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PAPEL VENCEDOR DO ACC RAC AWARD

Impacto da Manipulação de Extremidades na Postura

Características da oscilação: uma preliminar,
Estudo Crossover Randomizado
a b c
Christopher A. Malaya, DC, Joshua Haworth, MS, PhD, Katherine A. Pohlman, DC, MS, PhD,
d e
Cody Powell, DC e Dean
Smith,
L.DC, MS, PhD
ABSTRATO

Objetivo: Avaliar a oscilação postural multissegmentar após manipulação de membros superiores versus inferiores.
Métodos: Os participantes eram voluntários saudáveis (com idade entre 21 e 40 anos). As manipulações das extremidades superior
ou inferior foram realizadas em um design cruzado aleatório. As avaliações posturais foram feitas pré-pós-manipulação, em condições
de solo e prancha de balanço. A análise incluiu medidas de equilíbrio tradicionais de caminho e alcance e entropia de amostra (SampEn)
para examinar a estrutura temporal do balanço da cabeça, tronco e superfície.
Resultados: Não foram observadas alterações estatísticas no comprimento do caminho ou faixa de oscilação na condição da
superfície do solo. Nenhum aumento na quantidade de oscilação ocorreu em qualquer condição. A manipulação quiroprática das
extremidades superiores ou inferiores levou a reduções nas medidas tradicionais de controle postural na prancha de balanço. Na
direção ântero-posterior (plano sagital), a manipulação da extremidade inferior levou a um aumento da SampEn do tronco no solo e,
inversamente, a uma diminuição da SampEn na prancha de balanço. Na condição de balancim mediolateral (plano frontal), a manipulação
provocou uma mudança no SampEn que diferiu de acordo com o local da manipulação; a manipulação da extremidade superior aumentou
a SampEn, enquanto a manipulação da extremidade inferior reduziu a SampEn.
Conclusão: Tanto a manipulação da extremidade superior quanto da inferior influenciaram várias medidas de oscilação postural tanto no
solo quanto na prancha de balanço. A manipulação dos membros inferiores melhorou a organização da oscilação do tronco (direção
anteroposterior) e da prancha (direção mediolateral). Dada a redução e reorganização das métricas de oscilação observadas neste estudo,
propomos estender esta linha de pesquisa aos idosos com maior risco de aumento de oscilação e quedas. (J Manipulative Physiol Ther
2020;43;457-468)
Principais Termos de Indexação: Equilíbrio Postural; Manipulação, Quiropraxia; Lateralidade do Controle Motor; Dinâmica não linear

INTRODUÇÃO no espaço para fins de estabilidade e orientação.3 A manutenção

da estabilidade postural mesmo durante a postura quieta é
O controle postural é parte integrante de todo comportamento
multissegmentar1 e dinâmica4,5 porque o corpo nunca está
físico1,2 e envolve o controle da posição do corpo
completamente imóvel.6 Por esse motivo, Smart e Smith2
recomendaram que a profissão de quiropraxia examinasse a
a
Center for Neuromotor and Biomechanics Research, University of postura de uma perspectiva dinâmica para melhor caracterizar
Houston, Houston, Texas e Research Center, Parker University, Dallas, Texas. suas estratégias de controle para informar as intervenções

b
clínicas direcionadas. No entanto, desde essa publicação,
Departamento de Ciência do Movimento Humano, Oakland University,
poucos estudos examinaram a postura dinâmica após a manipulação.7
Rochester, Michigan.
c
Centro de Pesquisa, Parker University, Dallas, Texas.
Medidas tradicionais de controle postural (por exemplo,
d
Faculdade de Quiropraxia, Parker University, Nashoba, Oklahoma. centro da faixa de pressão) fornecem informações sobre a
quantidade de oscilação. Medidas não lineares (por exemplo,
e
Departamento de Cinesiologia e Saúde, Miami University, Oxford, Ohio entropia de amostra) são baseadas em princípios de sistemas
e Essence of Wellness Chiropractic Center, Eaton, Ohio.
dinâmicos e fornecem informações complementares sobre a
Autor correspondente: Dean L. Smith, 26E Phillips Hall, estrutura e padrões subjacentes de oscilação. As medidas
Miami University, Oxford, OH 45056. (e-mail: tradicionais ajudaram a tipificar as estratégias articulares do
smithdL2@miamioh.edu). tornozelo e do quadril que facilitam o objetivo comportamental
Artigo submetido em 16 de outubro de 2018; na forma revisada em 2 de não cair e a realização de tarefas supraposturais (por
de janeiro de 2019; aceito em 25 de fevereiro de 2019. 0161-4754 © 2020
exemplo, estabilização da cabeça para visão refinada). Mais
da National University of Health Sciences. https://doi.org/10.1016/
recentemente, métricas não lineares de equilíbrio foram
j.jmpt.2019.02.014
identificadas como um dos principais caminhos no estudo do controle postural d
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458 Malásia e outros
Impacto da manipulação de extremidades na oscilação postural
(SampEn) tem sido usado para avaliar a variabilidade do movimento
na complexidade do sistema da estrutura de controle subjacente,9 que
é necessária para uma postura adaptativa bem-sucedida. A variabilidade
abaixo do ideal representa um sistema excessivamente rígido e
imutável, enquanto a variabilidade acima do ideal representa
instabilidade.2,9 Estudos anteriores documentaram que a manipulação
quiroprática como uma intervenção terapêutica resulta em mudanças
plásticas na integração sensório-motora no nervo central (SNC) em
participantes humanos.10 Esses estudos fornecem evidências
preliminares para apoiar um papel do SNC no mecanismo de ação da
manipulação da coluna vertebral, especificamente aqueles que usam
um impulso de alta velocidade e baixa amplitude.
Embora as evidências relacionadas às alterações sensório-motoras
proporcionadas pela manipulação das articulações das extremidades
sejam mais limitadas, a manipulação dessas articulações também pode
provocar alterações no SNC. Em relação ao controle postural, o
cerebelo desempenha um papel fundamental na modificação e ajuste
dos movimentos (por exemplo, tempo e coordenação),11 e seu papel
seria especialmente importante durante o equilíbrio em uma situação
dinâmica (por exemplo, em uma prancha de balanço). A coordenação
pelo cerebelo depende de interações entre os segmentos adjacentes
dos membros12 e seus aferentes sensoriais, contribuindo para os tratos
espinocerebelares.13 Cada lobo cerebelar é primariamente conduzido
por entradas do lado ipsilateral do corpo.14 Com isso em mente, as
manipulações das extremidades podem estimular o cerebelo no lado
ipsilateral mais do que uma manipulação espinhal.
Anteriormente, foi demonstrado que o controle postural dinâmico
melhora após a manipulação da extremidade inferior, como com uma
manipulação de distração do retropé em participantes saudáveis.15
Outro estudo recente investigou o efeito da mobilização articular e
manipulação na articulação talocrural na excitabilidade corticoespinhal
em indivíduos com sintomas resolvidos após entorse de tornozelo.16
Indivíduos no grupo de manipulação de impulso demonstraram aumento
da excitabilidade corticoespinhal do tibial anterior aproximadamente 30
minutos após a intervenção, enquanto a excitabilidade corticospinal
diminuiu no grupo de mobilização. Este achado sugere que a
manipulação da articulação do tornozelo pode fornecer um meio para
otimizar o recrutamento muscular e, posteriormente, a qualidade do
movimento.16
Embora também esperemos que a melhora do desempenho
sensório-motor após a manipulação do membro superior seja
razoável,17 não temos conhecimento de nenhum estudo avaliando
esse efeito em relação ao controle postural.
Com esses pontos em mente, o objetivo do nosso estudo foi
explorar o efeito das manipulações quiropráticas dos membros
superiores e inferiores no controle postural multissegmentar (superfície,
tronco e cabeça) e na oscilação avaliada em diferentes superfícies - o
solo vs. uma placa de balanço. A decisão para a colocação do sensor
foi que a cabeça do participante, a região lombar e a interação da
superfície do pé representam focos para o controle postural. Atualmente,
existem opiniões divergentes sobre o controle da postura, pois alguns
sugerem que estabilizar a cabeça é o objetivo principal do controle
postural, enquanto outros
Jornal de Terapêutica Manipulativa e Fisiológica
junho de 2020
sugerem que é o centro de massa (lombar). Propomos no presente
estudo que o sensor de superfície pode servir como o locus informativo
do controle postural durante a postura dinâmica em um ambiente
espástico (ou seja, na prancha de balanço).
O balanceiro, além de amplificar a dinâmica do balanço além da
mera posição, fornece uma tarefa autodirigida para avaliar a integração
sensório-motora.
A postura na prancha de balanço inclui um desafio postural dinâmico
e também uma fonte direta de controle sobre o ambiente. Modular o
movimento vertical de cada extremidade inferior permite que o stander
ajuste as rotações da prancha, o que estabelece o novo ambiente ao
qual eles devem responder posteriormente. Assim, monitorar o
movimento da prancha (com o sensor) oferece uma perspectiva única
da integração sensório-motora e possíveis modificações dessa
integração induzida pela manipulação quiroprática das extremidades. A
atenção pode, na verdade, estar focada na dinâmica do movimento da
prancha, que é o ponto real no mundo em que a pessoa é capaz de
coordenar experiências sensoriais e motoras. Como o balanceiro tem
apenas 1 grau de liberdade, consideramos separadamente as oscilações
anteroposterior (AP) e lateral. Além disso, embora tenhamos avaliado
medidas estáticas convencionais de magnitude da oscilação
(comprimento do caminho e alcance) na cabeça, tronco e superfície,
também avaliamos a estrutura e ritmicidade da oscilação usando o
SampEn.
Nossa hipótese é que haveria uma diferença significativa (P <
0,05) na magnitude da oscilação (comprimento do caminho, alcance) e
estrutura (SampEn) entre as manipulações das extremidades superior
e inferior. Em particular, pensamos que a manipulação da extremidade
superior exibiria maior magnitude de oscilação (comprimento do
caminho e alcance) e maior irregularidade, sugerindo menos controle
postural adaptativo em comparação com a manipulação da extremidade
inferior. Também levantamos a hipótese de que o contexto dinâmico da
condição da superfície do rocker board provocaria de forma mais clara
e proeminente essas diferenças em comparação com a condição da
superfície do solo.
MÉTODOS
Este estudo utilizou um design experimental cruzado randomizado
durante 2 dias de teste. O protocolo do estudo, os documentos de
consentimento informado e todos os formulários usados foram
aprovados pelo Comitê de Revisão Institucional de Assuntos Humanos
da Parker University (A-00163). O ensaio clínico discutido neste artigo
foi registrado em ClinicalTrials.gov com NCT03414749 e foi registrado
retrospectivamente em 30 de janeiro de 2018.
Participantes, consentimento e informações básicas
Uma amostra de conveniência de 25 participantes em potencial foi
selecionada para inclusão 1 semana antes da participação.
Os requisitos de elegibilidade para o estudo foram os seguintes: (1)
aluno do Doutor em Quiropraxia da Parker University
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Volume 43, Número 5
programa e paciente na Parker University Wellness Clinic, (2) entre 21 e 40
anos, (3) disponível para participar do estudo em ambos os dias de teste, (4)
disposto a renunciar a todas as atividades diárias não normais e tratamentos
quiropráticos durante o teste dias, (5) não grávida, (6) sem lesão grave anterior
envolvendo as extremidades, (7) sem cirurgias anteriores em uma articulação
da extremidade e (8) sem doenças neurológicas ou sistêmicas conhecidas.
Depois que a triagem de elegibilidade e as questões do estudo foram abordadas,
todos os demais participantes interessados leram e assinaram voluntariamente
um documento de consentimento informado por escrito e preencheram um
questionário de histórico de saúde. Os participantes também tiveram sua altura
e peso medidos e documentados. Os participantes também foram convidados
a praticar os procedimentos de testes biomecânicos que foram usados no
estudo.
Projeto e procedimento
Os participantes foram randomizados em 2 grupos separados: um para
receber uma manipulação da extremidade inferior no primeiro dia, seguido por
uma manipulação da extremidade superior no segundo dia; o outro para receber
uma manipulação da extremidade superior no primeiro dia e uma manipulação
da extremidade inferior no segundo dia. Ambos os grupos completaram
avaliações posturais antes e depois da manipulação articular em ambos os dias.
O segundo dia de teste ocorreu aproximadamente na mesma hora do dia, 24
horas após a primeira sessão de teste. Não está claro quanto tempo os efeitos
neurofisiológicos ou biomecânicos da manipulação podem durar em participantes
assintomáticos, talvez devido à falta de acompanhamento de longo prazo
nessas populações.18,19 Por razões de conveniência e com base em estudos
existentes,2, 20 decidimos por um serviço de 24 horas
Fig 1. Manipulações dos membros superiores e inferiores.
459
Malásia e outros
Impacto da manipulação de extremidades na oscilação postural
período de washout para este estudo. A randomização foi feita usando o módulo
de randomização Research Electronic Data Capture,21 que implementa uma
tabela de randomização oculta gerada por um bioestatístico independente.
Protocolo de
intervenção Para manter o cegamento do avaliador de resultados, um
membro do corpo docente (DW) supervisor da Parker University Wellness Clinic
realizou todas as manipulações de extremidades e foi o único pessoal do estudo
a conhecer o grupo de intervenção de um participante.
A observação visual do avaliador de resultados da direção inicial da oscilação
foi anotada durante a avaliação postural inicial e foi usada para determinar em
que lado do corpo o médico clínico realizaria as manipulações das extremidades.
Baseamos esta decisão nos conceitos de hemisfericidade.22 A intervenção foi
uma distração inespecífica de eixo longo para o tornozelo, depois joelho e
depois quadril (ordem distal para proximal) para a extremidade inferior e ombro,
depois cotovelo, depois punho (proximal para a ordem distal) para a extremidade
superior (Fig. 1).
O tempo de intervenção foi de aproximadamente 4 minutos para ambas as
séries de articulações dos membros superiores e inferiores.
Avaliação postural
Cada participante foi equipado com 2 sensores Shimmer3 (Shimmer
Sensing, Dublin, Irlanda) na cabeça (occipital) e na região lombar (sobre o
tubérculo S2) com um terceiro sensor Shimmer3 colocado na superfície (chão
ou balancim) (Fig 2 ) . Esses sensores demonstraram exibir alta validade e
confiabilidade quando usados para monitorar dados cinemáticos.23-26
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460 Malásia e outros
Impacto da manipulação de extremidades na oscilação postural
Fig 2. Montagem experimental com participante e sensor em balancim.
Antes e depois da manipulação da extremidade, equipada com os
sensores Shimmer, os participantes foram solicitados a realizar uma
série de 4 tarefas posturais com 2 condições de superfície (chão ou
prancha de balanço) e 2 variações de cada (olhos abertos ou fechados
e AP ou mediolateral [ML ] direção da placa oscilante). Cada uma
dessas tarefas (tentativas) durou 30 segundos. Os participantes não
esperaram mais de 3 minutos para iniciar seus testes posturais pós-
manipulação. O tempo total para cada participante em um determinado
dia foi inferior a 15 minutos. As condições foram randomizadas (usando
Research Electronic Data Capture) de modo que ambas as condições
de piso ou ambas as condições de balanço fossem executadas primeiro,
com o restante realizado em segundo lugar. A ordem de variação dentro
do tipo de superfície foi mantida consistente para todas as ocasiões;
olhos abertos depois olhos fechados no chão, e direção de rotação AP
depois ML no balanceiro.
Uma única tentativa foi realizada para cada uma das 4 tarefas, já
que muitos estudos mostraram confiabilidade entre tentativas pelo
menos moderada ao usar uma plataforma de força e alta confiabilidade
de reteste ao usar acelerômetros.27 Todos os dados do sensor foram coletados
a 100 Hz.
O software
Data Processing Consensys (v0.4.4) foi usado para configuração
do sensor e comunicação de dados ao vivo com o computador do
laboratório. Após a coleta, os dados dos 3 sensores foram sincronizados
e exportados para um arquivo csv, que posteriormente foi importado
para o MATLAB (v2016b) para posterior processamento usando funções
nativas e personalizadas. Traduções no AP
Jornal de Terapêutica Manipulativa e Fisiológica
junho de 2020
e direção ML (medida por acelerômetro) e rotações nas direções de
inclinação e rolagem (medidas por giroscópio) foram extraídas para
análise. Os sinais do acelerômetro foram realinhados em relação à
gravidade usando as equações de Moe-Nilssen (1998). Antes do cálculo
das métricas de resultado, 5 segundos do início e do final da tentativa
de 30 segundos foram cortados, deixando os 20 segundos do meio, que
foram então tratados com um filtro Butterworth de 10 Hz de quarta
ordem.
A análise dos dados incluiu o uso de medidas de equilíbrio padrão
de pathlength (Path) e alcance, bem como SampEn para examinar a
estrutura temporal (Fig. 3). SampEn é uma análise não linear usada
para medir a complexidade do sinal e é uma medida frequentemente
aplicada aos dados de oscilação postural para avaliar seu padrão
dinâmico.28,29 Valores próximos a 0 indicam ordenação consistente
em todos os dados, ou seja, mais capacidade de prever , enquanto
valores maiores indicam maior complexidade.
Sinais com maior complexidade têm sido associados à saúde e melhor
desempenho,30,31 embora em excesso possam levar à desordem e
falha na manutenção de metas comportamentais.
Parâmetros para análise SampEn, M e r,32 foram fixados em 2 e 20%
do desvio padrão (DP) da série temporal, respectivamente, com base
na orientação de Yentes et al.33
Para simplificar a análise e a interpretação, uma pontuação de
diferença foi calculada para cada métrica de resultado subtraindo a
medida pré-manipulação da medida pós-manipulação. Assim, valores
maiores indicam um aumento da medida e valores menores indicam um
diminuição da medida, assumida como consequência da manipulação.
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Jornal de Terapêutica Manipulativa e Fisiológica Malásia e outros

461
Volume 43, Número 5 Impacto da manipulação de extremidades na oscilação postural

Fig 3. Análise do comprimento do caminho, alcance do caminho e SampEn.

Análises os indivíduos foram excluídos da análise devido a vários desvios de

estatísticas O pessoal do estudo que conduziu a análise de dados protocolo ou mudança de critério de elegibilidade. Assim, 18 participantes
desconhecia o grupo de intervenção do estudo. Os dados foram foram incluídos no estudo, completaram todas as visitas do estudo e
analisados sob um design cruzado aleatório, não como um ensaio paralelo. foram incluídos nas análises. Os participantes incluídos no estudo eram
Nenhum teste para efeito de transição ou efeito de período foi realizado. 63,2% do sexo masculino com idade média de 29,5 anos (DP = 7,85), e
Para todos os testes, foi utilizado um valor alfa de 0,05. os participantes excluídos da análise eram 40,0% do sexo masculino
Para testar se a intervenção afetou a oscilação postural, testes t de com idade média de 31,2 (DP = 2,50).
amostra única foram usados para comparar os escores de diferença de
cada medida (pós-pré), para cada condição, contra um valor 0 fixo.
Passar neste teste (valor de P < 0,05) indica que a mudança devido à
Avaliações Posturais
intervenção foi grande o suficiente para ser considerada significativa.
Esses testes t de amostra única são efetivamente verificações pontuais Durante a coleta, comunicações de dados irregulares ocasionais
do efeito da intervenção. Se uma pontuação de diferença for resultaram na perda de dados de 1 dos 3 sensores. De 144 tentativas

significativamente diferente de 0, então é justo sugerir que a intervenção (18 participantes, pré e pós-manipulação, 4 condições de solo), isso
causou uma mudança nessa medida. ocorreu apenas 2 vezes, deixando uma taxa de sucesso de comunicação
de dados de 98,6% para o estudo completo.
Para testar se as mudanças na oscilação postural foram afetadas Nesses casos de dados ausentes, as métricas de resultado foram
pelo tipo de intervenção ou tipo de superfície, análises separadas de substituídas pela média dessa métrica do conjunto de dados completo.
variância de 2 vias (2 £ 2; piso superior, inferior £, rocker) foram A média, SD e os resultados do teste de hipótese (teste t de amostra
executadas para cada métrica de resultado para cada medida de cada sensor.
única e análise de variância de 2 vias) estão resumidos nas Tabelas 1 e
As condições do balanceiro eram limitadas ao balanceador planar e à 2. A Tabela 1 contém os movimentos do plano sagital, AP e inclinação,
direção do balanço. Os movimentos de oscilação AP e pitch foram e a Tabela 2 contém os plano frontal, ML e roll. Em cada tabela, os
testados na direção de movimento do balancim AP, enquanto ML e resultados são organizados de acordo com a localização do sensor
(cabeça, tronco, superfície), depois métrica (caminho, alcance, SampEn).
oscilação de rolagem foram testados na direção de movimento do balancim ML.

Os temas abrangentes dos resultados incluem que a manipulação

RESULTADOS
Participantes
Um diagrama de fluxo consolidado de testes de relatórios de testes
dos dias de teste e inclusão e atrito de participantes é fornecido na
Figura 4. Vinte e cinco alunos estavam interessados em participar, com
24 deles se inscrevendo no estudo porque 1 estava indisponível para
ambos os estudos visitas. Todos os 24 participantes completaram ambas
as visitas do estudo; no entanto, 6
da prática quiroprática levou principalmente a reduzir as mudanças nas
métricas de oscilação postural em todos os 3 locais do sensor. As
mudanças mais significativas devido à manipulação ocorreram sob a
condição de balancim. Os principais efeitos da condição da superfície
foram frequentes (principalmente no plano frontal), indicando que a
superfície dinâmica oferece uma resolução diferente do piso. Efeitos de
interação específicos indicam diferentes respostas às condições da
superfície de acordo com o tipo de intervenção.
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462 Malásia e outros Jornal de Terapêutica Manipulativa e Fisiológica
Impacto da manipulação de extremidades na oscilação postural junho de 2020

Fig 4. Diagrama de fluxo do CONSORT.

2
= 0,414)
hp superior do ecorpo
uma do
mudança significativa
caminho devido à(t manipulação
AP no balanceiro [17] = -2,878,do
P
Cabeça Nenhuma das pontuações de diferença da cabeça no plano = 0,01). No plano frontal, a manipulação da parte inferior do corpo
sagital suporta uma mudança devido à manipulação quiroprática da parece ter afetado o caminho do ML no rocker (t[17] = 2,126, P =
extremidade (de acordo com o teste t de amostra única). No entanto, 0,048), enquanto a manipulação da parte superior do corpo afetou o
a interação de 2 vias mostra que a menor quantidade de amplitude de caminho do rolamento (t[17] = 3,22, P = 0,005) e alcance (t[17] =
rotação do pitch ocorreu no balanceiro após a manipulação da parte 2,916, P = 0,01) no balanceiro. O mais interessante é que tanto um
2 efeito de intervenção (F[1,17] = 14,096, P = 0,002, hp = 0,453) quanto
inferior do corpo (F [1,17] = 7,292, da
P =parte
0,015,
inferior
hp = 0,3
do corpo
) . A manipulação
também
levou à redução do caminho do ML (t[17] = 3,193, P = 0,005) e redução um efeito de interação (F[1,17] = 6,079, P = 0,025, hp = 0,263) foi
2
da faixa de rolagem (t[17] = 2,823, P = 0,012) da cabeça no balanceiro. encontrado no rolo SampEn, indicando uma tendência
para no
umabalanceiro
oscilação
2
As quantidades de movimento da cabeça no plano frontal (caminho e menos organizada após uma manipulação da parte superior (não do corpo
alcance) pareciam muito sensíveis ao tipo de superfície, com o significativa individualmente, t[17] = 1,352, P = 0,194), mas uma
principal efeito da superfície em cada comparação (caminho ML oscilação mais organizada após a manipulação da parte inferior do
2 corpo (não individualmente significativo, t[17] = 1,332, P = 0,2).
F(1,17) = 11,284, P = 0,004, hp = 0,399) e alcance
P =( 0,046,
F[1,17]hp
= 4,621,
= 0,214)
2
e caminho de rolagem (F = 0,289) e alcance (F
2
[1,17] = 6,917, P = 0,018, hp [1,17]
2
= 5,001, P = 0,039, hp = 0,227).

Porta-malas
DISCUSSÃO

O movimento do tronco AP mostrou mudanças aparentes devido Neste experimento, procuramos explorar os efeitos da manipulação
à manipulação do caminho (t(17) = 2,157, P = 0,046) e alcance (t[17] quiroprática (intervenção) na oscilação postural em pé de uma
= 2,73, P = 0,014) após a manipulação da parte superior do corpo e população adulta jovem saudável e tipicamente desenvolvida. Usamos
oposição efeitos da manipulação da parte inferior do corpo no SampEn uma unidade de medida inercial (Shimmer) para medir o movimento
dependendo da superfície (F[1,17] = 6,486, P = 0,021, hp = 0,276). A da cabeça, do tronco e da superfície, já que cada um deles já foi
2
manipulação da parte
SampEn
inferior
do do
tronco
corpo
nalevou
direção
a um
APaumento
quando em
da pé no considerado um foco de controle para várias estratégias posturais.
chão (t[17] = 2,965, P = 0,009), mas uma redução dessa métrica Além da superfície tradicional (chão) e medidas (comprimento e
quando em pé na prancha de balanço (t [ 17] = -2,738, P = 0,014). alcance do caminho), usamos uma superfície dinâmica (placa de
balanço) e uma medida de dinâmica (SampEn) para adicionar
perspectiva a quais aspectos particulares da oscilação podem ser
afetados. Em ocasiões distintas, foram aplicadas manipulações de
membros superiores e inferiores, pois consideramos a possibilidade
Superfície
de a região de manipulação mediar a eficácia da intervenção.
No plano sagital, os resultados indicam um efeito principal da
superfície no trajeto AP (F[1,17] = 12,034, P = 0,003,
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Jornal de Terapêutica Manipulativa e Fisiológica Malásia e outros 463

Volume 43, Número 5 Impacto da manipulação de extremidades na oscilação postural

Tabela 1. Resultados do Plano Sagital

PA Tom

VOZ rap VOZ rap

Cabeça

Caminho Superior 0,42 (1,74) 3,56 (8,38) 0,21 (2,86) 0,21 (10,31)

Mais baixo 0,44 (1,57) 2.22 (10.39) 0,02 (2,94) 2,87 (9,12)

Faixa Superior 0,02 (0,15) 0,06 (0,28) 0,01 (0,11) 0,05 (0,24)

Mais baixo 0,04 (0,08) 0,09 (0,35) 0,05 (0,12) 0,14 (0,35)b

SampEn Superior 0,04 (0,18) 0,01 (0,11) 0,04 (0,20) 0,03 (0,18)

Mais baixo 0,03 (0,14) 0,00 (0,12) 0,01 (0,16) 0,07 (0,23)

Porta-malas

Caminho Superior 0,54 (1,7) 4.36 (8.57)a 0,63 (1,65) 0,49 (14,93)

Mais baixo 0,18 (1,85) 4,15 (13,64) 3.19 (13.53) 3,00 (8,39)

Faixa Superior 0,0 (0,1) 0,13 (0,20) 0,01 (0,06) 0,01 (0,26)

Mais baixo 0,04 (0,08) 0,02 (0,39) 0,06 (0,42) 0,08 (0,23)

SampEn Superior 0,0 (0,22) 0,06 (0,26) 0,06 (0,19) 0,01 (0,10)

Mais baixo 0,09 (0,14) 0,11 (0,17)b 0,06 (0,18) 0,03 (0,11)

Superfície

Caminho Superior 0,01 (0,21) 10.81 (15.94)a 0,05 (0,14) 1,06 (7,13)

Mais baixo 0,11 (0,45) 6,76 (23,93) 2,66 (10,63) 0,09 (0,75)

Faixa Superior 0,00 (0,01) 0,44 (0,93) 0,00 (0,01) 0,04 (0,30)

Mais baixo 0,00 (0,01) 0,07 (1,02) 0,10 (0,39) 0,01 (0,05)

SampEn Superior 0,00 (0,07) 0,01 (0,13) 0,01 (0,04) 0,11 (0,30)

Mais baixo 0,0 (0,05) 0,01 (0,26) 0,04 (0,19) 0,01 (0,27)

ANOVA, análise de variância; AP, Anteroposterior; FEO, chão olhos abertos; rAP, direção de oscilação do AP do balancim; SD, desvio padrão.
As pontuações de diferença média (SD) (TxPost = TxPre) são listadas para cada condição. Os valores em negrito são significativamente diferentes de 0 (teste t de amostra única),
enquanto outros valores não atendem a esse limite. Valores negativos indicam redução da medida após a intervenção.
ANOVAs separadas compararam essas pontuações ao longo de 2 fatores, superfície (piso x placa de balanço) e intervenção (superior x inferior). ANOVAs separadas foram conduzidas
para cada medida (caminho, alcance, SampEn) para cada sensor (cabeça, tronco, superfície) nas direções AP e pitch.
a
Efeito principal significativo da superfície.
b
Interação significativa. a = 0,05.

Nossos resultados não mostraram mudanças significativas no
comprimento do caminho ou amplitude de oscilação na condição da
superfície do solo, em qualquer localização do sensor, após a
manipulação (testes t de amostra única, veja os valores em negrito
nas Tabelas 1 e 2 ) . Como os sistemas de controle postural de nossos
participantes tinham mais de 2 décadas de prática, o fato de nossas
manipulações não terem efeito na magnitude da oscilação em pé no solo parece
Isso confirma o trabalho de Goertz et al34 em que não foram
encontradas mudanças na magnitude da oscilação durante o silêncio.
em pé em pacientes com lombalgia após manipulação (espinhal). No
entanto, a manipulação da extremidade inferior afetou a dinâmica de
oscilação do tronco em pé no solo. Além disso, a manipulação
quiroprática das extremidades superiores ou inferiores levou a várias
reduções nas medidas tradicionais de controle postural (amplitude de
oscilação e comprimento do caminho) quando os participantes estavam
na prancha
de balanço e um efeito de interação de superfície da
razoável.
dinâmica (SampEn) do movimento do tronco. Isso apóia nossa hipótese
de que a
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464 Malásia e outros Jornal de Terapêutica Manipulativa e Fisiológica
Impacto da manipulação de extremidades na oscilação postural junho de 2020

Tabela 2. Resultados do Plano Frontal

ML Rolar

VOZ rML VOZ rML

Cabeça

Caminho Superior 0,19 (2,88) 3,76 (10,03) 0,52 (1,82) 1,64 (7,20)

Mais baixo 0,81 (2,97) 6.39 (8.50)a -0,01 (2,89) 3.46 (7.84)a

Faixa Superior 0,0 (0,12) 0,25 (0,84) 0,02 (0,15) 0,06 (0,29)

Mais baixo 0,01 (0,09) 0,20 (0,43)a 0,03 (0,09) 0,16 (0,23)a

SampEn Superior 0,05 (0,22) 0,04 (0,19) 0,03 (0,19) 0,02 (0,11)

Mais baixo 0,01 (0,16) 0,03 (0,10) 0,03 (0,13) 0,00 (0,14)

Porta-malas

Caminho Superior 0,46 (1,62) 10,91 (33,85) 0,60 (1,67) 2,54 (9,33)

Mais baixo 0,06 (2,21) 15.70 (44.27)a 0,76 (4,65) 5.37 (13.04)a

Faixa Superior 0,01 (0,05) 0,36 (1,16) 0,02 (0,08) 0,11 (0,27)

Mais baixo 0,04 (0,12) 0,28 (0,97) 0,01 (0,15) 0,05 (0,26)

SampEn Superior 0,07 (0,19) 0,01 (0,12) 0,02 (0,23) 0,01 (0,30)

Mais baixo 0,06 (0,18) 0,03 (0,13) 0,11 (0,16) 0,05 (0,17)a

Superfície

Caminho Superior 0,05 (0,14) 7,94 (16,00) 0,01 (0,20) 0,47 (0,62)

Mais baixo 0,13 (0,57) 9.60 (19.16)a 0,04 (0,25) 2,08 (9,86)

Faixa Superior 0,00 (0,01) 0,39 (0,83) 0,00 (0,01) 0,03 (0,04)

Mais baixo 0,0 (0,02) 0,44 (0,97)a 0,00 (0,01) 0,10 (0,45)

SampEn Superior 0,01 (0,04) 0,04 (0,22) 0,00 (0,07) 0,08 (0,26)

Mais baixo 0,0 (0,04) 0,01 (0,18) 0,01 (0,07) 0,06 (0,20)b,c

ANOVA, análise de variância; ML, mediolateral; FEO, chão olhos abertos; rML, direção de oscilação do balancim ML; SD, desvio padrão.
As pontuações de diferença média (SD) (TxPost = TxPre) são listadas para cada condição. Valores em negrito são significativamente diferentes de zero (teste t de amostra única),
enquanto outros valores não atendem a esse limite. Valores negativos indicam redução da medida após a intervenção.
ANOVAs separadas compararam essas pontuações ao longo de 2 fatores, superfície (piso x placa de balanço) e intervenção (superior vs inferior). ANOVAs separadas foram conduzidas
para cada medida (caminho, alcance, SampEn) para cada sensor (cabeça, tronco, superfície) nas direções ML e roll.
a
Efeito principal significativo da superfície.
b
Efeito principal significativo da intervenção.
c
Interação significativa. a = 0,05.

O contexto dinâmico da prancha de balanço elucida melhor as
diferenças no controle postural do que a condição da superfície do
solo.
Nossos achados, além dos de Goertz et al34 e Maribo et al,35
sugerem fortemente que as medidas tradicionais de controle
postural (amplitude de oscilação, etc.) podem ser insensíveis na
determinação da mudança postural, de uma perspectiva dinâmica
(comportamental), após a manipulação. É por isso que escolhemos
a priori para reforçar nossa avaliação da oscilação postural dos
participantes com análises dinâmicas não lineares (SampEn). Em
vez de fornecer apenas uma quantificação da magnitude do
comportamento de oscilação, o SampEn fornece um meio para
discriminar a complexidade do movimento postural.33,36 Isso
permite uma avaliação mais apropriada da estrutura do
comportamento de oscilação sob condições dinâmicas de superfície,
ou seja, em um placa de balancim.
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Jornal de Terapêutica Manipulativa e Fisiológica
Volume 43, Número 5
Como esperado, descobrimos que a manipulação quiroprática das
extremidades superiores ou inferiores levou a várias reduções nas medidas
tradicionais de controle postural (amplitude de oscilação e comprimento do
caminho) enquanto os participantes permaneceram na prancha de balanço
(de acordo com testes t de amostra única). Os testes t de amostra única
(comparando pontuações de diferença contra 0) indicam se uma mudança
diferente de 0 é representada pela pontuação de diferença, implicando a
manipulação como o agente de mudança. A manipulação da extremidade
inferior foi associada a reduções na translação do comprimento do caminho
da cabeça na direção ML, na amplitude de rotação em pé no balanceiro e
na translação do balanceiro por meio do comprimento do trajeto na direção
ML. A extremidade superior foi associada a reduções no caminho do tronco
e na amplitude de oscilação na direção AP no balanceiro. Além disso, o
comprimento do caminho AP do balancim e o comprimento do caminho do
rolo e a amplitude de oscilação na direção do rolo foram reduzidos após a
manipulação da extremidade superior. Esses resultados poderiam ser
considerados prognósticos, com a afirmação de que uma determinada
manipulação levaria a uma modificação particular da propriedade medida
de oscilação postural. No entanto, isso está vinculado simplesmente à
significância estatística, e uma extensão adicional para uma alegação de
significância clínica deve ser cautelosa. Ainda mais, entender o significado
essencial do impacto exigirá uma investigação mais aprofundada, incluindo
medidas paralelas de resultados clínicos.
Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a fornecer dados sobre os
efeitos da manipulação dos membros superiores e inferiores no controle
postural. Notavelmente, nem a manipulação da extremidade superior nem
inferior aumentou a magnitude da oscilação em qualquer local medido. A
manipulação da extremidade inferior reduziu a magnitude da oscilação
apenas no plano frontal na cabeça e no balancim. A manipulação da
extremidade superior, por outro lado, influenciou principalmente a
magnitude da oscilação sagital do tronco e da prancha, bem como a
rotação da prancha no plano frontal. Isso não era esperado. Nossa hipótese
é que a magnitude da oscilação diminuiria para ambas as extremidades
superiores e inferiores nas mesmas condições. Não previmos que a
manipulação da extremidade superior teria efeitos em um plano de
movimento amplamente diferente em comparação com a manipulação da
extremidade inferior. O padrão de resultados sugere diferenças nas
estratégias de controle comportamental dependendo do local de
manipulação. A terapia manual e a manipulação da coluna vertebral podem
alterar a excitabilidade dos motoneurônios locais e distais.
ity.10,37-40 Teoricamente, as deficiências no quadrante inferior podem
influenciar a função do quadrante superior e, da mesma forma, a disfunção
no quadrante superior pode ter um impacto sobre a função do quadrante
inferior.41 Vemos isso em alguns de nossos resultados, como a
manipulação da extremidade superior afetando o movimento do balance
board em roll, ou a manipulação da extremidade inferior afetando a
estabilidade da cabeça na direção ML. Essa interdependência regional
pode ser o resultado de mecanismos neurofisiológicos em localizações
locais ou remotas, ou a interação combinada entre mecanismos
biomecânicos e neurofisiológicos.42 Por essas razões,
Malásia e outros 465
Impacto da manipulação de extremidades na oscilação postural
alguns acreditam que a avaliação completa da cadeia cinética da coluna
vertebral e das articulações das extremidades deve ser avaliada e
abordada, se necessário.43 Nossos resultados destacam a necessidade
de uma abordagem abrangente e pragmática para avaliação e intervenção.
O estudo também levanta uma questão importante sobre a
especificidade da intervenção, tanto no que diz respeito à localização da
intervenção realizada no corpo quanto ao contexto do comportamento do
indivíduo. Isso sugere que as manipulações dos médicos podem precisar
de especificidade de localização para afetar a tarefa que está sendo
executada. Em nosso caso, a manipulação quiroprática da extremidade
superior levou principalmente a uma mudança no plano sagital. Para um
exemplo de aplicação, a manipulação da extremidade inferior pode ajudar
razoavelmente a estabilidade postural da cabeça mais do que a manipulação
da extremidade superior no balanceiro no plano coronal. Isso pode ser útil
em uma tarefa como a leitura, em que é necessária mais estabilidade da
cabeça para melhorar o desempenho. Recomendamos uma investigação
mais aprofundada para explorar a variedade de efeitos específicos e
contextuais que podem ser provocados por manipulações em diferentes
locais de intervenção.
Os movimentos ântero-posteriores do tronco mostraram magnitude
igual, mas direções opostas das alterações do SampEn após uma
manipulação da extremidade inferior, dependendo da condição da
superfície (Tabela 2). Enquanto estava no chão, uma manipulação da
extremidade inferior realmente aumentou o SampEn (menos ritmicidade,
menos estrutura). Por outro lado, após a manipulação da extremidade
inferior no balanceiro (orientado na direção AP), o SampEn do movimento
do tronco diminuiu (mais ritmicidade, mais estrutura). Encontramos
respostas semelhantes na direção de rolagem da placa oscilante observada
entre a manipulação da extremidade superior e inferior, conforme
demonstrado por uma interação estatisticamente significativa entre a
superfície e a intervenção. Aqui, a manipulação da extremidade inferior
reduziu o SampEn do balanceiro, enquanto a manipulação da extremidade
superior aumentou o SampEn. Houve também outro aumento no SampEn
na direção de rolagem do sensor de tronco após a manipulação da
extremidade inferior. Como o corpo humano está constantemente em
movimento, tarefas dinâmicas (como ficar em pé em uma prancha de
balanço) provavelmente requerem soluções dinâmicas.6 Maior ritmicidade
e estrutura de uma tarefa dinâmica implica maior adaptação sensório-
motora e, por sua vez, maior estabilidade a longo prazo.
No caso da condição de superfície do solo, acreditamos que o aumento
correspondente no SampEn também representou um aumento na
adaptação sensório-motora. Acreditamos que a estrutura decrescente do
comportamento de oscilação representa uma maior exploração da base
de apoio durante a postura imóvel no solo. Uma vez que os sistemas
patológicos exibem uma tendência para padrões dinâmicos menos flexíveis
e mais determinísticos, bem como maior risco de quedas,44,45 esse
aumento na complexidade em pé no chão provavelmente representa um
aumento no funcionamento sensório-motor para se adaptar a estressores
potenciais.45
Entradas e saídas pós-manipulação na direção medial para lateral no
balanceiro, conforme quantificado por
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466 Malásia e outros Jornal de Terapêutica Manipulativa e Fisiológica
Impacto da manipulação de extremidades na oscilação postural junho de 2020

SampEn, também foram significativamente menos caóticos e mais ordenados. LIMITAÇÕES

Ou seja, em uma prancha de balanço, o movimento no plano frontal tornou-se
Dado o pequeno tamanho da amostra e a falta de resultados medidos
menos complexo, mais rítmico e mais previsível após a manipulação
clinicamente, sugerimos cautela na interpretação da significância clínica.
quiroprática. Curiosamente, o balanceamento em uma placa de balanço é
Pesquisas futuras podem querer investigar as alterações mecânicas (por
uma tarefa autodirigida: um balanceador tem controle total sobre suas entradas
exemplo, mobilidade articular) ou neurofisiológicas (por exemplo, atividade
para a placa, bem como suas próprias saídas responsivas.46 O balanceamento
aferente) concomitantes que ocorrem com as mudanças nos resultados
é uma tarefa sensório-motora combinada, usando não apenas os entradas de
posturais aqui observadas. Embora nossa população de estudo de adultos
posição de si e da prancha, mas também sua saída motora responsiva
jovens saudáveis tenha demonstrado várias mudanças no controle postural
subseqüente para manter o equilíbrio.
após a manipulação de extremidades, esses resultados não devem ser
generalizados para outras populações (por exemplo, pacientes idosos). Em
Como tal, a manipulação quiroprática realizada nas extremidades superiores
vez disso, sugerimos a realização de um estudo semelhante com uma
ou inferiores pode ser vista como uma intervenção sensório-motora combinada,
população idosa para explorar os efeitos potenciais naqueles com maior risco
em vez de afetar um único sistema isoladamente. Nesse caso, a manipulação
de queda. Não usamos placebo ou grupo de controle sem intervenção neste
se manifesta como uma capacidade mais robusta não apenas de sentir o
estudo, porque nosso objetivo era determinar as diferenças no controle
ambiente, mas também de responder a ele de maneira previsível e controlável.
postural entre as manipulações das extremidades superior e inferior, pois elas
podem ser realizadas em ambientes clínicos de rotina.

As avaliações do equilíbrio são muito diferentes entre os estudos, tanto

nos protocolos quanto nos métodos de medição.47 Apesar dessa
Estudos futuros podem querer usar condições mais altamente controladas
heterogeneidade, análises retrospectivas e prospectivas mostraram forte
para examinar a eficácia, bem como os benefícios e danos potenciais dos
correlação entre queda e aumento da oscilação postural48 em comparação
efeitos da manipulação das extremidades superior versus inferior na oscilação
com aqueles cuja oscilação é mais típica de adultos jovens. 49 Para pessoas
postural. Usamos uma unidade de medida inercial para coleta de dados
mais velhas que têm maior oscilação postural, o risco aumentado de queda
posturais. Sensores como esses vêm com um certo nível de ruído. Esta é
não está apenas relacionado com ficar em pé em uma superfície estática, uma das principais razões pelas quais o processamento de sinal treinado e
mas também em uma prancha instável.47 Nossos resultados fornecem
eficaz (como taxa de amostragem e filtragem) é uma etapa imperativa no
evidências de que em adultos jovens e saudáveis, desafiar a posição foi
emprego dessa tecnologia. Por extensão, sugere-se cautela adicional quando
necessário um sistema de controle estrutural com uma placa oscilante para
diferenças significativas são identificadas em um estudo como este. Deve-se
demonstrar as reduções de oscilação após a manipulação no comprimento do
esperar uma descrição clara dos métodos de processamento de sinal e um
caminho e alcance, já que a condição do piso não mostrou nenhum efeito.
reconhecimento das limitações, com a replicação sugerida como um remédio
primário.

Com base nos resultados de que a manipulação de extremidades reduziu

múltiplas medidas de oscilação na condição de roqueiro de adultos jovens
saudáveis, levantamos a hipótese de que pacientes idosos com risco de
quedas podem ter mais a ganhar com a manipulação quiroprática, uma vez
que sua oscilação é maior. A função sensório-motora e a integração CONCLUSÃO

multissensorial associada ao risco de queda e o componente físico da
qualidade de vida demonstraram melhorar em adultos mais velhos recebendo
tratamento quiroprático.18 No entanto, uma quantidade limitada de pesquisas
foi publicada que apóia o papel da manipulação quiroprática na melhoria
estabilidade postural e equilíbrio.7,50 Existem ainda menos dados que
relacionam a manipulação das extremidades ao equilíbrio, apesar do
conhecimento de que as articulações do tornozelo e do quadril dominam os
mecanismos de controle postural em pé. Evidências recentes apoiaram a
noção de que a perda proprioceptiva periférica pode ser o maior fator
contribuinte para o aumento da oscilação postural em adultos mais velhos.51
Considerando que a terapia manual tem sido defendida como um método para
facilitar a informação proprioceptiva, que, por sua vez, afeta a
Os resultados indicam que ambas as manipulações dos membros
superiores e inferiores influenciaram várias medidas de oscilação postural,
principalmente na condição de balanço dinâmico.
As mudanças incluíram reduções na faixa de oscilação e comprimento do caminho.
A manipulação da extremidade inferior melhorou a organização do
comportamento de oscilação no tronco (direção AP) e na prancha (direção
ML) quando mais necessário, em uma superfície instável.
Nenhuma manipulação de extremidade aumentou o alcance da oscilação
postural ou o comprimento do caminho nas superfícies estáveis ou instáveis.
Dada a favorável redução e reorganização das métricas de oscilação
(dinâmicas) observadas neste estudo, propomos estender esta linha de
pesquisa aos idosos com maior risco de aumento da oscilação e quedas.

controle10,52 e, posteriormente, equilíbrio,15 é curioso que não existam mais

estudos que investiguem a potencial relação entre manipulação e risco de
queda. Este estudo atual demonstrou que mais pesquisas são
necessário.
FONTES DE FINANCIAMENTO E CONFLITOS DE INTERESSE
Nenhuma fonte de financiamento ou conflitos de interesse foram relatados
para este estudo.
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Volume 43, Número 5
INFORMAÇÕES DE CONTRIBUIÇÃO
Desenvolvimento de conceito (ideia fornecida para a pesquisa):
CAM, JH, KAP, CP, DLS
Design (planejou os métodos para gerar os resultados): CAM, JH,
KAP, CP, DLS
Supervisão (supervisão fornecida, responsável pela organização
e implementação, redação do manuscrito): KAP, CAM, JH, DLS
Coleta/processamento de dados (responsável por experimentos,
gerenciamento de pacientes, organização ou dados de relatórios):
CAM, JH, KAP, CP, DLS
Análise/interpretação (responsável pela análise estatística,
avaliação e apresentação dos resultados): CAM, JH, KAP, DLS
Pesquisa bibliográfica (realizou a pesquisa bibliográfica): CAM, JH,
CP, DLS
Redação (responsável por redigir uma parte substantiva do
manuscrito): CAM, JH, KAP, DLS
Revisão crítica (manuscrito revisado para conteúdo intelectual, não
relacionado à verificação ortográfica e gramatical): CAM, JH, KAP,
CP, DLS
Aplicações Práticas
Este estudo constatou que a manipulação da
extremidade superior e inferior influenciou várias
medidas de oscilação postural.
A manipulação da extremidade inferior melhorou a
organização do comportamento de oscilação no
tronco (direção AP) e na prancha (direção ML)
quando mais necessário, em uma superfície instável.
Nenhuma manipulação de extremidade aumentou o alcance
da oscilação postural ou o comprimento do caminho nas
superfícies estáveis ou instáveis.
Essa linha de pesquisa deve continuar com a
população idosa, pois é ela que apresenta maior
risco de aumento da oscilação e quedas.
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