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42
3 - Avaliação e raciocínio clínico
no Bobath
Conceito
Paul Johnson

Introdução
A tomada de decisão clínica é um processo complexo que inclui aspectos de raciocínio,
julgamento e resolução de problemas (Gillardon & Pinto 2002). O aumento do interesse
em pesquisas sobre a natureza do raciocínio clínico foi atribuído à crescente
responsabilidade dos médicos no atual clima de assistência à saúde, e a tomada de decisão
independente é uma característica chave da prática autônoma (Edwards et al. 2004a).
A avaliação representa um processo de coleta de informações para uma série de
propósitos potenciais (Wade 1992). Na reabilitação neurológica, o objetivo geralmente é
identificar os problemas do paciente, estimar um resultado esperado do processo de
reabilitação e permitir a seleção de intervenções apropriadas para atingir esse resultado. A
avaliação precisa é fundamental e indissociável do processo de raciocínio clínico. Por
outro lado, a natureza do processo de raciocínio clínico influenciará a maneira como a
avaliação é realizada em relação ao seu conteúdo e progressão.
O Conceito Bobath, em vez de ser simplesmente uma intervenção de tratamento,
representa uma estrutura para interpretação e solução de problemas da apresentação
individual do paciente, juntamente com a avaliação de seu potencial de melhoria. O
raciocínio clínico é central em todo o processo de avaliação, intervenção e avaliação. Um
resumo do processo de avaliação pode ser encontrado na Figura 3.1, que ilustra a
progressão desde a coleta inicial de informações até a formulação de listas de problemas e
seleção de medidas de resultados. No centro da avaliação objetiva está a análise específica
das habilidades do paciente no que diz respeito à eficiência de seu movimento e função.
Isso incluiria a análise da postura, equilíbrio e movimento voluntário, e os componentes
que os sustentam,

43
 Coleta de dados clínicos
• HPC / PMH / DH / SH
• Testes de laboratório / resultados de
• Percepção
varredura, dos pacientes sobre os
etc. Conceito Bobath
•problemas
Habilidades funcionais atuais
• Aspirações de recuperação

Observações iniciais e geração de hipóteses

ADL Controle postural

Conhecime
Pisando Funcional Sensorial / propriocepção
ntoe Observar
tarefa percepção
Sente-se s Alinhament
para ficar de o
Levantar para Sistemático Comprimento muscular /
sentar Análise de Mover ROM
Paciente
Transferên uma Estabilidade / força
44 apresentação
cias postura
Rolling Padrões / componentes

Meio Ambiente Senti

Alcance e agarre Estratégias compensatórias
Clínico r
Caminha raciocínio Fitness / resistência
ndo
Lazer / ocupação Dor
Análise e refinamento de hipóteses

Imparidade Metas/
Problema
atividad resultado
lista
participação
e medidas
s

Fig. 3.1 Processo de avaliação. Reproduzido com permissão de Liz MacKay 2009.
 Avaliação e raciocínio clínico no conceito Bobath

A avaliação é um processo de resolução de problemas que permite ao terapeuta

compreender melhor os problemas do paciente à medida que o paciente os está
vivenciando. Deve focar na intervenção para permitir que seja orientado para um objetivo e
específico para aquela pessoa. Está intimamente integrado com a intervenção e é contínuo
e progressivo para capturar não apenas as habilidades ou problemas atuais, mas também o
potencial de mudança e a recuperação emergente. A avaliação é holística e, portanto, é
fundamental que o trabalho cooperativo com outros membros da equipe multidisciplinar
seja a base do processo terapêutico. O paciente é reconhecido como o centro desse
processo e central para a contribuição do terapeuta é sua capacidade de raciocinar e tomar
decisões clínicas. Isso requer uma sólida base de conhecimento e a capacidade de
considerar uma variedade de explicações para os problemas apresentados pelo indivíduo. O
processo de raciocínio clínico só é concluído quando o terapeuta segue um processo de
reflexão para avaliar os resultados (Jensen et al. 2000; Resnik & Jensen 2003).
Este capítulo não apresentará uma descrição geral do conteúdo de uma avaliação
neurológica, pois há muitos exemplos disso que podem ser encontrados em outros textos
(Freeman 2002; Kersten 2004). Em vez disso, buscará ilustrar as maneiras específicas
pelas quais o raciocínio clínico ocorre dentro do conceito de Bobath e como isso influencia
a maneira como a avaliação é abordada.

Modelos de raciocínio clínico e o conceito Bobath

Existem muitas influências potenciais no processo de tomada de decisão dentro da prática
clínica, e vários modelos que sustentam o raciocínio clínico foram identificados e podem
ser aplicados ao conceito de Bobath. Esses modelos procuram explicar a natureza da
tomada de decisão clínica e fornecem um meio muito útil de refletir sobre os processos de
raciocínio atuais a fim de refiná-los ainda mais. Higgs et al. (2008a) fornecem uma revisão
abrangente do raciocínio clínico na área da saúde, e Edwards et al. (2004a) exploraram
estratégias de raciocínio clínico usadas na fisioterapia neurológica. A literatura destaca a
interação potencial entre os diferentes paradigmas de investigação e conhecimento dentro
do processo geral de raciocínio clínico.
O raciocínio diagnóstico é identificado como enraizado em um paradigma positivista e
envolve a avaliação e medição de sinais clínicos específicos, como fraqueza, restrição na
amplitude de movimento e redução no controle postural (Edwards et al. 2004a). Incluídos
sob a égide do raciocínio diagnóstico estão modelos específicos, como raciocínio
hipotético-dedutivo e raciocínio de reconhecimento de padrões (Higgs & Jones 2008). O
raciocínio hipotético-dedutivo envolve o clínico coletando vários itens de dados e usando-
os para gerar hipóteses sobre uma relação de causa e efeito. Essas hipóteses iniciais
direcionam uma avaliação posterior que leva ao refinamento de uma hipótese que é
finalmente testada pela aplicação de alguma forma de intervenção clínica (Doody &
McAteer 2002; Hayes Fleming & Mattingly 2008).
O raciocínio de reconhecimento de padrões é geralmente mais evidente entre os médicos
especialistas e envolve o reconhecimento de certas apresentações clínicas encontradas
anteriormente (Doody & McAteer 2002; Jensen et al. 2000). Isso não apenas permite um
processo de raciocínio mais rápido, mas também representa um risco maior de erro de

45
 Conceito Bobath: Teoria e Prática Clínica em Reabilitação Neurológica

raciocínio se o conhecimento específico do domínio for inadequado. O raciocínio de

reconhecimento de padrões frequentemente será usado alternadamente com o raciocínio
hipotético-dedutivo, dependendo da complexidade da apresentação clínica.
O conceito de Bobath é totalmente compatível com o raciocínio baseado em hipóteses, e
isso é fortemente promovido no ensino do conceito. Isso exige que o terapeuta responda à
apresentação clínica com base em observação e análise detalhadas. Para que o raciocínio
baseado em hipóteses seja eficaz, entretanto, a interpretação dos sinais clínicos deve ser
precisa. Isso claramente exige uma apreciação da base de conhecimento científico atual em
áreas como o controle motor, a natureza das deficiências neurológicas, a neuroplasticidade
e o aprendizado motor (Mayston 2002). Há implicações inevitáveis para qualquer estrutura
conceitual para a prática, pois quando novas evidências emergem, pode haver mudanças
sutis na ênfase em relação à aplicação do Conceito. O Bobath Concept foi definido como
um conceito vivo que pode e deve
O Conceito Bobath é uma abordagem de solução de problemas (International Bobath
Instructors Training Association (IBITA) 2007) que adapta seu processo de avaliação e
tratamento aos problemas individuais do paciente e ao contexto situacional. A influência de
fatores pessoais e contextuais sobre o impacto da deficiência foi reconhecida (Organização
Mundial da Saúde (OMS) 2002), e a motivação é um fator chave no envolvimento com a
aprendizagem motora e o processo de reabilitação. Kwakkel et al. (1999) levanta a questão
de saber se a terapia é bem-sucedida em aumentar a verdadeira recuperação do movimento
ou se é meramente eficaz em ajudar o paciente a se adaptar a um nível de deficiência e,
portanto, melhorar a função por meio do uso de estratégias compensatórias e dispositivos
auxiliares. Pomeroy e Tallis (2002a) fazem a distinção entre estratégias terapêuticas
destinadas a permitir que o paciente se adapte às deficiências de modo a limitar as
restrições de atividades e estratégias que procuram reduzir as deficiências. O conceito de
Bobath reconheceria fortemente que a recuperação do controle seletivo do movimento é
muito motivador, ao passo que apenas a adaptação à deficiência não o é. Isso não é para
sugerir que não haja lugar para estratégias compensatórias e dispositivos de assistência,
mas sim para destacar que o foco da avaliação usando o Conceito Bobath é explorar o
potencial para reduzir a gravidade das deficiências - e reduzir as ineficiências das
estratégias compensatórias - a fim de melhorar a função. Importante,
Uma alternativa às formas mais científicas de raciocínio é o raciocínio narrativo
(Mattingly 1994; Edwards et al. 2004a). Isso está enraizado em um paradigma mais
fenomenológico e se relaciona ao significado dos eventos para o indivíduo à medida que
explora as implicações pessoais e o impacto da deficiência resultante. Portanto, na
avaliação, estimula a identificação das percepções do paciente sobre seus problemas,
juntamente com suas esperanças, necessidades e desejos para sua recuperação futura e
estilo de vida. Esta área de avaliação e subsequente raciocínio clínico é menos conducente
à medição objetiva, mas é um aspecto crucial para garantir que a entrada terapêutica seja
centrada no paciente, significativa e motivacionalmente significativa.
Edwards et al. (2004a) reconhecem a existência paralela de formas diagnósticas e
narrativas de raciocínio dentro da prática de fisioterapia neurológica qualificada e
denominaram esse raciocínio dialético. Este modelo reconhece que clínicos qualificados
demonstrarão uma 'interação' entre diferentes paradigmas de conhecimento em seus
processos de tomada de decisão clínica. Freqüentemente, há um equívoco de que o foco do

46
 Avaliação e raciocínio clínico no conceito Bobath

'terapeuta Bobath' está centrado no desempenho do movimento e na qualidade do

movimento, às vezes em detrimento da independência funcional. Contrariamente a essa
visão, o Conceito Bobath reconhece que a prática terapêutica qualificada envolve uma
abordagem centrada no paciente e colaborativa, a fim de garantir que o paciente esteja
sempre ativamente envolvido no processo terapêutico (Jensen et al. 2000; Arnetz et al.
2004; Edwards et al. 2004b). Certamente, a natureza e a qualidade do desempenho do
movimento é uma consideração chave na determinação da eficiência do desempenho da
tarefa, juntamente com o potencial para melhorias adicionais e realização de metas. Não é,
entretanto, o 'objetivo em si', e a aplicação prática do Conceito Bobath reconhece a
situação individual do paciente e suas necessidades. É, portanto, inteiramente congruente
com o modelo dialético de raciocínio clínico.

Pontos-chave de aprendizagem
●
O conceito Bobath promove o raciocínio clínico baseado em hipóteses, baseado na análise
detalhada dos sinais clínicos presentes.
●
Os aspectos objetivos do raciocínio são considerados em relação ao contexto pessoal e
ambiental do indivíduo, incorporando, portanto, uma dimensão social ao processo de
avaliação e raciocínio.
●
O conceito Bobath adota uma abordagem centrada no paciente, de modo que a avaliação
representa a colaboração entre o terapeuta e o paciente, a fim de focar sua direção e
progressão.

Características principais da avaliação usando o conceito Bobath

Conforme declarado anteriormente neste capítulo, sem dúvida haverá grandes semelhanças
entre o conteúdo potencial do processo de avaliação usando o conceito de Bobath e o de
outras abordagens terapêuticas. Isso é inevitável, dado um reconhecimento geral dos sinais
e sintomas reconhecidos, juntamente com as restrições funcionais comumente encontradas
por pacientes com deficiência neurológica. Há, entretanto, valor em tentar explicar a
maneira pela qual o terapeuta Bobath usa aspectos do conteúdo dentro do processo de
raciocínio clínico, pois isso 'define' o conceito. Para apreciar a natureza individual dessa
abordagem de avaliação, devemos reconhecer as seguintes características principais:
●
O Bobath Concept busca explorar todo o potencial de melhoria no controle de
movimento do paciente como base para uma função aprimorada.
●
É reconhecido que a natureza das estratégias atuais de movimento do paciente pode ter
um impacto positivo ou negativo sobre o cumprimento do potencial funcional ideal.
Isso envolve a qualidade do movimento, bem como a quantidade.
●
A avaliação e o tratamento são integrados com uma interação contínua entre os dois.
Isso exige capacidade de resposta por parte do terapeuta e raciocínio clínico "em ação",
a fim de determinar as interferências críticas do movimento e avaliá-las posteriormente.

47
 Conceito Bobath: Teoria e Prática Clínica em Reabilitação Neurológica

●
O processo de avaliação é sistemático, mas flexível, pois não segue a mesma sequência
para cada paciente. O ponto de partida para a avaliação irá variar, assim como a
progressão, sendo ambos determinados em resposta à apresentação clínica do indivíduo.

É útil considerar esses aspectos com mais detalhes, a fim de apreciar sua influência sobre o
processo de avaliação e raciocínio clínico. A influência mais significativa é o desejo de
explorar totalmente o potencial de melhoria nas habilidades de movimento do paciente. Há
um reconhecimento de que a produção de movimento está sujeita a uma série de
influências, como as habilidades do indivíduo em termos de sistemas motores, perceptivos
e cognitivos, juntamente com as características ambientais e requisitos de tarefa
(Shumway-Cook & Woollacott 2001). A manipulação de todos os três componentes pode
ser utilizada dentro do tratamento a fim de efetuar uma mudança primária no desempenho
do movimento. O foco do Conceito Bobath é aumentar o controle seletivo do movimento
do indivíduo, abordando aquelas deficiências que dentro do indivíduo são mais
significativas em causar limitação funcional. A avaliação, portanto, não representa um
desejo de catalogar um conjunto de sinais e sintomas clínicos que descrevem o estado
atual. Além disso, busca informar ao terapeuta (e ao paciente) quais melhorias na função
podem ser possíveis com um curso de intervenção direcionada.
As questões-chave descritas por Bobath (1990) - 'O que o paciente pode fazer agora?' e
'O que o paciente pode fazer com uma pequena ajuda do terapeuta?' - ainda se aplicam na
avaliação de potencial dentro do Conceito Bobath contemporâneo. Pode haver necessidade
de definir, no entanto, a natureza da "ajuda" do terapeuta no sentido de que representa a
manipulação da entrada aferente para o sistema nervoso central, a fim de oferecer ao
paciente uma oportunidade de produzir uma estratégia de movimento mais eficiente em
relação a uma dada tarefa funcional (Raine 2007).
Intimamente ligada à avaliação do potencial está a capacidade de prever os níveis de
recuperação. Embora esta não seja uma ciência exata, o terapeuta pode usar o
conhecimento da progressão do controle do movimento junto com uma visão holística do
paciente, incluindo fatores como cognição, motivação, suporte do cuidador, a fim de prever
resultados secundários à intervenção ou nenhuma intervenção . Isso requer raciocínio
clínico em torno dos 'blocos de construção' essenciais para estágios progressivos de
recuperação e, portanto, torna relevante a natureza e a qualidade do controle de
movimento.
Uma pergunta comum de pacientes e cuidadores após o AVC é a capacidade de
recuperação do membro superior. Considere o paciente, por exemplo, que demonstra
alguma preservação do movimento distal dentro do membro de forma que o movimento do
dedo seja possível, mas apenas quando em uma postura apoiada. O fato de o movimento
das mãos estar presente é visto pelo paciente (e frequentemente pela equipe médica e de
terapia) como um indicador positivo de recuperação, com a expectativa de que a prática
desse movimento melhore o controle e a função. O terapeuta que pode aplicar o
conhecimento do controle do movimento, entretanto, reconhecerá a economia de atividade
distal como uma característica positiva, mas estará imediatamente considerando o
indicador chave de que esse movimento só é demonstrado em posturas com suporte. Os
principais requisitos de controle postural para movimentos independentes de membros
superiores seriam avaliados para determinar o potencial do paciente para acessar

48
 Avaliação e raciocínio clínico no conceito Bobath

movimentos e funções independentes de membros em longo prazo. Pode, de fato, haver

fraqueza significativa do tronco e membro inferior do lado da lesão, com fixação
compensatória resultante sobre o membro inferior menos afetado na postura em pé. Isso
limitaria severamente a capacidade do paciente de lidar com o deslocamento postural
(produzido internamente ou externamente) e pode muito bem resultar em uma reação
associada dentro do membro superior afetado, em que a atividade distal é "usada" como
meio de manter a "estabilidade postural". Pode haver fraqueza significativa do tronco e
membro inferior do lado da lesão, com fixação compensatória resultante sobre o membro
inferior menos afetado na postura em pé. Isso limitaria severamente a capacidade do
paciente de lidar com o deslocamento postural (produzido internamente ou externamente) e
pode muito bem resultar em uma reação associada dentro do membro superior afetado, em
que a atividade distal é "usada" como meio de manter a "estabilidade postural". Pode haver
fraqueza significativa do tronco e membro inferior do lado da lesão, com fixação
compensatória resultante sobre o membro inferior menos afetado na postura em pé. Isso
limitaria severamente a capacidade do paciente de lidar com o deslocamento postural
(produzido internamente ou externamente) e pode muito bem resultar em uma reação
associada dentro do membro superior afetado, em que a atividade distal é "usada" como
meio de manter a "estabilidade postural".
Nesse caso, o terapeuta não apenas reconhece o potencial para mais movimento e função
da mão, mas também reconhece que isso não pode ser realizado a menos que a eficiência
do controle postural atual e da estratégia de equilíbrio seja aprimorada. Na verdade, haveria
um reconhecimento de que o movimento da mão pode muito bem se deteriorar, a menos
que os déficits de controle postural subjacentes, por exemplo, fraqueza ipsilateral dos
membros inferiores, sejam resolvidos. A atenção à qualidade do movimento, portanto, não
é necessariamente sobre a busca por um movimento esteticamente agradável, mas mais
sobre os requisitos de controle do movimento que influenciarão positivamente o
cumprimento do potencial futuro nas atividades da vida diária.
A exploração do potencial de melhoria com a manipulação da entrada aferente durante a
avaliação resulta em uma interação e integração inevitável da avaliação e do tratamento.
As deficiências observadas como críticas para o desempenho do movimento atual são
priorizadas e avaliadas com o objetivo de reduzir seu impacto. Se, por exemplo, o terapeuta
observar o paciente movendo-se da posição sentada para a de pé com envolvimento
limitado do membro inferior afetado, ela pode considerar uma série de razões possíveis
para isso com base em suas observações. Isso pode incluir:
●
mau alinhamento dentro do pé interferindo em sua interação ativa com a superfície de
apoio;
●
falta de atividade dentro do membro inferior afetado de forma que a geração de força
adequada para a extensão não possa ocorrer;
●
estratégias compensatórias estabelecidas de fixação por meio do lado não afetado e a
redução resultante na representação sensorial e motora (esquema corporal) do membro
inferior afetado significam que ele não é "desafiado" apropriadamente para fazer parte
do padrão de movimento;
●
falta de estabilidade central afetando a capacidade de coordenar o deslocamento para
frente do tronco e da cabeça com o recrutamento da extensão dos membros inferiores.

49
 Conceito Bobath: Teoria e Prática Clínica em Reabilitação Neurológica

Esta lista não é exaustiva, mas destaca a consideração de fatores, ambos diretamente
relacionados ao problema observado, neste caso a fraqueza dos membros inferiores, e
fatores que podem afetar indiretamente o problema, como falta de estabilidade central ou
perda da representação perceptual de partes do corpo dentro do sistema nervoso central
(esquema corporal).
Pode-se decidir qual deficiência o terapeuta sente ser a interferência mais significativa, e
isso pode ser explorado com uma intervenção breve, mas imediata. Usando os exemplos
dados anteriormente, o desalinhamento do pé poderia ser tratado com mobilização ativa, a
fim de possibilitar um melhor contato pé-ao-solo como base para a extensão seletiva a ser
acessada no membro inferior. O resultado é imediatamente observado durante a repetição
da tarefa sit-to-stand após esta intervenção, a fim de estabelecer o significado dessa
deficiência específica. Alternativamente, se a falta de estabilidade do núcleo for
considerada a principal interferência, o terapeuta pode usar manuseio específico para
facilitar um aumento na atividade muscular postural dentro do complexo lombo-pélvico /
quadril e observar se isso permite maior envolvimento do membro inferior menos ativo
durante a posição sentada e em pé. Portanto, aspectos da intervenção são usados para
auxiliar o processo de raciocínio clínico dentro da avaliação (Doody & McAteer 2002;
Hayes Fleming & Mattingly 2008). Mattingly (1994) descreve isso como 'raciocínio ativo'
ou o 'uso da ação' como parte do processo de raciocínio. Esse processo é descrito na Figura
3.2. Mattingly (1994) descreve isso como 'raciocínio ativo' ou o 'uso da ação' como parte
do processo de raciocínio. Esse processo é descrito na Figura 3.2. Mattingly (1994)
descreve isso como 'raciocínio ativo' ou o 'uso da ação' como parte do processo de
raciocínio. Esse processo é descrito na Figura 3.2.
A prática clínica envolve uma abordagem sistemática para a identificação e avaliação
das principais deficiências relacionadas a limitações funcionais significativas. Requer a
formulação de hipóteses e seu 'teste' por meio de intervenção e, de maneira muito
importante, requer que o terapeuta tenha em mente um resultado antecipado de
determinada intervenção como uma referência para avaliação. A avaliação, portanto, não é
um processo de 'tentativa e erro', mas sim uma atividade sistemática de tomada de decisão
com avaliação constante do resultado da intervenção. A capacidade de resposta do
terapeuta para usar dicas críticas relacionadas à eficiência do movimento é fundamental
para este aspecto da prática e é aprimorada por um conhecimento e compreensão
detalhados da produção do movimento humano e do controle motor (Jensen et al. 2000;
Fell 2004).
Por fim, pelo facto de a avaliação ser individual para cada pessoa e a sua apresentação
individual, e por poder ocorrer em diversos ambientes, deve ser flexível quanto ao
conteúdo e à progressão, mantendo o seu elemento sistemático. O ponto de partida para a
avaliação será governado pelo nível funcional dos pacientes, preocupações identificadas e
ambiente atual, em vez de um requisito predefinido para seguir uma ordem particular de
avaliação de deficiências ou posturas. A capacidade de combinar esta abordagem ágil e
flexível para a investigação sistemática é exigente em termos de habilidades de raciocínio
clínico e, mais uma vez, é facilitada por uma sólida base de conhecimento.

50
 Avaliação e raciocínio clínico no conceito Bobath

Identificado
funcional
restrição

Múltiplo
hipótese
geração
re: potencial
causas

Observação
e análise
de atual
deficiências

Refinar
hipótese para
decidir sobre a
significativo
maioria
imparidade

Hipótese de teste Reflexão adicional

através de após múltiplos
intervenção
específico hipóteses para
direcionado a selecione alternativa
mais significante prejuízo para
imparidade testand
o

Avalie
resposta em
nível de
Se não houver
deficiência e
em performance
melhora
atividade e comparar
contra antecipado
resultado

Se desempenho
melhorado

Intervenção adicional
e hipótese
relacionamento com
outras deficiências

Fig. 3.2 Processo de raciocínio ativo - teste de hipóteses.

51
 Conceito Bobath: Teoria e Prática Clínica em Reabilitação Neurológica

Pontos-chave de aprendizagem

●
O foco principal na avaliação usando o conceito Bobath é a exploração do potencial do
indivíduo para melhorar o controle do movimento como base para aumentar a
independência funcional.
●
O raciocínio clínico é um processo ativo que envolve uma interação contínua de avaliação e
tratamento para produzir uma hipótese clara, que é então testada em relação à apresentação
clínica do indivíduo.
●
A avaliação é flexível, responsiva e centrada no paciente, com seu ponto de partida e
progressão influenciada por fatores como nível funcional, contexto ambiental e
necessidades percebidas do indivíduo.

Base para o raciocínio clínico

Há um debate atual na literatura de fisioterapia quanto à potencial incongruência de
abordagens terapêuticas 'nomeadas' com o paradigma atual da prática baseada em
evidências e uma abordagem baseada na ciência (Pomeroy & Tallis 2002b, 2003; Mayston
2006). Há uma suspeita de que abordagens nomeadas como o Conceito Bobath
representam filosofias guiadas por gurus e a perpetuação de crenças tradicionais
relacionadas à natureza e ao impacto de apresentar deficiências na função, os efeitos
específicos da intervenção terapêutica e os objetivos reais do processo de intervenção
(Turner & Allan Whitfi eld 1999; Rothstein 2004). Além disso, há problemas significativos
no uso de uma metodologia de pesquisa positivista, como o ensaio clínico randomizado
para testar a eficácia de uma estrutura teórica para avaliação e tratamento (Higgs et al.
2008b). A restrição necessária de um ensaio controlado na padronização da intervenção
para um determinado grupo homogêneo de sujeitos é uma contradição direta da aplicação
de um conjunto de princípios às apresentações clínicas individuais e às circunstâncias
sociais e psicológicas. Têm sido feitas tentativas para comparar a eficácia do Conceito
Bobath com intervenções de controle ou outras metodologias. Como se pode prever, estes
foram essencialmente inconclusivos (Paci 2003; van Vliet et al. 2005) ou de metodologia
questionável (Langhammer & Stanghelle 2000). Têm sido feitas tentativas para comparar a
eficácia do Conceito Bobath com intervenções de controle ou outras metodologias. Como
se pode prever, estes foram essencialmente inconclusivos (Paci 2003; van Vliet et al. 2005)
ou de metodologia questionável (Langhammer & Stanghelle 2000). Têm sido feitas
tentativas para comparar a eficácia do Conceito Bobath com intervenções de controle ou
outras metodologias. Como se pode prever, estes foram essencialmente inconclusivos (Paci
2003; van Vliet et al. 2005) ou de metodologia questionável (Langhammer & Stanghelle
2000).
A prática baseada em evidências foi definida como “o uso consciente, explícito e
judicioso das melhores evidências atuais na tomada de decisões sobre o cuidado de
pacientes individuais, integrando a experiência individual com a melhor evidência clínica
externa disponível de pesquisa sistemática” (Bury 1998). O conceito de Bobath, conforme

52
 Avaliação e raciocínio clínico no conceito Bobath

praticado atualmente, apóia inteiramente a filosofia da prática baseada em evidências e

abraça totalmente o uso de evidências clínicas no tratamento e gerenciamento de pacientes.
Reconhece, porém, as limitações das pesquisas atuais e a necessidade de aplicação de
conhecimentos das ciências básicas a situações clínicas individuais. As áreas fundamentais
de conhecimento que sustentam a avaliação e a tomada de decisão usando o conceito
Bobath são as análises de movimento, incluindo cinética, cinemática e biomecânica, aliada
a uma valorização da neurociência associada às áreas de controle motor, neuroplasticidade
e aprendizagem muscular e motora (Raine 2006, 2007). Esses assuntos receberam
cobertura detalhada nos Capítulos 1 e 2 e, portanto, não precisam ser repetidos em
profundidade neste capítulo. É vital reconhecer, no entanto, que a prática baseada na
aplicação dessas áreas de conhecimento essenciais, aplicada dentro de um modelo de
prática orientado por hipóteses, embora reconhecendo contextos individuais, representa
uma abordagem de avaliação e raciocínio clínico que é 'baseada no conhecimento'
(Bernhardt & Hill 2005). não precisa ser repetido em profundidade neste capítulo. É vital
reconhecer, no entanto, que a prática baseada na aplicação dessas áreas de conhecimento
essenciais, aplicada dentro de um modelo de prática orientado por hipóteses, embora
reconhecendo contextos individuais, representa uma abordagem de avaliação e raciocínio
clínico que é 'baseada no conhecimento' (Bernhardt & Hill 2005). não precisa ser repetido
em profundidade neste capítulo. É vital reconhecer, no entanto, que a prática baseada na
aplicação dessas áreas de conhecimento essenciais, aplicada dentro de um modelo de
prática orientado por hipóteses, embora reconhecendo contextos individuais, representa
uma abordagem de avaliação e raciocínio clínico que é 'baseada no conhecimento'
(Bernhardt & Hill 2005).

Pontos-chave de aprendizagem

●
O Conceito Bobath adota totalmente um paradigma de prática baseada em evidências,
reconhecendo a necessidade de apoiar as decisões clínicas com as melhores evidências
disponíveis.
●
O conceito Bobath representa uma estrutura para o raciocínio clínico que integra o
conhecimento obtido nas ciências básicas e na pesquisa clínica com o contexto pessoal e
social do paciente individual para produzir avaliação e intervenção individualizada.

Ilustrando o raciocínio clínico usando o conceito Bobath

Esta seção procurará fornecer um breve exemplo do processo de raciocínio clínico dentro
de uma situação de avaliação, a fim de demonstrar a maneira pela qual o conhecimento
subjacente é usado para direcionar a investigação sistemática e a avaliação da apresentação
clínica. O processo de raciocínio clínico inclui fatores como:

53
 Conceito Bobath: Teoria e Prática Clínica em Reabilitação Neurológica

●
coleta inicial de dados com base na análise de movimento;
●
geração de hipótese inicial;
●
refinamento e teste de hipóteses com intervenção específica; ● avaliação do resultado e
posterior geração de hipóteses.

O Sr. CL apresentou hemiparesia esquerda sustentada 2 anos antes, após a remoção de um

meningioma frontal e hemorragia associada. Ele caminhou lentamente com a ajuda de uma
bengala. O Sr. CL relatou que estava muito consciente da reação associada em seu membro
superior esquerdo durante a caminhada, junto com o movimento dos dedos do pé esquerdo
em flexão, o que lhe causou algum desconforto. Ele não tinha uso funcional do membro
superior esquerdo e alguma adaptação muscular não neural nos fl exores do cotovelo
limitando a extensão completa. As principais observações relacionadas à avaliação da
disfunção do movimento são detalhadas na Figura 3.3.

Fig. 3.3 Observações-chave na avaliação da disfunção do movimento para o Sr. CL (marcha):

●
Movimento inadequado do centro de gravidade sobre o membro inferior esquerdo durante a fase
de apoio.
●
Colocação lateral associada da bengala à direita para aumentar a estabilidade biomecânica e
fornecer suporte postural através do membro superior direito.
●
Membro inferior esquerdo sendo mantido em alinhamento de hiperextensão do joelho e rotação /
fl exão interna relativa do quadril.

54
 Avaliação e raciocínio clínico no conceito Bobath

●
Extensão e abdução reduzidas no quadril esquerdo, resultando em uma falta de inclinação pélvica
lateral seletiva na fase de apoio.
●
Rotação posterior do tronco superior esquerdo / cintura escapular.
●
Reação associada significativa à fl exão no membro superior esquerdo.

Análise e geração de hipótese inicial

●
Observa-se um problema primário de hipotonia postural afetando principalmente o
membro inferior esquerdo e o tronco, resultando em estabilidade postural reduzida
sobre o membro inferior esquerdo em postura.
●
Durante a locomoção, essa perda de estabilidade é compensada pela limitação ativa do
movimento do centro de gravidade em direção ao membro inferior esquerdo na postura
e pelo uso de uma bengala para um certo grau de suporte postural.
●
O grau de posicionamento lateral da bengala fornece uma base de apoio bio-mecânica
maior para compensar a redução na estabilidade postural inerente.
●
O membro inferior esquerdo só é capaz de "sustentar" parte do peso corporal na postura
com um alinhamento de rotação interna e fl exão no quadril e hiperextensão do joelho.
●
Isso produz não apenas um nível de suporte mecânico, mas também um alinhamento
fixo que limita severamente os ajustes posturais e o equilíbrio.
●
O alinhamento do membro inferior esquerdo também anula o potencial de transição
para frente do peso corporal sobre o pé esquerdo durante a fase de apoio. Há um
deslocamento posterior subsequente do centro de gravidade na postura que produz tanto
uma reação associada do membro superior esquerdo em fl exão quanto uma postura de
fl exão / inversão dentro do pé esquerdo, levando ao encurtamento adaptativo das
estruturas plantares.
●
A adaptação secundária no pé esquerdo interfere ainda mais na recuperação da atividade
postural seletiva no membro inferior esquerdo e tronco devido à falta de interação ativa
com a superfície de apoio na postura.
●
A reação associada à fl exão dentro do membro superior esquerdo produz interferência
no ganho de alinhamento e estabilidade apropriados da escápula esquerda no tórax, o
que limita ainda mais o desenvolvimento de atividade postural eficiente.
●
A falta de extensão seletiva (fraqueza) dentro do membro superior esquerdo e
movimentos repetidos para a flexão resultaram em encurtamento muscular adaptativo.
A hipótese clínica inicial, portanto, a respeito de abordar a disfunção do movimento
sugeriria o seguinte:
●
Uma melhora na mobilidade distal dentro do pé e tornozelo, aliada ao aumento da
estabilidade do quadril esquerdo e central, fornecerá uma base melhor para uma
sustentação de peso eficiente durante a fase de apoio esquerdo da locomoção.
●
Isso será facilitado pelo potencial de controle postural de feed-forward aprimorado e
estabilidade aprimorada na postura, de modo que possa haver uma progressão mais
eficiente para a frente do centro de gravidade sobre o pé esquerdo.

55
 Conceito Bobath: Teoria e Prática Clínica em Reabilitação Neurológica

●
Isso resultará em menos dependência da bengala para suporte postural e em uma
redução na reação associada no braço esquerdo como uma resposta involuntária à
instabilidade postural.

Refinamento e teste de hipótese por meio de intervenção específica

A avaliação de componentes específicos do movimento com intervenção associada permite
um maior refinamento e teste da hipótese clínica. Isso é detalhado nas Figuras 3.4–3.9.

Avaliação do resultado e geração adicional de hipóteses

As principais mudanças na apresentação clínica e o subsequente desenvolvimento da
hipótese clínica são detalhadas abaixo:
●
Maior movimento do centro de gravidade em direção ao membro inferior esquerdo em
postura.
●
Controle mais seletivo do joelho esquerdo com posterior redução da hiperextensão.
●
Extensão / abdução melhorada do quadril esquerdo no quadril esquerdo com melhor
alinhamento pélvico.
●
Reação associada reduzida no membro superior esquerdo.
●
A bengala não é colocada tão lateralmente; portanto, caminhar com uma base de apoio
biomecânica mais estreita.
●
Confi rmação da hipótese inicial a respeito de disfunção do movimento. A geração de
outras hipóteses pode estar relacionada à extensão da instabilidade da cintura escapular
esquerda e sua potencial interferência no desenvolvimento do quadril esquerdo e na
estabilidade do tronco inferior. A melhora na estabilidade postural e sustentação de peso
no membro inferior esquerdo ganha maior controle sobre a reação associada no membro
superior esquerdo. Isso permitiria uma avaliação mais específica e avaliação da
estabilidade da escápula e o potencial para atividade seletiva dentro do membro superior
esquerdo. Se for possível obter a colocação do membro superior esquerdo em um
suporte para contato manual,

56
 Avaliação e raciocínio clínico no conceito Bobath

Fig. 3.4 Observações-chave na avaliação da disfunção do movimento para o Sr. CL (supino):

●
D egree de rotação externa posicional do membro inferior esquerdo consistente com um elemento
de tônus proximal baixo.
●
Comprimento reduzido no tendão de Aquiles esquerdo.
●
Encurtamento adaptativo do arco medial esquerdo do pé.
●
Aumento da exão plantar do tornozelo com extensão associada do dedão do pé.

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 Conceito Bobath: Teoria e Prática Clínica em Reabilitação Neurológica

Fig. 3.5 Observações-chave na avaliação da disfunção do movimento para o Sr. CL (supino com o
membro inferior esquerdo na curva):
●
Rotação lateral no quadril esquerdo sugestiva de estabilidade proximal reduzida.
●
Inversão no tornozelo / pé esquerdo com extensão e adução do dedão do pé, resultando em mau
contato do pé com o pedestal.

isso poderia melhorar a orientação postural para o membro inferior esquerdo, a fim de
desenvolver ainda mais o controle postural como base para uma locomoção mais
fluente.
Esta apresentação de caso fornece um breve exemplo do processo sistemático de tomada
de decisão e a interação entre avaliação e tratamento. Este processo de raciocínio ativo será
ilustrado em capítulos subsequentes em relação aos aspectos-chave do movimento
funcional.

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 Avaliação e raciocínio clínico no conceito Bobath

Resumo
O conceito Bobath representa uma abordagem holística para avaliação, reconhecendo a
interação de fatores físicos, psicológicos e sociais. Sem dúvida, seu principal

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