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Bobath
TERAPIA PELO MOVIMENTO II
 Bobath
Origem do conceito
Desenvolvido por Mrs Berta Bobath e por Dr.Karel Bobath por volta de 1940.

Desenvolveram uma nova abordagem revolucionária para o tratamento de indivíduos adultos

com lesão do SNC baseada na recuperação em vez de enfatizarem a compensação.

Antes de Bobath

O tratamento dos doentes neurológicos era extremamente influenciado pela perspetiva

ortopédica:

• Talas e ajudas técnicas;

• Movimento passivo, roldanas, massagem;

Baseado na perspetiva de que as lesões do SNC eram irreparáveis encorajando-se a

compensação.

Baseado em:

Na neurofisiologia animal disponível

Modelo hierárquico

• Controlo descendente do córtex para a espinal medula;

• A complexidade do SN era definida de acordo com o número e tamanho das conexões;
• Pensava-se que o movimento era produzido através da estmulação dos reflexos da
EM;
• Lesões piramidais (corticoespinais – importante para produzir digitação dos dedos,
fracionar o movimento e controlar os músculos intrínsecos dos pés e a flexão dorsal)
levavam à perda do controlo inibitório e posterior hemiplégia contralateral;
• O SN não era alterável;
• A inibição era vista como importante na adaptação do comportamento motor;

A maior parte dos doentes não tem apenas lesões corticoespinhais:

Exemplo: Se tiver um AVC na zona da cápsula interna, o sistema corticoespinhal passa na

cápsula interna e ao lado passa o feixe corticoretículoespinhal (importante para a ativação da
musculatura antigravítica), logo há uma lesão bastante complexa.

A inibição é um processo neurofisiológico que implica a libertação de neurotransmissores

inibitórios. Nós não vamos inibir mas sim facilitar. Vamos querer um equilíbrio entre os
processos inibitórios e facilitatórios. Quanto mais o doente controla a sua atividade, mais ele
consegue controlar o mecanismo de inibição/excitação.

Lado mais afetado e lado menos afetado

Atualmente utiliza-se mais os termos lado mais afetado e menos afetado do que apenas dos
temos afetados e não afetados.

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Num Hemi, os dois lados estão afetados e não apenas um. No lado menos afetados os
sistemas posturais estão afetados. No lado mais afetado tem na mesma fraqueza postural mas
tem também a componente do movimento afetado.

Isto decorre do facto de haverem sistemas que são ipsilaterais (reticuloespinal pontico –
enerva a atividade antigravítica) e bilaterais (reticular bulbar – exemplo: componente flexora
para o lado contralateral e uma componente extensora para o lado ipsilateral).

O sistema corticoreticuloespinhal tem inervação a partir do

córtex. Desce e vai para dois núcleos (pontis oralis e pontis
caudalis). O núcleo pontis oralis é onde inicia o sistema
reticular pontico. E o núcleo pontis caudail é onde inicia o
sistema reticular bulbar.

Se o individuo tiver uma lesão do lado direito, será um

hemiesquerdo. Mas o córtex também envia informação para
o tronco cerebral e ele envia para os dois lados. O lado
direito corresponde à componente postural do lado direito.
Por isso se fala em lado mais e menos afetado.

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 Sistema corticoespinhal lateral

Núcleo vesticular – excitatória

A formação reticular divide-se em

dorsal(excitatória) e vastomedial
(inibitória)

Tem de haver uma modulação entre a excitação

e a inibição.

Se tivermos um AVC da cápsula interna ou em cima e afete o corticoreticulo espinhal e

o corticoespinhal ao mesmo tempo, vai haver hemiplégia contralateral mas perdemos também
a componente corticoreticulo espinhal ( o sistema reticulo espinhal bulbar é inibitório, se ele
não inibir o reticuloespinal e o vestíbuloespinal, vai haver um aumento de tónus e o doente
apresenta espastecidade).

Conceito de bobath
• Pioneiro na avaliação e tratamento do doente neurológico;
• Estruturado e adaptado às necessidades do indivíduo;
• Abordagem holística (24 horas) – também tem de haver trabalho em casa, mas o
descanso é importante (tem de haver períodos de repouso;
• Preparação é importante para a introdução da função – o mobilizar para melhorar o
alinhamento e ganhar comprimento é essencial para a facilitação ser efetiva;
• IBITA – fundada em 1984;

Abordagem holística
O objetivo tem de ser transversal em todas as intervenções.

Definição atual do conceito de bobah

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 • Fornece uma forma de observar, analisar e interpretar a execução da tarefa (posturais,
estáticas ou mais dinâmicas). Só conseguimos avaliar um doente se soubermos o que é
normal.
• A implementação do conceito de Bobath utiliza um processo de raciocínio clínico
individualizado, em vez de, uma série de técnicas estandardizadas (cada doente é
diferente, portanto o raciocínio é diferente).

Modelo da prática clínica do conceito de Bobath (MBCP)

Temos 3 componentes chave:

• Análise funcional do
movimento;
• Resposta à facilitação
(ambiental, verbal,
manual);
• Raciocínio clínico.

Indicadores críticos:

Se fizermos uma junção de

dados, corresponde a um
indicador crítico.

• Baseado na teoria dos sistemas para o controlo postural;

• A teoria dos sistemas é baseada no trabalho de Bernstein (1967),
• Bernstein reconheceu que era importante ter uma compreensão das características do
sistema de movimento e das forças externas e internas que atuam no corpo, a fim de
desenvolver uma compreensão do controle neural do movimento.
• Do ponto de vista biomecânico, ele considerou os vários graus de liberdade fornecidos
pelas numerosas articulações dentro do corpo e o controle necessário destas de forma
a trabalharem juntas como uma unidade funcional.

Teoria dos sistemas: corpo é um sistema mecânico com massa e que tem muitos graus de liberdade que têm de
ser controlados face às forças internas e externas (gravidade) que atuam sobre um corpo. A chave para o
controlo dos graus de liberdade é a melhoria do controlo postural. Quanto mais estável tiver o doente
posturalmente mais facilmente ele controla os seus membros. Maior estabilidade proximal, maior mobilidade
distal.

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Teoria dos sistemas
Bernstein considerou o controle do movimento integrado é distribuído por muitos sistemas
que interagem e trabalham cooperativamente. “A coordenação do movimento é o processo de
controlar os graus de liberdade que movem o organismo”, reconhecendo a importância da
estabilidade e do controle do movimento.

Descreve como os músculos podem trabalhar em sinergia (músculos que trabalham ao mesmo
tempo com diferentes graus de ativação) para ajudar a resolver esse problema de movimento,
como no controle postural e na locomoção. As sinergias da marcha, por exemplo, são sinergias
que ocorrem de forma antecipatória, nós não pensamos na sinergia para caminhar.
Adaptamos o padrão ao contexto que estamos.

Com os doentes neurológicos temos de repetir sem repetir.

Exemplo:

Quero melhorar o padrão de alcançar e agarrar do doente.

Se mudar a trajetória, o tipo de objeto… O objetivo é sempre o mesmo. Quanto maior for variabilidade
mais fácil é para o doente aprender. Maior variabilidade traduz-se em maior número de unidades
motoras, o cerebelo fica mais ativo, melhor a aprendizagem.

Há sempre variabilidade da sinergia face ao

contexto!!!

Organização do movimento
O movimento depende de 3 fatores: indivíduo, ambiente e tarefa.

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 O córtex pré-motor planeia o
movimento que queremos executar.

Os gânglios da base iniciam e terminam

o movimento, regular o tónus postural
e avaliam as consequências das nossas
ideias.

O cerebelo coordena os dados

sensoriais sobre os quais os sistemas
descendentes se baseiam para produzir
o movimento eficiente. O cerebelo é a
estrutura que recebe a informação
primeiro. Se o cerebelo não detetar um
erro, este não consegue coordenar o
movimento.

As áreas corticais não motoras (sensorais-primárias e secundarias, e de integração). A maior

parte do sistema nervoso é constituído por áreas de integração. Estas ajudam na seleção. As
funções superiores estão nestas áreas.

O tálamo é um administrador das sensações.

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 Dentro do sistema corticoespinhal
temos 2:

• Medial (pertence aos sistemas

ventromedianos);
• Lateral.

Os sistemas mediais são ipsilaterais

na sua grande maioria e os laterais
são contralaterais.
Sistema corticoespinhal latera –
digitação dos dedos, fracionamento
do movimento.

Antigravítico Importante para a

visão periférica
Modelado pelo
reticuloespinal
Não tem grande
relevância nos
humanos. Papel
mais a nível da
aprendizagem.

• A organização do comportamento motor depende da atividade de vários sistemas não

hierárquicos e auto-organizados conduzidos pelo input multissensorial.
• A maior parte dos doentes não tem apenas problemas motores ou sensitivos têm
também problemas sensoriomotores e cognitivos e percetivos. Isto influência o
processo de aprendizagem.
• Os processos motores interagem com os processos cognitivos e percetuais.
• A interação entre o contexto ambiental e o estado do organismo modulam o output.
• O movimento deve ser entendido num contexto orientado para a tarefa e em ações
dirigidas a um objetivo baseado em experiências passadas e no ambiente em que é
realizado.
• O controlo motor envolve o movimento e o controlo postural (a postura precede o
movimento).
• Necessidade de adaptabilidade e flexibilidade dos sistemas Nós não queremos controlar os
posturais; graus de liberdade das diferentes
• “Não há redundância motora no movimento humano. Há articulações para ter o controlo
abundância motora.” perfeito. Queremos ter vários graus
de liberdade que possam ser
aplcicadosem diferentes contextos

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 Temos mecanismos de
feedforward, ou seja, mecanismos
antecipatórios que precedem o
movimento. Depois temos de
responder à perturbação
(mecanismos de feedback).

Tem de haver uma preparação

postural para receber a bola e
depois criar uma resposta quer ao
movimento do braço quer à carga
que estou a receber.

A maior parte dos doentes neurológicos não consegue criar este mecanismo antecipatório,
não consegue estar estável e planear e ativar a componente postural antes do movimento
acontecer.

Ajustes posturais antecipatórios e compensatórios

Ajustes antecipatórios: Antecipam o

movimento;

Ajustes compensatórios: Acontecem após o

movimento.

Dentro dos ajustes antecipatórios temos:

• Early postural adjustments;

• Synergic postural adjustments;
• Antecipatory postural adjustments.

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Organização do comportamento humano e controle motor

No córtex parietal posterior temos

uma representação inconsciente de
movimentos 3D.

Esquema corporal é algo

inconsciente. Tem de ser rico. É
alimentado pela informação
sensorial nomeadamente
propriocetiva. Tem representado os
segmentos de acordo com o seu
comprimento e largura. Quanto
melhor for a representação no
esquema corporal maior facilidade
são criados mecanismos de
feedfoward e mais seletivo é o
movimento. A propriocepção é muito importante. Tem de haver alteração do comprimento
muscular.

Este esquema tem uma representação dos segmentos de uns relativamente aos outros e
também representa o nosso espaço peripessoal (onde estou localizado, o que tenho à minha
volta…).

Afirmações representativas do quadro conceptual subjacente à intervenção

clínica do conceito de Bobath

1. É uma abordagem individualizada de tratamento de resolução de problemas.

Fornecendo ao terapeuta um conjunto único de skills, particularmente no que diz
respeito à análise de movimento (posturais ou de movimento) e ao uso do input
sensorial, podendo ser aplicado a uma ampla variedade de clientes com distúrbios do
movimento (quer numa fase aguda quer uma fase mais crónica) e podendo ser
combinado com outras intervenções (ortótese, realidade virtual, toxina botulínica,
terapia do espelho).
Vamos tentar perceber se o movimento é eficaz (atinge o objetivo, não tendo em
conta os recursos) ou eficiente (tem em conta os recursos). Temos de olhar para a
eficiência do movimento. Tem de ser o mais eficiente possível.

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 2. É informado pelas teorias contemporâneas de controlo motor, plasticidade
neuromuscular, biomecânica e aprendizagem motora, fornecendo a base teórica para
a interpretação da postura, análise funcional do movimento humano e recuperação
após lesão do SNC.
O conceito continua a evoluir, antes o conhecimento era muito pouco.

Recuperação
A recuperação pode ocorrer espontaneamente após a lesão cerebral.

Resolução do
Neuroplasticidade
edema

Resolução da
Diásquise – Área não lesada, mas em
diásquise
comunicação com a área lesada, ou seja,
acaba por estar na mesma afetada. Após a
resolução do edema voltam a funcionar.

A recuperação funcional é mais do que a recuperação das limitações. O uso de estratégias

comportamentais efetivas pode resultar em melhorias das capacidades motoras.

Neuroplasticidade – capacidade de reorganização do sistema nervoso, quer apos

lesão, quer numa situação de aprendizagem. Pode acontecer a vários níveis: a
nível das sinapses, a nível do número de neurotransmissores, a nível do mapa
cortical, a nível dos fatores neurotróficos…

Alguns autores consideram que o potencial de recuperação é apenas até aos 6

meses, algo que cada vez mais hoje em dia não se pensa assim. Ao longo de toda
a vida somos plásticos.

Todos nós somos plásticos ao longo da nossa vida.

Resolução da diásquise
As zonas de lesão (amarelo, vermelho). Nas iamgens
vemos que há áreas que não estao ativas não so nos
cortex mas tambem no cerebelo e ele não teve
nenhuma lesao do cerebelo mas o cerebelo esta
conectado com o córtex. Se o córtex tiver, por exemplo,
um edema o cerebelo não consegue comunicar com o
córtex, ficando funcionalmente deprimido (diásquise). À
medida que o edema vai desaparecendo, as
comunicações vão sendo respostas e cerebelo vai voltar
a estar funcionalmente ativo (resolução da diásquise).

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Plastecidade neural e muscular
• Refere-se à capacidade adaptativa do SN e à
habilidade de modificar a sua própria estrutura e
função;
• É a chave para a recuperação funcional;
• Está presente nas crianças durante o
desenvolvimento dos circuitos neurais e nos
adultos, durante a aprendizagem de novos skills,
estabelecimento de novas memórias e em
resposta à lesão;
• Permite o fortalecimento ou enfraquecimento
das sinapses e alteração das conexões funcionais
em resposta a inputs específicos, incluindo o
treino motor.
• A experiência e a informação somatossensorial
são grandes moduladores neurais;
• Alterações na estrutura do SN podem ser
organizadas ou desorganizadas produzindo
comportamentos adaptativos ou mal adaptativos,
que podem promover ou não a recuperação;

A plasticidade é influenciada por aquilo que

fazemos e por aquilo que não fazemos.

Vejamos neste exemplo:

Em indivíduos antes e após aulas de dança, houve

uma melhoria numa série de componentes como
verificamos no gráfico: Postura, cognição, tempo de
reação, tátil. No entanto, para isto, eles tiveram de
praticar. Por isso é que é muito importante quando
se fala em intensidade. Nós não aprendemos só por
fazer uma vez. Nós temos de repetir mais do que
uma vez, para que não haja apenas uma alteração a
nível químico mas também a nível estrutural e mais
ainda funcional.

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Sinaptogénese: formação
de novas sinapses. Sempre
que estamos na
aprendizagem de um skill
novo

Vs

Angiogénese: aumento da
rede de capilares. Se
tivermos a fazer exercício
por si só.

Por isso e que quando tratamos um doente neurológico o exercício em si só é importante, e depois de
aprender o novo skill (relacionado com o treino de tarefas funcionais ou de objetivos muito
específicos) é necessário exercita-lo.

Mas… MAIS IMPORTANTE QUE ISSO é que primeiro tenho de aprender o exercício, e, quando aprendo
estou a favorecer o mecanismo de sinaptogénese.

Até ao 3º dia há uma melhoria a nível do skill e, à

medida que vou adquirindo esse skill também vai
havendo um aumento de sinapses (cada vez que
melhoro o movimento ou uma tarefa algo tem de se
refletir no cérebro – alterações estruturais). A partir
do momento que começam a haver alterações
estruturais, começa a haver uma melhoria a nível da
representação do mapa motor. Quando se dá essa
melhoria, há melhoria também da função-

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 Também não podemos deixar de parte
o exercício. Este tem uma série de
melhorias a nível do sistema nervoso
(aumento do fluído sanguíneo, da
neurogénese, metabolismo, fatores
tróficos).O aumento do número de
fatores tróficos( proteínas que
favorecem a reorganização do sistema
nervoso). O exercício favorece outros
circuitos nomeadamente ao nível dos
gânglios da basa, córtex, tálamo,
cerebelo e tronco cerebral.

O ambiente enriquecido é também

muito importante para a
apredendizagem. No entanto temos
de ter algum cuidado. O doente numa
fase aguda (2-3 dias após AVC), ao
dar muita informação o doente pode
piorar. Outro exemplo que devemos
pretar mais cuidado – indivídos com
negligência não devemos trabalhar
em ambientes super enriquecidos
porque os vai prejudicar.

Temos de dosear o numero de

estímulos.

• As áreas de representação cortical podem ser modificadas pelo input sensorial,

experiência e aprendizagem, assim como, em resposta à lesão cerebral;
• O desenvolvimento do movimento é suportado por alterações no mapa topográfico
motor;
• As alterações plásticas musculares ocorrem em resposta à alteração do comprimento
muscular, assim como, à forma como o músculo é usado. Incluindo: alteração do
número de sarcómeros e comprimento, aumento da formação das pontes cruzadas,
alteração do tipo de fibras musculares e dos elementos extra-celulares;
• Não só o lado mais afetado nos doentes com hemiparésia apresenta alterações
musculares, o lado menos afetado apresenta fraqueza muscular quando comparado
com indivíduos normais;

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 Exemplo a nível da neuroplasticiade em indivíduos cegos: A área que era ocupada pela visão
passa a ser ocupada por outras sensações.
Recuperação
O que ocorre nos doentes neurológicos é que eles
têm sempre de pensar por exemplo, para a
marcha. Isto faz com que eles tenham uma
exagerada flexão, por sua vez, esta exagerada
flexão inibe os geradores centrais de padrão. Isto
acontece, pois, estes são muito influenciados
pelo estiramento dos flexores da anca.
Logo após uma lesão o hemisfério
contralateral vai querer compensar
o hemisfério afetado.
No entanto, se o indivíduo
começar a usar muito o lado
contralateral vai aumentar a
inibição inter hemisférica. Este
aumento vai ter um papel negativo
a nível da recuperação do lado
mais afetado nomeadamente da
zona à volta da lesão.
A visão é uma das sensações que o indivíduo
neurológico mais compensa. Quando ele não
tem acesso à informação somatossensorial
ele sobreusa a visão para tentar perceber
onde está o pé. No entanto, normalmente
não é necessária isso uma vez que quem nos
dá essa informação são os fusos musculares,
os OTG, recetores… e não a visão.
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 Conseguir executar a mesma
tarefa em diferentes ambientes

Os doentes muitas das vezes são demasiado padronizados. Isto acontece

porque se houver um baixo controlo postural ou se houver uma pouca
estabilidade em pé também vai haver dificuldades na adaptabilidade e
flexibilidade.

Aprendizagem motora
Refere-se à aquisição e à modificação do movimento;

Optimização da aprendizagem motora:

• A informação é essencial;
• O input deve ser variável;
• O input deve ser significativo;
• O contexto da prática semelhante ao contexto de aprendizagem.

Fatores a considerar quando queremos favorecer a aprendizagem com os mecanismos

neuroplasticos:

1,2. Use it or lose it e use & improve

it: Tudo o que nós não usamos nós
perdemos. Por isso se eu não usar vai
haver uma degradação das conexões
neurais. Quanto mais eu usar mais
vou favorecer os mecanismos de
sinaptogénese, crescimento
dendríticos e mais vou favorecer o uso
de determinadas regiões para as
diferentes tarefas.

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3. Specificity: Especificidade – A mão é uma área enorme no homúnculo e é extremamente
cognitiva. Se nós sabemos isto se pensar em melhorar a função da mão não posso passar
apenas 10 minutos a tratar a mão. Tenho de passar horas. O trabalho não posso ser apenas na
sessão mas também dar uma espécie de “trabalho de casa” ao doente, para ele perpetuar o
uso daquele segmento.

4. Repetition matters: Repetir sem repetir. O objetivo é sempre o mesmo mas muda-se o
“enunciado”. Se repetir sem repetir o tipo e número de unidades motoras vão ser diferentes e
isto leva a uma maior probabilidade de erro. E o cerebelo aprende através do erro.

Quanto mais eu repito sem repetir maior a probabilidade de existirem pequenos erros e maior
a capacidade do cerebelo se envolver para modificar o circuito para que da próxima vez que se
realize a atividade ele já saiba o que fazer e facilite o comportamento motor.

5. Intensity matters: Se queremos melhorar temos de aumentar a intensidade da estimulação.

Fator preponderante. A forma como o doente come, dorme, está sentado são todos fatores
que se incluem neste ponto.

6. Time matters: Há algum tipo de tratamento que tem mais lógica numa fase inicial e outro
numa fase mais tardia.

7. Salience matters – Significância da informação: Quanto mais formos buscar as experiências

passadas, termos em consideração os objetivos do doente… Quanto mais o motivarmos mais
fácil é o mecanismo de aprendizagem.

8. Age matters – Importância da idade: Depende de pessoa para pessoa.

9. Tranference – Transferência: Podemos melhorar a função e essa função pode, por sua vez,
melhorar outro tipo de funções

10. Interference – Interferência: Há certos comportamentos que podem interferir com a

recuperação que são nomeadamente as compensações. Devemos evitar as compensações.

Compreende que a patologia neurológica afeta a pessoa como um todo e os problemas de

movimento resultantes são influenciados pelas experiências vivenciadas por essa pessoa antes
e depois da lesão neurológica. Exemplo: Se tivermos um doente com um pé em inversão com
uma contratura grande dos flexores plantares de certeza que esse problema que ele tem a
nível distal do MI vai interferir com a função do MS.

Dentro do conceito de Bobath, o "comportamento motor típico" é visto como representativo

da variabilidade do comportamento motor disponível para indivíduos sem lesão do SNC.
Temos de reconhecer facilmente o que é ou não normal.

O objetivo do conceito Bobath é minimizar as limitações na atividade e impairments dentro do

contexto do ambiente do indivíduo e dos objetivos de participação.

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A prática clínica do conceito Bobath baseia-se na
compreensão de que a sensação, ação, perceção,
cognição e emoção estão interligadas e são interativas.

Todos estes fatores interferem na realização deste

movimento. Este não é estéril.

O conceito Bobath visa otimizar a independência funcional através da:

• Potenciação da reaquisição do comportamento motor típico o mais próximo possível;

• Minimização do comportamento motor atípico e compensatório e, assim, o
desenvolvimento de impairments secundários, embora reconhecendo a limitação da
lesão do SNC, baseada no contexto do indivíduo.

O controlo postural é visto como a

organização da estabilidade,
mobilidade e orientação da cadeia
cinética multiarticular, que é refletivo
do esquema corporal do indivíduo, a
fim de manter, atingir ou restaurar
um estado de equilíbrio durante
qualquer postura ou atividade.

Integração do controlo postural e movimento direcionado à tarefa

• Conceito de estabilidade e mobilidade;
• Diferença entre fixação (estratégia de ativação muscular estática) e estabilidade
dinâmica (mobilidade “detida”);
• A estabilidade dinâmica permite a evolução constante de movimento seletivo e as
transições posturais subsequentes.

Muitos dos doentes neurológicos fixam-se o que não é bom porque significa que não há
variabilidade. É uma forma de compensação. O que queremos é que o doente tenha uma
capacidade de estabilidade e mobilidade.

• Considerar a importância do alinhamento dos segmentos corporais uns em relação aos

outros, em relação à gravidade, ao ambiente como uma das áreas chave do Conceito
de Bobath;
• O uso de tarefas não pressupõe um controlo postural independente;

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 • O controlo postural pode ser facilitado de distal para proximal ou vice versa;
• O uso do lado mais afectado deve ser encorajado;

Afirmações representado os aspetos-chave da prática clínica do conceito de

bobath

1- A análise do movimento do desempenho de uma tarefa dentro de um ambiente específico é

vista pelo conceito Bobath numa perspetiva da integração da postura e do movimento.

Só conseguimos melhorar o movimento se conseguirmos fazer uma análise correta do mesmo,

não só do mov em si mas também a base postural sobre o qual o movimento acontece.

2- Um objetivo do conceito Bobath é melhorar as estratégias de movimento, de modo a que,

aspetos de facilidade, ritmo, coordenação, especificidade, variabilidade, repetibilidade e
velocidade sejam abordados no desempenho da tarefa.

Exemplo: Neste indivíduo eu sei que se melhorar a capacidade de dar um passo para trás o
individuo melhora a capacidade de dar um passo para a frente. Isto porque dar um passo para
trás aumenta a componente extensora do tronco e facilita o estiramento dos flexores da anca
que vão ser necessários para dar um passo para a frente. E se eu criar uma similiar extense, se
eu der um passo para trás e conseguir estirar os flexores da anca a seguir posso incluir num
contexto mais dinâmico com mais ritmo.

3 - A intervenção é um processo lógico, analítico e hábil, individual ao cliente, terapeuta e

ambiente, para melhorar a qualidade do movimento, de modo que todos os segmentos
corporais cooperem harmoniosamente entre si no contexto da(s) tarefa(s).

Exemplo (indivíduo que tinha uma padaria): Tudo o que tivesse relacionado com servir à
mesa, buscar coisas ao armário, etc, era contextualizado para o indivíduo. Se pudermos incluir
estesa aspetos dentro do tratamento melhor. Ele para incluir estes aspetos teve de trabalhar
as componentes. Estas não aparecem só treinando as funções.

4 - A seleção de tarefas no conceito Bobath deve ser significativa para o indivíduo e

especificamente escolhida e manipulada em relação à velocidade, direção, carga e magnitude
para otimizar o controlo postural do cliente e o movimento voluntário seletivo.

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 5 - Clinicamente, dentro do conceito Bobath, a postura e o movimento são vistos como
inseparáveis e interdependentes.

A qualidade e a capacidade de coordenar o movimento, mantendo um background postural

apropriado durante uma atividade específica, são o foco central do conceito Bobath. O
conceito de Bobath visa a integração do controlo do tronco e da cabeça com a função dos
membros superiores e inferiores para melhorar a eficiência do movimento funcional.

6- Qualidade do movimento, "como" um cliente conclui uma tarefa, deve ser um determinante
da eficácia das intervenções do conceito de Bobath. Não nos interessa apenas se o indivíduo
faz ou não a tarefa, interessa-nos perceber dentro das subfases da realização da tarefa como é
que ele faz a tarefa. Quanto maior forem os aspetos qualitativos mais fácil é depois ganhar os
aspetos quantitativos.

7- Dentro do conceito Bobath, o papel da informação sensorial no controlo motor e perceção é

considerado um aspeto-chave da prática clínica.

Sem informação não há controlo, não há aprendizagem, não há alteração, não há melhoria.

Informação sensorial é a base do

tratamento.

Existem vários tipos de informação

sensorial:

• Visual: muitas das evezes até

temos de retirar. O sobreuso da visão é
uma forma de compensação.
• Informação vestibular;
• Informação somatosensorial,
propriocetiva, tátil;
• Informação dos gravicetores
(recetores ao nível das vísceras que detetam através do líquidos das vísceras onde é
que estou localizado face à gravidade). Por exemplo, as sondas afetam diretamente
estes recetores pois é um elemento estranho. Os indivíduos com pouca contenção
abdominal influencia negativamente a atividade dos gravicetores.

Favorece muito a organização

postural, a orientação do tronco é
muito maior. Facilita muito o
tratamento do doente.

Input sensorial e propriocetivo

• Sem informação não há controlo, não há aprendizagem, não há alteração, não há

melhoria;

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 • A informação aferente é importante para permitir um mecanismo de feedforward
adequado para o movimento;
• A melhoria da performance e da aprendizagem motora depende da comparação entre
o feedback sensorial atual e preditivo para a correção do erro;
• Usando a EMT verificou-se que o input sensorial dos músculos pode potenciar a
resposta do córtex motor;
• O terapeuta utiliza o input aferente para reeducar os sistemas internos do indivíduo
para permitir-lhe ter mais escolhas de movimento e maior eficiência;
• A integração da informação sensorial com o output motor ocorre em todos os níveis
do SNC, moldando os padrões de ativação muscular para a realização da tarefa.
• A disfunção do movimento após um AVC, resulta em privação de experiências de
movimento, minimizando tanto o input sensorial como a cópia eferente do output
motor para atualizar os modelos internos;
• A redução da informação aferente afeta a representação cor7cal do corpo e eficiência
do output motor.

8- A facilitação é a interação entre o terapeuta, o indivíduo e o corpo do cliente. A facilitação

inclui handling terapêutico, manipulação do ambiente, seleção de tarefas e uso apropriado de
pistas verbais e não verbais para potencializar a auto-iniciação / término do movimento e / ou
criar as condições necessárias para uma experiência de movimento que o indivíduo ainda não
pode fazer sozinho.

Utiliza-se a manipulação verbal, ambiental ou manual para tentar modificar a resposta do

doente e sobretudo para faciltar o início e terminus do movimento.

Facilitação
• O Conceito de Bobath usa a informação aferente para melhorar a performance
motora.
• Facilitação é usada para permitir a realização do movimento e da tarefa com sucesso,
considerando aspetos como:
→ A orientação postural;
→ Os componentes do movimento;
→ As sequências funcionais do movimento;
→ O reconhecimento da tarefa;
→ A motivação na realização da tarefa.
• É usada para ajudar o indivíduo na resolução de problemas permitindo-lhe
experimentar padrões de movimento necessários para a aquisição da tarefa.
• É parte de um processo ativo de aprendizagem no qual o indivíduo é capaz de vencer a
inércia, iniciar, continuar e completar a tarefa funcional.
• Pode ser dirigida primariamente ao controlo postural necessário para a realização da
tarefa ou diretamente ao movimento dirigido à tarefa, ou a ambos.
• Envolve a manipulação específica do input aferente (somatosensorial, visual,
vestibular e auditivo) no sentido de levar os sistemas ao limiar.

Envolve:

• Timing;
• Modalidade;

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 • Intensidade;
• Não deve ser contraditória à tarefa.

O objetivo é fornecer uma informação aferente apropriada semelhante à que usualmente é

experienciada durante a performance da tarefa.

A facilitação nunca é passiva!

- Mudando o
alinhamento,
mobilizando os
tecidos tornamos o
segmento mais
apto para a
realização.

• Pode ser usada para a ativação muscular específica como preparação para a atividade
voluntária;
• Pode ser usada para aumentar a ativação, estabilizar uma parte do corpo e reduzir o
excesso de atividade que não é relevante para a tarefa;
• Requer resolução de problemas, aprendizagem motora;
• O grau de facilitação deve ser reduzido ao longo do tratamento até o individuo
executar a tarefa de forma independente;
• Envolve repetição e variabilidade;

9- O conceito Bobath considera que a capacidade do indivíduo de seletivamente adaptar a

atividade motora e o alinhamento dos segmentos corporais em relação a uma superfície de
suporte e à gravidade fornece informações críticas sobre a capacidade do indivíduo receber,
integrar e responder apropriadamente a informação relevante e é fundamental para a
aquisição e desenvolvimento do controlo postural.

Por isso é que a avaliação e o tratamento tem de estar ambos incluídos. É sempre a resposta
do doente que nos ajuda a guiar o próximo passo do doente.

Mensagens chave
• Envolve estratégias de intervenção únicas e específicas ao indivíduo;
• É inclusivo;
• É uma abordagem de 24 horas;
• O conceito de Bobath está relacionado com a melhoria da eficiência do movimento e
da função;
• Não pressupõe que o indivíduo tenha um alinhamento dos segmentos do corpo
“perfeito” ou mecanismo de controlo postural independente para a prática da tarefa.
Mas através da modificação do ambiente e do uso de suportes externos adequados o

21
 indivíduo pode executar diferentes tarefas, que por sua vez, podem levar à melhoria
do controlo postural e do movimento seletivo.
• A intervenção clínica apropriada inclui tarefas específicas e ambientes enriquecidos
para favorecer a aprendizagem;
• Manipulação e ativação dos inputs aferentes pelo terapeuta dando ao indivíduo a
melhor oportunidade de ser eficiente, específico e de ter escolhas de movimentos;

Controlo postural
Controlo motor

Estas duas componentes são inseparáveis. A postura prece sempre o movimento e é maior.

O controlo postural é um skill motor complexo que deriva da interação de múltiplos processos
sensório-motores. Envolve o controlo da posição do corpo no espaço com o duplo objetivo da
estabilidade e orientação.

O movimento seletivo tem componentes posturais e voluntários: o componente postural

fornece a base estável para o segundo componente, o movimento.

22
Estruturas neurais envolvidas no controlo postual

O mecanismo de orientação postural depende em grande parte do esquema corporal.

Depende dos sistemas aferentes(informação somatosensorial, vestibular, visual e dos
gravicetores – alimentam o esquema corporal).

O controlo postural envolve:

Estabilidade, orientação, alinhamento

postural, tónus postural, atividade
neuromuscular, atividade antigravítica,
informação aferente para alimentar o
esquema corporal que, por sua vez,
influencia os componentes da figura ao
lado.

23
Orientação postural
É definida como a capacidade de manter a apropriada relação entre os segmentos do corpo, e
entre o corpo e o ambiente para a tarefa.

É baseada na interpretação da informação sensorial convergente do sistema visual,

somatosensorial e vestibular.

Estabilidade postural (equilíbrio)

É a capacidade de manter o centro de massa dentro dos limites da
base de suporte (limites de estabilidade).

Temos de ter tudo em conta quando atribuímos um auxiliar de

marcha.

Equilíbrio estático e dinâmico existe?

A ativação dos músculos da core-stability é importante para um eficiente controlo postural;

Vários estudos sugerem que diferentes músculos estão ativos tonicamente para manter o
corpo contra-gravidade durante posições estáticas;

O termos equilíbrio estático tradicionalmente usado para descrever uma postura está3ca deve
ser reformulado pois o controlo é dinâmico.

24
Core stability

A ativação da musculatura da core depende das estruturas ativas, passivas e do controlo

neural. Não é uma questão de força mas sim de co-ativação.

Light touch (toque suave)

A informação sensorial da ponta dos dedos em conjunto com os sinais propriocetivos sobre a
configuração do braço reduz o limiar para detetar a oscilação.

Permitindo ao SNC antecipar a ativação dos músculos posturais para reduzir a oscilação do
corpo.

Não fornece um suporte biomecânico significativo, mas o seu efeito no controlo da oscilação
postural pode ser atribuído à integração somatossensorial, fornecendo um quadro de
referência espacial adicional para o controlo postural

O light touch num objeto estável reduz a oscilação postural pelo aumento do tónus axial.

Sempre que a informação sensorial do MI, nomeadamente da planta do pé, não for suficiente,
se usar a minha mão e a força criada pelo light touch é sempre inferior a 1 Newton, facilita o
aumento do tónus axial, reduz oscilação postural e permite que o SN antecipe a ativação dos
músculos posturais para reduzir oscilação postural.

25
Recursos necessários para o controlo postural
• Componente biomecânica;
• Estratégias de movimento;
• Estratégias sensoriais;
• Orientação no espaço;
• Controlo dinâmico;
• Processos cognitivos.

Equilíbrio
Se temos equilíbrio nunca pensamos nele, é uma resposta automática;

Se não temos equilíbrio, estamos sempre a pensar nele;

Quanto mais pensamos em ter equilíbrio, não o conseguimos adquirir, porque é automático,
não é cognitivo;

O equilíbrio desenvolve-se através da interação com a gravidade. Trabalhamos componentes

para colocar o indivíduo contragravidade.

Ajustes posturais
• Ajustes posturais antecipatórios;
• Ajustes posturais reativos.

Estratégias de equilíbrio

26
A execução do movimento depende de 2 componentes principais responsáveis pelo controle
do movimento: o componente postural que antecipa e compensa o movimento e o
componente focal que é responsável pela execução do movimento.

Ajustes antecipatórios sinégicos:

• Acontecem entre 300 a 400 ms antes do movimento acontecer;

• Atenuam a sinergia;
• Exemplo: em pé (vão me atirar um pêndulo com um peso contra mim), sabendo que
isto vai acontecer, tenho de criar a sinergia e se vou ser perturbado, vou ter de criar
EPA para organizar a sinergia mas como sei de onde vem a perturbação também vou
criar estes ajustes posturais antecipatórios face às forças que vão exercer sobre mim
(mediante a direção…) para me manter estável. No entendo não quero estar muito
fixo mas sim quero ter mobilidade, esses ajustes sinérgicos ajudam nesta mobilidade
atenuando a sinergia.

Estratégia da tibiotársica:

É o primeiro padrão para controlar a oscilação postural;

Restaurar o centro de massa para uma posição de estabilidade através do movimento do

corpo centrado primariamente na tibiotársica;

É mais comum em situações em que a perturbação é pequena e a área de suporte é firme.

Estratégia da anca:

Controla o movimento do centro de massa pela produção do movimento rápido e amplo nas
articulações das ancas;

Usada para restaurar o equilíbrio em resposta a perturbações amplas e rápidas ou quando a

área de suporte é pequena.

27
Estratégia do step:

Quando estratégias como a da tibiotársica e da anca são insuficientes para recuperar o

equilíbrio a estratégia de step é usada para realinhar a base de suporte sob o centro de massa.

As estratégias reativas ainda incluem as de agarrar com a mão e extensão protetiva dos
membros superiores.

Reações de extensão protetiva

Os braços podem ser recrutados para uma reação protetiva se a estratégia de stepping não for
possível ou for inadequada.

Problemas frequentes
• Diminuição do tónus postural e a fraqueza postural influenciam negativamente a
estabilidade e orientação;
• Alteração da ordem de recrutamento;
• Sobreuso da estratégia da anca;
• Sobreuso dos membros superiores;
• Estratégias compensatória inapropriadas podem dificultar o desenvolvimento do
equilíbrio;
• Dependência das estratégias cognitivas e da visão;
• Falta de alinhamento distal comprometendo o recrutamento da atividade muscular
proximal;
• Incapacidade de modificar os padrões de atividade postural;
• Falta de atividade antecipatória;
• Alterações sensitivas;
• Incapacidade de manter o controlo postural quando executam múltiplas tarefas.

BESTest

Muito longo

28
MINI-BESTest

• Versão curta do BESTest com o intuito de melhorar a sua utilidade clínica.

• Inclui 8 items que avaliam os 6 sistemas:
I) Restrições Biomecânicas: Força Lateral da Anca/Tronco;
II) Limites de Estabilidade/Verticalidade: Alcance Funcional Anterior;
III) Transições/Ajustes Posturais Antecipatórios: Manter-se de Pé sobre uma Perna
(Bilateral);
IV) Respostas Posturais Reativas: Correção com Passo Compensatório – Lateral
(Bilateral);
V) Orientação Sensorial: Equilíbrio em superfície de espuma com os olhos fechados;
VI) Estabilidade na Marcha: Levantar e Ir (TUG).

Alinhamento postural

Base de suporte
• Refere-se às áreas do corpo em contacto com a superfície de
apoio e a sua relação com todo o corpo;
• A capacidade de interagir / aceitar a base de
suporte inclui a capacidade de excentricamente
alongar os músculos e produzir atividade em
relação à área de suporte.

29
 Locomoção
A marcha envolve a coordenação de todo o corpo sendo um requisito básico para independência
dos humanos. Se andarmos muito devagar (a menos de 70 passos/min), não precisamos do
membro superior para nada. No entanto, ao aumentar a velocidade da marcha, precisamos de
ter movimento rítmico dos membros superiores – para contrabalançar o mecanismo de rotação
do tronco. Para além disso, temos de considerar o tronco (mais ou menos 50% da massa total
do corpo), pois qualquer perturbação ao nível do tronco influencia diretamente a atividade quer
dos membros inferiores quer superiores. Qualquer assimetria que tenha nos músculos influencia
diretamente a capacidade de ativar os membros tanto inferiores como superiores.

A marcha é um ato motor complexo requerendo a coordenação dos músculos do tronco com
os dos membros.

A regulação da posição bípede e da marcha requerem mecanismo neurais específicos para

manter o corpo na posição de pé.

Apesar de diferentes formas de locomoção se terem desenvolvido uma característica comum a

todas é o movimento rítmico estereotipado. Em circunstâncias normais, a marcha uma vez
iniciada é um processo automático requerendo poucos recursos cognitivos.

Marcha é um movimento rítmico estereotipado, não é mais que um mecanismo de flexão/extensão, mesmo que
se aumente a velocidade. Para ter flexão numa perna, por exemplo, devo ter flexão na outra, aquando da marcha.
Como a marcha é um movimento estereotipado é controlada abaixo do SNC, na espinal medula. Uma vez iniciada,
a marcha não necessita de muitos recursos cognitivos. Necessita de: vontade de andar (cortical), ligar os geradores
centrais de padrão que produzem o movimento rítmico da marcha e, se o ambiente for inócuo (se não for
ambiente que cause perturbação), a espinal medula consegue criar o movimento estereotipado. Os doentes
fazem o “contrário”, pensam em como se dá um passo e, quanto mais pensam, mais difícil é caminhar e mais
dificuldade têm em entrar num processo de dupla tarefa.

A maior dificuldade na marcha está na criação de uma perna de apoio, ou seja, a marcha é muito mais
uma tarefa postural que uma de movimento. Quando estou a caminhar, devo criar extensão sobre um lado e,
quando a crio, a extensão é perturbada quando eu transfiro o CM mais para a frente dessa perna de apoio e, de
seguida, tenho uma resposta da perna contralateral – este mecanismo extensor é muito importante, mas tem de
existir um mecanismo flexor também em resposta.

Aspetos essências à marcha

O padrão da locomoção humana é único e os determinantes da marcha incluem:

30
 • Choque do calcanhar no contacto inicial;
• Uma resposta à carga na posição inicial;
• Elevação do calcanhar do chão no final da fase de apoio;
• Rotação pélvica / tronco;
• Uma atividade sincronizada dos músculos extensores e flexores dos membros
inferiores.
O facto de envolver o mecanismo do choque do calcanhar
facilita o mecanismo extensor contra gravidade. Tanto este
mecanismo como a propulsão são fatores muito importantes,
pois facilitam a ativação do sistema vestibular e permitem
elevar o CM.

Resposta à carga na posição inicial – um individuo que tenha

hiperextensão do joelho quando coloca o pé no solo e entra
neste mecanismo de hiperextensão tem muito mais dificuldade
em aumentar o tónus axial.

Rotação entre a pélvis e o tronco (dissociação de cinturas) – pode ser vista em duas perspetivas:
biomecânica e neurofisiológica. Numa perspetiva neurofisiológica, as estruturas que produzem
o movimento durante a marcha são os geradores centrais de padrão localizados na espinal
medula (temos uns localizados na cervical, 1 para o MS direito e outro para o esquerdo e na
lombar um para 1 MI direito e 1 MI esquerdo). Estes geradores centrais para o MS e MI estão
interligados através interneurónios proprioespinais, por isso, qualquer resposta que eu tenha na
perna influencia a atividade do MS – esta conexão permite a rotação da pélvis e da cintura
escapular.

Modelo tripartido da marcha

Este envolve os geradores centrais padrão da espinal
medula, que produzem o movimento rítmico e
estereotipado, as estruturas supraespinais – córtex,
cerebelo, gânglios da base, tronco cerebral (para
controlar o tónus postural durante a marcha, a marcha
dirigida a um objetivo, o iniciar e terminar da marcha)
e a informação da periferia – input aferente –
importante para modular/esculpir a atividade dos
geradores centrais padrão, ou seja, a informação
aferente, nomeadamente da planta do pé, é
extremamente importante para regular a atividade
destes.

31
 Exemplo: Estiramento dos flexores da anca permite que dê um passo para a frente.
Um individuo que esteja em estratégia da anca e que caminhe nela tem dificuldade em fazer o
estiramento dos flexores da anca e em fazer a transição da fase de apoio e de oscilação.

Para além disso, temos a informação propriocetiva dos flexores plantares,

nomeadamente a atividade dos OTG, ou seja, se eu tiver carga sobre uma perna e não reduzo a
tensão dos flexores plantares não consigo transitar de base.

Baseia-se neste esquema:

Geradores centrais de padrão

• São uma rede neuronal funcional que gera atividade rítmica repetitiva independente
do input periférico e supra-espinal;
• Os GCP não conseguem ver o chão;
• Cada membro é controlado por um GCP fornecendo um padrão standardizado de
ativação muscular;
• Os GCP são inatos embora adaptados e aperfeiçoados pela experiência.

*Se levantarmos um bebé no ar, ele começa a “andar”, mexendo os pés de forma sincronizada,
mas não começamos logo a caminhar, pois falta-nos a mielinização das vias descendentes, ou
seja, como as vias descendentes ainda estão imaturas, não temos um mecanismo de controlo
postural eficiente para nos conseguirmos manter estáveis contragravidade. – Isto é o que
acontece em alguns doentes, nomeadamente na população de doentes com AVC.

Os doentes com AVC não têm problema nos geradores centrais padrão (localizados na
espinal medula e o AVC ocorreu do pescoço para cima), mas falta-lhes o mecanismo de controlo
postural eficiente contragravidade para expressar a atividade rítmica dos membros inferiores.

32
O mesmo não acontece nos indivíduos com lesão medular. Estes têm uma lesão especificamente
nos geradores centrais padrão, pelo que têm dificuldade no controlo postural (muitas vezes, não
passa informação entre a componente supraespinal e a espinal medula) e, para além disso, têm
mesmo uma lesão especifica nos geradores.

Os geradores centrais padrão como referido produzem a atividade rítmica, repetitiva e

conseguem-na reproduzir na ausência de input periférico e supraespinal.

GCP não conseguem ver o chão, precisando da informação periférica. Por exemplo, uma
pessoa tem anestesia dos membros inferiores, até pode ter a atividade rítmica, repetitiva, mas,
se pedirmos ao individuo para caminhar numa superfície instável, ele não é capaz, pois a
informação da periferia molda a atividade dos GCP.

Cada membro é controlado por um gerador central de padrão em separado - Na cervical,

1 para o MS esquerdo e 1 para o direito e, na lombar, 1 para MI esquerdo e MI direitos.

OS GCP são inatos – exemplo do bebé que “anda” se lhe pegarmos.

• As estruturas supra-espinais não são necessárias para produzir um padrão motor básico
de locomoção. (Evidência da criança e alguns indivíduos com lesão medular –
componente mímica do que é a marcha), no entanto, sabemos que, se não houver input
supraespinal, os GCP não conseguem ativar-se e não conseguem produzir o movimento
rítmico da marcha.
• O ritmo básico da locomoção é produzido por circuitos inteiramente contidos na espinal
medula;
• Os circuitos espinhais podem ser ativados por sinais descendentes do encéfalo;
• Os GCP não necessitam de informação sensorial mas no entanto são fortemente
reguladas por informações propriocetivas dos membros. Os GCP não conhecem o
ambiente, as necessidades do indivíduo e o estado da musculatura. Eles necessitam do
input supra-espinhal e periférico para terem relevância funcional.

Os GCP são constituídos por um interneurónio

excitatório, um inibitório e um motoneurónio. Estes
baseiam-se no modelo mais antigo “Half-center” , ou
seja, temos um “half center” flexor numa perna e um
“half center” extensor na mesma perna. Se numa perna
estiver na fase de apoio, preciso de excitar o “half
center” extensor e inibir o flexor, para ter extensão
sobre aquela perna. Na perna contralateral, é o
contrário.

Se quero criar a extensão de uma perna, o interneurónio

excitatório vai ativar o motoneurónio dos extensores
que, por sua vez, ativa os músculos extensores e ocorre
extensão. O interneurónio inibitório vai inibir o half
center flexor. A atividade dos GCP não é mais do que
isto. Ativação entre os dois halfcenters.

33
 Este modelo “half-center” é demasiado simplista, temos de considerar o ritmo e a
geração do padrão. Posso gerar a um padrão, mas aumentar o ritmo. Este modelo não
contempla o facto de mudarmos o ritmo da marcha consoante o ambiente.

Input supra-espinhal
OS GCP, para terem relevância funcional no humano, precisam de informação supraespinal.

As áreas supra-espinhais estão envolvidas:

• No controlo adaptativo da marcha;

• No controlo da operação dos GCP;
• Na manutenção do controlo postural;
• Na marcha dirigida a um objetivo;
• Na mudança de direção da marcha;
• Na coordenação da marcha com outras tarefas;
• Na ativação, na modulação e na finalização da atividade dos GCP.

Por exemplo, se queremos caminhar (objetivo

cortical), o córtex vai enviar essa informação
para os gânglios da base. Estes avaliam as
consequências da nossa decisão, como estes são
maioritariamente inibitórios exceto o núcleo
subtalâmico, estão sempre a inibir-nos, desta
forma, ao receberem a informação do córtex,
diminuem a atividade inibitória. Quando
reduzem o grau de inibição, levam ao limiar de
excitação das áreas locomotoras do mesencéfalo
(áreas iniciadoras da marcha). Estas áreas, por
sua vez, vão ativar um núcleo localizado na
espinal medula, núcleo gigantocelularis que vai
ativar os GCP.

No entanto, quando eu quero caminhar, a

vontade de caminhar é transmitida ao cerebelo e
este, ao mesmo tempo, recebe informação da periferia para ver se está tudo a acontecer como
planeado e, por isso, o cerebelo momento a momento modula a marcha. Daí os doentes com
problemas no cerebelo terem ataxia da marcha.

Input sensorial
• A informação somatosensorial é essencial para modificar a atividade dos GCP
facilitando a constante adaptação ao ambiente;
• A informação aferente é necessária para fortalecer a atividade dos GCP dos músculos
anti-graviticos. Informação sobre carga/ descarga, choque de calcanhar e transferência
de carga são essenciais para controlar a marcha;
• Adapta o output dos GCP ao mundo real.

34
A informação sensorial é extremamente importante para modular a atividade dos GCP,
nomeadamente da planta do pé (na planta do pé, existe um mapa dinamométrico – dependendo
da carga que colocamos, modificando a atividade antecipatória ao nível da anca). A informação
somatossensorial da planta do pé permite perceber a carga que estou a fazer e, para além disso,
a informação sensorial dos flexores da anca (exemplo do estiramento dos flexores da anca
referido) e dos flexores plantares (muita tensão nos flexores plantares não nos permite sair do
sítio, deve haver redução da tensão para que os OTG sinalizem essa redução para darmos um
passo) é muito importante.

Tanto a informação da periferia como a dos sistemas

descendentes.

Exemplo: Se estamos de pé e queremos dar um passo com a

perna esquerda, devemos aumentar a extensão da perna
direita, por isso, o sistema reticuloespinhal (antigravitico) vai
aumentar a extensão contragravidade. Mas, ao mesmo
tempo, se transfiro carga para o lado direito e aumento a
extensão, o sistema vestibuloespinhal deteta e aumenta mais
o “drive” (?) extensor sobre aquele lado para dar um passo
com o outro. Se quero dar um passo com a perna esquerda, é
necessário que haja atividade dos intrínsecos e flexão dorsal,
pelo que preciso do sistema corticoespinhal lateral.

Nota: Sistema reticuloespinhal divide-se em dois: parte

pôntica – extensora – e parte bulbar – maioritariamente
contralateral e flexora.

Assim, de um lado, o sistema vestibuloespinhal e

reticuloespinhal vão ser modulados (sistema reticulo espinhal
modula o sistema vestibuloespinhal), facilitando a atividade
extensora de um lado. E, do outro lado, o sistema
reticuloespinhal bulbar, facilitando uma flexão da anca, e o
sistema corticoespinhal lateral vai facilitar a atividade do pé
para conseguir dar um passo com a outra perna.

35
Interlimb coupling

A. Na posição de sentado, se aumentarmos a informação do nervo peroneal, não há

qualquer resposta ao nível do membro superior.
B. Numa situação de uma marcha, se aumentar a informação no nervo peroneal,
eletromiograficamente, isto influência a atividade dos membros superiores.
C. Numa estrutura dinâmica, se aumentar a informação no nervo peroneal, vou ter
uma resposta sobre o outro lado.
D. Por exemplo, ao nível de um cicloergómetro, ao nível dos membros superiores,
aumentando a informação do nervo radial, obtém-se uma resposta do lado oposto.

Isto indica que a marcha é uma atividade que envolve os 4 membros e qualquer alteração que
ocorra num segmento, vai provocar alteração nos outros. OS GCP na cervical e na lombar estão
interligados pelos interneurónios proprioespinais. Estes podem ser curtos ou longos. Os longos
conectam os GCP da cervical com a lombar, por isso, qualquer alteração na atividade rítmica de
um membro a atividade rítmica dos outros membros.

Pensa-se, nos dias de hoje, que a base da recuperação dos doentes com lesão medular
está assente na capacidade dos neurónios proprioespinais.

Ex.: Supondo que uma pessoa tem uma lesão medular incompleta, os neurónios
proprioespinais, após a lesão, se dermos ritmo aos MS’s e MI’s, têm capacidade de fazer um
bypass (como se saltassem a parte lesada), ou seja, conectar-se a níveis inferiores da espinal
medula para favorecerem a recuperação. Desta forma, num doente com lesão medular, o ritmo
é muito importante. Assim, se num individuo com uma lesão neurológico, o colocarmos a fazer
pressão numa superfície ou se fixar com os braços, inibe esta ligação neural entre braços e
pernas. Por isso, se aumentarmos a informação sensorial de um braço, levando-o para a frente,
sabemos que vai ocorrer uma resposta na perna contralateral, pois os braços e as pernas,
durante a marcha, estão conectados.

Um individuo neurológico, muitas vezes, recupera mais facilmente a marcha que a

atividade do membro superior. Isto acontece, pois a atividade do membro inferior (marcha) é
mais localizada a nível da espinal medula. Os membros superiores para o movimento rítmico e

36
destreza não estão relacionados com os GCP, relaciona-se com o drive do sistema
corticoespinhal lateral para a espinhal medula.

O papel do pé como a fonte de input sensorial

• O pé é a fonte da informação periférica para controlar e ajustar os padrões de ativação
muscular dos membros inferiores, particularmente na fase de oscilação.
• As forças aplicadas no pé durante o contacto com o chão são chamadas de ‘ground
reaction forces’.
• Os músculos intrínsecos do pé são essenciais para a adequada performance de ‘ground
reaction forces’ (forças de reação contra o solo) e para o desenvolvimento de
apropriadas cadeias de ativação muscular para criar uma adequada postura para o
suficiente balanço na marcha.
• O adequado contacto do calcanhar com o chão é o maior ponto de estabilidade do
movimento do calcanhar, e assim, da dorsiflexão e flexão plantar seletivas.
• O contato estável do calcanhar como o chão também é essencial para o movimento
seletivo do joelho e anca na fase de apoio.

Quando falamos no pé, nomeadamente, os músculos intrínsecos do pé são muito importantes,

especificamente, os lumbricoides (não se inserem em ossos, mas sim nos tendões dos flexores
e extensores). Os músculos intrínsecos do pé mais do que criarem força, funcionam como
músculos sensoriais e ajudam-nos a dizer onde estamos. Por isso, um individuo que tenha
dificuldade na ativação destes músculos vai ter grandes dificuldades nas “ground reaction
force”, ou seja, a gravidade puxa-nos para baixo, mas, ao mesmo tempo, gera-se uma força
contrária para nos mantermos na posição de pé.

Mensagens chave
• A marcha deve ser facilitada precocemente para os pacientes manterem a atividade
dos GCP e para facilitar o controlo postural e os padrões de movimento.
• A idealização do objetivo da marcha e a criação da postura inicial são essenciais para o
primeiro passo.
• A geração do padrão pode melhorar a atividade motora do corpo como um todo pela
facilitação da relação e da coordenação entre os diferentes segmentos e os 2 lados do
corpo, deste modo promovendo o controlo postural.

Muitas da vezes, mesmo que o individuo não tenha um controlo postural eficiente na posição
de pé, o facto de facilitarmos a marcha precocemente ajuda a manter a atividade dos GCP e
auxilia o controlo postural.Facilitar a marcha precocemente não é dar ao doente uma ajuda
técnica (o individuo vai pendurar-se e inibir o movimento rítmico do membro superior), que,
por sua vez, vai dificultar a comunicação dos GCP cervical-lombar) para que este consiga
caminhar, é sim facilitá-la.

O primeiro passo é sempre o mais difícil e devemos facilitá-lo – é o mais cortical. Muitas das
vezes, se não facilitarmos o primeiro passo, o doente vai andar sempre com muita flexão.

Se eu tenho um lado hemi e, se o compenso com o outro lado e se o fixo sobre o outro lado,
isso influencia diretamente a atividade dos GCP. Se não tenho dois lados equivalentes, vou ter
dificuldade em ter ritmo durante a marcha.

37
Requisitos essências para um padrão de marcha eficiente
• Progressão: se quero andar de um lado para chegar a outro, a forma como inicio,
como perpetuo e termino a marcha influencia a capacidade de progressão. Para
progredir marcha, preciso dos componentes vestibulares na marcha (choque de
calcanhar e propulsão).
• Estabilidade – Sempre que uma pessoa está instável na perna contralateral à que vai dar
o passo, o pé vai chegar ao solo em flexão plantar e não dorsal, por isso, a estabilidade
de um lado influencia a mobilidade do lado contralateral
• Adaptação – Caminhar para a frente é automático, mas caminhar para trás, para o lado
ou mudar de direção não é automático – processo que envolve as componentes
supraespinais. Um dos erros que pode existir no tratamento neurológico é colocá-lo a
andar nas barras de um lado para o outro (As barras inibem os GCP. Quando a pessoa
as agarra, entra automaticamente em estratégia da anca e fixa-se nos membros
superiores – quanto mais se fixa e usa os MS’s, mais aumenta o tónus do MS e mais
reduz a atividade postural dos MI).

Se queremos melhorar a marcha, devemos trabalhar os componentes da marcha e não andar

para trás e para a frente.

Ciclo da marcha

Quando falamos em ciclo de marcha, a fase de apoio é uma fase maior que a de oscilação.
Geralmente, preocupamo-nos muito com a componente flexora e pouco com a extensora, mas
a componente extensora é a parte mais importante da marcha (quanto mais estável – em
extensão – o individuo está sobre um lado, mais fácil será para ele dar um passo com a perna
contralateral).

Características comuns da marcha

Velocidade – fator preponderante. Quanto maior a velocidade, maior é a conexão entre os CGP
da cervical e da lombar. Um amputado bilateral dos membros superiores consegue caminhar,
mas, se aumentarmos a velocidade, não consegue. Quando corremos, maior a perturbação ao
nível do tronco e maior a rotação, mais movimento necessário nos membros superiores –
movimento reativo. (Há doentes que fazem este movimento ativamente, tentam usar os braços
para guiar as pernas=).

Mais velocidade, maior é a necessidade de atividade antecipatória

Direção – A mudança de direção está relacionada com a criação de um mecanismo extensor e

abdutor sobre um lado.

38
Comprimento do passo – Quanto mais curtos são os passos, maior a dificuldade em ativar o
mecanismo propulsor.

Largura do passo – Mais largura é sinónimo de maior estratégia adutora.

Rotação entre cinturas escapular e pélvica

A elíptica é um mecanismo extremamente importante (caso o doente tenho o controlo

postural para estar lá) – ótima simulação da marcha.

Problemas comuns da marcha

• Capacidade de se manter estável contragravidade, criar uma single leg stance, quer do
lado mais quer do lado menos afetado.
• Capacidade de iniciar ou terminar a marcha. O SN funciona em rede e tudo o que
envolve estes dois mecanismos é muito mais complexo;
• Outro dos problemas comuns são as reações associadas, o indivíduo começa a
caminhar e tem reações associadas dos membros superiores (padrão de flexão). Esta
reação é sempre um problema a nível do controle postural, ou seja, é a falta de
mecanismos extensores, quer dos MS quer dos MI, que faz com que os músculos
antigravíticos dos braços (flexores) se envolvam;
• Componente da dupla tarefa pois muitos deles teem de pensar o que fazer com o MI;
• Mudar de direção, alterar a velocidade, adaptação a novos ambientes é outro
problema;
• Sempre que o indivíduo tem dificuldade em criar propulsão, fazer choque de calcanhar
perde os componentes vestibulares que são necessários para produzir o padrão de
marcha;
• O excesso de visão transfere-os para estratégia da anca e por sua vez modifica o
posicionamento do CM (mais baixo) mais difícil manter ativação contragravidade;
• Perder o movimento rítmico a nível dos MS, muitas das vezes eles usam o lado menos
afetado de forma ativa para conduzir a perna menos afetada e, nomeadamente do
lado mais afetado a incapacidade de ter estabilidade do tronco posterior devido à
dificuldade de manter o setting da escápula modifica a orientação do tronco superior,
dificultando a criação da extensão sobre esse lado.

Requisitos para iniciar a marcha

• Iniciação da marcha, por isso é que devemos facilitar o primeiro passo para trás.
Quando fazemos isto, estiramos os flexores da anca que por sua vez facilita o início da
marcha;
• Alcançar duma perna de apoio (single leg stance) tanto no membro inferior menos
afetado como no membro inferior mais afetado;
• Estabilidade/orientação postural;
• Modulação da atividade muscular adaptada ao contexto, ou seja, o processo de
coativação dos diferentes músculos do MS e MI de forma a criar uma sinergia
adaptável ao contexto.
• Um MS “ativo” (reativo) ajuda a guiar o MI oscilante e assegura a colocação adequada
do pé.
• Estratégia da tibio-társica;
• Desenvolvimento do componente extensor;
• Velocidade, dupla tarefa, adaptação ao contexto, mudança de direção;

39
 • Esquema corporal integro.

Ajudas técnicas
Ortóteses: Estas produzem problemas graves durante a marcha. A estrutura rígida que as
compõe, limita a informação sensorial, impede a componente de flexão dorsal e plantar. Para
além disso, esta estrutura que vai até ao joelho mantém-o sempre em ligeira flexão e se o
doente nunca se adaptou a isto, ele nunca vai precisar disto.

Auxiliares de marcha:

Atenção à sua escolha e em que fase se introduzem

• Alteração dos limites de estabilidade;

• Alterações não neurais;
• Redução da amplitude de movimento;
• Alteração da esterognosia e destreza da mão menos afetada;
• Alteração da relação entre os 2 lados do corpo;
• Dor articular devido ao mau alinhamento;
• Padrões de ativação muscular inapropriados.

Facilitação da marcha
• Reenfocar a ligação entre os 2 lados do corpo;
• Minimizar as estratégias compensatórias;
• Reorganizar os componentes espaciais & temporais;
• Reenfocar a eficiente organização das áreas chave de controlo (mãos, pés, tórax e
cabeça);
• Reenfocar a representação interna do esquema corporal;
• Promover a interacão com o ambiente utilizando o controlo sensorial e propriocetivo,
ou seja, é muito melhor numa fase inicial o doente andar menos do que dar um
auxiliar de marcha para ele ser independente.

Treadmill
Péssimo para os doentes que têm reação associada.

Temos de ponderar muito bem acerca dos doentes que colocamos aqui.

• Facilita a atividade dos GCP – se o indivíduo não tiver as mãos no corredor;

• Permite a repetição e consolidação da nova aprendizagem;
• Melhora a velocidade e o ritmo;

Atenção

• Independente na passagem de sentado para de pé;

• Capacidade de colocar o calcanhar no chão;

O uso do bodyweight support treadmill training

O BWSTT providencia a facilitação do controlo do equilíbrio, assistindo-se manualmente o
tronco e os movimentos dos membros inferiores quando o indivíduo dá o passo e está em pé.

40
 • Envolve tirar carga dos membros inferiores ao suportar uma percentagem do peso
corporal (até aos 40%);
• O feedback aferente que o indivíduo recebe ao estar em pé no BWSTT leva a que a
posição inicial de extensão da anca inicie a fase de oscilação ipsilateral, e os recetores
cutâneos, que são sensíveis à carga, ativem os extensores dos membros inferiores
durante a marcha.

Recuperação da função do membro superior

Funções do membro superior

Estereognosia capacidade de reconhecer um objeto sem visão. Dá-nos informação sobre o

potencial de recuperação da mão mais afetada. Isto porque significa que o córtex consegue
comunicar com a espinal medula e temos a capacidade de inibição lateral. Ou seja, temos a
capacidade de inibir os neurónios para saber exatamente onde estou a tocar.

Problemas frequentes na recuperação da função do MS

• Perda do controlo postural (reação associada);
• Fraqueza muscular, nomeadamente, não só dos grandes grupos musculares, mas nas
mãos mais fechadas (músculos intrínsecos da mão são controlados pelo
corticoespinhal lateral e a partir do momento que tenho uma lesão nessa área, nem
que eu tenha a mão completamente fechada, estes têm sempre baixo tónus);
• Excesso de compensação com o tronco (demasiada flexão do tronco por vezes) ;
• Incapacidade dos MS se moverem para longe do corpo e de forma independente um
do outro. Teem tendência a fixar o braço junto ao corpo e mover o tronco.
Frequentemente perdem o pré shapping da mão( levam a mão demasiado fechada
para junto do objeto e só quando chegam perto do objeto é que a tentem ajustar);
• Falta de estabilidade dinâmica;
• Aprendizagem do desuso(alguns até começam a ter movimentos ativos do membro
superior e têm uma capacidade de movimento do MI mas após a lesar aprenderam a
não usar, sobreusando o lado contralateral;
• Perda da relação entre o MS e o ambiente;

41
Controle postural e função do MS
• A estabilidade proximal é necessária para a função do MS (quanto maior a estabilidade
proximal maior a estabilidade distal);
• O SN usa sinergias musculares, ou padrões de ativação para a eficiência, recrutando os
músculos do tronco automaticamente em antecipação à deslocação ou perturbação
causado pelo movimento de um membro: eles têm dificuldade em criar uma atividade
antecipatória;
• A mobilidade da coluna torácica promove a base para a atividade do ombro e é
essencial para o movimento do corpo superior e orientação das extremidades
superiores para o uso das mãos (quanto mais fixo estou a nível torácico maior é a
dificuldade de mover a escápula na grelha costal).

Alcançar
• O alcançar foi definido como o posicionamento voluntário da mão para um local
desejado para que possa interagir com o ambiente (pressupõem o pré-shapping da
mão);
• Alcançar objetos para além do comprimento do braço envolve o movimento das
articulações do ombro, do cotovelo e do punho. Estas trabalham juntas como um
sistema mecânico coordenado para colocar a mão (abre durante o ato de alcançar)
com precisão na posição desejada;
• O alcançar tem um forte componente cognitivo que deve ser considerado no
tratamento;
• Alguns indivíduos têm capacidade de alcançar mas não têm capacidade de manipular;
• O controlo neuromuscular do alcançar é complexo e requer a sincronização da
ativação muscular de todas as articulações envolvidas, assim como, de todos os
músculos envolvidos na estabilização postural. Este processo de alcançar depende
muito da organização da escápula , ou seja, da capacidade de criar o setting da
escápula na grelha costal. Esta componente preparatória do setting da escápula facilita
a sincronização da glenóide face à cabeça do úmero para conseguir mover o braço.
• A coordenação do movimento entre o tronco e os MS é vital para o alcançar eficiente
em variadas situações funcionais;
• Quando a tarefa é apontar, todos os segmentos do MS são controlados como uma
unidade. Quando a tarefa é alcançar e segurar um objeto, a mão é controlada
independentemente dos outros segmentos.

6 movimentos da escápula:
Rotação inferior – mover as escápulas uma contra a outra.
Rotação superior - elevar o braço 180º e a escápula roda
superiormente.
Tilt anterior – mover a escápula numa trajetória para a
frente.
Tilt posterior – mover a escápula numa trajetória para trás.
Rotação interna e externa.
Temos de olhar para estes movimentos sempre pela posição do acrómio.
Temos também os movimentos combinamos:
Elevação e depressão do braço e retração e protração da escápula – depende do
movimento da clavícula.

42
Estabilidade escápulotorácica
• A capacidade de posicionar e controlar os movimentos da
escápula é essencial para o movimento do MS;
• A estabilidade ET depende do trapézio, grande dentado
(mantém a congruência da escápula contra a grelha
costal, facilita o movimento de elevação das costelas que
por sua vez facilita a organização da glenóide), rombóides
e elevador da escápula;
• A postura da coluna cervical e torácica têm uma influência
na posição e mobilidade da escapula e na glenoumeral;
• A escápula está conectada por músculos e não por ossos;
• O úmero quando está conectado com a escápula estes
têm uma relação ténue (pouca congruência) por isso é muito fácil de usar essa zona
(indivíduos com baixo tónus- dor a nível do ombro (aparece devido ao mau
posicionamento e ao excesso de movimento que ocorre neste braço).

Padrão típico (falta de descoaptação da escápula

contra a grelha costal).
Vamos encontrar muito frequentemente um
excesso de ativação do trapézio superior, pouco
ativação do trapézio médio e inferior. Durante o
movimento do MS o trapézio trabalha de forma
unificada. Têm de trabalhar todas bem.
Outro aspeto que vamos encontrar
frequentemente é uma subluxação do ombro. A
subluxação anterior é muito comum e não dão
dor ao doente. As que provocam dor ao doente
são as subluxações horizontais. Uma subluxação é
falta de atividade dos músculos da coifa mas para
estes trabalharem é necessário ter uma escápula
congruente e estável contra a grelha costal.
Muitas das subluxações são também falta de
controlo postural, ou seja, falta de estabilidade do
tronco para a escápula se mover adequadamente
para conseguir controlar a organização da cabeça
dentro da glenóide.

Papel da informação sensorial o alcançar e agarrar

• A informação sensorial é usada para corrigir erros durante a execução do movimento
assegurando a efetividade das proporções do movimento;
• A informação sensorial é usada para planear o movimento;
• A informação sensorial é necessária para a execução de movimentos repetidos,
atualizando as representações do corpo no espaço;

43
 • A informação sensorial é necessária para a realização de movimentos complexos que
requerem coordenação de muitas articulações.
• Os doentes neurológicos têm muita falta de informação sensorial. É importante que
ele reconheça cada dedo da mão e que tenha a capacidade de descriminação entre
dois pontos. Algo importante de trabalhar no doente.

Componentes da recuperação da função da mão

Avaliação é fulcral nomeadamente a

avaliação da componente sensorial
da mão.

Interação entre o Cp e a mão

40% do corticoespinhal vem das

áreas sensoriais e outros 40% vem do
córtex motor que produz o
movimento e 20% das áreas pré
motoras que planeiam o movimento.
Temos de ter em contra que a função
da mão é muito mais sensitiva do que
propriamente motora. Isto porque o
sistema corticoespinhal lateral é um
sistema sensoriomotor. Quando vem
para a espinal medula vem para o
corno dorsal e ventral da EM. Além
de produzir movimento também
controla a informação sensorial.
Quanto mais fraco é o mecanismo de controlo postural contra gravidade mais difícil é libertar a
mão para a função.

Visão

Preciso de ver onde está o objetivo para decidir o tipo de draffting que vou fazer para
conseguir agarrar o objeto mas muitas das vezes temos de abolir a visão porque a mão tem
uma grande vantagem relativamente à visão, a mão vê no escuro. Por isso muitas das vezes
tapamos a visão para aumentar a informação sensorial dos mecanorecetores da mão.

Força

A força é algo mais primitivo, é produzido pelo retículoespinhal.

Comprimento da mão

Muitas das vezes os indivíduos neurológicos perdem os arcos palmares da mão. Estes são
criados pela atividade dos intrínsecos da mão e dão saliência à mão.

CHOR (mão de contacto)

44
O indivíduo que consiga criar uma mão de contacto é um bom sinal. Quando ele cria uma mão
de contacto envolve a atividade dos intrínsecos da mão para conseguir manter essa mão.

Escolha da tarefa

Muitas das vezes temos de subdividir a tarefa para depois integrar tudo e conseguir cumprir a
realização da mesma.

A área do córtex dedicada ao processamento de informação de uma parte especifica do corpo

não é proporcional à sua massa corporal mas reflete o seu grau de
inervação (uso de determinado segmento).

• As aferências sensoriais dos lábios e mão ocupam mais área

cortical;
• Grande parte do córtex motor é dedicada aos músculos dos
dedos e músculos relacionados com a fala;
• As áreas da mão e boca têm uma grande representação por
isso quando estamos a estimular a mão temos de perder
muito tempo na mão. Estas duas estão muitas próximas e por isso é que por vezes
quando pedimos a um indivíduo neurológico para mexer a mão ele começa a abrir a
boca. Temos de tentar impedir isto. E também não podemos deixar que ele abre a
mão contralateral.

A área de representação cortical correspondente à mão pode ser modificada

O desuso é o grande
modificador.
Numa fase inicial o meu
objetivo pode não ser
me dirigir para os
movimentos intrínsecos
da mão. Se o indivíduo
não tem por exemplo
equilíbrio na posição de
sentado. No entanto ao
criar uma mão de
contacto são fatores de
devemos considerar
sempre.

Funções da mão
Atividades da vida diária: skills motores finos;

Marcha, recuperação do equilíbrio, proteção do corpo de lesões: skills motores grosseiros.

Componentes a considerar:

• Localização do objeto;
• Alcançar;
• Agarrar;
• Capacidade de manipulação da mão.

45
Agarrar
Padrões de preensão variam em função:

• Da localização do objeto;
• Tamanho do objeto;
• Forma do objeto;
• Posição inicial da mão (forma como posiciono o polegar em relação aos outros dedos);
• Atividade.

Requisitos para uma preensão de sucesso

• A mão adaptada à forma, tamanho e uso do objeto;
• O movimento dos dedos deve respeitar o timing em relação ao transporte para que
feche no objeto no momento preciso.

Musculatura da mão
Os músculos intrínsecos da mão (têm sempre baixo
tónus) estabilizam a palma da mão e articulações MF
promovendo o background postural para a digitalização
(movimento individualizado dos dedos) e controlo
motor fino;

O fortalecimento dos músculos do polegar é essencial

para a função da mão e para a pronação/supinação do
antebraço. A estabilidade do 5º dedo é também muito
importante. A abdução do 5º dedo juntamente com a
posição do cúbito facilita a estabilidade para
movimento dos dedos.

Os músculos intrínsecos da mão criam o shapping da mão necessário para atividade dos
extrínsecos.

O movimento flexor da mão vem dos músculos do antebraço.

O que facilita a extensão dos dedos é o mecanismo de roldana que os intrínsecos criam.

• No alcançar para agarrar um objeto a forma da mão para a preensão ocorre durante o
transporte;
• Na pré-preensão a forma da mão aparece sob controlo visual.

Contactual Hand-Orientating Response

• Uma CHOR é um contacto de fricção entre a mão e a área de suporte.

A CHOR facilita:

• A orientação na linha média;

• O toque suave como ajuda de equilíbrio;

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 • O suporte e carga no membro;
• A estabilização postural para o movimento seletivo do ombro, do cotovelo e do punho
• As tarefas de cruzar a linha média com o MS contra lateral;

Recuperação da função da mão

• Especificidade (temos de trabalhar músculo a músculo);
• Intensidade;
• Motivação por parte do doente e terapeuta (o indivíduo tem de estar conectado);
• Ambiente rico e novo;
• Prática variada.

Trunk restraint
• A restrição dos movimentos compensatórios do tronco leva a melhoria dos
movimentos de alcançar e agarrar em pacientes com AVC crónico;
• Melhoria da velocidade e, destreza do MS mais afetado;
• Melhoria de extensão do cotovelo (mais ativação do tricípite), diminuição da
deslocação do tronco à frente (movimentos compensatórios), melhor coordenação
interarticular;

Imaginação motora
Ativa as áreas pré-motoras.

Esta técnica pode ser definida como um método de treino que promove a repetição cognitiva
de atividades com o objetivo de melhorar a sua performance e durante a qual, o movimento
não é produzido fisicamente mas na imaginação do indivíduo.

Vários estudos têm demonstrado que a imaginação motora é sujeita às mesmas regras e
constrangimentos que o movimento físico incluindo: as reações autonómicas, as restrições
cinemáticas, as propriedades temporais, os efeitos na execução motora da tarefa, a aquisição
de novas capacidades.

Constrained-induced movement therapy (CIMT)

É um programa de treino intensivo com o objetivo de transpor a aprendizagem do desuso.
Permite, a restrição do MS menos afetado e a intensificação da atividade do MS mais afetado.
Temos de estar atentos aos movimentos compensatórios.

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