Consultório Fonoaudiológico

Fonoaudiologia Geral

ANAMNESE DA AFASIA

Nome:
Sexo: Data Nascimento: / /
End.:

Tel.:
Procedência:
Queixa Principal:

1- Motivo da consulta:

2- Quando ocorreu a lesão?

3- Como ocorreu a lesão?

4- Foi o primeiro acidente do gênero?

5- Ficou internado? ( ) sim ( ) não

 Qual hospital?
 Quanto tempo?
 Fez exames? ( ) sim ( ) não
 Quais?
 Resultado do laudo (área lesionada):

6- Fez algum tratamento? ( ) sim ( ) não

 Quais?
7- Faz uso de medicamentos? ( ) sim ( ) não
 Quais?

8- Recebeu alguma assistência fonoaudiológica? ( ) sim ( ) não

 Quando?
 Por quanto tempo?
 Em que lugar?
 Porque interrompeu terapia fonoaudiológica?

9- Faz fisioterapia? ( ) sim ( ) não

 Em que lugar?
 Fisioterapeuta:

10- Antecedentes fisiopatológicos:

 Apresentou doenças da infância? ( ) sim ( ) não
 Quais?
 Apresentou alguma das patologias abaixo?
( ) asma ( ) diabetes ( ) rinite ( ) cardiopatias
( ) otite ( ) hipertensão ( ) outras
Quais?

 Realizou alguma cirurgia? ( ) sim ( ) não

Quais?

 Apresenta algum tipo de vício como: ( ) álcool ( ) fumo ( ) outros

Quais?

11- Grau de instrução:

 Conhecia ou dominava algum idioma anteriormente? ( ) sim ( ) não
Quais?
 Dominância lateral:

12- Antecedentes familiares e ambientais:

 Com quem mora?

13- Sociabilidade:
 Como era antes da lesão?
 Como é atualmente?

 Temperamento:
 Relacionamento:
 Atividades preferidas:

 Lazer:

 Gosta de música? ( ) sim ( ) não – Que tipo?

 Gosta de ler? ( ) sim ( ) não – Que tipo?

14- Antecedentes patológicos familiares:

 Hábitos alcoólicos? ( ) sim ( ) não
 Diabetes? ( ) sim ( ) não – Quem?
 Hipertensão? ( ) sim ( ) não – Quem?

15- Quadro atual (breve relato do histórico da linguagem e compreensão):

16- Observações: ________________________________________________________

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17- Impressão diagnóstica: _____________________________________________

18- Encaminhamentos: __________________________________________________

19- Solicitação de exames complementares: _________________________________

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Niterói, ____de de