ANAMNESE GERAL

Nome:______________________________________________________________

D. Nasc.: ____/____/____ Idade:____

Endereço:_____________________________N°_______ Bairro:_______________

Telefone: ( )____________

Escola:_________________________________________________________________________________

Série:_______________

Responsável: ( ) Mãe ( ) Pai ( ) Outro:________________________

Nome do responsável:_____________________________________________________________________

CONSULTA

Queixa principal:

Quando percebeu o problema:

Outras queixas:

Encaminhado por:_____________________________________________

Diagnostico: ____________________________________________________________________________

GRAVIDEZ

Idade quando engravidou:____ A gravidez foi planejada: ( ) Sim ( ) Não

Houve alguma intercorrência: ( ) Sim ( ) Não ____________________________________________

Houve tratamento pré-natal: ( ) Sim ( ) Não

Uso de medicamentos durante a gravidez ( ) Sim ( ) Não

Quais:_______________________________________________________________________________

Fumo ( ) Álcool( ) Drogas ( ) Diabetes gestacional ( )

PARTO

Rompimento anterior da bolsa: ( ) Não ( ) Sim Eclâmpsia: ( ) Sim ( ) Não

Parto normal ( ) Cesárea ( )

CONDIÇÕES DO RN

( ) a termo ( ) pré- termo ( ) pós termo - idade gestacional: ______ Peso nasc. ________Per. Cef.____

Chorou logo: ( ) Sim ( ) Não Apgar: ___,___,___

Internado na UTIN: ( ) Não ( ) Sim – Quanto tempo:_________

Ficou intubado ( ) Suporte ventilatório ( )

Mamou assim que nasceu: ( ) Sim ( ) Não – Dificuldades ( ) Não ( ) Sim Quais?
_________________________________________________________________________

Via alternativa de alimentação ( ) Dieta intravenosa ( ) Sonda ( )

ALIMENTAÇÃO

( ) Amamentação natural, até quando: _______________

Como e porque ocorreu o desmame:__________________________________________________________

( ) mamadeira, quando parou: ___________________

( ) Dificuldade de sucção ou deglutição: __________________________________________________

Alimentação sólido, quando iniciou: _______________________________________________________

Atualmente como se alimenta: _____________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

Sustentou a cabeça:_______ Sentou: _______ Engatinhou: _______ Ficou em pé: _______

Se não por que:__________________________________________________________________________

Obs:___________________________________________________________________________________

EVOLUÇÃO DA LINGUAGEM

Como ocorreu o processo de balbucios( primeiros sons, ou primeiras palavras ) _______________________

Faz uso do pronome EU: ( ) Sim ( ) Não

Cumpre ordens simples: ( ) Sim ( ) Não / Cumpre ordens complexas: ( ) Sim ( ) Não

Obs:___________________________________________________________________________________

RELACIONAMENTO – CARACTERISTICAS PESSOAIS – ATIVIDADES DIÁRIAS

Faz amizade com facilidade: ( ) Sim ( ) Não

Prefere crianças: ( ) maiores ( ) menores ( ) convida amigos ( ) vai a festas

Relaciona-se melhor com : ( ) mãe ( ) pai ( ) avó ( ) avô

( ) alegre ( ) agressivo ( ) dependente ( ) retraído ( ) tem humor variável ( ) é observador

( ) chora sem motivos ( ) ri sem motivos ( ) tem crises de birra ( ) puxa os cabelos ( ) roí unhas
( ) chupa dedo ( ) morde os lábios

Como reage ao ser contrariado:______________________________________________________________

Atitude dos pais: ______________________________________________________________________

O que faz nos momentos livres:_____________________________________________________________

Tem atividades além da escola (se estuda): ( ) Sim ( ) Não quais:_____________________________

Toma banho só: ( ) Sim ( ) Não. Por que? _________________________________________________

( ) escova os dentes só ( ) veste-se só ( ) amarra os sapatos ( )

( ) estas atitudes são executadas espontaneamente ( ) por imposição de um adulto

Obs:
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Já teve: ( ) sarampo ( ) catapora ( ) caxumba ( ) febre alta ( ) desmaiou ( ) convulsão ( ) ficou roxo

( ) mole

Obs: __________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FISIOPATOLOGICOS

Fez algum tipo de cirurgia: ( ) Não ( ) Sim. Qual? _____________________________________________

Esta sendo medicado: ( ) Não ( ) Sim. Qual? _____________________________________________

Por indicação de quem:

Obs: _________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

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_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

OUTRAS INFORMAÇÕES

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Anamnese realizada em _____ de _____________________de 20____.

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Fonoaudióloga