AVALIAÇÃO DA DEGLUTIÇÃO

Nome do paciente:_______________________________________________________
Sexo (  )M (  )F   Idade:___________ D.N.:________________ Local:________________
Diagnóstico:____________________________________________CID:_____________
Pai/Mãe:_______________________________________________________________
Informante:_____________________________________________________________
Médico responsável:______________________________________________________
Data da avaliação:________________________________________________________

1.AVALIAÇÃO NO REPOUSO
1.1 CONTROLE CERVICAL  (   )Sim  (   ) Não
OBS:___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
1.2 POSTURA: (   )Sentado   (   )Decúbito dorsal 
OBS:___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
1.3 LÁBIOS: (   )Ocluídos   (   )Entreabertos   (   )Abertos
1.4 SIALORRÉIA: (   )|Presente  (   )Ausente
1.5 SECREÇÃO:  (   )Hipersecretivo   (   )Não Secretivo
1.6 POSTURA DE LÍNGUA: (   )Sem alteração   (   ) Protrusa
1.7 DEGLUTIÇÃO ESPONTÂNEA: (   )Tosse   (   )Dispneia   (   )Voz Molhada
1.8 LINGUAGEM: (   )Verbal   (   )Não Verbal   (   )Alteração na fala
OBS:___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
1.9 COMPREENSÃO: (   )Preservada   (   )Comprometida
OBS:___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
1.10 OXIMETRIA (SATURAÇÃO) e  FREQUÊNCIA CARDÍACA:_______________________
_______________________________________________________________________
1.11 ALIMENTAÇÃO ATUAL:________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
1.12 COOPERAÇÃO: (   )Cooperativo   (   )Não Cooperativo

2.AVALIAÇÃO DOS ÓRGÃOS FONOARTICULATÓRIOS (ESTRUTURAL)

2.1 DENTIÇÃO: (   )Completa   (   )Incompleta

2.2 OCLUSÃO: (   ) Classe I   (   )Classe II   (   )Classe III
2.3 HIGIENE ORAL: (   )Bom    (   )Regular   (   )Péssimo
2.4 SENSIBILIDADE FACIAL(INTEGRIDADE NERVO TRIGÊMIO/ V PAR): (   )Normal   
(   )Alterada
Indicar na figura baixo locais que apresentem alterações:

2.5 SENSIBILIDADE DE LÍNGUA: (   )Normal   (   )Alterada

2.6 REFLEXO DE VÔMITO: (   )Presente   (   )Ausente   (   )Exacerbado
2.7 REFLEXO PALATAL: (   )Presente   (   )Ausente   (   )Exacerbado
Anotar na figura baixo as devidas alterações (referente aos itens 2.5, 2.6, 2.7)

2.8 MOBILIDADE DE LÁBIOS: (   )Eficiente   (   )Não Eficiente

OBS(Tônus):_____________________________________________________________
2.9 MOBILIDADE DE LÍNGUA: (   )Eficiente   (   )Não Eficiente
OBS(Tônus):_____________________________________________________________
2.10 MOBILIDADE DE BUCHECHAS: (   )Eficiente   (   )Não Eficiente
OBS(Tônus):_____________________________________________________________
2.11 MOBILIDADE DE MANDÍBULA: (   )Eficiente   (   )Não Eficiente

3.AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA DEGLUTIÇÃO

3.1 POSTURA DURANTE A OFERTA:__________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3.2 DIETA OFERTADA:_____________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3.3 ALIMENTA-SE SOZINHO: (   )Sim   (   )Não   (   )Com adaptações
3.4 CAPTAÇÃO(COPO/COLHER):  LÍQUIDO (   )Hábil   (   )Inábil
                                                          PASTOSO (   )Hábil   (   )Inábil
                                                          SÓLIDO (   )Hábil   (   )Inábil
OBS:___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3.5 VEDAMENTO LABIAL: LÍQUIDO (   )Adequado   (   )Inadequado
                                              PASTOSO (   )Adequado   (   )Inadequado
                                              SÓLIDO (   )Adequado   (   )Inadequado
OBS:___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3.6 ESCAPE ORAL: LÍQUIDO (   )Ausente   (   )Presente
                                PASTOSO  (   )Ausente   (   )Presente
                                SÓLIDO (   )Ausente   (   )Presente
OBS:___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3.7 ALTERAÇÃO NO PREPARO DO BOLO: (   )Sim   (   )Não
OBS:___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3.8 PROPULSÃO DO BOLO: (   )Eficiente   (   )Ineficiente
OBS:___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3.9 RESÍDUOS EM CAVIDADE ORAL: LÍQUIDO (   )Ausente   (   )Presente
                                                                 PASTOS0 (   )Ausente   (   )Presente
                                                                 SÓLIDO (   )Ausente   (   )Presente
OBS:___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3.10 TRÂNSITO ORAL AUMENTADO: LÍQUIDO(>4 seg)  (   )Sim   (   )Não
                                                                 PASTOSO(>20seg) (   )Sim   (   )Não
                                                                 SÓLIDO(>20seg) (   )Sim   (   )Não
OBS:___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3.11 REGURGITAÇÃO NASAL(Escape dos alimentos pelas narinas):
LÍQUIDO (   )Sim   (   )Não   (   )Durante a oferta   (   )Após a oferta
PASTOSO (   )Sim   (   )Não   (   )Durante a oferta   (   )Após a oferta
SÓLIDO (   )Sim   (   )Não   (   )Durante a oferta   (   )Após a oferta
3.12 ODINOFAGIA(Dor ao deglutir): LÍQUIDO (   )Sim   (   )Não
                                                                PASTOSO (   )Sim   (   )Não
                                                                SÓLIDO (   )Sim   (   )Não
OBS:___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3.13 ALTERAÇÃO DO REFLEXO DE DEGLUTIÇÃO: LÍQUIDO (   )Sim   (   )Não
                                                                                      PASTOSO (   )Sim   (   )Não
                                                                                      SÓLIDO (   )Sim   (   )Não
3.14 ALTERAÇÃO EM MOBILIDADE LARÍNGEA: LÍQUIDO (   )Sim   (   )Não
                                                                                   PASTOSO (   )Sim   (   )Não
                                                                                  SÓLIDO (   )Sim   (   )Não
3.15 DEGLUTIÇÕES MÚLTIPLAS: LÍQUIDO (   )Sim   (   )Não
                                                          PASTOSO (   )Sim   (   )Não
                                                          SÓLIDO (   )Sim   (   )Não
3.16 TOSSE: LÍQUIDO (   )Ausente   (   )Presente
                      PASTOSO (   )Ausente   (   )Presente
                      SÓLIDO (   )Ausente   (   )Presente
3.17 PIGARRO: LÍQUIDO (   )Ausente   (   )Presente
                           PASTOSO (   )Ausente   (   )Presente
                           SÓLIDO (   )Ausente   (   )Presente
3.18 ENGASGOS: LÍQUIDO (   )Ausente   (   )Presente
                               PASTOS0 (   )Ausente   (   )Presente
                               SÓLIDO (   )Ausente   (   )Presente
OBS:___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

3.19 ALTERAÇÃO VOCAL: PRÉ DEGLUTIÇÃO: LÍQUIDO (   )Ausente   (   )Presente

                                                                               PASTOS0 (   )Ausente   (   )Presente
                                                                               SÓLIDO (   )Ausente   (   )Presente
                                                 PÓS DEGLUTIÇÃO: LÍQUIDO (   )Sim   (   )Não
                                                                                   PASTOS0 (   )Sim   (   )Não
                                                                                   SÓLIDO (   )Sim   (   )Não
OBS:___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3.20 ALTERAÇÃO RESPIRATÓRIA: LÍQUIDO (   )Ausente   (   )Presente
                                                            PASTOS0 (   )Ausente   (   )Presente
                                                            SÓLIDO (   )Ausente   (   )Presente
OBS:___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3.21 AUSCULTA CERVICAL: PRÉ DEGLUTIÇÃO: LÍQUIDO (   )Positiva   (   )Negativa
                                                                        PASTOSO (   )Positiva   (   )Negativa
                                                                         SÓLIDA (   )Positiva   (   )Negativa
                                                   DURANTE A DEGLUTIÇÃO: LÍQUIDO (   )Positiva   
(   )Negativa
                                                                                                     PASTOSO (   )Positiva   
(   )Negativa
                                                                                       SÓLIDA (   )Positiva   (   )Negativa
                                         PÓS DEGLUTIÇÃO: LÍQUIDO (   )Positiva   (   )Negativa
                                                                           PASTOSO (   )Positiva   (   )Negativa
                                                                           SÓLIDA (   )Positiva   (   )Negativa
3.22 SINAIS DE INSTABILIDADE CLÍNICA, OXIMETRIA E FREQUENCIA CARDÍACA
DURANTE E APÓS A OFERTA:_______________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3.23 MANOBRAS REALIZADAS:______________________________________________
_______________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL ASHA NOMS (2003)- National Outcomes Measurement

System 
Deglutição normal: Nível 7 
Disfagia leve: Nível 5 e 6 
Disfagia moderada: Nível 3 e 4 
Disfagia grave: Nível 1 e 2 
• Classificação do grau da disfagia com escala ASHA NOMS (2003) - para determinar o
tipo de dieta que o paciente pode ingerir e a necessidade de supervisão que deve ser
empregada em cada caso
• Nível 1: Não é capaz de deglutir nada com segurança pela boca. Toda nutrição e
hidratação por VAA. 
• Nível 2: Não é capaz de deglutir nada com segurança pela boca para nutrição e
hidratação, mas pode ingerir alguma consistência com o uso máximo e consistente de
pistas, somente em terapia. VAA é necessária. 
• Nível 3: Via Alternativa de Alimentação (VAA) é necessária já que o paciente. Ingere
menos de 50% da nutrição e hidratação e/ou deglutição é segura com uso moderado e
consistente de pistas para utilizar estratégias compensatórias e/ou necessita de
restrição máxima da dieta.
 • Nível 4: A deglutição é segura, mas frequentemente requer uso moderado de pistas
para utilizar estratégias compensatórias e/ou o paciente. Tem restrições moderadas da
dieta e/ou ainda necessita de alimentação por VAA e/ou suplementação Via Oral (VO).
 • Nível 5: A deglutição é segura com restrições mínimas da dieta e/ou ocasionalmente
requer mínimas pistas para usar estratégias compensatórias. Pode ocasionalmente se
auto monitorar. Não usa VAA - tudo VO. 
• Nível 6: A deglutição é segura e o paciente come e bebe independentemente e pode
raramente necessitar de mínimas pistas. Frequentemente se auto monitora quando
ocorrem dificuldades. Pode ter que evitar itens específicos (pipoca/amendoim) ou
precisa de tempo adicional (devido a disfagia). 
• Nível 7: A habilidade do paciente de se alimentar independentemente não é limitada
pela função de deglutição. Deglutição segura para todas as consistências. Estratégias
compensatórias efetivamente utilizadas quando necessárias.
 CLASSIFICAÇÃO DO GRAU DE DISFAGIA COM ESCALA FOIS “Funcional Oral Intake
Scale”: classificação do nível de ingestão por via oral que se encontra o paciente,
graduada de um a sete, sendo que um representa “nada por via oral” e sete “via oral
total”. 
• Nível 1: Nada por via oral ( )
 • Nível 2: Dependente de via alternativa e mínima via oral de algum alimento ou
líquido ( ) 
• Nível 3: Dependente de via alternativa com consistente VO de alimento ou líquido ( )
• Nível 4: Via oral total de uma única consistência ( ) 
• Nível 5: Via oral total com múltiplas consistências, porém com necessidade de
preparo especial ou compensações ( ) 
• Nível 6: Via oral total com múltiplas consistências, porém sem necessidade de
preparo especial ou compensações, porém com restrições alimentares ( ) 
• Nível 7: Via ora total sem restrições ( )

4. INTERVENÇÃO:
(   )Terapia direta (com alimento)
(   )Terapia indireta (sem alimento)
(   ) Adaptação de utensílios   Quais?_________________________________________
(  ) Modificações na dieta   Quais?___________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(   )Prescrição de manobras eficientes   Quais?_________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(   )Orientação quanto a postura, velocidade/ritmo da oferta e estado de alerta .

OBS GERAIS:____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

                                                                            

                                                                           __________________________________
                                                                                            Fonoaudióloga Responsável