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Anamnese E Avaliação Fonoaudiológica Disfagia

Fonoaudiologia (Universidade Potiguar)

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Baixado por Gianfrank Tambosetti (gianfrankt@gmail.com)
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ANAMNESE E AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM DISFAGIA - CCPAR

(FICHA DE ANAMNESE BASEADA NOS PROTOCOLOS MBGR E MÉTODO DE EXPLORAÇÃO CLÍNICA VOLUME-VISCOSIDADE (MECV-V) PARA A DETECÇÃO DA
DISFAGIA OROFARÍNGEA.)

DATA:____/____/________

IDENTIFICAÇÃO
Nome: _________________________________________________________________________________
Idade:_____________________ Sexo:____________
Telefone: ___________________________________________________
Profissão:_______________________________________________________________________________
Escolaridade: ____________________________________________________________________________
Quem indicou para a fonoaudiologia?________________________________________________________
Queixa:_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Diagnóstico médico:_____________________________________________________________________

HISTÓRICO/SAÚDE GERAL
Possui problema de saúde? ________________________________________________________________
Possui problema respiratório? ______________________________________________________________
Pneumonia recorrente? ___________________________________________________________________
Realiza acompanhamento com outros profissionais? ____________________________________________
Já realizou cirurgias ou passou por internações? _______________________________________________
Faz uso de medicamentos? Quais? __________________________________________________________
Possui alergias? __________________________________________________________________________
Estado de consciência: ( )grave ( )comprometido ( )regular ( )bom ( )consciente ( )vigil ( )desorientado
Compreensão ao conteúdo verbal: __________________________________________________________

AUDIÇÃO
Hipoacusia (diminuição da audição): ( ) não ( ) às vezes: [ ] D [ ] E ( ) sim: [ ] D [ ] E
Otite: ( ) não ( ) às vezes: [ ] D [ ] E ( ) sim: [ ] D [ ] E
Zumbido: ( ) não ( ) às vezes: [ ] D [ ] E ( ) sim: [ ] D [ ] E
Otalgia (dor de ouvido): ( ) não ( ) às vezes: [ ] D [ ] E ( ) sim: [ ] D [ ] E
Tontura/Vertigem: ( ) não ( ) às vezes ( )sim
Avaliação audiológica prévia: ( ) não ( ) sim
Quando: ________________________________________________________________________________
Outros problemas: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

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VOZ

Rouquidão: ( )não ( )às vezes ( )sim Afonia: ( )não ( )às vezes ( )sim

Fraqueza: ( )não ( )às vezes ( )sim Grita: ( )não ( )às vezes ( )sim

Hipernasalidade: ( )não ( )às vezes ( )sim Dor: ( )não ( )às vezes ( )sim

Hiponasalidade: ( )não ( )às vezes ( )sim Ardor: ( )não ( )às vezes ( )sim

Outros problemas: _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

ALIMENTAÇÃO
Vias de alimentação: ( )Via oral ( ) SNG ( )SOG ( )SNE ( )GTM ( )NPT
Uso de traqueostomia: ( )Plástica ( )Metálica ( )Ocluída
( )CUFF ( )insuflado ( )desinsuflado
Tempo de tubo:_________________________________________________________
Tempo de extubação:_____________________________________________________
Possui alguma dificuldade na hora de se alimentar?
Como se alimenta - autonomia? ___________________________________________________________
Come todas as consistências? ______________________________________________________________
Perdeu peso recentemente? _______________________________________________________________
Quais os horários das refeições?_____________________________________________________________
Quanto tempo dura a refeição? _____________________________________________________________
Qual a quantidade de alimento ingerido?______________________________________________________
Dificuldade: ( ) não ( )às vezes ( )sim: _______________________________________________________
Esforço: ( ) não ( )às vezes ( )sim: __________________________________________________________
Ruído: ( ) não ( )às vezes ( )sim:____________________________________________________________
Engasgos: ( ) não ( )às vezes ( )sim:_________________________________________________________
Odinofagia (dor ao deglutir): ( ) não ( )às vezes ( )sim:__________________________________________
Refluxo nasal: ( ) não ( )às vezes ( )sim:_____________________________________________________
Escape anterior: ( ) não ( )às vezes ( )sim:___________________________________________________
Pigarro: ( ) não ( )às vezes ( )sim: ( ) durante ( ) após __________________________________________
Tosse: ( ) não ( )às vezes ( )sim: ( ) durante ( ) após ___________________________________________
Resíduos após a deglutição: ( ) não ( )às vezes ( )sim:__________________________________________
Alteração vocal: ( ) não ( )às vezes ( )sim: ( ) durante ( ) após ___________________________________
Fadiga: ( ) não ( )às vezes ( )sim: ( ) durante ( ) após __________________________________________

AVALIAÇÃO

 Morfologia

EXAME INTRA-ORAL
Lábios
Mucosa: ( ) normal ( ) ferida
Frênulo superior:
Fixação: ( ) normal ( ) baixa

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Bochechas
Mucosa: ( ) ressecada D ( ) ressecada E
( ) normal ( ) ferida D ( ) ferida E
( ) marcas dentárias D ( ) marcas dentárias
E

Língua
Posição habitual: ( ) não observável ( ) no assoalho ( ) dorso alto ( ) interdental:
Tremor: ( ) ausente ( ) na posição habitual ( ) ao protrair ( ) nos movimentos (quatro pontos cardeais)
Mucosa:
( ) normal ( ) geográfica ( ) fissurada
( ) marcada por dentes (local): ____________________________________________________________
( ) marcada por aparelho(local):
____________________________________________________________
( ) ferida (local):
________________________________________________________________________
Frênulo:
Extensão: ( ) normal ( ) curto
Fixação na língua: ( ) parte média ( ) anterior à parte média ( ) no ápice
Fixação no assoalho: ( ) entre as carúnculas ( ) entre a crista alveolar e as carúnculas ( ) crista alveolar
Ao lateralizar a língua: ( ) normal ( ) abaixa o ápice d ( ) abaixa o ápice e
Ao protrair a língua: ( ) normal ( ) abaixa o ápice ( ) deprime a parte central da língua
Outras características: ( ) ausente ( ) visível fixação na crista alveolar (tenda) ( ) submerso ( ) fibroso

Palato
Duro: Profundidade: ( ) normal ( ) reduzida (baixo) ( ) aumentada (alto)
Largura: ( ) normal ( ) aumentada (larga) ( ) reduzida (estreitada)
Mole: Simetria: ( ) presente ( ) ausente
Extensão: ( ) adequada ( ) regular ( ) longo ( ) curto
Úvula: ( ) normal ( ) alterada (descrever):
____________________________________________________

Tonsilas palatinas (amídalas)

Presença: ( ) presentes ( ) removidas ( ) não observáveis
Tamanho: ( ) normal ( ) hipertrofia D ( ) hipertrofia E
Coloração: ( ) normal ( ) hiperemia D ( ) hiperemia E

Dentes e Oclusão
Dentadura: ( )decídua ( ) mista ( )permanente
Nº de dentes: superior D ____ superior E ____ inferior D ____ inferior E ____
Falha dentária: ( ) ausente ( ) presente (elementos):
___________________________________________
Conservação:
Dentária: ( ) boa ( ) regular ( ) ruim
Gengival: ( ) boa ( ) regular ( ) ruim
Linha média: ( ) adequada ( ) desviada D ( ) desviada E
Uso de prótese: ( )não ( ) removível ( ) fixa ( )parcial( )total
Uso de aparelho: ( ) não( )móvel ( )fixo
Descrever o aparelho e/ou prótese:
_________________________________________________________
Outras alterações: ______________________________________________________________________

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 Mobilidade
Lábios- *Executar com os dentes ocluídos - Nos movimentos alternados, executar 3 vezes e com ritmo.
Normal Aproximado Tenta realizar Não realiza

Protrair fechados *
Retrair fechados*
Alternar protrair/retrair fechados *
Protrair abertos *
Retrair abertos *
Alternar protrair/retrair abertos *
Protrair fechados à D*
Protrair fechados à E*
Alternar protrair fechados à D e à E *
Estalar protraídos
Estalar retraídos
Alternar estalo protraídos/retraídos

Língua- Nos movimentos alternados, executar 3 vezes e com ritmo.

Normal Aproximado Tenta realizar Não realiza

Protrair
Alternar protrair/retrair
Elevar na papila incisiva
Alternar elevar na papila e abaixar
Elevar no lábio superior
Alternar elevar/abaixar tocando os lábios
Tocar a comissura labial D
Tocar a comissura labial E
Alternar tocar as comissuras D e E
Tocar o ápice seqüencialmente nas
comissuras D/E e nos lábios S/I
Tocar internamente a bochecha D
Tocar internamente a bochecha E
Alternar tocar as bochechas D e E
Estalar o ápice
Estalar o corpo
Sugar a língua no palato
Vibrar

Bochechas
Normal Aproximado Tenta Realizar Não Realiza
Inflar
Inflar o lado direito
Inflar o lado esquerdo

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Alternar Inflar à direita e à esquerda

Véu palatino
Normal Movimento Reduzido Movimento Ausente
Falar [a] repetidamente
Normal Anteriorizado Ausente
Eliciar o reflexo nauseante

Observações: ____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Mandíbula
Não Com
Normal Reduzido Aumentado
Realiza Desvio
Abertura da boca
Fechamento da boca
Lateralidade à direita
Lateralidade à esquerda
Presença de desvio (em algum
movimento)
Presença de dor (em algum movimento)

Laríngea
Normal Reduzida
Lateralização
Elevação
Apresentou incomodo? ( )Sim ( )Não
Apresentou dor? ( )Sim ( )Não

 Tônus - Realizar palpação e observação visual, exceto do assoalho que deve ser apenas observado.

Normal Diminuído Aumentado

Lábio superior
Lábio inferior
Mento
Língua
Bochecha direita
Bochecha esquerda

 Dinâmica da deglutição: Método de Exploração Clínica Volume-Viscosidade (MECV-V) para a

Detecção da Disfagia Orofaríngea.

Observação: Antes de realizar a avaliação com as consistências solicitar que o paciente degluta a
saliva.
Sim Não

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Tosse
Engasgo

NÉCTAR
Ausculta cervical antes da
oferta:____________________________________________________________
Fechamento labial: ( ) adequado ( ) parcial ( ) ausente
Postura da língua: ( ) não se vê ( ) atrás dos dentes ( ) contra os dentes ( ) entre os dentes
Postura do lábio inferior:( ) contato com o superior ( ) atrás dos incisivos superiores
Contenção do alimento:( ) adequada ( ) parcial ( ) inadequada
Contração do orbicular:( ) adequada ( ) pouca ( ) acentuada
Contração do mentual:( ) ausente ( ) pouca ( ) acentuada
Contração da musculatura cervical: ( ) ausente ( ) pouca ( ) acentuada
Movimento de cabeça:( ) ausente ( ) presente
Ruído: ( ) ausente ( ) presente
Coordenação: ( ) adequada ( ) engasgo ( ) tosse
Resíduos após deglutir: ( ) ausente ( ) presente
Tempo de trânsito oral: __________________________________________________________________
Ausculta cervical após a oferta:____________________________________________________________
Observações:
____________________________________________________________________________
LÍQUIDO
Ausculta cervical antes da
oferta:____________________________________________________________
Fechamento labial: ( ) adequado ( ) parcial ( ) ausente
Postura da língua: ( ) não se vê ( ) atrás dos dentes ( ) contra os dentes ( ) entre os dentes
Postura do lábio inferior:( ) contato com o superior ( ) atrás dos incisivos superiores
Contenção do alimento:( ) adequada ( ) parcial ( ) inadequada
Contração do orbicular:( ) adequada ( ) pouca ( ) acentuada
Contração do mentual:( ) ausente ( ) pouca ( ) acentuada
Contração da musculatura cervical: ( ) ausente ( ) pouca ( ) acentuada
Movimento de cabeça:( ) ausente ( ) presente
Ruído: ( ) ausente ( ) presente
Coordenação: ( ) adequada ( ) engasgo ( ) tosse
Resíduos após deglutir: ( ) ausente ( ) presente
Tempo de trânsito oral: __________________________________________________________________
Ausculta cervical após a oferta:____________________________________________________________
Observações:
____________________________________________________________________________
PUDIM
Ausculta cervical antes da
oferta:____________________________________________________________
Fechamento labial: ( ) adequado ( ) parcial ( ) ausente
Postura da língua: ( ) não se vê ( ) atrás dos dentes ( ) contra os dentes ( ) entre os dentes
Postura do lábio inferior:( ) contato com o superior ( ) atrás dos incisivos superiores
Contenção do alimento:( ) adequada ( ) parcial ( ) inadequada

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Contração do orbicular:( ) adequada ( ) pouca ( ) acentuada

Contração do mentual:( ) ausente ( ) pouca ( ) acentuada
Contração da musculatura cervical: ( ) ausente ( ) pouca ( ) acentuada
Movimento de cabeça:( ) ausente ( ) presente
Ruído: ( ) ausente ( ) presente
Coordenação: ( ) adequada ( ) engasgo ( ) tosse
Resíduos após deglutir: ( ) ausente ( ) presente
Tempo de trânsito oral: __________________________________________________________________
Ausculta cervical após a oferta:____________________________________________________________
Observações: _________________________________________________________________________

Viscosidade
Néctar Líquido Pudim
Sinais de Alteração da Segurança
5ml 10ml 15ml 5ml 10ml 15ml 5ml 10ml 15ml
Tosse
Alterações na qualidade vocal
(voz molhada, fraca, etc)
Diminuição da saturação de O2 (≥5%)
Sinais de alteração da Eficácia
5ml 10ml 15ml 5ml 10ml 15ml 5ml 10ml 15ml
Encerramento labial ineficaz
(escape anterior de alimento)
Resíduos orais
Deglutições múltiplas
Suspeita de resíduos faríngeos

Avaliação final:
( )SEM alterações de SEGURANÇA ou de EFICÁCIA
( )COM alterações de SEGURANÇA mas NÃO de EFICÁCIA
( )SEM alterações de SEGURANÇA mas SEM de EFICÁCIA
( )COM alterações de SEGURANÇA e de EFICÁCIA

Observações:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

CONDUTA:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Diagnóstico fonoaudiológico:_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

____________________________________ _____________________________________
Estagiário responsável Preceptor responsável

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