TUMORES BENIGNOS DO SÔFAGO E
28
Walton Albuquerque
4) deve-se indicar algum tipo de trata-
INTRODUÇÃO mento, sobretudo decidir entre a aborda-
Os tumores benignos do esôfago gem endoscópica e a cirúrgica, depen-
(TBE) são classificados em lesões epite- dendo de vários fatores, principalmente a
liais, pseudotumorais e submucosos, con- origem da lesão em relação às camadas
forme a orientação da Organização Mun- do esôfago. Nos TBE mais avançados,
dial de Saúde 87 (Quadro 28-1). principalmente os leiomiomas, a conduta
Na fase inicial, os TBE não apresen- terapêutica é mais clara, pois os pacientes
tam sintomas e, portanto, são achados de são sintomáticos, sendo mais freqüente a
exames endoscópicos que obrigam o en- disfagia, podendo haver também dor re-
doscopista à tomada de posição em rela- troesternal, pirose, tosse, odinofagia, per-
ção à conduta. Para tal, deve-se conhecer da de peso e sangramento digestivo.75
perfeitamente a natureza da lesão e sua
evolução natural para que se possa orien-
tar o manejo. As principais possibilidades PAPILOMAS DE ESÔFAGO
de conduta frente aos TBE são: 1) não será O papiloma escamoso do esôfago
preciso endoscopia de controle; 2) deve- (PEE) é uma lesão rara, ocorrendo em 0,01
rão ser feitas endoscopias de controle em a 0,04% de indivíduos20,50 e em menos de
períodos determinados, sobretudo para 1% dos exames de endoscopia.68 Foi des-
avaliar a mudança de comportamento da crito, pela primeira vez, no final da déca-
lesão, principalmente seu crescimento; da de 1950. É mais comum no homem em
3) deve-se avançar na melhor definição da proporção de 2:1.62 Embora existam rela-
lesão, como, por exemplo, realizar a ul- tos de casos em todas as idades, essas le-
tra-sonografia endoscópica (USE), espe- sões ocorrem mais comumente entre a
cialmente nas lesões de submucosa; quinta e a sétima décadas de vida.20
Quadro 28-1 Classificação dos tumores benignos do esôfago, conforme a Organização
Mundial de Saúde87
Tumores epiteliais Lesões pseudotumorais Tumores submucosos
Papiloma de células Pólipos fibrovasculares Leiomioma
escamosas
Papiloma viral Cistos Lipoma
Adenoma Pólipo inflamatório Células granulares
Acantose glicogênica Vasculares
Leiomiomatose difusa Neurogênicos
Heterotopias (melanoblásticas, de
glândulas sebáceas, de glândulas
pancreáticas, de nódulo tireoidiano)
✦ Luiz Cláudio Miranda da Rocha
Kleber Bianchetti de Faria
O PEE é um achado acidental de exa-
mes endoscópicos, já que não provoca sin-
tomas e geralmente é uma lesão simples,
isolada, localizada no terço médio ou infe-
rior do esôfago e comumente atribuído à
irritação crônica do esôfago pelo refluxo
gastroesofágico (RGE), existindo relato de
associação do PEE com hérnia hiatal.58,62
No entanto, a relativa freqüência de hérnia
hiatal e RGE na população geral contrastam
com a raridade do PEE, sugerindo uma re-
lação mais de coincidência do que de causa
e efeito.62 O alcoolismo e o tabagismo são
também comumente associados ao PEE,
além da acantose nigricans e da tilose.
Embora o PEE seja assintomático na
maioria das vezes, foram relatados casos
de disfagia em razão de seu crescimento
polipóide, com melhora após a ressecção
endoscópica e também de estenose acen-
tuada do lúmen do esôfago com necessi-
dade de dilatações freqüentes.28,58
Endoscopicamente o PEE tem apa-
rência característica, mas não patogno-
mônica. Apresenta-se como lesão elevada
de forma séssil, menos comumente sub-
pediculada ou pediculada, medindo entre
3 e 5 mm no maior eixo, dificilmente ul-
trapassando 10 mm, de superfície granu-
losa, coloração esbranquiçada, normal-
mente solitária, embora possa ser encon-
trada em grupos68 (Fig. 28-1). A aparência
endoscópica pode ser confundida com
acantose nigricans, hiperplasia de células
escamosas com atipia (leucoplasia), borda
verrucosa de um carcinoma de células es-
camosas e, especialmente, com o carcino-
ma verrucoso.62
Histologicamente, o PEE é uma neo-
plasia epitelial benigna caracterizado por
múltiplas projeções de delicados eixos fi-
brovasculares centrais recobertos por um
213
214
Papiloma de células escamosas do esôfago
A B
Papiloma de células escamosas do esôfago: aspecto endoscópico. Observa-se no esôfago uma
pequena lesão elevada, séssil, de coloração brancacenta e superfície verrucosa, aspecto
endoscópico clássico de papiloma de células escamosas (A). Outra apresentação endoscópica desta
lesão é a forma pediculada, um pouco maior e mais facilmente observada à tração com pinça de
biópsias (B).
epitélio escamoso estratificado, dando
aspecto verrucoso ou digitiforme na su-
perfície.68,69 O PEE deve ser distinguido
do carcinoma verrucoso, que também é
uma lesão papilar bem diferenciada, mas
que apresenta displasia epitelial e invasão
carcinomatosa superficial. Se houver dú-
vida baseada no aspecto endoscópico e
na histologia dos fragmentos de biópsias
colhidos por endoscopia, a ressecção en-
doscópica deverá ser realizada.44
A presença de papilomatose de esô-
fago (múltiplos papilomas) ocorre rara-
mente e, quando presente no esôfago
proximal, tem sido associada à infecção
pelo papilomavírus humano (HPV) e de-
nominado papiloma viral.69 Embora a pre-
sença de papilomas na laringe e no trato
genital feminino esteja relacionada à in-
fecção pelo HPV e seja considerada condi-
ção pré-maligna, a associação de papilo-
matose, HPV e carcinoma do esôfago não
está bem estabelecida.85,86 Alguns auto-
res85,86 relatam casos isolados de carcino-
ma associado ou complicando pacientes
com PEE ou papilomatose, enquanto ou-
tros55,56 negam esta possível natureza
pré-maligna, considerando que o PEE não
predispõe ao câncer do esôfago e não
está associado ao HPV.55,56 O aspecto en-
doscópico das lesões é mais grosseiro que
o papiloma isolado, com lesões múltiplas
ora esparsadas ora aglomeradas com ta-
manho variado, coloração brancacenta e
superfície verrucosa (Fig. 28-2).
Quando presente ao exame endoscó-
pico, o PEE deve ser removido com a me-
SOBED – ENDOSCOPIA DIGESTIVA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA
PÓLIPOS FIBROVASCULARES DO
ESÔFAGO
O pólipo fibrovascular do esôfago
(PFVE) é um tumor benigno raro que aco-
mete mais freqüentemente o sexo mascu-
lino (71,5%) e o faz antes da quinta década
de vida em 75% dos casos.17 A raridade
dessa lesão está documentada em séries
de autópsias de mais de 15.000 e 13.000
exames, quando foram encontradas ape-
nas 26 e 7 lesões, respectivamente.5 A
maioria desses pólipos (80%) localiza-se no
terço superior do esôfago e estes são tipi-
camente grandes, maiores que 7 cm, po-
dendo atingir até 20 cm.7 Histologicamen-
te o PFVE consiste de uma mistura hetero-
gênea de tecido fibrovascular, mixóide, cé-
lulas adiposas e estroma com vasculariza-
ção variável, que emerge da mucosa ou
submucosa, sendo recoberta por epitélio
nor manipulação possível, normalmente escamoso.17,26,46 Esta variedade de tecidos
usando uma pinça de biópsias e, ocasio- levou ao uso de termos como fibroma, fi-
nalmente, alça de polipectomia, com con- bromixoma, fibrolipoma e por fim pólipo
firmação do diagnóstico pela histologia. fibrovascular.22 Não há relato de degenera-
Na presença de papilomatose, a associa- ção maligna da lesão, mas pode ocorrer as-
ção com o HPV é confirmada pelos efeitos sociação com carcinoma.17,26
citopáticos (alterações celulares de etiolo- Em relação à sintomatologia do
gia viral) e pela detecção do vírus no teci- PFVE, a disfagia ocorre em cerca de 70% e
do (imunofluorescência). Uma vez confir- a dor retroesternal em aproximadamente
mado o diagnóstico de PEE, ele é removi- 25% dos casos.48 Outros sintomas incluem
do e não se justifica sugerir acompanha- regurgitação intermitente de resíduos ali-
mento endoscópico em razão da nature- mentares, perda de peso, soluço, tosse,
za benigna desta condição e pela raridade estridor inspiratório e até dispnéia.83 A re-
de associação com lesões malignas.20,62 gurgitação do pólipo após tosse ou vômi-
Papilomatose de esôfago
Papilomatose de esôfago: aspecto endoscópico. Observam-se difusamente no esôfago várias
lesões elevadas, sem pedículos definidos, com superfícies verrucosas e coloração brancacenta. As
lesões foram removidas completamente com alça de polipectomia, em duas sessões. O
anatomopatológico confirmou a impressão endoscópica de papilomas de células escamosas de
esôfago (papilomatose).
 Capítulo 28 TUMORES BENIGNOS DO ESÔFAGO
to pode ocorrer em 45% dos pacien-
tes,26,83 embora, de forma espantosa, boa
parte desses pacientes seja capaz de de-
glutir a massa regurgitada sem aciden-
tes.46 No entanto, a regurgitação do póli-
po pode ser dramática, levando a obstru-
ção da laringe, dificuldade respiratória
grave e até morte súbita.22 Há relato de
erosão da traquéia pelo pólipo com for-
mação de fístula e também pode ocorrer
ulceração da mucosa da lesão, mas rara-
mente leva à hemorragia.17 A mortalidade
relacionada ao PFVE pode atingir 30%.22,83
O diagnóstico do pólipo fibrovascular
mudou nos últimos anos. No passado, a re-
gurgitação de uma massa polipóide fazia o
diagnóstico na maioria dos casos, mas re-
centemente isso ocorre em menos da me-
tade dos pacientes.17 Uma série de exames
de imagens tem sido usada para o diag-
nóstico, porém a esofagoscopia rígida não
faz o diagnóstico em 25% dos casos.46 A
endoscopia digestiva flexível revela uma
massa no lúmen do esôfago, mas curiosa-
mente, apesar do tamanho da lesão, ela
pode passar despercebida nesse exame
por sua localização, dificuldade de insufla-
ção de ar, mobilidade e aspecto normal de
sua mucosa.17,46 A histologia dos fragmen-
tos de biópsias endoscópicas mostra mu-
cosa escamosa e não deve confundir o di-
agnóstico,7,17 devendo-se associar ao acha-
do endoscópico. A imagem característica
ao esofagograma baritado é de uma falha
de enchimento intraluminal, móvel, com
passagem livre do contraste ao lado do tu-
mor, sem irregularidade, estreitamento
causado por uma lesão regular, simétri-
ca.17,26,48 A tomografia computadorizada e
a ressonância magnética mostram uma
massa intraluminal, de densidade ou in-
tensidade variável de acordo com a quanti-
dade de tecido adiposo e fibrovascular
contidos no pólipo.30 A USE fornece infor-
mações a respeito do tamanho da lesão,
sua vascularização e localização do pedícu-
lo, o que é virtualmente impossível pela
endoscopia.7,46 Além disso, a USE pode de-
finir qual a camada da parede do esôfago
que dá origem ao pólipo. Lipomas origi-
nam-se da submucosa (terceira camada) e
são homogeneamente hiperecóicos, en-
quanto os leiomiomas são hipoecóicos e
se originam da muscular própria (quarta
camada) e, menos comumente, da muscu-
lar da mucosa (segunda camada). O PFVE
pode ser hipoecóico ou hiperecóico e a
origem varia entre a mucosa e a submuco-
sa. A heterogeneidade das características
ecoendoscópicas está relacionada à pro-
porção variável de tecidos adiposo, fibroso
e vascular que compõem o pólipo.7,46 A
identificação de estruturas vasculares no
pedículo, que pode ser melhorada com
uso de probes com Doppler, é importante
para programar o tratamento, especial-
mente se a abordagem endoscópica esti-
ver sendo considerada.17,46
A ressecção do PFVE é recomendada
em razão das complicações potencial-
mente graves.26,46 A abordagem cirúrgica
é clássica e a via de acesso depende da to-
pografia da lesão, sendo a esofagotomia
transcervical mais freqüentemente reali-
zada, pois a maioria dos PFVE origina-se
ao nível do músculo cricofaríngeo, e a to-
racotomia fica reservada para a localiza-
ção no esôfago torácico.26,46,81 Se o pólipo
apresenta um pedículo suficientemente
longo, pode ser ressecado por via oral.26
Na cirurgia, a lesão é removida por técni-
cas que podem ser realizadas por endos-
copia, incluindo alça de polipectomia, fór-
ceps ou corte com ou sem coagulação.17
O tratamento é curativo na maioria dos
casos, mas pode ocorrer recidiva, se for
deixado tecido residual.26,46 Complica-
ções cirúrgicas como infecção e sangra-
mento, inclusive com óbito, foram descri-
tas, e normalmente é necessária interna-
ção hospitalar em média por 4 dias.17 A
ressecção endoscópica com alça de poli-
pectomia tem sido evitada pelo risco de
sangramento de um pedículo muito vas-
cularizado, que seria dificilmente contro-
lável.26,46 Existe relato de ressecção en-
doscópica pela técnica de piece meal (fatia-
mento), usando YAG laser, durante um pe-
ríodo de 1 ano, em um paciente com risco
cirúrgico proibitivo.17 A técnica de ressec-
ção com alça de polipectomia é análoga à
da abordagem de um grande pólipo do
cólon, devendo-se considerar técnicas de
hemostasia profilática no pedículo do pó-
lipo como injeção de substâncias hemos-
táticas, clipe ou endoloop.30 O tratamento
endoscópico certamente deve ser consi-
derado nas lesões menores, pois nelas é
seguro, definitivo e menos invasivo que
uma cirurgia convencional.17 Todavia, a
ressecção endoscópica em lesões maiores
poderá ser viável, se considerar a possibi-
lidade de dados confiáveis sobre tamanho
da lesão, vascularização do pedículo e ori-
gem na parede esofágica fornecidos pela
USE.17,30
215
CISTOS
O cisto de esôfago (CE), apesar de ser
uma lesão rara, é o segundo tumor benig-
no do esôfago mais encontrado, supera-
do apenas pelo leiomioma.4,20 A prevalên-
cia de cistos esofágicos em autópsias é de
1 em 8.200 casos.4 Eles seriam responsá-
veis por 20% de todas as massas mediasti-
nais.89 São sempre incluídos em discus-
sões sobre tumores benignos do esôfago
por sua apresentação clínica e seu aspec-
to radiológico.
Na literatura, existem classificações
do CE baseadas na origem, localização e
no epitélio de revestimento da lesão. Não
obstante, pela dificuldade em determinar
essas características e pelo fato dos sinto-
mas dessas lesões serem semelhantes, as
classificações podem ser complexas e até
mesmo se sobreporem. A classificação
mais conhecida divide os cistos do esôfa-
go em de desenvolvimento (de duplica-
ção), de inclusão e de retenção.20,49 Entre-
tanto, o cisto de duplicação pode ser se-
parado dos de desenvolvimento.4,70 Outra
categorização divide os cistos em bronco-
gênicos, heterogênicos (incluindo a dupli-
cação do esôfago e os cistos neuroentéri-
cos) e cistos não-específicos.89 Os cistos
de esôfago serão divididos neste capítulo
em congênitos (de duplicação, broncogê-
nicos, gástricos e de inclusão), cistos neu-
roentéricos e adquiridos (de retenção). Os
primeiros são anormalidades congênitas,
originadas de alterações complexas de
células embrionárias, durante o cresci-
mento do mesoderma, que separam o
trato digestivo superior do trato respira-
tório inferior durante a embriogênese. O
último ocorre por obstrução e dilatação
das glândulas esofágicas.
O cisto de duplicação foi descrito
pela primeira vez em 1711. A duplicação
do esôfago é a segunda malformação con-
gênita de duplicação mais comum no tra-
to digestivo, compreendendo de 10 a 15%
de todos os casos.4 As duplicações são
normalmente pequenas, redondas ou es-
féricas, porém em 20% dos casos podem
ser longas estruturas tubulares que se es-
tendem ao lado do esôfago, podendo se
conectar com o lúmen esofágico32 (Fig.
28-3). Os critérios para classificar este cis-
to são: duas camadas musculares e a pre-
sença de epitélio escamoso ou algum epi-
télio encontrado no esôfago embrionário
(colunar, cubóide, pseudo-estratificado
216
Cisto de duplicação esofágico
Cisto de duplicação esofágico. Ao estudo contrastado com bário do esôfago e estômago,
observa-se uma estrutura tubular alongada, paralela ao esôfago e terminando na luz gástrica,
caracterizando a duplicação cística do esôfago.
ou ciliado). Existe predominância do sexo
masculino em relação ao sexo feminino
com taxa de 2:1. A localização mais co-
mum é o terço inferior em 60%, seguida
do terço superior em 23% e terço médio
em 17% dos casos.4 A duplicação tubular
tem, em média, 25 cm de comprimento e
a duplicação esférica tem 4,5 cm de diâ-
metro, em média. Quando localizados no
terço superior, podem causar sintomas
respiratórios e são diagnosticados na in-
fância. Nas outras localizações, o principal
sintoma é a disfagia, seguido de descon-
forto epigástrico e dor retroesternal, mas
35% são assintomáticos. A degeneração
maligna desses cistos é extremamente
rara.4
Os cistos broncogênicos do esôfago
são raros, se comparados com os cistos
broncogênicos do pulmão. A presença de
epitélio ciliado ou cartilagem com apenas
uma camada muscular são as principais ca-
racterísticas desses cistos.70 Não obstante,
critérios mais rígidos para o diagnóstico
incluem localização intramural e presença
obrigatória de cartilagem, tornando essa
lesão ainda mais rara em algumas séries.4
O tamanho, em média, é de 4 cm e os sin-
tomas similares aos dos pacientes com cis-
to de duplicação. Diferentemente dos pa-
cientes com cisto de duplicação, os níveis
de CA19-9 e CA125 estão sempre elevados
SOBED – ENDOSCOPIA DIGESTIVA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA
em pacientes com cisto broncogênico e di-
minuem após a sua ressecção.70 A maioria
é lesão benigna com alguns poucos casos
de degeneração maligna.47
Os cistos gástricos se localizam mais
freqüentemente no lado direito do esôfa-
go e no mediastino posterior. São caracte-
rizados por estarem no lúmen esofágico,
contendo uma ou mais camadas muscula-
res e recobertos por mucosa gástrica.20
Freqüentemente são diagnosticados nos
primeiros meses de vida pela pressão que
produzem sobre os brônquios e pela se-
creção ácida de sua mucosa. A despeito
desta atividade mucosa, apenas um caso
de ulceração péptica com perfuração e
complicações pulmonares foi descrito.4
Os cistos de inclusão do esôfago são
intramurais e contêm epitélio respirató-
rio ou do tipo escamoso. Eles não possu-
em duas camadas musculares, não con-
têm cartilagem, não podendo, desta for-
ma, ser chamados de duplicação ou bron-
cogênicos. São conhecidos também co-
mo cistos não-específicos.89 O tamanho
varia de 5 mm até 20 cm. Quando locali-
zados no terço superior (10% dos casos),
podem apresentar sintomas respiratórios
antes dos 2 anos. Quando localizados no
terço médio (24%) e no terço inferior
(66%), podem causar disfagia, dor torácica
e tosse, geralmente após os 30 anos de
idade,4 porém podem ser assintomáticos
em até 25% dos casos.
Os cistos neuroentéricos se locali-
zam no mediastino posterior, são forma-
dos por camadas musculares bem desen-
volvidas, recobertos por mucosa gástrica
ou outro tipo de mucosa gastrointestinal.
Os sintomas são causados muitas vezes
pela atividade dessa mucosa. Podem estar
aderidos ao esôfago, à pleura ou ao peri-
cárdio.20,63 Estão associados, em incidên-
cia desconhecida, a variadas anormalida-
des da coluna vertebral, caracterizando a
Split Notochord Syndrome.20 Quando fundi-
dos ao esôfago, não devem ser confundi-
dos com os cistos esofágicos gástricos, já
que estes são intramurais e não estão as-
sociados a anormalidades vertebrais.4
O esôfago normal possui glândulas
nas camadas mucosa e submucosa que
comunicam com o seu lúmen por ductos
de 1,5 mm de comprimento. Os cistos ad-
quiridos ou de retenção são formados
pela obstrução desses ductos, que leva à
dilatação das glândulas.63 Esses cistos são
diagnosticados em 17% de exames de au-
tópsias e, apesar disso, é raro o diagnósti-
co de lesões sintomáticas. Normalmente
são únicos, localizados no terço superior,
com tamanho variando de poucos milí-
metros até 3 cm, mas podem se localizar
em qualquer parte do esôfago e, quando
múltiplos, usa-se o termo esofagite císti-
ca,63 pois a inflamação devida ao refluxo é
o fator causal mais implicado (Fig. 28-4).
Cistos de retenção de esôfago
Cistos de retenção de esôfago. Algumas
pequenas lesões elevadas e arredondadas, com
mucosa fina, deixando transparecer
discretamente o conteúdo líquido-claro no
interior, localizadas no terço inferior do
esôfago, caracterizando os cistos de retenção.
 Capítulo 28 TUMORES BENIGNOS DO ESÔFAGO
A suspeita diagnóstica do CE ocorre
em pacientes com alterações ao exame ra-
diológico de rotina e/ou à endoscopia di-
gestiva alta. Normalmente, a primeira hipó-
tese é de um tumor benigno do esôfago. O
esofagograma mostra uma falha de enchi-
mento regular, lisa, com mucosa normal, e
a endoscopia digestiva confirma a natureza
benigna da lesão, exclui ulcerações, mas as
biópsias não alcançam a lesão.4 Esses estu-
dos não permitem a diferenciação entre
cisto e tumor benigno intramural. Exames
de ultra-sonografia transesofágica, tomo-
grafia computadorizada e ressonância nu-
clear magnética oferecem mais dados so-
bre a morfologia da lesão, mas na maioria
das vezes não firma o diagnóstico.32 O
diagnóstico diferencial inclui as lesões su-
bepiteliais do esôfago, como o leiomioma,
o lipoma, o fibroma e o neurofibroma. Al-
guns trabalhos mostram que punção e as-
piração desses cistos, por via transesofá-
gica, transbrônquica ou transcutânea guia-
da por fluoroscopia ou tomografia compu-
tadorizada, com análise citológica do con-
teúdo, auxiliam no diagnóstico.89
Pequenas séries de pacientes e relatos
de casos têm sugerido que a USE pode ser
uma boa alternativa aos outros métodos
de imagens13,32,89 para o diagnóstico do
CE, pois pode claramente definir a origem
intramural ou extramural e a extensão do
cisto, assim como distinguir entre lesão só-
lida e cística32 (Fig. 28-5). Esse método po-
derá também definir a presença de cama-
das musculares e a relação da lesão com a
parede esofágica. Além disso, é possível a
punção e aspiração desses cistos guiada
pela USE, existindo dados de que esta é
Cisto de esôfago distal
Cisto de esôfago distal: aspecto
ecoendoscópico. No esôfago distal,
identifica-se pequena lesão anecóica, sem
comunicação com outras estruturas,
comprometendo a mucosa profunda e
submucosa, caracterizando lesão cística.
uma técnica segura para o diagnóstico des-
sas lesões, existindo um pequeno risco de
infecção nas lesões císticas, o que é minimi-
zado pelo uso de antibióticos.32,88,89 No en-
tanto, os achados da USE de pacientes com
cistos de esôfago têm sido menos unifor-
mes que o esperado, não sendo possível
ainda determinar com exatidão a acurácia
do método.88
Os cistos do esôfago têm sido tradi-
cionalmente tratados por ressecção cirúr-
gica, mesmo em pacientes assintomáticos,
para prevenir ou tratar complicações e es-
tabelecer o diagnóstico.70,89 Entretanto,
com a experiência atual da USE, não se jus-
tifica a indicação de cirurgia unicamente
para firmar o diagnóstico.53,89 Cistos pe-
quenos em pacientes assintomáticos po-
dem ser acompanhados considerando a
natureza benigna dessas lesões e a rarida-
de da malignização. Uma vez indicado o
tratamento, existe a opção de abordagem
menos invasiva com aspiração completa e
coleta de material para biópsias por me-
diastinoscopia ou toracoscopia ou mesmo
por endoscopia com orientação ultra-so-
nográfica, levando à resolução completa e
definitiva.89 A recidiva pode ocorrer pela
manutenção do epitélio secretor.32 Outra
opção é a ressecção endoscópica usando
técnicas de injeção e mucosectomia eco-
guiadas.70
PÓLIPO INFLAMATÓRIO
O pólipo inflamatório é também co-
nhecido como pólipo sentinela e ocorre
Pólipo inflamatório de esôfago
Pólipo inflamatório de esôfago. Na transição esofagogástrica, identifica-se pequena prega de
mucosa gástrica elevada, arredondada, convergindo para uma erosão no esôfago, conhecida como
prega sentinela.
217
em decorrência da doença do RGE. Alguns
pacientes podem apresentar, no colo da
hérnia gástrica hiatal, uma prega gástrica
espessada, usualmente pelo lado da curva-
tura maior, e que termina na junção esca-
mocolunar. Na margem cefálica dessa pre-
ga pode ser notada uma estrutura polipói-
de, arredondada, às vezes com uma pe-
quena erosão (Fig. 28-6). Embora o aspec-
to endoscópico deste pólipo inflamatório
seja característico, recomenda-se realizar
biópsias para diferenciá-lo de adenoma,
que pode ocorrer como manifestação ma-
croscópica de displasia em pacientes com
esôfago de Barrett. A histologia mostra
epitélio colunar com inflamação aguda ou
crônica. Com o tratamento anti-refluxo e a
supressão ácida, há tendência de diminui-
ção e até mesmo de desaparecimento des-
ta estrutura polipóide.20
ACANTOSE GLICOGÊNICA
A acantose glicogênica ou glicoacan-
tose é uma lesão benigna da mucosa do
esôfago e sua prevalência exata é desco-
nhecida. Quando pesquisada em autóp-
sias, pode atingir até 100%,10 porém, em
exames endoscópicos, estaria em torno
de 5 a 15%.21,76 A discrepância desses da-
dos é parcialmente explicada: pelo lado
da endoscopia, haveria pouco interesse
em diagnosticar essa alteração, e a disten-
são das pregas durante o exame endoscó-
pico prejudicaria o diagnóstico; pelo ou-
tro lado, efeitos pós-morte poderiam au-
mentar a detecção nas autópsias.
218
Do ponto de vista endoscópico, são
múltiplas placas elevadas, arredondadas,
entre 2 mm e 4 mm de diâmetro, esbran-
quiçadas e facilmente vistas ao exame. Po-
dem ser encontradas ao longo do esôfago,
mas são mais comuns no terço inferior, co-
mumente múltiplas, encontradas em gru-
pos de 5 a 20, tendendo a se localizar so-
bre as pregas da mucosa, atingindo pre-
dominantemente a população mais ido-
sa.10,21 Essas placas podem ser mais bem
evidenciadas com a cromoscopia com so-
lução de Lugol, tornando-se de tonalidade
marrom-escura em razão da grande con-
centração de glicogênio, enquanto lesões
neoplásicas e inflamatórias persistem com
a mesma tonalidade original. Histologica-
mente, a lesão se caracteriza por hiperpla-
sia epitelial acantótica com grande núme-
ro de células epiteliais alargadas e conten-
do glicogênio em abundância, sem hiper-
queratose, atipias ou displasia.
A etiologia da acantose glicogênica é
desconhecida. Não é possível estabelecer
relação com etilismo, tabagismo ou outro
fator irritativo.10 Tem sido sugerido que a
presença dessas lesões seria um indicador
do RGE,21,84 baseado na histologia da mu-
cosa adjacente, que mostra evidência de
esofagite. Contudo, a acantose glicogêni-
ca tem sido encontrada no terço superior
de pacientes sem sinais de esofagite, e as
lesões se mantêm mesmo após períodos
prolongados de tratamento clínico da do-
ença do RGE.10 É possível que a presença
da esofagite facilite o reconhecimento
dessas lesões, mas certamente não está
sempre presente entre as placas, não é
necessária para a sua formação e nem
para o seu diagnóstico endoscópico.10,84
Estudos cinéticos não mostraram dimi-
nuição no turnover celular e na utilização
de glicogênio ou aumento na capacidade
de estocá-lo.
A acantose glicogênica não causa sin-
tomas e seu significado clínico é desconhe-
cido, porém por ser lesão sem potencial de
malignização e por seu aspecto endoscó-
pico característico, as biópsias sistemáticas
não estão indicadas. Todavia, deve ser feito
diagnóstico diferencial endoscópico com
lesões de reconhecido significado clínico
como a monilíase, leucoplasia e carcinoma
precoce do esôfago.10,76 Placas de leuco-
plasia na cavidade oral são relativamente
freqüentes, com potencial de malignização
de 5 a 10%. No esôfago, a leucoplasia é in-
comum e difere da acantose glicogênica
SOBED – ENDOSCOPIA DIGESTIVA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA
do ponto de vista endoscópico, histológi- RGE, processos infecciosos com cicatriza-
co e imuno-histoquímico.10 Além disso, há ção, evoluem para a perda do epitélio es-
evidências de que a acantose glicogênica camoso e aparecimento do epitélio gás-
não tem potencial maligno como a leuco- trico embrionário formado por ilhotas de
plasia e não está associada ao carcinoma, mucosa gástrica.25
pois não apresenta hiperqueratose, atipia As HMGE se apresentam como áreas
celular ou displasia, e as lesões potencial- de mucosa alaranjada ou avermelhada,
mente malignas contêm pouco ou ne- superfície levemente rugosa ou aveluda-
nhum glicogênio.21,76 A monilíase tem as- da, de formato arredondado ou ovalado,
pecto endoscópico característico e à histo- únicas ou múltiplas; e, quando duplas,
logia mostra a presença de hifas e esofagi- contralaterais e de tamanho semelhante,
te. são chamadas lesões “em espelho”39 (Fig.
28-7).
As HMGE se constituem de tecido co-
HETEROTOPIAS lunar típico de qualquer área gástrica co-
As heterotopias mais comumente en- mo o antro, corpo ou fundo, podendo coe-
contradas no esôfago são as de epitélio xistir na mesma heterotopia mais de um
de mucosa gástrica. As heterotopias de tipo de epitélio gástrico.40 Estas mucosas
mucosa gástrica no esôfago (HMGE) fo- heterotópicas podem produzir ácidos,
ram descritas pela primeira vez por Schaf- além de outros peptídeos, como a gastri-
fer,71 em 1898. A origem deste epitélio no na, bombesina e somatostatina.24 Excep-
esôfago ainda é incerta, existindo duas te- cionalmente é sede de complicações como
orias para explicá-la. Uma delas é a congê- erosões, úlceras, estenoses, fístulas, meta-
nita, em que há uma falha de diferencia- plasia intestinal, displasia ou adenocarci-
ção celular durante o período embrioná- noma.8,12,54,64,79 Podem estar contamina-
rio, pois até a décima semana de gestação das pelo Helicobacter pylori, independen-
o esôfago é recoberto por mucosa colu- temente do tipo de mucosa gástrica que
nar e, por volta da vigésima semana, o constitui a heterotopia e, quanto maior a
epitélio estratificado escamoso aparece densidade dessa bactéria no estômago,
no terço médio e se estende proximal e maior é o índice de infecção na heteroto-
distalmente recobrindo todo o esôfago; pia.36 As biópsias endoscópicas simples se-
caso haja uma falha nesse processo, po- lam o diagnóstico da HMGE, e como não
dem persistir ilhotas de mucosa gástrica provocam sintomas ou apresentem gran-
no esôfago proximal ou distal.8,34 A outra des riscos de degeneração maligna, as
teoria, chamada também de teoria mista, HMGE não devem ser ressecadas.
denota que pacientes com alguma anor- Mais raramente, podemos encontrar
malidade congênita da lâmina própria, no esôfago tecido heterotópico de glân-
após a exposição a traumas repetidos, dulas sebáceas, tecido pancreático ou nó-
Mucosa gástrica heterotópica no esôfago
A B
Mucosa gástrica heterotópica no esôfago. Presença de duas áreas de mucosa ovalada,
alaranjada, superfície lisa e brilhante, localizadas no esôfago proximal logo após o cricofaríngeo,
aspecto clássico de mucosa gástrica heterotópica (A). A forma circunferencial da mucosa gástrica
heterotópica no esôfago proximal (B) é menos comum e, neste caso, houve impactação de bolo
alimentar em paciente idosa. A histologia das biópsias confirmou a suspeita endoscópica.
 Capítulo 28 TUMORES BENIGNOS DO ESÔFAGO
dulos tireoidianos, que se apresentam
por lesões elevadas ou em placas, de colo-
ração brancacenta, apagando o plexo vas-
cular submucoso local, recobertas por
mucosa normal.6,52
LEIOMIOMA E LEIOMIOMATOSE
São os tumores benignos não-epi-
teliais mais comumente encontrados no
esôfago.20,65 Originam-se da muscular
própria e, raramente, da muscular da mu-
cosa. Ocorrem mais freqüentemente em
homens do que em mulheres, na idade
entre 20 e 59 anos,72 sendo raros nas
crianças.14 Geralmente são assintomáti-
cos, sendo um encontro casual em endos-
copias digestivas de rotina ou até que
atinjam grande tamanho para apresentar
sintomas como disfagia, dor retroester-
nal, pirose, tosse, odinofagia, perda de
peso e sangramento digestivo.75
A forma de apresentação mais co-
mum é a ovalada, mas pode ser arredon-
dada, semicircular ou “em ferradura” e
até mesmo anular, simulando às vezes um
quadro de acalasia38 (Figs. 28-8 e 28-9).
Localizam-se preferencialmente nos ter-
ços médio e inferior do esôfago, com ta-
manho variável, consistência endurecida,
apresentando superfície lisa e regular e,
em alguns casos, multilobulada, recober-
ta por mucosa de coloração normal, sem
solução de continuidade, que desliza li-
vremente sobre a lesão, a não ser que
apresente erosão ou ulceração apical.
Lesão de submucosa do esôfago
Lesão de submucosa do esôfago. No
esôfago proximal, identificou-se pequena lesão
elevada, arredondada, com mucosa de
revestimento lisa, elástica e deslizante sobre ela
à tração com pinça de biópsias. Há necessidade
de se realizar a USE para melhor definir a
natureza da lesão.
219
Leiomioma de esôfago: aspecto em “ferradura”
A B
Leiomioma de esôfago: aspecto em “ferradura”. O aspecto endoscópico do esôfago é de 2
abaulamentos regulares da mucosa (A), mas a ecoendoscopia mostrou uma lesão hipoecogênica,
localizada na camada muscular própria e circundando o órgão, aspecto conhecido como “em
ferradura” (B).
O diagnóstico endoscópico é de pre- Quando múltiplos, os leiomiomas
sunção, não devendo o endoscopista se são chamados de leiomiomatose, com ca-
aventurar a um diagnóstico definitivo no racterísticas endoscópicas e ecoendoscó-
seu laudo, pois se trata de lesão da parede picas semelhantes.80
do esôfago, não sendo de diagnóstico en-
doscópico e, portanto, é limitação do mé-
todo e não do profissional; e, dificilmente, LIPOMA
se consegue firmar um diagnóstico histo- É a segunda causa mais freqüente de
lógico, pois as biópsias não atingem o pla- lesão benigna não-epitelial de esôfago.
no muscular de origem das lesões, exceto Raramente apresenta sintomas, sendo na
em casos onde exista uma ulceração e o te- maioria dos casos achado de exame de ro-
cido muscular se encontre exposto. tina.61
Geralmente está localizado no esôfago
Em virtude de sua natureza miogêni-
superior, tem consistência macia, quando
ca, o método de eleição para confirmação
tocado por pinça ou cateter, tende a abaixar
do seu diagnóstico é a USE,15,35,42,67,78,82,92
o centro e levantar as bordas, conhecido
seja esta realizada com miniprobes,90 eco-
como pillow-sign (“sinal do travesseiro”).74
endoscópios convencionais ou setoriais.
Com facilidade, localiza-se a camada mus- Apresenta uma coloração amarelada carac-
cular própria (quarta camada) do esôfago terística, é macio e raramente ocorre erosão
de onde mais freqüentemente se origina ou ulceração, podendo ser pedunculado
o leiomioma, que se apresenta como le- quando atinge grande tamanho.94
são hipoecogênica e homogênea (Fig.
28-10). Quando se tem dúvida da nature- Lesão miogênica do esôfago
za benigna da lesão miogênica, pode-se
realizar o diagnóstico histológico da lesão
através de biópsias ecoguiadas.27
Em geral o leiomioma não necessita
de ressecção, ficando esse tratamento in-
dicado nos casos sintomáticos ou quando
houver dúvida sobre a natureza da lesão,
sendo realizada enucleação da lesão por
toracotomia ou videotoracoscopia.9
A ressecção endoscópica é de difícil
execução e com risco de perfuração e he-
morragia, ficando reservada apenas quan- Lesão miogênica do esôfago. A
do a origem é da muscular da mucosa (se- ecoendoscopia com miniprobe mostrou lesão
miogênica, hipoecogênica localizada na quarta
gunda camada do esôfago), bem docu- camada do esôfago (muscular própria),
mentada pela USE e, às vezes, com ressec- medindo 17 mm por 10,5 mm, compatível com
ção ecoguiada.29,11 leiomioma.
220 SOBED – ENDOSCOPIA DIGESTIVA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA

O diagnóstico endoscópico é feito
baseado nas características do lipoma e o
histológico é realizado através de bióp-
sias que atinjam a camada submucosa.
A ecoendoscopia do lipoma evidencia
uma lesão hiperecogênica, de bordas lisas e
regulares, com origem na camada submu-
cosa, ou seja, na terceira camada ecogênica
da parede do esôfago.15,35,42,67,78,90,92
A ressecção do lipoma não é necessá-
ria, desde que este não apresente sinto-
mas ou complicações como hemorragia
ou obstrução.
TUMOR DE CÉLULAS
GRANULARES
O tumor de células granulares (TCG)
foi descrito inicialmente por Abrikossoff,
que a lesão se origine na própria mucosa
e não na submucosa.55,57 Deve ser feito o
diagnóstico diferencial com outras lesões
benignas da submucosa, como leiomio-
ma, neurofibroma e glândula sebácea he-
terotópica.2 Pode ser único ou múltiplo e,
quando múltiplo (5 a 14%), a maioria é sin-
crônico, mas há relato de lesões metacrô-
nicas evidenciadas de 4 meses até 3 anos
após o primeiro diagnóstico31,45 (Fig.
28-11).
Ao estudo contrastado, apresenta-se
como um defeito de enchimento homo-
gêneo, de fácil reconhecimento, exceção
para as pequenas lesões. Nas lesões mai-
ores, pode-se ter uma imagem de esteno-
se.16,33 O diagnóstico de certeza é dado
pelo exame histológico das biópsias, pois,
apesar de ser uma lesão de submucosa,
terminar exatamente a localização, a pro-
fundidade e o tamanho da lesão19,57 e,
conseqüentemente, definir o tipo de tra-
tamento a ser empregado.73 Se a lesão
está localizada na submucosa e não inva-
de a muscular própria, o tratamento en-
doscópico pode ser realizado.18,57,60,77,91
Seu aspecto ecoendoscópico pode ser
confundido com o de um lipoma.19,77 São
descritas alterações da motilidade esofá-
gica em razão da destruição dos plexos
nervosos pelo próprio tumor. Por isso, al-
guns autores recomendam a realização de
manometria em casos de tumores não
obstrutivos com clínica de disfagia.45
É considerado benigno, apesar de
existirem casos relatados de malignidade,
inclusive com metástases a distância23,
33,41,43 e, aproximadamente, 2% compor-

em 1926,1 como de origem no músculo
estriado e denominado mioblastoma de
células granulares, embora exista contro-
vérsia a respeito dessa origem. Entre as
opiniões recentes, a maioria acredita nu-
ma origem neural e não muscular.16,18 Por
apresentar reação imuno-histoquímica
fortemente positiva para proteína S-100 e
para a enolase neuroespecífica encontra-
da no citoplasma, ambos marcadores es-
pecíficos para as células de Schwann, é
muito provável que essas células origi-
nem-se de tecido neural, mais especifica-
mente das células de Schwann.16,43 Ou-
tros autores inclinam-se para uma origem
histiocística, um processo fibroblástico
ou mesmo uma origem em células mesen-
quimais indiferenciadas.59
O TCG é localizado subepitelial que
foi encontrado inicialmente na língua.16,31
Pode ser encontrado em vários outros lo-
cais, sendo os mais comuns: língua (40%),
pele (30%), mama (15%) e trato respiratório
(10%).23 Acomete o tubo digestório em 5 a
11%, sendo um terço destes no esôfa-
go,23,77 com a seguinte distribuição: terço
distal 65%, terço médio 20% e terço supe-
rior 15%.23,45 Ocorre com maior freqüência
em pacientes com idade inferior a 45 anos,
masculinos (61%) e de raça negra.41,45
O aspecto endoscópico é de uma le-
são elevada, séssil, nodular ou em placa,
de cor cinza a branco-amarelada, superfí-
cie lisa ou levemente irregular, endureci-
da e tamanho entre 4 mm e 40 mm.23,45,91
Os tumores maiores se apresentam como
uma massa polipóide de coloração bran-
co-amarelada, recoberta por mucosa mui-
to fina e homogênea, podendo sugerir
apresenta ninhos de células imediata- tam-se como malignos.31,33,43 Os sinais
mente abaixo da mucosa.23,41 Recomen- macroscópicos que sugerem tal caracte-
dam-se múltiplas biópsias no mesmo lo- rística são: tumores com tamanho supe-
cal para melhor acesso à submucosa (bi- rior a 4 cm, crescimento rápido e recor-
te-on-bite).45 O aspecto histopatológico é rência. Os critérios histológicos que de-
característico: células poligonais ou fusi- vem ser preenchidos para o diagnóstico
formes, de citoplasma eosinofílico abun- de malignidade são pelo menos 3 dos se-
dante, núcleo pequeno e centralizado, guintes: necrose celular, núcleo aumenta-
dispostas em ninhos separados por faixas do, nucléolo grande, atividade mitótica,
de tecido conjuntivo oriundos da muscu- pleomorfismo nuclear e alongamento das
lar da mucosa.2,45 As células tendem a es- células.33,43 A citologia do material aspira-
tar bem agrupadas e os nódulos de tumor do por punção ecoguiada pode auxiliar
bem individualizados, mas sem cápsula.2 no diagnóstico diferencial.23,77
Em alguns casos, pode haver uma hiper- O tratamento do TCG depende da
plasia do epitélio que recobre a lesão, difi- apresentação clínica, das características
cultando o diagnóstico diferencial com macroscópicas e profundidade da lesão.
carcinoma de células escamosas inva- Casos de pequenas lesões assintomáticas
sor.31,41,43 A USE tem grande valor para de- podem ser apenas acompanhados endos-
Tumor de células granulares de esôfago
A B
Tumor de células granulares de esôfago. Nota-se no esôfago uma lesão elevada e ovalada, com
discreta retração da mucosa, endurecida à palpação com pinça de biópsias (A). A ecoendoscopia
mostrou uma lesão hipoecogênica, originária da submucosa, mas atingindo a mucosa profunda (B).
Esta lesão foi retirada com alça de polipectomia e a histologia mostrou tratar-se de tumor de células
granulares.
 Capítulo 28 TUMORES BENIGNOS DO ESÔFAGO
Hemangioma de esôfago
A B
Tumor vascular do esôfago. Identifica-se, nos terços médio e inferior do esôfago, volumosa lesão
protrusa e alongada, de coloração levemente avermelhada, macia e regular (A). A ecoendoscopia
mostrou tratar-se de lesão anecóica, sem comunicação com outras estruturas, de origem na
submucosa, projetando-se em direção à mucosa (B).
copicamente, com biópsias a cada 2 anos,
orientando o paciente para retornar em
caso de disfagia.16,23,45,59 A ressecção, ci-
rúrgica ou endoscópica, está indicada nas
lesões que levam a disfagia, nas maiores
que 2 a 3 cm, nas de crescimento rápido ou
recente e nas circunferenciais.23,45,59,91,93 Se
a lesão não acomete a muscular própria, é
permitido o tratamento endoscópico, com
retirada da lesão com alça de polipectomia
ou pinça de biópsias.31,66,91 Nas pequenas
lesões, pode-se usar a pinça de biópsias,
porém, nas lesões maiores, a técnica mais
indicada é a ressecção endoscópica com
alça diatérmica, usando corrente ora de
corte, ora de coagulação, precedida de in-
jeção de solução salina na base em volume
variável.18,31,66 Outros autores consideram
que a ressecção com alça diatérmica pode
ser insuficiente e referem técnicas alterna-
tivas, usando dispositivos de aspiração e li-
gadura precedendo a ressecção.73
Deve-se estar atento ao acompanha-
mento endoscópico desses pacientes,
uma vez que existe alguma dificuldade na
diferenciação histológica do tumor benig-
no e maligno33,43 e a recidiva ocorre em
5% dos casos.43
TUMORES VASCULARES
O tumor vascular com maior repre-
sentatividade entre os tumores benignos
não-epiteliais é o hemangioma, que po-
deria nem mesmo ser considerado uma
neoplasia verdadeira por se tratar de teci-
do hamartomatoso, de provável origem
congênita.
Distribuem-se ao longo de todo o
esôfago, variando de tamanho, com mé-
dia entre 2 e 3 cm, podendo apresentar
pedículo devido à propulsão do peristal-
tismo esofagiano, coloração variando de
azulado ao vinhoso, podendo se esvaziar
quando se aplica uma pressão com o en-
doscópio e retornando ao tamanho e à
coloração normais ao se desfazer a pres-
são.3,37 A USE mostra lesão anecóica, de
origem na submucosa (Fig. 28-12).
Raramente os hemangiomas apre-
sentam sintomas ou sinais, mas podem
ser causa de hemorragia digestiva alta.51
Quando existe a suspeita de um hemangi-
oma, não se devem realizar biópsias da le-
são pelo risco de hemorragia, o que torna
um fator complicador para se excluir ma-
lignidade da lesão.
O tratamento dos hemangiomas ain-
da não é consensual, tendendo-se à reali-
zação de terapia fotodinâmica, que evita-
ria o sangramento em maior profusão.
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