Citopatologia

Natália Gindri Fiorenza

Maria Paula de Souza Sampaio

Aula 04
 Diretor Executivo
DAVID LIRA STEPHEN BARROS
Diretora Editorial
ANDRÉA CÉSAR PEDROSA
Projeto Gráfico
MANUELA CÉSAR ARRUDA
Autor
EDUARDO NASCIMENTO DE ARRUDA
Desenvolvedor
CAIO BENTO GOMES DOS SANTOS
As Autoras
NATÁLIA FIORENZA
Olá. Meu nome é Natália Fiorenza. Sou formada em Ciências
Biológicas, com mestrado e doutorado na área de Ciências da Saúde.
Passei por diferentes laboratórios de pesquisa, publicando trabalhos
científicos e participando de muitos Congressos e Cursos em diferentes
área de saúde e educação. Fui professora universitária e tutora durante
4 anos do curso de medicina, onde me conectei com minha paixão pela
docência e por metodologias ativas de ensino. Sou ávida por aprender e
ensinar e por trocar conhecimentos quer na área científico-acadêmica, quer
na área de desenvolvimento humano e autoconhecimento. Recebi com
muita alegria o convite da Editora Telesapiens para integrar seu elenco de
autores independentes, pois tenho como propósito transmitir aquilo que
sei e auxiliar outras pessoas no início de sua jornada profissional. Estarei
com você nessa caminhada de muito estudo e trabalho. Conte comigo!

MARIA PAULA DE SOUZA SAMPAIO

Meu nome é Maria Paula, sou graduada em Biomedicina, habilitada
em Citopatologia. Além da prática com a minha habilitação, pude realizar
um curso avançado em Citopatologia Cérvico-Vaginal. Atualmente,
sou voluntária de um projeto de pesquisa na Fundação Oswaldo Cruz
(FIOCRUZ) sobre Patologia Mamária Comparada, onde fiz iniciação
científica por um ano. Em minha jornada de aprendizado contínuo pude
participar ativamente de congressos e projetos de estudo, e sempre
tive uma paixão por ensinar. Junto com Natália, pretendo transmitir todo
o ensinamento que obtive até aqui, buscando sempre aprender mais.
Estamos juntos nesse aprendizado!
Iconográficos
Olá. Meu nome é Manuela César de Arruda. Sou a responsável pelo pro-
jeto gráfico de seu material. Esses ícones irão aparecer em sua trilha de
aprendizagem toda vez que:

INTRODUÇÃO: DEFINIÇÃO:
para o início do houver necessidade
desenvolvimen- de se apresentar
to de uma nova um novo conceito;
competência;
NOTA: IMPORTANTE:
quando forem as observações
necessários obser- escritas tiveram
vações ou comple- que ser prioriza-
mentações para o das para você;
seu conhecimento;
EXPLICANDO VOCÊ SABIA?
MELHOR: curiosidades e inda-
algo precisa ser gações lúdicas sobre
melhor explicado o tema em estudo,
ou detalhado; se forem necessárias;
SAIBA MAIS: REFLITA:
textos, referências se houver a neces-
bibliográficas e sidade de chamar a
links para aprofun- atenção sobre algo
damento do seu a ser refletido ou
conhecimento; discutido sobre;
ACESSE: RESUMINDO:
se for preciso aces- quando for preciso
sar um ou mais sites se fazer um resumo
para fazer download, acumulativo das
assistir vídeos, ler últimas abordagens;
textos, ouvir podcast;
ATIVIDADES: TESTANDO:
quando alguma ativi- quando o desen-
dade de autoapren- volvimento de uma
dizagem for aplicada; competência for
concluído e questões
forem explicadas;
 SUMÁRIO
Compreendendo a citopatologia pulmonar 10
Citologia do escarro 12
Citologia em escovados e lavados 15
Citologia do derrame pleural 17
Citologia no câncer de pulmão 17
Citopatologia do sistema urinário 19
Métodos de coleta 20
Urina cateterizada 21
Lavado vesical 21
Escovação 21
Células do trato urinário 22
Achados benignos 24
Células atípicas 25
Lesões Uroteliais 25
Neoplasias Uroteliais 27
Citopatologia da tireoide 28
Material encontrado nos aspirados da tireoide 30
Células foliculares 31
Células de Hürthle (oncócitos) 32
Coloide 32
Classificação das amostras 33
Classe I 33
Classe II 34
Classe III 34
Classe IV 35
Classe V 36
Classe VI 36
Citopatologia da pele e do sistema nervoso 38
A citologia nas lesões da pele 38
Citologia do líquido cefalorraquidiano 39
Celularidade do líquor 40
Detecção de células malignas no LCR e diferenciação
dos tipos de meningites 41
 Psicofarmacologia Clínica 7

04
UNIDADE
8 Citopatologia

INTRODUÇÃO
Você sabia que a área da Citopatologia possui uma importância na
utilização do exame citológico para complementar o diagnóstico clínico
de órgãos como pulmão, pele, hormônio tireoide e do sistema urinário?
Isso mesmo. A área de Citopatologia estuda as patologias através das
alterações citomorfológicas, que podem ser visualizadas ao microscópio,
utilizando critérios estabelecidos sobre as características das células.
Cada sistema possui suas peculiaridades e é composto por diferentes
tipos celulares, que poderão ser analisados citologicamente. Sua principal
responsabilidade é auxiliar no diagnóstico de lesões pré-cancerosas e
cancerosas, como o câncer de pulmão e da bexiga. Podendo também
indicar alterações não cancerosas, como processos inflamatórios e
infecciosos que ocorrem em diferentes tecidos. Entendeu? Ao longo
desta unidade letiva você vai mergulhar neste universo!
 Citopatologia 9

OBJETIVOS
Olá. Seja muito bem-vindo à Unidade 4. Nosso objetivo é auxiliar
você no desenvolvimento das seguintes competências profissionais até o
término desta etapa de estudos:
1. Compreender sobre as técnicas citológicas e diferentes tipos
de amostra do sistema respiratório. Diferenciar a citologia normal das
infecções inflamatórias e do câncer de pulmão.
2. Conhecer a citologia e tumores do trato urinário, juntamente
com suas alterações inflamatórias e técnicas especiais diagnósticas.
3. Estudar sobre as lesões benignas e neoplásicas dos nódulos
da tireoide, a técnica utilizada e os carcinomas detectados pela citologia.
4. Abordar técnicas citológicas para melanomas e tumores do
sistema nervoso, mostrando a citologia normal e neoplásica de ambos.
Então? Preparado para uma viagem sem volta rumo ao conheci-
mento? Ao trabalho!
10 Citopatologia

Compreendendo a citopatologia
pulmonar

INTRODUÇÃO:
Ao término deste capítulo você será capaz de entender
como funcionam as técnicas de citopatologia nos lavados
presentes no pulmão. Terá conhecimento sobre os
tipos de amostra do sistema respiratório e os principais
componentes presentes no lavado, tanto em normalidades
como em patologias, além de conhecer as características
citológicas do câncer de pulmão. E então? Motivado para
desenvolver esta competência? Então vamos lá. Avante!

A citopatologia pulmonar pode ser realizada em amostras como

escarro, lavado bronquial, punção pulmonar ou escovado pulmonar. O
lavado bronco-alveolar (BAL) é utilizado como diagnóstico diferencial
em patologias e infecções pulmonares. Apesar de não ser indicado
no diagnóstico de carcinoma bronquial, tendo em vista que tumores
periféricos podem não ser vistos, em metástases pulmonares, carcinoma
difuso invasivo broncoalveolar e linfoma, a análise citológica do BAL é
muito importante. Podendo ser um instrumento de diagnóstico definitivo
quando o pulmão está comprometido pela doença primária, por uma
infecção oportunista, por hemorragia alveolar ou por alveolite induzida
por drogas. A coleta é feita através de instilação seguida de aspiração
de soro fisiológico no pulmão, o volume obtido durante o procedimento
deve ser levado em consideração, podendo interferir na quantidade de
células epiteliais e proteínas presentes. As células são preparadas através
de centrifugação, mas também pode ser feito o esfregaço direto à lâmina,
porém obter-se-a uma amostra menos concentrada. As colorações mais
utilizadas são a de Papanicolaou e de Wright-Giemsa, sendo essa última
mais indicada na diferenciação de células inflamatórias.
Existem alguns riscos durante o procedimento da coleta do lavado,
como broncoespasmo, laringoespasmo, convulsões e arritmias cardíacas,
que podem ocorrer quando há aplicação incorreta da anestesia. É preciso
tomar cuidado!!
 Citopatologia 11

O principal papel do BAL nos portadores de câncer do pulmão é

diagnosticar infecções oportunistas nos pacientes em tratamento com
quimioterapia, doenças hematológicas no pulmão, doença intersticial,
carcinoma brônquio-alveolar e adenocarcinoma de mama com
metástase para pulmão, não sendo excluído do diagnóstico de neoplasias
pulmonares. A citologia do escarro deverá ser utilizada em casos de lesões
tumorais centrais, quando não puder ser feito outro método diagnóstico,
como a broncoscopia.
Caso o paciente apresente bronquite macroscopicamente purulenta,
o procedimento deverá ser realizado após o tratamento, visto que as células
inflamatórias podem obscurecer os achados em nível alveolar.
A maior parte do diagnóstico citológico pulmonar estuda as vias
respiratórias em geral. O escarro é composto predominantemente por
muco e números variáveis de células epiteliais e de inflamação; sua
produção espontânea em grandes quantidades pode indicar alguma
enfermidade pulmonar. As variações nas quantidades de macrófagos,
neutrófilos e células epiteliais podem informar sobre os processos
inflamatórios. Os lavados e escovados bronco-alveolares são técnicas
complementares à citologia do escarro no diagnóstico de lesões
pulmonares. O excesso de células ciliadas ou escamosas epiteliais (mais
que 5%) indicam contaminação, tornando a amostra inadequada. Escassez
de macrófagos alveolares, exsudato mucopurulento com grandes
quantidades de polimorfonucleares, muitas hemácias e artefatos também
tornam inadequada a amostra, sendo necessária nova coleta.
Tabela 1 – Valores de referência de células em BAL em indivíduos normais.

Valores de referência em % (com relação ao

Células
número total de células, menos as epiteliais)
Macrófagos 80-90
Linfócitos 5-15
Polimorfonucleares 1-3
Eosinófilos <1
Mastócitos <1
12 Citopatologia

Citologia do escarro
Em condições normais, são encontrados elementos celulares,
como macrófagos, leucócitos, células escamosas, cilíndricas, caliciformes
e cuboides no pulmão. As células escamosas são encontradas na cavidade
oral, na faringe, laringe superior e nas cordas vocais.
Figura 1: Células escamosas da cavidade oral.

As células cilíndricas ciliadas estão presentes nas cavidades

nasais, seios paranasais, traquéia, brônquios e bronquíolos. Sua ausência
pode ser causada por mal processamento ou processo de degeneração
tecidual. A resposta a agentes patogênicos se traduz em hiperplasia ou
metaplasia.
Figura 2: Célula cilíndrica ciliada.

As células caliciformes são mais abundantes que as ciliadas, e,

em caso de irritação crônica, como asma ou bronquite, sua quantidade
aumenta consideravelmente. A presença ou ausência de células
cuboides (arredondadas) não é indicativo de complicações.
 Citopatologia 13

Figura 3: Grupo de células caliciformes.

Outras células, como macrófagos e leucócitos, são comumente

encontradas em amostras de escarro. Os macrófagos podem conter
algumas partículas fagocitadas. Já os leucócitos estão presentes na
boca e na nasofaringe. Quando há campos com grandes quantidades
de polimorfonucleares, bactérias em abundância e poucas células
escamosas, é indicativo de infecção. Grandes quantidades de eosinófilos
sugerem doenças alérgicas, parasitárias ou fúngicas, já grandes
quantidades de linfócitos estão relacionadas com leucemia, linfomas,
tuberculose, bronquite crônica e câncer. Existem microorganismos que
também podem ser visualizados no exame citológico dessas amostras,
que vão estar presentes em processos infecciosos. O escarro é muito
utilizado para diagnosticar infecções como paragonimíase pulmonar,
pneumocistose, micoses e tuberculose, podendo ser visualizados os
parasitas, fungos e bactérias causadores dessas patologias. Também
podem ser visualizados elementos não celulares, como espirais de
Curschmann, que representam muco inspirado condensado dos
bronquíolos. A presença ou ausência desses espirais e o nível de
pigmentação dentro dos macrófagos vão indicar a fisiopatologia
pulmonar implícita. Esses espirais devem ser analisados com bastante
cautela pois podem apresentar células neoplásicas aderidas, que
podem ter sido parte de um tumor obstruindo a luz bronquial.
14 Citopatologia

Figura 4: Macrófagos presentes em amostra de escarro.

Figura 5: Espirais de Curschmann com muco se formando como um molde de bronquíolo.

Outros elementos que podem estar presentes são corpos

amiloides, corpos ferruginosos e cristais de Charcot Leyden, que se
observam juntos a vários eosinófilos e são encontrados principalmente
na asma. Uma amostra adequada de escarro deve conter macrófagos
alveolares, já que a ausência dessas células indica que há apenas saliva.
Não existe uma quantidade mínima de macrófagos que devem estar
presentes porém deve-se haver uma quantidade facilmente visualizada
ao microscópio e a amostra deve ser suficiente para preparar 2 a 4
esfregaços, sendo que a preparação de 4 esfregaços de uma amostra
aumenta consideravelmente o rendimento diagnóstico.
 Citopatologia 15

Citologia em escovados e lavados

Esses dois tipos de amostras serão utilizadas em técnicas comple-
mentares à citologia do escarro no diagnóstico de lesões pulmonares. Ambos
são realizados através de um broncoscópio. Os esfregaços de escovados
são preparados imediatamente rodando a extremidade da escova na lâmina,
depois são fixados com álcool ou spray fixador. Caso a fixação leve muito
tempo para ser realizada e a amostra seque ao ar, haverá artefatos. Uma
amostra adequada de escovados deve conter um grande número de células
epiteliais ciliadas bem conservadas e macrófagos. Amostras insatisfatórias
são compostas por poucas células, contaminação, obscurecimento por
células escamosas orais, sangue, inflamação acentuada ou artefatos.
Quando são realizados diversos escovados durante a broncoscopia, outros
procedimentos mais invasivos poderão ser descartados.
Figura 6: Amostra satisfatória de escovado mostrando
a presença de polimorfonucleares e macrófagos.

As amostras de lavado coletadas para citologia bronquial confirmam

o diagnóstico pelo escarro. Através do exame broncoscópio é possível
localizar a origem e a causa das patologias, e, apesar de ser uma técnica
invasiva, o BAL pode ser utilizado com segurança. Junto com a punção por
agulha fina representam as únicas técnicas citológicas que podem estudar
os componentes das vias aéreas mais profundas, sendo que o BAL pode
investigar melhor as doenças pulmonares intersticiais difusas (ILDs).
BAL pode proporcionar informação prognóstica muito útil em
casos especiais, como Alveolitis fibrosante, onde é possível visualizar uma
grande quantidade de neutrófilos e eosinófilos associada a alto risco de
comprometimento funcional.
16 Citopatologia

Tabela 2: Achados no BAL úteis no diagnóstico de ILDs.

Achados Diagnóstico sugerido

Eosinófilos ≥ 25%
Linfócitos ≥ 25%
Neutrófilos ≥ 50%
Fluido sanguinolento
Células CD1 > 4%
Linfócitos monotípicos
Células malignas
Células epiteliais
escamosas > 5%
Células epiteliais
bronquiais > 5%
Pneumonia eosinofílica
Sarcoidose, reação a drogas, desordens
linfoproliferativas, pneumonia linfoide intesticiail
Dano alveolar difuso (DAD), infecção pulmonar,
exacerbação aguda de fibrose pulmonar intersticial
Hemorragia difusa alveolar, hemorragia pulmonar
Histiocitose de células de Langerhans
Malignidade pulmonar linfomatosa
Malignidade pulmonar
Contaminação de vias áreas superiores
Pode ser inviável para análise

Uma amostra inadequada de lavado é composta por grande

quantidade de células ciliadas ou escamosas epiteliais (mais que 5%), visto
que indicam contaminação por material bronquial ou oral, indicando que a
amostra não é representativa de áreas mais distantes. Também é considerada
insatisfatória amostra com poucos macrófagos por campo, muitas células
epiteliais, presença de exsudato purulento de polimorfonucleares, muitas
hemácias e artefatos causando obscurecimento.
Figura 7: Amostra adequada de lavado mostrando
células epiteliais e macrófagos, sem malignidade.
 Citopatologia 17

Citologia do derrame pleural

A citologia do derrame pleural é muito utilizada no diagnóstico do
mesotelioma epitelial difuso. Ela se baseia na interpretação cuidadosa das
células mesoteliais do líquido, que estão em grandes quantidades e atípicas.
As amostras do líquido pleural são colhidas por meio da toracocentese,
uma técnica cirúrgica que não será abordada aqui. Algumas características
possuem valor diagnóstico particular, como presença de gotículas
intraciplasmáticas nas células suspeitas, indicando adenocarcinoma
metastático de tumores secretores de mucina, ou mucopolissacarídeos
sensíveis à enzima hialuronidase, sugestivo de carcinoma.

IMPORTANTE:
A sensibilidade dos diferentes métodos citológicos
nas lesões periféricas do pulmão é: lavado (37% a 43%);
escovado (48% a 52%) e biópsia (46% a 60%). Os 3 métodos
associados têm sensibilidade de 66% a 69%.

Citologia no câncer de pulmão

A punção por agulha fina (PAAF) é uma técnica muito utilizada
para citologia de patologias localizadas, e a mais eficaz para estabelecer
o diagnóstico definitivo do câncer de pulmão. A PAAF transtorácica é
utilizada para diagnóstico tanto de tumores primários como de metástase
e a biópsia percutânea de PAAF é uma das melhores escolhas para
investigar a presença de nódulos e massas. Em alguns casos, se a citologia
de escarro for negativa para lesão pulmonar e ela estiver presente na
periferia ou no ápice do pulmão, a PAAF transtorácica será realizada sem
a broncoscopia. Na PAAF é necessário encontrar alguma inflamação
ou processo patológico, senão a amostra é considerada inadequada.
O citodiagnóstico é voltado para a aparência geral das células e seus
núcleos, incluindo a celularidade da amostra, a distribuição celular,
tamanho e forma das células e a aparência citoplasmática. Com relação
ao núcleo devem ser levados em consideração o tamanho, a forma e a
posição do núcleo dentro da célula, a quantidade de núcleos, o padrão da
cromatina, a aparência dos nucléolos e a presença de figuras de mitose.
18 Citopatologia

O fundo da lâmina pode fornecer indícios quanto à natureza do

material que está sendo examinado e não deverá ser desconsiderado.
Figura 8: Adenocarcinoma de pulmão com macronucleação.

SAIBA MAIS:
Quer se aprofundar neste tema? Recomendamos o acesso
à seguinte fonte de consulta e aprofundamento: Artigo
“Diretrizes da Sociedade Papanicolau de Citopatologia
para o Exame de Amostras Citológicas Obtidas a Partir do
Sistema Respiratório” (Kenneth C. Suen M.D. et. al.), acessível
pelo link: http://bit.ly/2PJFTqC

E então? Como foi este capítulo? Está tudo na ponta da língua?

Agora, só para termos certeza de que você realmente entendeu o
tema de estudo deste capítulo, vamos resumir tudo o que vimos. Você
deve ter aprendido que existem algumas técnicas utilizadas para a
análise citológica pulmonar, assim como existem diferentes tipos de
amostras a serem colhidas, como o escarro e os lavados. A escolha
da técnica vai depender do paciente e a sua situação pessoal. Existem
diversas patologias que podem ser diagnosticadas pelo escarro, que
é uma técnica menos invasiva que as outras. Compreendeu quais
tipos celulares existem em amostras citológicas do pulmão, que sua
abundância ou escassez é importante para o diagnóstico, podendo
indicar malignidade ou benignidade. Entendeu as diferenças entre as
 Citopatologia 19

características citomorfológicas visualizadas na citologia do escarro,

BAL, escovados e derrame pleural, como também na citologia de PAAF.
Aprendeu sobre os critérios para que a amostra possa ser considerada
satisfatória ou insatisfatória. E conheceu um pouco sobre o câncer de
pulmão e entendeu o porquê de não ser viável a utilização de técnicas
menos invasivas, como a citologia do escarro, já que não será possível a
visualização de processos neoplásicos.

Citopatologia do sistema urinário

INTRODUÇÃO:
Ao término deste capítulo você será capaz de entender
como funcionam as técnicas de citopatologia nas amostras
presentes no trato urinário. Terá conhecimento sobre os
tipos de amostra, assim como os principais componentes
presentes, tanto em normalidades como em tumores
do trato urinário. Você também aprenderá acerca das
alterações inflamatórias e o diagnóstico. E então? Motivado
para desenvolver esta competência? Então vamos adinte!

A citologia diagnóstica do trato urinário é realizada através da análise

microscópica da urina, sendo realizada através de diversas técnicas de
coleta, que serão estudadas agora. Existem técnicas que são utilizadas
em conjunto com a citologia urinária, complementando o diagnóstico,
como os marcadores urinários. A citopatologia urinária pode ser útil
desde o auxílio de pacientes em tratamento, até a detecção de achados
benignos e diagnóstico oncológico. É um método diagnóstico acessível,
não invasivo, com alta especificidade e sensibilidade, capaz de detectar
lesões de alto grau (80%) e carcinoma da bexiga. Também é utilizado
para rastreamento de carcinoma urotelial, na vigilância e seguimento
de neoplasias e para terapêutica. Entretanto, existem limitações, como
a quantidade de falso-negativo em pacientes com tumores uroteliais de
baixo grau, além de problemas na hora da coleta e preservação da amostra.
Há uma taxa muito alta de resultados equívocos ou atípicos, e a falta de
padronização da nomenclatura dos laudos citopatológicos dificulta a
conduta do urologista. Além disso, como a amostra é um material líquido,
20 Citopatologia

é necessário um rápido preparo para aumentar a detecção de células

atípicas preservadas, tornando a análise limitada.
O sistema excretor é composto pelos rins, ureteres, bexiga
urinária e uretra. A pelve renal, os ureteres, a bexiga e a uretra são
revestidas pelo urotélio, um epitélio altamente especializado e único
(epitélio transicional). O urotélio possui função de formação de barreira
para a urina tóxica, e é composto por uma camada basal de células
cuboides sobre a membrana basal, camadas intermediárias, e uma
camada superficial de células “guarda-chuva”. A urina é um líquido
acelular, produto do sistema excretor, composta basicamente por ureia e
substâncias orgânicas e inorgânicas, que carreia as células derivadas do
epitélio das estruturas presentes que descamam. Em condições normais
ela apresenta pH ácido e sua composição dependerá de fatores como
alimentação, atividade física, função renal, entre outros. O trígono vesical
pode ser revestido por epitélio escamoso e áreas de epitélio produtor de
muco também podem ser observadas. Além dessas células, podem ser
encontradas células de inflamação, histiócitos e hemácias.
O início da medicina laboratorial através da análise urinária foi com
o ‘Papilo Cirúrgico de Edwin Smith’, hieróglifo egípcio, que demonstrou
médicos da antiguidade analisando uma amostra de urina, observando
características como cor, turvação e odor.
Os achados citológicos da urina são classificados de acordo com
suas características citomorfológicas e arquiteturais.

Métodos de coleta
Para que os resultados da citologia urinária sejam fidedignos é
necessário que haja uma coleta adequada, com cuidados especiais.
Algumas regras devem ser seguidas, como não coletar a primeira urina
da manhã; deve ser coletada 3 horas após a primeira urina, ingerindo
de 3-4 copos de água. O material deve ser refrigerado imediatamente
e deve ser processado o mais rápido possível. O método da coleta será
escolhido de acordo com o paciente e seu estado clínico. O método da
urina espontânea é o menos invasivo e mais utilizado, sem apresentar
riscos ao paciente. Esse método interfere muito pouco no padrão
morfológico das células descamadas do sistema renal.
 Citopatologia 21

Métodos como a cateterização, lavado ou escovado, que são

invasivos, são indicados para pacientes que apresentam retenção
urinária, dificuldades de locomoção ou que façam uso de sonda uretral.

Urina cateterizada
Por ser um método invasivo, com risco de ocorrência de infecções
no trato urinário, esse apresenta algumas desvantagens para o paciente.
É capaz de interferir na arquitetura celular, mimetizando células
malignas, além de exigir uma grande atenção e conhecimento por quem
realiza. Alguns fragmentos celulares benignos podem ser retirados
pela ponta do cateter, podendo apresentar lesões papilíferas de baixo
grau. As células uroteliais também podem estar pouco preservadas e
apresentarem núcleos alterados devido à degeneração do material.

Lavado vesical
Também é um método invasivo, realizado por meio da introdução
de um cateter irrigando a bexiga com cerca de 50 mL de solução
salina, produzindo assim uma suspensão das células uroteliais recém-
esfoliadas. Esse método apresenta vantagens quando comparado à urina
cateterizada e dever ser realizado antes de qualquer procedimento de
biópsia. As vantagens são a coleta de material com maior celularidade
e preservação e a diminuição de chances de contaminação por
detritos urinários, tendo em vista que a urina retida na bexiga é retirada.
Entretanto, também traz riscos ao paciente com relação a infecções do
trato urinário.

Escovação
Esse método é realizado através da introdução de um
endoscópio, permitindo a visualização direta, e assim coleta-se o
material. Os métodos de escovação e de lavagem do trato urinário
superior permitem a localização do tumor. Através da visualização de
células uroteliais malignas é possível identificar se o tumor encontra-se
na porção superior esquerda ou direita do trato urinário, pois a coleta é
realizada separadamente.
22 Citopatologia

É possível coletar material da porção superior do trato urinário

através de métodos como a própria escovação ou o lavado. Essa coleta
é indicada quando há suspeita de neoplasia da pélvis renal, coletando,
então, material dos ureteres.
Tabela 1: Características das amostras em diferentes tipos de coleta.

Urina espontânea Urina cateterizada Lavagem vesical

Celularidade Escassa Moderada Elevada
Preservação Ruim/média Boa Boa
Arquitetura Células isoladas Agrupamentos Agrupamentos
Vantagens Não invasivo Mais material Melhor material
Desvantagens Degeneração, Instrumentação, Invasivo, antibiótico
material escasso, infecção, artefatos profilático
contaminação
Células “guarda-chuva” “guarda-chuva”, “guarda-chuva”,
basais basais

Células do trato urinário

As principais células presentes no trato urinário são as uroteliais, que
estão presentes em diversas camadas do epitélio. Em sua normalidade,
as células uroteliais apresentam núcleos uniformes, com cromatina fina,
citoplasma fino e apresenta nucléolos proeminentes. Podem ser divididas
em células superficiais (guarda-chuva), células intermediárias e células
basais. As células “guarda-chuva” são binucleadas ou multinucleadas,
de tamanho variável, e forma poligonal, apresentam grande citoplasma,
fino, possuem uma relação núcleo-citoplasma baixa. Essas células são
frequentemente vistas em amostras de ureteres ou da pélvis renal. As
células intermediárias e basais possuem tamanho menor, podendo
ser idênticas às células parabasais do epitélio pavimentoso cervical.
Possuem formato poligonal ou redondo, tendo pouca variação em seu
tamanho. Seu núcleo possui cromatina fina e granular e o citoplasma é
claro e abundante. Algumas vezes podem dificultar o diagnóstico por
formarem estruturas parecidas com células benignas, quando esfoliam
em grupos. Na citologia normal, encontra-se células uroteliais em
geral, células colunares, células de camadas mais profundas, células
tubulares renais, cilindros renais, cristais de urina, polimorfonucleares
 Citopatologia 23

e hemácias. Podem ser encontrados outros elementos menos comuns,

como espermatozoides, células endometriais e agentes infecciosos
(tricomonas, ovos de Schistosoma, alguns vírus).
Figura 9: Células “guarda-chuva” em lavado de bexiga.

Figura 10: Citologia normal do urotélio.

Na análise de urina espontânea espera-se encontrar células

uroteliais intermediárias dispersas, com citoplasma finamente vacuolizado,
núcleo redondo apresentando nucléolo. As células podem estar em
formato colunar ou fusiforme. Há também a presença de células uroteliais
superficiais, com citoplasma abundante e núcleos aumentados de
tamanho com bi ou multinucleação. Quando é realizado um método mais
invasivo, as células uroteliais estão em maior quantidade e agrupadas,
além haver a presença de células basais juntas com as superficiais
e intermediárias. Os cristais que podem ser observados na urina não
possuem significado clínico relevante à citologia, já os cilindros possuem
uma importância clínica, sendo encontrados em indivíduos normais em
pequena quantidade (sem anexos celulares), e em casos de patologias
do trato renal se apresentam em grandes quantidades e com anexos
celulares, que podem ser as células vindas do seu local de formação.
24 Citopatologia

Achados benignos
Algumas alterações que ocorrem no trato urinário podem ser
analisadas através da citologia da urina. São observadas modificações
na arquitetura das células, assim como alta celularidade, com possível
sobreposição celular, apresentando formato arredondado ou papilífero.
Algumas vezes o núcleo encontra-se aumentado ou hipercromático,
semelhante ao padrão em lesões. Essas alterações podem ser causadas
por agentes bacterianos, virais, fúngicos, por protozoários e até mesmo
casos de litíase (presença de cálculos renais) podem gerar alterações que
irão dificultar a análise. Durante a análise citológica é comum se deparar
com situações em que os critérios vistos sugerem alterações benignas,
e, muitas vezes, auxiliam no diagnóstico diferencial de lesões malignas.

IMPORTANTE:
O citopatologista deve manter-se atento às características
que se mantêm típicas, como por exemplo, os núcleos das
células afetadas pelas alterações.

Quando ocorrem alterações causadas pelos agentes patogênicos

citados, é comum observar ao esfregaço uma flora exacerbada, com
degeneração celular, às vezes há a presença de hemorragia, as células
apresentam-se picnóticas e com citoplasma sem delimitação de bordas.
Algumas características particulares podem ser encontradas, como
infecções por parasitos, que podem aumentar a descamação das células
escamosas, e em infecções bacterianas há a presença de macrófagos
com inclusões de coloração eosinófila. Em infecções virais podem ser
visualizados efeitos citopáticos em células uroteliais, como coilócitos.
Outras alterações relacionadas a disfunções homeostática do trato
urinário, por exemplo, em casos de rejeição ao transplante renal, podem
ser observadas na citologia. Observa-se uma celularidade alta, com
descamação, presença de muitas células tubulares, cilindros epiteliais,
polimorfonucleares, presença de degeneração, hematúria e necrose.
Caso pelo menos 5 dessas características sejam vistas no esfregaço,
pode-se concluir o diagnóstico de positivo para rejeição do transplante.
 Citopatologia 25

Células atípicas
As células atípicas podem ser divididas em células uroteliais
atípicas de significado indeterminado (AUC-US) e células uroteliais
atípicas suspeitas de carcinoma urotelial de alto grau (AUG-HG). Essas
atipias possuem alterações escassas em quantidade e qualidade para
malignidade, seguindo a mesma linha de raciocínio do Bethesda para
citologia cérvico-vaginal, a partir dos critérios citomorfológicos do trato
urinário. Podem estar presentes em diversas situações, como papiloma,
neoplasia urotelial papilar com baixo potencial maligno, inflamação
intensa, litíase ou pós tratamento com quimio e/ou radioterapia. As
células apresentam-se agrupadas, com um leve aumento na relação
núcleo-citoplasma, citoplasma heterogêneo e núcleo com membrana
irregular, cromatina grosseira, sem hipercromasia.
A quantidade de células suspeitas é muito importante no diagnós-
tico, sendo que menos de 10 células atípicas são caracterizadas como
suspeitas, e mais que 10 são consideradas positivas.
Figura 11: Agrupamento de células uroteliais apresentando algumas células atípicas,
com leve aumento da relação núcleo-citoplasma e núcleos irregulares.

Lesões Uroteliais
As lesões uroteliais foram classificadas a partir de um consenso
realizado entre a Organização Mundial de Saúde e a Sociedade
Internacional de Patologia Urológica (ISUP), que as dividiram de acordo
com arquitetura dos agrupamentos celulares, planos ou papilares. Sendo
assim, ficaram agrupadas em lesões papilares as neoplasias benignas
papilíferas (papiloma e papiloma invertido), neoplasia urotelial maligna
não invasiva (neoplasia papilífera de baixo potencial de malignidade
26 Citopatologia

e carcinomas papilíferos não invasivos de baixo e de alto grau) e as

neoplasia urotelial maligna invasiva (carcinoma urotelial invasivo de baixo
e de alto grau), e em lesões planas as displasias e o carcinoma in situ.
As lesões papilares são formadas por células que possuem
arquitetura em formato de papilas, o papiloma urotelial é um exemplo
dessas lesões, e caracteriza-se por células pequenas com alta coesão,
agrupadas, gerando descamação. A neoplasia urotelial papilífera de
baixo grau possui atipias discretas ou até mesmo um padrão de células
normais, apresentando células agrupadas com núcleo levemente
alterado, presentes em fundo limpo com hematúria. Em casos de
neoplasias uroteliais papilíferas de baixo potencial de malignidade a
citologia urinária tem uma sensibilidade baixa para detecção.
A lesão urotelial de baixo grau (carcinoma urotelial papilífero de
baixo grau) possui alta celularidade, apresentando células normais junto a
células atípicas isoladas ou agrupadas com formação de papilas. As atipias
incluem cariomegalia, núcleos hipercromáticos com bordas irregulares,
citoplasma homogêneo e leve aumento da relação núcleo-citoplasma.
Já a lesão urotelial de alto grau (carcinoma urotelial papilífero de alto
grau) possui uma grande quantidade de células atípicas, isoladas ou
em agrupamentos, com uma alta relação entre o núcleo e o citoplasma,
células bastantes hipercromáticas, com membrana nuclear irregular e
cromatina granular e presença de nucléolo proeminente. Nesse último
caso, a citologia apresenta uma alta sensibilidade de detecção.
Figura 12: Carcinoma urotelial papilífero de baixo grau.
 Citopatologia 27

Figura 13: Carcinoma utotelial papilífero de alto grau.

Com relação às lesões planas, as displasias possuem células

atípicas estendidas, geralmente isoladas, com núcleo moderadamente
hipercromático e levemente irregular, e seu diagnóstico é confirmado
através da histologia. Outra lesão plana é o carcinoma urotelial in situ,
com alta celularidade atípica em fundo geralmente limpo, e células muito
hipercromáticas, com cariomegalia, macronucléolo e cromatina grosseira.
Muito cuidado no diagnóstico diferencial entre lesões benignas
e malignas, visto que alterações causadas por patógenos ou radiação
podem mimetizar alterações características de lesões.

Neoplasias Uroteliais
As neoplasias primárias ou metastáticas também podem ser
visualizadas através da citologia da urina. Assim como tumores, que
também podem ser observados, porém são de mais difícil detecção.
O carcinoma urotelial (de células transicionais) é uma neoplasia
primária que apresenta células com citoplasma queratinizado, pontes
citoplasmáticas, núcleos hipercromáticos e aumentados, além da
presença de pérolas córneas atípicas, que auxiliarão no diagnóstico
diferencial com carcinoma escamoso metastático, carcinoma escamoso
de células da cérvice-vaginal e com o condiloma acuminado de bexiga.
Já o carcinoma de células claras, também uma neoplasia primária,
possui difícil diagnóstico através da citologia da urina, apesar de possuir
características especificas e marcantes, como células pequenas com
citoplasma abundante e claro, com aumento nuclear, cromatina vesicular
e nucléolo proeminente.
28 Citopatologia

SAIBA MAIS:
Quer se aprofundar neste tema? Recomendamos o acesso
à seguinte fonte de consulta e aprofundamento: Artigo
“DIRETRIZES PARA CARCINOMA UROTELIAL DO TRATO
URINÁRIO SUPERIOR” (Rouprêt e col.), acessível pelo link:
http://bit.ly/3apjo2a

E você? Conseguiu compreender o assunto tratado aqui? Agora,

só para termos certeza de que você realmente entendeu este tema tão
importante, vamos resumir tudo o que vimos. Você deve ter aprendido que
existem algumas técnicas utilizadas na citologia do trato urinário, assim
como as características citomorfológicas presentes nos diversos órgãos
desse sistema. A escolha da técnica da coleta da urina vai depender do
paciente e a sua situação pessoal, sendo que a urina espontânea é o
método menos invasivo e preferencial. Existem diversas patologias que
podem ser diagnosticadas através da urina, desde alterações causadas por
agentes externos à lesões e neoplasias. Compreendeu que os elementos
celulares e não-celulares presentes nas amostras são importantes para
o diagnóstico diferencial, podendo indicar malignidade ou benignidade.
Entendeu as diferenças entre as características citomorfológicas
visualizadas na citologia da urina espontânea, urina cateterizada,
escovados e dos lavados vesicais. Aprendeu sobre os tipos de atipias e
lesões que podem afetar o trato urinário, assim como as características e
critérios de classificação, e pôde entender porque nem sempre a citologia
urinária é viável, podendo não visualizar neoplasias malignas.

Citopatologia da tireoide
INTRODUÇÃO:
Ao término deste capítulo você será capaz de entender qual
a técnica mais utilizada na citopatologia da glândula tireoide.
Terá conhecimento sobre os tipos de alterações e lesões
presentes nessa glândula, assim como os critérios utilizados
para classificação. O exame citopatológico da tireoide é o
método de escolha para o diagnóstico de nódulos e lesões
dessa glândula e contribui para a diminuição da realização
de cirurgias desnecessárias. E então? Motivado para desen-
volver esta competência? Então vamos lá!
 Citopatologia 29

A tireoide é uma glândula que possui função de secreção de

hormônios e armazenamento dos mesmos, os quais são responsáveis
pelo regulação do metabolismo. Anatomicamente falando, essa glândula
é constituída por dois lobos laterais que possuem como unidade
funcional o folículo, formado por epitélio folicular. A tireoide é amplamente
vascularizada e possui capilares e artérias que envolvem e complementam
individualmente os folículos. Nódulos na tireoide são frequentemente
encontrados e se caracterizam por pequenas lesões na região da
glândula. Desde a década de 80 a avaliação dos nódulos da tiroide vem
sendo aprimorada, a técnica da punção aspirativa por agulha fina (PAAF)
foi introduzida e tornou-se o método mais preciso para diagnosticar
nódulos, além de diferencia-los entre benignos ou malignos e possuir um
alto custo-benefício, comparada com os exames de imagem também
utilizados para diagnosticar nódulos. A citologia ajuda, dessa forma, no
diagnóstico de nódulos e lesões, diminuindo a realização de cirurgias
desnecessárias. A PAAF consegue fornecer informações de diagnóstico na
maioria dos pacientes, tendo alta sensibilidade. O diagnóstico é realizado
com nódulos maiores que 1 centímetro ou com nódulos menores, porém
com características suspeitas, como limites imprecisos, microcalcificações,
hipoecogenicidade (vistas através da ultrassonografia) e vascularização (vista
no Doppler). O processamento das amostras inclui centrifugação e fixação
e a coloração de Papanicolaou é mais utilizada, permitindo uma melhor
visualização das características nucleares. Entretanto, coloração como a de
Romanowsky é bastante útil para avaliar os detalhes citoplasmáticos e o
material extracelular, como coloide. O sistema Bethesda é utilizado para
classificar os achados citológicos da tireoide, dividindo-os em 6 categorias
e correlacionando o resultado com a possibilidade de carcinoma de tiroide.
Tabela 1: Classificação de Bethesda para exames citológicos da tireoide.

Classe Significado Risco de malignidade

Classe I Amostra insatisfatória 1-4%
Classe II Nódulo benigno 0-3%
Classe III Atipia de significado indeterminado 5-15%
ou lesão folicular de significado
indeterminado
Classe IV Neoplasia folicular ou nódulo suspeito 15-30%
de neoplasia folicular
Classe V Lesão suspeita de malignidade 60-75%
Classe VI Nódulo maligno 97-99%
30 Citopatologia

A Organização Mundial da Saúde (OMS) dividiu os tumores da

tireoide (1988) em tumores epiteliais, não epiteliais, linfomas malignos
e tumores diversos. Sendo que os tumores epiteliais são classificados
em benignos (adenoma folicular e variantes, e outros) e malignos
(carcinoma folicular, carcinoma papilar, carcinoma anaplásico e outros), e
os tumores não epiteliais também classificados em benignos e malignos
(angiosarcoma e outros).
Quanto menor o número de punções pela PAAF, menor o risco
de complicações envolvendo essa técnica. Embora complicações sejam
raras, existe a possibilidade de ocorrerem hemorragia, hematoma,
infecção, edema, perfuração traqueal e disseminação tumoral através
da agulha que pode provocar a semeadura de células.
Figura 14: PAAF em glândula tireoide.

Material encontrado nos aspirados da

tireoide
Cada folículo é revestido por células foliculares cuboidais,
contendo coloide, que representam o substrato para os hormônios
da tireoide. Os folículos são envolvidos por uma membrana basal e,
no meio dessa membrana, existem células parafoliculares. Diversas
características devem ser consideradas na avaliação das amostras, como
o tipo de célula analisada (células da tireoide, macrófagos, linfócitos),
a quantidade de coloide e se está fluido ou denso, a celularidade e
arquitetura das células, a presença de núcleos desnudos e outras
características citológicas (citoplasma, padrão de cromatina, membrana
nuclear, pseudoinclusões).
 Citopatologia 31

Figura 15: Folículos revestidos por epitélio cuboide, células com anisonucleose
(característica normal das glândulas endócrinas).

Células foliculares
As células foliculares variam de acordo com a função da glândula
tireoide, tendo relação direta com o seu citoplasma (quanto mais ativas,
mais abundante o citoplasma). Essas células estão organizadas em “favo
de mel” ou em arranjos esféricos. São intactas, esparsas e isoladas,
com núcleo redondo ou oval, de contorno suave, às vezes levemente
aumentados e hipercromáticos, com cromatina fina e granular e citoplasma
pálido e delicado, quando não fazem parte do epitélio neoplásico.
Núcleolos não são comuns, porém podem ser vistos em regeneração
ou reatividade. Quando as células aparecem amontoadas formando
microfolículos ou papilas, apresentando amoldamento nuclear com
irregularidade, com nucléolos proeminentes ou múltiplos e citoplasma
denso, são características de atipias ou lesões.
Figura 16 – Células foliculares normais.
32 Citopatologia

Alterações semelhantes a reparo típico podem ser encontradas

nessas células associadas a lesões benignas. Podem ser observados
células coesas, em grupo, sem sobreposição, com núcleo aumentado,
cromatina fina, nucléolo proeminente, citoplasma abundante e denso.

Células de Hürthle (oncócitos)

São células foliculares carregadas de mitocôndrias que se tornam
oncócitos e são comuns em lesões benignas (tireoidite de Hashimoto,
bócios, sarcoidose e neoplasias). São células poligonais com citoplasma
abundante, denso e com grânulos correspondentes às mitocôndrias,
núcleos excêntricos com volume aumentado de 2-4 vezes o tamanho
de uma célula folicular normal, podendo ocorrer bi ou multinucleação.
Figura 17 – Células de Hürthle.

Coloide
Representa o substrato para a síntese dos hormônios tireoideanos
que se coram com mucicarmim e está presente em lesões foliculares.
Quando está em grande quantidade, está relacionado a folículos
grandes (macrofolículos), e em pouca quantidade está relacionado a
folículos pequenos (microfolículos). Na análise citológica pode ser visto
de duas formas: aquosa (difuso) e densa (sólido), sendo que quanto mais
fino e pálido maior a atividade glandular, e quanto mais denso, menor.
No Papanicolaou o amiloide se assemelha ao coloide denso.
 Citopatologia 33

Figura 18 – Coloide abundante sem células foliculares.

Células parafoliculares, da paratireoide e ciliadas não são vistas

ou são indistinguíveis nos aspirados da PAAF.

Classificação das amostras

Classe I
As amostras são consideradas insatisfatórias quando há a presença
de muito sangue, dessecação, quando os esfregaços são muito grossos,
quando a fixação é feita ao ar ou quando há pouca quantidade de células
foliculares. Para ser considerada satisfatória, a amostra deve conter pelo
menos 5 ou 6 grupos, com pelo menos 10 células em cada, de células
foliculares benignas. Uma exceção é quando há coloide abundante e
menos de 6 grupos de células identificados e a amostra é considerada
satisfatória. Caso o diagnóstico de malignidade seja possível com
amostras com baixa celularidade, será satisfatória a amostra.
Figura 19 – Amostras insatisfatórias com material escasso e fundo hemorrágico.
34 Citopatologia

Classe II
Na categoria de células benignas encontram-se os esfregaços
sem atipias e sem critérios de malignidade, adequados para análise.
É a classe mais frequente, tendo em vista que a maioria dos nódulos
tiroidianos é benigna. Entre as lesões temos bócio nodular, nódulos
hiperplásicos (adenomatóides), nódulos coloides, nódulos em doença
de Graves e adenomas macrofoliculares. Importante ressaltar que se o
resultado for negativo, não quer dizer que há ausência de malignidade,
pois a técnica de PAAF apresenta falso-negativo.
Figura 20 – Achado benigno com células de núcleos redondos e regulares,
com cromatina fina e nucléolo pequeno, citoplasma pequeno.

Classe III
A lesão folicular de significado indeterminado demonstra uma
dúvida com relação à benignidade e malignidade da amostra. Os
esfregaços dessa categoria incluem células com atipia ou arquitetura fora
dos critérios de suspeita para neoplasia folicular. Essa classificação deverá
ser usada quando houver uma população de microfolículos que não se
encaixam na categoria IV, quando houver predominância de células de
Hürtle em esfregaço com baixa celularidade, em amostras com aspecto
benigno, porém com áreas focais sugerindo carcinoma papilar, ou quando
predominaram células foliculares de aspecto benigno, mas contendo
células de revestimento cístico que parecem atípicas.
 Citopatologia 35

Figura 21 – esfregaço benigno com áreas focais com células de núcleos

grandes, claros e com fendas nucleares (células de revestimento cístico).

Classe IV
As amostras da classe de neoplasia folicular ou nódulo suspeito de
neoplasia folicular são representadas por uma alta celularidade, células
isoladas, coloide escasso ou ausente, fundo hemático e microfolículos.
As células apresentam-se normais ou com tamanho pouco aumentado,
citoplasma com quantidade escassa ou moderada, núcleo redondo
e levemente hipercromático. É necessário especificar se a neoplasia
suspeita é de um carcinoma ou adenocarcinoma.
Quando há suspeita de lesão folicular envolvendo células de
Hürtle, utiliza-se a mesma classe IV, adicionando informação sobre a
natureza das células, por exemplo, suspeito de neoplasia folicular,
variante de células de Hürtle.
Figura 22 – Neoplasia folicular, arranjos microfoliculares.
36 Citopatologia

Classe V
Essa classe abrange as lesões com suspeita de malignidade,
porém com células insuficientes para diagnóstico conclusivo de amostra
maligna. Quando os esfregaços são suspeitos de carcinoma papilar,
carcinoma medular ou linfoma são classificados nessa categoria, porém
podem ser suspeitas de qualquer malignidade.
Figura 23 – Células foliculares formando placa sincicial com núcleos
irregulares e eventuais fendas, sugerindo carcinoma papilar.

Classe VI
Essa classe abrange as amostras que possuem todos os critérios
para malignidade, podendo ser considerados malignos: carcinoma papilar
de tireoide, carcinoma pouco diferenciado, carcinoma medular de tireoide,
carcinoma indiferenciado (anaplásico), carcinoma de células escamosas,
carcinoma misto (especificando os tipos presentes), carcinoma metastático,
linfoma não Hodgkin e outros.
Figura 24 – Diferentes tipos de carcinomas. As imagens de cima demonstram carcinoma
papilífero, com as setas pretas indicando fendas e inclusões e a seta verde indicando
micronucléolo. As outras imagens são de carcinoma medular e anaplásico.
 Citopatologia 37

Com relação aos tumores da paratireoide, destacam-se os adenomas

e o carcinoma paratireoidiano, ambos podem ser clinicamente confundidos
com nódulos tireoidianos. Nos esfregaços celulares, as células possuem
núcleo arredondados, com padrão de cromatina granular e espessa,
citoplasma também granular e podem ser encontrados núcleos desnudos
e células isoladas levemente pleomórficas; não encontra-se coloide. Os
adenomas da paratireoide são frequentemente confundidos com lesões
foliculares, e poderão ser diferenciados por outras características, como a
hipercalcemia, que está geralmente presente em pacientes com adenoma
de paratireóide.

SAIBA MAIS:
Quer se aprofundar neste tema? Recomendamos o acesso
à seguinte fonte de consulta e aprofundamento: Artigo
“Punção aspirativa com agulha fina (PAAF) em nódulo da
tireóide: análise de 61 casos” (Torres et. al.), acessível pelo
link: http://bit.ly/32JXML2

Como foi o estudo deste tema? Deu para perceber a importância do

exame citopatológico para o diagnóstico de nódulos e lesões da tireoide?
Então agora, vamos para o nosso resumo para enumerarmos os pontos
mais importantes. Você deve ter aprendido que a citologia também é
utilizada para auxiliar no diagnóstico de nódulos da tireoide, conhecendo
as características citomorfológicas presentes nessa glândula. Viu que a
técnica de coleta mais utilizada é a punção por agulha fina (PAAF), tendo
raras complicações na sua execução. Existem diversas patologias que
podem ser diagnosticadas através da citologia da tireoide, desde alterações
causadas por agentes externos, à lesões e neoplasias. Compreendeu
que os elementos celulares e não-celulares presentes nas aspirados da
tireoide são importantes para o diagnóstico diferencial, podendo indicar
benignidade ou malignidade. Pôde conhecer acerca dos critérios de
classificação do sistema Bethesda, sobre as características de cada classe
(entre as 6) e a diferença entre elas. Aprendeu sobre os tipos de atipias
e lesões dos nódulos da glândula tireoide, assim como as características
e critérios de classificação, visualizando algumas imagens de diferentes
carcinomas e aprendendo um pouco sobre os tumores da paratiroide.
38 Citopatologia

Citopatologia da pele e do sistema nervoso

INTRODUÇÃO:
Ao término deste capítulo você será capaz de entender um
pouco sobre as lesões da pele e o papel da citopatologia
em detectá-las, além de aprender sobre a análise
citológica do liquido cefalorraquidiano. Terá conhecimento
sobre os tipos de coleta que podem ser utilizadas. Além de
conhecer acerca dos carcinomas da pele e das meningites.
E então? Motivado para desenvolver esta competência?
Então vamos lá. Avante!

A citologia nas lesões da pele

A pele é considerada o maior órgão do corpo e está constantemente
sofrendo ações de agentes físicos, químicos e ambientais. A exposição a
esses agentes pode ocasionar em proliferações neoplásicas. Os métodos
mais utilizados para detecção dos tumores de pele são as técnicas
citológicas e histológicas. Os imprints são utilizados quando ocorrem
lesões cutâneas ulceradas ou exsudativas, para uma rápida avaliação das
células presentes. A técnica se baseia na remoção de células superficiais
de lesões através do contato direto da lâmina do microscópio. Geralmente
são reveladas células da superfície de impressão e eventuais células
inflamatórias, além de ser útil na identificação de microrganismos, se
estiverem presentes. Células neoplásicas, com exceção de tumores de
células redondas, não esfoliam em formações ulceradas e exsudativas,
podendo não se visualizadas em amostras citológicas. A amostra
citológica não oferece tanta informação sofre o tecido estudado como a
histologia, portanto o citopatologista necessita obter um conhecimento
sobre a lesão primária e sobre a suposta malignidade, necessitando
integrar os resultados citológicos com informações clínicas e exames
de imagem. A dificuldade na citopatologia de pele se dá em determinar
o diagnóstico preciso da lesão e do seu subtipo. A citologia cutânea
não é indicada para a avaliação de lesões/processos neoplásicos
(nódulos firmes ou moles, tumores), nesses casos deve-se utilizar a
técnica de punção por aspiração de agulha fina/citologia de aspiração
 Citopatologia 39

por agulha fina. O câncer de pele é causado pelo crescimento anormal

e descontrolado das células que compõem a pele. As células estão
dispostas em camadas, sendo que as células escamosas (ceratinócitos)
são as células estruturais da epiderme, que é a camada mais externa
da pele, e as células basais estão presentes na camada mais inferior
da epiderme. Os tipos mais frequentes de carcinomas da pele são
carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular, que surgem em
células basais e escamosas, respectivamente. O melanoma é tipo de
pior prognóstico e é menos frequente, tem origem nos melanócitos, que
são células que produzem o pigmento da cor (melanina). A biópsia é
necessária para confirmar esses tipos de lesões.

Citologia do líquido cefalorraquidiano

O líquor ou líquido cefalorraquidiano (LCR) é formado nas cavidades
ventriculares do sistema nervoso central (SNC), onde são localizados
o cerebelo e a coluna espinal dorsal. O LCR é formado primeiramente
através da filtração passiva do sangue através do endotélio capilar
coroidal, e após a secreção ativa pelo epitélio monoestratificado, que é
modulado por sistemas neuroendócrinos e hormonais. O líquor possui
função de fornecer nutrientes essenciais ao cérebro, além de remover
produtos da atividade dos neurônios e proteger as células cerebrais.
A sua composição e produção podem ser afetadas pela presença
de infecções, traumas, tumores, isquemias e hidrocefalias. A análise
citológica do liquor permite a visualização de informações importantes
sobre patologias, como meningite. A coleta do líquor é bastante invasiva,
é realizada pelo médico requisitante e necessita de assinatura no Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Pode ser feita por três vias
clássicas: a lombar é a mais utilizada na rotina, faz-se a punção entre os
espaços entre as vértebras lombares L3 e L4, L4 e L5 ou L5 e S1, seguida
pela suboccipital, feita na região cisterna magna entre o occipital, e a via
ventricular, que é realizada diretamente em um dos ventrículos laterais.
A punção lombar é a mais empregada, porém, caso não seja
realizada de forma correta pode levar à herniação das amígdalas
cerebelares, levando à morte devido à compressão repentina dos
centros bulbares cardiorrespiratórios. A punção suboccipital é a menos
40 Citopatologia

dolorosa e mais simples, com menor risco de perda de material, porém

exige maior segurança técnica para evitar lesão do tronco cerebral.]]
O exame citológico quantitativo deve ser realizado imediatamente
após a coleta do LCR, para melhores resultados. O exame citológico
específico é complementar ao anterior, e possui grande importância,
pois através dele pode-se definir o tipo de reação celular, fornecendo
informações ao diagnóstico e prognóstico. A coloração de Ravaut é bastante
utilizada e permite diferenciar bem as células do líquor normal e patológico.
Figura 25 – Punções para coleta do LCR.

A punção é indicada em casos como infecção das meninges,

hemorragia subaracnoide, malignidade primária ou metastática e
doenças desmielinizantes. Na análise citológica leva-se em consideração
elementos figurados do líquor, células como hemácias e leucócitos,
células tumorais, leveduras e fungos. O LCR não contém esses elementos
normalmente, porém após a extração é necessário que se faça a contagem
global de hemácias e leucócitos (contagem de leucócitos e hemácias de
até 5 células/mL para indicar normalidade).

Celularidade do líquor
A citologia tem significado relevante e requer uma atenção especial
quando há uma alta celularidade no LCR. Não é possível confirmar o
diagnóstico apenas com o exame citológico, mas é possível identificar o
tipo de meningite presente. Em condições patológicas, surgem células
 Citopatologia 41

que auxiliam no diagnóstico, como granulócitos (neutrófilos e eosinófilos),

macrófagos e plasmócitos. Os neutrófilos não são encontrados no líquor
normalmente, os eosinófilos mostram-se presentes em casos de parasitose
do sistema nervoso, como cisticercose, e em casos de hemorragia cerebral
e irritação meníngea. A presença de plasmócitos sugere sífilis no sistema
nervoso (neurolues) e os macrófagos são observados principalmente na
fase final de limpeza do líquor em meningites ou hemorragias. Os elementos
figurados do LCR são pequenas células redondas, semelhante a linfócitos,
e monócitos. A presença de 0 a 3 células é característica de normalidade.
Figura 26 – LCR normal com linfócitos pequenos.

Detecção de células malignas no LCR e diferenciação

dos tipos de meningites
A análise citológica do líquor é muito importante no diagnóstico
de tumores cerebrais, dependendo de fatores como o volume do LCR
obtido e a rapidez com que as amostras cheguem ao laboratório. Volumes
insuficientes podem trazer falso-negativos e a demora após a coleta causa
perda de células. No meduloblastoma, uma neoplasia maligna primitiva
do SNC, é possível visualizar no exame citológico células agrupadas de
aspecto blástico, se moldando em formato de mosaico, com núcleos
volumosos e cromatina fina, com presença de nucléolos e citoplasma
escasso, além de rosetas e pseudorosetas. O meduloblastoma é bastante
infiltrante e compromete as meninges, esfoliando as células para o líquor.
Na citologia não é possível diferenciar as metástases do meduloblastoma
com as do neuroblastoma. O encontro de células neoplásicas sugere o
envolvimento de câncer no SNC.
42 Citopatologia

Tabela 1 – Células presentes no líquor e seus significados.

Células Significado clínico sugestivo

Normal, meningites viral, tuberculosa, fúngica, início de
Linfócitos/Monócitos
meningite bacteriana e esclerose múltipla
Meningite bacteriana, início de meningite viral e
Neutrófilos
hemorragia cerebral
Infecções parasitárias, reações alérgicas e válvulas
Eosinófilos
intracranianas
Macrófagos Meningite bacteriana crônica e hemorragia subaracnoide
Inflamações subagudas e crônicas, esclerose múltipla e
Plasmócitos
mieloma múltiplo
Células ependimárias
Traumas, cirurgia do SNC, válvulas e neonatos
e do plexo coroide
Blastos Leucemias e linfomas
Tumores primários do SNC e metástase (mama, pulmão,
Células neoplásicas
melanoma)
Células imaturas Punção acidental da vértebra

Figura 27 – Células atípicas de tumores metastáticos em LCR.

Como foi visto, a citologia é muito importante para a diferen-

ciação dos tipos de meningites. Na meningite bacteriana aguda
(MBA), o LCR apresenta aspecto purulento, pleocitótico (número de
leucócitos aumentado), sendo que a maioria dos leucócitos presentes
são neutrófilos, a coloração de Gram permite a visualização de
microorganismos presentes. Nas meningites e meningoencefalites virais
o LCR apresenta aspecto normal ou turvo, com pleocitose linfocitária. Na
meningoencefalite herpética (MEH) há pleocitose linfocitária ou mista.
A neurotuberculose é semelhante à MBA, líquor com aspecto opaco e
pleocitose. Na meningite fúngica o LCR apresenta-se pleocitótico, com
predomínio de linfomononucleares. Os diferentes quadros clínicos das
meningites mostram uma sintomatologia semelhante, enfatizando a
importância de um diagnóstico diferencial correto.
 Citopatologia 43

Figura 28 – Meningite viral, tuberculosa ou fúngica.

SAIBA MAIS:
Quer se aprofundar neste tema? Recomendamos o acesso
à seguinte fonte de consulta e aprofundamento: Artigo
“MENINGITE NEOPLÁSICA EM PACIENTE COM CÂNCER
DE PULMÃO: ACHADOS LABORATORIAIS EM AMOSTRA
DE LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO” (Pereira e Viegas),
acessível pelo link: http://bit.ly/2VMKZq1

Aqui finalizamos mais um capítulo. Como foi sua jornada pela

citopatologia dos tecidos e sistemas? Agora, só para termos certeza de que
você realmente entendeu o tema de estudo deste capítulo, vamos resumir
tudo o que vimos. Você deve ter aprendido que a citologia também é utilizada
para auxiliar no diagnóstico das lesões na pele, conhecendo algumas
características citomorfológicas presentes no tecido. Viu que as técnicas de
coleta utilizadas são imprints e punção por agulha fina (PAAF). Entendeu que,
apesar da citologia ser utilizada em carcinomas de pele, não é o método de
melhor diagnóstico, sendo necessária a biópsia na maioria dos casos. Além
disso, aprendeu um pouco sobre a citologia do líquido cefalorraquidiano e
que existem diversas patologias que podem ser diagnosticadas através da
citologia, desde lesões causadas por vírus, bactérias, parasitos e fungos,
até tumores primários e metastáticos. Compreendeu que a contagem dos
elementos celulares e não-celulares presentes no líquor são importantes
para o diagnóstico diferencial, principalmente das meningites. Pôde conhecer
acerca dos métodos de coleta do líquido cefalorraquidiano e os riscos que
pode trazer. Entendeu a importância da citologia, sendo uma das melhores
formas de diagnóstico das meningites.
44 Citopatologia

REFERÊNCIAS
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