Hematologia

Clínica
Unidade 4
Análise de Plaquetas Neoplasias
 Diretor Executivo
DAVID LIRA STEPHEN BARROS
Gerente Editorial
CRISTIANE SILVEIRA CESAR DE OLIVEIRA
Projeto Gráfico
TIAGO DA ROCHA
Autoria
LUCIANO SENTI DA COSTA
 AUTORIA
Luciano Senti da Costa
Sou formado em Ciências Biológicas e tenho mestrado e doutorado
em Farmacologia.

Em minha carreira acadêmica e profissional atuei em diversas áreas

laboratoriais por aproximadamente 25 anos, na parte experimental, na
docência e na pesquisa científica, dentre estas, a Hematologia.

Atualmente trabalho como diretor técnico-científico na empresa

Studio Educacional DL, além de exercer consultorias em assuntos
relacionados à Biologia para empresas.

Em minha jornada aprendi que o professor deve ser uma pessoa

capaz de conduzir seus alunos ao conhecimento, indicando os melhores
caminhos e colaborando para seu desenvolvimento acadêmico,
profissional e como cidadão.

Seguindo este mesmo ideal, hoje faço parte da equipe da Editora

Telesapiens e o material a seguir foi produzido pensando em você! Desejo
que tenha muito sucesso em seus estudos.
 ICONOGRÁFICOS
Olá. Esses ícones irão aparecer em sua trilha de aprendizagem toda vez
que:

OBJETIVO: DEFINIÇÃO:
para o início do houver necessidade
desenvolvimento de de se apresentar um
uma nova compe- novo conceito;
tência;

NOTA: IMPORTANTE:
quando forem as observações
necessários obser- escritas tiveram que
vações ou comple- ser priorizadas para
mentações para o você;
seu conhecimento;
EXPLICANDO VOCÊ SABIA?
MELHOR: curiosidades e
algo precisa ser indagações lúdicas
melhor explicado ou sobre o tema em
detalhado; estudo, se forem
necessárias;
SAIBA MAIS: REFLITA:
textos, referências se houver a neces-
bibliográficas e links sidade de chamar a
para aprofundamen- atenção sobre algo
to do seu conheci- a ser refletido ou dis-
mento; cutido sobre;
ACESSE: RESUMINDO:
se for preciso aces- quando for preciso
sar um ou mais sites se fazer um resumo
para fazer download, acumulativo das últi-
assistir vídeos, ler mas abordagens;
textos, ouvir podcast;
ATIVIDADES: TESTANDO:
quando alguma quando o desen-
atividade de au- volvimento de uma
toaprendizagem for competência for
aplicada; concluído e questões
forem explicadas;
 SUMÁRIO
Plaquetas e Hemostasia Sanguínea.................................................... 12

Síntese de Plaquetas..................................................................................................................... 13

Morfologia Normal das Plaquetas....................................................................................... 15

Função das Plaquetas.................................................................................................................. 18

Avaliação Quantitativa e Qualitativa das Plaquetas..................... 23

Plaquetograma: Contagem e Avaliação Morfológica das Plaquetas –

Contagem de Plaquetas.............................................................................................................23

Alterações Morfológicas das Plaquetas......................................................25

Testes Laboratoriais da Função Hemostática.............................................................27

Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA)................................27

Tempo de Protrombina (TP)..................................................................................28

Tempo de Sangria (TS)..............................................................................................29

Tempo de Trombina (TT)......................................................................................... 30

Neoplasias Hematológicas...................................................................... 31

Linfomas................................................................................................................................................. 31

Linfoma de Hodgkin................................................................................................... 31

Linfomas não Hodgkin..............................................................................................33

Síndrome Mielodisplásica..........................................................................................................35
Neoplasias do Sistema Hematopoiético............................................ 37

Mielograma...........................................................................................................................................37

Avaliações Citoquímicas e Citogenéticas - Citoquímica.................................... 39

Citogenética..................................................................................................................... 40

Citometria de Fluxo........................................................................................................................42
 Hematologia Clínica 9

04
UNIDADE
10 Hematologia Clínica

INTRODUÇÃO
As plaquetas são elementos de composição do sangue que são
extremamente importantes na manutenção do sistema hematopoético.
Quando pensamos em plaquetas, logo vem a nossa mente o mecanismo de
coagulação, mas as plaquetas participam também de outros mecanismos,
como os da inflamação. Quando sofremos alguma lesão e há uma certa
hemorragia, logo as plaquetas entram em ação na tentativa de recuperar
o tecido lesado. Inúmeras cascatas de eventos celulares e bioquímicos
são ativadas pelas plaquetas. Casos de anomalias também ocorrem com
as plaquetas, gerando problemas com a coagulação. Hoje em dia existem
tratamentos bastante eficazes para controle da coagulação em pacientes
com estes distúrbios, mas há também os distúrbios hemorrágicos. Como
uma complementação, nesta unidade abordaremos também algumas
neoplasias hematológicas de importância clínica e técnicas especificas
que são utilizadas para o diagnóstico de algumas neoplasias. Preparamos
este material pensando em você! Bons estudos!
 Hematologia Clínica 11

OBJETIVOS
Olá. Seja muito bem-vindo à Unidade 4 – Análise das plaquetas e
as neoplasias. Nosso objetivo é auxiliar você no desenvolvimento das
seguintes competências profissionais até o término desta etapa de estudos:

1. Apontar a função das plaquetas e os mecanismos envolvidos no

processo de coagulação sanguínea.

2. Avaliar qualitativamente e quantitativamente as plaquetas no

hemograma.

3. Identificar as principais neoplasias hematológicas e suas avaliações

laboratoriais.

4. Explicar a função de técnicas e exames laboratoriais que auxiliam

na avaliação hematológica de neoplasias.

Eis nosso plano de voo! Afivele o cinto e prepare-se para uma viagem
em busca do conhecimento. Bons estudos!
12 Hematologia Clínica

Plaquetas e Hemostasia Sanguínea

OBJETIVO:

Ao término deste capítulo você será capaz compreender

os mecanismos de síntese das plaquetas e suas principais
funções na manutenção do equilíbrio no sistema biológico.
.

Qualquer dano vascular causado no corpo necessita de uma resposta

rápida a fim de impedir que o sangue extravase e cause consequências
maiores. Para isso, alguns elementos são necessários. São eles: a parede
dos vasos (endotélio), as plaquetas e os fatores de coagulação do sangue.
Quanto mais rápido o sangue for estancado, mais chances de sobrevivência
o ser vivo tem, por isso existe um arranjo complexo para que o mecanismo
que resulta na coagulação seja rápido, mas que, ao mesmo tempo, não
forme coágulos muito grandes, difíceis de serem desfeitos posteriormente.
Para que tudo funcione corretamente, é preciso um equilíbrio perfeito, e
a esse equilíbrio damos o nome de hemostase. Assim como os eritrócitos
e leucócitos, as plaquetas também são produzidas na medula óssea e é
sobre elas que você irá aprender agora.
Figura 1 – Elementos figurados do sangue

Fonte: Wikimedia Commons

 Hematologia Clínica 13

Síntese de Plaquetas
As plaquetas são pequenos fragmentos de células que circulam no
sangue. Originam-se dentro da medula óssea de um tipo celular chamado
megacariócito.

NOTA:

Quando se fala de dano vascular, é importante lembrar

que este pode ser externo, quando a pele é perfurada por
algum objeto, por exemplo, e também interno, devido a
uma pancada ou algum rompimento de pequenos vasos.
Não importa a origem, todo tipo de lesão de vaso irá ativar
as plaquetas para que o reparo aconteça. Afinal, qual a
origem das plaquetas?

Dentro da medula óssea existe um tipo de célula chamado

megacariócito, que tem esse nome por ser bem maior que a maioria das
células do corpo, por isso o prefixo “mega”. Mas por que será que ele é tão
grande assim?

A maioria das características biológicas existe para um propósito

funcional. Você se lembra da célula-tronco hematopoiética, aquela que
dá origem aos eritrócitos e aos leucócitos? Pois bem, esta mesma célula
se diferencia em outra chamada megacarioblasto, que posteriormente
origina o megacariócito.

É nesta célula que, de fato, ocorre a produção de plaquetas,

por meiop de um fenômeno interessante. Durante a maturação do
megacariócito tem início uma duplicação de DNA. Até aí tudo bem, a
maioria das células faz isso antes de se dividirem. O inusitado é que o
megacariócito faz isso e não se divide. Cada fita de DNA origina outra
fita, em um processo exponencial. Um DNA dá origem a dois, que juntos
dão origem a quatro e assim por diante, até chegar ao número máximo
de 16 lobos nucleares, cada um com DNA duplicado, formando um único
núcleo bem grande. Isso faz com que o volume do citoplasma aumente
14 Hematologia Clínica

bastante. Agora você já sabe o porquê a célula fica tão grande. Mas ainda
falta descobrir para quê.

REFLITA:

Como os megacariócitos são células gigantes, eles são

facilmente identificados em esfregaços de medula óssea,
especialmente quando tem vários lóbulos, ou seja, quando
o DNA já se duplicou bastante.

Durante o amadurecimento, a célula também muda o formato da

membrana. Antes esférico, começa a apresentar várias invaginações
celulares, ou seja, a membrana entra na célula, o que gera uma forma
ameboide. Gradativamente, o citoplasma se torna granuloso e quando a
divisão dos lobos nucleares chega ao número aproximado de oito, esses
grânulos são expulsos das células e passam a se chamar plaquetas. Cada
megacariócito dá origem a até 5.000 plaquetas que irão desempenhar
seu papel na coagulação sanguínea.

VOCÊ SABIA?

Por dia, o corpo humano é capaz de produzir 1 x 1011

plaquetas, mas pode produzir ainda mais que esse número,
conforme a demanda.

O controle da produção de plaquetas é feito pela citocina

trombopoietina, produzido nos rins e fígado. O efeito dessa citocina é o de
promover o aumento do número e amadurecimento dos megacariócitos.
O tempo de vida de uma plaqueta dura entre oito e doze dias, em média.
Após esse tempo, o baço é o órgão responsável por capturar e destruir as
plaquetas velhas do sangue.
 Hematologia Clínica 15

Figura 2 – Gênese das plaquetas dentro da medula óssea

Fonte: Wikimedia Commons

NOTA:

Alterações fisiológicas do baço devido a doenças ou

quando o baço é retirado de um paciente, é comum que
o número de plaquetas circulantes no sangue aumente.
Por outro lado, se o baço está com a função aumentada, o
número de plaquetas tende a diminuir.

Morfologia Normal das Plaquetas

As plaquetas compreendem o menor dos elementos figurados
do sangue, mas não significa que não sejam igualmente importantes.
As plaquetas normais de um indivíduo possuem algumas características
definidas, listadas a seguir:

•• Ausência de núcleo.
16 Hematologia Clínica

•• Diâmetro entre 1,5 a 4 µm na forma inativa e até 50 µm na forma

ativa.

•• Formato de disco achatado quando circulante pelo sangue inativa

e formato esférico quando ativa em sua função.

•• Contém algumas organelas, como mitocôndria, lisossomos,

grânulos, microfilamentos e microtúbulos, além de RNA.

•• Possui glicoproteínas na membrana que funcionam com

receptores para substâncias ativadoras.

•• Contém pequenos canais que comunicam o meio de dentro

da célula com o de fora, isso facilita a liberação de produtos
produzidos dentro da plaqueta que irão atuar na coagulação.

•• Em esfregaço sanguíneo, têm cor azul clara e costumam estar

aglutinadas.
Figura 3 – Esfregaço sanguíneo mostrando plaquetas normais (pontos arroxeados) entre os
eritrócitos

Fonte: Wikimedia Commons

 Hematologia Clínica 17

VOCÊ SABIA?

As plaquetas, pequenas e anucleadas, são exclusivas dos

mamíferos. No restante dos vertebrados de outras classes,
peixes, répteis e aves, as plaquetas têm núcleo e, por
isso, são consideradas células verdadeiras, chamadas de
trombócitos.

Ao serem observadas sob microscópio óptico após coloração, é

possível distinguir duas regiões distintas: a primeira é central e chama-
se cromômero, possui uma granulação arroxeada ou rósea fina e é onde
se encontram as organelas; a segunda região é o hialômero, de cor
levemente azulada ou incolor, é a região mais externa da plaqueta onde
ficam os prolongamentos de membrana.
Figura 4 – Plaquetas no plasma sanguíneo (frasco turvo à esquerda) e plaquetas agregadas
após serem ativadas com adenosina difosfato (ADP) (frasco à direita)

Fonte: Wikimedia Commons

18 Hematologia Clínica

Função das Plaquetas

Quando não há nenhum dano vascular, ou seja, hemorragia nos
vasos sanguíneos, as plaquetas apenas circulam pelo sangue. Porém,
tudo muda quando algum dano é causado nas paredes dos vasos. A
função que as plaquetas exercem pode ser dividida em duas partes, para
que fique mais fácil de compreender:

•• Adesão – ocorre apenas quando um vaso é lesionado, as

plaquetas se aderem a essa superfície. O contato com substâncias
do vaso rompido faz que as plaquetas aumentem de volume e
fiquem esféricas, ao mesmo tempo em que a membrana forma
várias projeções, tudo para facilitar a segunda fase, a agregação.

•• Agregação – nesta fase, uma plaqueta se liga à outra, formando

uma rede cruzada, as projeções de membrana auxiliam o processo.
Inclusive, hemácias e leucócitos podem se prender a essa rede.

Quando as plaquetas começam a se aderir na parede dos vasos,

liberam substâncias que servem como um alerta para outras plaquetas
circulantes e faz com que estas sejam recrutadas para aderir juntamente
ao vaso danificado.

DEFINIÇÃO:

Coagulação é o nome dado a todo o conjunto de reações

que resultam na formação de um coágulo a fim de
interromper o vazamento de sangue de um vaso.

Inúmeras substâncias são liberadas tanto pelas plaquetas

quanto pelo vaso rompido. Como contenção secundária, uma das mais
importantes é a formação de trombina, que tem a função de estimular a
conversão de fibrinogênio (produzido pelo fígado) em fibrina, na presença
de cálcio. A fibrina forma uma espécie de malha junto com os elementos
figurados do sangue e a esse conjunto dá se o nome de coágulo ou
trombo.
 Hematologia Clínica 19

O início de todo o processo, como visto anteriormente com as

plaquetas, começa a acontecer muito rapidamente após a lesão vascular,
cerca de 20 segundos depois. Porém, após a formação do tampão
plaquetário, inicia-se a coagulação, comandada por fatores de coagulação
que vão se ativando em uma reação em cascata.

O processo é dito cascata de coagulação, pois cada fator é

responsável pela ativação de outro, em uma sequência definida de
ativação e, portanto, em cascata.

IMPORTANTE:

Até pouco tempo atrás, o processo de coagulação era

dividido em duas vias: extrínseca (por meio de elementos do
sangue e elementos que ficam fora do sangue) e intrínseca
(apenas elementos do sangue). Ambas as vias convergem
em uma via final, chamada ponto de ativação X. Porém,
descobriu-se que esse processo ativado por duas vias
distintas não ocorre in vivo e, portanto, não é mais adequado
para descrever a fisiologia normal da coagulação. Não
obstante, as técnicas e exames que envolvem e analisam
essa função sanguínea ainda utilizam tal nomenclatura,
pois a divisão de vias continua ocorrendo in vitro..

Após a cicatrização do vaso sanguíneo, cerca de 24 a 42h após a

lesão, é hora de remover o coágulo feito, etapa final igualmente importante
do processo.

A degradação do coágulo é chamada de fibrinólise e atua

diretamente na fibrina que foi formada. Várias proteínas participam das
reações, como o ativador tecidual do plasminogênio (TPA) e a proteína C
ativada.

Os mecanismos de controle de coagulação são importantes para

que pequenos sangramentos não causem coagulação excessiva, o que
de fato ocorre em algumas doenças.

Não é apenas em caso de acidentes como cortes, feridas, pancadas

ou outros danos vasculares que as plaquetas são importantes. Elas
20 Hematologia Clínica

também previnem e controlam sangramentos espontâneos em pequenos

vasos.

ACESSE:

Veja aqui o processo de hemostasia demonstrado de uma

maneira animada e divertida. Acesse o link aqui.

A vitamina K possui três formas: K1 (filoquinona, fitonadiona), K2

(menaquinona) e K3 (menadiona). Está presente em vegetais verde-
escuro, soja, fígado bovino, chá verde e também é sintetizada no intestino
humano, por meio de bactérias. É essencial na produção de alguns fatores
da cascata de coagulação e outras proteínas que atuam no processo.
Como o corpo reaproveita a vitamina K utilizada, as deficiências são mais
raras que as de outros tipos de vitaminas.
Figura 5 – Estrutura química dos três tipos de vitamina K

Fonte: Wikimedia Commons

 Hematologia Clínica 21

As plaquetas não estão envolvidas apenas na coagulação

sanguínea, mas também têm participação em processos inflamatórios e
na formação dos vasos sanguíneos, o que reforça sua importância como
componente do sangue.

ACESSE:

O Ministério da Saúde criou uma página para explicar a

trombose, que nada mais é que a formação de coágulos
nas veias das pernas e coxas, mesmo que não haja
hemorragia. No link a seguir você encontra o que é, as
causas, os tipos e formas, qual a relação da trombose
com andar de avião, quais são os sintomas, diagnóstico,
tratamento, complicações, prevenção e mitos e verdade
sobre a trombose. Acesse por meio desse link.

Seja um doador de plaquetas. Além da doação de sangue é

possível também doar as plaquetas. Neste processo, o sangue do doador
passa por um processo de centrifugação e separação das plaquetas e
retiram-se somente as plaquetas, retornando o sangue novamente ao
doador. Este processo leva em média 90 minutos e ajuda a salvar vidas.
Se informe nos centros de doação de sangue de sua cidade. Para mais
informações visite o site do Instituto Pró-sangue de São Paulo aqui.
Figura 6 – Doação de plaquetas

Autor: Wikimedia Commons

22 Hematologia Clínica

RESUMINDO:

Neste capítulo estudamos as plaquetas, sua síntese, a sua

morfologia e função. Aprendemos também como se dá o
processo de doação de sangue e de plaquetas, ato este
que salva inúmeras vidas todos os anos.
 Hematologia Clínica 23

Avaliação Quantitativa e Qualitativa das

Plaquetas

OBJETIVO:

Neste capítulo, estudaremos a parte do hemograma

nomeada de plaquetograma, composto também por
alguns testes de coagulação do sangue, que servem para
detectar inúmeras patologias relacionadas aos eventos da
coagulação..

Sabemos que as plaquetas são os elementos fundamentais no

processo inicial da hemostasia, disparando toda a cascata de eventos
da coagulação sanguínea, além de participarem no mecanismo de
tamponamento do sangue.

Como uma das divisões do hemograma, o plaquetograma fornece

resultados a respeito do comportamento das plaquetas. Portanto, a
contagem total das plaquetas e uma análise da sua morfologia são
importantes, principalmente em casos de anomalias.

Plaquetograma: Contagem e Avaliação

Morfológica das Plaquetas – Contagem de
Plaquetas
Devido ao pequeno tamanho, à tendência de aderência em
superfícies que diferem do endotélio vascular e à alta velocidade de
degradação, a contagem das plaquetas pode apresentar dificuldades,
tanto em métodos automatizados, como em manuais.

Além destas dificuldades, outros fatores podem influenciar na

contagem de plaquetas, como: o excesso de anticoagulante EDTA-K2 leva
à formação de agregados de plaquetas, formando pseudoplaquetopenia
na contagem automatizada; a correção deve ser feita com a contagem
no esfregaço sanguíneo. Mesmo com todas as variáveis de interferência,
24 Hematologia Clínica

nas contagens automatizadas é possível obtermos os resultados mais

precisos.
Figura 7 – Agregado de plaquetas em esfregaço

Fonte: Wikimedia Commons

VOCÊ SABIA?

Nos casos de leucemias cujos leucócitos se fragmentam,

bem como na microesferocitose (eritrócitos pequenos),
podem indicar a pseudoplaquetose. Portanto, uma
avaliação detalhada do esfregaço sanguíneo é de
fundamental importância na contagem e correção do
número de plaquetas.

Utilizando a metodologia direta, as plaquetas podem ser visualizadas

em uma diluição do sangue e contadas na câmara de Neubauer, utilizando
microscopia ótica comum ou de contraste de fase.

Nesta metodologia, são utilizados basicamente dois métodos, o

de Rees-Ecker e o de Brecher-Gronkite. Esse último é o mais utilizado e
considerado como referência para contagem de plaquetas.
 Hematologia Clínica 25

Estudos na literatura (Oliveira, 2003) indicam que a contagem direta

é mais precisa que os métodos indiretos, principalmente quando os níveis
plaquetários são baixos.

Alguns laboratórios utilizam a metodologia indireta, apesar dos

indicativos de baixa precisão nos resultados. Para tal, utiliza-se o método
indireto de Fônio, onde as plaquetas são contadas na distensão sanguínea.

SAIBA MAIS:

Para ter acesso aos protocolos das metodologias direta e

indireta para contagem de plaquetas, indicamos o seguinte
material de apoio aqui.

Quando ocorre o aumento do número de plaquetas acima de 450 x

103/mm3 tem-se a plaquetose ou trombocitose.

Plaquetoses até 700 x 103/mm3 podem ocorrer notadamente na

anemia ferropriva, hemorragias agudas, inflamações e infecções crônicas,
anemias hemolíticas, leucemias e policitemia vera (NAOUM, 2008).

Valores elevados de 700 x 103/mm3 até 3.000 x 103/mm3 ocorrem

na trombocitemia essencial – doença mieloproliferativa que dispara
a formação descontrolada das células precursoras das plaquetas, os
megacariócitos (NAOUM, 2008).

Pseudotrombocitopenia pode ocorrer em casos de coagulação da

amostra, mesmo com o uso de EDTA. Estes casos podem levar a uma
situação falsa na contagem, com valores abaixo do normal. Nestes casos
é importante a realização de contagem por meio do esfregaço sanguíneo.
Uma maneira de evitar a coagulação é utilizar outro tipo de anticoagulante.

Alterações Morfológicas das Plaquetas

Em relação a sua morfologia, as plaquetas são muito pequenas e
discoides, tendo em média de 1,5 a 4 μm de diâmetro e volume médio
de 7 a 11 fL e quantidade variando entre 140 e 450 x 103/mm3 de sangue.
26 Hematologia Clínica

As plaquetas podem se apresentar na forma gigante, também

chamadas de macroplaquetas. Estes casos são típicos quando ocorre
a destruição periférica elevada das plaquetas, tendo como exemplos:
a púrpura trombocitopênica idiopática, as tromboses extensas e a
Síndrome de Bernard Soulier. Já os micromegacariócitos podem aparecer
nas síndromes mieloproliferativas e mielodisplásicas.

SAIBA MAIS:

O Ministério da Saúde do Brasil preparou um manual

completo a respeito da púrpura trombocitopênica idiopática.
Neste material estão todos os critérios de inclusão da
doença, indicando também os dados laboratoriais de
hematologia clínica para as plaquetas. Clique aqui.

Ao avaliar morfologicamente o tamanho e a forma, as plaquetas

podem apresentar anisocitose, com tamanhos variados, desde pequenas,
normais e grandes, sem um padrão de forma predominante. Estes
casos são comuns em síndromes mieloproliferativas, mielodisplásicas e
disfunções plaquetárias.

Em relação à morfologia, podem se apresentar dismórficas, com

morfologia estranha, como ocorre na síndrome de Bernard Soulier e
púrpura trombocitopênica idiopática crônica.

SAIBA MAIS:

Saiba mais a respeito da síndrome de Bernard Soulier

através da leitura do artigo aqui, na página 11 até 14 desta
revista. E para saber mais detalhes a respeito da doença
púrpura trombocitopênica idiopática crônica, acesse o
vídeo explicativo aqui.
 Hematologia Clínica 27

Testes Laboratoriais da Função

Hemostática
O coagulograma é o conjunto de testes laboratoriais que tem como
objetivo avaliar os mecanismos envolvidos na coagulação, principalmente
em pacientes com quadro trombocítico ou hemorrágico. Estes testes
também são sugeridos em situações pré-operatórias, a fim de prevenir
alguma intercorrência durante o procedimento cirúrgico.

SAIBA MAIS:

O Ministério da Saúde do Brasil disponibiliza um Manual de

Diagnóstico Laboratorial das Coagulopatias Hereditárias
e Plaquetopatias. É um material essencial para todos os
profissionais da área. Clique aqui.

Basicamente, são realizados alguns testes laboratoriais em

pacientes com suspeita de doenças relacionadas e hemostase, os dois
primeiros testes a seguir avaliam a fase plasmática da coagulação e os
dois últimos a fase celular (plaquetária).

Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA)

Este teste, também conhecido como KTTP, PTT OU TTPa, avalia o
comportamento da via intrínseca, por meio da verificação da formação
do coágulo de fibrina. Portanto, calcula-se o tempo de conversão da
protrombina em trombina, levando à formação do coagulo.

Os resultados são diretamente proporcionais à coagulação, ou seja,

tempo elevado de TTPA indica mais tempo necessário para que ocorra a
coagulação sanguínea.

O teste apresenta-se prolongado quando um ou mais fatores da via

intrínseca apresentam-se abaixo dos valores de referência ou quando são
utilizados. Os fatores são: Fator XII; Fator XI; Fator IX; Fator VIII. E os fatores
da via comum: Fator X; Fator V; Fator II (Protrombina); Fator I (Fibrinogênio).
28 Hematologia Clínica

Normalmente o teste apresenta-se prolongado em casos de déficit

de precalicreína, déficit de cininogênio de alto peso molecular e presença
de anticoagulante lúpico.

Os resultados são expressos relacionando o TTPa do paciente com

o TTPa em segundos do plasma controle. Em crianças com mais de seis
meses: a relação deve ser igual ou menor que 1,26; já em pacientes que
fazem controle de uso de heparina: relação entre 1,5 e 2 e para os valores
críticos, o TTPA deve ser maior ou igual a 120 segundos.

Atualmente os equipamentos automatizados realizam este teste,

mas a metodologia se baseia na adição de cálcio ao plasma, chamado
também de recalcificação, isto na presença de cefalina e de um ativador
como o caolin, sílica ou ácido elágico. A função da cefalina é funcionar
como substituta das plaquetas, pois é uma excelente lipoproteína.

SAIBA MAIS:

Para ter acesso às técnicas detalhadas dos testes de

coagulação, acesse a apostila de hematologia clínica que
já indicamos anteriormente e que se encontra disponível
em arquivo pdf no site aqui.

Tempo de Protrombina (TP)

Este teste visa avaliar a via extrínseca da coagulação determinando
a tendência da coagulação no sangue. Também chamado de tempo
de atividade protrombina, também conhecido por razão normalizada
internacional.

Em relação aos resultados, quanto maior for o tempo de protrombina,

menor será sua concentração no sangue. Este exame especificamente
mede a atividade do fator VII.
 Hematologia Clínica 29

IMPORTANTE:

Os fatores II, VII, IX e X, da via extrínseca são dependentes

da vitamina K, portanto este teste é amplamente utilizado
para acompanhamento de indivíduos que fazem uso de
anticoagulantes orais, como a Varfarina.

O tempo de protrombina prolongado pode indicar o uso de

heparina, quebra do fibrinogênio, doenças do fígado, paraproteínas e
disfibrinogenemias.

O  tempo de protrombina  em indivíduos normais varia de 11 a

14,6 segundos. O TP é inversamente proporcional à concentração de
protrombina no sangue, portanto, TP aumentado, indica uma menor
concentração de protrombina  no sangue. O TP mede quase que
exclusivamente o fator VII.

Tempo de Sangria (TS)

O teste corresponde à duração do tempo de coagulação de uma
pequena hemorragia realizada por meio de uma incisão na pele com
dimensões padronizadas. Para este teste é realizada uma pequena
punção digital ou lobular na orelha, com auxílio de uma lanceta.

O teste fornece dados relativos à função e uma inferência

quantitativa das plaquetas, bem como da resposta da parede capilar que
sofreu a lesão. O tempo de sangramento aumentado sugere que sejam
realizadas outras avaliações, como a contagem das plaquetas.

Os valores de referência dependem da metodologia utilizada,

sendo:

•• Método de Duke: de um a três minutos.

•• Método de Ivy: de um a sete minutos.

•• Método do gabarito: de dois a oito minutos.

•• Método do gabarito modificado: de dois a dez minutos

30 Hematologia Clínica

Tempo de Trombina (TT)

Também conhecido como tempo de coagulação da trombina,
este teste, avalia o tempo de formação do coágulo no plasma, em uma
amostra contendo anticoagulante, depois adiciona-se uma quantidade
em excesso de trombina.

A diferença entre o tempo do teste em relação ao padrão indica

problemas na conversão do fibrinogênio à fibrina.

Este teste se apresenta prolongado na presença de heparina, em altas

concentrações de imunoglobulinas (por exemplo, na macroglobulinemia
de Waldenstrom), nas disfibrinogenemias, na hipofibrinogenemia, estando
incoagulável na afibrinogenemia.

IMPORTANTE:

O TT para uso clínico deve ter concentração de trombina

de aproximadamente 4 U/mL para que se obtenha um
tempo normal de cerca de 20 segundos. Assim, o teste terá
sensibilidade suficiente para detectar anormalidades leves
do fibrinogênio (BRASIL, 2010).

Os resultados em indivíduos normais, para o TT variam de 12 a 14

segundos. Se for utilizada a batroxobina (derivado de veneno de cobra), os
resultados devem variar de 15 e 20 segundos. O TT pode ser prolongado
pela heparina, produtos de degradação de fibrina, a deficiência de fator
XIII e fibrinogênio.

RESUMINDO:

Estudamos neste capítulo à parte do hemograma nomeada

de plaquetograma. Estudamos alguns testes de coagulação
do sangue, que servem para detectar inúmeras patologias
relacionadas aos eventos da coagulação. Com relação aos
testes laboratoriais da função hemostática, aprendemos
sobre o Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA),
o Tempo de Protrombina (TP), o Tempo de Sangria (TS) e o
Tempo de Trombina (TT).
 Hematologia Clínica 31

Neoplasias Hematológicas

OBJETIVO:

O termo neoplasia ou câncer é comumente utilizado para

indicar um rol de doenças que ultrapassam hoje um total
de cem tipos. Neste capítulo iremos abordar alguns tipos
de neoplasias hematológicas com elevada incidência.

Linfomas
Os linfomas fazem parte de um grupo de neoplasias hematológicas,
causadas principalmente por linfócitos malignos. Esses, por sua vez
tendem a se acumular nos linfonodos, levando a instalação de um quadro
de linfonodopatia. Em alguns casos podem migrar para o sangue ou
infiltrar órgãos fora do sistema linfoide.

Esta neoplasia foi descrita em 1832, por Thomas Hodgkin, que era
curador do Museu de Anatomia do Hospital Guy’s, em Londres. Mais tarde
no ano de 1898, Dorothy Reed e Carl Sternberg, ambos patologistas,
descreveram células anormais no linfoma de Hodgkin, definindo então
um subtipo do linfoma de Hodgkin.

VOCÊ SABIA?

Os linfomas são subdivididos em dois tipos: linfoma de

Hodgkin e não Hodgkin. As células cancerígenas no linfoma
de Hodgkin são caracterizadas basicamente pela presença
de células de Reed-Sternberg (RS) no linfoma de Hodgkin.

Linfoma de Hodgkin
Pacientes com este tipo de linfoma apresentam geralmente anemia
normocítica e normocrômica, cerca de um terço apresentam neutrofilia
32 Hematologia Clínica

e a eosinofilia é frequente. Quando a doença é avançada, há linfopenia e

redução da imunidade.

Em relação à contagem de plaquetas os resultados são normais, ou

até mesmo altas na fase inicial da doença, com redução nas fases mais
avançadas.

A proteína C-reativa e a velocidade de sedimentação globular

normalmente estão aumentadas e servem de base para a avaliação da
doença. Um índice elevado ocorre na dosagem da desidrogenase láctica,
em cerca de 40% dos casos da doença.

IMPORTANTE:

O diagnóstico da doença é feito por meio de uma avaliação

histológica do linfonodo exciso. A presença de células
RS é distintiva e fundamental para a classificação do
diagnóstico. Na Tabela a seguir podemos observar algumas
características deste linfoma.

A classificação histológica separa o linfoma de Hodgkin em quatro

tipos clássicos, conforme a tabela a seguir, segundo classificação da OMS.
Tabela 1 – Classificação dos linfomas de Hodgkin

Fonte: Hoffbrand (2013).

 Hematologia Clínica 33

Os linfomas de Hodgkin correspondem a cerca de 1% de todas as

neoplasias em seres humanos e apresentam uma incidência estável.

As técnicas para o estadiamento de linfoma se baseiam nos exames

detalhados na tabela a seguir.
Tabela 2 – Técnicas para estadiamento de linfoma

Fonte: Hoffbrand (2013).

Os linfomas de Hodgkin (LH) acometem predominantemente

linfonodos, baço e medula óssea enquanto os linfomas não-Hodgkin (LNH)
podem apresentar manifestações extra-nodais em aproximadamente 25%
dos casos (Colleoni et. al, 2009).

Linfomas não Hodgkin

De igual forma do linfoma de Hodgkin, é um tipo de câncer que
se origina nas células do sistema linfoide e se espalha de uma forma
desordenada. Existem aproximadamente 20 subtipos de linfoma não
Hodgkin conhecidos.

São ainda desconhecidas as causas, mas o número de casos

duplicou nos últimos 25 anos, principalmente entre pessoas com idade
superior aos 60 anos, com cerca de 17 casos para cada 100.000 pessoas.

Entre os linfomas, é o tipo mais incidente em crianças. Em adultos,

os homens têm uma maior incidência da doença.
34 Hematologia Clínica

Os linfomas não Hodgkin perfazem aproximadamente 4% de todas

as neoplasias, e sua incidência vem aumentando em todo o mundo a
cada ano.

No Brasil, de acordo com dados do Instituto Nacional do Câncer,

a estimativa de novos casos no ano de 2018 era de  10.180, sendo 5.370
homens e 4.810 mulheres. Já o número de mortes em 2015 foi de 4.394
pessoas, 2.434 sendo homens e 1.960 mulheres, de acordo com o Atlas
da mortalidade por câncer.

ACESSE:

O INCA disponibiliza em seu site um atlas de mortalidade

por câncer. Você pode selecionar o tipo de câncer, ano e
gênero. Se você gosta de estatísticas e quer acompanhar
os índices, é um bom local para isso. Clique aqui.

Exames laboratoriais podem auxiliar no diagnóstico. Na doença

avançada, com envolvimento da medula óssea, podem ocorrer anemia,
neutropenia ou trombocitopenia e aspectos leucoeritroblásticos. Podem
ser encontradas também células linfomatosas no sangue periférico.
Sugere-se pesquisa de anti-HIV em todos os pacientes.

Um exame valioso é a biópsia da medula óssea, apesar de estar

relacionado com linfomas de baixo grau. Aconselha-se também a
dosagem da desidrogenase láctica, que geralmente se encontra elevada
em doenças extensas.

A tabela a seguir mostra a classificação da OMS para as neoplasias

de células B e T, que incluem os linfomas não Hodgkin.
 Hematologia Clínica 35

Tabela 3 – Classificação para neoplasias de células B e T maduras

Fonte: Hoffbrand (2013)

O quadro clínico com os sinais e sintomas do linfoma incluem a

presença de massas tumorais comprometendo estruturas nodais (60
a 75% dos casos) ou extranodais (25 a 40% dos casos), além de fadiga,
prurido cutâneo e sintomas B: febre, emagrecimento > 10% do peso em
seis meses e sudorese noturna (Colleoni et. al, 2009).

Síndrome Mielodisplásica
Neoplasias das células sanguíneas precursoras da medula
óssea, também chamadas de células-tronco, compõem a síndrome
mielodisplásica, cuja principal característica é o aumento de células
imaturas, que tendem a se deslocar para o tecido hepático e baço.

Geralmente ocorre uma produção celular exagerada ou em poucas

quantidades, levando a anemia, leucopenia ou trombocitonenia. Há um
risco elevado destes distúrbios se transformarem em leucemia mieloide
aguda, em torno de 20-30% dos casos.
36 Hematologia Clínica

IMPORTANTE:

Neste tipo de síndrome, todas as linhagens celulares

advindas da medula óssea (série branca, vermelha ou
plaquetas) podem apresentar anormalidades, causando
uma hematopoiese ineficaz, com proliferação e apoptose
simultâneas.

Em relação à idade e gênero, a maior incidência atinge indivíduos

com mais de 70 anos e do sexo masculino, com uma sobrevida média de
3 anos.

Existe uma associação entre Anemia de Fanconi, Síndrome de

Shwachman-Diamond e Síndrome de Diamond-Blackfan e o risco de
desenvolvimento da síndrome mielodisplásica.

As mielodisplasias de modo geral são classificadas com a avaliação

do hemograma, avaliando também os aspectos morfológicos, número
de blastos no sangue e na medula óssea. Estudos de citogenética, que
trataremos mais adiante, também são eficazes na classificação da doença.

Na avaliação laboratorial normalmente se encontra a pancitopenia.

Os eritrócitos apresentam macrocitose e dimorfismo, em alguns casos
com hipocromia, com a presença de eritroblastos. Os níveis de reticulócitos
encontram-se reduzidos. As plaquetas podem apresentar anisocitose,
com contagem baixa em 90% dos casos. Em casos mais avançados da
doença podem ser encontrados mieloblastos no sangue.

RESUMINDO:

Estudamos neste capítulo alguns tipos de neoplasias

hematológicas com elevada incidência, como os linfomas
e mielodisplasias.
 Hematologia Clínica 37

Neoplasias do Sistema Hematopoiético

OBJETIVO:

Ao término deste capítulo, você será capaz de identificar

algumas técnicas e exames utilizados para diagnosticar
as neoplasias malignas do sangue. Nem todos servem
para a totalidade dos tipos existentes de cânceres, vários
são utilizados em conjunto e no fim, a avaliação médica
associada à interpretação dos exames será crucial para um
bom diagnóstico e tratamento..

Mielograma

DEFINIÇÃO:

O mielograma é o exame que avalia as células

hematopoiéticas dentro da medula óssea.

Esse exame pode ser utilizado para detectar inúmeras doenças do

sangue. No caso de neoplasia maligna, mas é ineficaz para caracterizar o
subtipo.

É um procedimento relativamente rápido, realizado a partir da

punção da medula óssea com o uso de uma agulha grossa. Geralmente
os ossos para realização do exame são o esterno, a tíbia ou o osso do
quadril. Devido ao calibre da agulha e necessidade de perfuração do
osso, a técnica é executada sob anestesia local. Após a coleta, é hora de
analisar o conteúdo da amostra. Isso pode ser feito pelo médico através
de lâmina de microscopia ou encaminhada para análises em aparelhos
específicos, como o citômetro de fluxo, por exemplo.
38 Hematologia Clínica

REFLITA:

Graças à amostra retirada por meio do mielograma, outros

exames podem ser feitos de maneira complementar, como
testes genéticos, citoquímicos e de imunofenotipagem.

Figura 8 – Osso esterno destacado em vermelho

Fonte: Wikimedia Commons

ACESSE:

Para acompanhar de perto um mielograma completo,

desde a punção da medula até o preparo das lâminas.
Acesse aqui.

A diferença entre o mielograma e a biópsia de medula óssea é que

no primeiro é retirado apenas o líquido interno da medula, enquanto que
na biópsia, um fragmento do osso é removido.

Cada neoplasia possui um resultado previsível de mielograma.

Alguns serão abordados a seguir:
 Hematologia Clínica 39

Leucemia mieloide crônica – aspirado hipercelular, com muitos

neutrófilos e células precursoras. Megacariócitos aumentados;

Leucemia meloide aguda – aspirado hipercelular com aumento de

blastos;

Metaplasia mieloide agnogênica – aspirado hipocelular ou até

mesmo seco.

SAIBA MAIS:

Quer saber como é o resultado de um mielograma visto em

uma lâmina? O Instituto Naom de Hematologia disponibiliza
em vídeo uma análise. E então, será que você consegue
identificar algum dos tipos celulares mostrados. Acesse
aqui.

Avaliações Citoquímicas e Citogenéticas -

Citoquímica
A técnica de citoquímica consiste em corar células do sangue ou da
medula óssea para que seja possível observar aspectos da composição
da célula sem perder a morfologia no processo.

Um dos corantes utilizados no diagnóstico de leucemia mieloide

aguda é a mieloperoxidase (MPO), uma enzima abundante nos granulócitos
neutrófilos do sangue. Em condições neoplásicas essa coloração dará
positiva nos grânulos dos mieloblastos. Outro corante utilizado é o Negro
de Sudam, com resultado positivo para os mieloblastos e negativo para
os linfoblastos. Um terceiro corante utilizado é a Enterase inespecífica,
que se apresenta positiva nos monoblastos.
40 Hematologia Clínica

Figura 9 – Estrutura química da enzima mieloperoxidase

Fonte: Wikimedia Commons

ACESSE:

Para visualizar o passo a passo desta técnica utilizando

MPO acompanhe um vídeo explicativo aqui.

Citogenética
Técnicas citogenéticas servem para avaliar se existem alterações
nos cromossomos, o que pode confirmar o subtipo de uma neoplasia.
 Hematologia Clínica 41

A análise do cariótipo é uma técnica antiga e muito utilizada até os

dias de hoje.

Cariótipo é o nome dado ao conjunto dos cromossomos que

existem em cada célula somática. Lembrando que as células somáticas
normais possuem 46 cromossomos e as células germinativas, 23.

O uso deste exame no diagnóstico de neoplasias é indicado, pois

em algumas delas, como as leucemias, os tamanhos dos cromossomos
podem estar alterados.

Para realizar este teste, é preciso que a célula esteja na fase de

metástase do ciclo celular, na qual as fitas de DNA estão bastante
condensadas, sendo mais fácil visualizar anomalias. As células são
coradas e os cromossomos ficam parte escuros e parte claros.
Figura 10 – Célula na fase de metáfase

Fonte: Wikimedia Commons

Os tipos de neoplasias que podem ser diagnosticadas e

acompanhadas por esse método são as seguintes: leucemia, linfoma,
42 Hematologia Clínica

mielodisplasia e mieloma múltiplo. As anormalidades encontradas nas

neoplasias frequentemente são as seguintes: translocação, inversão,
deleção, adição ou duplicação cromossômica.

EXEMPLO:

Em certos subtipos de leucemias ocorrem translocações entre os

cromossomos 15 e 17, ou seja, partes dos cromossomos são trocadas
entre si. Esse caso, em especial, faz com que o tratamento seja mais
específico, pois nesse subtipo de leucemia, o uso do ácido transretinoico
faz com que os blastos amadureçam e a coagulopatia melhore.

SAIBA MAIS:

No link a seguir você poderá conferir as alterações

encontradas por citogenética em todos os tipos de
neoplasias. Acesse aqui.

Citometria de Fluxo
Técnica utilizada para analisar características como tamanho,
morfologia e ligação de células ou fragmentos individuais com anticorpos
específicos em meio líquido.

De forma geral, a técnica consiste na passagem de uma única célula

por vez por lasers que detectam características desta célula, junta as
informações coletadas e agrupa em populações de células. O resultado é
dado em gráficos chamados histogramas. Uma das maiores vantagens do
uso é por ser uma técnica multiparamétrica que permite avaliar múltiplas
características ao mesmo tempo.

Outra vantagem é que o aparelho usado na citometria, o citômetro

de fluxo, é capaz de captar fluorescência emitida por meio de fluorocromos
ligados à célula, que emitem cores como vermelho e verde, o que permite
marcar determinada amostra de células com anticorpos indicadores de
alguma doença.
 Hematologia Clínica 43

Ao processo de análise da expressão antigênica das células

na ligação antígeno-anticorpo-fluorocromo, dá-se o nome de
imunofenotipagem.

EXEMPLO:

Células cancerígenas expressam em sua membrana marcadores

que permitem distingui-las de células normais. Utilizando citometria é
possível analisar e calcular o número de células normais e neoplásicas de
uma amostra de paciente.

As possibilidades de uso da Citometria de fluxo no Diagnóstico

Hematológico são várias:

•• Conteúdo de DNA e RNA das células.

•• Estudo de anemias.

•• Quantificação de reticulócitos.

•• Análise das populações de linfócitos.

•• Diagnóstico de leucemias agudas, mieloides e linfoides, doenças

linfoproliferativas crônicas e mieloma múltiplo.

•• Detecção de anticorpos antiplaquetários.

•• Monitoramento da quimioterapia e avaliação de paciente

transplantado de medula óssea.

ACESSE:

Assista essa animação da técnica de citometria de fluxo e

acompanhe como é feita a análise individual das células.
Acesse aqui.

No uso específico para Hematologia Clínica, a análise pode ser feita

em sangue periférico, aspirado da medula óssea ou de linfonodos. Precisa
ser colhido com anticoagulantes e mantida em temperatura ambiente.
44 Hematologia Clínica

Cada neoplasia possui um perfil específico de imunofenotipagem,

que significa que as células serão positivas para determinados anticorpos
e negativas para outros.

SAIBA MAIS:

Para conhecer com maiores detalhes o processo de

diagnóstico por imunofenotipagem, acesse um manual
aqui.

O diagnóstico é realizado em conjunto com os sintomas

apresentados e demais exames hematológicos, não apenas com os
resultados da citometria de fluxo. O mais importante sempre será a
avaliação médica.

RESUMINDO:

A partir do estudo de neoplasias, abordamos neste capítulo

alguns detalhes importantes a respeito de linfomas e
mielodisplasias, bem como as principais técnicas de
laboratório que auxiliam no diagnóstico destas doenças.
 Hematologia Clínica 45

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