Ebook Hematopoese e As Fases Do Hemograma

Hematologia
Clínica
Unidade 1
Hematopoese e as Fases do Hemograma
Diretor Executivo
DAVID LIRA STEPHEN BARROS
Gerente Editorial
CRISTIANE SILVEIRA CESAR DE OLIVEIRA
Projeto Gráfico
TIAGO DA ROCHA
Autoria
ADRIANA DALPICOLLI RODRIGUES
AUTORIA
Adriana Dalpicolli Rodrigues
Sou formada em Biomedicina e tenho mestrado em Biotecnologia.
Tenho experiência profissional na área de análises clínicas por mais de sete
anos. Atuei em laboratórios de pesquisa e análises clínicas em diversos
setores, incluindo Hematologia. Atualmente trabalho como analista
científica no Laboratório Alfa Ltda. e no Centro Universitário UniFtec. Sou
apaixonada pelo que faço e adoro transmitir minha experiência de vida
àqueles que estão iniciando em suas profissões. Por isso fui convidada
pela Editora Telesapiens a integrar seu elenco de autores independentes.
Estou muito feliz em poder ajudar você nesta fase de muito estudo e
trabalho.
Conte comigo!
ICONOGRÁFICOS
Olá. Esses ícones irão aparecer em sua trilha de aprendizagem toda vez
que:
OBJETIVO: DEFINIÇÃO:
para o início do houver necessidade
desenvolvimento de de se apresentar um
uma nova compe- novo conceito;
tência;
NOTA: IMPORTANTE:
quando forem as observações
necessários obser- escritas tiveram que
vações ou comple- ser priorizadas para
mentações para o você;
seu conhecimento;
EXPLICANDO VOCÊ SABIA?
MELHOR: curiosidades e
algo precisa ser indagações lúdicas
melhor explicado ou sobre o tema em
detalhado; estudo, se forem
necessárias;
SAIBA MAIS: REFLITA:
textos, referências se houver a neces-
bibliográficas e links sidade de chamar a
para aprofundamen- atenção sobre algo
to do seu conheci- a ser refletido ou dis-
mento; cutido sobre;
ACESSE: RESUMINDO:
se for preciso aces- quando for preciso
sar um ou mais sites se fazer um resumo
para fazer download, acumulativo das últi-
assistir vídeos, ler mas abordagens;
textos, ouvir podcast;
ATIVIDADES: TESTANDO:
quando alguma quando o desen-
atividade de au- volvimento de uma
toaprendizagem for competência for
aplicada; concluído e questões
forem explicadas;
SUMÁRIO
Hematopoese ............................................................................................... 12
Medula Óssea e Demais Órgãos Hematopoéticos................................................. 13
Células-Tronco................................................................................................................................... 16
Hematopoese..................................................................................................................................... 18
Eritropoiese....................................................................................................................... 19
Leucogênese................................................................................................................... 21
Trombocitopoese.......................................................................................................... 22
Regulação da Hematopoese................................................................................23
Fatores que Interferem na Destruição e Renovação Celular........25
Fase Pré-Analítica do Hemograma e o Controle de

Qualidade........................................................................................................28
No que Consiste a Fase Pré-Analítica?............................................................................29
Amostra Sanguínea para a Realização do Hemograma.................. 31
Erros da Fase Pré-Analítica do Hemograma................................................................34
Controle de Qualidade do Hemograma......................................................................... 38
Fase Analítica não Automatizada e Automatizada do

Hemograma ...................................................................................................44
Fase Analítica do Hemograma...............................................................................................44
O Hemograma não Automatizado....................................................................45
Contagem não Automatizada do Número Total das

Células Sanguíneas ............................................................................... 46
Determinação não Automatizada do Hematócrito ......... 50
Determinação não Automatizada da Hemoglobina ........ 51
Determinação não Automatizada dos Índices

Hematimétricos .........................................................................................52
O Hemograma Automatizado..............................................................................53
Avaliação Morfológica das Células Sanguíneas....................................55
Fase Pós-Analítica do Hemograma......................................................59

Fase Pós-Analítica do Hemograma................................................................................... 59
Emissão de Resultados e Comentários Técnicos................................. 61
Retificação de Laudos........................................................................... 63
Valores de Referência do Hemograma....................................................... 63
Tomada de Decisão.................................................................................................... 68
Hematologia Clínica 9
01
UNIDADE
10 Hematologia Clínica
INTRODUÇÃO
Você sabia que a Hematologia é a área que estuda a Fisiologia
e Patologia do sangue? Os elementos figurados desse tecido (células
e fragmentos celulares) são avaliados no hemograma, principal exame
laboratorial da Hematologia. Para que você possa entender o resultado
desse exame, é importante que comece compreendendo a hematopoese.
A hematopoese é responsável pela produção e renovação dos elementos
celulares do sangue pertencentes às séries: vermelha, branca e plaquetária.
Esse processo inicia no período embrionário com as células-tronco, que
irão se diferenciar em células hematopoiéticas especificas, e segue por
toda vida do indivíduo por meio de diferentes órgãos hematopoiéticos
(principalmente a medula óssea), conforme forem as necessidades do
organismo. Entendeu? O próximo passo é conhecer as fases laboratoriais
do hemograma, que são elas: pré-analítica (preparo do paciente, cadastro,
coleta etc.), analítica (análise propriamente dita do hemograma) e pós-
analítica (liberação do laudo e sua avaliação). A atenção dos profissionais
envolvidos nas três fases é de extrema importância para a garantia de um
diagnóstico e tratamento correto ao paciente. Pronto para começar? Ao
longo desta unidade letiva você vai mergulhar nesse universo!
OBJETIVOS
Olá. Seja muito bem-vindo à Unidade 1 – Hematopoese e as fases
do hemograma. Nosso objetivo é auxiliar você no desenvolvimento
das seguintes competências profissionais até o término desta etapa de
estudos:
1. Explicar a hematopoese (eritropoese, leucogênese e trobopoese)

e demais fatores envolvidos nesse processo.
2. Identificar a fase pré-analítica do hemograma e como o controle

de qualidade é aplicado.
3. Apontar a fase analítica não automatizada e automatizada do

hemograma.
4. Identificar a fase pós-analítica do hemograma para maior

confiabilidade na liberação do laudo.
Então? Preparado para uma viagem sem volta rumo ao

conhecimento? Ao trabalho!
Hematopoese
OBJETIVO:
Ao término deste capítulo você será capaz de compreender

quais são os elementos celulares do sangue e como
eles são produzidos pela medula óssea e demais órgãos
hematopoiéticos. Isto será fundamental para o exercício de
sua profissão, pois é a partir desse entendimento que você
será capaz de futuramente identificar situações clínicas
ou patológicas. E então? Motivado para desenvolver esta
competência? Então vamos lá. Avante!
A hematopoese consiste na produção de elementos figurados

do sangue e pode ser dividida em três etapas principais: eritropoese,
responsável pela produção das células da série vermelha (eritrócitos,
ou também chamadas de hemácias, são a principal célula do sangue
periférico), leucogênese, que se refere à produção de células da série
branca (leucócitos, sendo os principais do sangue periférico: neutrófilos,
linfócitos, monócitos, eosinófilos e basófilos) e trombopoese, que é
relacionada a produção da série plaquetária (plaquetas ou também
chamadas de trombócitos). Mas antes de entrarmos em cada uma dessas
séries, é importante que você saiba quais são os órgãos hematopoéticos,
locais onde toda a produção das células sanguíneas ocorre.
NOTA:
Em nosso estudo, as palavras eritrócito, hemácia e glóbulo

vermelho serão usadas como sinônimos.
Medula Óssea e Demais Órgãos

Hematopoéticos
DEFINIÇÃO:
A medula óssea é um tecido líquido-gelatinoso,

popularmente chamada de tutano, que preenche a
cavidade interna de vários ossos. Ela e os demais órgãos/
tecidos hematopoéticos apresentam a capacidade de
produção dos elementos figurados do sangue.
Ao longo da vida de um ser humano, há variação nos órgãos e

tecidos hematopoiéticos que estão ativados; em outras palavras, que
estão produzindo células sanguíneas. Pode-se dividir a atuação desses
tecidos em três períodos hematopoéticos desde o início da vida no útero
da mãe:
Período embrionário (início do primeiro mês da vida pré-natal)

– as primeiras células do sangue surgem externamente ao embrião,
no mesênquima do saco vitelino (vesícula vitelina ou vitelínica). A série
celular nesse período é constituída por eritroblastos primitivos, grandes e
megaloblásticos formados no meio intravascular.
Período fetal – nesse período (na sexta semana de gestação) a

hematopoese inicia no fígado, que é o maior órgão hematopoético nas
fases inicial e intermediária do feto. As células são eritroblastos definitivos,
que se transformam em eritrócitos sem núcleo (eritrócitos maduros) e são
formados extravascularmente. Nesse momento, ocorre em menor grau
a granulopoiese (produção de granulócitos, ou seja, grupos específicos
de leucócitos) e a megacariopoese (produção de megacariócitos, que
são células precursoras das plaquetas). Até o sexto ou sétimo mês de
vida fetal, o fígado e o baço são os principais órgãos hematopoéticos.
Essa produção tem continuidade até em torno de duas semanas após o
nascimento.
NOTA:
A placenta também pode colaborar com a hematopoese

fetal, mas os gânglios linfáticos (linfonodos) apresentam
atividade reduzida na produção celular durante essa fase.
Figura 1 – Período fetal
Fonte: Pixabay
Período medular – esse período ocorre na vida fetal e também

na vida pós-natal, que inclui a infância e a vida adulta de um indivíduo.
No sexto ou sétimo mês de vida fetal, a medula óssea inicia a produção
celular de modo progressivo. Nesse momento, no fígado esse processo
começa a ser diminuído. Os eritrócitos, granulócitos e plaquetas após
o nascimento passam a ser produzidos apenas na medula óssea
(extravascular). Nesse período, todo espaço da medula está ocupado
por medula hematopoética ativa (chamada de medula vermelha) e
se mantém assim até a criança completar em torno de cinco anos de
idade. Conforme a criança vai crescendo, o espaço medular se amplia e
apenas uma parte mantém a hematopoese, o restante é preenchido por
células adiposas (passando a ser chamada de medula amarela). Os ossos
achatados e longos, como o crânio, as vértebras, o fêmur, continuam

sendo locais de produção de células do sangue na infância. Entretanto,
no adulto, a medula hematopoiética é reduzida, ocorrendo formação das
células sanguíneas no esqueleto central e em regiões proximais do fêmur
e do úmero. Quando na medula não existe mais produção de células ela
passa a ser denominada de medula cinzenta.
A medula vermelha é substituída pela medula amarela e assim

segue por toda a vida do indivíduo. Quando ocorre alguma situação clínica
ou patológica que exige maior produção celular, a medula amarela pode
ser substituída pela vermelha por meio de estímulos intensos e contínuos,
principalmente por fatores de crescimento. O fígado e o baço também
podem voltar a ser órgãos hematopoéticos, se for necessário.
VOCÊ SABIA?
Hepatoesplenomegalia é uma situação clínica que ocorre

quando o fígado e o baço aumentam de tamanho. Ocorre
em casos em que há defesa imunológica intensa ou, em
algumas situações (doenças hemolíticas ou talassemias),
pode significar que a hematopoiese está ocorrendo de
modo extramedular.
Em condições normais da vida adulta, os eritrócitos são formados

apenas na medula óssea, do mesmo modo que ocorre com os
granulócitos (neutrófilos, eosinófilos e basófilos) e os monócitos. Os
granulócitos produzidos vão ficar armazenados na medula até serem
necessários no sangue periférico (estão armazenados aproximadamente
três vezes o equivalente de granulócitos circulantes no sangue periférico).
Os linfócitos podem ser classificados em linfócitos T e linfócitos B, os
quais são produzidos e armazenados nos órgãos linfoides (tecidos que
produzem principalmente os linfócitos), em grande proporção na medula
óssea e abaixo do epitélio na parede intestinal.
NOTA:
Como órgãos linfoides principais no organismo humano

tem-se: os linfonodos, o baço, o timo, as tonsilas palatinas
(amídalas) e tonsilas faríngeas (adenoides). Os linfonodos
são os órgãos linfoides mais numerosos e o baço é o maior
de todos em tamanho.
Os megacariócitos são células grandes também produzidas na

medula óssea e que nela mesmo se fragmentam. Os fragmentos, ou
seja, as plaquetas se dirigem para o sangue periférico e ali permanecem
para serem utilizadas principalmente em casos de lesões em que há
sangramento.
Como a maior produção de elementos celulares do sangue ocorre

na medula óssea, ela é considerada um órgão hematopoético primário, e
os demais órgãos citados, como secundários. O timo também é um órgão
linfoide primário importante para a maturação de linfócitos T. Os linfócitos
B são produzidos na medula óssea e nos órgãos linfoides secundários.
Células-Tronco
As células-tronco podem ser classificadas em totipotentes,
pluripotentes e multipotentes. As células-tronco totipotentes podem
gerar qualquer tipo celular do organismo (inclusive as células do sistema
nervoso), ou seja, um organismo completo e funcional, e correspondem às
células do embrião recém-formado. As pluripotentes são células capazes
de gerar qualquer tipo de tecido, mas não um organismo completo como
as totipotentes. As pluripotentes não geram a placenta e outros tecidos
de apoio ao feto, mas produzem a massa celular interna do blastocisto
depois dos quatro dias de vida e participam da formação dos tecidos do
organismo. As multipotentes estão presentes no indivíduo adulto. São
ainda mais diferenciadas que as pluripotentes, com capacidade limitada
de produção de tecidos. São designadas de acordo com o órgão de que
derivam e podem originar apenas células daquele órgão (regeneração
tecidual).
IMPORTANTE:
Célula-tronco (do inglês stem cell) é uma célula primitiva

que apresenta capacidade de autorregeneração (de se
autorrenovar) e de se diferenciar, podendo originar células
especializadas, como células do sangue, ósseas, nervosas,
da pele e demais tecidos.
As células-tronco estão presentes no embrião (células-tronco

embrionárias), chamadas de blastocistos, e se diferenciam em qualquer
célula dos diferentes tecidos do organismo. Tecidos adultos também
possuem células-tronco, entretanto, essas células apresentam uma
menor capacidade de diferenciação e se localizam principalmente no
cordão umbilical, placenta, medula óssea, sangue periférico, fígado,
rins e na primeira dentição. Os três primeiros tecidos citados são os que
apresentam uma maior concentração de células-tronco e por isso são
os preferidos para a realização de transplante de células-tronco, muito
realizados em casos de leucemia.
SAIBA MAIS:
Para saber mais sobre os transplantes de células-tronco

hematopoéticas, não deixe de ler o material produzido
pelo Ministério da Saúde e Instituto Nacional de Câncer
intitulado: Tópicos em Transplante de Células-Tronco
Hematopoéticas. Rio de Janeiro-INCA, 2012. O material
pode ser acessado aqui.
Hematopoese
DEFINIÇÃO:
Hematopoese (hematopoiese, hemopoese ou hemopoiese)

é o processo continuado de produção e renovação dos
elementos figurados do sangue. Esse processo ocorre por
toda a vida de um indivíduo por meio da divisão celular
(processos mitóticos).
Figura 2 – Hematopoese em humanos
Fonte: Wikimedia Commons.
A hematopoese se inicia com uma célula-tronco pluripotente que irá

se diferenciar em célula-tronco hematopoiética (célula multipotente). Essa
célula pode se autorrenovar e também dar origem às distintas linhagens
celulares. Então, uma célula-tronco hematopoiética se divide em duas
células filhas (células iguais a que lhes originou), uma das células terá a
função de substituir a célula-mãe (autorrenovação) e a outra se diferencia
na célula sanguínea que é necessária pelo organismo. Desse modo, em
condições normais (indivíduo saudável), a velocidade de produção dos
elementos figurados do sangue e a velocidade de demanda (utilização e
destruição) pelo organismo é mantida equilibrada.
Como estudamos, o processo da hematopoese pode ser dividido

em: eritropoese, leucogênese e trombopoese. Conheça-os a seguir.
Eritropoiese
DEFINIÇÃO:
Eritropoese é o processo que promove a produção e

renovação das células da série vermelha..
Figura 3 – Eritropoiese
Fonte: Elaborado pela autora (2021).
A primeira célula identificada dessa série é o pró-eritroblasto, célula

grande (com aproximadamente de 14 a 19 μm de tamanho) arredondada
ou ovalada, nucleada (núcleo volumoso e cromatina frouxa) e com
citoplasma basofílico (cora com corantes básicos - cor azul).
A célula que dá sequência à linhagem é do eritroblasto basofílico,

muito semelhante ao pró-eritroblasto, levemente menor (em torno de
12 a 17 μm de tamanho), núcleo grande, cora com corantes básicos e
apresenta pouco acúmulo de hemoglobina. O tamanho da célula eritroide
e seu núcleo vão diminuindo de tamanho a cada divisão que a célula sofre
e ela vai sendo preenchida com hemoglobina ficando mais avermelhada

do que azulada.
A próxima célula da linhagem é o eritroblasto policromatófilo, esse

é seguido pelo eritroblasto e esse pelo reticulócito. Os reticulócitos são
arroxeados, não têm mais o núcleo, mas ainda contém restos de núcleo
espalhados pelo citoplasma, sendo possível a identificação dessas células
avaliando a amostra com corante azul cresil brilhante.
A célula mais madura da eritropoese é o eritrócito maduro (também

chamado de hemácia), o qual não apresenta núcleo e nem restos
nucleares.
REFLITA:
Você tem ideia de quantas células vermelhas são

produzidas a partir de um eritroblasto?
Como vimos, uma célula tronco-hematopoética se divide em duas

e vai sofrendo sucessivas divisões. Então, um eritroblasto irá dar origem
a dois eritroblastos basofílicos, esses se dividem e originam mais dois
eritroblastos basofílicos, ou seja, já são quatro eritroblastos basofílicos.
Os quatro eritroblastos basofílicos dividem-se e formam oito eritroblastos
policromáticos, esses por sua vez, produzem 16 eritroblastos que não se
dividem mais, apenas amadurecem e geram os reticulócitos (16 células) e
em sequência os eritrócitos maduros (16 células).
SAIBA MAIS:
Assista a esta animação que explica de forma didática o

processo da Eritropoese. Disponível aqui.
Leucogênese
DEFINIÇÃO:
Leucogênese ou leucopoese é o processo que promove a

produção e renovação das células da série branca.
A divisão da produção das linhagens da série branca é em

mielocítica (mielopoese) e linfocítica (linfopoese). A linhagem mielocítica é
responsável pela formação de granulócitos (granulopoese) e monócitos, já
a linhagem linfocítica é pela produção dos linfócitos. Ambas as linhagens
iniciam com o blasto, podendo essa célula em comum dar origem a um
mieloblasto ou a um linfoblasto.
O mieloblasto poderá então se diferenciar em promielócito ou

promonócito. O promielócito irá originar a seguinte sequência de células
(da mais imatura para a mais madura): mielócito, metamielócito, neutrófilo
em bastão e neutrófilo segmentado. O neutrófilo segmentado é o
leucócito mais encontrado no sangue periférico em condições normais
de saúde do indivíduo. A mesma sequência de produção ocorre com os
demais granulócitos (eosinófilos e basófilos), mas em menor proporção
que os neutrófilos.
Já o promonócito dará origem ao monócito, que poderá se

diferenciar em macrófago de acordo com as necessidades do organismo
a nível tecidual. Em relação à linhagem linfocítica, o linfobasto dá origem
ao linfócito que se diferenciará em linfócito T ou linfócito B. Todos os
leucócitos são maiores que os eritrócitos e as plaquetas e têm núcleo

em todas as suas fases de maturação. O que varia entre os leucócitos
é o formato do núcleo é: a presença de granulação ou não, o conteúdo
de grânulos, nível de condensação da cromatina, presença ou não de
nucléolo, entre outros.
Trombocitopoese
DEFINIÇÃO:
A trombocitopoese, ou também chamada de

plaquetopoese, é o processo que promove a produção e
renovação dos trombócitos, ou comumente conhecidas
como plaquetas, que são fragmentos dos megacariócitos.
São as menores estruturas celulares do sangue periférico.
A trombocitopoese é a antecedida pela megacariocitopoese, que é

o processo em que os megacariócitos sofrem proliferação e maturação a
partir da célula progenitora da medula óssea. Os megacariócitos recebem
estímulos e tem seus citoplasmas fragmentados, dando origem às
plaquetas.
Os elementos figurados do sangue mais numerosos são os

eritrócitos (especializados no transporte de gases sanguíneos), seguidos
pelas plaquetas (responsáveis pela hemostasia, ou seja, processo da
coagulação) e em menor número pelos leucócitos (células de defesa do
organismo como fagócitos ou envolvidas na produção de anticorpos).
VOCÊ SABIA?
Diariamente em torno de 1.012 eritrócitos são produzidos,

1.011 plaquetas e 108 leucócitos. Temos no sangue periférico
a proporção de 500 eritrócitos a cada 30 plaquetas e um
leucócito. O aumento no número de elementos figurados
circulantes no sangue depende da população de célula-
hematopoiéticas, da disponibilidade de progenitores e de
estímulos do organismo devido a condições fisiológicas ou
patológicas.
Regulação da Hematopoese
As fases da hematopoese são: autorrenovação, proliferação,
diferenciação e homing (volta à medula óssea). Essas fases são reguladas
por mecanismos que envolvem o microambiente da medula óssea e
pelas células hematopoéticas. Esse microambiente da medula óssea é
provido pelas células do estroma que secretam a matriz extracelular e
fatores de crescimento, constituindo em um ambiente adequado para
as células progenitoras diferenciadas. As células presentes no estroma
(mesenquimais, adipócitos, fibroblastos, osteoblastos, endoteliais e
macrófagos) secretam moléculas extracelulares, como: colágeno,
glicoproteínas, glicosaminoglicanos, para formar uma matriz extracelular.
Além disso, secretam vários fatores de crescimento necessários à
sobrevivência da célula-tronco, sendo uma das principais fontes desses
fatores. Perdem apenas para o rim, local de maior produção do fator
de crescimento eritropoietina (hormônio glicoproteico regulador da
eritropoese) especialmente em condições de baixa concentração de
oxigênio no organismo e para o fígado, que sintetiza a trombopoetina
(hormônio glicoproteico regulador da trombopoese) em maior
concentração.
EXPLICANDO MELHOR:
Os fatores de crescimento hematopoéticos agem

em concentrações muito baixas, atuam de forma
hierárquica, são produzidos por muitos tipos de células,
conseguem afetar mais de uma linhagem celular, sejam
elas – progenitora ou diferenciada, podem ter interações
sinérgicas ou aditivas com outros fatores de crescimento e
têm como função regular a proliferação e a diferenciação
das células progenitoras, prevenir apoptose e controlar os
elementos figurados sanguíneos maduros. Assim como
os demais hormônios e ou glicoproteínas produzidos
pelo organismo, eles podem agir no local em que são
produzidos, por contato célula a célula, ou podem circular
no plasma e atuar no local que há necessidade.
Outros fatores de crescimento de grande importância para

hematopoese são as citocinas. Esses fatores são polipeptídeos ou
glicoproteínas produzidas por diversos tipos celulares e que apresentam
a capacidade de modular a resposta celular de diferentes tipos de células,
incluindo dela mesma. Podem ser divididas em: interleucinas (também
chamadas de interleuquinas), as quais a maioria se envolve na ativação
ou supressão do sistema imune e na indução de divisão de outras
células; fatores estimuladores de colônias, que estimulam a produção ou
maturação específica de determinada linhagem celular; fator de necrose
tumoral (TNF), que apresenta a capacidade de provocar apoptose e
possuem ações pró-inflamatórias; os interferons, que interferem na
replicação de microrganismos dificultando a atuação deles e estimulam
a atividade de defesa do organismo; e fatores de crescimento que
controlam a divisão celular.
NOTA:
Há mais de 36 tipos diferentes de interleucina (IL). Elas foram

numeradas em ordem conforme foram sendo descobertas
(IL-1, IL-2, IL-3, IL4, etc.). Algumas podem ser divididas em
subtipos de acordo com sua atividade (IL-1a, IL-1b e IL-1ra.).
Os sinais que costumam ser transmitidos pelos fatores de

crescimento ativam fatores de transcrição específicos nos elementos
celulares do sangue, como as moléculas ligadoras de DNA. Essas
moléculas atuam como principais acionadores a determinar o programa
genético a ser aplicado em sequência, e assim conduz ao desenvolvimento
de diferentes linhagens celulares. Após estímulo apropriado, as células-
tronco hematopoiéticas originam células já comprometidas com uma
determinada linhagem hematológica, ou seja, podem dar origem tanto
a progenitores mieloides quanto linfoides dependendo do estímulo
recebido.
Fatores que Interferem na Destruição e Renovação

Celular
Os eritrócitos têm o tempo de meia vida estabelecido, pois, como
não possuem núcleo e outras organelas, não realizam síntese de ácidos
nucleicos ou proteínas nem carboidratos, ou seja, não há possibilidade
de geração de energia extra. Desse modo não conseguem prolongar
sua vida. A redução de níveis energéticos ocorre conforme os eritrócitos
vão envelhecendo. Isso resulta em alteração na membrana plasmática,
tornando-a frágil e mais fácil de se romper. Quando essa célula se rompe,
a hemoglobina liberada é fagocitada por macrófagos, principalmente
no fígado, no baço e na medula óssea. Há partes da hemoglobina que
podem ser reaproveitadas pelo organismo, tais como o ferro e a globina
(proteína). O restante, que é a porção porfirina, é convertida em bilirrubina
no fígado e excretada via renal e intestinal.
VOCÊ SABIA?
A renovação celular hematopoética é intensa. Os eritrócitos

são renovados em condições normais em média a cada
120 dias, as plaquetas a cada 10 dias e a renovação pode
levar apenas algumas horas (neutrófilos e monócitos), dias
(eosinófilos e basófilos) ou de semanas a anos (linfócitos)
para os diferentes tipos de leucócitos.
Os leucócitos são destruídos por apoptose, ou seja, morte celular

programada. Esse processo é importante tanto para eliminação de
leucócitos velhos quanto para a diminuição da população de leucócitos
que foi necessário em um processo de defesa do organismo finalizado.
As plaquetas, por sua vez, conforme vão envelhecendo são fagocitadas
pelos macrófagos.
Conforme os elementos figurados do sangue vão sendo destruídos

e eliminados, novos elementos precisam ser produzidos, ou seja, precisa
haver equilíbrio na produção e na eliminação celular.
O estado de nutrição do organismo de um indivíduo tem relação

com o desenvolvimento da hematopoese. Deficiência de vitaminas ou de
oligoelementos provocam insuficiência na maturação da eritropoese.
A diminuição na concentração de vitaminas do complexo B,

especialmente a vitamina B12 e o ácido fólico, provoca anemias, como a
anemia perniciosa e a anemia megaloblástica. Como essas vitaminas são
necessárias para a síntese de DNA (ácido desoxirribonucleico), sua
carência resulta na diminuição desse ácido nucleico e, consequentemente,
na deficiência na divisão e maturação nuclear. Como resultado tem-
se as células maturando rápido demais, sendo produzidos eritrócitos
macrocíticos, ou seja, maiores que o tamanho normal e com a membrana
celular mais frágil, as quais se rompem mais facilmente (tempo de meia
vida mais curto que o normal).
Outro exemplo é a deficiência de ferro, característica da anemia

ferropriva. Como esse composto é imprescindível para a síntese da
hemoglobina na eritropoese, sua deficiência resulta na produção de
eritrócitos microcíticos (menores que o tamanho normal) e hipocrômicos

(células hipocoradas).
RESUMINDO:
Problemas na produção de hormônios, devido a alguma
patologia de base, também interferem na renovação das
células sanguíneas. Indivíduos com problemas renais
podem ter comprometimento na produção de eritropoietina
e, consequentemente, poderão apresentar anemia devido
à redução no número de eritrócitos. Doenças hepáticas
costumam provocar redução no número de plaquetas
circulantes, visto que o fígado é o principal local de síntese
de trombopoetina.
Outra situação que interfere na hematopoese são os tratamentos

quimioterápicos que normalmente causam efeitos em todas as linhagens
hematopoéticas, levando à redução no número celular. A infecção pelo
HIV também pode interferir na hematopoese, assim como o tratamento
antirretroviral.
Fase Pré-Analítica do Hemograma e o

Controle de Qualidade
OBJETIVO:
Ao término deste capítulo você será capaz de entender

a grande preocupação dos laboratórios de análises
clínicas com a segurança do paciente e confiabilidade
nos resultados. Assim, exige gestão da qualidade eficiente
com comprometimento multiprofissional em todas as
fases laboratoriais: pré-analítica, analítica e pós-analítica.
Dentre elas, a fase que exige maior atenção de todos
os profissionais é a pré-analítica, que é a mais suscetível
a erros por ser a mais manual. Um erro nessa fase irá
comprometer todos os processos das fases seguintes. Não
adianta ter os melhores equipamentos automatizados se
as etapas iniciais não forem realizadas de forma correta.
A seguir, você verá quais são os elementos que fazem
parte da fase pré-analítica laboratorial do hemograma e
que interferem nas demais fases, assim como o controle
de qualidade. A partir desse entendimento você será capaz
de futuramente identificar se o resultado de hemograma
corresponde à situação clínica do paciente ou se sofreu
alguma interferência prévia. Isto será fundamental para o
exercício de sua profissão. .
E então? Motivado para desenvolver esta competência? Então

vamos lá. Avante!
No que Consiste a Fase Pré-Analítica?

Figura 4 – Análise laboratorial
Fonte: Freepik
A fase pré-analítica consiste em todas as etapas que antecedem

a realização propriamente dita do exame e a avaliação do resultado.
Essa fase é iniciada com a requisição/solicitação do exame por algum
profissional da área da saúde (normalmente médico); passando pela leitura,
entendimento e cadastro da solicitação por profissionais (recepcionistas/
assistentes de laboratório) em postos de coleta ou laboratórios de análises
clínicas; transmissão de eventuais informações de preparo do paciente
para a obtenção da amostra; obtenção da amostra, acondicionamento,
transporte e preservação da mesma, sendo finalizada ao se iniciar a
análise propriamente dita (fase laboratorial analítica).
EXEMPLO:
Para a realização do hemograma não é necessário que o paciente

fique em jejum desde que tenha ingerido uma refeição leve. Entretanto, se
o paciente tiver feito uma refeição recente rica em gordura e carboidratos,
o recomendável é realizar jejum de, pelo menos, quatro horas, visto
que se o plasma não estiver límpido (estiver lipêmico) pode haver

alguma interferência na determinação das plaquetas e na dosagem da
hemoglobina. Em um exame como a determinação da glicemia, o jejum
de, pelo menos, oito horas é obrigatório, se não o resultado liberado
não será confiável, a não ser que o médico esteja querendo avaliar as
respostas do metabolismo no estado alimentado.
O andamento de todas as etapas que envolvem essa fase exige

muita atenção dos profissionais executores, especialmente devido a
ser um trabalho bastante manual. Embora os avanços tecnológicos e
implementação de programas de qualidade nos laboratórios tenham
reduzido significativamente a ocorrência de erros na execução dos
procedimentos, equívocos ainda ocorrerem em qualquer fase laboratorial,
principalmente na fase pré-analítica. Segundo a Sociedade Brasileira
de Patologia e Medicina Laboratorial, a fase pré-analítica é responsável
por cerca de 60-70% dos erros ocorridos nos laboratórios. Desse modo,
é uma das fases que merece grande atenção de todos os profissionais
envolvidos nos processos.
O hemograma é o exame realizado em maior número no setor

de Hematologia e é um dos mais solicitados por profissionais da saúde
em todo mundo, devido ao número de informações que consegue
transmitir sobre a saúde do paciente. Por meio desse exame é possível
identificar casos de deficiências nutricionais (anemia ferropriva) ou por
perda de sangue (anemias crônicas), policitemia, infecções, leucemias,
desidratação etc. Para que você possa compreender sobre os erros que
podem ocorrer ao longo do percurso de realização desse exame e assim
resultar em prejuízo no diagnóstico real do paciente, é importante que
tenha conhecimento básico sobre o tipo de amostra sanguínea que deve
ser coletada para a realização do hemograma.
SAIBA MAIS:
Caso você tenha interesse em saber mais sobre os passos

para a coleta de sangue venoso e como evitar erros e
possíveis interferentes, não deixe de ler as recomendações
da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina
Laboratorial para coleta de sangue venoso. 2. ed. Barueri:
Minha Editora, 2010. Acesso aqui.
Amostra Sanguínea para a Realização do

Hemograma
Figura 5 – Células do sangue
Fonte: Freepik
Como o hemograma é um exame em que são avaliados os

elementos celulares do sangue: glóbulos vermelhos (eritrócitos ou
hemácias), glóbulos brancos (leucócitos) e trombócitos (plaquetas);
é necessária a obtenção de amostra de sangue total. Para isso, o tubo
utilizado para a coleta com o sistema a vácuo ou para ser colocado o
sangue após uma coleta com seringa e agulha, é o tubo de tampa roxa.
Esse tubo contém o anticoagulante ácido etilenodiamino tetra-acético
(EDTA - do inglês ethylenediamine tetraacetic acid) com sais de potássio
(EDTA). O EDTA é um composto orgânico que age como agente quelante,
formando complexos muito estáveis com diversos íons metálicos. Dentre
os íons, destaca-se o cálcio. Ao ocorrer a quebra do cálcio da amostra,
não há a possibilidade de haver a formação de coágulo, visto que o
cálcio é um elemento fundamental no processo da coagulação. Mas
para que isso seja possível, esse tubo contendo a amostra precisa ser
homogeneizado suavemente por inversão (8 a 10 vezes) assim que a
coleta é finalizada e antes de colocar o curativo no paciente, garantindo a
completa solubilização do anticoagulante e a correta anticoagulação da
amostra. Desse modo, terá sido obtido o sangue total.
REFLITA:
No caso de amostras para realização de exames bioquímicos,

como o perfil lipídico, renal, hepático, eletrólitos, ou exames
imunológicos como imunoglobulinas (IgM, IgG, IgE) ou ainda
os hormônios, a amostra a ser obtida é o soro. Quando são
solicitados testes de coagulação (tempo de protrombina,
tempo de tromboplastina, fibrinogênio), a amostra obtida
é o plasma citratado. Isso porque nessas amostras os
elementos a serem dosados estarão preservados e em
quantidades conhecidas.
EXPLICANDO MELHOR:
O sangue é tecido conjuntivo líquido composto por uma

parte líquida, chamada de plasma (contém fatores de
coagulação) ou soro (não contém fatores de coagulação) e
uma porção de elementos figurados (células e fragmentos
celulares). Cada tipo de análise laboratorial exige uma
amostra diferente que pode ser: sangue total, o qual é
coletado com diferentes tipos de anticoagulantes (os mais
utilizados em Hematologia são: EDTA - tubo de tampa roxa,
citrato de sódio - tubo de tampa azul claro ou preta, heparina
de lítio – tubo de tampa verde); plasma que também é uma
amostra coletada com anticoagulante, mas passa por um
processo de centrifugação após a coleta e amostra de
soro que é coletada em tubo sem anticoagulante ou com
ativador de coágulo (tubo de tampa vermelha ou amarela)
e que é centrifugada após a formação do coágulo.
Veja na Figura 6 exemplos dos tubos citados acima e demais

materiais utilizados para a coleta sanguínea. Da direta para esquerda
observa-se: suporte para coleta à vácuo, agulha de coleta a vácuo,
garrote, tubo de tampa vermelha, algodão, tubo de tampa preta, tubo de
tampa azul claro, recipiente com álcool 70%, tubo de tampa roxa e tubo
de tampa verde.
Figura 6 – Materiais utilizados para a coleta sanguínea
Fonte: Pixabay
Agora que você já conhece a amostra utilizada para a realização

do hemograma, já está preparado para conhecer alguns dos erros
mais comuns que podem ocorrer na fase pré-analítica desse exame. É
importante que os erros sejam conhecidos para que possam ser evitados.
Erros da Fase Pré-Analítica do

Hemograma
O hemograma pode ser dividido em: eritrograma, que avalia a
quantidade, qualidade e conteúdo dos eritrócitos; leucograma, que
determina o número e características dos leucócitos (classificados
em –Nneutrófilos bastonados, neutrófilos seguimentados, linfócitos,
monócitos, eosinófilos, basófilos); e o plaquetograma, que avalia o número
de plaquetas e suas características.
Os erros que ocorrerem com mais frequência nos laboratórios

relacionados ao hemograma ou a alguma etapa desse exame são os
seguintes:
- Informações do paciente cadastradas erradas: para avaliação do

resultado do hemograma, é muito importante se ter conhecimento sobre
a idade e gênero do paciente, os quais apresentam valores de referência
diferentes.
EXEMPLO:
Os recém-nascidos apresentam valores do eritrograma mais

elevados do que um paciente adulto, assim como o número de linfócitos
que se apresenta aumentado no nascimento e permanece alto em crianças
de até quatro anos de idade; já no adulto a célula que se apresenta em
maior número é o neutrófilo. Devido à função de cada célula, o aumento
do seu número no hemograma pode indicar a ocorrência de alguma
patologia ou situação clínica que precisa ser acompanhada e/ou tratada.
EXPLICANDO MELHOR:
Se ao avaliar o resultado do eritrograma de um recém-

nascido não se observar a idade, pode-se pensar que é um
caso de policitemia de um adulto. Do mesmo modo, se não
for considerado o gênero em um eritrograma com níveis
mais baixos, pode-se pensar que o paciente está com
anemia se for considerado do gênero masculino, já que
as mulheres apresentam valores de referência mais baixos
para os parâmetros do eritrograma do que homens.
O uso de medicamentos deve ser solicitado e registrado no

cadastro, pois também pode causar alterações hematológicas. Outras
variáveis fisiológicas, como: exercício físico, ritmo circadiano, altitude,
gestação, estilo de vida (hábito de ingerir bebidas alcoólicas ou fumar),
anticorpos endógenos etc. podem provocar alterações fisiológicas no
hemograma, mas essas informações normalmente não são solicitadas no
momento do cadastro do paciente.
•• Erro de identificação: esse tipo de erro é muito fácil de acontecer.

Quem realiza as coletas deve estar seguro de que a amostra a
ser coletada realmente é do respectivo paciente, confirmando
os dados em requisição médica e em algum documento de
identificação com foto. Trocas de amostras ou identificações
erradas são casos sérios, pois poderá ser liberado o resultado
de um paciente doente para um paciente normal e vice-versa,
resultado em prejuízo importante para a saúde de ambos.
•• Mudanças posturais: alteração na postura no momento da coleta,

principalmente quando o paciente estava deitado e passa para a
posição em pé ou sentado, pode provocar deslocamento da água
corporal do interior dos vasos sanguíneos para o espaço intersticial,
resultando em hemoconcentração e, consequentemente, um
resultado irreal a situação clínica do paciente.
•• Tubo errado utilizado para a coleta: amostra de sangue coletada

em tubo impróprio impossibilita a realização do hemograma.
IMPORTANTE:
O hemograma não pode ser realizado com amostras

coletadas em nenhum outro tipo de tubo que não seja o
com o anticoagulante EDTA.
•• Quantidade desproporcional de sangue versus anticoagulante:

proporção incorreta entre quantidade de sangue e anticoagulante,
ou seja, a amostra de sangue no tubo apresenta-se em quantidade
inferior ou superior ao limite recomendado.
EXPLICANDO MELHOR:
Amostras coletadas com volume inferior ao recomendado

serão diluídas pelo anticoagulante e, desse modo, não
representará a situação real do paciente. Já a amostra
coletada com volume superior poderá coagular
parcialmente ou por completo, impossibilitando a realização
do exame.
•• Problemas com a homogeneização da amostra: ausência de

homogeneização ou homogeneização insuficiente do tubo
contendo a amostra de sangue resultará em amostra coagulada
(seja parcialmente ou com coágulo muito pequeno). O hemograma
não pode ser realizado com a presença de coágulo por menor que
ele seja e, em hipótese alguma, o coágulo pode ser removido para

que o exame seja realizado.
•• Amostras de pacientes infundidos: em pacientes que estão

recebendo algum tipo de infusão de medicamentos, soro
fisiológico ou glicosado, as amostras de sangue devem ser
obtidas de um local distante da infusão e de preferência no braço
oposto, caso contrário a amostra estará diluída não representando
a situação real do paciente.
•• Tempo elevado de duração do garroteamento (aplicação de

garrote/torniquete): não deve ser maior do que um minuto para
evitar hemoconcentração, hemólise e ativação dos fatores de
coagulação, entre outros, que podem comprometer o resultado.
•• Transporte da amostra e armazenamento da amostra: o transporte

da amostra do local em que foi coletado até a área em que ela
será analisada deve ser o mais rápido possível para garantia da
estabilidade da amostra e qualidade das células. Caso o local de
análise seja distante, a amostra deve ser transportada refrigerada.
Nunca se deve congelar uma amostra para a realização do
hemograma.
A amostra pode ser armazenada em temperatura ambiente (de 18

a 25 °C) por até oito horas após a coleta. Em até 24 horas os resultados
sofrem pouca interferência em temperatura ambiente, mas o melhor é
manter a amostra refrigerada (de 2 a 8 ºC). A determinação do número de
leucócitos é estável por 24 horas em temperatura ambiente e por até 48
horas a temperatura média de refrigeração de 4 °C.
NOTA:
Na fase pré-analítica é muito difícil mensurar os erros, por

isso, é uma fase que exige que os profissionais atuantes
nos processos recebam treinamentos, aperfeiçoamento
constante e seja desenvolvida alguma forma de
monitoramento dos erros ocorridos para evitar ao máximo
a recorrência deles.
Controle de Qualidade do Hemograma

Figura 7 – Tubos de ensaio
Fonte: Freepik
DEFINIÇÃO:
O controle de qualidade é uma medida adotada nos

laboratórios de análises clínicas e demais organizações
com o objetivo de se ter melhoria contínua e padronização
dos procedimentos realizados na rotina, assegurando a
qualidade de seus serviços ou produtos.
Para a garantia da qualidade do laboratório é necessário se ter bem

estabelecida a visão, a missão, a política da qualidade, metas e diretrizes
da empresa. Toda documentação deve estar em dia, como: alvará sanitário,
programa de gerenciamento de resíduos, responsável técnico, programa
de prevenção de riscos ambientais, programa de controle médico de
saúde ocupacional, entre outros. É importante também ser acreditado por
algum programa de qualidade.
EXEMPLO
Como exemplo de certificadoras da qualidade há a ISO 9001

(Organização Internacional para Padronização) e a PALC (Programa de
Acreditação para Laboratórios Clínicos). A ISO é aplicada em diversos
ramos empresariais, já o PALC é mais específico para laboratórios de
análises clínicas.
SAIBA MAIS:
Para adquirir maior entendimento e conhecimento sobre

as normas estabelecidas por programas de qualidade, não
deixe de ler as normas da PALC 2016 aqui.
Deve se ter medidas de controle de qualidade, as quais são

exigidas pelos programas citados em todas os setores laboratoriais
independente da fase que cada setor represente. Para isso deve-se ter
procedimentos operacionais padrões para cada atividade realizada e
devem ser executadas por todos os profissionais atuantes no laboratório

sem modificação.
EXEMPLO
No procedimento operacional padrão de atendimento deve estar

descrito como a atendente/recepcionista deve se portar e se uniformizar
para atender ao paciente. Ela deve solicitar: documento de identificação
com foto, requisição do exame e carteirinha do plano de saúde ou cartão do
SUS. Questionar sobre endereço, telefone e demais dados determinados
no programa do laboratório. Perguntar se faz uso de medicação. Informar
o prazo de entrega dos resultados e o que é necessário para retirá-los
ou visualizá-los em caso de ser possível o acesso pela internet, entre
outros passos. Todos devem estar muito bem descritos no POP e todas as
atendentes do laboratório devem agir de forma padronizada.
A qualidade deve sempre ser avaliada a partir de critérios padrões/

requisitos de aceitação e medidas de determinação da satisfação dos
clientes (pacientes ou profissionais que fizeram a solicitação do exame).
Se o desempenho observado é significativamente diferente dos critérios
estabelecidos, se faz necessário uma ação corretiva com abertura
de planos de ações pelo profissional ou equipe envolvida. Devem ser
estabelecidas metas e determinados indicadores dos resultados obtidos
para que seja possível monitorar o andamento de todos os processos e
corrigidas as possíveis falhas que surgirem.
EXEMPLO
Muitos laboratórios têm indicadores de recoletas, desse modo,

estabelecem metas para recoletas de exames, ou seja, determinam que o
índice de recoleta seja inferior a 1% de todas as amostras coletadas para o
hemograma. Os números das recoletas geradas são plotadas em gráficos
indicadores e o motivo de recoletas (amostra coagulada, insuficiente, para
confirmação de resultado) deve ser sempre registrado para que medidas
corretivas possam ser estabelecidas.
SAIBA MAIS:
Para saber mais sobre requisitos de boas práticas para

funcionamento de serviços de saúde, qualidade, cuidados
com o paciente, entre outros, leia a Resolução da diretoria
colegiada - RDC Nº. 63 de 25 de novembro de 2011, que
você pode acessar aqui.
Na fase analítica além de tudo que foi citado, pode ser

realizado controle de qualidade interno e externo. O controle interno
mais comumente realizado é do controle diário, o qual é adquirido
comercialmente junto ao fabricante do equipamento e se refere a passar a
respectiva amostra controle no analisador, como se fosse uma amostra de
paciente. Geralmente há duas amostras controle que podem ser normais,
alta e/ou baixa com valores conhecidos (registrados normalmente na
bula) para garantia na confiabilidade (exatidão e precisão) do analisador.
Os resultados apresentados normalmente geram gráficos no próprio
analisador no caso do hemograma ou podem ser criados em planilhas no
computador para facilitar a análise.
Quando o controle de qualidade interno “fica fora”, ou seja, não

apresenta os resultados esperados conforme estabelecidos pelo
fabricante, algumas medidas precisam ser tomadas para correção. Essas
medidas devem ser previamente estabelecidas.
EXEMPLO
As medidas normalmente tomadas pelos analistas quando o

controle não apresenta resultado adequado é – a conferência da validade
de todos os insumos utilizados, substituição de reagente ou da água
destilada que estão em uso, alguma manutenção diária pode ser feita
(limpeza ou alguma lavagem automática do equipamento), verifica-se a
temperatura ambiente (normalmente analisadores de hemograma não
funcionam muito bem em ambientes muito frios) ou pode ser feita a
calibração do equipamento, entre outros.
Calibração nada mais é do que o conjunto de processos sob

condições especificadas que estabelecem a relação entre os valores
indicados por um calibrador e os valores representados por um material

de referência ou os correspondentes das grandezas determinadas
por padrões. O calibrador serve resumidamente para padronizar o
equipamento e é adquirido com o fabricante do equipamento.
O controle externo é realizado por meio da participação em

programas de qualidade externos, como a Controllab (Controle de
Qualidade para laboratórios) ou o PNCQ (Programa Nacional de Controle
de Qualidade), onde mensalmente ou trimestralmente, de acordo
com contratos estabelecidos, amostras são recebidas pelo laboratório
participante para análise. Após analisada a amostra, o resultado é,
normalmente, enviado via página da internet ao programa contratado.
ACESSE:
Acesse o site da Controllab para ter mais informações

sobre esse programa de controle externo muito utilizado
pelos laboratórios de análises clínicas aqui. Há também o
site do PNCQ aqui.
Outra maneira de realizar o controle de qualidade externo é entre

laboratórios, ou seja, interlaboratorial ou entre analisadores. Nesse caso, o
analista pode fazer a avaliação microscópica de um número estabelecido
de esfregaços sanguíneos, e os resultados encontrados devem ser
concordantes com resultados obtidos por outros profissionais que
realizaram a mesma análise. Os profissionais de um mesmo laboratório
precisam obrigatoriamente avaliar o resultado do hemograma ou de
qualquer exame, com os mesmos critérios de classificação. Para isso,
precisam ser muito bem treinados e participarem de programas de
educação continuada.
RESUMINDO:
E então? Gostou do que lhe mostramos? Aprendeu mesmo

tudinho? Agora, só para termos certeza de que você
realmente entendeu o tema de estudo deste capítulo,
vamos resumir tudo o que vimos. Você deve ter aprendido
no que consite a fase pré-analítica, estudou a amostra
sanguínea para a realização do hemograma e os erros na
fase pré-analítica do hemograma bem como o controle de
qualidade do hemograma.
Fase Analítica não Automatizada e

Automatizada do Hemograma
OBJETIVO:
como funciona a fase analítica que corresponde à etapa
propriamente dita de realização do hemograma ou de
qualquer outro exame laboratorial. Em geral, essa fase
costuma ser mais automatizada do que a fase pré-analítica.
Isto será fundamental para o exercício de sua profissão.
E então? Motivado para desenvolver esta competência?
Então vamos lá. Avante!
Fase Analítica do Hemograma

A fase analítica inclui os procedimentos, reagentes, corantes e
equipamentos que serão necessários para o processo, juntamente com
a descrição específica de cada passo, metodologia e demais orientações
que se obtém junto a bulas e manuais do fabricante.
Na fase analítica dificilmente ocorrem erros como você viu na fase

pré-analítica e isso se deve à automatização do processo e ao controle
de qualidade. Os erros mais comuns que podem ocorrer são: falhas no
equipamento (lote de reagentes com alguma contaminação ou problema
na composição, temperatura ambiente inadequada para o funcionamento
do equipamento, falhas na pipetagem da amostra pelo equipamento,
insumos insuficientes), perda da amostra no setor de análise, troca na
identificação da amostra, corantes com coloração inadequadas para a
análise, entre outros.
NOTA:
A escolha do tipo de análise não automatizada ou
automatizada por um laboratório está relacionada à
quantidade de hemogramas que ela realiza por dia.
Embora atualmente a maioria dos laboratórios no mundo realizem o

hemograma de modo semiautomatizado ou automatizado, é importante
que você conheça como esse exame pode ser realizado com o mínimo
de equipamentos, ou seja, não automatizado, ou metodologia manual,
como também é conhecido.
Esse conhecimento lhe consentirá um melhor entendimento sobre

a determinação dos parâmetros hematológicos, além de permitir que
você possa realizar a técnica em casos de necessidade de calibrar ou
avaliar a confiabilidade dos resultados apresentados pelos equipamentos
eletrônicos. Ou, ainda, há a possibilidade de realização do hemograma de
forma não automatizada caso algum dia ocorra um problema técnico que
o equipamento não possa ser utilizado.
IMPORTANTE:
Independente se o hemograma será realizado de modo

automatizado ou não, algumas avaliações básicas ocorrem
em ambas as metodologias nas diferentes etapas desse
exame. No eritrograma é realizada a avaliação do número
total de eritrócitos, concentração de hemoglobina,
hematócrito, índices hematimétricos e características
morfológicas. No leucograma é realizada a contagem total
e diferencial de leucócitos, além da avaliação morfológica
das células. No plaquetograma é avaliado o número total
de plaquetas e as características morfológicas.
O Hemograma não Automatizado

Figura 8 – Microscópio óptico
Fonte: Pixabay
Na realização do hemograma com metodologia não automatizada

são necessários três equipamentos: microscópio óptico, centrífuga (ou
microcentrífuga) e espectrofotômetro (ou fotocolorímetro). O microscópio
é utilizado para as contagens gerais do número de eritrócitos, leucócitos
(total e diferencial) e de plaquetas, usando câmara de Neubauer e esfregaço
sanguíneo corado. A centrífuga é necessária para a determinação do
hematócrito e o espectrofotômetro para a medição da concentração de
hemoglobina.
A seguir, você vai conhecer como são realizadas cada uma dessas
determinações.
REFLITA:
A desvantagem da metodologia não automatizada é que
apresenta alto grau de variação (aproximadamente 16%)
quando comparada aos resultados de equipamentos
automatizados.
Contagem não Automatizada do Número Total

das Células Sanguíneas
A contagem total de células sanguíneas é feita com microscópio
óptico e câmara de Neubauer. Essa câmera tem cavidades milimétricas
que permitem os cálculos de correção do sangue diluído e, com isso,
a expressão dos valores obtidos em milhares no caso dos leucócitos e
milhões para os eritrócitos por milímetro cúbico de sangue.
A amostra de sangue a ser analisada precisa ser diluída a 1:200

para os eritrócitos e 1:20 para os leucócitos. As pipetas mais utilizadas
e recomendadas são as de Thoma, onde são feitas microdiluições, nas
quais a proporção é 1:101 (eritrócitos) e 1:11 (leucócitos).
NOTA:
A diluição para a contagem de eritrócitos deve ser maior

do que para a de leucócitos devido ao número que
encontramos dessas células no sangue periférico. A
proporção de elementos celulares no nosso sangue é de
500 eritrócitos a cada 30 plaquetas e um leucócito.
Como diluentes podem ser adquiridas soluções comerciais ou se

usa soro fisiológico para os eritrócitos (preserva as células) e água com
ácido acético glacial para os leucócitos (lisa as hemácias e preserva
os leucócitos). É chamado de líquido de Thoma o diluente contendo 1
mL de ácido acético glacial, 1 mL de azul de metileno (opcional) e água
completando o volume de 100 mL. A diluição pode variar de acordo com
a patologia. Quanto mais células forem encontradas, maior terá que ser a
diluição, quanto menos células, menor a diluição. Em casos de anemia,
em que o número total de eritrócitos é menor que o normal, deve-se diluir
a amostra 1:100.
PASSO A PASSO
Para fazer a diluição, primeiramente a amostra precisa ser

homogeneizada, independente da pipeta que você for utilizar. Após esse
procedimento, siga os seguintes passo:
1. Microdiluição - Usando a pipeta de Thoma.
a. Para a contagem de eritrócitos:
1. Aspirar o sangue até a marca de 0,5 e limpar o sangue que ficou

por fora da pipeta.
2. Aspirar o diluente até a marca de 101.
3. Agitar por cinco minutos manualmente ou por dois minutos em

agitador.
b. Para a contagem de leucócitos:
1. Aspirar o sangue até a marca de 0,5 e limpar o sangue que ficou

por fora da pipeta.
2. Aspirar o diluente até a marca de 11.
3. Agitar por cinco minutos manualmente ou por dois minutos em

agitador.
2. Macrodiluição em tubo de ensaio - usando pipetas automáticas.
a. Para contagem de eritrócitos (4000/20 = 200, ou seja, 1:200):
1. Pipete em um tubo de ensaio 20 µL de sangue.
2. Pipete 4000 µL de diluente.
3. A solução final deve ser homogeneizada por inversão do tubo.
b. Para contagem de leucócitos (400/20 = 20, ou seja, 1:20):
1. Pipete em um tubo de ensaio 20 µL de sangue.
2. Pipete 400 µL de diluente.
3. A solução final deve ser homogeneizada por inversão do tubo.
Observação: caso queira utilizar outras proporções, lembre-se que

se deve obter sempre a diluição 1:20 e 1:200.
Após a diluição da amostra, deve-se preencher a câmara de

Neubauer. Para isso deve ser colocada uma lamínula sobre os retículos
da câmera (há dois retículos em cada câmara) e com uma micropipeta
lentamente o líquido deve ser desprezado em um dos cantos, sendo assim
preenchidos os devidos espaços. Os retículos possuem 0,1 mm de altura
e são divididos em 9 quadrantes de 1 mm2 cada. Os eritrócitos devem ser
contados no quadrante central que é dividido em 25 quadradinhos, desses
25 devem ser contados 5, que são os 5 da ponta e o central. A contagem
de leucócitos deve ser realizada nos quatro cantos do retículo, os quais
são divididos em 16 quadradinhos. A contagem deve ser feita em L, não
considerando as células que estiverem fora do L (fora dos quadrantes).
SAIBA MAIS:
Para ver imagens e entender melhor sobre a Câmara de

Neubauer, acesse aqui.
Ao término da contagem das células, é necessário realizar os

cálculos para a determinação do número de cada célula por µL ou mm3
(que é o volume total do retículo). O número de células contado deve ser
multiplicado pelo volume total do retículo, depois deve ser dividido pelo
volume dos quadrantes contados. O resultado deve ser multiplicado pela
diluição realizada. Segue um exemplo abaixo de como deve ser feito.
EXEMPLO:
Se você contou 50 leucócitos no primeiro quadrante, 54 no segundo,

51 no terceiro e 53 no quarto, obteve no total, 208 leucócitos contados em
0,4 mm3. Mas você precisa saber quantos tem em 1 mm3. Faça uma regra
de três:
O valor obtido deve ser multiplicado pela diluição que foi 20. Então,
520 x 20 = 10.400 leucócitos/mm3. Esse é o valor final.
Podem ser contados mais ou menos quadrantes, mas sempre tem

que ser lembrado de calcular em relação ao volume contado e multiplicar
pela diluição inicial. Entretanto, quanto mais quadrantes forem contados,
menores são as chances de erro. Outras causas comuns de erro são:
erro na diluição da amostra, dificuldade na identificação das células, o
preenchimento da câmara transbordando ou incompleto, presença de
eritrócitos imaturos (eritroblastos), cansaço óptico do microscopista
(quando há um número elevado de hemogramas para serem contados
manualmente).
Determinação não Automatizada do Hematócrito
DEFINIÇÃO:
O Hematócrito é a proporção de elementos figurados, no
caso os eritrócitos, em relação ao conteúdo de líquido do
sangue (plasma), sendo uma representação das alterações
de eritrócitos e hemoglobina.
O hematócrito é determinado pelo volume ocupado pelos

eritrócitos em uma coluna de sangue centrifugado, sendo expresso em
valor percentual no laudo. Abaixo você conhecerá uma técnica que pode
ser realizada para a determinação do hematócrito com tubo micro capilar.
PASSO A PASSO:
Passos para a determinação do hematócrito não automatizado:
1. A amostra de sangue deve ser homogeneizada por inversão (em

torno de 10 vezes).
2. Abra o tubo cuidadosamente.
3. Incline o tubo e coloque o capilar dentro preenchendo ¾ do

volume do capilar com o sangue.
4. Tampe a extremidade com o dedo e limpe o exterior do capilar.
5. Feche a outra extremidade com massa de modelar.
6. Coloque o tubo na microcentrífuga (a extremidade com massa de

modelar deve ficar para dentro).
7. Centrifugar a 12.000 RPM por 5 minutos.
A leitura deve ser feita em uma tabela própria indicada pelo

fabricante para se obter o resultado.
EXEMPLO:
Um resultado de hematócrito de 50% indica que há 50 mL de

eritrócitos contidos em uma amostra de sangue de 100mL.
Em casos de avaliação de hematócritos de pacientes que estão

perdendo sangue de forma aguda ou em casos de transfusões de
sangue, essa avaliação tem sua capacidade reduzida, pois irá apresentar
valor normal devido à redução proporcional do conteúdo de eritrócitos e
plasma.
Determinação não Automatizada da Hemoglobina

Figura 9 – Hemácias
Fonte: Pixabay
DEFINIÇÃO:
A hemoglobina é uma metaloproteína que contém ferro e

é encontrada no interior dos eritrócitos. Essa proteína tem a
função de transporte de oxigênio pelo organismo.
Para a determinação do conteúdo de hemoglobina, os eritrócitos

precisam ser rompidos (lisados), a proteína é dosada e medida
espectrofotometricamente em comprimento de onda de 540 nm. A
metodologia mais recomendada é a técnica ciano-meta-hemoglobina.

Os resultados obtidos são expressos em g/dL. É um importante
parâmetro para avaliação dos casos de anemia, em que se observa baixa
concentração de hemoglobina.
Determinação não Automatizada dos Índices He-

matimétricos
DEFINIÇÃO:
Os índices hematimétricos são parâmetros que se referem

às características dos eritrócitos em relação ao tamanho e
à distribuição da hemoglobina.
A importância dos índices hematimétricos no hemograma está

especialmente na classificação das anemias. Quando se tem o número
de eritrócitos, a concentração de hemoglobina e o valor do hematócrito é
possível calcular os seguintes índices:
VCM (volume corpuscular médio) – Pode ser obtido com a fórmula

a seguir.
FÓRMULA:
VCM = (hematócrito x 10) ÷ número dos eritrócitos.
Quanto menor forem os eritrócitos, menor será o valor do VCM

(caracterizando microcitose); quanto maior forem os eritrócitos, maior
o VCM (caracterizando macrocitose). Quando o VCM está dentro da
normalidade, os eritrócitos são classificados como normocíticos.
HCM (hemoglobina corpuscular média) – avalia o peso de

hemoglobina dentro dos eritrócitos. Pode ser calculada a partir da fórmula
a seguir.
FÓRMULA:
HCM = (concentração de hemoglobina x 10) ÷ número dos eritrócitos.

Valores baixos indicam microcitose e altos se referem a macrocitose.

Quando os eritrócitos se apresentam normais são chamados de
normocíticos. Quanto maior for a célula (VCM alto), mais pesada ela será
devido ao maior conteúdo de hemoglobina.
CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média) –

refere-se à concentração de hemoglobina dentro do eritrócito. O valor
pode ser determinado pela fórmula a seguir.
FÓRMULA:
CHCM = (concentração de hemoglobina/hematócrito) x 100.
Com esse parâmetro é possível determinar a presença de

hipocromia (CHCM baixo) e hipercromia (CHCM alto). Eritrócitos normais
são normocrômicos.
O Hemograma Automatizado
O hemograma automatizado ou semiautomatizado é realizado por
meio de equipamentos hematológicos que avaliam todos ou quase todos
os parâmetros referentes ao eritrograma (número total de eritrócitos,
concentração de hemoglobina, hematócrito, VCM, HCM, CHCM, RDW),
leucograma (número total e diferencial) e plaquetograma (número total).
Além disso, a maioria emite alertas/observações (“flags”) quando há
algum tipo de alteração, como presença de células imaturas, agregação
plaquetária, alteração no tamanho ou coloração das células etc.
Os equipamentos automatizados apresentam uma enorme variação

tecnológica eletrônica associada à informática. Desse modo, facilitam o
desempenho da rotina diária nos laboratórios de análises clínicas.
EXEMPLO:
Há equipamentos que permitem análises de 30 hemogramas por

hora até mais de 100 por hora, no quais comparados com os sistemas não
automatizados, pode-se levar mais de uma hora para realização de um
único ou um pequeno número de hemogramas.
O princípio da metodologia dos equipamentos hematológicos mais

simples é a impedância, que consiste na formação de corrente elétrica
entre dois eletrodos e, quando uma célula atravessa a corrente elétrica, é

gerado um impulso elétrico que é quantificado de acordo com o diâmetro
pré-estabelecido dos elementos celulares (eritrócitos, leucócitos ou
plaquetas). Equipamentos automatizados avançados adicionaram a
essa função recursos, como: citometria de fluxo, citoquímica e citologia
diferencial que conseguem distinguir células imaturas, tais como
reticulócitos (hemácias imaturas) e blastos (leucócito imaturo).
IMPORTANTE:
Ao escolher o analisador hematológico, é importante que
seja considerado o público-alvo a ser atendido, tanto em
número quanto em características (população hospitalar ou
ambulatorial).
Após serem definidas as demandas do laboratório, podem ser

considerados os equipamentos que façam a contagem diferencial dos
leucócitos em pelo menos três parâmetros (neutrófilos, linfócitos e
outros leucócitos) ou cinco parâmetros (neutrófilos, linfócitos, monócitos,
eosinófilos, basófilos), que é o ideal.
Outro fator que pode ser considerado é se o equipamento

homogeneíza a amostra, pois há analisadores que homogeneízam
a amostra antes de aspirá-la, não tendo assim a necessidade de
homogeneizá-las de modo manual ou deixá-las em homogeneizadores
antes de serem processadas.
É importante também que o analisador libere o RDW (amplitude

de distribuição dos eritrócitos), que é determinado a partir do VCM.
O RDW representa a variação do tamanho da população eritrocitária.
Não é possível determinar o número desse parâmetro de modo não
automatizado, embora se possa verificar sua existência observando o
esfregaço sanguíneo.
Os analisadores automatizados podem mostrar o RDW-CV

(amplitude de distribuição dos eritrócitos medido como coeficiente de
variação) que é a relação da curva de distribuição com um desvio-padrão,
dividida pelo VCM e RDW-SD (amplitude de distribuição dos eritrócitos
sendo medido como desvio padrão) que é a medida da largura da curva

de distribuição ao nível da frequência de 20%. RDW-SD aumentado indica
a presença de anisocitose, ou ainda, dependendo do valor e visualização
das células microscopicamente, caracteriza dupla população eritrocitária.
No caso das plaquetas os equipamentos costumam liberar o

volume plaquetário médio (VPM) e o PDW (Platelets Distribution Width –
distribuição das plaquetas por tamanho). A maioria dos laboratórios não
libera esses valores no laudo do paciente.
Também é muito importante que sejam avaliados os custos e

benefícios da metodologia a ser implantada, em relação custo dos
reativos, dos controles de qualidade interno de uso diário, calibradores,
manutenção preventivas, assistência técnica etc.
Após o analisador ser escolhido e implantado na rotina do setor

de Hematologia, é importante que os profissionais que manipularão o
equipamento sejam devidamente treinados. Também é primordial que
seja determinada a inexatidão, imprecisão, especificidade, linearidade,
estabilidade, determinação de interferentes, correlação com avaliação
microscópica. Podem também ser realizados testes interensaios, entre
outros, para que o equipamento esteja validado e possa realmente ser
utilizado.
Outro ponto positivo da automação é a possibilidade de

interfaceamento dos resultados, a qual não existe em sistemas não
automatizados.
Avaliação Morfológica das Células Sanguíneas

Independente se o hemograma for não automatizado,
semiautomatizado ou automatizado, em algum momento, pode ser
necessária a avaliação morfológica dos elementos celulares.
A avaliação morfológica das células sanguíneas é realizada a partir

de análise de esfregaço sanguíneo corado em microscópio óptico com
auxílio das objetivas de aumentos de 40x e 100x. O esfregaço sanguíneo
manual deve ser preparado em lâmina de vidro limpa e seca (pode
ser usado gaze e álcool 70% para limpeza) com auxílio de uma lâmina
extensora (pode ser de acrílico e deve possuir uma região bem lisa, sem
ranhuras e ter largura de preferência um pouco mais estreita que a lâmina
de vidro a ser preparada ou com bordas um pouco mais arredondadas).
Um bom esfregaço é composto por três partes, sendo elas: uma região
espessa (chamada de cabeça do esfregaço), uma medial (chamada de
corpo do esfregaço) e uma fina (chamada de cauda do esfregaço). Observe
a seguir o passo a passo para a realização do esfregaço sanguíneo.
PASSO A PASSO:
Para realizar a confecção de um bom esfregaço sanguíneo corado,

siga os seguintes procedimentos:
1. Pingue uma pequena gota de sangue (quanto maior a gota,

mais espesso será o esfregaço, quanto menor, mais fino),
aproximadamente 10 a 20 µL, em um dos lados de uma lâmina
de vidro.
2. Coloque a lâmina extensora na frente do sangue em um ângulo

de em torno de 45º.
3. Puxe levemente a extensora para trás esperando que o sangue se

espalhe por toda superfície de contato da extensora.
4. Execute o movimento de extensão, ou seja, deslize a extensora

até a próxima borda em velocidade moderada.
5. Espere o esfregaço secar naturalmente.
6. Core o esfregaço com os corantes de sua preferência. Normalmente

os corantes utilizados são Leishman e Wright. Eles são compostos
basicamente por azul de metileno e eosina. A coloração escolhida
deve seguir o passo a passo recomendado pelo fabricante.
A análise do esfregaço sanguíneo permite que seja avaliada a

morfologia dos elementos celulares e seja feita a contagem diferencial
dos leucócitos. No caso de equipamentos automatizados que liberam
observações ou que o próprio analista observa que o resultado não
está normal, principalmente em relação aos índices hematimétricos ou
à imaturidade celular, os resultados podem ser confirmados. É nessa
análise que é conferido se existe ou não alterações na cor, no tamanho,
na forma das células ou se há a presença de algum tipo de inclusão,

como grânulos, pontilhados ou alguma outra estrutura (hemoparasitas),
presença de células imaturas, como casos de desvio à esquerda
ou leucemias, neutrófilos hipersegmentados, atipias, vascularização
citoplasmática, entre outros.
Os leucócitos devem ser diferenciados em neutrófilos (bastão

e segmentado), linfócitos, monócitos, eosinófilos e basófilos. A maior
parte dos equipamentos automatizados faz essa diferenciação na qual
milhares de células são contadas, entretanto, muitas vezes é necessária a
confirmação no esfregaço sanguíneo.
Para metodologias não automatizadas do hemograma, essa

avaliação é obrigatória. Na contagem não automatizada são contados 100
leucócitos, diferenciando-os no esfregaço sanguíneo corado com auxílio
do microscópio óptico. São liberados valores: absoluto (número por µL
de sangue) e relativo (%) de cada leucócito por meio de um cálculo com
base no número total de leucócitos. A fórmula é a seguinte: número do
leucócito encontrado x número de leucócitos total ÷ 100.
EXEMPLO:
Em um paciente em que tiver o número total de leucócitos de

9.000/µL e na contagem de 100 células forem observados: quatro
bastões, 56 segmentados, 34 linfócitos, quatro monócitos, um eosinófilo
e um basófilo, o resultado final será (relativo-absoluto): Bastões: 4% - 360/
µL; Segmentados: 56% - 5040/µL; Linfócito: 34% - 3060/µL; Monócito: 4%
- 360/µL; Eosinófilo: 1% - 90/µL; Basófilo: 1% - 90/µL. Some o valor em
percentual e verá como resultará em 100% e o valor em /µL resultará em
9000/µL.
Em relação ao plaquetograma, podem ser avaliados se o número

total de plaquetas está dentro da normalidade e a morfologia das
plaquetas. Em um campo microscópico bom, com a objetiva de aumento
de 100 vezes, devem ser observadas de 8 a 20 plaquetas para ser
considerado um número plaquetário normal. As plaquetas são fragmentos
celulares que não sofrem alterações significativas, o que normalmente é
observada é a presença de agregado plaquetário, satelitismo plaquetário,
macroplaquetas ou mais raramente megacariócitos.
RESUMINDO:
E então? Gostou do que lhe mostramos? Aprendeu

mesmo tudinho? Agora, só para termos certeza de
que você realmente entendeu o tema de estudo deste
capítulo, vamos resumir tudo o que vimos. Você deve ter
aprendido no que consite a fase analítica não automatizada
e automatizada do hemograma. Estudou a fase analítica
em que o hemograma não é automatizado, o hemograma
automatizado e a avaliação morfológica das células
sanguíneas.
Fase Pós-Analítica do Hemograma

OBJETIVO:

como funciona a fase pós-analítica de qualquer exame
laboratorial que é a que ocorre depois da fase analítica e,
por ser a última etapa, depende muito das fases anteriores
(pré-analítica e analítica). De qualquer modo, os processos
pós-analíticos, em geral, não apresentam muitos equívocos
quando comparados com a fase pré-analítica. Um dos
problemas mais sérios que pode acontecer é um laudo
perdido ou a demora em registrar um resultado crítico que
pode colocar em risco a saúde do paciente. Ao longo desse
item, você conhecerá as etapas que compreendem a fase
pós-analítica especialmente associada à emissão do laudo
e interpretação dos resultados. Além disso, como o analista
de laboratório pode contribuir com a conclusão segura
do diagnóstico e confiabilidade do laboratório para com
seus clientes. E então? Motivado para desenvolver esta
competência? Então vamos lá. Avante!
Fase Pós-Analítica do Hemograma

A fase pós-analítica tem início logo após a fase analítica ser
finalizada com a obtenção de resultados válidos e termina com a emissão
do laudo conforme legislação vigente, para a interpretação do profissional
da saúde (médico, nutricionista, fisioterapeuta etc.) que fez a solicitação.
Na fase pós-analítica os problemas mais comuns são ter que lidar

com:
•• Validação errada – equipamentos e resultados validados de forma

errada na fase analítica comprometem o resultado final do exame
e consequentemente a sua interpretação.
EXPLICANDO MELHOR:
Devem ser determinadas a inexatidão e a imprecisão do
equipamento com testes de interensaio, especificidade,
linearidade, estabilidade, interferentes, correlação com
avaliação microscópica etc. Se for cometido algum tipo
de erro nessas avaliações correspondentes à validação, o
resultado do exame do paciente não será fiel a situação
clínica vivida.
•• Resultados atrasados – problemas podem ocorrer na análise,

como equipamento analítico com falhas ou falta de reagente, não
permitindo realizar o processo. Isso pode gerar atraso na entrega
do laudo e, consequentemente, um transtorno ao paciente que
pode ir buscar o exame e ele não estar pronto. Esse fator pode até
mesmo gerar prejuízos relacionados à saúde dele. Essa situação
pode ser minimizada se for entrado em contato com o paciente
assim que percebido que a liberação do resultado irá atrasar.
•• Resultados por algum motivo não reportados ou reportados de forma

incorreta por causa de erro de dados ou de transcrição de informações,
entre outros. Também irá causar prejuízos no diagnóstico.
•• Entrega de laudo de um paciente para outro. Esse erro pode ser

reduzido com a solicitação de documento de identificação no
momento da entrega do laudo ou comprovante de retirada. Além
disso, a atendente deve ler o nome do paciente em voz alta,
confirmando que aquele laudo é dele mesmo. Pode ser entregue
também o resultado do paciente de uma data anterior. Para evitar
essa situação, é de extrema importância a conferência dos dados
do paciente.
Os erros aqui citados e outros que podem ocorrer nessa fase podem
ser minimizados com profissionais treinados ou que recebam treinamento
de aperfeiçoamento continuamente, uso de sistema de interfaceamento
de boa qualidade, análise de indicadores de todas as fases laboratoriais,
valores de referência bem estabelecidos, plano de contingência para ser
colocado em ação caso ocorra algum intercorrente, entre outros.
EXPLICANDO MELHOR:
O sistema de interfaceamento permite que os resultados

liberados pelo analisador não precisem ser digitados e
sim, sejam transmitidos direto para o sistema informatizado
(software) do laboratório. Esse processo evita erros de
digitação e promove maior rapidez na liberação do
resultado.
A relação entre o sistema automatizado e o interfaceamento permite

ainda a possibilidade de liberação automática dos resultados conforme
vão ficando prontos, mas para isso é necessário que os parâmetros de
normalidade estejam bem definidos dentro do sistema informatizado e
frequentemente seja revisado ou testado pelos profissionais responsáveis.
Isso permite agilidade na liberação do laudo e facilita o andamento do
fluxo de trabalho em laboratórios com grande demanda.
Emissão de Resultados e Comentários Técnicos

Os resultados podem ser emitidos em laudos impressos ou de
modo online, normalmente disponibilizados no site do laboratório de
análises clínicas que realizou a análise. O profissional que liberou o exame
precisa assinar o laudo, seja com caneta após a impressão ou pode ser
com assinatura eletrônica (impresso ou online). Independente da forma
de emissão, o laudo precisa ser bem projetado, desenhado e legível,
garantindo que a visualização do mesmo ocorra sempre conforme o
planejado e atenda corretamente as necessidades clínicas do solicitante
e do paciente.
IMPORTANTE:
Laudos desorganizados e ilegíveis podem resultar na

interpretação equivocada do resultado do exame do
paciente e, consequentemente, atraso no tratamento ou
tratamento errado, podendo resultar em complicações
graves na saúde ou até mesmo levar o paciente a óbito.
A Resolução de Diretoria Colegiada – RDC nº 302, de 13 de outubro de

2005, preconiza que o laudo, além de legível como citado anteriormente,
não contenha rasuras de transcrição, seja escrito em Língua Portuguesa
(no caso de laboratórios brasileiros) e contenha pelos menos as seguintes
informações: dados de identificação do laboratório (incluindo nome,
endereço e telefone), identificação de quem é o responsável técnico e
do profissional (bioquímicos, biomédicos, médicos) que liberou o exame
(nome e número de registro do profissional no respectivo conselho de
classe), número de registro do laboratório clínico no respectivo conselho
de classe profissional, nome e identificação do cliente (paciente), data
da coleta da amostra (normalmente também consta o horário da coleta
que é importante para a avaliação de muito parâmetros) e da emissão
do laudo, nome do exame, tipo de amostra utilizada para a análise (no
caso do hemograma é sangue total), método analítico utilizado para
avaliação (como: citometria de fluxo ou automatizado com microscopia
complementar), resultado do exame, unidade de medição (como o
hemograma apresenta várias análises, mais de uma unidade é liberada,
mas sempre correspondente ao parâmetro determinado), valores de
referência e demais observações pertinentes a avaliação do exame
(limitações técnicas da metodologia e dados para interpretação do
resultado).
NOTA:
Quando for aceita a amostra de paciente com algum

tipo de restrição, esta informação deve ser incluída no
laudo como observação a ser analisada pelo profissional
solicitante do exame. As restrições que mais costumam
ocorrer em grande parte dos exames é jejum insuficiente,
mas dificilmente acontece com o hemograma.
Retificação de Laudos
DEFINIÇÃO:
Retificação de laudo refere-se à correção de um laudo

já emitido e muitas vezes visualizado pelo paciente ou
profissional que fez a solicitação do exame.
Quando é identificada a necessidade de retificação de laudo

emitido, o Laboratório deve emitir novo laudo e entrar em contato com
o paciente ou profissional que solicitou o exame para justificar o ocorrido,
esclarecendo os motivos que levaram a acontecer o erro e as correções
feitas. Se o paciente ou o solicitante ficar em dúvida em relação ao
resultado, por ser discordante do primeiro apresentado, o laboratório
pode se oferecer para repetir o exame sem ônus.
SAIBA MAIS:
Para saber mais sobre as fases laboratoriais e as

particularidades estabelecidas por fase, leia a Resolução
de Diretoria Colegiada – RDC Nº 302, de 13 de outubro de
2005, disponível aqui.
Valores de Referência do Hemograma

Valor de referência é um intervalo que inclui a maioria dos indivíduos
com características semelhantes às do grupo de referência (população
saudável de uma determinada região) e exclui os demais. Normalmente
os dados são plotados em um histograma e considera-se incluídos 95%.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a Federação

Internacional de Química Clínica (IFCC) e o Instituto de Padronização Clínica
e Laboratorial (CLSI) os valores de referência são obtidos pela observação
ou mensuração quantitativa de um analito em indivíduos considerados
saudáveis, com base em critérios bem definidos de inclusão e exclusão
(indivíduos sem doença, que não tem o hábito de fumar ou ingerir bebidas
alcoólicas, com índice de massa corporal dentro da normalidade, entre

outros) pelos pesquisadores em questão.
Os valores de referência acabam sendo instrumentos de tomada

de decisões médicas (ou de outros profissionais da saúde) disponíveis no
laudo de um laboratório de análises clínicas para auxiliar o profissional a
diferenciar os pacientes que apresentam alguma patologia dos indivíduos
saudáveis, facilitando a determinação do diagnóstico e da decisão
terapêutica.
IMPORTANTE:
Em torno de 80% das decisões médicas baseiam-se em

informações fornecidas pelos resultados dos exames
comparados com os valores de referência disponibilizados
no laudo.
Os valores de referência do hemograma podem ser obtidos na

literatura, fornecidos pelos fabricantes dos reagentes e equipamento
hematológico, ou ainda, cada laboratório pode determinar seus próprios
valores de referência seguindo protocolos como o preconizado pela CLSI.
REFLITA:
O CLSI recomenda que cada laboratório estabeleça

seus próprios valores de referência. A justificativa dessa
recomendação se deve ao fato de cada nacionalidade
ou região apresentam indivíduos com características
fisiológicas distintas, diferentes hábitos de vida e alimentares
que podem resultar em valores de normalidade diferentes.
O laudo do hemograma normalmente é dividido pelos laboratórios

em eritrograma, leucograma e plaquetas. Os resultados são descritos em
uma mesma página, primeiro todos os valores encontrados na análise
e na sequência os valores de referência deles. Caso não tenha espaço
suficiente devido ao hemograma ser um exame rico em informações,

ou o laboratório tenha o hábito de cadastrar plaquetas separadas do
hemograma, elas acabam muitas vezes sendo liberadas em uma nova
página de laudo. A seguir você encontrará os valores de referência com
os devidos comentários por série.
Os valores de referência para o eritrograma de adulto do gênero

masculino e feminino são, respectivamente:
•• Eritrócitos (milhões/mm3) – 4,30-5,70 e 3,90-5,00;
•• Hemoglobina (g/dL) – 13,5-17,5 e 12,0-15,5;
•• Hematócrito (%) – 39-50 e 35-45;
Os índices hematimétricos não apresentam diferenças por gênero.

Observe a seguir:
•• HCM – 26-34 pg
•• VCM – 80-99 fL
•• CHCM – 31-36 g/dL
•• RDW – 12,0-14,9
Costuma-se liberar no laudo observações sobre a forma hemática

(que se espera que seja normal).
NOTA:
Um eritrócito normal apresenta formato arredondado

em forma de disco bicôncavo, ou seja, apresentam centros
mais finos e bordas mais espessas. Parece com a “bala soft”.
EXEMPLO:
Um exemplo que aparece nos laudos, referente à forma hemática

com grande frequência, devido à alta prevalência de anemia ferropriva
principalmente em crianças e mulheres, são: presença de eritrócitos
microcíticos (tamanho menor que a normalidade) e hipocrômicos (menor
conteúdo de hemoglobina) com anisocitose (variação no tamanho dos
eritrócitos). Também pode aparecer: pecilocitose (que se refere a alterações

variadas na forma das células), célula em alvo, policromatocitose
(eritrócitos arroxeados ou azulados que indicam que ainda há resquícios
de material genético, ou seja, são células mais imaturas), drepanócitos
(eritrócitos em forma de foice, característicos da anemia falciforme) etc.
Os valores de referência do eritrograma para o recém-nascido são:

eritrócitos de 3,90 a 5,50 milhões/mm3; hemoglobina de 13,5 a 22,5 g/dL;
hematócrito de 42 a 60%; HCM de 31 a 37 pg; VCM de 98 a 120 fL; CHCM
de 30 a 36 g/dL e RDW de 12,0 a 14,9.
REFLITA:
Repare como são diferentes os valores do eritrograma por

gênero e por idade. Crianças e adolescentes podem ainda
apresentar outros valores disponibilizados no laudo.
O laudo do leucograma é liberado com valores relativos (%) e

absolutos (µL) dos leucócitos. Para avaliação da normalidade, sempre
devem ser observados os valores absolutos. O leucograma também não
apresenta diferença por gênero, apenas por idade, seguem os valores de
referência de adultos:
•• - Leucócitos totais – 3500-10500/µL
•• Neutrófilos segmentados – 1700-8000/µL
•• Linfócitos – 900-2900/µL
•• Monócitos – 300-900/µL
•• Eosinófilos – 50-500/µL
•• Basófilos – 0-100/µL
Os laudos dessa série geralmente apresentam uma observação

relatando que o item dos neutrófilos engloba segmentados e bastonetes.
Os bastonetes só são quantificados quando estiverem acima de 5%
(independente de gênero ou idade). As demais células imaturas (blasto,
mielócitos, metamielócitos) observadas em casos como infecção
bacteriana importante ou leucemias também são liberadas no laudo

quando presentes em valores relativos e absolutos. Para liberação da
presença de blastos, deve-se ter muita segurança em garantir que
realmente é essa célula, devido ao diagnóstico correspondente (leucemia).
Observações gerais de alterações nos leucócitos também podem ser
incluídas no laudo.
EXEMPLO:
Exemplo de alterações observadas no laudo em casos de infecções

por microrganismos, leucemias, e demais patologias: neutrófilos
hipersegmentados, granulação tóxica, células atípicas, vacuolização
citoplasmática etc.
Os valores de referência do leucograma para o recém-nascido são:

leucócitos totais de 9000 a 30000/µL; neutrófilos segmentados de 6000
a 26000/µL; linfócitos de 2000 a 11000/µL; monócitos de 400 a 1800/µL;
eosinófilos de 20 a 850/µL e basófilos de 0 a 600/µL. Em geral, crianças
de um a cinco anos apresentam valores de linfócitos superiores ao de
neutrófilos e demais valores podem sofrer variações conforme a idade
atingida.
REFLITA:
Repare como, em geral, o leucograma do recém-nascido

apresenta valores superiores de normalidade quando
comparados ao leucograma do adulto.
Os valores de referência de plaquetas para indivíduos acima de seis

meses são de 140 a 450 mil/µL, não havendo diferença por gênero. Para
criança abaixo de seis meses de idade considera-se como normalidade o
intervalo 140 a 350 mil/µL. Essa série também pode conter observações
no laudo.
EXEMPLO:
Exemplo de alterações observadas no laudo de plaquetas:

presença de – macroplaquetas, satelitismo plaquetários, ou ainda,
agregados plaquetários. Normalmente aparecem com resultados baixos

de plaquetas. Macroplaquetas podem confundir o equipamento, e elas
serem contadas como eritrócitos devido ao tamanho apresentado.
Tomada de Decisão
Quando o paciente procura um médico ou outro profissional da
saúde com algum desconforto, dor, queixas em geral, nem sempre o
profissional consegue definir o diagnóstico munido apenas de informações
e do exame clínico.
EXPLICANDO MELHOR:
Há muitas patologias que apresentam os mesmos tipos de
sinais e sintomas, como: febre, mal-estar, cansaço, dor de
cabeça etc. Desse modo, constantemente há a necessidade
de solicitar um exame laboratorial para confirmação de
alguma suspeita ou descarte de algum diagnóstico. O
hemograma é um dos exames mais solicitados pela
abrangência no conteúdo de informações que pode revelar
sobre a saúde do paciente.
Com a solicitação do exame o profissional espera que, o mais breve

possível, ele receba um resultado confiável seja online (muitos pacientes
enviam o resultado via whatsapp, e-mail ou há usuário e senha do médico
e/ou do paciente para acesso no site do laboratório) ou impresso (ou
ainda podem pedir para que o resultado seja passado via telefone, mas
para isso deve-se confirmar os dados do paciente).
O resultado emitido pelo laboratório terá a finalidade de orientar o

profissional na sua tomada de decisão. As etapas de cada fase laboratorial
que existem entre a requisição do exame e recebimento do resultado final
fogem ao seu conhecimento e são bastante complexas. O laboratório,
por sua vez, armazena um vasto campo de recursos e informações, cuja
compreensão escapa aos que não atuam diretamente nos seus processos.
Muitas vezes, o profissional precisará de ajuda do laboratório

para tomada de uma decisão. E, então, o laboratório deve ter alguma
forma de prestar esse serviço. Muitos laboratórios, especialmente os
de grande porte, têm um setor específico de assessoria científica. Os

menores acabam dando essa assistência de modo mais direto, ou seja, o
profissional que realizou o exame conversa diretamente com o clínico que
o solicitou. O analista também pode entrar em contato com o profissional
para transmissão de algum resultado crítico que não pode esperar até que
o paciente retire o laudo e o encaminhe para o médico. O que costuma
acontecer com frequência em relação ao hemograma é o paciente estar
com os valores muito baixos e assim precisar realizar transfusão de
sangue imediatamente.
É entendido como resultado crítico o valor do exame muito acima

ou muito abaixo da normalidade, que necessita de uma ação imediata do
médico assistente para com seu paciente, evitando danos mais graves, ou
até mesmo, óbito. Esses valores são estabelecidos pelo laboratório com
base em informações obtidas na literatura ou conforme acordado com a
classe médica.
EXEMPLO:
Em relação ao hemograma, normalmente consideram-se como

valores críticos os seguintes resultados: hematócrito (para adultos) inferior
a 20% ou superior a 61%, hemoglobina inferior a 7 g/dL ou superior a
19,9 g/dL, leucócitos totais inferiores a 2.000/µL e superior a 20.000/µL,
plaquetas inferiores a 40 mil/mm3 e superiores a 1 milhão/mm3. Casos
identificados de leucemias, anemia falciforme ou aplásica também podem
ser comunicados. Em relação a outros exames do setor de Hematologia,
os que podem apresentar valores mais críticos são os que avaliam a
coagulação do sangue (tempo de protrombina superior a 40 segundos,
tempo de tromboplastina superior a 75 segundos, fibrinogênio inferior a
100 mg/dL ou superior a 700 mg/dL).
As situações em que o laboratório mais participa são para confirmar

ou rejeitar um diagnóstico ou, ainda, para obtenção de parâmetros para
orientar o clínico referente ao tratamento. O solicitante pode ainda pedir
a repetição do exame, adicionar algum exame extra na mesma amostra,
questionar sobre a metodologia utilizada, verificar se o laboratório
recomenda algum teste adicional para complementação diagnóstica,
entre outros. Por isso, deve-se guardar a amostra refrigerada no laboratório,

para garantir a sua estabilidade.
Ao receber o laudo e interpretá-lo o profissional precisa ter em mãos

o melhor produto que o laboratório pode entregar. E assim, decisões
importantes serão tomadas.
EXEMPLO:
O laudo precisa ter os dados completos do paciente, todo

eritrograma, leucograma e plaquetograma, com observações quando
necessárias e os respectivos valores de referência. Casos de anemia
falciforme por exemplo, são diagnosticados ao observar valores diminuídos
dos parâmetros do eritrograma e presença de alteração na morfologia
dos eritrócitos, especialmente, em forma de foice (drepanócitos). Se no
laudo estiverem essas informações o médico poderá tratar o paciente
adequadamente.
O laudo encerra um ciclo de todos os esforços exercidos pela

equipe laboratorial especializada, com alta tecnologia e conhecimento
para contribuir com a saúde da comunidade e reduzir ao máximo os
agravos ao paciente.
A fase pós-analítica e a fase pré-analítica são as únicas em que

os profissionais do laboratório têm contato direto com o paciente, desse
modo, precisam prestar um bom atendimento e transmitir confiança.
RESUMINDO:
Você deve ter aprendido que a fase pós-analítica é a última

fase laboratorial. Devido a isso, erros que aconteceram nas
fases anteriores podem interferir nessa etapa e comprometer
a saúde do paciente. Medidas devem ser tomadas para
a redução dos erros em todas as fases laboratoriais.
As informações no laudo devem estar muito claras e
sempre devem ser disponibilizados valores de referência
para que o profissional solicitante compare o resultado
apresentado com um intervalo de normalidade encontrado
na população. O profissional que fez a análise do exame
sempre deve estar à disposição do profissional solicitante
para esclarecimento de dúvidas e discussão do resultado
para facilitar a tomada de decisão. A preocupação com a
qualidade dos serviços prestados, agilidade e melhora
contínua na execução dos processos pelos profissionais do
laboratório em todas as fases laboratoriais é fundamental
para a confiabilidade nos serviços prestados, satisfação
dos clientes (pacientes, médicos e demais profissionais) e,
consequentemente, continuidade da empresa (laboratório).
REFERÊNCIAS
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Resolução
RDC Nº 302, de 13 de outubro de 2005. Dispõe sobre Regulamento
Técnico para funcionamento de Laboratórios Clínicos. Brasília, DF, 2005.
Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/10181/2718376/
RDC_302_2005_COMP.pdf/7038e853-afae-4729-948b-ef6eb3931b19.
Acesso em: 18 nov. 2018.
GUYTON, J. E.; HALL, A. C. Tratado de fisiologia médica. 13. ed. Rio

de Janeiro: Elsevier, 2017.
HOFFBRAND, A. V.; MOSS, P. A. H. Fundamentos em Hematologia

de Hoffbrand. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
SILVA, P. H. et al. Hematologia laboratorial: teoria e procedimentos.

Porto Alegre: Artmed, 2016.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA/MEDICINA

LABORATORIAL. Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia
e Medicina Laboratorial (SBPC/ML): coleta e preparo da amostra
biológica. Barueri: Manole, 2014. Disponível em: http://www.sbpc.org.br/
upload/conteudo/livro_coleta_biologica2013.pdf Acesso em: 18 nov.
2018.

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Hematologia

Fatores que Interferem na Destruição e Renovação Celular........25

Fase Pré-Analítica do Hemograma e o Controle de

Amostra Sanguínea para a Realização do Hemograma.................. 31

Erros da Fase Pré-Analítica do Hemograma................................................................34

Controle de Qualidade do Hemograma......................................................................... 38

Fase Analítica não Automatizada e Automatizada do

O Hemograma não Automatizado....................................................................45

Contagem não Automatizada do Número Total das

Determinação não Automatizada do Hematócrito ......... 50

Determinação não Automatizada da Hemoglobina ........ 51

Determinação não Automatizada dos Índices

Avaliação Morfológica das Células Sanguíneas....................................55

Fase Pós-Analítica do Hemograma......................................................59

Emissão de Resultados e Comentários Técnicos................................. 61

Valores de Referência do Hemograma....................................................... 63

1. Explicar a hematopoese (eritropoese, leucogênese e trobopoese)

2. Identificar a fase pré-analítica do hemograma e como o controle

3. Apontar a fase analítica não automatizada e automatizada do

4. Identificar a fase pós-analítica do hemograma para maior

Então? Preparado para uma viagem sem volta rumo ao

Ao término deste capítulo você será capaz de compreender

A hematopoese consiste na produção de elementos figurados

Em nosso estudo, as palavras eritrócito, hemácia e glóbulo

Medula Óssea e Demais Órgãos

A medula óssea é um tecido líquido-gelatinoso,

Ao longo da vida de um ser humano, há variação nos órgãos e

Período embrionário (início do primeiro mês da vida pré-natal)

Período fetal – nesse período (na sexta semana de gestação) a

A placenta também pode colaborar com a hematopoese

Figura 1 – Período fetal

Período medular – esse período ocorre na vida fetal e também

achatados e longos, como o crânio, as vértebras, o fêmur, continuam

A medula vermelha é substituída pela medula amarela e assim

Hepatoesplenomegalia é uma situação clínica que ocorre

Em condições normais da vida adulta, os eritrócitos são formados

Como órgãos linfoides principais no organismo humano

Os megacariócitos são células grandes também produzidas na

Como a maior produção de elementos celulares do sangue ocorre

Célula-tronco (do inglês stem cell) é uma célula primitiva

As células-tronco estão presentes no embrião (células-tronco

Para saber mais sobre os transplantes de células-tronco

Hematopoese (hematopoiese, hemopoese ou hemopoiese)

Figura 2 – Hematopoese em humanos

Fonte: Wikimedia Commons.

A hematopoese se inicia com uma célula-tronco pluripotente que irá

Como estudamos, o processo da hematopoese pode ser dividido

Eritropoese é o processo que promove a produção e

Fonte: Elaborado pela autora (2021).

A primeira célula identificada dessa série é o pró-eritroblasto, célula

A célula que dá sequência à linhagem é do eritroblasto basofílico,

e ela vai sendo preenchida com hemoglobina ficando mais avermelhada

A próxima célula da linhagem é o eritroblasto policromatófilo, esse

A célula mais madura da eritropoese é o eritrócito maduro (também

Você tem ideia de quantas células vermelhas são

Como vimos, uma célula tronco-hematopoética se divide em duas

Assista a esta animação que explica de forma didática o

Leucogênese ou leucopoese é o processo que promove a

A divisão da produção das linhagens da série branca é em

O mieloblasto poderá então se diferenciar em promielócito ou

Já o promonócito dará origem ao monócito, que poderá se

leucócitos são maiores que os eritrócitos e as plaquetas e têm núcleo

A trombocitopoese, ou também chamada de