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DESCRIÇÃO
Princípios fundamentais da circulação e hemostasia. Conceituação e aspectos gerais dos
principais distúrbios hemodinâmicos.

PROPÓSITO
Compreender os conceitos gerais da circulação, os fundamentos da hemostasia e os princípios
fisiopatológicos envolvidos nos distúrbios hemorrágicos e hiperêmicos, na trombose, embolia,
isquemia e no infarto, além da aterosclerose, do edema e choque, é importante para entender
os distúrbios e as diferenças relacionadas a eles.

OBJETIVOS

MÓDULO 1

Definir os conceitos gerais de circulação e hemostasia e descrever as características dos

processos de hemorragia, hiperemia, trombose, embolia e isquemia

MÓDULO 2

Descrever os princípios fundamentais de infarto, aterosclerose, edema e choque

INTRODUÇÃO
A circulação é o mecanismo pelo qual o sangue é distribuído por todo o corpo, a partir do
bombeamento do coração e transporte pelos vasos sanguíneos. Basicamente, as funções do
sistema circulatório são: promover a correta perfusão tecidual, gerar e manter a pressão interna
ao longo de sua estrutura, fornecer as substâncias essenciais ao metabolismo celular e
transportar substâncias que devem ser excretadas nos seus locais de destino.

Vamos aqui revisar alguns conceitos importantes em relação à circulação, como a função dos
vasos sanguíneos e os princípios de manutenção do fluxo. Além disso, vamos entender as
principais etapas da hemostasia, processo fundamental para a formação do coágulo que
impede o agravamento de hemorragias.

Esse conhecimento será utilizado no estudo que faremos sobre os distúrbios hemodinâmicos,
que apresentam alto impacto na saúde pública em termos de morbidade e mortalidade. Vamos
compreender, então, as definições e os conceitos fundamentais envolvidos nos distúrbios
hemorrágicos, na doença tromboembólica, aterosclerose, isquemia, no infarto, choque e
edema.

Prepare-se para um longo e interessante caminho a ser trilhado!

MÓDULO 1

 Definir os conceitos gerais de circulação e hemostasia e descrever as características

dos processos de hemorragia, hiperemia, trombose, embolia e isquemia

PRINCÍPIOS BÁSICOS DA CIRCULAÇÃO

Resumidamente, a circulação em vertebrados se dá por uma bomba (coração), por canais de
coleta e distribuição (artérias, veias e vasos linfáticos) e por uma extensa rede de vasos finos
(capilares) que permitem a troca eficiente de substâncias entre o sangue e os tecidos. Nesse
contexto, relembrar a estrutura e função dos vasos sanguíneos é fundamental para
compreendermos como ocorre o processo de hemostasia e os distúrbios relacionados a ela.

 Sistema circulatório humano mostrando o fluxo sanguíneo. Sangue venoso em azul e

sangue arterial em vermelho.

As artérias são vasos sanguíneos com parede espessa e resistente. A maior artéria do corpo,
a artéria aorta, sai do coração levando sangue rico em oxigênio (arterial) para o restante do
organismo. Já as artérias pulmonares transportam sangue venoso, rico em CO2, para os

pulmões.

As artérias são classificadas em três tipos, com base em seus tamanhos e suas características
estruturais:
Artérias grandes ou elásticas

Inclui a aorta, seus ramos grandes e as artérias pulmonares.

Artérias de médio calibre ou musculares

Compreende outros ramos da aorta, como, por exemplo, as artérias coronárias e renais.
Pequenas artérias e arteríolas

Está presente dentro dos tecidos e órgãos.

Por causa de sua composição, as artérias são capazes de transportar o sangue com alta
velocidade e pressão.

Comparativamente às artérias, no mesmo nível de ramificação, as veias são vasos que

possuem diâmetros maiores, luz maior, paredes mais finas e tecido muscular pouco
desenvolvido. Além disso, possuem válvulas formadas por tecido conjuntivo, que impedem o
fluxo sanguíneo retrógrado. As veias e suas ramificações, as vênulas e vênulas pós-
capilares, são responsáveis por transportar o sangue venoso dos tecidos para o coração. A
exceção são as veias umbilicais e pulmonares, que transportam sangue arterial, rico em O2,

para a placenta e para o coração, respectivamente.

Os capilares são ramificações de veias e artérias em tamanhos minúsculos, com parede muito
fina e delgada, composta apenas de uma célula endotelial envolta por esparsos pericitos. Os
capilares formam uma extensa rede e, por conta de sua composição, permitem a pronta
difusão do oxigênio e nutrientes entre o sangue e os tecidos.
 Rede de capilares evidenciada em pele inflamada.

O padrão e a composição celular dos vasos sanguíneos são muito semelhantes em todo o
sistema vascular. Porém, encontramos algumas características estruturais que refletem as
diferentes funções dos tipos específicos de vasos. As paredes arteriais são mais grossas que
as das veias no mesmo nível de ramificação, pois servem para aguentar o fluxo pulsátil e as
pressões arteriais mais altas. A espessura da parede arterial vai diminuindo gradualmente, à
medida que o vaso diminui.

Os componentes básicos das paredes vasculares são as células endoteliais e as células

musculares lisas, associadas a constituintes de matriz extracelular, como elastina e colágeno. A
quantidade e configuração desses elementos variam ao longo da vasculatura em razão das
necessidades mecânicas e metabólicas locais.

Nas artérias e veias, a organização se dá em três camadas concêntricas:

PERICITOS

São células do tipo mesenquimal, associadas ao endotélio dos capilares sanguíneos. São
células relativamente indiferenciadas, no entanto podem se diferenciar em fibroblastos,
macrófagos ou células musculares lisas, conforme a necessidade. Servem como suporte para
os capilares.

Íntima
É a camada mais interna, que está em contato com o sangue circulante e normalmente
consiste em uma única camada de células endoteliais sobre sua membrana basal. É separada
da média pela lâmina elástica interna.

Média

É uma camada intermediária, que contém muita elastina e permite a expansão e contração das
veias durante os movimentos cardíacos, por exemplo. Além disso, destaca-se por ser rica em
células musculares lisas.

Adventícia

Fica na parte externa da média, muitas vezes separada dela por uma lâmina elástica externa
bem definida. A camada adventícia consiste em tecido conjuntivo frouxo, fibras neurais e
pequenas arteríolas.

A imagem a seguir mostra a organização básica da vasculatura, bem como as mudanças de

espessamento e composição das várias camadas, de acordo com as forças hemodinâmicas e
as necessidades teciduais.

 Organização básica da vasculatura.

Agora que você está familiarizado com a estrutura e função dos vasos, vamos conhecer alguns
princípios envolvidos na circulação e no fluxo sanguíneo que serão importantes para o nosso
estudo daqui para frente.
MANUTENÇÃO DO FLUXO UNIDIRECIONAL

A manutenção do fluxo no interior do sistema circulatório depende principalmente da força

contrátil do coração. A contração dos ventrículos ejeta o sangue tanto para a circulação
pulmonar quanto sistêmica e a quantidade de sangue ejetada por cada ventrículo, denominada
de débito cardíaco, depende da frequência cardíaca e do volume disponível no ventrículo. O
sangue bombeado flui pelas artérias, passa pela rede de capilares e retorna aos átrios, em um
movimento chamado retorno venoso.

O equilíbrio entre o débito cardíaco e o retorno venoso é mantido com a ejeção de sangue
pelos ventrículos, a impulsão intermitente do sangue pelos músculos esqueléticos, o
movimento respiratório e a pulsação arterial, que constituem as outras bombas do sistema.
Tanto os músculos esqueléticos quanto a pulsação arterial pressionam as veias em direção ao
coração, fazendo com que o sangue flua para os átrios.

Os movimentos respiratórios aumentam a pressão negativa intratorácica, promovendo a

sucção do sangue das veias sistêmicas em direção ao átrio direito. Já o retorno venoso dos
pulmões é favorecido durante a expiração, quando há a contração pulmonar e dos vasos
sanguíneos pulmonares. O fluxo sanguíneo retrógrado no sistema circulatório é impedido pela
existência das válvulas atrioventriculares, ventriculoarteriais e venosas, que garantem a
unidirecionalidade do fluxo.

 Válvulas cardíacas.
FATORES QUE INFLUENCIAM O FLUXO SANGUÍNEO

O sangue é uma suspensão na qual células estão dispersas em uma parte líquida, o plasma,
onde encontramos muitas moléculas dissolvidas. Junto com as células, essas moléculas
determinam a viscosidade sanguínea e, consequentemente, sua fluidez e velocidade dentro
dos vasos. Variações na quantidade e na forma dos elementos figurados e na composição
plasmática podem causar mudanças na viscosidade sanguínea e alterar a perfusão tecidual.

 Hemácias, plaquetas e leucócitos: os elementos figurados do sangue.

ELEMENTOS FIGURADOS

Plaquetas, hemácias e leucócitos. Os elementos figurados constituem cerca de 45% do volume

do sangue, enquanto o plasma constitui 55% do seu volume.

PERFUSÃO TECIDUAL

Chegada de sangue oxigenado aos tecidos.

O fluxo sanguíneo entre os lados arterial e venoso no sistema circulatório depende da
diferença de pressão entre esses dois compartimentos e da resistência oferecida pelos
vasos à passagem de sangue. A resistência, por sua vez, é inversamente proporcional ao
comprimento e calibre do vaso, dependendo também do atrito entre as células e a superfície
endotelial. Logo, é fácil entendermos por que as arteríolas são importantíssimas no controle da
pressão arterial, pois a resistência periférica, componente fundamental da pressão, aumenta
quanto menor é o diâmetro do vaso.

A viscosidade do sangue e a velocidade do fluxo fazem com que os elementos figurados

ocupem o eixo da coluna em movimento, em que os elementos maiores se deslocam com
maior velocidade no centro do vaso e os menores mais próximos à superfície endotelial, com
menos velocidade. Esse cenário é denominado de fluxo laminar e evita o contato direto dos
elementos figurados ao endotélio. O atrito entre os elementos figurados e a parede vascular
também é evitado pela força de cisalhamento oferecida pela sístole ventricular e anatomia
curvada da aorta.

 Padrão laminar do fluxo sanguíneo. Hemácias e leucócitos circulam na parte central da

coluna de sangue, enquanto plaquetas fluem mais perifericamente, próximas ao endotélio.

A perda do fluxo laminar leva à turbulência do sangue, favorecendo a aproximação dos

elementos figurados ao endotélio. Nesse contexto, as plaquetas são ativadas, aderem ao
endotélio e podem contribuir para trombose e aterosclerose, como veremos mais adiante.

REGULAÇÃO DO SISTEMA

A regulação do fluxo sanguíneo para os tecidos ocorre na microcirculação, em que as

arteríolas podem apresentar grandes variações na sua luz, com dilatação ou contração. A
vasoconstrição aumenta a resistência vascular periférica que, como já vimos, aumenta a
pressão arterial. Já a vasodilatação arteriolar aumenta o fluxo de sangue para os tecidos.
A microcirculação reage a estímulos para compensar alterações sistêmicas de pressão e
volume, além de responder a estímulos locais quando há aumento pela demanda de sangue,
oxigênio e nutrientes. O controle da microcirculação é realizado a partir de reguladores neurais,
hormonais, endoteliais e metabólicos.

ATUAÇÃO DOS VASOS LINFÁTICOS

Além dos vasos sanguíneos, os vasos linfáticos também compõem o sistema circulatório.
Eles possuem paredes finas revestidas por endotélios especializados e conduzem a linfa,
formada a partir da reabsorção do líquido intersticial filtrado nos capilares sanguíneos. Ela
contém água, micro e macromoléculas e leucócitos.

É importante destacar que, além de oferecer retorno do fluido intersticial e leucócitos à corrente
sanguínea, os vasos linfáticos também podem transportar microrganismos e células tumorais,
representando uma importante via para a disseminação de doenças.

 Os vasos linfáticos também compõem o sistema circulatório.

HEMOSTASIA
Uma vez compreendidos os princípios básicos da circulação, é hora de entender como ocorre o
processo hemostático. A hemostasia ocorre em locais de lesão vascular, envolvendo
plaquetas, endotélio e fatores de coagulação. Ela se desenvolve de maneira muito regulada e
resulta na formação de um tampão constituído de fibrina, hemácias, plaquetas e eventualmente
alguns leucócitos, prevenindo ou limitando uma hemorragia.

 Formação do tampão hemostático.

Após a lesão vascular, mecanismos neurais associados à secreção local de fatores
vasoconstritores pelo endotélio (como a endotelina) induzem a vasoconstrição. Esse evento é
imediato, transitório e reduz bastante o fluxo sanguíneo na região, mas não é suficiente para
parar totalmente o sangramento, pois é fundamental a ativação das plaquetas e fatores de
coagulação.

A lesão endotelial expõe o fator de von Willebrand e o colágeno na matriz extracelular, que
promovem a aderência e ativação plaquetária. Plaquetas ativadas apresentam importante
alteração morfológica, passando de pequenos discos arredondados para placas achatadas,
emitem prolongamentos que permitem o aumento da sua superfície de contato e começam a
liberar grânulos secretores, que atuam no recrutamento de mais plaquetas, formando assim o
tampão hemostático primário.

 Plaquetas ativadas durante a formação do tampão hemostático primário.

FATOR DE VON WILLEBRAND

É sintetizado por células endoteliais e megacariócitos (progenitores das plaquetas) e tem como
funções principais mediar a adesão das plaquetas ao endotélio na hemostasia e manter os
níveis plasmáticos do fator VIII (uma proteína pró-coagulante).

Além do fator de von Willebrand e do colágeno subendotelial, o endotélio lesionado também

expõe o fator tecidual, uma glicoproteína pró-coagulante ligada à membrana. O fator tecidual
se liga e ativa o fator VII, iniciando uma cascata de reações que resulta na formação da
trombina. A principal função da trombina é converter o fibrinogênio presente na circulação em
fibrina insolúvel, que forma uma malha e atua na ativação plaquetária, fazendo com que mais
plaquetas se juntem ao tampão primário. Esse processo consolida a hemostasia primária e
culmina na formação do tampão hemostático secundário definitivo.

A última etapa do processo hemostático caracteriza-se pela estabilização e reabsorção do

tampão. A massa de fibrina polimerizada e plaquetas agregadas sofrem contração e formam
um tampão sólido e firme, que previne hemorragias posteriores no local. Nesse momento,
mecanismos de contrarregulação, como o ativador de plasminogênio tecidual e
trombomodulina, são ativados e limitam a coagulação no local de lesão. Por fim, há o reparo da
área vascular lesada e posterior reabsorção do tampão.

 Esquema simplificado das etapas de formação do tampão hemostático.

Agora que você já entendeu os principais eventos envolvidos na hemostasia, vamos conhecer
mais detalhadamente seus principais componentes.

FATOR TECIDUAL

É conhecido também como tromboplastina, está presente nos tecidos e no interior das
plaquetas e é responsável pela conversão da protrombina em trombina na presença de íons
cálcio, tendo papel fundamental no processo de coagulação.
ATIVADOR DE PLASMINOGÊNIO

É uma serina protease que converte o plasminogênio em plasmina, promovendo assim a

fibrinólise.

PLAQUETAS

As plaquetas são fragmentos celulares, sem núcleo e em forma de disco, que se originam dos
megacariócitos em locais como a medula óssea. Como vimos, elas desempenham papel
fundamental na hemostasia, formando o tampão inicial que cobre a lesão vascular e
fornecendo uma base para a ligação e concentração de mais plaquetas e fatores de
coagulação.

A função plaquetária está relacionada à presença de vários receptores glicoproteicos, um

citoesqueleto com capacidade contrátil e dois principais tipos de grânulos citoplasmáticos: no
grânulo α, encontramos as moléculas de adesão selectina-P; proteínas envolvidas na
coagulação, como o fibrinogênio; fator V; fator de von Willebrand; e proteínas envolvidas na
restauração do tecido lesado, como a fibronectina. Já nos grânulos δ, também chamados de
densos, encontramos moléculas como difosfato e trifosfato de adenosina (ADP e ATP), cálcio
ionizado, serotonina e adrenalina.

 Plaquetas e seus principais componentes.

Como mencionado anteriormente, quando ocorre uma lesão endotelial, ocorre a exposição de
moléculas como o fator de von Willebrand e colágeno no tecido conjuntivo subendotelial. As
plaquetas, uma vez que encontram e se ligam a essas moléculas, passam por uma sequência
de reações que culminam na formação do tampão plaquetário.

A adesão plaquetária representa o primeiro passo e é mediada, principalmente, pelas

interações com o fator de von Willebrand. Em seguida, algumas alterações morfológicas
aumentam a superfície de contato das plaquetas, acompanhadas por alterações em
glicoproteínas e fosfolipídios, que aumentam sua afinidade pelo fibrinogênio e servem de base
para os complexos de fatores de coagulação. Juntamente com esses dois eventos, ocorre a
liberação dos conteúdos dos grânulos, resultando no que chamamos de ativação plaquetária.

A trombina e o ADP iniciam a ativação, que culminam em um fenômeno conhecido como

recrutamento, que produz ciclos adicionais de ativação plaquetária. Nesta etapa, há também a
produção de prostaglandinas, que atuam como indutores potentes da agregação plaquetária.
As alterações em glicoproteínas, citadas anteriormente, permitem a ligação do fibrinogênio, que
forma pontes entre as plaquetas próximas e favorece sua agregação. Esse processo é
reversível, mas com a ativação da trombina há a estabilização do tampão plaquetário, em um
ciclo que envolve mais ativação e agregação, resultando na contração plaquetária irreversível.

 Adesão e ativação plaquetária.

Junto com esse processo, há a conversão do fibrinogênio em fibrina, também pela atuação da
trombina. A fibrina atua como um cimento na massa de plaquetas, criando o tampão
hemostático secundário.
 Tampão hemostático secundário, contendo fibrina, plaquetas ativadas, leucócitos e
hemácias.

FATORES DE COAGULAÇÃO

Os fatores de coagulação fazem parte de uma série de reações enzimáticas conhecidas como
cascata de coagulação, que culmina na deposição de um coágulo de fibrina. Em cada etapa
da reação, encontramos uma enzima, que é um fator de coagulação ativado; um substrato, que
é uma proenzima inativa de um fator de coagulação; e um cofator, que atua como acelerador
da reação. No exemplo a seguir, esses três componentes são montados em uma base de
fosfolipídios com carga negativa, que é fornecida pelas plaquetas ativadas.
 A complexidade da cascata de coagulação: os polipeptídios em laranja são os fatores
inativos; em azul, os fatores ativos; e em verde, os cofatores.

A trombina é considerada o mais importante fator de coagulação. Possui várias atividades

enzimáticas que controlam diversos aspectos da hemostasia e fazem uma ponte entre a
coagulação, a inflamação e o reparo tecidual. Entre essas atividades, estão a conversão direta
do fibrinogênio solúvel em fibrina insolúvel, estabilização do tampão hemostático, ativação e
agregação plaquetária e efeitos pró-inflamatórios, que contribuem para o reparo tecidual e
angiogênese. Além disso, possui efeitos anticoagulantes ao deparar-se com o endotélio
saudável.

A coagulação deve ser restringida ao local da lesão vascular e um de seus fatores limitantes é
a diluição promovida pelo fluxo sanguíneo, que “lava” os fatores de coagulação ativados para
serem removidos pelo fígado. A necessidade da base de fosfolipídios negativos, que é
fornecida pelas plaquetas ativadas, representa outro fator limitante. Porém, os mecanismos
contrarregulatórios mais importantes são os fatores expressos pelo endotélio saudável próximo
ao local da lesão, como o ativador de plasminogênio tecidual (t-PA). Durante a cascata de
coagulação, a cascata fibrinolítica também é ativada, limitando o tamanho do coágulo
fibrinoplaquetário e contribuindo para sua posterior dissolução. A quebra da fibrina é realizada
pela atividade enzimática da plasmina, em um processo denominado de fibrinólise firmemente
controlado.
 O retorno do fluxo sanguíneo à normalidade “lava” os fatores de coagulação e contribui
para a dissolução do coágulo.

ENDOTÉLIO

Os eventos de formação, propagação ou dissolução dos coágulos e trombos são

frequentemente determinados pelo equilíbrio entre as atividades anticoagulantes e pró-
coagulantes do endotélio vascular. Em condições normais, as células endoteliais expressam
um conjunto de fatores que inibem as atividades pró-coagulantes e outros que aumentam a
fibrinólise.

Todos esses fatores atuam conjuntamente para prevenir a ocorrência de trombose e limitar o
coágulo aos locais de lesão vascular. Porém, uma vez lesionadas ou expostas a moléculas pró-
inflamatórias, as células endoteliais perdem várias de suas propriedades antitrombóticas.

Estudaremos os mecanismos gerais pelos quais o endotélio contribui para a trombose mais
adiante, mas aqui é importante discutirmos essas atividades antitrombóticas do endotélio, que
podem ser direcionadas às plaquetas, aos fatores de coagulação ou à fibrinólise.

Com todo o conhecimento adquirido até agora, você deve saber que uma das funções do
endotélio saudável é servir como barreira, protegendo as plaquetas do fator de von Willebrand
e do colágeno subendotelial. Porém, o endotélio normal também libera várias moléculas que
inibem a ativação e agregação plaquetária, como o óxido nítrico e a prostaciclina. As células
endoteliais também possuem capacidade de se ligar à trombina, um dos principais ativadores
de plaquetas, alterando assim sua atividade.

Em relação à cascata de coagulação, o endotélio normal impede o contato do fator tecidual na

parede vascular com os fatores de coagulação. Além disso, expressa várias moléculas que são
antagônicas à coagulação, especialmente trombomodulina, receptores de proteína C endotelial
e inibidores da via do fator tecidual. Por fim, as células endoteliais sintetizam o ativador de
plasminogênio tecidual que, como já discutimos, é um componente primordial da via
fibrinolítica.

 Algumas funções do endotélio saudável, com ênfase na hemostasia.

ETAPAS E PRINCIPAIS COMPONENTES DO
PROCESSO DE HEMOSTASIA
A especialista Gabriela Cardoso Caldas relembra e reforça os componentes básicos da
hemostasia.

HEMORRAGIA
Defeitos primários ou secundários na parede vascular, nas plaquetas ou nos fatores de
coagulação (componentes que devem funcionar harmoniosamente para manter a hemostasia)
resultam em hemorragias. Os sangramentos anormais variam desde hemorragias maciças
fatais, associadas à ruptura de grandes vasos (a aorta, por exemplo), até defeitos sutis na
coagulação, que são percebidos apenas em condições de estresse hemostático.
 Hemorragia durante procedimento operatório.

As doenças associadas a hemorragias maciças e súbitas incluem os aneurismas da aorta

abdominal, complicados pela ruptura da aorta, e o infarto do miocárdio, complicado pela
ruptura do coração. Entre as condições de estresse hemostático, destacamos as cirurgias, os
procedimentos odontológicos, o parto, os traumas e a menstruação. Entre esses dois
extremos, estão as hemofilias , geralmente hereditárias e que podem levar a quadros graves
se não tratadas.

ANEURISMAS
É dilatação anormal de uma artéria, um aneurisma pode se romper e causar uma hemorragia
ou permanecer sem estourar durante toda a vida. Pode ocorrer em qualquer artéria do corpo,
como as do cérebro, do coração, do rim ou do abdome.

HEMOFILIAS

Deficiências dos fatores de coagulação.

 Sangramento gengival durante procedimento odontológico.

As causas mais comuns de hemorragias leves incluem uso de aspirina, insuficiência

renal e defeitos hereditários do fator de von Willebrand. Já as hemorragias anormais,
assim como seus efeitos, estão relacionadas a alguns princípios gerais de que tratamos a
seguir:
DEFEITOS HEREDITÁRIOS DO FATOR DE VON
WILLEBRAND

Quando o fator de von Willebrand encontra-se ausente ou defeituoso, as plaquetas não

conseguem aderir à parede vascular no local em que ocorreu a lesão. Desse modo, a
hemorragia não é contida tão rapidamente.

 Epistaxe, o sangramento pelo nariz.

DEFEITOS DA HEMOSTASIA PRIMÁRIA

Os defeitos plaquetários ou doença de von Willebrand normalmente se apresentam sob a

forma de pequenos sangramentos na pele ou nas membranas mucosas, como petéquias
 (lesões < 2 mm em diâmetro) e púrpuras (lesões entre 2 mm e 1 cm de diâmetro).
Sangramentos gastrointestinais, epistaxe (sangramento pelo nariz) ou a menorragia
(menstruação excessiva) são outras formas de sangramentos de mucosas associados a
defeitos na hemostasia primária. Uma grande preocupação relacionada à trombocitopenia
(contagem plaquetária muito baixa) é a hemorragia intracerebral, que pode levar a óbito.
 Hemartrose, o sangramento em partes moles, como nas articulações.

DEFEITOS DA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA

Os defeitos dos fatores de coagulação estão geralmente associados a sangramentos em

tecidos de partes moles, como os músculos e as articulações (hemartrose). Porém, ainda não é
consenso o porquê de os distúrbios da hemostasia secundária apresentarem esse padrão de
hemorragia. Assim como mencionado nos distúrbios da hemostasia primária, a hemorragia
intracraniana também pode ocorrer e levar a óbito.
 Hematoma no antebraço.

DEFEITOS GENERALIZADOS EM PEQUENOS VASOS

Apresentam-se normalmente como “púrpuras palpáveis” e equimoses (hemorragias com

tamanho entre 1 e 2cm), características de distúrbios sistêmicos que rompem vasos
sanguíneos pequenos, como nas vasculites, ou que levam à sua fragilidade, como na
amiloidose (doença rara em que proteínas dobradas anormalmente formam fibrilas de
amiloide que se acumulam em vários tecidos e órgãos, levando à disfunção ou insuficiência do
órgão e morte) e escorbuto (doença causada pela deficiência de ácido ascórbico ou vitamina
C e normalmente associada ao aparecimento de hematomas). Tanto nas púrpuras quanto nas
equimoses, o volume de sangue que extravasa é suficiente para formar uma massa palpável
de sangue, o hematoma.

O impacto clínico de uma hemorragia depende do volume de sangue, da velocidade do

sangramento e da sua localização. Perdas rápidas, de até 20% do volume sanguíneo, podem
ter pouco impacto em adultos saudáveis, porém perdas maiores podem levar ao choque
hipovolêmico ou hemorrágico. Sangramentos intracranianos podem levar ao aumento da
pressão no local, comprometendo o suprimento sanguíneo. A perda sanguínea externa, como
na menstruação ou na úlcera péptica, pode resultar em anemia por deficiência de ferro. Porém,
quando a hemorragia ocorre em cavidades corporais ou tecidos, as hemácias são retidas e o
ferro é reutilizado para a síntese de hemoglobina.

 Tomografia computadorizada de cérebro e crânio mostrando grande hematoma epidural ou

hemorragia (em vermelho).

HIPEREMIA E CONGESTÃO
Quando há um processo inflamatório agudo em determinado tecido ou quando forçamos
nossos músculos durante a atividade física, ocorre uma dilatação arteriolar que leva a um
aumento de fluxo sanguíneo na região. O processo ativo resultante dessa dilatação é o que
chamamos de hiperemia. Os tecidos envolvidos ficam vermelhos (eritema), por conta do
aumento no volume de sangue oxigenado que chega até eles.

ERITEMA

Sinal clínico caracterizado por rubor, ocasionado pela vasodilatação capilar.

 Conjuntiva palpebral hiperêmica no olho direito.

A congestão também decorre do aumento do volume sanguíneo dentro dos tecidos, mas é um
processo passivo, resultante da diminuição do efluxo sanguíneo de um tecido. A congestão
normalmente está associada ao edema, que se desenvolve por conta do aumento da
pressão hidrostática provocada pela área congesta. A congestão pode ser sistêmica, como
vemos na insuficiência cardíaca ou localizada, em uma oclusão venosa local e isolada.

PRESSÃO HIDROSTÁTICA

É a pressão exercida pelos líquidos existentes no plasma.

TROMBOSE
É a formação de coágulos sanguíneos em veias ou artérias, representando a base das formas
mais comuns e graves das doenças cardíacas. As disfuncionalidades fisiológicas que culminam
na trombose são conhecidas como Tríade de Virchow e compreendem em:

 A tríade de Virchow – base da trombose.

LESÃO ENDOTELIAL
Representa quase que inevitavelmente o suporte da formação de trombos na circulação arterial
e no coração, locais onde a velocidade do fluxo sanguíneo é alta e normalmente impede a
formação dos coágulos. Por conta da composição dos trombos arteriais e cardíacos, que
costumam ser ricos em plaquetas, supõe-se que a adesão de plaquetas ao endotélio lesionado
e sua posterior ativação sejam pré-requisitos para a formação do trombo.

As lesões endoteliais graves podem iniciar o processo trombótico pela exposição do fator de
von Willebrand e fator tecidual, mas a inflamação e outros estímulos lesivos também podem
contribuir para a formação do trombo pela alteração do padrão de expressão de proteínas
habituais do endotélio para um padrão que seja pró-trombótico. Essa alteração, geralmente
denominada de ativação ou disfunção endotelial, pode ser induzida por diversos fatores,
como agentes infecciosos, anormalidades no fluxo sanguíneo e alterações metabólicas.

As alterações pró-trombóticas principais incluem alterações pró-coagulantes, nas quais as

células endoteliais ativadas participam de uma série de processos que resultam no estímulo
plaquetário, no aumento da inflamação pela ativação prolongada da trombina e nos efeitos
antifibrinolíticos, em que as células endoteliais secretam inibidores do ativador de
plasminogênio, que limitam a fibrinólise e favorecem o desenvolvimento do trombo.

ANORMALIDADES NO FLUXO SANGUÍNEO

No fluxo sanguíneo normal, plaquetas e outros elementos celulares fluem de maneira central,
separados do endotélio por uma camada de plasma, transportados de maneira mais lenta.
Alterações no fluxo sanguíneo (estase ou turbulência) promovem a ativação endotelial,
aumentando a atividade pró-coagulante e adesão leucocitária por meio de mudanças de
expressão de moléculas de adesão e fatores pró-inflamatórios. Além disso, permitem que as
plaquetas entrem em contato com o endotélio e reduzam a diluição e “lavagem” dos fatores de
coagulação ativados.

A estase (estagnação do fluxo sanguíneo) é o principal colaborador para o desenvolvimento da

trombose venosa, já a turbulência favorece a trombose cardíaca e arterial pela disfunção ou
lesão endotelial e a formação de bolsas de estase locais pelos fluxos de contracorrente.

 Fluxo em padrão laminar e fluxo turbulento.

As alterações no fluxo sanguíneo contribuem para a trombose em diversas condições clínicas.

No exemplo a seguir, observa-se que nos aneurismas a dilatação da aorta e das artérias
gerais provoca estase local e propensão à trombose. Já a existência de placas
ateroscleróticas ulceradas, além de expor o fator tecidual e o fator de von Willebrand,
também causa turbulência. Na anemia falciforme, as hemácias alteradas dificultam o fluxo
sanguíneo nos pequenos vasos, favorecendo a estase e a trombose.
 Aneurismas provocam estase local e propiciam a formação de trombo.

HIPERCOAGULABILIDADE DO SANGUE OU
TROMBOFILIA
Possui papel importante na trombose venosa e pode ser definida como qualquer distúrbio
sanguíneo que predispõe à trombose. É dividida em distúrbios:

Primários (genéticos): Entre as causas hereditárias de hipercoagulabilidade, as

mutações pontuais no gene do fator V e no gene da protombina são as mais comuns.

Fator V

É extremamente importante na cascata de coagulação e sua mutação resulta na perda de um

importante mecanismo antitrombótico, favorecendo uma coagulação excessiva e a formação
de trombos.


Protrombina ou fator II

É uma proteína que, quando ativada, promove a conversão de fibrinogênio em fibrina, que,
juntamente com as plaquetas, forma uma camada que impede o sangramento. Logo, a
protrombina é fator essencial para a coagulação sanguínea.
 Secundários (adquiridos): Incluem lesão tecidual, câncer, repouso prolongado no leito,
coagulação intravascular disseminada, trombocitopenia induzida por heparina (doença
que ocorre após a administração de heparina não fracionada e induz a formação de
anticorpos contra os complexos de heparina e fator plaquetário 4 na superfície de
plaquetas e moléculas semelhantes em células endoteliais). Os efeitos induzidos pela
ligação dos anticorpos, juntos, produzem um estado pró-trombótico e síndrome do
anticorpo antifosfolipídio (condição que possui manifestações clínicas variadas, como
tromboses recorrentes, abortos repetidos, embolia pulmonar e trombocitopenia).

Os trombos podem se desenvolver em qualquer local do sistema cardiovascular e variam no

tamanho e na forma dependendo da causa e região afetada. A partir do ponto de iniciação,
local de fixação na superfície vascular, os trombos venosos tentem a crescer no sentido do
fluxo sanguíneo e os trombos arteriais em sentido retrógado, ambos se propagando em direção
ao coração. À medida que o trombo se desenvolve, a parte crescente fica menos presa à base,
podendo se fragmentar e embolizar.

 Trombo no ápice dos ventrículos esquerdo e direito (setas) sobre áreas brancas de fibrose
cicatricial.

Trombose venosa

Conhecida também como flebotrombose, é quase invariavelmente oclusiva. Como esses

trombos formam-se na circulação venosa lenta, tendem a conter mais hemácias e são
conhecidos como trombos vermelhos ou de estase.

Trombose arterial

A trombose arterial é frequentemente oclusiva e suas localizações mais comuns são as artérias
femorais, cerebrais e coronárias. Os trombos arteriais são normalmente constituídos por
plaquetas, fibrina, hemácias e leucócitos degenerados.

Caso o paciente sobreviva à trombose inicial, os trombos podem ter como destino
combinações de quatro eventos:

 Possíveis destinos para o trombo.

Os trombos representam maiores preocupações clínicas quando embolizam ou obstruem veias

ou artérias. Trombos venosos podem causar congestão e edema em locais distantes da sua
origem, além de apresentarem tendência de embolizar os pulmões. As tromboses venosas
profundas das extremidades inferiores geralmente estão associadas a quadros de
hipercoagulabilidade relacionados a fatores como repouso e imobilização no leito e à
insuficiência cardíaca congestiva. As tromboses arteriais causam o infarto agudo do
miocárdio, os acidentes vasculares encefálicos e as doenças arteriais obstrutivas crônicas, que
levam à redução do fluxo sanguíneo nas extremidades dos membros inferiores.
 A imobilização prolongada no leito é fator de risco para o desenvolvimento da trombose
venosa profunda das extremidades inferiores.

EMBOLIA
É a presença de uma massa solta (sólida, líquida ou gasosa) no interior de um vaso,
transportada pelo fluxo sanguíneo até locais distantes, que causa geralmente disfunção
tecidual e infarto. O êmbolo pode migrar pela árvore vascular até encontrar vasos de calibre
muito reduzido, que não permitem sua passagem e resultam na obstrução vascular, parcial ou
total. Além disso, dependendo de onde tenha se originado, o êmbolo pode se alojar em
qualquer local da vasculatura. A maioria dos êmbolos são trombos desalojados, vindo daí o
termo tromboembolismo.
 Tromboembolia venosa.

Outros êmbolos menos comuns incluem gotículas de gordura, fragmentos de tumor e da

medula óssea, bolhas de nitrogênio e corpos estranhos. As consequências clínicas da embolia
variam de acordo com o tamanho e a posição do êmbolo, assim como do local vascular
obstruído.

 Presença de êmbolo (seta) no pulmão.

EMBOLIA PULMONAR
É a forma mais comum da doença tromboembólica e importante causa de morbidade e
mortalidade, principalmente em pacientes acamados. Ela se origina, principalmente, de
trombos das veias profundas das pernas. Suas consequências incluem insuficiência cardíaca
direita, hemorragia e infarto pulmonar e morte súbita.

 Embolia de líquido amniótico.

EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

Possui taxa de mortalidade de até 80%, embora apresente baixa incidência. É a quinta causa
mais comum de mortalidade materna no mundo e uma complicação importante do período de
parto e pós-parto imediato, resultando em déficit neurológico permanente em até 85% dos
pacientes sobreviventes.
 Ruptura do aneurima.

EMBOLIAS SISTÊMICAS

Derivam principalmente de trombos cardíacos, murais ou valvares, aneurismas aórticos ou

placas ateroscleróticas. Nesses casos, para que o êmbolo seja considerado a causa do infarto
tecidual, é necessário avaliar o local da embolização e a presença ou não de circulação
colateral.

MURAIS

Principalmente no endocárdio da aurícula direita e no ventrículo esquerdo.

VALVARES

Principalmente na aorta e na mitral.

ISQUEMIA
A deficiência no aporte sanguíneo a determinado órgão ou tecido, geralmente devido a uma
obstrução mecânica arterial ou pela redução da drenagem venosa, é denominada de
isquemia. Diferentemente da hipóxia isolada, na qual a produção de energia por meio da
glicólise anaeróbica continua, na isquemia, além do oxigênio, o fornecimento de substratos
para a glicólise também fica comprometido. Ou seja, nos tecidos isquêmicos, não só o
metabolismo aeróbico é afetado por conta da hipóxia subsequente, mas também toda a
produção de energia anaeróbica. Desse modo, a isquemia tende a causar lesões celulares e
teciduais mais rápidas e intensas que a hipóxia isoladamente.

HIPÓXIA

Condição de baixa concentração de oxigênio nos tecidos e órgãos.

O processo isquêmico pode ter como causas funcionais a hipotensão acentuada, a alteração
de hemoglobina e a redistribuição sanguínea, como em atividades físicas intensas. Já entre as
causas mecânicas da isquemia encontram-se a compressão vascular (pela presença de
tumores, calos ósseos, abscessos e cicatrizes), a obstrução vascular (decorrente de uma
trombose ou embolia) e o espessamento da parede vascular com consequente diminuição da
sua luz, como nas arterites e na arteriosclerose.
 A obstrução vascular pela presença de trombos ou êmbolos está entre as causas do
processo isquêmico.

As consequências de um processo isquêmico dependem da velocidade com a qual a isquemia

se instala, do grau de redução do calibre do vaso afetado, da vulnerabilidade do tecido à falta
de suprimentos sanguíneos e da existência e eficiência da circulação colateral. Dessa forma,
as lesões podem ser de reversíveis e leves até a uma necrose tecidual, gangrena e a um
infarto isquêmico. A hipotrofia (ou atrofia) e fibrose podem ocorrer como adaptações a uma
isquemia gradual e incompleta.

 Perna direita isquêmica apresentando sinais de gangrena iminente (manchas arroxeadas).

HIPOTROFIA OU ATROFIA

É a redução quantitativa dos componentes estruturais celulares, com diminuição do volume das
células e dos órgãos (dependendo do número de células envolvidas). Muitas vezes é também
acompanhada de redução no número de células (hipoplasia).

A possível restauração do fluxo sanguíneo para os tecidos isquêmicos pode promover a

recuperação celular, se a lesão for reversível, mas também pode, contraditoriamente,
exacerbar a lesão e levar à morte celular. Essa importante e possível consequência da
isquemia é o que chamamos de lesão de isquemia-reperfusão.

Durante a reperfusão, ocorre estresse oxidativo, ativação do sistema complemento,

sobrecarga de cálcio intracelular e infiltração neutrofílica, eventos que causam mais perdas
celulares além das já ocorridas durante o processo isquêmico. A lesão de isquemia-reperfusão
mostra-se clinicamente importante, pois contribui para o dano tecidual nos infartos do
miocárdio e cerebral seguido de terapias para restaurar o fluxo sanguíneo.

SISTEMA COMPLEMENTO

É composto por uma série de proteínas solúveis e de seus receptores de membrana, que
atuam nas imunidades inata e adaptativa contra os microrganismos patogênicos e nas reações
inflamatórias.

VERIFICANDO O APRENDIZADO

MÓDULO 2

 Descrever os princípios fundamentais de infarto, aterosclerose, edema e choque

INFARTO
Chamamos de infarto uma área de necrose tecidual causada por isquemia prolongada. Essa
isquemia, por sua vez, é causada pela obstrução do suprimento arterial ou da drenagem
venosa. Apesar de o infarto agudo do miocárdio ser o mais conhecido, o infarto pode
acometer outros órgãos além do coração: o infarto cerebral e pulmonar, por exemplo, são
complicações comuns de várias condições clínicas; o infarto intestinal leva frequentemente ao
óbito; e a necrose isquêmica das extremidades, conhecida como gangrena, é um grave
problema entre indivíduos diabéticos. Veja o exemplo a seguir.

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

No Brasil, as doenças cardiovasculares, com destaque para o infarto agudo do miocárdio,

representam a principal causa de óbitos.
 Dedos do pé gangrenados em razão de isquemia aguda de membros.

A causa da maioria dos infartos é a trombose arterial ou embolia arterial. Porém, outras
causas menos comuns de obstrução arterial resultando em infarto incluem a compressão
extrínseca do vaso (causada pela presença de um tumor, por exemplo), a compressão vascular
por edema e a torção dos vasos.

 SAIBA MAIS

A trombose venosa também pode causar infartos, mas o desfecho mais comum é a
congestão. Nesses casos, ocorre a abertura de vasos paralelos que permitem o efluxo
vascular e, consequentemente, a melhora do afluxo arterial. Por isso que infartos causados
por trombose venosa são mais propensos de ocorrer em órgãos que possuem uma única veia
eferente, como os testículos e o ovário.

EFLUXO

É a saída de um líquido do organismo para fora de uma região.

AFLUXO

É a convergência de um líquido do organismo, em abundância, para uma região ou órgão.

 Trombose.

A classificação dos infartos se faz pela cor e pela presença ou não de infecção. Dessa forma,
podem ser:

INFARTOS VERMELHOS (HEMORRÁGICOS)

No pulmão, os infartos hemorrágicos são a regra, mas eles ocorrem nas seguintes
circunstâncias:

Com obstruções venosas (torção testicular).

 Em tecidos em que o sangue pode se acumular na zona de infarto (pulmão).

Em tecidos com circulação dupla (fígado e pulmão, por exemplo), em que o fluxo
sanguíneo de um vaso paralelo, desobstruído, pode preencher a área necrótica.

Em tecidos previamente congestos, por conta do fluxo venoso mais lento.

Quando há o reestabelecimento do fluxo sanguíneo para um local de obstrução arterial e

necrose prévia.

 Infarto vermelho pulmonar.

INFARTOS BRANCOS (ANÊMICOS)

Ocorrem com obstruções arteriais em órgãos sólidos de circulação arterial terminal, como
coração, rins e baço, e onde a densidade do tecido é fator limitante para a penetração do fluxo
sanguíneo na área necrótica.
 Esquema do infarto do miocárdio.

INFARTOS SÉPTICOS
Em relação à presença de infecção, os chamados infartos sépticos ocorrem quando algum
vaso sanguíneo infectado sofre embolia ou quando algum microrganismo se instala no tecido
necrosado. Nesses casos, o infarto converte-se em abscesso e apresenta resposta inflamatória
maior.

 Macroscopia do infarto pulmonar revelando a forma de cunha (em destaque).

Os infartos também podem ser chamados de assépticos quando não têm uma infecção
associada.

A apresentação dos infartos geralmente se dá na forma de cunha (ferramenta em forma de

prisma agudo em um dos lados), em que o vaso obstruído fica no ápice e a periferia do órgão
forma a base. Quando são recentes, os infartos são mal definidos e levemente hemorrágicos.
Depois de alguns dias, as margens começam a ficar mais definidas, por conta da região de
hiperemia causada pela inflamação.

A característica histológica dominante do infarto é a necrose coagulativa isquêmica, mas é

importante lembrar que as alterações microscópicas indicativas da necrose levam de 4 a 12
horas para aparecer no tecido morto. A inflamação aguda, resultado da liberação de
mediadores pelas células necróticas, está presente na extensão das margens do infarto e
mostra-se bem definida de 1 a 2 dias. A resposta de reparo inicia-se nas margens preservadas
e, na maioria dos infartos, resulta na formação de uma cicatriz. Uma exceção ocorre no
cérebro, pois o infarto nessa região resulta em necrose liquefativa.

 Área de necrose e destruição celular no parênquima cerebral infartado.

Os efeitos de uma obstrução vascular podem variar desde praticamente nulos até suficientes
para levar ao óbito. Os resultados da oclusão podem ser influenciados por alguns fatores:

ANATOMIA DO SUPRIMENTO VASCULAR

Órgãos de circulação dupla (pulmões e fígado, por exemplo) são relativamente mais
resistentes ao infarto que órgãos de circulação arterial terminal (rins e baço, por exemplo).
VELOCIDADE DA OBSTRUÇÃO
Oclusões de desenvolvimento lento proporcionam tempo para o desenvolvimento de vias
paralelas de perfusão.

VULNERABILIDADE DO TECIDO À HIPÓXIA

Neurônios são mais sensíveis à hipóxia que fibroblastos cardíacos.

HIPOXEMIA
A condição de hipoxemia (baixa concentração de O2 no sangue) independente da causa.

 Os neurônios sofrem danos irreversíveis na ausência de seu suprimento sanguíneo em

apenas 3 ou 4 minutos.

ATEROSCLEROSE
O termo “aterosclerose” foi introduzido no início do século XX para indicar a lesão arterial por
causa do espessamento da camada íntima por depósito de gordura. Os principais alvos da
aterosclerose são as grandes artérias elásticas, como, por exemplo, a aorta e a carótida, e as
artérias musculares de grande e médio calibres, como as coronárias. O que determina a
chance de desenvolver a aterosclerose, bem como sua gravidade, é a combinação entre os
fatores de risco. Alguns deles são constitucionais e menos controlados, mas outros são
relacionados a comportamentos e podem ser reduzidos com intervenções
 Aterosclerose.

Os fatores de risco, em conjunto, causam lesões da camada íntima chamadas de ateromas,

placas ateromatosas ou placas ateroscleróticas, que consistem em lesões elevadas, de
centro mole e grumoso de lipídeos (colesterol e ésteres do colesterol), cobertas por uma capa
fibrosa. Além de obstruir de maneira mecânica o fluxo sanguíneo, as placas também podem se
romper levando à trombose vascular obstrutiva.

Outra consequência possível é o aumento da distância de difusão da luz para a média,

causando lesões isquêmicas e enfraquecimento da parede vascular, o que resulta na formação
de aneurismas.
 Amostra de autópsia da aorta mostrando múltiplas placas ateromatosas rompidas.

Vamos agora conhecer melhor essas duas categorias de risco. É importante destacar que os
fatores de risco têm efeitos multiplicativos e a existência de dois deles aumenta o risco em
aproximadamente quatro vezes, por exemplo.

FATORES DE RISCO CONSTITUCIONAIS

O histórico familiar é o fator de risco constitucional mais importante para o desenvolvimento

da aterosclerose. A predisposição familiar para essa condição geralmente envolve vários genes
também relacionados com a hipertensão e a diabetes. Além da genética, a idade também é
uma influência dominante. Embora o desenvolvimento do ateroma seja um processo
normalmente progressivo, não costumamos observar manifestações clínicas até que as lesões
alcancem o limite da meia-idade.

De fato, a incidência de infarto do miocárdio, por exemplo, aumenta cinco vezes em indivíduos
entre 40 e 60 anos. Um terceiro fator de risco, um pouco curioso, é o gênero. Mulheres em
pré-menopausa, por exemplo, estão relativamente protegidas contra aterosclerose em
comparação aos homens de mesma idade, a menos que elas apresentem predisposição para
diabetes, hiperlipidemia ou hipertensão. Porém, após a menopausa, essa incidência aumenta e
costuma ultrapassar a dos homens. Os efeitos protetores do estrogênio ainda permanecem em
discussão e parecem estar relacionados à idade com a qual a terapia hormonal é iniciada.

 Infarto do Miocárdio.

FATORES DE RISCO ADQUIRIDOS

A hipercolesterolemia é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da

aterosclerose, podendo sozinha iniciar o desenvolvimento do ateroma. O colesterol está
presente nas membranas celulares, constituindo e modulando a fluidez da membrana, e é o
precursor de todos os esteroides importantes do organismo, como, por exemplo, estrogênio,
testosterona, ácidos biliares etc. Pela insolubilidade na água, o colesterol e outros lipídeos
encontram-se associados às proteínas plasmáticas, no caso do colesterol às lipoproteínas.

Cerca de 60% a 70% do colesterol é transportado pela lipoproteína de baixa densidade (LDL),
que é responsável por fornecer aos tecidos periféricos o colesterol proveniente do fígado. Essa
lipoproteína representa um elevado fator de risco para o desenvolvimento da aterosclerose. Já
a lipoproteína de alta densidade, o HDL, apresenta em sua composição de 15% a 25% do
colesterol e é correlacionada à redução do risco, pois mobiliza o colesterol da periferia
(incluindo ateromas) e o transporta até o fígado, para excreção biliar.

 Esquema ilustrando o acúmulo de LDL na corrente sanguínea.

Uma conduta alimentar rica em gorduras insaturadas, a obesidade e o tabagismo afetam

negativamente os perfis dessas lipoproteínas e colesterol. Já a prática de exercícios e o
consumo moderado de álcool aumentam os níveis de HDL, diminuindo o risco de
aterosclerose.

Veja a seguir alguns desses problemas.

Diabetes induz a hipercolesterolemia e aumenta acentuadamente o risco para

aterosclerose, acidentes vasculares cerebrais e gangrena induzida por ateroma nas
extremidades inferiores.
 Tabagismo prolongado é um fator de risco bem estabelecido, que aumenta a incidência e
a intensidade da aterosclerose. Por outro lado, o abandono do hábito resulta na redução
drástica do risco.

Hipertensão arterial também é um fator de risco importante; sozinha pode aumentar o

risco de doença cardíaca isquêmica em até 60%.

Sedentarismo como um padrão de vida é um fator de risco adicional para a

aterosclerose.

 SAIBA MAIS

Até 20% de todos os eventos cardiovasculares ocorrem na ausência de fatores de risco

evidentes, como tabagismo e hiperlipidemia. Esses fatores de risco adicionais também são
estudados, como a inflamação (que está relacionada com a formação da placa aterosclerótica
e sua ruptura, como veremos mais adiante), os altos níveis de homocisteína sérica, a
síndrome metabólica, o padrão de vida sedentário e a desregulação da hemostasia.

HOMOCISTEÍNA

É um homólogo do aminoácido natural cisteína, está presente no plasma sanguíneo e seus

níveis elevados podem causar alterações nos vasos sanguíneos.

SÍNDROME METABÓLICA

Inclui uma série de fatores de risco metabólicos, como hipertensão arterial, nível elevado de
açúcar no sangue, excesso de gordura corporal em torno da cintura e níveis de colesterol
anormais.

O entendimento contemporâneo da aterogênese integra os fatores de risco que vimos

anteriormente na chamada hipótese de resposta à lesão, em que a aterosclerose é vista como
uma resposta crônica, inflamatória e reparativa da parede arterial à lesão ou disfunção das
células endoteliais. O ateroma vai se desenvolvendo a partir das interações entre lipoproteínas
modificadas, macrófagos e linfócitos T com as células endoteliais e musculares lisas da
vasculatura. Vamos ver cada uma das etapas da aterogênese, como é entendida atualmente:

LESÃO E DISFUNÇÃO ENDOTELIAL

A lesão ou disfunção das células endoteliais é a base da hipótese da resposta à lesão. A perda
da integridade endotelial, por forças hemodinâmicas, irradiação ou por substâncias químicas,
resulta no espessamento da camada íntima. Porém, a disfunção endotelial, sem perda da
integridade, é a base da maioria dos casos de aterosclerose e é caracterizada pelo aumento da
permeabilidade endotelial e da adesão leucocitária e pela alteração da expressão genética. A
disfunção pode ser causada por fatores variados, como toxinas do cigarro, agentes infecciosos
e citocinas pró-inflamatórias. Porém, os desequilíbrios hemodinâmicos e a hipercolesterolemia
são as duas causas mais importantes. De fato, estudos realizados em laboratório mostraram
que o fluxo laminar não turbulento, unidirecional, leva à expressão de genes endoteliais
envolvidos na proteção contra a aterosclerose.

 Lesão e disfunção endotelial.

ACÚMULO DE LIPOPROTEÍNAS
A hipercolesterolemia pode comprometer diretamente a função das células endoteliais pelo
aumento da produção de espécies reativas de oxigênio local, que acabam por reduzir a
atividade vasodilatadora e causar lesões de membrana e mitocondriais. Além disso, na
hiperlipidemia (níveis de lipídeos anormalmente elevados no sangue) crônica, as moléculas
de LDL se acumulam no interior da camada íntima, onde se agregam ou são oxidadas pelos
radicais livres produzidos pelas células inflamatórias. A LDL oxidada é acumulada em células
musculares lisas e em macrófagos, que não conseguem realizar a degradação completa e
acabam se transformando no que chamamos de células espumosas.

 Macrófagos transformados em células espumosas.

ATIVAÇÃO DE MONÓCITOS
As lipoproteínas modificadas são tóxicas para as células endoteliais, as células musculares
lisas e os macrófagos. Além disso, sua captação estimula a liberação de diversas moléculas
inflamatórias, como fatores de crescimento, quimiocinas (família de proteínas pequenas que
agem primariamente como atraentes químicos para tipos específicos de leucócitos) e citocinas
(proteínas produzidas por muitos tipos de células – principalmente linfócitos, células dendríticas
e macrófagos ativados, mas também células endoteliais, epiteliais e do tecido conjuntivo – que
têm a função de mediar e regular as respostas imunológicas inflamatórias), que criam um
ambiente para recrutamento e ativação de monócitos.

Os monócitos estão entre os cinco tipos de leucócitos presentes na corrente sanguínea. Estas
células são responsáveis pela produção de mediadores inflamatórios e sofrem processo de
diferenciação, recebendo o nome de macrófago.
 Esquema ilustrando um linfócito (esquerda) e um monócito (direita).

INFLAMAÇÃO
O acúmulo de cristais de colesterol e ácidos graxos em macrófagos e outras células
desencadeia um processo inflamatório. Há então o recrutamento de monócitos, que se
diferenciam em macrófagos e ativação de linfócitos T, com produção de mais citocinas e
quimiocinas que recrutam e ativam mais células inflamatórias, como em um ciclo vicioso. A
ativação dos leucócitos, como os macrófagos, e das células endoteliais também leva à
proliferação de células musculares lisas e à síntese de proteínas da matriz extracelular.
 Corte histológico de um ateroma, corado por hematoxilina e eosina.

PROLIFERAÇÃO MUSCULAR LISA E SÍNTESE DE

MATRIZ
A proliferação de células musculares lisas é desencadeada pela liberação de diversos fatores
de crescimento derivados de plaquetas aderidas, macrófagos, células endoteliais e pela própria
célula muscular lisa. Esses fatores também estimulam a síntese de matriz extracelular, e o
resultado de todo o processo é a conversão da estria gordurosa, formada pelas células
espumosas, em ateroma maduro. No exemplo a seguir, vemos um esquema com as etapas
envolvidas na progressão das placas ateroscleróticas.

 Progressão da aterosclerose.
A aterosclerose é a base das doenças vasculares periféricas, cerebral e coronariana e
apresenta alta prevalência no mundo todo. O infarto do miocárdio, o acidente vascular cerebral
(AVC), os aneurismas da aorta e a doença vascular periférica são as principais consequências
da aterosclerose, que é considerada a doença vascular de maior importância no mundo em
termos de morbidade e mortalidade.

EDEMA E EFUSÃO
Em um cenário fisiológico, a regulação do fluxo dos líquidos entre os vasos sanguíneos e o
espaço intersticial é controlada pelo equilíbrio que existe entre a pressão hidrostática e a
pressão osmótica coloidal (ou pressão oncótica). Assim, a tendência da pressão
hidrostática de empurrar água e sais minerais de dentro dos capilares para o espaço intersticial
é balanceada pela tendência da pressão osmótica coloidal de puxar a água e os sais de volta
para o leito venoso.

Durante esse processo, o líquido acaba por se espalhar no interstício, mas ele é rapidamente
drenado pelos vasos linfáticos, retornando para corrente sanguínea.

 Os vasos linfáticos (em verde) são responsáveis por drenar o líquido intersticial que se
espalha.
Podemos concluir que, se a pressão hidrostática estiver aumentada ou a pressão osmótica
coloidal estiver diminuída, esse equilíbrio é desfeito e acaba por aumentar a saída de líquido
dos vasos. Uma vez que o volume de líquido extravasado excede a capacidade de drenagem
dos vasos linfáticos, ele se acumula nos tecidos (resultando em edema) ou em uma cavidade
serosa (resultando em efusão).

PRESSÃO HIDROSTÁTICA

É a pressão exercida pelos líquidos existentes no plasma.

PRESSÃO OSMÓTICA COLOIDAL (OU PRESSÃO

ONCÓTICA)

É a pressão osmótica gerada pelas proteínas plasmáticas, especialmente pela albumina e

pelas globulinas.
 Comparação entre um pé esquerdo normal e outro com edema.

Edemas e efusões geralmente estão presentes nos distúrbios que afetam as funções hepática,
renal ou cardiovascular e podem ser inflamatórios ou não. Quando relacionados a inflamações,
são chamados de exsudatos e se caracterizam por líquidos ricos em proteínas, que se
acumulam em razão do aumento da permeabilidade vascular causada pelos mediadores
inflamatórios. O exsudato normalmente se localiza em um tecido e suas adjacências, mas caso
haja inflamação sistêmica, como na sepse, o edema generalizado pode aparecer como
resultado da lesão e disfunção endotelial disseminada.

Por outro lado, edemas e efusões não inflamatórios são conhecidos como transudatos,
líquidos pobres em proteínas. São comuns em muitas patologias, como doenças renais,
desnutrição grave e insuficiência cardíaca.
 Perna direita edemaciada.

 Presença de edema no pulmão.

Agora que você já conhece o conceito de edema e efusão, vamos discutir as diversas causas
fisiopatológicas do edema/efusão:

AUMENTO DA PRESSÃO HIDROSTÁTICA

É causado principalmente por disfunções que impedem o retorno venoso, como na trombose
venosa profunda e na insuficiência cardíaca congestiva.
REDUÇÃO DA PRESSÃO OSMÓTICA PLASMÁTICA
Em condições normais, a albumina (proteína produzida naturalmente pelo fígado. Suas
principais funções são a manutenção da pressão osmótica, transporte de hormônios, controle
do pH e regulação dos níveis de líquido entre os tecidos e o sangue) é responsável por quase
50% das proteínas totais do plasma. Logo, distúrbios que levam à síntese inadequada ou
aumento da perda de albumina na circulação são as principais causas da redução da pressão
osmótica plasmática. Exemplos de condições que levam à redução da síntese de albumina são
a doença hepática grave e a desnutrição proteica. Já a síndrome nefrótica é causa importante
da perda de albumina, que ocorre através dos capilares glomerulares com permeabilidade
alterada. Qualquer que seja a causa, a pressão osmótica reduzida gera edema, redução do
volume intravascular e hipoperfusão renal.

OBSTRUÇÃO LINFÁTICA
A obstrução de vasos linfáticos e o bloqueio da eliminação de líquido intersticial podem ser
causados por traumas, fibroses, tumores invasivos e até agentes infecciosos. O resultado da
obstrução é o linfedema na região afetada. Um ótimo exemplo é visto na filariose, na qual o
organismo induz a formação de fibrose obstrutiva dos canais linfáticos e linfonodos, causando
edema da genitália externa e de membros inferiores, doença conhecida como elefantíase.

RETENÇÃO DE SÓDIO E ÁGUA

O aumento da retenção de sódio está associado à retenção de água e provoca tanto o
aumento da pressão hidrostática (por conta da expansão de volume líquido intravascular)
quanto a diminuição da pressão oncótica vascular (por causa da diluição). A retenção de sódio
está sempre associada ao comprometimento da função renal, como vemos nos distúrbios
primários do rim e nos distúrbios cardiovasculares, que diminuem a perfusão renal.

No esquema a seguir, podemos ver um resumo das causas fisiopatológicas do edema e da

efusão.
 Causas fisiopatológicas do edema e da efusão.

É fácil reconhecer o edema macroscopicamente. Microscopicamente, ele apresenta-se como

clareamento e separação da matriz extracelular, com uma discreta tumefação celular. Qualquer
órgão ou tecido pode apresentar edema, mas é mais comum que ocorra nos tecidos
subcutâneos, pulmões e no cérebro.

 Edema subcutâneo em paciente com doença renal crônica.

EDEMA SUBCUTÂNEO
É importante sinalizador de uma possível doença cardíaca ou renal.

 Edema difuso no interstício pulmonar.

EDEMA PULMONAR

É um problema clínico comum, frequentemente observado na insuficiência ventricular esquerda

e também na insuficiência renal, na inflamação ou infecção pulmonar. Os edemas pulmonares
geralmente são acompanhados pelas efusões pleurais, podendo comprometer a troca de
gases pela compressão do parênquima pulmonar.
 Abdome de indivíduo com ascite (efusão peritoneal).

EDEMA CEREBRAL

Apresenta risco de morte. As efusões peritoneais (as ascites), comumente resultantes da

hipertensão portal, tendem à contaminação por bactérias, infecções graves e fatais.

CHOQUE
É um estado de hipoperfusão tecidual, por conta da diminuição do débito cardíaco ou da
redução do volume sanguíneo circulante, levando à hipóxia celular. Inicialmente, a lesão celular
é reversível, mas o choque prolongado leva a danos teciduais irreversíveis e muito
frequentemente a óbito.

Hemorragias graves, infarto do miocárdio, embolia pulmonar e as sepses microbianas são

exemplos de condições que podem apresentar complicações pelo choque.

Veja a seguir os principais tipos de choque.

CHOQUE HIPOVOLÊMICO
É o resultado da diminuição do débito cardíaco em razão da perda de volume sanguíneo.
Ocorre nas hemorragias graves e na perda de líquido derivada de queimaduras sérias.

CHOQUE CARDIOGÊNICO
Resultado do baixo débito cardíaco pela falência da bomba miocárdica. Ocorre no infarto do
miocárdio (que gera danos extrínsecos ao tecido), nas arritmias ventriculares e na embolia
pulmonar (em que há obstrução do efluxo sanguíneo).

CHOQUE ASSOCIADO À INFLAMAÇÃO SISTÊMICA

Resultado da ação de diversos tipos de agressão, como traumas, pancreatite e infecções
microbianas. Ocorre a liberação de mediadores inflamatórios, que levam à vasodilatação
arterial, perda de líquido intravascular e represamento do sangue venoso. O resultado desse
processo é a diminuição da perfusão tecidual, hipóxia e uma série de alterações metabólicas
que levam à disfunção dos órgãos e, caso persistam, à falência dos órgãos e à morte. O
choque causado pela infecção microbiana (choque séptico), por exemplo, é causa líder de
mortalidade nos centros de tratamento intensivo.

Com menos frequência, o choque pode ocorrer em acidentes anestésicos, lesões da medula
espinal (choque neurogênico) ou em uma reação de hipersensibilidade mediada por
anticorpos IgE (choque anafilático). Em todas essas formas, a vasodilatação aguda resulta na
hipotensão e na redução da perfusão tecidual.

 Reações de hipersensibilidade exacerbada, mediada por anticorpos da classe IgE, podem

resultar em choque anafilático.
 SAIBA MAIS

As causas do choque associadas à inflamação sistêmica, de origem microbiana ou não,

produzem um conjunto de achados clínicos que são conhecidos como síndrome de resposta
inflamatória sistêmica.

FASES DO CHOQUE

O choque é um distúrbio progressivo que pode levar à morte se não corrigido a tempo. Os
mecanismos exatos envolvidos na evolução do choque séptico, por exemplo, ainda
representam um desafio clínico. Porém, a menos que a agressão seja suficientemente grave e
fatal, como nas hemorragias pela rotura de um aneurisma da aorta, os choques hipovolêmico
e cardiogênico tendem a evoluir em três fases genéricas, são elas:

FASE NÃO PROGRESSIVA

Inicialmente, diversos mecanismos neuro-humorais são ativados e contribuem para manter o

débito cardíaco, a pressão sanguínea e a perfusão de órgãos vitais. O resultado são efeitos
como taquicardia, vasoconstrição periférica e conservação de líquido pelos rins.

FASE PROGRESSIVA

Se as causas do choque não forem controladas, ocorre uma evolução quase imperceptível
para a fase progressiva, caracterizada pela hipoperfusão tecidual e início do agravamento do
desequilíbrio circulatório e metabólico. Uma vez que o fornecimento de oxigênio permanece
inadequado, a respiração aeróbica celular é substituída pela glicólise anaeróbica, produzindo
excessivamente ácido lático, um quadro conhecido como acidose láctica. Essa acidose leva à
diminuição do pH tecidual e ao enfraquecimento da resposta motora dos vasos: as arteríolas se
dilatam e o sangue começa a se acumular na microcirculação. O resultado é agravamento do
débito cardíaco, lesão anóxica endotelial e hipóxia tecidual generalizada, que afetam os
órgãos vitais e os levam à falência.
FASE IRREVERSÍVEL

Nos casos graves, o processo entra em um estágio irreversível, em que a lesão tecidual
generalizada reflete na liberação de enzimas lisossomais, que acabam agravando ainda mais o
estado de choque. Caso haja penetração da microbiota intestinal na circulação, o choque
séptico bacteriano pode se sobrepor. Na fase irreversível, mesmo que os efeitos
hemodinâmicos sejam corrigidos, a piora da progressão clínica é tão intensa que a
sobrevivência não seria possível.

LESÃO ANÓXICA

Na lesão anóxica, há privação total de oxigênio. É uma condição extrema da hipóxia.

CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS DO CHOQUE

Os resultados clínicos do choque dependem de sua causa.

Choques hipovolêmico e cardiogênico

O paciente apresenta hipotensão, pulso fraco e rápido, pele cianótica, fria e pegajosa.


Choque séptico

A pele pode apresentar-se inicialmente corada e quente, por conta da vasodilatação periférica.

Embora inicialmente a ameaça à sobrevivência do paciente esteja ligada à causa que

precipitou o choque (como hemorragia grave ou infarto do miocárdio), o próprio estado de
choque produz disfunções cardíacas, cerebrais e pulmonares. Além disso, o desbalanço
eletrolítico e a disfunção metabólica exacerbam o quadro clínico.

Os pacientes que progridem no choque apresentam insuficiência renal caracterizada pela

diminuição do débito urinário e por um grave desequilíbrio hidroeletrolítico. O prognóstico varia
de acordo com a origem e duração do choque: a maioria dos pacientes jovens e saudáveis
acometidos por choque hipovolêmico sobrevive com tratamento adequado. Já o choque séptico
ou cardiogênico associado a um extenso infarto do miocárdio apresenta altas taxas de
mortalidade, mesmo com excelente atendimento médico.
TIPOS DE CHOQUE E PATOGENIA DO
CHOQUE SÉPTICO
A especialista Gabriela Cardoso Caldas fala sobre o choque séptico, causa líder de
mortalidade nos centros de tratamento intensivo.

VERIFICANDO O APRENDIZADO

CONCLUSÃO

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Chegamos ao final de um longo percurso que nos proporcionou conhecimentos incríveis.
Aprendemos alguns conceitos básicos de coagulação, como a função e a estrutura dos vasos
sanguíneos, que foram de fundamental importância para compreendermos o processo de
hemostasia. Identificamos as principais etapas e componentes do processo hemostático, que
atuam na prevenção de hemorragias.

Além disso, conhecemos os principais distúrbios hemodinâmicos. Iniciamos pelos distúrbios

hemorrágicos, vimos as diferenças entre hiperemia e congestão e estudamos os processos de
trombose, isquemia e sua principal consequência: o infarto. Por fim, passamos pelos conceitos
e mecanismos fisiopatológicos do edema, tipos de choque, fatores de risco e desenvolvimento
da aterosclerose, a mais importante doença vascular do mundo em termos de morbidade e
mortalidade.

Todos esses processos patológicos e o entendimento da hemostasia são fundamentais para a

atuação dos profissionais de saúde, pois apresentam muitas aplicações no campo da pesquisa,
da clínica e do diagnóstico.

 PODCAST
Agora, a especialista Gabriela Cardoso Caldas encerra o tema falando sobre os Distúrbios
hemodinâmicos.

AVALIAÇÃO DO TEMA:

REFERÊNCIAS
AIRES, M. M. Fisiologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.

BRASILEIRO FILHO, B. Patologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.

KUMAR, V.; ABBAS, A.; ASTER, J.C.; ROBBINS & COTRAN. Patologia: bases patológicas
das doenças. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. p. 238.

MITCHELL, R.N. Vasos sanguíneos. In: Kumar V, Abbas A & Aster JC. Robbins & Cotran –
Patologia: Bases patológicas das doenças. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. p.
882.

XAVIER, H. T. et al. Diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose.

Arquivos Brasileiros de Cardiologia. São Paulo, 2013, 101 (4), p. 1-20.
EXPLORE+
Para saber mais sobre os assuntos tratados neste tema:

Leia o artigo Distúrbios da hemostasia: doenças hemorrágicas, da autora Suely

Meireles Rezende, publicado na Revista Médica de Minas Gerais, 2010. Disponível no
site da Sociedade Brasileira de Química.

Leia o artigo Síndrome metabólica, aterosclerose e inflamação: tríade indissociável?,

de Barbalho e colaboradores, publicado no Jornal Vascular Brasileiro, 2015, para saber
mais detalhes a respeito da hipótese inflamatória da aterosclerose.

Leia estes dois artigos: Principais fatores de risco para trombose venosa profunda,
de Myriam Solange Martins Bohana Simões e Rúbia Pinto de Oliveira, disponível na
Revista Atualiza Saúde (revista eletrônica de atualização científica); e Trombose venosa
profunda, do professor Doutor Hussein Amin Orra, disponível no Portal Saúde Direta.

Assista ao vídeo Edema, hiperemia, congestão e hemorragia — Resumo, Patologia

Geral, no Canal Resumed, no YouTube.

CONTEUDISTA
Gabriela Cardoso Caldas

 CURRÍCULO LATTES