OBJETIVOS

1. Entender a histologia, fisiologia e anatomia dos vasos sanguíneos.

2. Compreender como a aterosclerose ocorre de formas macro e microscópica.
- Colocar perguntinhas.
- Colocar simulações 3D.
3. Explicar os fatores de risco do infarto do miocárdio.

REFERÊNCIAS

DA SILVA, M. A D. et al. Fatores de risco para infarto do miocárdio no Brasil: estudo

FRICAS. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 71, n. 5, p. 667-675, 1998.
JUNQUEIRA, L.C.U.; CARNEIRO, J. Histologia Básica: Texto & Atlas, 13. Ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.
SANTOS, M.G. et al. Fatores de Risco no Desenvolvimento da Aterosclerose na Infância e
Adolescência. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 90, n. 4, p. 301-308, 2008.
SATO, M. A. Tratado de Fisiologia Médica. 1. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2021.
TINELI, R. A. et al. Mechanical forces and human saphenous veins: coronary artery bypass
graft implications. Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery, v. 22, n. 1, p. 87-95, 2007.
WAINSTEIN, M. V. Contribuição da Endotelina-1 para o tônus coronariano de seres
humanos: experimentos com o antagonista dos receptores ET-A. Tese (Doutorado em
Cardiologia) - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2000.
 VASOS SANGUÍNEOS - OBJETIVO PRIMEIRO

Anatomia e Histologia

Existem 3 tipos principais de vasos, são eles: as artérias – os vasos que saem ao
coração, as veias – os que chegam ao coração; e os capilares – os que fazem a troca de
nutrientes entre esses dois vasos. As artérias e veias são estruturadas por três túnicas em
comum: adventícia, média e íntima; mas como as artérias transportam sangue sob alta
pressão, possuem a túnica média mais espessa (devido à presença de um tecido elástico e
a quantidade de tecido muscular liso), diferentemente das veias. Por essa razão, as veias
possuem um lúmen interno maior e as paredes mais finas e distensíveis.

a) Túnica Íntima: é constituída por

1. Uma camada de células achatadas (células endoteliais), revestindo internamente o vaso;
caracterizando o epitélio simples pavimentoso, chamado de endotélio. Endotélio: funciona
como um modulador do tônus da musculatura lisa vascular, produzindo substâncias
vasodilatadoras como o óxido nítrico e substâncias vasoconstritoras como a endotelina.
2. Um delicado estrato subendotelial constituído por tecido conjuntivo frouxo;
3. Lâmina elástica interna, o qual é o componente mais interno da íntima, constituída
principalmente de elastina, possui aberturas (fenestras que permitem a difusão de
substâncias para nutrir células situadas mais profundamente na parede do vaso). Devido a
contração do vaso, esta membrana geralmente se apresenta em corte, com seu trajeto
ondulado e sinuoso.

b) Túnica Média:
Formada principalmente por camadas concêntricas de células musculares lisas
helicoidalmente. Interpostas entre as células musculares lisas existem quantidades variáveis
de lâminas elásticas, fibras reticulares (colágeno tipo III), proteoglicanas e glicoproteínas. As
células musculares lisas são as responsáveis pela produção destas moléculas da matriz
extracelular. Em artérias, a túnica média possui uma lâmina elástica externa mais delgada
que separa esta da túnica adventícia.

c) Túnica Adventícia:
Constituída por tecido conjuntivo frouxo. A camada adventícia torna-se gradualmente
contínua com o tecido conjuntivo do órgão pelo qual o vaso sanguíneo está passando.

A túnica íntima possui uma camada de células endoteliais apoiada sobre uma lâmina basal.
Em torno dessa lâmina há uma camada subendotelial, a qual pode conter células
musculares lisas. Nas artérias, a túnica íntima está separada da túnica média pela lâmina
elástica interna. A túnica média consiste em camadas concêntricas de células musculares
lisas dispostas helicoidalmente e interpostas por matriz extracelular, rica em fibras elásticas
e colágeno. Nas artérias menos calibrosas, a túnica média contém apenas uma lâmina
elástica externa no limite com a túnica adventícia. Já a túnica adventícia é composta
principalmente de colágeno tipo I e fibras elásticas.

Nas veias, a pressão sanguínea é extremamente baixa quando comparada às artérias,

portanto, é necessário um mecanismo que garanta o fluxo em direção ao coração. Esse
mecanismo é a presença de válvulas que garantem a direção do fluxo e impedem o refluxo
quando elas se fecham. As válvulas são pregas da túnica íntima que possuem forma de
meia lua e projetam-se para o interior da veia. Essas estruturas são formadas por tecido
conjuntivo e são revestidas por endotélio.
No que diz respeito à estrutura, as artérias destacam-se por possuírem paredes mais
espessas que as veias. As artérias necessitam de paredes resistentes devido ao fato de
carregarem sangue a uma pressão elevada. Já as veias conduzem sangue a baixa pressão,
não necessitando de paredes tão resistentes, porém precisando de válvulas para evitar o
refluxo do sangue, já que,na maior parte de seu trajeto, as veias transportam sangue contra
a força gravitacional. Essas válvulas estão ausentes nas artérias.
As varizes são veias dilatadas e tortuosas que surgem devido à insuficiência das válvulas,
assim, o sangue desencadeia refluxo e dilatação. Como resultado da distensão contínua, as
veias perdem sua elasticidade, e, devido à falta de elasticidade e ao mal funcionamento das
válvulas, o sangue passa a ficar parado nelas, gerando mais dilatação e mais refluxo.
Fisiologia
A pressão sistémica é mais alta na aorta e declina à medida que percorre os vasos
sanguíneos para atingir praticamente o valor zero na aurícula direita.

PERGUNTAS
1. Qual a função do sistema cardiovascular?
2. Qual a função isolada do coração e dos vasos sanguíneos?
3. Explique os dois circuitos sanguíneos.
4. O que são as valvas cardíacas, sua localização e função?
5. Por que o volume de sangue contido nas artérias é denominado
“estressado” e aquele contido nas veias “não estressado”?
6. Por que a velocidade do fluxo sanguíneo é menor nos capilares? Por que
isso é importante?
7. Defina pressão sanguínea.
8. O que mantém o fluxo sanguíneo nas artérias e nas veias?
9. Como a alteração do calibre dos vasos sanguíneos altera a resistência ao
fluxo de sangue?
10. Diferencie fluxo laminar e fluxo turbulento. Como a anemia e os trombos
afetam o fluxo de sangue?
11. O são células marcapasso?
12. O que é o sistema de purkinje? Que estruturas o compõem?
13. Explique as fases do potencial de ação geradas no nodo sinoatrial.
14. Como os sistemas simpático e parassimpático interferem na atividade do
nodo sinoatrial?
15. Por que a velocidade de condução do potencial de ação no coração é lenta
no nodo atrioventricular e rápida nas fibras de Purkinje?
16. Explique as fases do potencial de ação no miocárdio.
 ATEROSCLEROSE - OBJETIVO SEGUNDO

Força de cisalhamento: fenômeno de deformação ao qual um corpo está sujeito quando as

forças que sobre ele agem provocam um deslocamento em planos diferentes, mantendo o
volume constante. Tensão de cisalhamento, tensão tangencial, ou ainda tensão de corte ou
tensão cortante é um tipo de tensão gerado por forças aplicadas em sentidos iguais ou
opostos, em direções semelhantes, mas com intensidades diferentes no material analisado.
É um atrito maior do sangue contra as paredes dos vasos.

Uma maior força de cisalhamento pode causar lesões endoteliais.

Nas pessoas com predisposição genética à aterosclerose, ou em pessoas com sobrepeso e

obesas que tenham um estilo de vida sedentário, ou que tenham pressão arterial elevada e
lesão das células endoteliais dos vasos sanguíneos coronarianos, grande quantidade de
colesterol é gradualmente depositada sob o endotélio, em muitos pontos nas artérias de
todo o organismo. De modo gradual, essas áreas de depósito são invadidas por tecido
fibroso e são com frequência calcificadas. O resultado final é o desenvolvimento de placas
ateroscleróticas que de fato proeminam-se para o lúmen vascular e bloqueiam, tanto total
quanto parcialmente, o fluxo sanguíneo. Local comum para o desenvolvimento de placas
ateroscleróticas é o segmento dos primeiros poucos centímetros das artérias coronárias
principais.

O endotélio controla o tônus da musculatura lisa vascular pela produção de mediadores que
podem produzir vasodilatação (óxido nítrico) ou vasoconstrição (endotelina).

Endotelina: é liberada em resposta à lesão vascular, sendo um importante estímulo para

quimiotaxia (o movimento de pequenos organismos e células únicas em resposta a sinais
químicos no ambiente circundante) e adesão de monócitos circulantes, bem como a
ativação de macrófagos. A forma oxidada do LDL (Low Density Lipoprotein), um dos
principais participantes do processo aterogênico (formação de uma placa de ateroma)
funciona como um potente estímulo para produção e secreção de endotelina. A endotelina
possui, ainda, um efeito mitogênico (de induzir a mitose), ou seja, hiperplasia, e hipertrofia
das células musculares lisas que compõem a túnica média e produzem e secretam
endotelina. Além disso, as propriedades vasoconstritoras da endotelina podem potencializar
o processo aterosclerótico, já que ela reduz o fluxo sanguíneo.

O endotélio também tem uma ação antitrombogênica, impedindo a coagulação de sangue.

Quando, por exemplo, células endoteliais são danificadas por lesões provocadas pela
aterosclerose, o tecido conjuntivo subendotelial é exposto, induzindo a agregação de
plaquetas. Essa agregação inicia uma cascata de eventos que dão origem à fibrina, a partir
do fibrinogênio do sangue. Dessa maneira, um coágulo intravascular, ou trombo, é formado
e pode crescer até obstruir completamente o fluxo vascular local. Porções de massa sólida
podem separar-se do trombo e ser levadas pelo sangue, podendo obstruir vasos sanguíneos
distantes por um processo chamado embolia. Em ambos os casos, pode ocorrer parada do
fluxo vascular, constituindo-se em uma potencial condição de ameaça à vida. Desse modo, a
integridade da camada endotelial, que impossibilita o contato entre plaquetas e o tecido
conjuntivo subendotelial, é um mecanismo antitrombogênico de grande relevância.

Durante o envelhecimento, a matriz extracelular torna-se desorganizada em consequência

do aumento da secreção dos colágenos tipos I e III e de alguns glicosaminoglicanos.
Alterações na conformação molecular da elastina e outras glicoproteínas também ocorrem e
podem facilitar a deposição de lipoproteínas e cálcio nos tecidos, com subsequente
calcificação. Modificações de componentes da matriz extracelular associadas a outros
fatores mais complexos podem levar à formação de placas de ateroma na parede dos vasos
sanguíneos.

Resumão

Etapas da Aterosclerose

1) Desencadeante
- Excesso de lipídios, o LDL colesterol (Low Density Lipoprotein).
- Toxinas do cigarro que lesionam as paredes endoteliais.
- Hipertensão (aumenta a força de cisalhamento).

2) Dano ao endotélio
3) Depósito de LDL colesterol nas paredes endoteliais
- Lá, ele sofre oxidação (recebe oxigênio, perde elétrons), o que muda sua
estrutura química.
- Nisso, as células endoteliais enviam um sinal do sistema imunológico, o que
faz com que os monócitos do sistema imunológico vão até ao ateroma.
4) Os monócitos se transformam em macrófagos, que irão fagocitar esse colesterol.
Depois de fagocitar o colesterol, o macrófago morre e fica chamado de célula
espumosa.
 - Quando os macrófagos morrem, eles chamam por reforços por meio da
liberação da citocina, fazendo com que mais monócitos venham até o local da
placa, esse processo é chamado de aterogênese.
5) Muitos macrófagos mortos formam uma camada de gordura e enviam um sinal que
induz o músculo liso a depositar cálcio no ateroma, levando à calcificação.
6) Células do tecido muscular liso da túnica média migram para fora da camada e
cobrem a placa de ateroma, já que o trombogênico não pode ser exposto ao sangue.
Assim, surge a placa de colágeno e elastina recobrindo esse conglomerado de
gordura, chama-se casca fibrosa, formada pelo músculo liso da túnica média.
7) Há a obstrução da passagem do sangue.
8) Se a casca fibrosa se romper, há a formação de coágulos de sangue (trombos), pois
no interior dessa placa há substâncias trombogênicas que induzem a agregação de
plaquetas que podem se deslocar pelos vasos sanguíneos, afinal, o endotélio é
anticoagulante, antitrombogênico e a lesão dele deixa exposto o subendotélio, que é
trombogênico.
Ou simplesmente haverá a obstrução total do vaso sanguíneo no local.

A aterosclerose é uma reação inflamatória crônica da túnica íntima induzida por injúria ao
endotélio, ou seja, é uma reação à lesão endotelial.

Inflamação Crônica- Ocorre devido a infecções persistentes; exposição prolongada a

agentes tóxicos, exógenos ou endógenos; e a auto-imunidade. Observa-se
morfologicamente infiltrado de células mononucleares, destruição tecidual e tentativas de
cicatrização pela substituição do tecido danificado por tecido conjuntivo.

Consequências da Aterosclerose
Isquemia - redução do suprimento sanguíneo para um órgão ou uma região.
Infarto - morte local, necrose.

Relaciona-se com
Cardiopatia isquêmica - falta de irrigação cardíaca.
Infarto do miocárdio - isquemia cardíaca grave que leva à morte de regiões do miocárdio.
Acidente Vascular Cerebral - isquemia cerebral.
Gangrena - isquemia das partes distais (distantes, afastadas) de um membro.
 FATORES DE RISCO DO INFARTO DO MIOCÁRDIO - OBJETIVO TERCEIRO

Idade e sexo - Ambas as variáveis foram adequadamente emparelhadas, conforme previa a

metodologia. Considerando-se, no entanto, que o emparelhamento foi obviamente
determinado pelos casos e não pelos controles, tem-se que a faixa etária prevalente para a
ocorrência de IAM no estudo foi de, em média, 58 anos. Faixa superior àquela apontada
como sendo de maior risco para ocorrência de óbitos por doenças do aparelho circulatório
no Brasil: a partir dos 45 anos 3, ou ainda menor 6. Os resultados da Argentina neste
mesmo estudos FRICAS também apontaram faixa etária mais alta: 57±36 anos para os
homens e 66,69 anos para as mulheres 7. Uma explicação plausível para a prevalência em
faixa etária mais tardia é a de que, no presente estudo, o que se investigou foi a prevalência
do IAM e não a mortalidade, o que pode, de fato, ser mais prevalente a partir de faixas mais
baixas.

No que se refere à diferença entre os gêneros, o presente estudo mostrou que o IAM foi
quase três vezes mais prevalente entre os homens, quando comparado às mulheres. Tal
resultado mostra uma diferença maior, em benefício das mulheres, do que quando se
analisa a mortalidade. Neste caso, a mortalidade proporcional por DCV entre os homens foi,
em 1989, de 39,30%, contra 33,12% entre as mulheres 8. Duas explicações são possíveis:
1º) o estudo como já citado, não foi de mortalidade e sim da ocorrência de IAM e 2º), os
percentuais apontados no trabalho englobam as DCVs em geral e não apenas a DAC. No
estudo argentino 7, a proporção encontrada foi de 2,87 homens para cada mulher, bastante
próxima da verificada no presente estudo.

História familiar e estado civil - A presença de história de DAC nos genitores foi
significativamente maior entre os infartados, quando comparados aos controles, quer se
considere a mãe (42,14% x 30,82%, p= 0,007) ou o pai (42,14% x 33,22%, p= 0,025), o que
está de acordo com o esperado. Em relação ao estado civil, não se observaram diferenças
significativas entre os dois grupos.

Hipercolesterolemia e obesidade - Os níveis de colesterol total, embora não muito

elevados em termos da média absoluta (210,93±46,64mg/dl nos infartados), foi
significativamente maior em relação aos controles (185,71±45,45mg/dl, p=0,0001). Por
razões de custo, não se efetuaram determinações fracionadas de colesterol e de
triglicérides, impedindo avaliação mais abrangente dessas variáveis como fator de risco. O
resultado obtido reforça, no entanto, a validade da recomendação de que, em termos de
prevenção primária, procure-se manter os níveis do colesterol total em valores inferiores a
200mg/dl ou menos 9. No que tange ao papel da obesidade, embora não se tendo efetuado
a determinação do índice de massa corporal (IMC), observou-se que o peso médio dos
infartados (72,50±26,89kg) foi significativamente (p=0,0271) superior ao dos controles
(69±12,26kg) para altura média semelhante (166,56±7,81 x 166,66±8,47cm).

Hipertensão arterial - A associação com HAS foi de 53,4% entre os casos e de 20,8% entre
os controles (p=0,000), configurando existir, entre os que apresentam IAM, uma prevalência
de HAS mais de três vezes superior à da população adulta brasileira, estimada em 15%,
resultado que corrobora a importância da hipertensão como fator de risco para a ocorrência
de DAC.
Tabagismo - Entre os infartados, 41,69% eram fumantes, contra 27,2% dos controles
(p=0,000), corroborando, como em relação à HAS, a importância do tabagismo como fator
de risco. Não se estratificou o risco com base no número de cigarros fumados por dia, nem
no tempo de duração do hábito, informações valiosas e que não foram adequadamente
pesquisadas. No estudo argentino 7, analisaram-se em separado os que fumavam até 25
cigarros ao dia e os que fumavam mais de 25. No primeiro subgrupo, não houve diferença
significativa entre fumantes e não fumantes. No segundo, enquadravam-se 19,8% dos casos
contra 6,1% dos controles ( p<0,01). Como não se compararam as médias e como a faixa
de uso foi muito ampla (de 1 a 25 cigarros/dia), a única conclusão possível é a de que o
risco aumenta entre os que fumam acima de 25 cigarros ao dia, não se podendo, entretanto
afirmar o inverso. Aspecto digno de nota, pelas implicações em termos de política de saúde
pública, é a comparação entre não fumantes e ex-fumantes. Declínio imediato na freqüência
cardíaca tem sido observado durante tentativas de abandono do tabagismo 10,11. Por outro
lado, sabe-se que a persistência no hábito de fumar, além do dano inicial, é fonte de
contínuo agravo ao aparelho cardiovascular. No presente estudo, concordantemente com
estas observações, não se observaram diferenças significativas entre fumantes e não
fumantes (p=0,071) no que se refere ao risco para ocorrência de IAM. O achado embasa
assim, a validade de se abandonar o hábito, em qualquer época.

Atividade física e profissional - A prática adequada e regular de atividade física tem sido
admitida como uma das mais importantes e eficazes medidas na prevenção da DAC e na
preservação da saúde e da qualidade de vida das pessoas 12,13. Em decorrência, estilo de
vida sedentário tem sido considerado fator que aumenta o risco de se desenvolver
aterosclerose coronária e se instalar quadro de IAM. Um estilo de vida sedentário inclui não
somente a prática regular de atividade física, mas também, o tipo de atividade profissional.
Ambos os aspectos foram analisados no presente trabalho, tendo sido verificado resultados
que se afiguram contraditórios. A ocorrência de IAM foi significativamente menor entre os
que cultivaram no passado, (há mais de 1 ano) o hábito de caminhar. Porém, não houve
diferença significativa entre os que não caminhavam e os que o fizeram apenas no último
ano. O achado sugere que o efeito protetor do hábito de caminhar não é imediato,
manifestando-se apenas, no mínimo, após um ano de prática. Não foi constatada diferença
significativa quanto à prática de esportes, tanto no presente, como no passado. Cabe aqui a
possibilidade de não haver sido levada em conta, nas respostas, a pré-condição de que a
prática de esportes fosse, pelo menos, por três vezes por semana e, no mínimo, por 45min
de duração, como é recomendado pela American College of Sports Medicine 14.

Com relação à atividade profissional, não se observou, no presente estudo, diferença

significativa entre os casos e controles, quanto ao tipo de atividade, se sedentária ou não e
nem quanto ao fato de haver ou não atividade manual envolvida no tipo de ocupação. O
achado conflita com os dados da literatura, visto que desde o início da década de 50, já se
propunha a existência de correlação entre o tipo de trabalho e o risco de se desenvolver
DAC 15,16. Mais tarde, Haynes e Feinleib 17 averiguaram os fatores de risco ocupacionais
e comportamentais entre as mulheres participantes do estudo de Framinghan, tendo
constatado maior prevalência de CAD entre as mulheres que trabalhavam, em comparação
às donas de casa, considerando a faixa etária dos 45 ao 64 anos. No Bristh Regional Heart
Study 18, verificou-se que o risco de desenvolver DAC foi significativamente maior entre os
trabalhadores manuais, muito embora essa diferença tenha sido atribuída à maior
prevalência de tabagismo entre os que desenvolviam trabalho manual. Mesmo
removendo-se este fator, no entanto, o excesso de risco, embora menor, permaneceu
significativo (p=0,08). A avaliação do peso da atividade profissional, como fator de risco para
DAC, esbarra, justamente, na dificuldade de se isolarem os outros fatores envolvidos, que
incluem não apenas a atividade física, mas também a condição socioeconômica e
educacional e, principalmente, o grau e o tipo de estresse ocupacional. Como se sabe, o
estresse ocupacional, resulta, principalmente, da conjunção de alto grau de
responsabilidade com baixo poder de decisão. Resulta, também, da insatisfação
profissional, ligada ao exercício de tarefas repetitivas e às quais o próprio trabalhador atribui
pouca importância 19. Este é o caso, justamente, da maioria dos que trabalham em
atividades predominantemente manuais e não sedentárias. Esta pode ter sido a razão pela
qual não se constataram, no presente estudo, diferenças relacionadas à atividade
profissional entre os casos e os controles.

Nível educacional e condição socioeconômica - A associação entre um pobre estado de

saúde e um baixo nível socioeconômico tem sido observada ao longo dos séculos. Com
relação às DCVs, estudos prospectivos e um considerável corpo de evidências
relativamente novas, têm apontado para a constatação de que uma baixa condição
socioeconômica constitui-se em fator independente de risco 20. Há, portanto, uma relação
inversa, de sorte que, quanto mais alto o nível socioeconômico, mais baixa a ocorrência das
DCVs. No que se refere especialmente ao subgrupo da DAC, havia, até há algumas
décadas, a noção contrária, ou seja, a de que a relação seria direta. Em 1971, Cassel e col
21, examinaram a associação entre DAC e nível socioeconômico no Evans County Georgia
Heart Study e verificaram que, ao contrário do que se acreditava, a incidência de DAC
ajustada para a idade, em sete anos de observação em homens brancos americanos, foi
virtualmente a mesma, tanto entre os de alta com os de baixa condição socioeconômica.
Posteriormente, o Whitehall Study 22 e outros três importantes estudos epidemiológicos,
realizados em Chicago 23, mostraram uma nítida relação inversa entre a ocorrência de
mortalidade por DAC e nível socioeconômico 23. Na análise dos indicadores da condição
socioeconômica, além da faixa salarial, sobressai-se o nível educacional. Baseados nos
dados fornecidos pela US National Longitudinal Mortality Study, Rogot e col 24 mostraram
haver forte relação inversa entre a mortalidade por todas as causas com a faixa de renda e
nível educacional.