PÓS-GRADUAÇÃO: FISIOTERAPIA HOSPITALAR COM

ÊNFASE EM UTI
MÓDULO: FISIOTERAPIA NAS ALTERAÇÕES DO SISTEMA
CARDIOCIRCULATÓRIO
PROFESSORA: DIANA PACHECO

FORTALEZA - CEARÁ
2021
 SUMÁRIO

1 REVISÃO DE ANATOMIA E FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR E AS

CONSIDERAÇÕES NA PRÁTICA CLÍNICA...............................................................3
1.1 Organização do sistema cardiocirculatório.......................................................3
1.2 Estruturas..............................................................................................................4
1.2.1 Coração...............................................................................................................4
1.2.2 Valvas..................................................................................................................5
1.2.3 Vasos...................................................................................................................5
1.3 Fisiologia cardiovascular....................................................................................6
1.3.1 Ciclo cardíaco......................................................................................................6
1.3.2 Débito cardíaco e retorno venoso.......................................................................8
2 FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES.......................10
3 REABILITAÇÃO CARDÍACA.................................................................................14
3.1 Fases da reabilitação cardíaca.........................................................................14
3.1.1 Fase 01.............................................................................................................15
3.1.2 Fase 02.............................................................................................................16
3.1.3 Fase 03.............................................................................................................17
3.1.4 Fase 04.............................................................................................................18
4 DOENÇAS CARDIOVASCULARES E A INTERVENÇÃO DO
FISIOTERAPEUTA....................................................................................................19
4.1 Infarto agudo do miocárdio...............................................................................19
4.2 Insuficiência cardíaca........................................................................................22
4.3 Cor pulmonale....................................................................................................27
4.4 Arteriopatias.......................................................................................................29
4.5 Valvopatias.........................................................................................................31
4.6 Trombose venosa profunda (TVP)...................................................................33
4.7 Insuficiência venosa crônica............................................................................35
5 INTERVENÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE
CIRURGIA CARDÍACA..............................................................................................38
CONCLUSÃO............................................................................................................43
REFERÊNCIAS..........................................................................................................44
 3

1 REVISÃO DE ANATOMIA E FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR E AS

CONSIDERAÇÕES NA PRÁTICA CLÍNICA

1.1 Organização do sistema cardiocirculatório

No sistema cardiocirculatório encontramos uma bomba contrátil (o coração);

uma porção formada por artérias e veias, por onde circula sangue arterial e venoso;
e o sistema linfático, responsável pela condução de linfa. Também encontramos
porções que tratam da produção de células sanguíneas e compõem o sistema
imunológico do indivíduo. A figura 01 mostra a organização e a divisão básica deste
sistema para os senhores.

Figura 01 - Divisão e organização do sistema cardiocirculatório.

Qual a importância de conhecermos a organização do sistema circulatório?

Podemos ter condições de saúde em que o indivíduo apresenta uma incompetência
do coração como bomba para bombear sangue, manter uma boa nutrição e perfusão
tecidual. Também podemos ter eventos que levem ao extravasamento de sangue ou
ainda uma disfunção na parede do vaso, podendo haver o depósito de uma placa de
ateroma, causando uma isquemia, ou ainda uma deformação da parede desse
mesmo vaso, desencadeando um aneurisma. Por isso, é importante o conhecimento
da organização desse sistema e dos detalhes das estruturas que o compõem.
Podemos citar como funções desse sistema o bombeamento de sangue
para realizar a perfusão tecidual e ainda a participação no metabolismo, quando o
 4

sistema venoso traz de volta para o coração o sangue venoso - um dos restos do
nosso metabolismo.
Através do sistema circulatório, não apenas o sangue chega a todos os
tecidos do nosso corpo, mas também bem os hormônios e as substâncias que
fazem parte do nosso metabolismo. É por esse sistema que são conduzidos os
nutrientes, as vitaminas e o oxigênio - carreado através da formação de uma
molécula chamada oxihemoglobina - para todo o nosso corpo.

1.2 Estruturas

Mostraremos aqui as estruturas do sistema cardiocirculatório e o que pode

ocorrer de disfunção. Adiante teremos um tópico só de patologias, porém, considero
importante conhecer o funcionamento desse sistema para melhorar a compreensão
dos danos que a doença pode trazer à saúde dos nossos pacientes e dessa forma o
nosso papel. Vamos começar falando do coração, sua organização e função.

1.2.1 Coração

O coração é um órgão oco, responsável pelo bombeamento de sangue por

todo o nosso sistema cardiocirculatório. É dividido em 4 câmaras, divididas em 2
lados - sincício atrial e ventricular. Dentro delas circulam sangue arterial e venoso. O
átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo são responsáveis pela injeção de sangue
arterial para todo o nosso corpo, realizando a grande circulação. Já o átrio direito e o
ventrículo direito são responsáveis pela ejeção de sangue para pequena circulação
ou circulação pulmonar. É importante ressaltar que o ventrículo esquerdo ejeta
sangue vencendo a resistência da artéria aorta. Esse sistema é altamente
pressurizado. O ventrículo direito ejeta sangue contrário à circulação pulmonar,
sendo um sistema de baixa pressão, necessária para que ocorram as trocas
gasosas e a manutenção da função da circulação pulmonar.
Quando ocorrem alterações na capacidade de ejeção do coração, teremos
insuficiência cardíaca (sendo bem simplista neste caso). A hipertrofia na parede do
ventrículo esquerdo pode acarretar miocardiopatia hipertrófica.
 5

É importante que os senhores entendam neste item a função do coração e a

divisão da circulação direita e esquerda, pois existe diferença na concentração de
oxigênio e com o sentido desse sangue.

1.2.2 Valvas

O coração apresenta 4 valvas, que possuem a função de impedir o refluxo

de sangue dentro do coração. As valvas encontram-se entre os átrios e os
ventrículos e na via de saída dessas câmaras. São compostas por válvulas. As
atrioventriculares (mitral e tricúspide) são sustentadas por cordas tendíneas e os
músculos papilares visando a conter o sangue durante a ejeção dos ventrículos.
As doenças nas valvas cardíacas ocorrem por incompetência em seu
fechamento, estenose e lesões nos músculos que a sustentam.

1.2.3 Vasos

Dentro da circulação do sangue temos as artérias e as veias. Abaixo a

tabela 01 mostra a diferença das paredes desses vasos.

Tabela 01 - Diferenças entre artérias, veias e capilares.

ARTÉRIAS VEIAS CAPILARES
Sangue rico em oxigênio Sangue pobre em oxigênio e rico Paredes permeáveis
em CO2
Conduz nutrientes e Possui capacidade de Participa da perfusão
hormônios no nosso corpo armazenamento de sangue sistêmica
Não possui válvulas Possui válvulas Anastomose entre
artérias e veias
Túnica elástica robusta Paredes mais flácidas e
complacentes
Sistema com pressões altas Sistema de baixa pressão
Conduz o sangue para o Conduz o sangue de volta para o
nosso organismo coração direito
Fonte: A autora
 6

Caso o paciente apresente hipertensão, teremos um aumento da resistência

vascular periférica, que acarretará em aumento da pressão arterial. Um outro
exemplo de alteração é a incompetência venosa, que pode a médio e longo prazo
desencadear em insuficiência venosa crônica.

1.3 Fisiologia cardiovascular

Dentro deste tópico, serão mostrados itens importantes acerca da

reabilitação cardiovascular. Serão apresentados os conceitos de débito cardíaco,
ciclo cardíaco, pré e pós carga e as variáveis que precisamos observar na
prescrição e realização do exercício, como frequência cardíaca, pressão arterial e
pressão arterial média. Além das citadas, serão mostradas informações sobre como
as modificações destas variáveis podem prejudicar a saúde circulatória do indivíduo.
Pretendemos tratar neste tópico sobre a melhora da condição cardiovascular
dos nossos pacientes, mostrando aos senhores a relação da fisiologia com as
respostas positivas do endotélio vascular, bem como os benefícios dos volumes
circulantes para a saúde dos nossos pacientes.
O entendimento da fisiologia cardiovascular ajuda na prescrição dos
exercícios e a justificar nossa conduta junto ao paciente com doenças
cardiovasculares. Nosso material trará informações sobre doenças do miocárdio,
valvares, circulatórias e mesmo do sistema de condução.
Nos tópicos a seguir vou comentar em um modelo diferente sobre as
variáveis fisiológicas, dividindo em volumes circulantes, pequena e grande
circulação e capacidade de contração do coração, a fim de deixar o assunto mais
prático quanto à leitura e à compreensão dos senhores.

1.3.1 Ciclo cardíaco

Nosso sistema cardiovascular é hermeticamente fechado e funciona por

diferença de pressão, tendo por estrutura central o coração. Tanto sua contração
como seu relaxamento influenciam no ciclo cardíaco.
Por definição, o ciclo cardíaco é composto por uma sístole e uma diástole,
começando com um potencial de ação no nó sinusal. Esse ciclo se inicia no átrio
 7

direito e tem relação com todo o funcionamento do coração e dos reflexos sobre o
funcionamento do sistema cardiovascular.
Como já citado, esse sistema é hermeticamente fechado. Diante dessa
informação, podemos afirmar que temos mecanismos de controle extrínseco e
intrínseco de bombeamento, bem como para evitar o represamento de sangue no
sistema venoso. O controle extrínseco é realizado pelo sistema nervoso central, que
aumenta a força de bombeamento do coração quando necessário. Já o controle
intrínseco é realizado pelo mecanismo de Frank-Starling. Dessa forma a
manutenção dos volumes circulantes e o ciclo cardíaco preservam sua harmonia.
Concluo este tópico acrescentando a importância dos conceitos de pré e
pós-carga, que tratam do volume diastólico final. A pré-carga é a quantidade de
sangue ao final da diástole. Esse volume de sangue vai gerar um tensão nas
paredes do ventrículo, preparando o coração para realizar a sístole. A força para
ejetar esse sangue é a pós-carga, a qual tem relação com a capacidade ejetora do
ventrículo. As duas podem se modificar com a atividade física e com a insuficiência
cardíaca.
Modificações no ciclo cardíaco podem ocorrer em casos de congestão
pulmonar, arritmias cardíacas complexas e ineficiência da bomba cardíaca
(insuficiência cardíaca). Diante dessas informações, vamos tratar dos conceitos de
débito cardíaco e a importância para a reabilitação cardiovascular.
Abaixo o diagrama de Wiggers ilustra para os senhores todo o ciclo cardíaco
e acrescenta informações sobre os volumes circulantes.
 8

Figura 02 - Diagrama de Wiggers.

Fonte: https://images.app.goo.gl/NDrvyUKnttUFEWoZ9

1.3.2 Débito cardíaco e retorno venoso

O débito cardíaco é definido como o volume de sangue ejetado pelo coração

em um minuto, sendo a multiplicação do volume sistólico pela frequência cardíaca.

DC = VS x FC

Seu valor é dado em litros por minuto. Seu valor normal é em torno de 5.600
litros por minuto. Temos um volume sistólico de 70 ml por minuto e uma frequência
cardíaca de 80 batimentos por minuto.
O débito cardíaco é monitorizado em pós-operatório de cirurgia cardíaca. Em
condições de risco de instabilidade do paciente, um bom débito cardíaco reflete na
perfusão tecidual sistêmica.
Em casos de doenças que afetam a capacidade de ejeção do coração, este
tenta preservar o débito cardíaco as custas de sobrecarga do miocárdio. Essa
adaptação é temporária e com o tempo o débito cardíaco vai reduzir,
desencadeando a médio e longo prazo em redução da perfusão tecidual, que irá
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prejudicar a capacidade do indivíduo para o exercício. Ressalto ainda que essa

explicação é compacta frente a todo mecanismo adaptativo que ocorre no coração.
Sugiro a leitura abaixo para complemento da informação. Esse texto mostra
a relação com a reabilitação cardiovascular.

JAQUELINE, V.S.; HELENO CARNEIRO ROLIM, D.M.; FRAMARTINHO CARLOS SILVA

ARAÚJO. Cardiovascular responses from immersion at recovery phase of the cardiac
rehabilitation protocol. Revista Brasileira em Promoção da Saúde, Fortaleza, v. 24,
n. 2, p. 123-128, 2011.

É importante lembrar que o débito cardíaco também tem relação com o

retorno venoso, que depende de condições musculares e está relacionado ao débito
cardíaco. O retorno venoso é o sangue que chega ao átrio direito, proveniente da
nossa circulação sistêmica, que compõe parte dos volumes circulantes. Para
otimizar esse volume podemos realizar a reabilitação cardiovascular.
Aumentamos os volumes circulantes, contribuímos para o aumento do débito
cardíaco, mesmo com o coração sem a capacidade de ejeção adequada. A ejeção,
também tem relação com volumes circulantes e a capacidade de contração do
miocárdio. Tal variável pode estar prejudicada em casos de doenças do miocárdio e
nas doenças valvares.
Vamos seguir com nossos estudos. Na próxima unidade vamos tratar dos
fatores que levam o indivíduo a desenvolver eventos cardiovasculares.
 10

2 FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES

Dando continuidade aos nossos estudos, vamos tratar dos fatores de risco
para os eventos cardiovasculares. Qual a importância desse tópico para o
fisioterapeuta? Precisamos entender como nossa intervenção colabora para a
melhora do nosso paciente e para a redução dos riscos de novos eventos.
A doença cardiovascular é a principal causa de morte no Brasil e no mundo,
sendo uma das condições de doenças crônicas não transmissíveis com alta
mortalidade e morbidade na população brasileira. Esse grupo de doenças aumenta o
número de indivíduos com desenvolvimento de incapacidade e dependência de
familiares e do sistema previdenciário em nosso país.
O conhecimento dos fatores de risco é importante para a prevenção primária
e secundária em saúde. Essa informação colabora para o aumento da
responsabilidade do paciente com sua saúde, bem como com a melhora do
autocuidado e a redução do número de indivíduos com doença cardiovascular. Isso
é fruto de melhora das políticas públicas em saúde e do aumento da conscientização
da população sobre os fatores de risco e o aumento da atividade física em nosso
país.
Dentro dos fatores de risco, citamos a hipertensão, o tabagismo, o diabetes,
a obesidade, a dislipidemia, o sedentarismo e o histórico familiar, cabendo a análise
de fatores socioeconômicos, espirituais, bem como a influência do meio na
prevenção e na resposta do indivíduo ao controle desses fatores.
O risco para eventos cardiovasculares leva em consideração os eventos
coronarianos, cerebrovasculares, insuficiência cardíaca ou doença arterial periférica
(SBC, 2019).
O paciente é estratificado pelo risco da ocorrência de eventos
cardiovasculares em: risco muito alto, alto, intermediário e baixo. Essa classificação
é importante no tratamento médico e nas medidas não farmacológicas de
tratamento. O estudo de Framingham norteia essa classificação.
Vou ilustrar essa estratificação quanto ao risco, nos quadros 01 a 03. Neles
constam a fonte das informações, fazendo parte também da bibliografia
disponibilizada para estudos ao final deste material.
 11

Quadro 01 - Indivíduos com alto risco cardiovascular.

Fonte: SBC, 2019.

Quadro 02 - Indivíduos com alto risco cardiovascular – perfil do paciente.

Fonte: SBC, 2019.

 12

Quadro 03 - Risco intermediário.

Fonte: SBC, 2019.

Dentre as medidas não farmacológicas estão as mudanças de hábito com

aumento da atividade física e melhora do cuidado com a alimentação, sendo
importante observar a influência do meio na saúde cardiovascular do indivíduo, e as
condições socioeconômicas para manutenção de alimentação e uso das
medicações prescritas.
O cuidado com os fatores de risco afeta a conduta do fisioterapeuta nas
condições a seguir:

- Hiperglicemia, com valores acima de 250 mg/dl;

- Hipoglicemia pós refeições, em casos de pacientes que se alimentaram até 60
minutos antes do exercício;
- Pressão arterial sistólica maior que 160 mmHg;
- Obesidade. Nesta situação, os cuidados referem-se ao impacto sobre as
articulações e os riscos de queda durante a sessão de fisioterapia, ou seja, a
prescrição precisa ser criteriosa.

A prescrição da atividade aeróbica para esses pacientes deve incluir os

cuidados citados acima e uma frequência de 4 a 5 vezes por semana. O treinamento
resistido é bem vindo, pois melhora o metabolismo glicêmico e ainda ajuda na
modificação do uso de fontes de energia do nosso corpo, utilizando dessa forma a
gordura e promovendo ainda a vasodilatação periférica, que vai contribuir para a
redução dos níveis pressóricos.
A intensidade pode ser de moderada a alta, porém, não podemos deixar de
observar as condições funcionais desse indivíduo antes de realizar tal prescrição.
 13

Ressalto que caso o indivíduo não apresente riscos para sua saúde, essa atividade
vai ocorrer sem supervisão ou mesmo em ambiente de academia, não trazendo
ônus à saúde do paciente, desde que monitorada de forma adequada.
Concluo este tópico com a sugestão de leitura abaixo, formulada pelo
ministério da saúde:

- Guia de atividade física para a população brasileira.

Senhores, entendam que o começo das doenças cardiovasculares está

associado aos fatores citados neste tópico, justificando desta forma esse item no
material de estudos dos senhores. As mudanças desses fatores, mesmo após algum
evento circulatório, reduzem de forma considerável os riscos de novos eventos.
 14

3 REABILITAÇÃO CARDÍACA

A reabilitação cardíaca é um programa complexo, composto por equipe

multidisciplinar: médico, fisioterapeuta, nutricionista, assistente social, enfermeiro,
psicólogo e educador físico. Essa equipe precisa de interação e convergência às
necessidades do paciente cardiopata, que passe ou não por períodos de internação.
Quando o paciente inicia o programa de reabilitação, é importante que ele
seja estratificado quanto ao risco de participação. Esse passo classifica os riscos
desse paciente e direciona para uma melhor prescrição quanto à intensidade do
exercício, modalidade, frequência e duração. Ajuda ainda a equipe a desenvolver o
melhor protocolo que observe a segurança do paciente.
A reabilitação cardíaca é calçada na prescrição individualizada do exercício
e ocorre junto com a avaliação da capacidade funcional do paciente, que compõe a
organização da prescrição desse paciente.
A atividade aeróbica e o exercício resistido farão parte das medidas não
farmacológicas no tratamento das cardiopatias. Na síndrome metabólica, dentro do
programa de reabilitação, é comprovado que o paciente melhora a aderência
farmacológica e as mudanças de hábito, e ainda ajudam na maior socialização do
paciente com um público que apresenta condições de saúde semelhante à sua, o
que contribui para o humor do paciente e a manutenção do autocuidado,
aumentando o seu comprometimento com a saúde.
Os benefícios comprovados para os pacientes são: melhora da resistência à
insulina, redução dos níveis pressóricos, aumento da resistência cardiopulmonar,
perda de peso, melhora da perfusão tecidual periférica e miocárdica, aumento dos
volumes circulantes, melhora da hemodiluição e da qualidade do endotélio vascular
e da força muscular. Qual a importância dessas mudanças para o nosso paciente?
Redução do risco de novas internações, melhora da adesão ao tratamento, suporte
à redução do tabagismo, melhora do ânimo e da autonomia. Todos esses itens
direcionados à saúde cardiovascular e à autonomia do nosso paciente.

3.1 Fases da reabilitação cardíaca

A reabilitação cardíaca começa no ambiente hospitalar e pode durar até a

fase não supervisionada, dois anos após a alta. É composta pelas fases de 1 a 4. Na
 15

sequência, vou explicar para os senhores os objetivos de cada fase, bem como dar
exemplos de condutas.

3.1.1 Fase 01

A fase 01, também chamada de fase aguda da reabilitação cardíaca,

consiste no momento de internação para estabilizar a doença cardiovascular aguda
ou descompensada. É o período em que o paciente poderá fazer procedimentos
invasivos, cirurgia cardíaca e adequação medicamentosa. Nela o fisioterapeuta fará
parte da equipe multidisciplinar envolvida no atendimento e no reestabelecimento do
indivíduo.
Nessa fase os objetivos são a manutenção da funcionalidade do paciente, a
prevenção das complicações pulmonares, a melhora dos hábitos de vida e a
redução da perda de massa muscular e função. O paciente começa a ser atendido
quando chega ao hospital, observando sua gravidade, indicações e contraindicações
(sugiro a leitura do texto ao final deste tópico), e contínua no programa de
reabilitação cardiovascular até sua alta. Esse programa pode incluir mobilização
precoce nos casos específicos e passos para a evolução da funcionalidade do
indivíduo.
Esses passos apresentam atividades com retomada gradual de função,
desde voltar a sentar no leito e assumir ortostatismo até o paciente conseguir subir e
descer 3 lances de escada e caminhar mais de 100 metros (os protocolos podem
mudar e precisamos avaliar a funcionalidade do paciente antes de pensar no
exercício, para que esteja adequado à sua capacidade funcional).
Alguns exemplos em que os passos podem não ser atingidos: paciente com
insuficiência cardíaca, em casos de limitações de cunho ortopédico ou neurológico,
indivíduos com quadro de demência prévia à cirurgia. Esses exemplos precisam de
adequação para que sua alta seja o mais funcional possível.
Diante do texto acima, vamos seguir falando dos nossos pacientes nas
demais fases da reabilitação cardiovascular e pulmonar.
 16

3.1.2 Fase 02

Esta fase da reabilitação cardiovascular ocorre imediatamente após a alta. É

uma fase de adaptação à nova rotina após o evento cardiovascular. Nesse momento
o paciente estará em casa, em adaptação ao novo momento da sua saúde. Tem
inicio imediatamente após a alta e pode durar de 90 dias a 6 meses, pois depende
da condição de saúde do paciente, e não é uma regra, pois em parte dos casos o
paciente não passa por essa fase, indo direto para a fase 03 da reabilitação
cardíaca. Nessa fase o paciente terá como objetivo a melhora da sua condição
cardiopulmonar e a adequação de sua saúde para retorno às suas atividades diárias
Nesse momento é interessante que o paciente realize atividade aeróbica
com pouco foco na intensidade, porém, deve ser estimulada de 3 a 5 vezes na
semana, com duração em torno de 30 à 40 minutos. Podemos usar a escala de Borg
como uma boa referência da intensidade, porém, não deve passar de 9 nessa fase
inicial.
A figura 03 mostra a escala de Borg:

Figura 03 - Escala de Borg.

Fonte: https://images.app.goo.gl/eZ1ThkxPHSqpZHgb6

Concluo essa parte do texto e agora vamos falar sobre a fase 03 da

reabilitação cardíaca. Ressalto que nosso objetivo neste texto não será falar sobre a
prescrição de exercícios de forma detalhada, porém, falar sobre os itens importantes
na prescrição.
 17

3.1.3 Fase 03

A fase 03 da reabilitação cardíaca é uma fase de melhora clinica do

paciente. Nela ele está estável, sob acompanhamento da equipe multidisciplinar e
não necessitou mais de internações. Nesta fase o paciente deve estar com o
condicionamento cardiopulmonar com melhor aptidão e realizando treinamento de
força, pelos benefícios no controle dos fatores de risco para eventos
cardiovasculares.
Vale ressaltar que, quando o seu paciente chegar para a avaliação, é muito
importante que se tenha conhecimento da gravidade de sua condição clínica e que
se tenha parâmetros seguros para a avaliação da funcionalidade desse paciente,
para a prescrição segura do exercício. Dentro da prescrição desse exercício,
precisamos atentar para a intensidade, frequência, duração e taxa de progressão,
sendo a intensidade, o esforço do paciente, a frequência de quantas vezes na
semana e a duração do tempo de cada sessão. Ainda dentro dessa informação, é
necessário que o exercício seja adequado periodicamente, aumentando a
dificuldade, pois caso não seja dessa forma não vai ocorrer o condicionamento
desse paciente, bem como os benefícios para o sistema circulatório e na redução da
influência dos fatores de risco na saúde do indivíduo.
Alguns exames devem ser avaliados, como o teste de esforço (visando à
avaliação da capacidade funcional e a prescrição da intensidade do exercício), o
ecocardiograma (para verificação de alterações estruturais e de fluxo sanguíneo) e
os exames de sangue.
Quando tratamos da intensidade do exercício nesta fase da reabilitação,
mais de uma forma pode ser empregada. Irei citar as formas de quantificação da
intensidade, são elas: escala de BORG, fórmula de Karwonem, o emprego dos
sinais vitais, o uso do VO2 máximo associado à frequência cardíaca máxima e o
relato do seu paciente durante a realização do exercício, principalmente o aeróbico.
Pode se observar as oscilações dos sinais vitais e se é possível o paciente falar uma
frase inteira sem ficar muito ofegante.
Permite-se que a pressão arterial sistólica aumente até 20 mmHg ou ainda a
FC de 20 a 30 batimentos por minuto, comparada à frequência de repouso. Alguns
sinais e sintomas são considerados critérios para interrupção do exercício, são eles:
palidez cutânea, enjoo, dor torácica, vertigem, queda da pressão arterial ou da
 18

frequência cardíaca. Alterações dos sinais vitais exageradas devem ser critérios
para redução da intensidade do ergômetro em uso e caso a redução da velocidade
não normalize o sinal alterado, o exercício deve ser interrompido e o paciente
direcionado para o pronto atendimento médico.
Esta fase da reabilitação dura de 90 dias a dois anos, sendo um período
importante para a manutenção clínica do paciente, que deve ser realizada com
atenção e sob supervisão de equipe multidisciplinar.
Após o fim desta fase, o paciente passa a fazer atividade não
supervisionada ou com o uso de cartões de orientação. Pode fazê-la por tele
consulta ou idas periódicas ao centro de reabilitação para novas orientações.

3.1.4 Fase 04

Esta é uma fase não supervisionada ou sob os moldes descritos acima. Nela
o paciente está bem e mantendo sua condição de saúde, porém, não significa que
não precise mais do acompanhamento da equipe de saúde, mas sim que os
cuidados surtiram o efeito desejado e ele conseguiu voltar as suas atividades de
vida diária (AVD’s), vida social, trabalho e a reverter a boa influência do meio em
prol da sua saúde.
Senhores, neste momento encerro esse tema e vamos tratar das doenças
cardiovasculares associadas ao que pode ser realizado quanto à reabilitação. Após
cada ponto, vou trazer um exemplo técnico para complementar a informação.
 19

4 DOENÇAS CARDIOVASCULARES E A INTERVENÇÃO DO FISIOTERAPEUTA

Nesta unidade vamos tratar de doenças circulatórias, da bomba cardíaca e

especificas do sistema venoso. Em todos os casos vou tratar com os senhores do
nosso papel bem como de cuidados, evidências científicas e orientações para o
desenvolvimento do raciocínio clínico e definição de conduta. Nos itens que tivermos
tópicos de morfologia importante, farei a abordagem visando a agregar valor ao
conteúdo para os senhores.
Sugiro a leitura da reportagem a seguir antes de seguirem no conteúdo, que
aborda a gravidade das condições clínicas do sistema cardiovascular.

https://www.paho.org/pt/noticias/29-9-2021-doencas-cardiovasculares-continuam-sendo-
principal-causa-morte-nas-americas

Durante esta unidade, mostraremos também dados que justifiquem nossa

atuação, a fim de instrumentalizar melhor os senhores tecnicamente para a rotina de
trabalho. O primeiro tópico será sobre infarto agudo do miocárdio. Em todos os
casos vamos falar sobre a doença, sua classificação principal e seu diagnóstico,
citar o tratamento e a reabilitação.

Vamos lá!
Boa leitura e bons estudos!
Vamos seguindo!

4.1 Infarto agudo do miocárdio

Os eventos cardiovasculares são as condições que mais matam no mundo e

levam um grande número de indivíduos aos pronto-socorro coronariano, acarretando
internações, procedimentos invasivos e até mesmo cirurgias de revascularização,
representando custos elevados para os sistemas de saúde do país e para os
pacientes.
Primeiramente vou falar com os senhores sobre as causas desses eventos.
Os fatores de risco para eventos cardiovasculares, já tratados neste texto, são os
principais e têm intima relação com novos eventos caso não sejam controlados, e
nos casos possíveis retirados da rotina do paciente. Citando o tabagismo como
 20

exemplo, este acarreta disfunção grave do endotélio vascular e com isso aumenta
em até 50% as chances de novo infarto agudo do miocárdio (IAM).
Sobre o paciente com evolução de infarto ou mesmo com angina instável,
este pode apresentar dor torácica (angina pectoris, com irradiação para o ramo da
mandíbula, hemitórax esquerdo e membro superior esquerdo), sensação de aperto
no peito, taquicardia, vômitos (ou mesmo a sensação de enjoo), síncope, sudorese
intensa e mau-estar. Contudo, nem sempre a dor torácica é típica, podendo ocorrer
com outros padrões.
No pronto-socorro são solicitadas as enzimas cardíacas e o
eletrocardiograma. Quando o paciente necessita de internação, é realizado
cateterismo cardíaco (exame que irá avaliar a circulação coronária e se necessário o
implante de stents). É com o laudo desse exame que o médico irá direcionar ou não
esse paciente para a revascularização do miocárdio.
Senhores, cabe uma observação neste momento. Resumi de forma bem
simples como ocorre a evolução e o atendimento desse paciente, porém, as
enzimas cardíacas e as alterações eletrocardiográficas devem ser observadas
durante todo o processo de internação. Se o paciente for classificado como risco de
moderado a alto para o programa de reabilitação, é recomendado que o indivíduo
esteja monitorizado, e a intensidade do exercício não atingir valores de 70% da
capacidade funcional.
Observem que devemos sempre realizar a avaliação de forma detalhada no
ambiente ambulatorial, com acompanhamento dos sinais vitais. Em alguns casos o
paciente precisa de monitorização eletrocardiográfica para a realização do exercício
aeróbico.
Muitas vezes a atividade na fase 02 da reabilitação cardíaca é perdida, pois
o paciente só busca o ambiente de reabilitação após um período em casa, ou
quando seu médico recomenda. É importante que nesses casos todos os itens
citados acima sejam acompanhados quando ele chegar para a primeira avaliação,
mesmo já após um certo período de alta hospitalar.
A seguir, vamos tratar da fase 03 da reabilitação cardíaca. Nste texto vou
tratar com os senhores de mais alguns objetivos, além da importância do
treinamento de força e um exemplo de organização de um atendimento.
Seguimos nos estudos. Na fase 03, esse paciente já está em boas
condições clínicas para realizar atividade aeróbica com intensidade ajustada, está
 21

realizando treinamento de força de grandes grupos musculares e já ocorreu a

cicatrização do externo nos casos das cirurgias em que foi necessária a
externotomia.
Nesse momento o paciente já adequou a medicação, espera-se que já tenha
se acostumado aos novos hábitos e realize ergometria por períodos de até 40
minutos. A intensidade depende da nossa avaliação e de uma prescrição segura,
visando à segurança do paciente. Esse período pode durar até dois anos (como
citado na unidade 03) e na maioria das vezes é realizado com supervisão, para
cuidados com os riscos de dor torácica e similares.
Senhores é interessante entender que o coronariopata que não apresenta
contraindicações pode realizar atividades de intensidade de moderara a alta, e esta
também é a intensidade adequada para prevenção de eventos no paciente que
apresenta apenas fatores de risco para eventos cardiovasculares. Tal paciente bem
assistido e com mudança em seus hábitos de vida pode chegar a corridas e mesmo
atividades de maior intensidade.
Bom, vamos adiante com a sugestão de organização de uma sessão de
atendimento na fase 03, um checklist visando a facilitar a visualização dos senhores.

Exemplo clínico com o checklist.

“Dona Totonha chega à clínica para a realização de sua sessão de

fisioterapia. Ela é orientada a aguardar em torno de 5 minutos para a aferição dos
sinais vitais. O colega que irá atender afere esses sinais, confere com a paciente se
ela já tomou todos os medicamentos prescritos por seu médico, encaminha a
paciente para o setor em que será atendida.
A sessão começa com um aquecimento que pode durar até 10 minutos.
Neste momento podemos realizar alongamentos ou movimentos livres de 4
 22

membros para que o sistema cardiovascular da paciente perceba que ela vai se
exercitar. Após o aquecimento a paciente realiza 25 minutos de ergometria em
esteira (LEMBRETE: não esqueçam que a intensidade já foi prescrita e podemos
manter a escala de Borg e os sinais vitais como parâmetros de segurança), realiza
após fortalecimento de grande grupos musculares, faz 5 minutos de bicicleta
ergométrica horizontal e exercícios para a parte respiratória, encerra com uma
momento de relaxamento.

IMPORTANTE:

- Manter o manguito para aferição de PA (pressão arterial), posicionado no braço da

paciente durante toda a realização da atividade aeróbica e verificar a cada 5 minutos
e ao final da sessão antes dela ir para casa;
- Suspender ou reduzir a intensidade do exercício conforme descrito acima;
- Evitar redução brusca da velocidade da esteira;
- Aumentar a velocidade até que a paciente atinja a intensidade prescrita e manter a
maior parte do tempo em que ela estiver no ergômetro (sugeri neste exemplo a
esteira e a bicicleta)”.

Espero que o exemplo acima tenha ajudado. Vamos seguindo, agora falando
sobre insuficiência cardíaca.

4.2 Insuficiência cardíaca

Seguindo nossos estudos vamos à insuficiência cardíaca, um dano final ao

músculo cardíaco que pode resultar em disfunções sistólica e/ou diastólica,
associadas ou não a distúrbios da condução. Essa condição é grave, com
diagnóstico complexo que inclui exames de sangue, imagem e a avaliação clínica
detalhada do médico assistente. Dentre os exames de imagem, normalmente é
realizado o ecocardiograma e o raio-x de tórax, além de eletrocardiograma e teste
de esforço.
A insuficiência cardíaca tem classificações segundo a disfunção que esta
bomba apresenta, podendo ser na ejeção ou no relaxamento, de câmaras direita ou
esquerda, com ou sem fração de ejeção preservada. Os senhores podem
 23

questionar, professora qual a importância dessa informação? A resposta que esse

paciente pode apresentar ao exercício e também sua gravidade, bem como os
cuidados com a intensidade do exercício e limitações funcionais. Um item importante
a ser observado: quanto mais baixa a fração de ejeção maior deve ser nosso
cuidado e precisamos pensar no uso de ventilação não invasiva (VNI) em alguns
casos e também não deixar de realizar fortalecimento muscular de membros
inferiores, pois é ele que irá ajudar no retorno venoso, poupando o miocárdio do
esforço. Nem sempre a melhor conduta na IC (insuficiência cardíaca) será a
atividade aeróbica.
Vamos explicar de forma sintética o que ocorre com a força muscular no
indivíduo com IC. A insuficiência cardíaca é uma condição sistêmica que traz
alterações para o coração como bomba, modificações na resposta autonômica
cardíaca e redução da perfusão tecidual. Essa condição clinica desencadeia uma
sequência de eventos que irá aumentar a percepção de estresse no corpo do
indivíduo, mantendo todo o tempo com alta resposta simpática, e também terá a
perfusão muscular reduzida, o que aumenta a fadiga que leva o paciente a se
movimentar menos. Acrescentamos a isso que ele pode ter retenção hídrica, que o
deixará edemaciado e também menos disposto ao movimento.
As alterações citadas no parágrafo anterior resultam em perda da massa
magra e em piora da força muscular do paciente. Dependendo da evolução da
doença, pode desencadear incapacidade pela perda importante da força e
capacidade funcional. Esse paciente pode descompensar sua condição de saúde e
ser internado. Nesta fase a avaliação e os cuidados incluem a congestão pulmonar e
os riscos de arritmias cardíacas.
Vamos tecer uma linha do tempo pensando em um paciente com quadro de
IC, desde seu domicílio até a internação e o retorno para casa.

Exemplo clínico:

Dona Pafunxa, 72 anos, com histórico de IAM há 18 anos, desenvolveu IC

com prejuízo na fração de ejeção (38%) e disfunção sistólica. Encontra-se em casa,
em uso de medicamentos e sob os cuidados da equipe multidisciplinar. Sua classe
funcional é II/III. A paciente apresentou ganho de peso, com edema perimaleolar,
tosse seca, relato de piora do cansaço e seu fisioterapeuta observou crepitos difusos
 24

á ausculta pulmonar. Diante desse quadro foi orientada a buscar seu cardiologista,
que orientou que a paciente fosse internada pela piora progressiva da dispneia.
Após avaliação, observou-se a descompensação de seu quadro.
Dona Pafunxa realizou fisioterapia em ambiente hospitalar (fase 01 da
reabilitação cardíaca) com uso de VNI (bipap com delta de 8). Em suas sessões
realizava fortalecimento muscular com ciclo ergômetro. A VNI era utilizada duas
vezes ao dia. Após a compensação pulmonar, a paciente seguiu em atendimento
visando ao fortalecimento muscular e à melhora de sua condição para a execução
das AVD’s (atividade de vida diária).
Nossa paciente recebeu alta. Indo para casa deu continuidade ao seu
tratamento com equipe multidisciplinar, observando a quantidade de líquidos que
ingeria, mudança da medicação (essa foi otimizada por seu cardiologista) e deu
sequência aos atendimentos de fisioterapia com uso de recursos para fortalecimento
de musculatura respiratória e de membros inferiores. Está em casa há 90 dias com
ausculta pulmonar normal e retorno a sua classificação funcional antes da
internação e com boa adaptação a nova conduta medicamentosa.

Senhores vamos aos pontos mais chamativos dessa condição:

- Paciente internou por descompensação da IC que estava estável em casa, apesar

da fração de ejeção já baixa;
- Ela apresentou mudanças de sinais e sintomas e ao exame físico, o que levou o
profissional da saúde a direcionar a realização do contato com seu cardiologista;
- Durante a fase hospitalar, a paciente passou alguns períodos necessitando de VNI
com a cinesioterapia, até ter condições clínicas para realizar a cinesioterapia sem o
suporte da pressão positiva;
- Retornou para casa com a doença de base compensada, segue seu tratamento
com a equipe de saúde e voltou à sua rotina normal.

A seguir alguns pontos interessantes a serem observados: conduta

hospitalar adequada, paciente pode descompensar e voltar a classificação funcional
de antes da internação e a importância de conhecer as alterações que o paciente
pode apresentar na IC, reforço ainda a importância do fortalecimento muscular para
 25

melhorar os volumes de sangue circulantes, o débito cardíaco, a fração de ejeção e

dessa forma a condição física do paciente.
No organograma a seguir temos um exemplo muito interessante quando
pensamos na reabilitação bem como nos passos para a fisioterapia deste paciente.

Figura 04 - Indicação da reabilitação cardíaca.

Senhores não posso deixar de comentar que precisamos diferenciar a

classificação funcional segundo órgãos internacionais da IC e a capacidade
funcional. Esta é a capacidade do indivíduo em executar algo, e a classificação
funcional diz respeito às suas AVD’s e ocupações diárias. A capacidade funcional é
avaliada pelo teste de esforço e os testes de avaliação submáxima, como o teste de
esforço. Já a classificação funcional atende à New York Heart Association e aos
órgãos internacionais que também incluem AVD’s, METs e atividades de vida diária
que o paciente consegue executar e como ocorre a piora do cansaço e fadiga na
execução dessas atividades.
A seguir deixo a tabela com essa classificação para contribuir com os
estudos dos senhores. Ressalto que se trata de uma classificação para a doença
crônica, e não para condições agudas.
 26

Quadro 04 - Classificação e estágios da IC crônica.

Fonte: https://images.app.goo.gl/yyEMpAG2XQYJRh3f7

Senhores cursistas, vou encerrar essa unidade com alguns comentários e

deixarei bibliografia pertinente.
A insuficiência cardíaca é sempre consequência de alguma condição
cardiovascular, frequentemente por doenças que afetam o miocárdio. Além disso,
ela é a pior condição clinica para a saúde do coração. Quando o paciente apresenta
indicação, ele pode chegar ao transplante cardíaco, desde que atenda aos critérios
clínicos, esteja com a medicação otimizada ao máximo e possa ter melhora em sua
condição de saúde com essa operação. Após o transplante esse indivíduo vai
continuar em tratamento com a equipe multidisciplinar e cabem muitos detalhes
sobre esse aspecto.
Alguns desses detalhes são: o coração estar denervado, o paciente operar
com a condição clinica muito debilitada, o comprometimento imunológico frente ao
uso de imunossupressores no pré-operatório e o cuidado com contatos e infecções.
Esse paciente permanece um bom período internado e precisa ter bem claro que os
cuidados com sua saúde não vão encerrar após a cirurgia, esta é o começo de uma
nova vida e oportunidade de viver de forma funcional e com qualidade de vida.
A seguir deixo uma sugestão de leitura na caixinha.

https://ceafi.edu.br/site/wp-content/uploads/2019/05/atuacao-da-fisioterapia-no-pos-operatorio-de-
transplante-cardiaco-revisao-de-literatura-1.pdf
 27

Vamos encerrando essa unidade, lembrando que esse tema não foi
esgotado. A IC tem indicação de reabilitação cardíaca e cuidados com o paciente
sempre. Ele pode ter uma vida com qualidade, desde que os cuidados com
alimentação, medicação e atividade física sejam respeitados, bem como adaptações
em suas AVD’s, visando a reduzir o consumo energético que pode desencadear
sintomas, como a descompensação ou a doença crônica, a dispneia, piora da
capacidade funcional e ainda taquicardia e dor torácica.
É contraindicada a fisioterapia motora quando o paciente estiver em classe
IV. Nestes casos a VNi pode ser empregada desde que a musculatura respiratória
não esteja entrando em falência e a condição da bomba cardíaca não esteja
necessitando de doses altas de drogas cronotrópica positivas e/ou drogas para
aumento da frequência cardíaca.
Como citado, a IC é consequência de outras doenças e em casos mais raros
podemos encontrar o paciente com quadro de hipertrofia concêntrica de ventrículo
esquerdo, já com comprometimento da diástole, fator que restringe nossa conduta
junto a este paciente. É importante que a avaliação da condição pulmonar seja
realizada e sempre que possível que tenhamos acesso aos valores da pressão de
artéria pulmonar (estimada no ecocardiograma e medida de forma direta no
cateterismo).
Vamos seguir com nosso material, sendo o próximo assunto relacionado às
alterações na circulação pulmonar que podem afetar o coração do nosso paciente.

4.3 Cor pulmonale

Senhores vamos definir o que é cor pulmonale, uma condição em que ocorre
o aumento da pressão da circulação pulmonar que acarreta em hipertrofia de
ventrículo direito, e com isso insuficiência cardíaca direita. As consequências dessa
condição afetam o paciente de forma sistêmica, com quadro de congestão sistêmica
e prejuízo a função de ventrículo direito. A hipertensão pulmonar pode desencadear
em dispneia grave para o paciente e risco de eventos cardiovasculares. Esses
pacientes frequentemente apresentam comprometimento de múltiplos sistemas e
necessidade de terapia medicamentosa ampla e cuidados com esforços e suas
AVD’s, apresentando riscos para a troca gasosa, pois o aumento da pressão leva a
prejuízo dessa função.
 28

Para o ventrículo direito, o bombeamento contrário a um sistema que sofreu

aumento de sua pressão modifica o seu funcionamento, acostumada à ejeção de
altos volumes de sangue vencendo baixas pressões. Vai ocorrer a hipertrofia da
parede ventricular, o que a médio e longo prazo também trará prejuízos ao coração
esquerdo.
A figura 05 vai ajudar os senhores a entender parte do mecanismo dessa
doença da circulação pulmonar, e com o comprometimento da função respiratória
associada.

Figura 05 - Hipertensão pulmonar e cor pulmonale na DPOC.

Fonte: https://images.app.goo.gl/JGoJuDD28uUYQHJ98

Vamos encerrar esse tema ressaltando alguns cuidados que o fisioterapeuta

deve ter com esse paciente:

- Em casos de hipertensão pulmonar de moderada a grave, o paciente é

contraindicado para exercícios;
- É comum que esses indivíduos precisem fazer uso da VNI à noite, visando a
melhorar as trocas gasosas e dessa forma preservar a qualidade de vida do
paciente e o aumento da sobrevida desse indivíduo.

Preservar a força muscular e respiratória bem como a funcionalidade desse

paciente compõem os objetivos da conduta, podendo também ser associada ao uso
de oxigenoterapia domiciliar. Senhores, repito um item importante: sempre observar
os sintomas, SpO2 e se o paciente apresenta sintomas, como dispneia e desconforto
respiratório mesmo que leve durante os atendimentos.
 29

Vamos continuar com mais uma alteração relativa à circulação, as

arteriopatias.

4.4 Arteriopatias

Caros estudantes, como falei no começo desse texto, vamos falar de

doenças relacionadas ao sistema cardiovascular, desde o coração como bomba até
a circulação periférica. Em nossa circulação não é apenas a hipertensão que afeta o
nosso sistema circulatório, as arteriopatias periféricas compõem esse grupo de
doenças.
As coronariopatias são parte dessas doenças, porém, quando falamos de
infarto agudo do miocárdio essa já foi tratada. Neste tópico vamos estudar um pouco
sobre as arteriopatias obstrutivas periféricas, explicando a importância para o
fisioterapeuta e os casos de complicações que levam o paciente a necessitar de
amputação.
Vejam a leitura da figura 06, que mostra como ocorre uma obstrução arterial
de membro inferior.

Figura 06 - Obstrução arterial de membro inferior.

Fonte: https://images.app.goo.gl/mo6hgFfttVrgCsAn7

A estrutura das paredes arteriais pode sofrer lesões em seu endotélio e

túnica intima, com o depósito de placas de ateroma que vão ter por consequência a
obstrução desses vasos, levando à isquemia de extremidades.
Vamos à explicação da evolução das arteriopatias. Primeiramente ocorre
uma lesão do endotélio vascular, seguida do depósito de placas de gordura, que
 30

podem evoluir, desencadeando o desenvolvimento de obstruções completas ou

parciais desses vasos.
O diagnóstico é realizado através de exames de imagem. O paciente relata
dor em membros inferiores. Como sinais ele apresenta extremidades frias e pálidas,
claudicação intermitente, redução do pulso, com a pele acinzentada e mesmo
cianótica, se ocorrer evolução da obstrução.
A figura 07 mostra esta palpação de pulsos na região do dorso do pé do
paciente e a presença de cianose.

Figura 07 - Palpação de pulso e cianose de extremidades.

Fonte: https://images.app.goo.gl/uGAqY9bk47ntf6wN9.

O tratamento inclui terapia medicamentosa, cirurgias e em casos extremos

amputação. A fisioterapia também compõe o tratamento para a claudicação, pois
assiste na melhora da perfusão tecidual através da neovascularização estimulada
pelo fortalecimento muscular e a atividade aeróbica. O paciente também precisa
modificar os hábitos de vida, pois caso isso não ocorra a doença continua a evoluir
até a obstrução arterial.
Esse paciente será assistido pelo fisioterapeuta desde o ambiente hospitalar.
É interessante que seja assistido em ambiente ambulatorial. O repouso exagerado
não é favorável a esta condição, porém, os limites álgicos do paciente precisam ser
respeitados.
Dentro da conduta podemos realizar fortalecimento muscular com foco em
membros inferiores e o uso de ergometria com esteira ou bicicleta, portátil ou
ergométrica. Esses dois recursos vão assistir na melhora do paciente. Caso ele não
tolere executar exercícios em pé, podemos adaptar para bicicleta horizontal ou
portátil, executando os exercícios dentro dos seus limites de velocidade e revezando
fortalecimento com a ergometria.
 31

Um bom parâmetro de melhora desse paciente é a redução das dores e a

melhora da marcha. É importante que os senhores expliquem aos seus pacientes
que a melhora não é rápida e depende da disciplina dele com o tratamento e não
deixar de cuidar dos hábitos de vida.
Vamos concluir esse tópico apenas com uma ressalva, em casos de
amputação o cenário muda, a conduta é adequada à nova realidade do paciente e
nossa intervenção vai desde o período de internação até que o paciente retome sua
autonomia.
Vamos agora tratar das doenças que afetam as valvas cardíacas.

4.5 Valvopatias

Continuando, vamos falar das doenças que afetam as valvas cardíacas,

estruturas responsáveis pelo controle de fluxo dentro do nosso coração.
Vamos rever uma informação sobre a pequena e a grande circulação.
Voltando a este tópico, lembrem que a circulação pulmonar envia sangue para as
câmaras esquerdas e a primeira valva que encontra é a mitral. Após a valva mitral
estará a aórtica, que em caso de doenças vai afetar o ventrículo esquerdo. Essa
mesma logística pode ser aplicada às câmaras e valvas direitas, onde em caso de
alterações na valva tricúspide o átrio direito poderá ser afetado junto com o retorno
venoso. O ventrículo direito será afetado por alterações da valva pulmonar e da
circulação pulmonar.
Após esse lembrete, vamos classificar os tipos de doenças valvares, que
podem ser estenose ou insuficiência, e ainda prolapso e atresia. Todas podem ser
classificadas em leve, moderada ou grave. O diagnóstico é realizado através do
ecocardiograma, que também quantifica a gravidade dessa lesão.
A seguir trago a classificação da última diretriz sobre a gravidade da lesão
valvar.
 32

Figura 08 - Estágios da doença valvar.

Fonte: https://images.app.goo.gl/W1pNVxh2ZB7EfVdm9

Vamos às definições. Estenose é a redução da luz da valva. Essa condição

leva à sobrecarga da estrutura anterior, principalmente quando tratamos dos
ventrículos. A estenose pode ser consequência do envelhecimento e das doenças
degenerativa. O tratamento pode envolver troca ou plastia dessa valva.
A insuficiência é uma incompetência no fechamento valvar, que altera o fluxo
de sangue durante o ciclo cardíaco e pode acarretar dupla lesão valvar. Um exemplo
é a estenose de valva aórtica, que leva à insuficiência da valva mitral.
Em nosso país as doenças valvares têm como causa a febre reumática e
condições degenerativas. A evolução é lenta e quando o paciente começa a
apresentar sintomas, como dispneia, tontura, dor torácica e taquicardia, é que busca
atendimento médico. Após o diagnóstico o acompanhamento deve ser periódico
para observação da piora da lesão e da função ventricular. Quando começa a
ocorrer a deterioração da função ventricular, o médico elege a melhor conduta para
esse indivíduo.
Senhores as valvas podem ter danos de forma isolada ou mais de uma,
como o exemplo acima e como exemplo técnico temos a situação a seguir.
Uma senhora de 56 anos, diabética, obesa e hipertensa, apresentou
dispneia e taquicardia progressiva. Indo em busca de consulta médica, recebe o
diagnóstico de estenose aórtica e insuficiência mitral e tricúspide. Com a evolução
da doença, necessitou de cirurgia para correção das valvas. Após esse
procedimento foi levada para a unidade de terapia intensiva coronariana e após ser
extubada apresentou fibrilação atrial. A fibrilação pode ser consequência do manejo
cirúrgico no átrio direito. Essa senhora apresentou edema agudo pulmonar no
segundo dia extubada e fez uso de VNI durante 3 dias, ficando estável e recebendo
alta para a enfermaria do hospital. Recebeu alta sem demais complicações e em uso
das medicações prescritas. Além disso, recebeu o pedido para iniciar a fisioterapia
 33

ambulatorial e orientações quanto aos cuidados com o anticoagulante e o controle

de fatores de risco.
Pessoal, é importante observar que, mesmo com momentos de
descompensações, a paciente recebeu alta para a enfermaria já compensada, indo
em seguida para casa e dando continuidade ao seu tratamento.
O valvopata quando faz a troca da valva esta pode ser metálica ou biológica.
No caso da metálica, ele fará uso de anticoagulante, sendo importante o
acompanhamento periódico dos fatores de coagulação. Esse público não deve ser
estimulado a práticas que tenha excesso de contato físico. Após a cirurgia é preciso
saber como estará a função ventricular para o paciente participar do programa de
reabilitação cardíaca.
A intensidade do exercício antes da cirurgia respeita os sintomas do
paciente e a gravidade da disfunção ventricular, quando presente, se estiver
evoluindo voltamos ao cuidado com os sintomas que o paciente relatar.
Em caso de estenose aórtica grave, o paciente deve evitar atividade
aeróbica. Na insuficiência aórtica de moderada a grave, o paciente deve fazer
exercícios aeróbicos e treinamento de força de baixa intensidade. Nos casos de
estenose mitral, é observado se o paciente apresenta dor torácica ou edema
pulmonar.
As doenças de valvas de câmaras direita são incomuns no adulto, porém,
podem ocorrer como citado no caso clínico.
Vamos seguir nossos estudos agora falando sobre trombose venosa
profunda. Essa condição também faz parte das alterações circulatórias, tendo intima
relação com a viscosidade do sangue, que sofre modificação com maus hábitos de
vida ou distúrbios de coagulação.
Vamos ao próximo tema.

4.6 Trombose venosa profunda (TVP)

Dando continuidade aos nossos estudos, vamos tratar da trombose venosa

profunda (TVP), condição que ocorre não apenas em membros inferiores, embora
seja mais frequente nessa região. É um evento consequência de um trombo formado
no sistema venoso profundo. Desencadeia sintomas, como edema de membros
inferiores, calor, edema, turgência na região, vermelhidão e dor, palpação dolorosa e
 34

sinal da bandeira positiva. Seu diagnóstico ocorre através de exames de imagem e

de sangue. O tratamento inclui o uso de anticoagulante, meias compressivas e
fisioterapia.
Sobre as causas, temos: neoplasias, idade avançada, pós-operatório de
cirurgia ortopédica, hipertensão, tabagismo, genética, obesidade, trauma, longos
períodos de imobilismo, viagens prolongadas e anticoncepcional e reposição
hormonal. Na figura 09 temos a comparação anatômica.

Figura 09 - Comparação da anatomia normal com a trombose venosa profunda.

Fonte: https://images.app.goo.gl/s4vKjS6HZjyqha176.

A trombose é uma condição de saúde grave, podendo ocorrer em outras

parte do nosso corpo, até mesmo no sistema nervoso central e no pulmão. Essa
doença tem uma relação muito próxima com os fatores citados acima e pode ter
reincidência, caso o indivíduo não modifique os fatores causadores. Em caso de
alteração genética, o paciente mantém o controle de fatores de risco, medicação e
uso de meias de média compressão visando à ajuda no retorno venoso. A falta de
atividade física favorece o aumento da viscosidade do sangue que aumenta o risco
de TVP.
Nossa intervenção vai desde o uso de recursos que ajudem o retorno
venoso, quando necessário técnicas de drenagem e orientação relacionadas ao
fortalecimento muscular e melhora da condição cardiopulmonar do paciente.
 35

Lembrando que em todos as condições em que as doenças desencadeiam

alterações no endotélio vascular, a viscosidade do sangue pode se modificar e a
formação dos trombos desencadear danos ao sistema circulatório do indivíduo.
Um dos maiores causadores de eventos circulatórios e que prejudica a
qualidade do endotélio vascular é o tabagismo. Além dele, o diabetes também
prejudica de forma importante essa estrutura, bem como a viscosidade do sangue,
sendo assim caso não se controle os fatores de risco, as doenças circulatórias e
relacionadas à coagulação de sangue poderão ter recidivas.
Vamos seguir com nossos estudos, agora falando sobre a última doença: a
insuficiência venosa crônica. Nesse tópico vamos classificar, falar sobre o
tratamento e o nosso papel junto a esse paciente.

4.7 Insuficiência venosa crônica

Dando continuidade aos nossos estudos, vamos tratar sobre a insuficiência

venosa crônica (IVC). Os maus hábitos de saúde e a obesidade são colaboradores
direto dessa condição. É uma doença da circulação venosa que atinge boa parte da
população brasileira e pode levar ao desenvolvimento de úlceras venosas,
condições de difícil tratamento e com perda importante na qualidade de vida do
paciente.
A doença venosa crônica é diagnosticada através de exames de imagem,
relato do paciente e exame físico. No exame de imagem, o paciente passa por um
doppler de membros inferiores com análise do fluxo do retorno venoso, se está
satisfatório ou não. Nesse exame o médico já consegue quantificar a gravidade e se
terá ou não indicação cirúrgica. Abro um parênteses para comentar que a cirurgia só
terá efetividade se o paciente fortalecer os membros inferiores, além de mudar peso
e os cuidados com sua rotina alimentar e interromper o tabagismo.
Quando vamos avaliar os membros inferiores de um paciente com doença
venosa crônica, é importante que lembremos que não é suficiente observar o
aspecto da pele e a força de tríceps sural. Além desse cuidado precisamos avaliar a
amplitude de movimento das articulações dos dedos, do tornozelo, avaliar o arco
plantar e a força das bombas musculares dos pés do nosso paciente, para depois
fazer a avaliação de tríceps sural. A razão dessa importante avaliação se deve à
 36

complexidade dos grupos musculares e movimentos das articulações entre o pé e o

tornozelo.
É importante classificar a gravidade das disfunções vasculares dessa
paciente. Abaixo na figura 10 mostro um exemplo dessa classificação.

Figura 10 - Classificação de varizes.

Fonte: https://images.app.goo.gl/RWvB9UyN7JnAQQr16

A doença venosa também pode apresentar evolução. Dessa forma é

importante sabermos como essa evolução pode chegar a abrir úlceras em membros
inferiores. As úlceras são consequência da extasse venosa, pela incompetência das
valvas de membros inferiores. A seguir demonstro aos senhores a evolução da
doença venosa (figura 11).

Figura 11 - Estágio da doença varicosa.

Fonte: https://images.app.goo.gl/XQWjKVGqze8r2ya5A

Nossa intervenção nessa condição abrange a cinesioterapia direcionada ao

fortalecimento e à melhora da mobilidade das articulações do conjunto tornozelo pé,
aumento da força muscular das bombas de membros inferiores, prescrição de meias
 37

compressivas, enfaixamento venoso quando indicado, orientação para realizar

baropodometria (em muitos casos senão ocorrer a correção do arco plantar esse
paciente não terá melhora) e manutenção deste paciente ativo, em uso das meias e
realizando exercícios com frequência de pelo menos 3 vezes na semana e duração
médica de 40 minutos. Nessa atividade o paciente deve realizar fortalecimento
muscular, ajuste de marcha e amplitude de movimentos e melhora da condição
circulatória com atividade aeróbica.
É importante ressaltar que também podemos assistir o paciente no
tratamento das úlceras venosas com o emprego dos agentes físicos, com o uso da
fotobiomodulação de baixa frequência e de correntes que vão ajudar a melhora da
circulação e cicatrização desse paciente. Não deixando de observar o risco em
casos de feridas infectadas, quando a fotobiomodulação passa a ser contraindicada.
Senhores, quando o paciente passa por procedimento cirúrgico, ele deve
retomar a marcha e realizar exercícios o mais breve possível, pois vai ajudar na
recuperação cirúrgica bem como a não voltar a apresentar reincidência da doença
circulatória.
A equipe que deve assistir esse paciente é multiprofissional, já que a
prevenção secundária carece de mudanças de hábitos, realizada com a ajuda de
nutricionista, fisioterapeuta, psicólogo, assistente social e do médico assistente, para
que assim a resposta ao tratamento seja realmente efetiva.
Encerramos essa unidade com as sugestões de leitura a seguir. Em nossa
última unidade vamos falar sobre o papel do fisioterapeuta em pré e pós-operatório
de cirurgia cardíaca.

C. Harris et al, Evaluation of a muscle pump-activating device for non-healing venous leg ulcers,
International Wound Journal published by Medicalhelplines.com Inc and John Wiley & Sons Ltd.

FUKUDA T. Y., Análise da dose do laser de baixa potência em equipamentos nacionais Rev Bras Fisioter,
São Carlos, v. 12, n. 1, p. 70-4, jan./fev. 2008
 38

5 INTERVENÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE

CIRURGIA CARDÍACA

Caros cursistas, vamos à última unidade do nosso material, falando sobre

nossa intervenção junto ao paciente que realiza cirurgia cardíaca. Vamos focar
apenas nesse público após tratar de outras condições ao longo deste texto.
Atuamos desde o pré-operatório (que com frequência não temos contato
com o paciente, pois ele já interna para operar, por questões diversas) até o
momento em que ele vai para casa com orientações para retomar suas AVD’s e
iniciar a fase 02 da reabilitação cardiovascular.
Quando podemos atender o paciente em pré-operatório, o nosso papel é
melhorar a condição cardiovascular, observando a gravidade da doença cardíaca.
Como exemplo podemos citar o paciente que fará um transplante ou nos casos de
coronariopatia apenas preservando as AVD’s e orientando sobre o pós-operatório.
Lembrem-se que nosso objetivo é funcionalidade, preservando ou
melhorando, durante o período de internação e também após, bem como o papel
educacional para ajudar o paciente na mudança de hábitos, melhora do autocuidado
e retorno à sua nova rotina com a segurança e adaptações necessárias.
A maioria dos pacientes que vamos nos deparar no ambiente hospitalar são
após revascularização do miocárdio, podendo também estar em pós-operatório de
troca de valva, implante de marcapasso, correção de alterações no sistema arterial
(não entra como cirurgia cardíaca, mas os pacientes seguem para a UTI
coronariana, quando realizam correções de aorta) e transplante cardíaco.
Um breve comentário: os pacientes após cirurgia da aorta costumam
apresentar muitas alterações de cunho hemodinâmico. São pacientes de extremo
cuidado quanto à monitorização e drogas em uso, bem como para retomada de
função. Esse público específico tem sua recuperação mais lenta e a evolução da
funcionalidade mais cuidadosa.
Continuando nosso tema, o ideal seria que as cirurgias fossem eletivas,
porém, não é a realidade em muitos casos. Boa parte são de emergência após um
cateterismo, o que aumenta o risco para o paciente e os cuidados após a cirurgia.
Os fatores que aumentam o risco cirúrgico são a reoperação, função renal
alterada (com alta de ureia e creatinina, como é o caso do doente renal crônico), ser
tabagista, ter doença pulmonar prévia, obesidade, múltiplas alterações que
 39

necessitem de abordagem e nos casos distúrbios na coagulação. Nesses casos é

importante que a equipe de saúde, quando receber esse paciente na UTI, tenha
ciência desses fatores e não corra o risco de nenhum deles ser um agravante para
evoluir a extubação e a retomada da funcionalidade.
Ao receber esse paciente na UTI, o leito precisa estar organizado e o
fisioterapeuta observa os cuidados com TOT (tubo orotraqueal), como altura
adequada, posicionamento para não fazer pressão no lábio do paciente, pressão do
balonete, ausculta pulmonar, se está simétrica, parâmetros ventilatórios iniciais para
se receber um paciente em UTI e aguarda gasometria e RX de tórax visando a
demais correções.
O paciente chega sob efeito de sedação, com drenos e monitorização
hemodinâmica (pressão arterial invasiva e do débito cardíaco, existem diferentes
dispositivos tecnológicos com esse fim), sonda vesical de demora (para controle do
volume de diurese) e acesso central com uso de drogas que assistam à função
cardíaca, como dobutamina e noradrenalina e sob sedação.
Esses dispositivos permanecem no paciente até que ele esteja estável
hemodinamicamente, em ventilação espontânea e sem a necessidade de drogas
vasoativas, bem como já evoluindo a funcionalidade dentro dos passos de evolução
após ser extubado.
Vamos tratar de alguns pontos importantes a partir de perguntas, visando a
completar as informações acima.

BATE PAPO NA APOSTILA:

Professora, quando o paciente pode ser retirado da VM (ventilação mecânica)?

- Assim que estiver estável hemodinamicamente, sinais vitais normais, sem uso de
altas doses de drogas, acordado, orientado, com uma boa troca gasosa (relação
PaO2 / FiO2 > 200), com parâmetros mínimos de VM, sem febre e/ou risco de ser
reabordado.

Neste momento são realizados testes de ventilação espontânea, o cuff leak e

posicionamento para extubação.
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Os critérios de extubação mudam para o cardiopata?

- Não, apenas os cuidados com a condição hemodinâmica e o balando hídrico, além
da função renal que devem estar dentro do esperado.
Todos os pacientes vão necessitar de oxigênio após estar em ventilação
espontânea?
- O fluxo de oxigênio é proporcional ao valor da FiO 2 na hora que o paciente for
extubado.

Se o paciente apresentar falha nos testes devo esperar?

- Sim, pois estamos falando de um paciente com risco de instabilidade.

Todos os pacientes farão VNI (ventilação não invasiva)?

- Não, apenas os indicados, sendo muito recomendado nos casos dos pacientes que
passaram por troca de valva mitral, os que têm doença pulmonar obstrutiva crônica,
os que têm risco de edema agudo pulmonar e idosos com baixa funcionalidade.

O dreno de mediastino e tórax limitam minha atuação?

- Não, o paciente pode sentar-se, assumir ortostatismo e ir para a poltrona próxima
ao leito tranquilamente, observando cuidados para não tracionar o dreno.

Uso recursos como incentivadores respiratórios?

- Esses recursos apesar de muito difundidos não apresentam comprovação cientifica
de sua eficácia, sendo interessante que o paciente saia logo do leito e evolua para
manter a autonomia respiratória.

Professora a sedação interfere de alguma forma na minha conduta?

- Os medicamentos com essa função têm ação sob o sistema nervoso central, sendo
assim é importante que vocês tenham certeza de que o paciente está realmente
consciente para realizar a extubação. Esta classe de medicamentos pode favorecer
a hipoxemia.
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O paciente pode apresentar alterações da mecânica da caixa torácica?

- Sim, pois realiza externotomia e esta modifica as pressões na caixa torácica,
reduzindo as capacidades pulmonares que retomam após o paciente voltar a estar
ativo e quando necessário com o uso da VNI.

A dor pode prejudicar a recuperação do paciente?

- Sim, prejudica a expansibilidade do tórax e deve ser controlada para que não
ocorram complicações pulmonares ou piora das trocas gasosas.

Pessoal, após esse pequeno diálogo, vamos falar sobre a evolução do

paciente dentro da UTI coronariana, que passa por aumento gradual da atividade
que o paciente executa até a alta, são os steps, e iniciam com o paciente realizando
cinesioterapia no leito, evoluindo para sedestação assistida, depois sozinho,
ortostatismo, sentar em poltrona, marcha estacionária e saída do leito,
acrescentando caminhadas de 50 metros até que o paciente recebe alta
caminhando até 300 metros e subindo e descendo até 3 lances de escada. Esse
protocolo pode mudar caso o indivíduo apresente alterações de bomba cardíaca que
acarretem insuficiência ventricular. Nesses casos é importante a avaliação individual
com os cuidados pertinentes.
Esses passos evoluem quando o paciente não apresenta complicações no
pós-operatório, quando essas ocorrem precisamos estar atentos e preservar a
funcionalidade do paciente respeitando os fatores clínicos.
Em outro momento já falamos um pouco sobre nosso papel na fase 01 da
reabilitação cardíaca. Por gentileza retomem a leitura sugerida e esse texto caso
tenham novos questionamentos.
Continuando nossa conversa, as complicações do pós-operatório podem ser
de cunho sistêmico, cardíaco ou pulmonar, sendo que em todos os casos a
intervenção deve ser rápida para não aumentar o risco para saúde do paciente.
As complicações sistêmicas são: insuficiência renal aguda, infecções,
sangramento da região operada, mediastinite e febre sem causa aparente, não são
comuns, porém, são condições que podem ocorrer. As principais complicações
pulmonares são atelectasia, hipoxemia, pneumonia e derrame pleural, as cardíacas
podem ser arritmias, disfunção de ventrículo esquerdo e falha na revascularização
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ocorrendo nova oclusão das coronárias, ressalto que essas alterações ocorrem em
algumas situações e não frequentemente.
Diante do exposto, acho que podemos encerrar nosso debate sobre o papel
do fisioterapeuta dentro da cirurgia cardíaca, espero ter contribuído com a formação
dos senhores.
Vamos direcionar nosso diálogo para a conclusão deste texto.
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CONCLUSÃO

Durante nossa conversa sobre a atuação do fisioterapeuta nas alterações do

sistema circulatório, tivemos a oportunidade de falar da fisiologia aplicada à
reabilitação, das fases da reabilitação cardíaca com seus objetivos e nossa
intervenção. Além do exposto, falamos das doenças com a atuação do fisioterapeuta
em ambiente hospitalar e de ambulatório.
Fechamos nosso texto tratando do papel do fisioterapeuta nas cirurgias
cardíacas. Espero ter contribuído para a formação dos senhores, bem como
estimulado à curiosidade pela leitura e pesquisa sobre o tema.
Até um próximo momento e sucesso na carreira de vocês.
Atenciosamente,

Diana F. Pacheco
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REFERÊNCIAS

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Brasileira de Reabilitação Cardiovascular – 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;
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venous leg ulcers. International Wound Journal published by Medicalhelplines.com
Inc and John Wiley & Sons Ltd.

Dahm et al. BMC Geriatrics (2019) 19:76 https://doi.org/10.1186/s12877-019-1087.

FUKUDA T. Y. Análise da dose do laser de baixa potência em equipamentos

nacionais. Rev Bras Fisioter. São Carlos, v. 12, n. 1, p. 70-4, jan./fev. 2008.

Herdy,AH et al. South American Guidelines for Cardiovascular Disease

Prevention and Rehabilitation, Arquivos Brasileiros de Cardiologia(2014),103(2).

JAQUELINE, V.S.; HELENO CARNEIRO ROLIM, D.M.; FRAMARTINHO CARLOS

SILVA ARAÚJO. Cardiovascular responses from immersion at recovery phase of the
cardiac rehabilitation protocol. Revista Brasileira em Promocao da Saude,
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