SUMÁRIO

MORDEDURA
1. Introdução...................................................................... 3
2, Epidemiologia/Etiologia............................................ 3
3. Microbiologia................................................................ 4
4. Avaliação clínica.......................................................... 6
5. Manejo..........................................................................11
6. Profilaxias.....................................................................13

ACIDENTES RELACIONADOS COM ANIMAIS

PEÇONHENTOS
1. Epidemiologia.............................................................16
2. Ofídicos ........................................................................18
3. Escorpiônicos.............................................................29
4. Aracnídicos..................................................................31
5. Abelhas.........................................................................37
6. Lagartas........................................................................40

Referências bibliográficas..........................................42
ACIDENTES COM ANIMAIS
MORDEDURA
1. INTRODUÇÃO
Estima-se que 50% das pessoas le-
varão uma mordida de animal do-
méstico durante suas vidas e muitas
dessas mordidas não serão notifica-
das. Nos EUA, os cães são responsá-
veis por mais de 80% das mordidas
de animais e os gatos respondem por
5 a 10% delas. Embora poucos estu-
dos publicados tenham examinado a
incidência de mordidas de mamíferos
selvagens, os roedores são prova-
velmente os agressores mais comuns
neste grupo.
Mordidas causam danos à pele e às
estruturas subjacentes, incluindo
músculos, vasos sanguíneos, nervos,
tendões, espaços articulares e estru-
turas ósseas. Uma consideração se-
cundária associada a todas as feridas
por mordida é a contaminação com a
flora oral do animal mordedor, resul-
tando em infecção. O potencial para
exposição ao tétano e à raiva tam-
bém deve ser considerado.
2, EPIDEMIOLOGIA/
ETIOLOGIA
Mordidas de animais são comuns em
todo o mundo e podem estar asso-
ciadas a morbidade significativa. Na
América do Norte, dois a cinco mi-
lhões de mordida de animais ocorrem
3
anualmente, o que representa cerca
de 1% das visitas ao departamento
de emergência e 10.000 internações
anuais.
Dos quase 4,5 milhões de norte-ame-
ricanos mordidos por cães todos os
anos, metade são crianças e uma em
cinco irá requerer cuidados médicos.
As mordidas de cães são respon-
sáveis ​​por aproximadamente 90%
das mordidas de animais (taxa de
103 a 118 por 100.000 habitantes).
A maioria das vítimas de mordidas
de cães são crianças, com o maior
número de meninos entre cinco e
nove anos de idade. As fatalidades
são raras, mas afetam desproporcio-
nalmente crianças menores de 10
anos de idade. Em regiões do mundo
com poucos recursos, no caso de pa-
íses subdesenvolvidos, as mordidas
de cães são uma importante causa de
transmissão da raiva.
O braço e a mão são as regiões do
corpo mais frequentemente mordi-
das. Em comparação com os adul-
tos, as crianças têm probabilidade
muito maior de serem mordidas na
face, na cabeça ou no pescoço. Na
maior parte dos casos de mordedu-
ra a vítima conhece o cão, como um
animal de estimação da família ou de
vizinhos. Nos EUA ocorrem a cada
ano, em média, de 10 a 20 mortes
relacionadas com mordidas de cão.
A maior parte das vítimas têm idade
inferior a 10 anos. Cães das raças Pit
ACIDENTES COM ANIMAIS
Bull e Rottweiler são responsáveis
pela maior parte dessas mortes.
As mordidas de gatos são respon-
sáveis ​​por aproximadamente 10%
das feridas de animais e ocorrem
com mais frequência em mulheres
adultas. Infecções são mais co-
muns após mordidas de gatos do
que mordidas de cães. Por exemplo,
em uma série retrospectiva, incluin-
do mais de 2500 mordidas de cães
e quase 1000 mordidas de gatos, as
taxas de infecção foram de 7 e 49%,
respectivamente.
A maior parte das mordidas de gato
é em extremidade superior, especial-
mente nas mãos e nos dedos. Mais de
80% das mordidas de gato são cau-
sadas por um animal de estimação
que pertence à vítima. Gatos pos-
suem dentes estreitos e afiados,
que penetram facilmente na pele e
nos tecidos moles subjacentes, como
agulhas. Esse mecanismo causa uma
ruptura pequena na pele que cica-
triza rapidamente, aprisionando as
bactérias nas estruturas profundas
e frequentemente resultando em
infecção invasiva.
Fatores que aumentam o risco de
infecção após uma mordida de ani-
mal incluem:
• Imunossupressão subjacente (in-
cluindo diabetes);
• Mordida envolvendo a mão ou o
pé;
4
• Mordida em uma extremidade com
comprometimento venoso e / ou
linfático subjacente;
• Mordida perto ou em uma articula-
ção protética ou enxerto vascular;
• Lesão por esmagamento ou ferida
por punção;
• Mordida de gato (dada propensão
a associação com feridas profun-
das por punção);
• Apresentação atrasada (≥12 horas
após uma mordida nas extremida-
des e ≥24 horas após uma mordi-
da na face).
3. MICROBIOLOGIA
Patógenos relevantes no cenário de
feridas por mordidas de animais in-
cluem a flora oral do animal que está
mordendo e a flora da pele humana
(como estafilococos e estreptococos).
A flora oral importante dos animais
inclui:
• Pasteurella spp – as espécies de
Pasteurella são isoladas de 50 por
cento das feridas por mordedura
de cão e 75 por cento das feridas
por mordedura de gato. Pasteu-
rella multocida são organismos
exigentes e são frequentemente
identificados erroneamente. O pe-
ríodo de incubação da infecção por
P. multocida é de um a três dias.
ACIDENTES COM ANIMAIS 5

• Capnocytophaga spp – Capnocy-

• Bartonella henselae – B. hense-
Figura 1. Pasteurella multocida: coloração de Gram. A
coloração de Gram da drenagem purulenta de uma fe-
rida no dedo após uma picada de gato (x 1000) mostra
células inflamatórias e pequenos bastonetes e coccoba-
cilos gram-negativos. Pasteurella multocida cresceu a
partir deste espécime.
Fonte: 2020, UpToDate Inc.
tophaga canimorsus pode causar
bacteremia e sepse fatal após pi-
cadas de animais, especialmente
em pacientes com asplenia, alco-
olismo ou doença hepática subja-
cente. O período de incubação da
infecção por C. canimorsus é de
um a três dias.
lae pode ser transmitido através
da mordida de um gato infectado;
outras formas de transmissão in-
cluem arranhões em gatos, expo-
sição a pulgas e contato com a sa-
liva através de pele ou superfícies
mucosas. O período de incubação
da infecção por B. henselae é de 7
a 14 dias.

SAIBA MAIS!
A doença da arranhadura do gato é uma doença infecciosa que é tipicamente caracterizada
por linfadenopatia regional autolimitada. As manifestações, no entanto, podem incluir órgão
visceral, envolvimento neurológico e ocular.
Os dados sorológicos e culturais atuais fornecem evidências convincentes de que Bartonella
henselae é o agente etiológico na maioria dos casos dessa doença.

• Anaeróbios – Anaeróbios iso- A cultura média de feridas por mor-

lados de feridas de mordidas de
cães e gatos incluem espécies de
Bacteroides, fusobactérias, espé-
cies de Porphyromonas, espécies
de Prevotella, cutibactérias (an-
teriormente propionibactérias) e
peptosstreptococos.
dida produz cinco tipos de isolados
bacterianos. Bactérias aeróbicas e
anaeróbicas mistas são observadas
em 60% dos casos; a flora da pele é
isolada em cerca de 40% dos casos.
As amostras obtidas no momento do
desbridamento das feridas infectadas
devem ser enviadas para culturas
ACIDENTES COM ANIMAIS
bacterianas aeróbicas e anaeróbi-
cas, a fim de identificar o(s) patóge-
no(s) causador(es), antes do início dos
antibióticos. A requisição de laborató-
rio deve observar que uma ferida por
mordida de animal é a fonte da cul-
tura, dada a natureza exigente de P.
multocida.
4. AVALIAÇÃO CLÍNICA
Os pacientes podem procurar aten-
dimento para avaliação da lesão por
mordida (na ausência de infecção) ou
infecção por mordida estabelecida.
História e exame físico
Os elementos-chave da história po-
dem ser divididos em três partes
principais: (1) as circunstâncias do
ataque, (2) informações sobre o
animal mordedor e (3) informa-
ções sobre a vítima da mordedura.
O tempo decorrido desde a mordida
deve ser determinado.
Como regra geral, mordidas não tra-
tadas com mais de 6 horas correm
risco maior de complicações infec-
ciosas. Quando possível, deve-se de-
terminar se a mordida foi provocada
ou não, porque isso pode influenciar
6
a decisão de administrar profilaxia
da raiva. Informações sobre o animal
mordedor devem incluir o proprietário
e o estado de imunização, bem como
a localização atual do animal.
A localização típica e a natureza da
lesão por mordida variam de acordo
com a natureza do animal que causa
a mordida.
Mordidas de cães – Em crianças
pequenas, as mordidas de cães ge-
ralmente envolvem a cabeça e o
pescoço. Em crianças mais velhas,
adolescentes e adultos, as mordidas
de cães geralmente envolvem as ex-
tremidades, principalmente a mão
dominante.
As mordidas de cães podem es-
tar associadas a uma série de le-
sões, desde ferimentos leves (por
exemplo, arranhões, abrasões) até
ferimentos graves (por exemplo, la-
cerações abertas, perfurações pro-
fundas, avulsões de tecidos e lesões
por esmagamento). Em particular, as
mandíbulas de cães grandes, como
pit bull terriers, pastores alemães
e rottweilers, podem exercer uma
força forte que pode infligir ferimen-
tos graves e danificar as estruturas
subjacentes.
ACIDENTES COM ANIMAIS 7

FIGURA 2. Mordida de cão não infectada. Essa criança foi mordida várias vezes por um cachorro nas costas (pai-
nel A) e na coxa (painel B).
Fonte: 2020, UpToDate Inc.

Nas crianças, uma mordida de ca-
chorro na cabeça pode penetrar no
crânio, resultando em fratura depri-
mida do crânio, infecção local e / ou
abscesso cerebral.
Mordidas de gato – Mordidas de
gato geralmente ocorrem nas ex-
tremidades. As feridas por mordida
de gato tendem a penetrar profun-
damente com maior risco de in-
fecção profunda (abscesso, artrite
séptica, osteomielite, tenossinovite,
bacteremia ou infecção necrosante
dos tecidos moles) do que as mordi-
das de cachorro.
O exame físico deve primeiro garan-
tir que o paciente esteja hemodinami-
camente estável e avaliar lesões em
estruturas adjacentes, principalmen-
te mordidas com feridas profundas
na cabeça, pescoço, tronco ou pró-
ximo às articulações. As feridas por
mordida devem ser avaliadas cuida-
dosamente quanto a materiais estra-
nhos e uma avaliação neurovascular
deve ser realizada em áreas distantes
da ferida.
A probabilidade de infecção da fe-
rida deve ser determinada com base
em achados físicos. O tempo médio
para sinais e sintomas de infecção
após uma mordida de cachorro é de
aproximadamente 24 horas; o tempo
médio para sinais e sintomas de in-
fecção após uma mordida de gato é
geralmente mais curto (ou seja, apro-
ximadamente 12 horas) e infecções
aparentes em poucas horas após
uma mordida de gato foram descritas.
A infecção por mordida na ferida pode
ser superficial (por exemplo, celulite,
com ou sem abscesso) ou profunda
(abscesso, artrite séptica, osteomie-
lite, tenossinovite ou infecção necro-
sante dos tecidos moles):
ACIDENTES COM ANIMAIS
As manifestações clínicas da celu-
lite incluem febre, sensibilidade, eri-
tema, inchaço e calor; drenagem pu-
rulenta e / ou linfangite podem estar
presentes. Um abscesso superficial
associado pode se apresentar como
um nódulo sensível, eritematoso e
flutuante.
FIGURA 3. Mordida de cão infectada. Observe as
feridas nas mãos suturadas, incluindo a ferida na base
do polegar.
Fonte: 2020, UpToDate Inc.
Além das manifestações acima, as
pistas para infecção profunda in-
cluem dor persistente ou progressi-
va vários dias após a lesão inicial, dor
com movimento passivo, dor des-
proporcional aos achados do exame,
crepitações, inchaço nas articulações,
doença sistêmica (febre, instabilidade
hemodinâmica), e sinais persistentes
de infecção, apesar do tratamento
8
inicial da ferida e da administração de
antibióticos.
O nível de suspeita de infecção pro-
funda deve ser aumentado para pa-
cientes com imunossupressão (in-
cluindo diabetes) ou neuropatia;
esses pacientes geralmente apresen-
tam mais tarde seu curso com risco
aumentado de infecção grave e dor
limitada no exame clínico.
Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais devem ser
reservados para pacientes com
mordidas infectadas. Nesses pa-
cientes, os achados laboratoriais são
inespecíficos. Leucocitose e marca-
dores inflamatórios séricos eleva-
dos podem ou não ser observados
em pacientes com infecção associada
à mordida.
Culturas de feridas infectadas de-
vem ser obtidas para estabelecer a
microbiologia da infecção e orientar a
antibioticoterapia. Culturas de feridas
não são indicadas em mordidas cli-
nicamente não infectadas, porque os
resultados não se correlacionam com
a infecção subsequente.
A bacteremia pode ocorrer em situ-
ações de infecção superficial ou pro-
funda. As hemoculturas devem ser
obtidas em pacientes com febre ou
outros sinais de infecção sistêmica e
em pacientes imunossuprimidos. Em
outros pacientes, o rendimento das
ACIDENTES COM ANIMAIS 9

hemoculturas é tipicamente baixo e Se houver preocupação com infec-

o risco de falsos positivos provavel- ções mais profundas (por exemplo,
mente supera o benefício. piomiosite ou osteomielite), a resso-
nância magnética (RM) é a técni-
ca ideal. A TC pode ser usada se a
Exames de imagem ressonância magnética não estiver
A imagem não é necessária para a disponível imediatamente. Radiogra-
maioria das mordidas superficiais cli- fias simples são garantidas se outras
nicamente não infectadas. Feridas formas de imagem não estiverem
causadas por mordidas profundas, disponíveis.
incluindo as articulações próximas,
justificam radiografias (ântero-pos-
terior e lateral) para avaliar a evidência
de corpos estranhos (como dentes),
fratura ou ruptura da articulação.
Em crianças <3 anos com uma mor-
dida de cachorro no couro cabeludo
associada a uma ferida de profundi-
dade incerta, a tomografia compu-
tadorizada (TC) da cabeça pode ser
útil para avaliar lesões penetrantes do
crânio. Os achados radiográficos po-
dem incluir fratura do crânio, punção
através da placa externa do crânio e
ar livre no cofre craniano.
Em pacientes com manifestações
clínicas suspeitas de infecção su-
perficial, radiografias simples, como
descrito acima, podem ajudar a de-
terminar a profundidade da ferida
e o potencial de infecção de tecidos
FIGURA 4. Mordida de Cachorro com fratura. Essa
moles profundos adjacentes, articula- criança sofreu uma mordida de cachorro no pé, que foi
ções ou ossos. Além disso, o ultras- suturada em outra instituição. No seguimento, apresen-
tava celulite (painel A) e fratura falangeana (painel B),
som à beira do leito pode identificar a possivelmente complicada por osteomielite.
presença de um abscesso e facilitar a Fonte: 2020, UpToDate Inc.
drenagem.
ACIDENTES COM ANIMAIS 10

FLUXOGRAMA. AVALIAÇÃO CLÍNICA DE MORDEDURA

AVALIAÇÃO
Circunstâncias
CLÍNICA
do ataque

Informações do
animal mordedor

Informações sobre a Crianças pequenas:

História vítima da mordedura cabeça e pescoço

Tempo decorrido Mais de 6 horas maior Crianças mais velhas,

desde a mordida risco de infecção adolescentes e
adultos: extremidades,
principalmente mão
Mordida de cães dominante
Tipo de animal

Mordida de gatos Geralmente em

extremidades, com
Manter hemodinâmica maior profundidade e
estável risco a infecção

Avaliar lesões

Presença de materiais
Exame físico
estranhos

Avaliação
neurovascular
Cachorro (24 horas)
Probabilidade de
infecção
Gato (12 horas)

Ferida profunda, articulação,

Radiografia
próxima, corpo estranho, fratura

Mordida de cachorro em couro

Exames de imagem TC
cabeludo em crianças < 3 anos

Infecções mais profundas

RM
(ex. piomiosite e osteomielite)
ACIDENTES COM ANIMAIS 11

5. MANEJO um manguito de pressão sanguínea

insuflado acima da pressão sistólica
Feridas profundas nas estruturas
por até 20 minutos. A ferida deve ser
vitais devem ser tratados como gran-
examinada especificamente quanto
des traumas penetrantes. Pacientes
a danos aos tendões e possíveis vio-
com lesões penetrantes devem ser
lações da cápsula articular. Todos os
submetidos a pesquisas primárias e
fragmentos retidos de dentes deve-
secundárias de acordo com os princí-
rão ser removidos. Muitas vezes é útil
pios do Suporte Avançado de Vida em
ampliar as margens das perfurações
Trauma (ATLS), seguindo o ABCDE.
em áreas de alto risco (p. ex., articu-
Para pacientes com lesão por mordi- lações e tendões sobrejacentes) para
da de animal na ausência de evidên- permitir melhor visualização.
cia clínica de infecção (no exame
Deve-se realizar a avaliação do es-
físico ou na imagem), os componen-
tado neurovascular distal a todas as
tes do manejo incluem cuidados com
mordidas de extremidades. Tal como
feridas, remoção de corpos estranhos
acontece com outras feridas trau-
(se houver) e avaliação da necessida-
máticas, é necessário realizar irri-
de de profilaxia com antibióticos, té-
gação apropriada de alta pressão,
tano profilaxia e profilaxia da raiva.
com solução salina normal ou água
Os princípios gerais de manejo de fe- estéril, e debridamento de tecido
ridas aplicam-se aos pacientes com desvitalizado.
feridas por mordedura. Analgesia
O fechamento primário das mor-
adequada é de suma importância
didas de mamíferos é controverso e
para permitir exames apropriados e
dados conflitantes têm sido relata-
cuidados com a ferida. Deve-se reali-
dos. O fechamento primário deve ser
zar lavagem com água e sabão, ide-
avaliado em função do risco maior de
almente esfregando delicadamente a
infecção. Estudos publicados não en-
ferida com uma esponja macia para
contraram diferença significativa nas
minimizar trauma adicional ao teci-
taxas de infecção entre as mordidas
do. Usar um agente virucida, como
de cão reparadas e as deixadas aber-
a solução de iodopovidona, especifi-
tas. Feridas de mordida de cão, gato
camente se houver preocupação com
e de seres humanos, cuidadosamen-
exposição à raiva.
te selecionadas, fechadas de modo
O ideal é que o exame das feridas de primário, tiveram uma taxa geral de
mordida seja feito com o local limpo infecção de 5,5%, semelhante à de
de sangue, para permitir visualização feridas suturadas não causadas por
adequada das estruturas profundas. mordida.
Pode-se usar para esse propósito
ACIDENTES COM ANIMAIS
SE LIGA! O uso de suturas subcutâneas
deve ser reduzido ao mínimo no fecha-
mento de mordeduras, pois a presença
de material estranho aumenta o risco de
infecção.
Outra opção é reavaliar a ferida em 48
a 72 horas e, se não houver evidência
de infecção, realizar fechamento pri-
mário tardio. Mordidas na face e no
couro cabeludo, de qualquer espécie,
com menos de 6 horas, podem ser
suturadas após preparo adequado da
ferida. Provavelmente é seguro sutu-
rar a maior parte das outras morde-
duras não complicadas de cão. Mordi-
das nas mãos e nos pés apresentam
alto risco de infecção e raramente de-
vem ser suturadas. Perfurações, feri-
das com mais de 12 horas e feridas
que se apresentam infectadas, não
devem ser suturadas.
Recomenda-se que as feridas por
mordida sejam deixadas abertas
para curar por intenção secundá-
ria, principalmente nas seguintes
circunstâncias:
• Lesões por esmagamento;
• Feridas por punção;
• Feridas por mordidas de gatos (fe-
ridas faciais são uma exceção);
• Ferimentos envolvendo mãos e
pés;
• Feridas com ≥12 horas (≥24 horas
na face);
12
• Feridas em hospedeiros imu-
nocomprometidos (incluindo
diabetes);
• Feridas em pacientes com estase
venosa;
• Em local de próteses articulares;
• Em extremidades, associado a
comprometimento vascular ou
linfático;
• Mordedura humana.
O fechamento primário é uma alter-
nativa razoável para lacerações sim-
ples devido a mordidas de cães na
face, tronco, braços ou pernas. Além
disso, o fechamento primário pode
ser realizado para lacerações causa-
das por mordidas de gatos na face,
dada a importância cosmética dessa
região.
As feridas por mordida não devem
ser fechadas com adesivo de tecido
(“cola”).
A profilaxia antibiótica é sugerida
para todos os pacientes submetidos
ao fechamento primário de uma mor-
dida de cachorro ou gato. Além disso,
esses pacientes precisam de uma ve-
rificação de ferida entre 24 e 48 horas
para avaliar os sinais de infecção.
ACIDENTES COM ANIMAIS 13

FLUXOGRAMA. MANEJO PARA MORDEDURA

Avaliação ABCDE

Analgesia
Pode usar solução
de iodopovidona
Lavar com água e sabão
ou solução salina
Irrigação com alta pressão,
pode utilizar seringa de 20ml
MANEJO Exame das feridas

Retirada de corpos estranhos

Debridamento de tecido
desvitalizado

Sutura em ferida
não complicada

6. PROFILAXIAS ativa contra a maior parte dos pató-

Antibióticos profiláticos
A importância dos antibióticos pro-
filáticos indicados para mordidas de
mamíferos é secundária em relação
ao valor da limpeza adequada, debri-
damento e irrigação da ferida. O ide-
al é que os antibióticos sejam admi-
nistrados dentro de 3 horas após a
mordida para alcançarem um efeito
profilático e que depois sejam conti-
nuados por 3 a 5 dias.
É recomendado amoxicilina-clavu-
lanato para profilaxia de mordida
de cão, porque essa associação é
genos que podem ser isolados des-
sas feridas in vitro e estudos publi-
cados demonstraram sua eficácia
in vivo. Clindamicina associada à
sulfametoxazol-trimetoprima ou
ciprofloxacino pode ser utilizada
em pacientes alérgicos à penicili-
na. Opções de antibióticos empíricos
para pacientes com feridas de mordi-
da de cachorro com infecção estabe-
lecida são as mesmas utilizadas para
profilaxia.
Embora nenhum ensaio clínico tenha
avaliado opções de antibióticos em in-
fecções por C. canimorsus, penicilina
ACIDENTES COM ANIMAIS
G, ampicilina/sulbactam, cefalospori-
nas de terceira geração e fluoroqui-
nolonas têm sido eficazes em estu-
dos in vitro.
Recomenda-se que se administrem
antibióticos profiláticos para todas
as mordidas de gato que penetrem
na epiderme, independentemente da
localização, tendo em vista o caráter
de alto risco dessas mordidas quan-
to à infecção. No caso de patógenos
comuns similares aos de mordidas de
cão, utiliza-se amoxicilina-clavula-
nato para profilaxia.
Sugere-se profilaxia com antibió-
ticos para pacientes com feridas
clinicamente não infectadas e qual-
quer uma das seguintes característi-
cas que aumentam ainda mais o risco
de infecção:
• Lacerações em fechamento primá-
rio e feridas que requerem reparo
cirúrgico;
• Feridas na(s) mão(s), face ou área
genital;
• Feridas muito próximas a um osso
ou articulação (incluindo articula-
ções protéticas);
• Feridas em áreas de compro-
metimento venoso e/ou linfático
14
subjacente (incluindo enxertos
vasculares);
• Feridas em hospedeiros imu-
nocomprometidos (incluindo
diabetes);
• Feridas por punção profunda ou
laceração (principalmente devido a
mordidas de gatos);
• Ferimentos com lesão por esma-
gamento associada.
PROFILAXIA
Amoxicilina/Ácido Clavulânico
500mg/125mg 8/8h
Primeira linha Clindamicina 300mg 8/8h + Cipro-
floxacino 500mg 12/12h
Doxicilina 100mg 12/12h
Fluorquinolona; Sulfametoxazol/
trimetropina 800/160mg 12/12h;
Alternativas ou Cefuroxima 500mg 12/12h +
Metronidazol 400mg 6/6h ou Clin-
damicina 300mg 8/8h
Prevenção do tétano
O status de imunização contra o
tétano deve ser determinado em
todos os pacientes com feridas e
profilaxia fornecidas conforme neces-
sário. Mordidas de animais são con-
sideradas uma ferida propensa ao
tétano.
ACIDENTES COM ANIMAIS 15

RISCO MÍNIMO ALTO RISCO

>/= 3 doses; última < 5 anos - -
>/= 3 doses; última 5-10 anos - Vacina*
>/= 3 doses; última >10 anos Vacina Vacina**
< 3 doses ou tempo incerto Vacina Vacina + SAT/IGAT
*Se vacina há > 5 anos
Idoso, desnutrido, imunossuprimido: vacina + SAT/IGAT
**Se vacina há >10 anos
Se ausência de garantia de acompanhamento: considerar SAT/IGAT

Prevenção contra raiva

Mordidas, arranhões, abrasões ou contato com a saliva dos animais por meio de
membranas mucosas ou uma ruptura na pele podem transmitir raiva. Para mor-
didas de animais potencialmente raivosos, a limpeza precoce e vigorosa com
água e sabão e o uso de um anti-séptico com atividade contra o vírus da raiva
(como iodopovidona ou cloreto de benzalcônio a 2%) são métodos importantes
para diminuir o risco de transmissão, além da administração oportuna da imu-
noglobulina anti-rábica e vacina.
CÃO/GATO NÃO SUSPEITO CÃO/GATO SUSPEITO
Observar por 10 dias: raiva/morte/
Vacina (2 doses) e observar por 10
desaparecimento
Acidente leve dias: raiva/morte/desaparecimento
- 4 doses de vacina entre os dias
- Completar vacina (2 doses)
(0-3-7-14)
Vacina (2 doses) e observar por 10
dias: raiva/morte/desaparecimento Vacina 4 doses + SORO
Acidente grave
- Completar vacina + 2 doses +
SORO
ACIDENTES COM ANIMAIS 16

HORA DA REVISÃO! Mordidas de mamíferos requerem avaliação não apenas como lesões
traumáticas, mas também em razão do risco de infecção.
Mordidas de gatos e mordidas humanas correm risco maior de infecção do que as de cão.
A maior parte das infecções em feridas de mordida de mamíferos é polimicrobiana. Pasteu-
rella spp. São os agentes patogênicos mais comuns em mordidas de cão e de gato.
A importância dos antibióticos profiláticos para mordidas de mamíferos é secundária em rela-
ção ao valor da limpeza apropriada, debridamento e irrigação das feridas.
Antibióticos profiláticos deverão ser fornecidos de preferência dentro de 3 horas após a mor-
dida e continuados por 5 dias.
Amoxicilina-clavulanato é o antibiótico profilático de escolha para mordidas de cão, gato e de
seres humanos. Moxifloxacino é uma alternativa para os pacientes alérgicos à penicilina.
A decisão de fechar feridas de mordida de mamíferos deve avaliar o benefício da cosmese
melhorada em relação ao risco maior de infecção da ferida.
Em razão da sua propensão à infecção, mordidas na mão causadas por mamíferos não devem
ser fechadas de modo primário. A maior parte das mordidas na face podem ser fechadas com
segurança desde que o sejam dentro de 24 horas após a mordida.

por cobras peçonhentas, com me-

ACIDENTES
RELACIONADOS COM
ANIMAIS PEÇONHENTOS
1. EPIDEMIOLOGIA
Os animais peçonhentos são respon-
sáveis por uma considerável morbi-
dade e mortalidade no mundo inteiro.
O Sudeste Asiático, a Índia, o Brasil
e áreas da África são os líderes mun-
diais em mortalidade por picada de
cobra. Entre estes animais, estima-se
que apenas as cobras inflijam 2,5 mi-
lhões de picadas a cada ano, causan-
do cerca de 125 mil mortes.
Cerca de 45 mil picadas de cobra ocor-
rem a cada ano nos Estados Unidos,
das quais 7.000-8.000 são infligidas
nos de 10 resultando em morte. Os
insetos são responsáveis por 52%
das mortes; as cobras, por 30%; e as
aranhas, por 13%. De modo específi-
co, as abelhas são responsáveis pela
maioria das fatalidades, seguidas pe-
las cascavéis, vespas e aranhas.
Não existem dados de morbidade sig-
nificativos, como o número de ampu-
tações, internações e incapacitações.
O número de exposições e mortes
por cobras não nativas parece estar
aumentando, possivelmente devido
ao interesse por colecionar varieda-
des “exóticas” ou peçonhentas, como
cobras, mambas e víboras. A maio-
ria das exposições ocorre nos me-
ses de outubro a abril, que é quan-
do os animais são mais ativos e as
ACIDENTES COM ANIMAIS 17

potenciais vítimas ficam ao ar livre A letalidade de modo geral é bai-

envolvidas em atividades que podem
aumentar seu risco de envenena-
mento. A maioria das mortes apa-
rentemente envolve pessoas muito
jovens, idosos ou pacientes tratados
de modo inadequado.
Nos dados de 2018 do sistema de in-
formação de agravos de notificação,
foram registrados 173.630 casos de
acidentes por animais peçonhentos
em todo o Brasil. A maioria (52,6%)
consiste em casos de acidentes es-
corpiônicos e na sequência temos
acidentes por aranhas com 16,7%
dos casos e ofídicos com 15,2%.
xa, sendo 1 para cada 700 casos de
acidentes escorpiônicos (0,14%) e 1
para cada 1.000 casos de acidentes
por aranha. A letalidade em aciden-
tes ofídicos é um pouco maior 1 para
cada 200 casos (0,44%). A maior
parte dos acidentes é notificada em
Minas Gerais (31.906 casos) e São
Paulo (28.553 casos).
A abordagem principal dos acidentes
por animais peçonhentos consiste na
aplicação do soro antiveneno espe-
cífico. Na maioria dos casos, o diag-
nóstico presumível é suficiente para
determinação do soro antiveneno
correto.

FLUXOGRAMA. EPIDEMIOLOGIA DE ANIMAIS PEÇONHENTOS

Em 2018 cerca de 173.630

casos de acidentes por animais
peçonhentos no Brasil

56,6% de acidentes
escorpiônicos
Botrópico (Jararaca) 86%

16,7% por aranhas

Crotálico (Cascavel) 10%

EPIDEMIOLOGIA
15,2% por ofídicos

Laquético (Surucucu) 2%
Letalidade maior em
acidentes ofídicos
Elapídico (Coral) 0,8%
Mais notificado em
Minas Gerais e São Paulo

Mais comum nos meses

de outubro a abril
ACIDENTES COM ANIMAIS
2. OFÍDICOS
No Brasil, quatro grupos de serpentes
venenosas têm importância médica.
Entre eles, o acidente mais comum
é o botrópico ( jararaca), que com-
põe 86% dos casos e em um distan-
te segundo lugar o acidente crotáli-
co (cascavel) com 10% dos casos.
Os acidentes laquético (surucucu) e
elapídico (coral) são ainda mais ra-
ros, perfazendo 2% e 0,8% dos ca-
sos, respectivamente. [BOX SE LIGA:
Quanto à letalidade, o pior é o aciden-
te crotálico (0,87%), seguido dos aci-
dentes laquético (0,77%), botrópico
(0,43%) e elapídico (0,4%).]
O diagnóstico de certeza do aciden-
te ofídico é feito pelo reconhecimen-
to do animal causador. No entanto,
isso não é prático ou seguro e não é
necessário. O diagnóstico presumível
é feito pela história, pelo exame físico
e pela avaliação dos efeitos do vene-
no no paciente e na maioria dos casos
deve ser suficiente para determina-
ção do soro antiofídico correto.
Identificação
Existem dois princípios essenciais
para identificar cobras peçonhentas:
somente especialistas devem mani-
pular cobras vivas, e até mesmo co-
bras mortas podem envenenar ma-
nipuladores descuidados.
18
É simples diferenciar as víboras com
fosseta e as cobras inofensivas en-
contradas nos Estados Unidos. As
víboras com fosseta, como o nome
indica, têm uma fossa na região situ-
ada entre o olho e a narina, em am-
bos os lados da cabeça. Esta fossa é
um órgão sensível ao calor que per-
mite à cobra localizar presas de san-
gue quente. O formato triangular da
cabeça, a presença de uma pupila
elíptica, a estrutura da cauda e a pre-
sença de presas são características
úteis, porém inconsistentes. Um es-
pécime individual pode não se ajustar
à descrição clássica, dependendo da
idade da cobra, da época do ano e da
condição da cauda e aparelho bucal
do animal. Nem a cor nem os padrões
de pele são um método confiável de
identificar víboras com fosseta.
O tamanho não é um fator importante
na identificação de vários répteis. As
cobras peçonhentas variam quanto
ao comprimento, medindo de vários
centímetros a vários metros. Todas as
cobras peçonhentas já nascem com
capacidade de envenenar, por isso
devem ser tratadas como animais
perigosos.
As cobras exóticas que não são ví-
boras com fossetas não são tão fa-
cilmente identificadas. Quando pos-
sível, devem ser transportadas em
segurança até um especialista, para
identificação positiva.
ACIDENTES COM ANIMAIS 19

COBRA PEÇONHENTA COBRA NÃO PEÇONHENTA

Cabeça com formato

triangular Cabeça com formato redondo

Pupila elíptica Fosseta

Pupila redonda

Presas
Sem presas

Placa
Placa
anal
anal

Fila única Dupla

de placas única de
subcaudais placas
subcaudais

Chocalho
(cascavel)

FIGURA 5. A e B, Identifi-
cação de cobras norte-a-
mericanas peçonhentas e
não peçonhentas.
Fonte: Medicina de emer-
gência: conceitos e prática
médica, 2019.
ACIDENTES COM ANIMAIS
Abordagem inicial
O objetivo do tratamento inicial é
transporte assim que possível para
local que disponha do soro antive-
neno, diminuir a absorção do veneno
e prevenir complicações.
SE LIGA! Medidas locais, como incisões
próximas à picada, ruptura de bolhas,
sutura, sucção do veneno ou gelo local
não devem ser realizadas. Além de não
haver benefício comprovado, atrasam o
transporte.
O paciente deve ser deitado e aque-
cido. O local da picada deve ser iden-
tificado e deve-se assegurar que não
há picadas adicionais. Acessórios
e joias na extremidade acometida
devem ser removidos. O local da
picada deve ser lavado com água e
sabão. Pode-se fotografar a serpen-
te, mas não se deve tentar recolhê-la.
O membro deve ser imobilizado,
com elevação passiva e articula-
ções estendidas.
Em estudos em modelo de envene-
namento, com análise realizada atra-
vés de radioisótopos, a imobilização
compressiva atrasa a absorção do
veneno. Portanto, pode haver algum
benefício, mas a qualidade da evi-
dência é baixa. De qualquer maneira,
esse método só deve ser usado em
acidentes crotálicos e elapídicos, pois
não causam edema local.
O torniquete não é recomenda-
do. O seu uso levou a aumento de
20
edema e de gravidade de lesão local
comparado a pacientes que não rece-
beram o torniquete. Além disso, não
há redução na incidência de efeitos
sistêmicos do veneno (insuficiência
renal aguda, insuficiência respirató-
ria, síndrome hemorrágica, disfunção
de múltiplos órgãos ou morte) entre
pacientes tratados com torniquete e
aqueles não tratados. Um estudo, in-
clusive, demonstra aumento de dias
internados em pacientes nos quais o
torniquete foi usado.
Além dessas medidas, reforçamos
que o mais importante é transportar o
paciente até local onde o soro antive-
neno apropriado esteja disponível. Os
exames iniciais indicados são creati-
nina, eletrólitos, troponina, hemogra-
ma, TP, TTPA, fibrinogênio e urina de
rotina. O paciente deve ser hidratado
e receber analgesia e antieméticos
conforme necessário. Como em qual-
quer outro ferimento de pele, atentar
para a vacinação antitetânica.
Antibiótico de rotina não é reco-
mendado; no entanto, um estudo
de 1989 detectou a progressão para
abscesso bacteriano em 15% dos
acidentes botrópicos. Nesse estudo,
a flora bacteriana desse grupo de ser-
pentes foi identificada, como descrito
na tabela a seguir. O perfil de resis-
tência a antibiótico dessa flora bac-
teriana mostrou que o cloranfenicol
era a droga contra a qual havia menor
resistência. Infelizmente, esse antibi-
ótico não está disponível facilmente.
ACIDENTES COM ANIMAIS
Na opinião dos editores, alternati-
vas são ceftriaxona, ciprofloxacina e
gentamicina.
BACTÉRIAS
Morganella morganii
Escherichia coli
Providencia sp.
Klebsiella sp.
Tabela: Flora bacteriana encontrada em acidentes
botrópicos
Fonte: Medicina de emergência: abordagem prática,
2019.
Antes da aplicação do soro antive-
neno deve-se considerar pré-medi-
cações para evitar reações de hi-
persensibilidade ao soro agudas e
tardias. A evidência para o uso de
corticoide e bloqueador histamínico
é fraca. A única medida que compro-
vadamente reduz o risco de reações
graves é a aplicação de adrenalina
(250 µg) por via subcutânea imedia-
tamente antes de aplicação do anti-
veneno. A aplicação dessa medica-
ção foi segura, inclusive em pacientes
com coagulopatia.
21
O soro nunca deve ser diluído e deve
ser sempre aplicado de forma en-
dovenosa e não há benefício de apli-
%
cá-lo de forma subcutânea, próximo à
44
lesão. A administração do soro deve
20 ser feita em 10 a 30 minutos sob mo-
13 nitorização contínua. O número de
10 ampolas depende de cada serpente
e da gravidade do quadro. A gravi-
dade do quadro pode ser dinâmica e
um quadro inicialmente diagnostica-
do como moderado e depois reinter-
pretado como grave tem indicação de
receber o número de ampolas adicio-
nais devidas.
Recomenda-se deixar adrenalina e
material de intubação próximo ao pa-
ciente. Faz-se uma ressalva ao soro
antilatrodectus, que é o único aplica-
do de forma intramuscular.
O diagnóstico de certeza depende do
reconhecimento do animal causador.
No entanto, o diagnóstico presumível,
feito pelos sinais e sintomas, é sufi-
ciente para determinação do soro an-
tiofídico correto.
ACIDENTES COM ANIMAIS 22

FLUXOGRAMA. ABORDAGEM INICIAL PARA OFÍDICOS

Transporte rápido para local

que possua soro antiveneno

Incisão próxima à picada,

romper bolhas, sutura, sucção
Não realizar medidas locais
do veneno, gelo local e
torniquete

Manter paciente deitado e aquecido

Inspecionar local para

verificar se tem mais picadas

Remover joias e acessórios

da extremidade acometida

Lavar local com água e sabão

Imobilizar membro, manter elevação

ABORDAGEM passiva e articulações estendidas
INICIAL
Imobilização compressiva se acidente
for por crotálicos e elapídicos

Creatinina, eletrólitos,
troponina, hemograma, TP,
Exames iniciais
TTPA, fibrinogênio e urina de
rotina

Hidratação, analgesia e
antiemético se necessário

Antibiótico de rotina não é recomendado

Adrenalina (250 µg)

Considerar pré-medicação antes do soro
por via subcutânea

Administrar em 10 a 30 minutos
em monitorização contínua
Soro antiveneno deve ser não
diluído e aplicado em via endovenona
Número de ampolas
depende da gravidade do caso
ACIDENTES COM ANIMAIS
Acidente botrópico
Estudos proteômicos do veneno bo-
trópico mostram que é composto por
um número limitado de famílias pro-
teicas. As proteínas mais abundantes
e correlacionadas à síndrome clínica
do envenenamento são as metalo-
proteinases de veneno de serpente
(MPVS), serina-proteinases de ve-
neno de serpente (SPVS) e fosfoli-
pases A2.
As SPVS são enzimas semelhantes
à trombina, que provocam distúrbios
de coagulação. As fosfolipases estão
envolvidas na reação local e miotoxi-
cidade. As MPVS têm efeitos diver-
sos incluindo hemorragia, inflamação,
ativação de fatores da coagulação e
inibição de agregação plaquetária. A
proporção relativa entre essas três fa-
mílias proteicas pode variar de acordo
com filogenia, idade, sexo, distribui-
ção geográfica e dieta da serpente.
As jararacas apresentam diferencia-
ção considerável de habitat e traço
ecológico, e sua filogenia não é com-
pletamente resolvida, havendo pro-
postas de classificações de gênero
que são incompatíveis.
O veneno botrópico possui três ações
principais proteolítica, coagulante e
hemorrágica.
A ação proteolítica provoca ativida-
de inflamatória intensa próximo ao
local da picada. Dor, eritema, edema,
flogose e enduração aparecem nas
horas seguintes e podem se estender
23
até a raiz do membro. As marcas da
picada nem sempre são visíveis. Nos
dias seguintes, a lesão evolui para
equimoses, bolhas e necrose. As bo-
lhas têm conteúdo seroso ou sero-
-hemorrágico e podem evoluir para
necrose cutânea. A dor se inicia logo
após a picada e possui intensidade
variável. Atentar para síndrome com-
partimental e necessidade de fascio-
tomia. Os efeitos locais podem levar
a déficit funcional do membro ou até
amputação. O sequestro de líquido no
terceiro espaço devido a reação infla-
matória pode ser suficiente para pro-
vocar insuficiência renal pré-renal.
A ação coagulante ativa fatores de
coagulação com consumo de fibrino-
gênio, plaquetas e formação de fibri-
na intravascular.
A ação hemorrágica compromete a
integridade do endotélio vascular. So-
mando-se à ação coagulante, pode
provocar hemorragias como gengi-
vorragia, epistaxe, hemorragia diges-
tiva e hematúria.
Ao se deparar com o acidente bo-
trópico, deve-se considerar a pos-
sibilidade de acidente laquético.
Este também provoca intensa rea-
ção local. A distribuição geográfica
da surucucu é na maior parte res-
trita à região Norte, mas pode estar
presente na Mata Atlântica. Além
disso, pacientes vítimas de acidente
botrópico não costumam apresentar
 ACIDENTES COM ANIMAIS
hipotensão ou manifestações clínicas
do trato gastrointestinal.
A intensidade dos sinais locais e a
presença de acometimento sistêmi-
co determinam o número de ampo-
las necessárias para o tratamento
MANIFESTAÇÕES E
LEVE
TRATAMENTO
Local (edema, sangramen-
Ausentes ou discretas
to, eritema e dor)
Sistêmicas (hemorragia,
Ausentes
choque e anúria)
Soroterapia 2-4 ampolas
Tabela. Gravidade do acidente botrópico e soroterapia recomendada
Fonte; Medicina de emergência: abordagem prática, 2019.
Acidente crotálico
O acidente crotálico representa me-
nos de 10% dos acidentes ofídi-
cos no Brasil. No ano de 2016 as
notificações nas regiões Nordeste e
Sudeste representaram 74% desse
total. Existem seis subespécies de
Crotalus durissus presentes no Bra-
sil C. durissus terrificus (região Sul);
C. durissus collilineatus (Centro-o-
este e Sudeste); C. durissus casca-
vella (Nordeste); C. durissus ruruima
(Norte); C. durissus marajoensis (Ilha
de Marajó). No geral são conhecidas
como cascavel.
O principal componente do veneno
crotálico é a crotoxina, representan-
do 65% do total da peçonha.
24
conforme a tabela a seguir. A insufici-
ência renal é incomum nos pacientes
que recebem o soro em até seis ho-
ras do acidente. A eficácia da ação do
antiveneno pode ser apreciada pela
normalização da coagulometria em
12 a 36 horas após sua infusão
MODERADO GRAVE
Intensas (presença de
Evidentes
equimose, bolha e necrose)
Ausentes
4-8 ampolas 8-12 ampolas
A crotoxina possui duas subunida-
des, a fosfolipase A2 e a crotapotina
e possui ação miotóxica e neurotó-
xica. Age na junção neuromuscular
inibindo a liberação de neurotrans-
missores e em menor escala bloque-
ando os receptores da sinapse. A
crotoxina também inibe a coagulação
sanguínea (clivando fosfolipídeos do
sistema hemostático), causando dire-
tamente hemólise e plaquetólise.
Além da crotoxina, também têm im-
portância a crotamina, a convulxina
e a girotoxina.
O efeito conjunto dessas toxinas do
veneno crotálico se expressa por ação
neurotóxica, miotóxica e coagulante
de forma sistêmica com muito pouco
 ACIDENTES COM ANIMAIS
efeito local. Dor e edema são discre-
tos ao redor da picada. A ação neu-
rotóxica é a mais evidente. Trata-se
de efeito neuroparalítico com início
na cabeça e progressão craniocau-
dal. Provoca a fácies miastênica com
ptose palpebral (uni ou bilateral), tur-
vação visual (visão turva e diplopia)
e oftalmoplegia. São relatadas ainda
paralisia do palato mole, diminuição
do reflexo de vômito e disfagia. Rara-
mente pode progredir para insuficiên-
cia respiratória. Distúrbios do olfato e
paladar também são descritos.
A atividade miotóxica provoca le-
sões de fibras musculares sistema-
ticamente com elevação de mioglo-
bina e excreção na urina. O paciente
apresenta dores musculares gene-
ralizadas e mioglobinúria/ hematúria
MANIFESTAÇÕES E
LEVE
TRATAMENTO
Fáscies miastênicas/visão
Ausente ou tardia
turva
Mialgia Ausente ou discreta
Urina vermelha/marrom Ausente
Oligúria/anúria Ausente
Soroterapia 5 ampolas
Tabela. Gravidade do acidente crotálico e soroterapia recomendada
Fonte; Medicina de emergência: abordagem prática, 2019.
Acidente laquético
Os acidentes laquéticos se restrin-
gem praticamente à região Norte,
onde são notificados 90% desses
acidentes. A surucucu também está
25
(urina cor de “coca-cola”). Espera-se
elevação de CK, LDH, TGO e TGP. A
insuficiência renal aguda pode se ins-
talar em decorrência da mioglobinúria
e aumenta o risco de óbito.
A ação coagulante provoca consu-
mo de fibrinogênio e elevação de TP
e TTPA. Pode haver gengivorragia e
outros sangramentos discretos.
Após o tratamento com soroterapia
específica, as manifestações neu-
rotóxicas regridem lenta, porém,
totalmente.
Deve-se considerar como diagnós-
tico diferencial o acidente elapídico,
que apresenta os mesmos sintomas
de neurotoxicidade, mas em geral
com um quadro mais grave e sem os
efeitos miotóxicos ou coagulantes.
MODERADO GRAVE
Discreta para evidente Evidente
Discreta Intensa
Ausente ou pouco evidente Presente
Ausente Pode estar presente
10 ampolas 20 ampolas
presente nos remanescentes da Mata
Atlântica.
O veneno laquético é caracterizado
por ação proteolítica, coagulante e
neurotóxica. A composição se as-
semelha à do veneno botrópico com
ACIDENTES COM ANIMAIS
MPVS, serina protease e fosfolipases
A2. Além disso, também apresenta
o peptídeo potenciador de bradicini-
na. O veneno laquético tem proprie-
dades que ativam o plasminogênio,
coagulantes, hemorrágica, inflamató-
ria, proteolítica, miotóxica, hemolítica,
hipotensiva e neurotóxica. Possui a
fosfolipase A2 LmTx-1 que induz in
vitro bloqueio neuromuscular irrever-
sível. Especificamente para o aciden-
te laquético deve-se monitorizar o
paciente e solicitar eletrocardiograma
(ECG) seriado, pois pode haver bradi-
cardia, alterações do segmento ST e
onda T e bloqueio atrioventricular.
O acidente laquético se apresenta
em 15 a 30 minutos com dor local in-
tensa, edema, sangramento profuso
no local da picada, sudorese profusa,
dor abdominal intensa e rebaixamen-
to de nível de consciência. O veneno
também tem efeitos vagomiméticos
como diarreia, vômito, bradicardia,
hipotensão e choque. O paciente se
queixa de disfagia e/ou odinofagia.
Em trinta minutos após o acidente, já
são constatadas alterações na coa-
gulometria (TS, TC e TP). Assim como
no acidente botrópico, ocorre intensa
reação local. O diagnóstico diferen-
cial deve considerar a possibilidade
de acidente botrópico. O acidente
laquético costuma ter hipotensão e
manifestações clínicas do trato gas-
trointestinal que não estão presentes
no acidente botrópico.
26
O tratamento inicial deve focar, além
da administração do soro antiveneno,
na estabilidade hemodinâmica do
paciente com infusão de volume, uso
de atropina e inotrópicos com o obje-
tivo de evitar a instalação de choque.
Todo acidente laquético deve ser
considerado grave e são indicadas de
12 a 20 ampolas do soro antilaqué-
tico ou soro bivalente antibotrópico e
laquético.
O paciente deve ser monitorizado
obrigatoriamente por 72 horas. O pa-
ciente pode apresentar hipotensão
tardia (após a décima-sexta hora), he-
morragia digestiva, trombose mesen-
térica ou acidente vascular cerebral.
Acidente elapídico
O acidente elapídico é o mais raro
dos acidentes ofídicos no Brasil. A
coral é a única das serpentes peço-
nhentas de importância no Brasil que
não possui a fosseta loreal (orifício
tennossensível entre o olho e narina).
O veneno elapídico contém proteínas
com estruturas de três dígitos, deno-
minadas “three finger toxins” (3Ftx)
que são as mais abundantes (40%
da composição do veneno). Na se-
quência em ordem de composição
estão as MPVS (12%), L-aminoáci-
do oxidase {12%), fosfolipases A2
(10%) e lecitina do tipo C {10%). As
3Ftx são neurotoxinas pós-sinápti-
cas que se ligam competitivamente
ACIDENTES COM ANIMAIS 27

aos receptores colinérgicos. As fos- (0,25 mg de atropina para cada 0,5

folipases A2 são neurotoxinas pré-si- mg de neostigmina). Deve-se obser-
nápticas, bloqueando a liberação de var um aumento de pelo menos 20
neurotransmissor. bpm na frequência cardíaca (FC). De-
O veneno elapídico é caracterizado pois continuar com neostigmina (re-
por ação neurotóxica. O paciente petir a mesma dose) a cada 4 horas
apresenta, em 45 a 75 minutos, náu- até a infusão do soro antielapídico.
seas, vômitos, sudorese, ptose pal-
pebral (uni ou bilateral), fácies mias-
tênica, oftalmoplegia, dificuldade de
deglutição, paralisia muscular e respi-
ratória. No local da picada pode haver
dor e parestesia discreta, mas não há
lesão evidente.
Todo acidente elapídico é conside-
rado grave e o paciente deve re-
ceber de 5 a 10 ampolas de soro
antielapídico.
Figura 6. A cobra coral tem nariz preto e corpo com
Especificamente para o acidente ela- listras vermelhas e amarelas adjacentes
pídico deve-se preparar para a in-
suficiência respiratória com ofere-
cimento de oxigênio, ventilação não
invasiva e invasiva. O aparecimento
dos sintomas pode ser tardio, portan-
to, o paciente deve ser mantido em
observação por 24 horas.
Se não houver soro antielapídíco ime-
diatamente disponível e o paciente
apresentar insuficiência respiratória,
o paciente tem indicação de receber
neostigmina. Aplicar neostigmina Figura 7. Na cobra-rei escarlate, as listras corporais são
EV, 0,05 mg/kg em crianças ou até no separadas por uma listra preta.
máximo 2-5 mg no adulto. Cada am- Fonte: ROSEN, Medicina de emergência: conceitos e
prática médica, 2019.
pola de neostigmina deve ser prece-
dida de 0,01-0,02 mg/kg de atropina
ACIDENTES COM ANIMAIS 28

FLUXOGRAMA. DIFERENÇAS CLÍNICAS ENTRE OFÍDICOS

Proteolítica, coagulante e
Ação do veneno
hemorrágica

Destruição no Dor intensa, edema endurado,

Botrópico (Jararaca) bolhas, abscesso, até síndrome
local da lesão compartimental e amputação
Administração imediata de soro antibotrópico ou
soro antibotrópico-laquético (SAB ou SABL), em monitoração
contínua. Atentar para sinais de anafilaxia.
Mitotóxica, coagulante
Ação do veneno
e neurotóxica.

Ação local pouca Dor e edema discreto

Ações Efeito neuroparalítico crânio-caudal,

Crotálico (Cascavel) Neurotóxica fácies miastênicas (ptose), turvação
sistêmicas visual, oftalmoplegia, redução de reflexo
do vômito, disfagia
Soro
Anticrotálico Rabdomiólise e mialgia,
Mitotóxica
(SAC) colúria e IRA por NTA.
Hidratação vigorosa, manitol, bicarbonato, correção
de DHE. Os sintomas regridem completamente.

Proteolítica, coagulante,
OFÍDICOS
hemorrágico e neurotóxico
Ação do veneno
Fosfolipase gera bloqueio
neuromuscular irreversível
Reação inflamatória intensa,
Ação local edema, dor equimose, bolhas e
Laquético (Surucucu) eventos hemorrágicos
Ação mitotóxica,
hemolítica e hipotensiva
Monitorização obrigatória por 72 horas,
Soro antiveneno SABL risco de hipotensão, trombose mesentérica,
HDA e AVC

Ação do veneno Neurotóxica

Lesão local não evidente

Náuseas e vômitos, sudorese,
ptose, fácies miastênicas,
Elapídico (Coral) Ações sistêmicas paralisia muscular e respiratória
(imediato ou em 24 horas) GRAVE

Soro antielapídico em grande

quantidade 5-10 ampolas

Anticolinesterásicos Aplicar atropina antes para bloqueio

(neostigmina) dos efeitos muscarínicos da acetilcolina.
ACIDENTES COM ANIMAIS
3. ESCORPIÔNICOS
No Brasil são espécies de importân-
cia médica:
• Tityus serrulatus (escorpião
amarelo) distribuído da Bahia
até o Paraná e adaptado ao meio
urbano;
• T. bahiensis (escorpião marrom)
presente em todo o país, exceto
região Norte; e
• T. stigmurus, espécie mais co-
mum do Nordeste.
Na Amazônia ainda se encontra o
T. cambridgei e o T. metuendus. A
maioria dos casos graves decorre
de picada do T. serrulatus.
O veneno atua em canais de sódio, pro-
vocando despolarização e liberação im-
portante de neurotransmissores (cateco-
laminas, acetilcolina e outros). A maioria
dos acidentes é leve, e os quadros gra-
ves ocorrem em crianças e idosos.
A principal manifestação local é a dor
que se instala quase imediatamente.
Pode estar acompanhada de pareste-
sia, eritema e sudorese ao redor da pi-
cada. Pode durar 24 horas, mas é mais
intensa nas primeiras horas.
Acidentes moderados se apresentam
com dor intensa local, sudorese, náu-
sea, vômitos, taquicardia, taquipneia
e hipertensão.
Acidentesgravesapresentam,alémdos
sintomas já descritos, manifestações
29
neurológicas, miose ou midríase, pria-
pismo, aumento de secreções (sudo-
rese profusa, vômitos incoercíveis e ri-
norreia e lacrimejamento), agitação ou
exaustão, bradicardia, insuficiência car-
díaca, edema agudo de pulmão, cho-
que, convulsões e coma. Autópsias de
óbitos por acidente escorpiônico reve-
lam edema cerebral, edema pulmonar
alveolar, edema intersticial miocárdico
com infiltrado inflamatório. O veneno
escorpiônico também pode induzir hi-
perglicemia, glicogenólise, leucocitose e
hipocalemia. Além disso, pode provocar
miocardite com alteração de segmento
e elevação de troponina.
Deve-se solicitar hemograma, glice-
mia, potássio, sódio, amilase, cre-
atinoquinase e eletrocardiograma.
Em casos graves, solicita-se tropo-
nina e ecocardiograma. No eletrocar-
diograma, pode haver bradicardia, ta-
quicardia, extrassistolia, inversão de
onda T, presença de onda U proemi-
nente, onda Q, infra ou supradesnive-
lamento do segmento ST. O ecocar-
diograma mostra hipocinesia difusa,
que em geral é transitória.
Acidentes leves podem ser tratados
com anestesia local com lidocaína e
observados por 4 a 6 horas.
Acidentes moderados têm indicação
de 2 a 3 ampolas de soro antiveneno
(especialmente em crianças) e aci-
dentes graves devem receber 4 a 6
ampolas. Ambos devem ser monito-
rizados por pelo menos 24-48 horas.
ACIDENTES COM ANIMAIS 30

FLUXOGRAMA. ACIDENTES ESCORPIÔNICOS

Maior número de
notificações no Brasil
ESCORPIÔNICOS
Meses quentes e chuvosos
(Outubro a março)

Minas Gerais,
Epidemiologia
São Paulo e Bahia

Geralmente benigno em adultos

e grave em extremos de idade

Tityus serrulatus
Maior parte de casos graves
(escorpião amarelo)

T. bahiensis
Tipos
(escorpião marrom)

Efeitos simpáticos e
T. stigmurus parassimpáticos

Liberação de acetilcolina e
Veneno Ativação de canais de sódio
catecolaminas

Confusão mental, hipotensão ou hipertensão,

Manifestações
sialorreia, arritmias, edema agudo de pulmão.

Laboratório: Hemograma, glicemia, CK, CKMB, amilase e eletrólitos

Exames Raio X de Tórax em PA e perfil

ECG

Casos leves (anestesia local)

Soro antiescorpiônico
(SAEsc) ou Casos moderados (2-3 ampolas)
antiaracnídico (SAA)

Casos graves (4-6 ampolas)

ACIDENTES COM ANIMAIS
4. ARACNÍDICOS
As picadas de aranhas são um even-
to médico raro. A preocupação parti-
cular é principalmente com as lesões
necróticas que podem ser causadas
por essas picadas, mas, exceto pelas
aranhas do gênero Loxosceles, esse
tipo de lesão não ocorre.
O diagnóstico de picada de aranha é
usualmente clínico, baseado na histó-
ria do paciente de ter recebido uma
picada de inseto identificado como
aranha. Essa identificação é mais bem
realizada se a aranha for capturada.
Na maioria dos casos, a identificação
é realizada pelo próprio paciente. Ra-
ramente o diagnóstico laboratorial é
disponível para estes casos.
As reações locais são usualmente si-
milares às de uma picada por abelha,
com aparecimento de hiperemia e
nodulação no local da picada após al-
guns minutos; em raros casos pode-
mos ter dramáticas lesões necróticas.
Existem cerca de 41.000 espécies de
aranha e todas produzem uma es-
pécie de veneno em suas quelíceras,
na maior parte dos casos inofensivos
para humanos. Assim, muito poucas
espécies têm alguma relevância do
ponto de vista médico. As aranhas
caranguejeiras, por exemplo, são co-
nhecidas por atingirem grandes di-
mensões, entretanto, na maioria das
vezes possuem um tipo de vene-
no com pouca relevância para o ser
humano.
31
No Brasil são três gêneros de aranha
com relevância médica: Phoneutria,
Loxosceles e Latrodectus.
Acidentes por Phoneutria
As aranhas do gênero Phoneutria são
conhecidas como aranhas armadei-
ras, e seu veneno tem ação neuro-
tóxica, com liberação de adrenalina e
acetilcolina, causando manifestações
de sistema nervoso central simpático
e parassimpático.
Picadas por esse tipo de aranha ocor-
rem principalmente na América do
Sul e na Costa Rica, sendo descritos
milhares de eventos no Brasil anual-
mente. São aranhas noturnas e soli-
tárias e só ocasionalmente entram em
domicílios; quando isso ocorre, assu-
mem postura agressiva característica,
o que lhes dá o nome popular.
As picadas causam dor local imediata
com diaforese localizada, piloereção
e eritema. A dor apresenta irradiação
proximal e, na maioria dos casos, os
sintomas se limitam ao quadro dolo-
roso. Entretanto, uma série de quase
500 casos descreveu taquicardia e
sensação de inquietude. Os sintomas
sistêmicos incluem náuseas, vômitos
e tonturas, salivação, alterações visu-
ais e priapismo.
Na maioria dos casos, apenas tra-
tamento sintomático é necessário
com aplicação de compressas quen-
tes, opioides e sedativos conforme
ACIDENTES COM ANIMAIS
necessidade e uso de anestésicos
locais.
O soro só é indicado em casos mais
graves com manifestações autonômi-
cas, sendo utilizado em cerca de 2%
das picadas por esse tipo de aranha.
O soro é usado por 3 horas e a recu-
peração é completa em usualmente
24 horas.
Acidente por Loxosceles
As aranhas deste gênero são tam-
bém denominadas aranhas reclu-
sas ou aranhas marrons e seu ve-
neno tem atividades proteolíticas e
hemolíticas.
Existem mais de 100 espécies de
distribuição mundial, mas a maioria
delas se encontra na América do Sul.
São aranhas de hábito predominan-
temente noturno, encontradas em lu-
gares secos e escuros, sobre pedras
ou madeira; essas espécies podem
se adaptar ao ambiente doméstico
e se esconder em roupas, móveis e
lençóis. São aranhas marrons, de ca-
racterísticas difíceis de diferenciar em
relação a outras espécies de aranhas,
mas que apresentam 6 olhos, com
um par na frente e dois pares laterais,
ao contrário dos oito olhos usuais di-
vididos em 2 fileiras.
A patogênese de suas manifestações
clínicas não é completamente co-
nhecida, mas parece ser importante
o envolvimento de componentes da
32
família das fosfolipases D, que são
envolvidas principalmente na necro-
se cutânea. A injeção do veneno lo-
xoscélico inicia uma reação inflama-
tória e tem ação direta hemolítica e
leva a ativação e agregação plaque-
tária, podendo causar trombose na
microcirculação com isquemia local e
consequentes necrose tecidual e dor
intensa. A presença de hialuronidase
no veneno loxoscélico aumenta o po-
tencial da lesão tecidual.
As mulheres são um pouco mais afe-
tadas que os homens por essas pi-
cadas e elas ocorrem sobretudo nos
meses de temperatura quente. Essas
aranhas raramente picam esponta-
neamente seres humanos; isso ocor-
re em geral quando são atacadas ou
como última linha de defesa.
O veneno da Loxosceles possui ação
hemolítica, coagulante e dermone-
crótica. De início, a picada é pouco
dolorosa e passa despercebida em
grande número de casos; eventual-
mente pode ocorrer uma sensação de
queimação local. Além disso, poucos
pacientes capturam a aranha, o que
dificulta a identificação, que ocorre
em menos de 60% dos casos.
A dor tipicamente apresenta um au-
mento progressivo nas próximas 2
a 8 horas e pode se tornar severa; a
aparência inicial da lesão é de uma
pápula avermelhada, e alguns pa-
cientes podem apresentar rash urti-
cariforme associado.
ACIDENTES COM ANIMAIS
Muitas vezes os sintomas não são
relatados a serviços médicos, o que
torna difícil saber qual é o verdadeiro
número de casos assintomáticos ou
oligossintomáticos dessas picadas.
Alguma forma de necrose cutânea
ocorre na maioria das picadas sinto-
máticas por aranhas do gênero Lo-
xosceles. Manifestações sistêmicas,
por sua vez, ocorrem em cerca de
10% dos casos e anemia hemolítica
também ocorre em 10% dos casos.
O loxoscelismo cutâneo se mani-
festa inicialmente por dor discreta e
eritema, que muitas vezes pode ser
confundida com celulite e usualmente
causa extenso envolvimento cutâneo
com necrose cutânea e ulceração. A
evolução lenta faz com que o diagnós-
tico da lesão ocorra de 12 a 24 horas
após a picada, com aparecimento de
equimoses e bolhas hemorrágicas.
A necrose cutânea, por sua vez, cos-
tuma aparecer cerca de 72 horas após
a picada, podendo ocorrer necrose
de tecidos profundos em até metade
dos casos, mas infecção secundária
é incomum, mesmo em casos de en-
volvimento cutâneo extenso. Alguns
pacientes podem apresentar uma va-
riante edematosa, principalmente em
picadas de face com extenso edema
e eritema, mas pouca necrose.
As manifestações sistémicas são
menos comuns e incluem hemóli-
se intravascular como característica
principal. A apresentação típica inclui
33
febre, mal-estar, mialgias, vômitos,
cefaleia e rash, com ou sem história
de picada. Os níveis de hemoglobina
apresentam queda progressiva em
período de 7 a 14 dias, podendo che-
gar a níveis de 5 a 8 g/dL. A hemólise,
apesar de intravascular, é consistente
com o processo autoimune, ocorren-
do teste de Coombs direto positivo.
Insuficiência renal aguda pode ocor-
rer, mas é incomum, sendo associada
com prognóstico muito ruim.
A coagulação intravascular disse-
minada (CIVD) é frequentemente
descrita como sintoma comum ao
loxoscelismo, embora a evidência de
sua ocorrência seja pequena. Alguns
pacientes evoluem com trombocito-
penia e aumento dos tempos de coa-
gulação, mas raramente preenchendo
os critérios diagnósticos para CIVD.
Rabdomiólise é descrita no loxosce-
lismo, mas na maioria dos casos se
apresenta com pequenos aumentos
de CPK.
Existem vários tratamentos propos-
tos para o loxoscelismo, como corti-
costeroides, antídotos e anti-hista-
mínicos, entre outras opções, embora
exista pouca evidência que dê supor-
te para seu uso.
O benefício do soro antiloxosceles
parece se limitar ao uso nas primeiras
4 horas, embora alguns estudos su-
giram benefício em até 36-48 horas.
O Ministério da Saúde recomenda
seu uso em casos de lesões cutâneas
ACIDENTES COM ANIMAIS
extensas, usualmente associado a
glicocorticoides. A dose de predniso-
na recomendada é de 40-80 mg ao
dia ou 1 mg/kg por 5 dias. Um estudo
sugeriu benefício com o uso de dap-
sona, embora não seja recomendada
rotineiramente. A dose de soro espe-
cífico é de 5 ampolas de soro antilo-
xosceles em casos sem hemólise e
10 ampolas de soro antiloxosceles no
caso de hemólise associada.
Acidente latrodético
Existem pelo menos 30 espécies dife-
rentes da viúva negra. A sua epide-
miologia é diferente, dependendo da
localização mundial. Na América do
Sul, são mais frequentes picadas em
trabalhadores rurais quando em am-
bientes externos. A maioria dessas
aranhas tem uma aparência negra
brilhante com marcas vermelhas
pelo corpo. Suas picadas caracteris-
ticamente produzem alterações sen-
soriais no local da picada, o sistema
nervoso autônomo é envolvido com
liberação de neuromediadores, po-
dendo ocorrer contratura facial e tris-
mo, retenção urinária, hipertensão ar-
terial, taquicardia ou bradicardia.
Os pacientes, na sua apresentação
no serviço de emergência, têm tipica-
mente uma história de atividade de
risco para ocorrer a picada nas últi-
mas 8 horas. Cerca de 75% das pi-
cadas ocorrem nas extremidades, em
particular nos membros inferiores.
34
A dor é uma manifestação universal-
mente presente nas picadas desse
gênero, e costuma ocorrer no local
da picada com irradiação para dorso,
tórax e região abdominal. O seu apa-
recimento é gradual, com piora pro-
gressiva em períodos de horas a dias,
e a irradiação da dor em membro para
a região superior dele é uma apresen-
tação típica. Em pacientes com ma-
nifestações sistêmicas, a mialgia é a
mais comum entre elas.
A diaforese é outra manifestação ca-
racterística e pode ocorrer em apre-
sentações atípicas. Sugere o latro-
dectismo diaforese apenas no local
da picada ou diaforese abaixo dos
joelhos ou assimétrica. Outro achado
relativamente específico é o apareci-
mento de dor abdominal grave ou ri-
gidez de parede abdominal.
CONCEITO! A diaforese é a transpira-
ção excessiva, devido a uma hiperativi-
dade do sistema nervoso simpático.
Manifestações sistêmicas, por sua
vez, ocorrem em um terço dos pa-
cientes com sintomas inespecíficos,
como náuseas, vômitos e cefaleia
na maioria dos casos. Fasciculações
musculares e paralisia local podem
ocorrer. A lesão miocárdica é rara e
nesse caso pode ocorrer alteração de
marcadores cardíacos. O priapismo é
outra manifestação rara.
 ACIDENTES COM ANIMAIS 35

Os sinais vitais estão dentro dos pa-
râmetros de normalidade em 70%
dos pacientes; nos casos graves a
presença de rigidez muscular intermi-
tente ocorre em 60% dos pacientes.
Em pacientes com manifestações
apenas locais, são recomendados
apenas os cuidados locais de lim-
peza e profilaxia antitetânica se
necessário. Vários tratamentos foram
propostos, incluindo analgésicos, an-
tieméticos, benzodiazepínicos, mag-
nésio e cálcio. Existe pouca evidência
de qualidade para validar o uso das
diferentes medicações citadas, mas
analgésicos, sobretudo opioides, são
utilizados frequentemente.
Os benzodiazepínicos podem ser uti-
lizados em casos de fasciculações ou
espasmos musculares. A evidência
para o uso de soro específico nesses
pacientes é insuficiente para indicar a
sua utilização.
Constituem uma exceção entre todos os
soros antivenenos, pois deve ser aplica-
do via intramuscular. O tratamento é
de 1 ampola IM em casos de acome-
timento moderado e 1 a 2 ampolas IM
em casos de acometimento grave.

CLASSIFICA-
MANIFESTAÇÃO SORO
ÇÃO
PHONEUTRIA
Leve Dor local -
Moderado Dor local, sudorese/vômitos, agitação, HAS 2-4 ampolas
Dor local, sudorese/vômitos, agitação, HAS, vômitos intensos, priapismo,
Grave convulsões, coma, insuficiência cardíaca, bradicardia, choque e edema 5-10 ampolas
pulmonar
LOXOSCELES
Sinais/sintomas locais incaracterísticos/sugestivo. Sem alterações
Leve -
laboratoriais
Moderado Lesão com rash ou < 3 cm. Sem alterações laboratoriais 5 ampolas
5 ampolas (forma
cutânea)
Grave Lesão > 3 cm, evidência de hemólise
10 ampolas (forma
cutaneovisceral)
LATRODECTUS
Leve Dor local, edema local discreto -
Dor nos membros inferiores. Parestesia em membros. Tremores e
Moderado 1 ampola
contraturas
Sudorese generalizada. Ansiedade/agitação. Mialgia. Dificuldade de
deambulação. Cefaleia e tontura. Hipertermia. Taquicardia/bradicardia.
Grave Hipertensão arterial. Taquipneia/dispneia. Náuseas e vômitos. Priapismo. 1 a 2 ampolas
Retenção urinária. Fáscies iatrodectísmica (contratuxra facial e trismo
dos masseteres)
Tabela. Número de ampolas de soro antiaracnídicode acordo com a gravidade do paciente
 ACIDENTES COM ANIMAIS 36

FLUXOGRAMA. ACIDENTES POR ARANHAS

Menor letalidade, Picada pouco dolorosa

evento médico raro, Lenta e progressiva,
Epidemiologia preocupação maior com no momento, aumento evidente, base
necrose progressivo 2-8h eritematosa com área
de isquemia central.
Presença ou não de
Quadro bolhas hemorrágicas. Dor
Forma cutânea e queimação. Evolui para
clínico necrose.

ARANHAS
Forma cutânea Hemólise intravascular,
anemia, hemoglobinúria,
visceral/hemolítica icterícia, CIVD
Loxosceles
(aranha marrom) Hemograma, reticulócitos, bilirrubinas,
Exames
haptoglobinas, função renal, CPK e coagulograma

Soro antiloxoscélico, até 24-36h após acidente

Ou Soro antiaracnídeo (SAA)
Tratamento
Corticoide: 40-60mg /dia adulto e
Gêneros com
1mg/kg crianças 5 a 10 dias
relevância médico
no brasil
Local: dor imediata e intensa com irradiação
proximal, diaforese, eritema
Quadro
clínico
Sistêmicos: priapismo, inquietude,
vômitos, tonturas, salivação

Phoneutria
(aranha armadeira)
Compressa local

Tratamento Sintomático: anestesia local

Casos graves com manifestações

autonômicas: Soro antiaracnídea (SAA)

Quadro Dor intensa, contrações espasmódicas em

MMII, contraturas intermitentes, tremores,
clínico rigidez abdominal (ddx- abdome agudo)

Latrodectus
Soro antilatrodectico (não utilizar para rotina)
(viúva negra)

Tratamento Analgésicos sistêmicos

Benzodiazepínicos (se espasmos musculares)

ACIDENTES COM ANIMAIS
HORA DA REVISÃO! Na abordagem
inicial, é fundamental levar o paciente
até o soro antiveneno ou vice-versa.
Em geral, os efeitos causados pelo ve-
neno e sua intensidade são suficientes
para determinar o tipo e a quantidade de
soro antiveneno necessária.
Os tipos mais comuns de acidentes ofí-
dicos são botrópico (> 80%) e crotálico
(10%).
O acidente botrópico tem intenso aco-
metimento local com edema, dor, erite-
ma e evolução para formação de bolhas,
isquemia e necrose tecidual.
O acidente crotálico tem pouco acometi-
mento local, e a fácies miastênica é mais
evidente com ptose palpebral, perda de
acomodação visual e oftalmoplegia.
O acidente escorpiônico em geral traz
apenas incômodo, salvo nos extremos
de idade.
A aranha marrom (Loxosceles) causa
lesão eritematosa e dolorosa, que evolui
para equimoses, bolhas hemorrágicas e
necrose.
5. ABELHAS
Espécies Hymenoptera que atacam
humanos incluem abelhas e maman-
gavas, vespa amarela, vespão, ma-
rimbondo e formigas. A maioria das
pessoas tem apenas reação local. Os
desfechos graves ocorrem por rea-
ção alérgica ou ataque maciço. A
reação alérgica ao veneno tem risco
de reações sistêmicas graves seja
aguda como anafilaxia ou tardia como
doença do soro. São relatados 30-40
óbitos por acidente por abelhas anu-
almente no Brasil.
37
Não há necessidade de vacinação
contra tétano após picadas.
Em geral, essas espécies picam em
autodefesa ou para proteger sua col-
meia ou ninho. A remoção imediata
do ferrão pode reduzir a infusão de
veneno. Alguns minutos depois, já
não fará diferença em termos de evi-
tar a infusão do veneno. Depois, deve
ser removido através de raspagem
(não usar pinça), pois pode ser sítio de
infecção ou reação de corpo estranho.
A reação local em geral é leve e tran-
sitória com eritema, dor e edema de
1-5 cm que se inicia em minutos e
melhora após algumas horas. Um em
cada dez pacientes desenvolve rea-
ção desproporcional eritematosa e
edematosa (tipicamente de 1 O cm
de diâmetro) que aumenta gradual-
mente em um a dois dias. A resolução
ocorre em cinco a dez dias. Compres-
sas frias podem ajudar. Se for em ex-
tremidade, esta deve ser mantida ele-
vada. Prednisona 40-60 mg em dose
única ou tratamento curto de 2 a 5
dias pode ajudar. O prurido pode res-
ponder a anti-histamínicos. Se após
48 horas o quadro continuar pioran-
do, sugere infecção secundária.
Em caso de acidente maciço (30-50
picadas em crianças e 300 picadas
no adulto), a composição do veneno
passa a ter importância. Inclui fosfoli-
pases A2 e melitina, que representam
75% dos constituintes do veneno.
Outras frações são responsáveis por
ACIDENTES COM ANIMAIS
ações bloqueadoras neuromuscula-
res e que podem provocar paralisia
respiratória e hemólise, principalmen-
te a apamina.
O veneno contém também um car-
diopeptídeo com ação semelhante
à de drogas beta-adrenérgicas com
propriedades antiarrítmicas. Possui
também um peptídeo degranulador
de mastócitos responsável pela libe-
ração de histamina e serotonina.
O veneno provoca hemólise intravas-
cular, insuficiência renal aguda, oli-
gúria/anúria, torpor, coma, distúrbios
hidroeletrolíticos e acidobásicos gra-
ves. Reações tardias, como encefa-
lite, artralgias e febre semelhante à
doença do soro ocorrem, mas são ra-
ras. Creatinofosfoquinase (CPK), de-
sidrogenase láctica (LDH), aldolase e
transaminases aumentadas sugerem
envenenamento grave. Exame de uri-
na de rotina pode mostrar sinais de
comprometimento renal.
O tratamento é de suporte, incluin-
do proteção de via aérea e respi-
ração até intubação orotraqueal se
38
necessário. Pode haver benefício com
o uso de corticoide e anti-histamíni-
cos. A insuficiência renal pode evoluir
para diálise.
O soro antiapílico está em estudo
fase 1/II (estudo APIS) na CEVAP/
UNESP. O protocolo do estudo espe-
cifica duas ampolas de soro para 5 a
200 picadas; seis ampolas de veneno
para 201-600 picadas; e 10 ampolas
para mais de 600 picadas.
O tratamento adjuvante recomen-
dado é hidratação e inotrópicos para
manter pressão acima de 90 x 60
mmHg. Monitorar CPK para rabdomi-
ólise (níveis de CPK acima de 5.000
U/L). Atentar para função renal; oligú-
ria e anúria são indicações de diálise.
Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos.
Os sintomas podem ser combati-
dos com anti-histamínico e corti-
coide. Adrenalina subcutânea deve
ser usada para tratamento de anafi-
laxia. Atentar para controle da dor e
evolução para broncoespasmo. Usar
permanganato de potássio 1:40.000
para antissepsia da pele.
ACIDENTES COM ANIMAIS 39

FLUXOGRAMA. ACIDENTES COM ABELHAS

Espécies Hymenoptera

Geralmente apenas
reação local

Desfechos graves por reação

alérgica ou ataque maciço

Anafilaxia

Provoca hemólise
intravascular, insuficiência
renal aguda, oligúria/anúria,
torpor, coma, distúrbios
Veneno
hidroeletrolíticos e
ABELHAS acidobásicos grave

Reação aguda Eritema, dor e edema

Encefalite, artralgias
Reação tardia (rara) e febre semelhante à
doença do soro

Remoção imediata Posteriormente

do ferrão remover por raspagem

Compressas frias,
manter membro elevado
e anti-histamínico

Tratamento
Acidente maciço:
Adrenalina se anafilaxia,
Suporte, vias aéreas,
soro antiapílico
corticoide e anti-histamínico,
(estudo em fase ½)
diálise se necessário
ACIDENTES COM ANIMAIS
6. LAGARTAS
A penetração de cerdas de lagartas
(lepidópteros) na pele inocula toxinas,
provocando o envenenamento pelo
gênero Lonomia. Têm importância
médica os acidentes causados por in-
setos pertencentes à ordem Lepidop-
tera, na sua forma larvária. Nomes
populares incluem taturana, oruga,
ruga, lagarta-de-fogo, e apresentam
grande variedade morfológica.
A família Megalopygidae (megalopi-
gídeos) possui cerdas pontiagudas,
curtas e que contêm as glândulas
de veneno, no meio de outras cerdas
longas, coloridas e inofensivas. A fa-
mília Saturniidae (saturnídeos) tem
“espinhos” ramificados e pontiagudos
de aspecto arbóreo, mimetizando as
plantas que habitam. O gênero Lono-
mia é um saturnídeo, cujo veneno tem
efeito hemorrágico.
As larvas têm hábitos noturnos e es-
tão em todo o país. Os megalopigíde-
os são solitários, ao contrário dos sa-
turnídeos. O veneno é composto por
fosfolipases A2, achelase, lonomina
e serina-proteases. O veneno causa
dor, edema, uma coagulopatia con-
sumptiva consumindo fibrinogênio e
hemólise intravascular.
Localmente haverá dor em queima-
ção, irradiação, eritema, edema e ade-
nomegalia dolorosa. Raramente pode
haver bolhas e necrose cutânea. Os
sintomas regridem em 24 horas.
40
Sistemicamente pode haver queixas
inespecíficas como cefaleia, mal-es-
tar, náuseas e dor abdominal, além
de sangramentos como gengivorra-
gia, equimoses, epistaxe, hematúria,
hematêmese e hemoptise. Acidentes
graves evoluem com insuficiência re-
nal aguda e hemorragia intracraniana.
Metade dos pacientes expostos ao
veneno de Lonomia apresenta dis-
túrbio na coagulação sanguínea,
com ou sem hemorragia. O tempo
de coagulação pode estar alterado e
deve reverter conforme soroterapia.
A reversão de alterações de exames
de coagulação ocorre após 24 horas
da administração do antiveneno es-
pecífico. Normalmente, não há altera-
ção na contagem de plaquetas.
Rebaixamento de nível de consciên-
cia deve ser investigado com imagem
de crânio (suspeita de sangramento).
O tratamento é sintomático com
compressas frias. Lidocaína a 2%
próximo à lesão pode ajudar.
Em acidentes moderados com altera-
ções de coagulograma (sangramen-
to no máximo de pele ou mucosa) ou
graves com manifestações hemorrá-
gicas em vísceras ou complicações
com risco de morte, o paciente deve
ficar em repouso e deve receber o
soro específico. Acidentes modera-
dos têm indicação de 5 ampolas de
soro antilonômico e acidentes gra-
ves têm indicação de 10 ampolas.
ACIDENTES COM ANIMAIS 41

FLUXOGRAMA. ACIDENTES COM LAGARTAS

LAGARTAS

Hábitos noturnos,
distribuídas por
todo o Brasil

Gênero Lonomia (forma

Ordem Lepidoptera lavaria) – acidentes
hemorrágicos graves

Dor, edema, coagulopatia

Fosfolipases A2, achelase,
Ação do veneno consumptiva de fibrinogênio
lonomina e serina-proteases
e hemólise intravascular

Dor em queimação,
Manifestações locais: irradiação, eritema, edema e
adenomegalia dolorosa

Cefaleia, mal-estar, náuseas e dor abdominal, gengivorragia,

equimoses, epistaxe, hematúria, hematêmese e hemoptise

Manifestações sistêmicas:

Pode evoluir para IRA e HIC

Compressas frias

Sintomático

Lidocaína 2%
próximo à lesão

Tratamento

Moderado (5 ampolas
de soro antilonômico)

Repouso e soro específico

Grave (10 ampolas

de soro antilonômico)
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REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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