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TTANO ACIDENTAL
CID 10: A35
Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa aguda no contagiosa, causada pela ao de exotoxinas produzidas pelo
Clostridium tetani, as quais provocam um estado de hiperexcitabilidade do sistema nervoso cen-
tral. Clinicamente, a doena manifesta-se com febre baixa ou ausente, hipertonia muscular man-
tida, hiperreexia e espasmos ou contraturas paroxsticas. Em geral, o paciente mantm-se cons-
ciente e lcido.
Agente etiolgico
C. tetani um bacilo gram-positivo esporulado, anaerbico, semelhante a um alnete de
cabea, com 4 a 10 de comprimento. Produz esporos que lhe permitem sobreviver no meio am-
biente, por vrios anos.
Reservatrio
O C. tetani normalmente encontrado na natureza, sob a forma de esporo, podendo ser iden-
ticado em: pele, fezes, terra, galhos, arbustos, guas putrefatas, poeira das ruas, trato intestinal
dos animais (especialmente do cavalo e do homem, sem causar doena).
Modo de transmisso
A infeco ocorre pela introduo de esporos em soluo de continuidade da pele e mucosas
(ferimentos superciais ou profundos de qualquer natureza). Em condies favorveis de anae-
robiose, os esporos se transformam em formas vegetativas, que so responsveis pela produo
de tetanopasminas. A presena de tecidos desvitalizados, corpos estranhos, isquemia e infeco
contribuem para diminuir o potencial de oxirreduo e, assim, estabelecer as condies favorveis
ao desenvolvimento do bacilo.
Perodo de incubao
o perodo que o esporo requer para germinar, elaborar as toxinas que vo atingir o sistema
nervoso central (SNC), gerando alteraes funcionais com aumento da excitabilidade. Varia de
1 dia a alguns meses, mas geralmente de 3 a 21 dias. Quanto menor for o tempo de incubao,
maior a gravidade e pior o prognstico.
Perodo de transmissibilidade
No h transmisso direta de um indivduo para outro.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal, independendo de sexo ou idade. A imunidade permanente
conferida pela vacina, desde que sejam observadas as condies ideais inerentes ao imunobiolgi-
co e ao indivduo. Recomendam-se 3 doses e 1 reforo a cada 10 anos, ou a cada 5 anos, se gestante.
A doena no confere imunidade. Os lhos de mes imunes apresentam imunidade passiva e tran-
sitria at 4 meses. A imunidade conferida pelo soro antitetnico (SAT) dura cerca de 2 semanas.
A conferida pela imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT) dura cerca de 3 semanas.
Aspectos clnicos
Manifestaes clnicas
O ttano uma toxiinfeco causada pela toxina do bacilo tetnico, introduzido no organis-
mo atravs de ferimentos ou leses de pele (traumtico, cirrgico, dentrio, queimaduras, inje-
es, etc.). A doena apresenta-se sob a forma generalizada ou localizada. Clinicamente, o ttano
acidental se manifesta por:
Febre baixa ou ausente hipertonia muscular mantida, hiperreexia, espasmos, contratu-
ras paroxsticas espontneas ou provocadas por estmulos tcteis, sonoro, luminosos ou alta
temperatura ambiente. O quadro clnico varia de acordo com o tipo de foco infeccioso. Em
geral, o paciente mantm-se consciente e lcido.
Hipertonia dos msculos masseteres (trismo e riso sardnico), pescoo (rigidez de nuca),
faringe ocasionando diculdade de deglutio (disfagia), contratura muscular progressiva e
generalizada dos membros superiores e inferiores (hiperextenso de membros), reto-abdo-
minais (abdmen em tbua), paravertebrais (opisttono) e diafragma levando insucin-
cia respiratria. Os espasmos so desencadeados espontaneamente ou aos estmulos.
Perodo de infeco dura, em mdia, de 2 a 5 dias.
Remisso no apresenta perodo de remisso.
Perodo toxmico ocorre sudorese pronunciada e pode haver reteno urinria por bexi-
ga neurognica. Inicialmente, as contraes tnico-clnicas ocorrem sob estmulos exter-
nos e, com a evoluo da doena, passam a ocorrer espontaneamente. uma caracterstica
da doena a lucidez do paciente, ausncia de febre ou febre baixa. A presena de febre acima
de 38C indicativa de infeco secundria, ou de maior gravidade do ttano.
Diagnstico diferencial
Em relao s formas generalizadas do ttano, incluem-se os seguintes diagnsticos diferenciais:
Intoxicao pela estricnina h ausncia de trismos e de hipertonia generalizada, durante
os intervalos dos espasmos.
Meningites h febre alta desde o incio, ausncia de trismos, presena dos sinais de Ker-
ning e Brudzinsky, cefaleia e vmito.
Tetania os espasmos so, principalmente, nas extremidades, sinais de Trousseau e Chvos-
tek presentes, hipocalcemia e relaxamento muscular entre os paroxismos.
Raiva histria de mordedura, arranhadura ou lambedura por animais, convulso, ausn-
cia de trismos, hipersensibilidade cutnea e alteraes de comportamento.
Histeria ausncia de ferimentos e de espasmos intensos. Quando o paciente se distrai,
desaparecem os sintomas.
Intoxicao pela metoclopramida e intoxicao por neurolpticos podem levar ao tris-
mo e hipertonia muscular.
Processos inamatrios da boca e da faringe, acompanhados de trismo dentre as prin-
cipais entidades que podem causar o trismo, citam-se: abscesso dentrio, periostite al-
volo-dentria, erupo viciosa do dente siso, fratura e/ou osteomielite de mandbula,
abscesso amigdalino e/ou retro farngeo.
Doena do soro pode cursar com trismo, que decorrente da artrite tmporo-mandibu-
lar, que se instala aps uso de soro heterlogo. Ficam evidenciadas leses maculopapulares
cutneas, hipertroa ganglionar, comprometimento renal e outras artrites.
importante chamar a ateno para as condies que, mesmo excepcionalmente, podem
gurar no diagnstico diferencial do ttano, tais como:
osteoartrite cervical aguda com rigidez de nuca;
espondilite septicmica;
hemorragia retroperitonial;
Tratamento
O doente deve ser internado em unidade assistencial apropriada, com mnimo de rudo, de
luminosidade, com temperatura estvel e agradvel. Casos graves tm indicao de terapia inten-
siva, onde existe suporte tcnico necessrio para manejo de complicaes e consequente reduo
das sequelas e da letalidade. So de fundamental importncia os cuidados dispensados pela equipe
mdica e de enfermagem experientes no atendimento a esse tipo de enfermidade.
Os princpios bsicos do tratamento do ttano so: sedao do paciente; neutralizao da toxi-
na tetnica; erradicao do paciente; debridamento do foco infeccioso e medidas gerais de suporte.
Sedativos/ Via de
Doses Esquema Durao
miorrelaxantes administrao
12/12 horas
Adultos Em adultos, se necessrio, essa
dose poder ser repetida at 4 At controlar
0,1 a 0,2mg/ Kg/
vezes, em 24 horas as contraturas.
dose (at 20mg)a
Ateno quanto
Diazepam EV
ao risco de
Crianas Em crianas, no exceder depresso
0,1 a 0,2mg/ 0,25mg/Kg/dose, que poder respiratria
Kg/dose ser repetida at 3 vezes, com
intervalo de 15 a 30 minutos
Adultos
0,07 a 0,1mg/Kg/dia
Midazolan
Usar em bomba
(em substituio ao IM
Crianas 1 hora ou mais de infuso
Diazepam)
0,15 a 0,20mg/
Kg/dia
Adultos
Clorpromazina 25mg a 50mg/Kg/
(indicada quando dia (at 1g/dia) At controlar
no houver EV 8/8 ou at 6/6horas as crises de
resposta satisfatria Crianas acima de contraturas
com o Diazepan) 6 meses
0,55mg/Kg/dia
Antibioticoterapia
Adultos
200.000 UI/dose
Penicilina G Cristalina EV 4/4 horas 7 a 10 dias
Crianas
50.000 a 100.000UI/Kg/dia
Adultos
500mg
Metronidazol EV 8/8 horas 7 a 10 dias
Crianas
7,5mg
Debridamento do foco limpar o ferimento suspeito com soro siolgico ou gua e sabo.
Realizar o debridamento, retirando todo o tecido desvitalizado e corpos estranhos. Aps a remo-
o das condies suspeitas, fazer limpeza com gua oxigenada ou soluo de permanganato de
potssio a 1:5.000. Ferimentos puntiformes e profundos devem ser abertos em cruz e lavados ge-
nerosamente com solues oxidantes. No h comprovao de eccia do uso de penicilina ben-
zatina, na prolaxia do ttano acidental, nas infeces cutneas. Alm do tratamento sintomtico,
caso haja indicao para o uso de antibiticos, proceder de acordo com o esquema teraputico
indicado pela situao clnica, a critrio mdico.
Medidas gerais
Internar o paciente, preferencialmente, em quarto individual com reduo acstica, de
luminosidade e temperatura adequada (semelhante temperatura corporal).
Instalar oxignio, aparelhos de aspirao e de suporte ventilatrio.
Manipular o paciente somente o necessrio.
Garantir a assistncia por equipe multiprossional e especializada.
Realizar puno venosa (profunda ou disseco de veia).
Sedar o paciente antes de qualquer procedimento.
Manter as vias areas permeveis (se necessrio, entubar, para facilitar a aspirao de
secrees).
Realizar a hidratao adequada.
Aspectos epidemiolgicos
0,35
600
Coeciente de incidncia /100 mil hab.
0,30
500
0,25
N de casos
400
0,20
300
0,15
200
0,10
100
0,05
0 0,00
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Ano
N de casos absolutos Coeciente de incidncia
Fonte: SVS/MS
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Reduzir a incidncia dos casos de ttano acidental.
Implementar aes de vigilncia epidemiolgica.
Conhecer todos os casos suspeitos e investigar oportunamente 100% deles, com objetivo de
assegurar diagnstico e tratamento precoces.
Adotar medidas de controle, oportunamente.
Conhecer o perl e o comportamento epidemiolgico.
Identicar e caracterizar a populao de risco.
Recomendar a vacinao da populao de risco.
Avaliar o impacto das medidas de controle.
Promover educao continuada em sade, incentivando o uso de equipamentos e objetos
de proteo, a m de evitar ocorrncia de ferimentos ou leses.
Denio de caso
Suspeito
Todo paciente acima de 28 dias de vida que apresenta um ou mais dos seguintes sinais/sinto-
mas: disfagia, trismo, riso sardnico, opisttono, contraturas musculares localizadas ou generali-
zadas, com ou sem espasmos, independente da situao vacinal, da histria de ttano e de deteco
ou no de soluo de continuidade de pele ou mucosas.
Conrmado
Todo caso suspeito cujos sinais/sintomas no se justiquem por outras etiologias e apresen-
te hipertonia dos massteres (trismo), disfagia, contratura dos msculos da mmica facial (riso
sardnico, acentuao dos sulcos naturais da face, pregueamento frontal, diminuio da fenda
palpebral), rigidez abdominal (abdome em tbua), contratura da musculatura paravertebral (opis-
ttono), da cervical (rigidez de nuca), de membros (diculdade para deambular), independente da
situao vacinal, da histria prvia de ttano e de deteco de soluo de continuidade da pele ou
mucosas. A lucidez do paciente refora o diagnstico.
Descartado
Todo caso suspeito, que aps investigao epidemiolgica, no preencher os critrios de
conrmao.
Noticao
A noticao de casos suspeitos de ttano acidental dever ser feita por prossionais da sade
ou por qualquer pessoa da comunidade equipe de vigilncia epidemiolgica do municpio, que a
encaminhar s equipes de vigilncia epidemiolgica regional ou estadual e esse nvel ao Minist-
rio da Sade. Aps a noticao, dever proceder-se investigao imediatamente.
Qualidade da assistncia
A internao dever ser o mais precoce possvel em unidades especcas de maior comple-
xidade ou unidades de terapia intensiva (UTI). Os pacientes devem ser assistidos por prossio-
nais mdicos e de enfermagem qualicados e com experincia na assistncia, visando diminuir as
complicaes, as sequelas e a letalidade. Alguns cuidados so necessrios com a internao, como:
ambientes com pouca luminosidade, poucos rudos, temperaturas estveis. A manipulao deve-
r ser restrita apenas ao necessrio para no desencadear as crises de contraturas. O isolamento
feito pela necessidade de cuidados especiais e no pela infeco, uma vez que a doena no
transmissvel.
Proteo individual
No necessria proteo especial, pois no h transmisso direta.
Conrmao diagnstica
O diagnstico clnico e epidemiolgico.
Proteo da populao
O ttano acidental uma doena imunoprevenvel e para a qual existe um meio ecaz de
proteo, que a vacina antitetnica. Frente ao conhecimento de um caso, deve-se avaliar a si-
tuao das aes preventivas da doena na rea e implementar medidas que as reforcem. Alm
da vacinao de rotina, de acordo com os calendrios de vacinao da criana, do adolescente,
do adulto e do idoso destaca-se, em particular, a identicao e vacinao de grupos de risco,
tais como, trabalhadores da construo civil, da agricultura, catadores de lixo, trabalhadores de
ocinas mecnicas, etc. Destaca-se, ainda, a importncia da atualizao tcnica dos prossionais
de sade quanto ao tratamento adequado dos ferimentos e esquemas vacinais recomendados para
preveno da doena.
Investigao
Imediatamente aps a noticao de um caso suspeito, iniciar a investigao epidemiolgica
para permitir que as medidas de controle sejam adotadas em tempo oportuno. O instrumento de
coleta de dados a cha epidemiolgica, do Sinan, que contm as variveis de interesse a serem
analisadas em uma investigao de rotina. Todos os campos dessa cha devem ser criteriosamente
preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser
includos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao. importante a reviso do
preenchimento das variveis da cha de investigao, para vericar a completitude e consistncia
das informaes antes da digitalizao no Sinan. Observar o prazo mximo para o encerramento
oportuno do caso (mximo de 60 dias).
Identicao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da cha de investigao epidemiolgica (FIE), do Sinan,
relativos aos dados gerais, noticao individual e dados de residncia.
Observao
Casos de ttano em consequncia de aborto, s vezes, podem ser mascarados quanto ao
diagnstico nal.
Anlise de dados
A qualidade da investigao fundamental para a anlise dos dados coletados, permitindo a
caracterizao do problema, segundo pessoa, tempo e lugar, e o levantamento de hipteses e/ou
explicaes que vo subsidiar o planejamento das aes para solucionar ou minimizar os proble-
mas detectados. Permite, tambm, maior conhecimento da magnitude do problema e a adoo
oportuna das medidas de preveno e controle.
Encerramento de casos
Aps a coleta e anlise de todas as informaes necessrias investigao do caso, conrmar o
diagnstico denitivo e atualizar, se necessrio, os sistemas de informao (Sinan, SIH-SUS e SIM).
Vacinao
A principal forma de preveno do ttano vacinar a populao desde a infncia com a
vacina antitetnica, composta por toxide tetnico, associado a outros antgenos (DTP, DTPa,
Tetravalente Hib, DT ou dT). O esquema completo recomendado pelo Ministrio da Sade de 3
doses administradas no primeiro ano de vida, com reforos aos 15 meses e de 4 a 6 anos de idade.
A partir dessa idade, um reforo a cada 10 anos aps a ltima dose administrada ou 5 anos se for
gestante, (Quadros 4 e 5).
Atualmente no Brasil, recomenda-se a vacina Tetravalente (difteria, ttano, coqueluche e Hae-
mophilus inuenzae tipo b) para menores de 12 meses e a partir dessa idade utilizada a DTP e dT.
As vacinas DTPa (difteria e coqueluche) e DT (difteria e ttano), conhecida como dupla infantil,
so indicadas para uso especial e esto disponveis nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos
Especiais (CRIE). A vacina dT (conhecida como dupla adulto, composta por associao de toxide
diftrico e tetnico) tem uma eccia de quase 100%, se observada as condies ideais de conserva-
o e administrao inerentes vacina e ao indivduo (Manual de Normas de Vacinao, do PNI).
Dose/Dosagem/
Vacina Protege contra Eccia Incio da vacinao (idade) Via de Administrao/ Reforo
Intervalo
Difteria - 80%
3 doses / 0,5ml / IM / 6 a 12 meses aps a 3 dose,
DTP ou Difteria, ttano Ttano - 99% 2 meses de idade at 6 anos, 11
60 dias entre as doses, de preferncia aos 15 meses
DTPaa e coqueluche Coqueluche meses e 29 dias
mnimo de 30 dias de idade
- 75 a 80%
Difteria, ttano, 3 doses / 0,5ml / IM / 12 meses aps a 3 dose, de
Ttano - 99%
DTP/Hibb coqueluche e 2 meses de idade 60 dias entre as doses, preferncia aos 15 meses de
H. inuenzae mnimo de 30 dias idade, com DTP
Histria de Ferimentos com risco mnimo de ttanoa Ferimentos com alto risco de ttanob
vacinao prvia contra ttano
Vacina SAT/IGHAT Outras condutas Vacina SAT/IGHAT Outras condutas
Incerta ou menos de 3 doses Sima
No Sim c
No
Desinfeco, lavar
3 doses ou mais, sendo a ltima com soro siolgico e
No No No No
dose h menos de 5 anos substncias oxidantes
Limpeza e desinfeco,
3 ou mais doses, sendo a ltima lavar com soro ou antisspticas
Sim e remover corpos
dose h mais de 5 anos e menos No No siolgico e substncias Nod
(1 reforo) estranhos e tecidos
de 10 anos oxidantes ou
antisspticas e debridar desvitalizados
3 ou mais doses, sendo a ltima o foco de infeco Sim
Sim No Nod Debridamento do
dose h 10 ou mais anos (1 reforo)
ferimento e lavar com
3 ou mais doses, sendo a ltima Sim gua oxigenada
Sim No Sime
dose h 10 ou mais anos (1 reforo)
Aes de comunicao
importante a parceria com os diversos meios de comunicao, principalmente quanto
adequao da linguagem a ser utilizada para a populao, referente divulgao da doena e sua
preveno, necessidade de tratamento precoce e adequado, noticao de casos e demais medi-
das, que podem contribuir para sensibilizar a comunidade, alcanando o controle da doena.