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Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 SEMIOLOGIA

SEMIOLOGIA 2016 Arlindo Ugulino Netto.
SEMIOLOGIA
2016
Arlindo Ugulino Netto.

ROTEIRO PRÁTICO DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO PARA CONSULTAS CLÍNICAS

O exame clínico engloba a anamnese e o exame físico, cada um compreendendo várias partes que se completam reciprocamente.

A anamnese inclui os seguintes elementos:

1.Identificação

2.Queixa principal 3.História da doença atual 4.Interrogatório sintomatológico 5.Antecedentes pessoais e familiares 6.Hábitos de vida e condições socioeconômicas e culturais

O exame físico pode ser subdividido em:

1. Exame físico geral ou ectoscopia

2. Exame dos aparelhos

ANAMNESE

1. IDENTIFICAÇÃO Nome, idade, sexo, cor (raça), estado civil, profissão (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade,

residência. Data da internação, enfermaria e leito.

2. QUEIXA PRINCIPAL

É a principal queixa que levou o paciente a procurar o médico. É a resposta da seguinte pergunta: “Qual o problema que o (a) trouxe ao hospital?ou “Qual o principal sintoma/sinal que você gostaria que corrigisse para você se sentir melhor?”.

Repetir as expressões utilizadas pelo paciente;

Inclua sempre a duração da queixa.

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

É a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico.

Determine o sintoma-guia;

Explore: início do sintoma (época, modo, causa desencadeante), duração, características do sintoma na época em que teve início (caráter do sintoma; localização corporal e irradiação; intensidade; fatores desencadeantes, de piora ou de melhora; relação da queixa com funções do organismo), evolução, repercussões do problema sobre a vida do paciente, relação com outras queixas, situação do sintoma no momento atual;

Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele. Use a ordem cronológica;

As perguntas formuladas devem ser simples, acessíveis e de acordo com o nível cultural de cada doente;

As informações prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos técnicos (médicos), mas, em certas ocasiões, será lícito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente;

Anote também nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doença;

Quando possível, permita que o paciente conte sua história como deseja e saliente os aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A história deve ser narrada pelo próprio doente, sempre que possível, ou por intermédio de um responsável, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que deverá ser anotado.

4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO

Constitui um complemento da história da doença atual. Permite levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA. Também ajuda a confirmar ou afastar possibilidades diagnósticas sugeridas pelos sintomas presentes. Sugere-se a sistematização proposta a seguir:

Sintomas gerais: febre, astenia, alterações do peso (ganho ou perda, tempo), sudorese, calafrios, prurido, alterações do revestimento cutâneo, alterações do desenvolvimento físico;

Cabeça e pescoço: dor, alterações dos movimentos, tumorações cervicais;

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o Olhos: acuidade visual, dor, sensação de corpo estranho, queimação ou ardência, lacrimejamento, sensação de olho seco, diplopia, fotofobia, escotomas, secreção.

o Ouvidos: acuidade auditiva, dor, otorreia, otorragia, zumbidos, vertigem.

o Nariz e seios paranasais: obstrução nasal, dor, rinorreia, espirros, prurido, epistaxe, alterações do olfato (hiposmia, anosmia, parosmia, cacosmia), drenagem nasal posterior.

o Cavidade oral e faringe: sialorreia ou ptialismo (secreção abundante de saliva), xerostose (sensação de boca seca), halitose, dor, gengivorragias, lesões de mucosa, glossodínea, odinofagia, disfagia, pigarro.

Tórax

o

Mamas: mastalgia, secreção mamilar, nódulos palpáveis.

o

Sistema cardiorrespiratório: precordialgia, palpitações, dispneia, cianose, edemas, dor torácica, tosse, expectoração, disfonia, hemoptise, chiado.

Sistema gastrintestinal:

pirose, regurgitação, eructação, soluço,

hematêmese, náuseas e vômitos, dispepsia, hábito intestinal (número de evacuações diárias, aspecto das fezes cor e consistência, presença de elementos anormais sangue, muco e/ou pus), diarreia, esteatorreia, cólicas,

distensão abdominal, flatulência, hemorragia digestiva, icterícia, obstipação intestinal, sangramento anal.

disfagia, odinogafia, epigastralgia, dor,

Sistema geniturinário: dor, incontinência, retenção, modificações do jato urinário, disúria, alterações da cor e odor da urina (urina turva, hematúria, mau cheiro), alterações do volume e do ritmo urinário: anúria (diurese < 50-100 ml/dia) oligúria (diurese < 400-500 ml/dia), poliúria, noctúria, polaciúria, urgência miccional.

o

Para homens: presença de lesões genitais, corrimento uretral, disfunções sexuais (impotência, ejaculação precoce, diminuição da libido).

o

Para mulheres: corrimento, prurido, disfunções sexuais (dispareunia, frigidez, diminuição da libido), menopausa e climatério, distúrbios menstruais: polimenorreia, oligomenorreia, amenorreia, hipermenorreia, hipomenorreia, menorragia, dismenorreia, metrorragia.

 

Menstruação

 

Características

Normal

Alterações

Nomenclaturas

Intervalo

21 a 35 dias

>

45 dias

Espaniomenorreia

< 21 dias

Polimenorreia

Duração

2 a 8 dias

>

8 dias

Hipermenorreia

Hipermenorragia

Volume

20 a 60ml/ciclo

>60ml/ciclo

Menorragia

<20ml/ciclo

Oligomenorreia

Metrorragia: sangramento fora do ciclo / irregular

 

Sinusorragia: sangramento ao coito.

 

Sistema hemolinfopoiético: palidez, hemorragias, adenomegalias.

Sistema endócrino e metabólico: hipersensibilidade ao calor ou frio, aumento ou diminuição da sudorese, tremores, irritabilidade ou apatia, insônia ou sonolência, parestesia ou tetania, cãibras, convulsões, poliúria, polifagia, polidipsia.

Sistema musculoesquelético:

artralgias,

sinais

inflamatórios

(edema, calor,

rubor

e dor),

limitação de

movimentos, deformidades, rigidez matinal, fraturas ósseas, luxações.

Sistema nervoso: distúrbios de consciência ou memória, tontura e vertigem, convulsões, ausências, distúrbios da motricidade voluntária e da sensibilidade (paresias, paralisias, parestesias, anestesias), distúrbios da marcha, do sono e das funções cerebrais superiores, distúrbios visuais (escotomas, diplopia, estrabismo, cegueira), distúrbios da linguagem (afasia motora, afasia de compreensão).

Exame psíquico e avaliação das condições emocionais: humor, ansiedade, choro frequente, irritabilidade, melancolia, sentimento de culpa e perda de interesse, perda de energia e desânimo.

5. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES

4.1 Antecedentes pessoais fisiológicos

Gestação e nascimento: como decorreu a gravidez; pré-natal; uso de medicamentos ou irradiações sofridas; viroses; condições de parto (normal, fórceps, cesariana; a termo ou pré-termo?); estado da criança ao nascer; ordem do nascimento.

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Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM)

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Dentição: primeira e segunda dentição; época em que apareceu o primeiro dente

Engatinhar e andar

Fala

Aproveitamento escolar

Controle dos esfíncteres

Desenvolvimento físico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas; desenvolvimento compatível

com irmãos?

Imunizações: vacinação compulsória na infância (BCG, Hepatite B, DTP, Anti-pólio, Hib, tríplice viral, etc.) e na vida adulta (vacina antitetânica, vacina para gripe, etc.).

Puberdade: época de seu início.

Menarca: nome técnico para a primeira menstruação. A idade mais comum do amadurecimento deste eixo é em torno de 11-12 anos de idade.

Características do ciclo menstrual: duração do ciclo; duração e intensidade do fluxo menstrual, alteração na quantidade (menorragia); data da última menstruação; história obstétrica - número de gestação e partos (normais? cirúrgicos?); peso dos filhos ao nascer (presença de macrossomia).

Sexualidade e vida reprodutiva: época do primeiro contato sexual; número de parceiros (as); frequência das relações sexuais; uso do condom (camisinha); libido;

Climatério: idade da menopausa (natural ou cirúrgica); sintomas de insuficiência estrogênica (fogachos, sensação de ressecamento vaginal).

4.2 Antecedentes pessoais patológicos

Doenças sofridas pelo paciente: Doenças da infância: sarampo, varicela, coqueluche, parotidite, moléstia reumática, amigdalites, rubéola, etc. Doenças apresentadas na vida adulta: tuberculose (“mancha no pulmão”, radiografias do tórax anormais, tratamento para doenças no pulmão por 6 meses); DST (antigamente denominadas doenças venéreas, “doenças do mundo”), incluindo AIDS e hepatite viral; diabetes mellitus; hipertensão arterial; cardiopatias; febre reumática; asma brônquica; sexo feminino:

abortamentos (espontâneos? provocados? de repetição?), etc.;

Alergia: ambientais, alimentares e medicamentosas; afecções de fundo alérgico (eczema, urticária, rinite alérgica e asma);

Cirurgias: anotar o tipo da intervenção, diagnóstico, data, resultados, nome do cirurgião e do hospital onde foram realizadas;

Traumatismos: data, acidente em si e suas consequências;

Hospitalizações: motivo, diagnóstico (s), nome do hospital;

Hemotransfusões: época, local, causa;

Medicações atuais e passadas

4.3 Antecedentes familiares

Estado de saúde (quando vivos) dos pais e irmãos do paciente; cônjuge, filhos (?); alguém doente na família (?); falecimento (causa e idade);

Histórico familiar de diabetes melito (DM), hipertensão arterial sistêmica (HAS), câncer, doenças da tireoide, doenças autoimunes, enxaqueca, tuberculose e outras doenças infecciosas, doenças alérgicas, doença arterial coronariana (IAM, angina), AVC, dislipidemia, úlcera péptica, colelitíase e varizes, doença de caráter hereditário: hemofilia, rins policísticos, etc.

6. HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS

Alimentação: anamnese alimentar: hábitos alimentares, alimentação adequada em função do sexo, idade e trabalho desempenhado; avaliação qualitativa e quantitativa. Ex: alimentação qualitativa e quantitativamente adequada; redução equilibrada na quantidade e na qualidade dos alimentos; reduzido consumo de carboidratos; alimentação puramente vegetariana, etc.

Habitação: anotar o tipo de casa (atual e anterior); número de moradores e número de cômodos da casa; se há saneamento básico (esgoto, fossa séptica, água encanada, tratamento da água consumida); qual o destino do lixo (lixo acumulado na área peridomiciliar ou submetido a coleta pública). Pergunte se o paciente já morou perto de fábricas ou de outros locais potencialmente prejudiciais à saúde.

Ocupações anteriores e atual: natureza do trabalho, características do meio ambiente, substâncias que entram em contato e grau de ajustamento ao trabalho.

Atividades físicas: sedentarismo; atividades físicas moderadas, intensas e constantes ou ocasionais.

Padrão de sono: número de horas/dia.

Lazer: tipo e frequência.

Hábitos diários

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o

Tabagismo: tempo de duração, natureza e quantidade. Utilizar a unidade: anos/maço de cigarro.

e quantidade. Utilizar a unidade: anos/maço de cigarro. o Consumo de álcool: abstêmios, uso ocasional, uso

o

Consumo de álcool: abstêmios, uso ocasional, uso frequente, uso diário. Questionar sobre o tipo de bebida, volume e frequência de ingestão.

o

Uso de drogas ilícitas: maconha, cocaína, anfetaminas, sedativos e estimulantes;

o

Banhos de rios, açudes e lagoas: questionar sobre localidade, época e presença de algum sintoma estranho após o banho.

o

Contato com o triatomídeo (“barbeiro”, “procotó”)

o

Contato com animais domésticos (gato, cão, pássaro)

Condições socioeconômicas: rendimento mensal; situação profissional; dependência econômica.

Condições culturais: nível cultural baixo, médio ou alto.

Religião

Vida conjugal e ajustamento familiar: relacionamento entre pais e filhos, entre irmãos e entre marido e mulher.

EXAME FÍSICO

1. EXAME FÍSICO GERAL OU ECTOSCOPIA

a) Estado geral: é a impressão que se tem do doente, descrita da seguinte forma: estado geral bom, regular ou ruim.

b) Nível de consciência: avaliar pela perceptividade, reatividade, deglutição e reflexos. Os extremos de variação são o estado de vigília e o estado de coma. A partir destes dados, é possível caracterizar o estado de com dentro da seguinte graduação:

Grau I (coma leve): o comprometimento da consciência é leve e o paciente é capaz de atender a ordens simples do tipo abrir e fechar o olho. Reage bem e de modo apropriado à estimulação dolorosa. A deglutição se faz normalmente.

Grau II (coma médio): perda da consciência é quase total, estando o paciente com sua perceptividade bastante reduzida. Responde apenas à estimulação dolorosa enérgica e o faz desapropriadamente. A deglutição é feita com dificuldade. Estão preservados os reflexos tendinosos, cutâneos e pupilar.

Grau III (coma profundo): perda da consciência é completa e o paciente não responde às solicitações externas por mais intensas que sejam. Sua perceptividade é igual a zero. Nem o estímulo doloroso é perceptível. Além disso, observam-se arreflexia tendinosa, cutânea e pupilar, relaxamento completo da musculatura e incontinência esfinctérica.

Grau IV (coma Depassé): além dos elementos já referidos ao coma de grau III, aqui há ainda o comprometimento das funções vitais, como parada respiratória (sendo necessária a ventilação artificial). É quase sempre um estado irreversível e o EEG revela silêncio elétrico cerebral.

c) Fala e linguagem: avaliar a presença de alterações como: disfonia, distúrbios na fluência da fala (taquilalia, gagueira), distúrbios fonoarticulatórios (como as substituições, as adições e as omissões de fonemas), disartria, disfasia (de recepção ou de expressão).

Disfonia ou afonia: alteração no timbre da voz causada por problema no órgão fonador. Ex: voz rouca, fanhosa ou bitonal.

Dislalia: alterações menores na fala (comum em crianças), como a troca de letras (“casa” por “tasa”).

Disritmolalia: distúrbios no ritmo da fala, como gagueira e a taquilalia.

Disartria: alterações nos músculos da fonação, incoordenação cerebral (voz arrastada), de hipertonia do parkinsonismo (voz baixa, monótona e lenta) ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar).

Disfasia: aparece com completa normalidade do órgão fonador e dos músculos da fonação, mas está relacionada com uma perturbação na elaboração cortical da fala. Representa uma descoordenação da fala e incapacidade de dispor as palavras de modo compreensível.

Disgrafia: perda da capacidade de escrever

Dislexia: perda da capacidade de ler.

d) Estado de hidratação: deve-se observar o consumo ou ingesta de água: hidratado, hiperidratado e desidratado. Deve-se pesquisar ainda a pele, mucosa oral e conjuntiva, diurese, estado geral, sudorese, salivação, fontanelas (se estiverem fundas, pode indicar desidratação).

e) Estado de nutrição

Desnutrição, subnutrição, má-nutrição proteica; obesidade;

Critério de Gómez: déficit de peso em relação ao padrão normal para a idade e o sexo.

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Eutrófico: > 90% do esperado para a idade;

Desnutrido leve (1º grau): 76 90% do esperado para a idade;

Desnutrido moderado (2º grau): 61 75% do esperado para a idade;

Desnutrido grave (3º grau): ≤ 60% do esperado para a idade.

f) Desenvolvimento físico: desenvolvimento físico normal, hiperdesenvolvimento, hipodesenvolvimento, hábito grácil, infantilismo.

Hábito grácil: constituição corporal frágil e delgada, caracterizada por ossatura fina, musculatura pouco desenvolvida, juntamente com uma altura e um peso abaixo dos níveis normais.

Infantilismo: persistência anormal das características infantis na idade adulta.

Hiperdesenvolvimento: embora se confunda com gigantismo, não é a mesma coisa. O reconhecimento do gigantismo (assim como o nanismo) tem a altura como fundamento principal.

Acromegálicos: são casos de gigantismo que decorrem da hiperfunção da hipófise anterior na adolescência ou na vida adulta. Além da estatura elevada, apresentam cabeça maior que a média, mento pronunciante, nariz aumentado, pele grossa, mão e pés enormes.

Gigantes infantis: resultado de uma hiperfunção de hipófise anterior que tenha começado antes da soldadura das epífises com o corpo dos ossos longos. Apresentam extremidades inferiores muito longas.

Anão acondroplásico: desigualdade entre o tamanho da cabeça e do tronco e o comprimento dos membros. As pernas são curtas e arqueadas. A musculatura é bem desenvolvida, e os órgãos genitais são normais.

Cretinos: caracterizado pela falta de desenvolvimento em todas as partes do corpo (cabeça, tronco e membros), causado pela hipofunção congênita da glândula tireoide. Os cretinos são sempre de baixo nível mental e chegam, com frequência, à idiotia.

Anão hipofisário: tem a cabeça e o tronco normalmente proporcionados, mas pequenos. Apresentam membros desproporcionalmente longos em relação ao corpo.

Anão raquítico: depende do mau desenvolvimento e deformidades da coluna e dos ossos, destacando uma escoliose e o encurvamento dos ossos das pernas.

g) Fácies: normal, hipocrática, renal, leonina, adenoideana, parkinsoniana, basedowiana, mixedematosa, acromegálica, cushingoide, mongoloide, de depressão, pseudobulbar, da paralisia facial periférica, miastênica, de deficiente mental, etílica, escrerodérmica.

h) Atitude e decúbito

a. Voluntárias: ortopneia, atitude genupeitoral, atitude de cócoras, atitude parkinsoniana, atitude de decúbito (lateral, dorsal, ventral, posição antálgica).

b. Involuntárias: atitude passiva, opistótono.

i) Mucosas: coloração (descoramento, cianose, icterícia), umidade e presença de lesões.

j) Pele e fâneros

Pele: coloração, continuidade ou integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e presença de lesões elementares;

Fâneros: avaliar tipo de implantação, distribuição, quantidade, coloração e outras características, como brilho, espessura e consistência, dos cabelos; forma, implantação, espessura, superfície, consistência, brilho e coloração das unhas;

k) Tecido celular subcutâneo e panículo adiposo: distribuição e quantidade.

l) Linfonodos

Avaliar:

Localização;

Tamanho ou volume;

Consistência;

Mobilidade;

Sensibilidade e alterações da pele circunjacente.

Pesquisar

os

grupos

ganglionares

da

cabeça

e

pescoço

(submentonianos;

submandibulares;

amigdalianos;

cervicais

superficiais, profundos

e

posteriores;

occipitais,

auriculares

anteriores

e

posteriores); axilares e supratrocleares; inguinais.

m) Medidas antropométricas:

(peso/altura²).

circunferências corporais (craniana,

abdominal, quadril),

peso e altura,

IMC

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Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA Referência de circunferência abdominal   Homens

Referência de circunferência abdominal

 

Homens

Mulheres

Baixo risco

< 94cm

<80cm

Médio risco

94 102cm

80 88cm

Alto risco

>102cm

>88cm

n) Biótipo: longilíneo, mediolíneo, brevilíneo

o) Sinais vitais: temperatura, pulso, frequência cardíaca, frequência respiratória e pressão arterial.

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2. EXAME FÍSICO DOS APARELHOS

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2.1.

Exame do Aparelho Respiratório

 

Inspeção

o

Estática: tipo torácico (normal, globoso, infundibuliforme, cariniforme, escoliose, cifose, gibosidade); presença de heteromorfias torácicas; coloração e presença de lesões da pele; aspecto das mamas; presença de nodulações; musculatura; presença de vasos (circulação colateral); abaulamentos (difusos ou localizados); retrações ou deformidades localizadas.

o

Dinâmica: expansibilidade, frequência e ritmo respiratórios, tipo respiratório e presença de tiragem.

Palpação: sensibilidade da parede torácica; tonicidade muscular; expansibilidade; frêmito tóraco-vocal (FTV); outras estruturas: mamas, pulsações visíveis, abaulamentos, nódulos, edema.

Percussão: tipos de som (atimpânico, timpânico, submaciço, maciço).

Ausculta: avaliar a presença e simetria do murmúrio vesicular e modificações patológicas como: abolição, diminuição, substituição pela respiração brônquica; avaliar a presença de ruídos adventícios: roncos e sibilos, estertores finos, estertores grossas, atrito pleural; avaliar a ausculta da voz: broncofonia, pectorilóquia. Quando a ausculta é normal, relata-se: murmúrios vesiculares presentes e audíveis em ambos hemitórax; ausência de ruídos adventícios.

2.2.

Exame do Aparelho Cardiovascular

 

Inspeção: descrever presença de abaulamentos, retrações ou deformidades na região precordial; pulsações visíveis Ictus cordis (se visível descrever localização), pulsação de carótidas ou epigástrica.

Palpação: Ictus cordis descrever localização e intensidade a intensidade é definida através da medida da área do choque de ponta em polpas digitais; presença de frêmitos na região precordial não relacionados com os movimentos respiratórios se presentes pesquisar sua irradiação.

Percussão: não é útil para o aparelho cardiovascular.

 

Ausculta: descrever ritmicidade (ritmo regular, ritmo de galope, ritmo irregular); frequência cardíaca auscultar por um minuto, preferencialmente no foco mitral; intensidade das bulhas cardíacas nos quatro focos principais de ausculta (bulhas normo, hiper ou hipofonéticas); desdobramentos ou presença de 3ª ou 4ª bulha; presença ou ausência de sopros se presente, localizar em que foco é mais audível e em seguida se é sistólico ou diastólico; tipo de sopro em crescendo, decrescendo ou crescendo-decrescendo, pansistólico ou diastólico, presença de cliques ou estalidos de abertura. Quando a ausculta cardíaca é normal, relata-se: bulhas cardíacas normofonéticas; ritmo cardíaco regular em 2 tempos.

2.3.

Exame do Abdome

 

Ausculta: presença dos ruídos hidroaéreos e sua frequência.

Inspeção: descrever tipo de abdome (plano, globoso, escavado); simetria; coloração; presença de abaulamentos ou retrações; cicatriz umbilical; presença de circulação colateral ou aranhas vasculares.

Palpação Superficial tensão; sensibilidade da parede abdominal, presença de nodulações; a musculatura abdominal; presença de herniações. Profunda palpação das vísceras abdominais; pesquisa de massas palpáveis; palpação do fígado se palpável, descrever localização em relação ao rebordo costal direito, sensibilidade, consistência, superfície, borda; presença de nodulações hepáticas; vesícula biliar; baço se palpável, descrever localização em relação ao rebordo costal esquerdo; sensibilidade, consistência, superfície. Pesquisa dos sinais:

 

Sinal de Murphy

Manobra de Valsalva

Sinal de Blumberg

Piparote

Sinal de Rowsing

Sinal de Torres-Homem

Percussão: som timpânico pode estar diminuído ou aumentado.