Revista Rede de Cuidados em Sade

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Segurana do Paciente: uma reflexo sobre sua trajetria histrica Patient Safety: a reflection on its historical trajectory
Andressa Aline Bernardo Bueno1; Cintia Silva Fassarella2 Graduanda do8 prodo do Curso de Enfermagem da Universidade do Grande Rio - Prof. Jos de Souza Herdy UNIGRANRIO. Monitora em Sade do Adulto e Idoso II. Trainee de Enfermagem Hospital do Barra DOr. 2 Mestre em Centro de Educao e Humanidades pela UERJ. Professora Substituta da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa / UFF. Professora Adjunta Mestre I do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade do Grande Rio - Prof. Jos de Souza Herdy UNIGRANRIO. Enfermeira da SES/ RJ Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro.
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RESUMO Introduo: Os erros so cada vez mais frequentes aos pacientes. A segurana do paciente compreendida como aes cuja finalidade impedir, precaver e minimizar os desfechos adversos a partir da assistncia de sade. Objetivo: Compreender a trajetria histrica dos principais acontecimentos e modificaes inerente segurana do paciente at os dias atuais. Mtodo: Estudo bibliogrfico baseado em trs artigos, cinco livros e dois homepage pertinentes ao objeto de estudo no perodo de 1990 2011 no SciELO e BVS. Foram selecionados manuscritos em portugus de modo que pudesse atender ao objetivo desta pesquisa. Resultados: Enfocaram-se os principais acontecimentos da evoluo histrica relacionados segurana do paciente de acordo com publicaes na rea onde o grande marco dessa linha cronolgica foi o relatrio do Institute of Medicine que evidenciou altas taxas de mortalidade pela grande incidncia de erros. Concluso: Pode-se perceber que desde a poca de Hipcrates, ainda que incipiente, ocorria uma preocupao das pessoas envolvidas no processo assistencial com respeito aos cuidados seguros. Hodiernamente h uma crescente modificao do pensamento e da atuao sobre as falhas na rea da sade, decorrente a isso, mostra-se necessrio aceitar que somos falveis atravs de uma cultura de segurana e de aprendizado. Descritores: Segurana. Erros Mdicos. Histria. ABSTRACT Introduction: The errors are each time more frequent to patients. The patients security is understood as actions that the purpose is to prevent, to guard and to reduce the harmful results from the health assistance. Objective: Understand the historical trajectory of the main events and modifications inherent of patients security until nowadays. Method: Bibliographical Study based on three articles, five books and two homepage pertinent to the study object in the period from 1990 to 2011 in SciELO and BVS. Was selected some manuscripts in Portuguese in a way that could reach the objective of this research. Results: The focus was on the main events of the historical evolution related to the patients security according to publications of the area where the great point of this chronological line was the report of the Institute of Medicine which revealed high levels of mortality because of the big incidence of mistakes in the health system. Conclusion: It is possible to say that since the time of Hippocrates, even incipient, there was a concern coming from people who were evolved in the assistance process related to the save care. Nowadays, there is a progressing change in the way of thinking and in the way of acting when there are mistakes in the health field, as a
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result it is necessary to admit that everybody makes mistakes through a culture based on security and learning. Key-words: Safety. Medical Errors. History. INTRODUO A primeira razo para escrever esse artigo muito simples: a relevncia imensurvel do assunto. Como iremos perceber no decorrer da leitura, existem fortes evidncias de que, embora o cuidado humano traga inmeros benefcios, os erros so cada vez mais frequentes aos pacientes. por esse motivo que temos o anseio de compreender a trajetria histrica dos principais acontecimentos e modificaes inerente segurana do paciente at os dias atuais. A segurana do paciente compreendida como aes cuja finalidade impedir, precaver e minimizar os desfechos adversos a partir da assistncia de sade, Cassiani (2005). Dessa forma, os danos causados aos pacientes tm sido discutidos cada vez mais no mbito hospitalar e no-hospitalar. Percebemos que esse assunto vem sendo estudado por mais de um sculo, por pesquisadores internacionais. METODOLOGIA Para percorrer pelos principais fatos na histria da segurana do paciente, foi realizado um estudo bibliogrfico baseado em trs artigos, cinco livros e dois home pages pertinentes ao objeto de estudo no perodo de 1990 2011 disponvel no SciELO e BVS. Para possibilitar reflexo e entendimento acerca do progresso histrico da temtica foram selecionados manuscritos em portugus, e que estivessem por completo, de modo a atender ao objetivo desta pesquisa. RESULTADO E DISCUSSO No quarto sculo antes de Cristo, Hipcrates, respeitado como o pai da medicina, num contexto de sade rudimentar que, se comparado com o elevado nvel da tecnocincia contempornea, pode ser julgado como um pensamento a frente para sua poca escreve Nunca causarei dano a ningum que aps um tempo traduzido como Primum non nocere ou primeiro no causar dano, Wachter (2010). Atravs deste legado possvel notar que mesmo num contexto assistencial elementar, Hipcrates admitiu que os atos assistenciais so passveis de equvoco e a segurana do paciente j era vista como prioridade. Antigamente no se possua uma assistncia especializada e mesmo assim no era permissivo errar. medida que ocorreram novos avanos no conhecimento e consequentemente a tecnologia foi progredindo, o nvel de complexidade assistencial aumentou e a probabilidade de sobrevir erros tambm. Contrariamente a esse contexto, cada
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vez mais era adotada a conduta punitiva, de modo a identificar e apontar sempre o indivduo responsvel pelo engano. Com o passar dos anos, em 1863, Florence Nightingale em seu livro Notes on Hospitals, diz: Pode parecer estranho enunciar que a principal exigncia em um hospital seja no causar dano aos doentes, Wachter (2010). Nightingale, que possua uma mente avanada para sua poca, dotava um vasto conhecimento em cincias, matemtica, literatura, artes, filosofia, histria, poltica e economia, constatou que existiam falhas nas condutas profissionais as quais eram um srio problema e alerta para a realidade, George (2000). Ela classificava como primordial a segurana dos doentes devido s consequncias observadas. Quarenta e oito anos aps o relato de Florence, Ernest Codman, um cirurgio de Boston, estudou os desenlaces de pacientes, incluindo falhas no tratamento. Aps a criao da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), em 1918 pelo Colgio Americano de Cirurgies, surge o primeiro trabalho intitulado de Diseases of Medical Progress, onde mostrou a prevalncia e evitabilidade de doenas iatrognicas. Estas so concebidas como o resultado de um procedimento ou uma ocorrncia prejudicial que no foi uma consequncia natural da doena do paciente, Wachter (2010). Em um estudo com 815 pacientes de um hospital universitrio revelou que 36% sofriam desse dano e a frequncia de leso iatrognica de qualquer espcie devido a um erro de medicao foi de 3.1%, Kohn (2000). As iatrogenias mais frequentes nas primeiras 24h aps administrao de medicamentos inclui: leses locais, alte raes respiratrias, cardiovasculares, renais, dor e at mesmo parada respiratria, Araujo (2009). Seis dcadas se passaram, poucos estudos foram publicados evidenciando a presena de doenas iatrognicas dentro das instituies de sade decorrentes de ms prticas profissionais, suas consequncias e a gravidade do problema. Paralelamente ao setor de sade, encontra-se setores de alto risco como aviao e empresas nucleares cujo pensamento sobre a lgica de sistemas com nfase nos processos para minimizar eventos adversos e, assim, otimizar a segurana da atividade e do trabalhador j era considerado a cerne da organizao. Neste sentido, ao admitir que o fator humano passvel de falhas, seja evitvel ou no, ocorre uma modificao na conformao da maneira com que o sistema funciona, de forma a interceptar os quase erros e reduzir as taxas de eventos adversos, Wachter (2010). Em 1990 James Reason, psiclogo britnico, publica Human Error, o primeiro da srie de relatos sobre a segurana do paciente, onde mostra que a abordagem individualizada
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do problema obsoleta e prope a quebra deste paradigma. Ele mostrou que um erro fruto da falha de sistema e por isso deve ser abordado de forma holstica, Wachter (2010). Ele define erro como: as the failure of a planned action to be completed as intended (i.e., error of execution) or the use of a wrong plan to achieve an aim (i.e., error of planning). Ou seja, a incapacidade de uma ao planejada para ser concluda ou entendida (erro de execuo) ou o uso de um plano errado para atingir um objetivo (erro de planejamento) , Reason (1990, traduo nossa). Atravs de inmeras observaes de acidentes, Reason, props o Modelo do Queijo Suo, onde um erro ativo (na ponta) o resultado de uma sequncia alinhada de erros latentes (no processo) so os orifcios do queijo. Ele trouxe a premncia de tentar obstruir esses buracos e criar camadas sobrepostas a fim de impedir o realinhamento e assim ratifica que preciso no ceder ao desejo veemente de concentrar a ateno na ponta e convergir s causasraiz, Wachter (2010). Este estudo de Reason tornou-se notrio somente em 1999 com o relatrio do Institute of Medicine (IOM) intitulado: To Err is Human: Buidilng a Safer Health Care System (Errar Humano: Construindo um Sistema de Sade mais Seguro), onde obteve grande influncia de modo a iniciar um movimento mundial de segurana do paciente, Kohn (2000). Este relatrio chamou ateno e veio pblico ao revelar a alta taxa de mortalidade nos hospitais dos EUA decorrentes de erros na assistncia a sade que estavam entre 44.000 e 98.000 mortes/ano. Se for realizada uma estimativa ao redor do mundo, certamente, esses dados iriam crescer exponencialmente. de fato um problema de sade pblica com discusso inadivel, pois possuem uma elevada magnitude e transcendncia, Wachter (2010). Por volta de duas semanas aps a publicao desse relatrio, o Congresso Norte Americano, solicitou um estudo sobre a viabilidade da implementao das recomendaes do documento, e ainda, o Instituto de Medicina instruiu um centro para a segurana do paciente dentro da Agency for Healthcare Research and Quality AHRO (Agncia para Pesquisa e Qualidade no Atendimento Mdico Hospitalar), expandindo os comentrios do relatrio, desenvolveu programas de segurana nas organizaes de atendimento e intensificou os esforos das agncias reguladoras, das sociedades profissionais e dos consumidores do servio. Um relatrio britnico preparado por um grupo coordenado pelo professor Lian Donaldson, mdico chefe do Sistema de Sade Britnico, foi elaborado pelo governo e teve sua divulgao autorizada pelo secretrio de Estado Uma organizao com memria:
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eventos adversos no sistema nacional de sade britnico . Quando esses dois manuscritos so comparados percebemos que o foco principal do britnico se diferencia por enfatizar o aprendizado com base na mudana cultural, no pensamento sistmico e na m estrutura do setor de Sade, Vincent (2009). O grande marco na histria da segurana do paciente foi criao da National Patient Safety Agency NPSA (Agncia Nacional de Segurana do Paciente) no Reino Unido. O arcaico paradigma de que seres humanos so infalveis precisa ser revisto com urgncia, pois de acordo com o relatrio do IOM que calculou o nus gerado por eventos adversos evitveis, apenas no final de 1990, encontrou um gasto extraordinrio entre 17 e 29 bilhes de dlares dentro dos hospitais. Vale ressaltar que no foram inclusos os eventos inevitveis e outras instituies de sade, Wachter (2010). No Brasil, pesquisas nesta rea surgiram no incio da dcada de 2000, influenciados pelo panorama mundial cuja temtica j vinha e continua sendo amplamente discutida, vide as certificaes das instituies de sade com mtodos de avaliao de carter no-obrigatrio e renovvel sob a forma de acreditao, demonstraram que os processos hospitalares no se encontravam organizados e adequados para garantir uma assistncia segura e associado a essa complexidade, a limitao humana que, inevitavelmente, tem como efeito os erros. O princpio do processo de acreditao no Brasil foi ao final dos anos 80 quando a Organizao Pan-Americana da Sade OPAS determinou inmeras medidas para otimizar os parmetros e servios hospitalares da Amrica Latina e que ao ser alcanado o hospital era considerado acreditado. Desde ento, houve uma srie de modificaes neste setor, em 1999 surge a Organizao Nacional de Acreditao ONA com propsito de gerenciar o modelo brasileiro de acreditao. E em 2002 a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA torna oficial o Sistema Brasileiro de Acreditao atravs da Resoluo n 921/02, ANVISA (2004). A partir da acreditao foi possvel detectar e gerenciar os possveis erros, falhas no sistema que ocorre constantemente, seja no cuidado direto ou indireto ao paciente, como tambm na comunicao entre equipes e que gera um cuidado inseguro. Frequentemente possvel perceber a meno em artigos, revistas, ou qualquer que seja o meio de comunicao na mdia, a discusso pblica dos erros segurana do paciente como ato abominvel e imperdovel. Segundo Carvalho (2002), a magnitude dos erros mdicos e evento adversos com drogas nos Estados Unidos que se encontra por volta de um milho de pacientes/vtimas
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representa a quarta causa de bito neste pas expondo um problema de sade pblica. E, aponta ainda, como fatores predisponentes os ambientais (barulho, calor), psicolgicos (tdio, ansiedade, estresse) e fisiolgicos (fadiga, sono) , Carvalho (2002). Nesse contexto, o sistema desorganizado e complexo, associado a profissionais despreparados e com experincia insuficiente para lidar com a situao, induz ao erro, pois o fato de no admitir j considerado um, Vincent (2009). Este pensamento parece evidente, no entanto, foi ignorado durante sculos. Somente agora a partir do sculo XXI, que este assunto refletido com maior ateno e prudncia. Supe-se que isso tenha aumentado de forma considervel por conta do crescente nmero de processos judiciais contra as instituies e profissionais de sade. Essa visibilidade pblica do assunto em questo tambm possui uma parcela da tecnologia da informao, da liberdade de expresso e representa apenas uma nfima parcela dos eventos que de fato ocorrem, visto que a maior parte so subnotificados decorrente da ausncia da cultura de aprendizado. O mascaramento dos deslizes que se sucedem durante a prtica profissional fornece o paralogismo de problema ignorado, no entanto tal comportamento tende a exacerbar ainda mais o problema. Os estudos brasileiros cujo objeto de pesquisa a segurana dos processos assistenciais, seja direto ou indiretamente, que surgiram desde 1999 exprimem como concordncia geral a premncia de modificaes de pensamentos e atitudes por parte dos envolvidos, desde profissionais de sade at o Estado, no que tange a abordagem sistmica dos eventos adversos a fim de tornar o ambiente de trabalho seguro onde no h falta de recursos humanos e estruturais e uma cultura alicerada nos princpios da educao. Como resposta aos fatos e consequncias decorrente de erros humanos a Joint Commission International (JCI) lanou em 2011 a quarta edio da Standards Lists Version onde no captulo sobre os Objetivos Internacionais para a Segurana do Paciente (International Patient Safety Goals - IPSG) existem seis metas. So elas: 1) Identificar os pacientes corretamente; 2) Melhorar a comunicao eficaz; 3) Melhorar a segurana dos medicamentos de alto risco; 4) Assegurar stio, procedimentos e pacientes corretos nas cirurgias; 5) Reduzir o risco de infeces associadas aos cuidados de sade e 6) Reduzir o risco do paciente de danos resultantes de quedas. Estes objetivos precisam ser seguidos pelas instituies que se prope e so acreditadas pela JCI. Eles dizem respeito aos problemas mais disformes dentro do setor de sade e sugere solues baseado no consenso de especialistas, JCI (2011).
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Nos dias contemporneos possvel encontrar instituies de sade e de ensino que realizam movimentos bastante consolidados no raciocnio a favor da segurana. o exemplo da Rede Brasileira de Enfermagem e Segurana do Paciente REBRAENSP que surgiu em maio de 2008 liderado pela docente da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (EERP-USP) Prof Dr Silvia Helena de Bortoli Cassiani. Esta iniciativa surgiu atravs da OPAS onde membro e tem como um dos principais objetivos a abertura de questionamentos no campo de segurana do paciente e rea de Enfermagem a fim de oportunizar discusses e atualizaes, incentivar pesquisas e melhorar a visibilidade com a divulgao de novos mtodos e experincias, Rede (2011).

CONCLUSO Ao analisar a trajetria da segurana do paciente perceptvel que desde a poca de Hipcrates, j ocorria, ainda que incipiente, uma preocupao das pessoas envolvidas no processo assistencial com respeito aos cuidados seguros. Todavia a falta de pesquisas e reflexes no assunto, no permitiu evidenciar estes processos falidos e suas consequncias devastadoras e nefastas, por vezes irreversveis e que h muito tempo a abordagem com viso individual encontra-se obsoleta clamando por mudanas. As pesquisas existentes nesta rea fornecem resultados surpreendentes sobre o que de fato ocorre dentro do ambiente de sade, no entanto ainda h muito para ser descoberto e implementado, visto a dificuldade de levar prtica uma assistncia no-repreensiva e sem punies diante de erros, onde desde os profissionais at a alta gesto deve ser compreendida a necessidade de investimentos e transformao de paradigmas. Durante esse passeio histrico foi possvel perceber uma crescente modificao no pensamento e na forma de agir sobre os erros na rea da sade, onde s foi factvel devido observao de outros setores com alta periculosidade, no caso de Reason, ao desenvolvimento de pesquisas dentro da temtica e motivao e conscientizao da alta gesto e dos profissionais dos servios de sade. Decorrente a isso, mostra-se necessrio aceitar que somos falveis e lapsos so inevitveis, atravs de uma cultura de segurana e de aprendizado. S assim passaremos a notificar sem o receio da punio de superiores, pois, geralmente a prpria conscincia do indivduo o acusa e ainda perde-se a oportunidade de tirocnio e crescimento de forma a otimizar a atuao profissional atravs do conhecimento dos fatores predisponentes que pe em risco a assistncia. Se no houver falncia dos mtodos tradicionais, o resultado sempre
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ser uma prtica com cuidado inseguro, influindo diretamente na qualidade de vida e recuperao do paciente. Apesar da existncia de inmeras instituies de sade com um cenrio ainda voltado ao modelo individual na abordagem das falhas, possvel perceber, principalmente em nvel nacional, que hodiernamente h um movimento inicial de hospitais buscando a acreditao e otimizao da assistncia ao paciente com a finalidade de diminuir os erros decorrentes de falhas no sistema, demonstrando a proatividade do setor, uma busca espontnea por melhores condies dos servios prestados. REFERNCIAS ANVISA. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Acreditao: a busca pela qualidade nos servios de sade. Rev Sade Pblica, So Paulo, v.38, n. 2, p. 335-336, 2004. Disponvel em:http://www.scielo.br/pdf/rsp/v38n2/19800.pdf. Acesso em: 11 nov. 2011. ARAJO, C.R.D de., et al. Scientific publications about errors in medication administration in online nursing journals: a review article. Online braz j nurs, Rio de Janeiro, v.8, n.3, 2009, Disponvel em: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/j.16764285.2009.2526/556. Acesso em 11 nov. 2011. CARVALHO, M. de, VIEIRA, A. A. Erro mdico em pacientes hospitalizados. J. Pediatr. Porto Alegre, v.78, n.4, p.261-268, 2002. Disponvel em:<

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