Gestão hospitalar: erros e

eventos adversos mais

comuns na assistência
De falhas na identificação a problemas de
comunicação entre os profissionais
envolvidos no cuidado, intercorrências
comprometem o atendimento e podem levar
o paciente à morte em alguns casos
De falhas na identificação a problemas de comunicação entre os
profissionais envolvidos no cuidado, intercorrências comprometem o
atendimento e podem levar o paciente à morte em alguns casos

Como toda atividade humana, a rotina assistencial está sujeita a erros

e eventos adversos. É papel da gestão hospitalar mapear, estudar e
propor estratégias para minimizar essas ocorrências e garantir
a segurança do paciente. O primeiro passo é entender quais são as
mais comuns, onde e como elas ocorrem.
O Primeiro Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil,
produzido pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) em
parceria com a Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), mostra
que, de julho de 2016 a junho de 2017, 829 brasileiros morreram por
dia em decorrência de condições adquiridas nos hospitais - ou seja,
sequelas causadas por erros ou eventos adversos. Os dados são de
133 hospitais prestadores de serviços a operadoras de Saúde que
atendem 7,6 milhões de beneficiários nas regiões Sul, Sudeste,
Centro Oeste, Norte e Nordeste do País.
Na avaliação de Fernando Teles de Arruda, coordenador adjunto do
curso de medicina do campus Bela Vista da Universidade Municipal de
São Caetano do Sul (USCS), o número é um recorte da realidade, que
deve ser visto com cautela pela gestão hospitalar. “Primeiramente,
erro é diferente de evento adverso. O primeiro é uma falha, por
exemplo, ministrar um medicamento ao paciente incorreto. O segundo
 é decorrente de um risco aumentado, como quando se faz uma sonda
em um paciente e ele pega uma infecção.”

O especialista lista os processos nos quais a ocorrência de erros e

eventos adversos é mais comum:
 Identificação: ausência de uma simples pulseira ou de um registro no
leito de internação, com nome e dados pessoais, ainda é comum no
Brasil, principalmente no setor público. Pode gerar diversos problemas
em relação à aplicação de medicamentos, realização de exames,
procedimentos, entre outros.
 Medicações: ausência de registros e controles adequados, ou
prescrição ilegível ou incompleta, podem incorrer em erros de
dosagem/horário, troca de medicação, reações alérgicas, choque
anafilático, entre outras intercorrências.
 Procedimentos: cirurgias mal feitas ou feitas em órgãos ou membros
saudáveis, equipamentos esquecidos dentro de pacientes, exames
realizados sem indicação ou na parte errada do corpo, por exemplo,
ainda são registrados nos hospitais brasileiros.
 Acidentes: traumas por quedas de pacientes são muito comuns.
Ocorrem no momento de deitar ou levantar do leito, no banho, entre
outros. São eventos traumáticos, multifatoriais, habitualmente
involuntários e inesperados, que podem ser recorrentes em um
mesmo paciente e, consequentemente, causar-lhe danos e demais
consequências, principalmente no caso de idosos.
 Lesões de pressão: também chamadas de úlceras de pressão ou
escaras, ocorrem em pacientes acamados durante muito tempo na
mesma posição ou em leito inadequado. Podem gerar necrose local,
feridas e ampliam o risco de infecção, aumentando o tempo de
permanência e o consumo de antibióticos.
 Infecções: uma das principais preocupações do hospital, pois podem
ser muito danosas para a pessoa inclusive levar a óbito. Podem
ocorrer por erros simples, como a deixar de lavar as mãos e fazer
corretamente a assepsia antes do atendimento, até eventos adversos,
como passar uma sonda urinária, que, a partir de 48 horas, gera
infecção em 100% dos casos, segundo Arruda.
 Dispositivos de saúde: bombas de infusão, monitores, equipamentos e
dispositivos médicos implantáveis aumentam risco de infecções e
rejeição. Podem ainda apresentar mau funcionamento,
superaquecimento e até mesmo cair no paciente, provocando lesões.
 Comunicação no ambiente hospitalar: em um serviço de emergência
ou centro cirúrgico, a comunicação não efetiva entre os profissionais
envolvidos na assistência desencadeia inúmeros eventos adversos
danosos, como, por exemplo, falhas de medicação, cirúrgicas, de
exames, entre outras.
Arruda afirma ainda que, no Brasil, as discussões sobre o tema são
recentes em relação aos Estados Unidos e países europeus. Porém,
destaca iniciativas como a criação do Programa Nacional de
Segurança do Paciente, pelo Ministério da Saúde, que demonstram a
importância do debate e da transparência para minimizar o impacto
desses problemas no ambiente hospitalar.
O médico ainda indica a série e os boletins Segurança do Paciente e
Qualidade de Serviços em Saúde, da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa). “É um material detalhado e rico, que traz modelos e
exemplos internacionais de como prevenir erros e eventos adversos
nos hospitais.”
Detalhados os locais onde são registradas mais intercorrências, o
gestor do hospital pode criar estratégias, protocolos de segurança e
ainda fazer uso da tecnologia para reduzir esses índices.