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1. INTRODUÇÃO

Medicar pacientes depende de ações meramente humanas e os erros fazem parte

dessa natureza. Os profissionais de saúde, devido à sua formação, não estão
preparados para lidar com os erros, pois estes estão associados à vergonha, ao
medo e às punições. A abordagem dos erros no sistema de saúde é, geralmente,
feita de forma individualista, considerando os erros como atos inseguros cometidos
por pessoas desatentas, desmotivadas e com treinamento deficiente. Quando o erro
ocorre, a tendência é escondê-lo, perdendo-se oportunidade importante de
aprendizado.
Existe outro modo de lidar com os erros, um sistema de medicação bem estruturado
deverá promover condições que auxiliem na minimização e prevenção dos erros,
implementando normas, regras, ações, processos com a finalidade de auxiliar os
profissionais envolvidos. Portanto, ao invés de esconder e envergonhar a pessoa
pelo erro cometido, deve-se tornar o erro um aprendizado e transmitir a forma e o
conhecimento para previnir que tal erro aconteça novamente.
Os erros de medicação constituem um grande problema de saúde pública e são
responsáveis pela ocorrência de morbidade, hospitalizações, mortalidade e aumento
dos custos em saúde

2. ERRO DE MEDICAÇÃO

Segundo O United States National Coordinating Council for Medication Error

Reporting and Prevention define um erro de medicação como:
“qualquer evento evitável que possa causar ou levar ao uso inadequado de medicamentos ou
danos ao paciente enquanto o medicamento está sob o controle do profissional de saúde, do
paciente ou do consumidor. Tais eventos podem estar relacionados à prática profissional, aos
produtos para o cuidado de saúde, aos procedimentos e aos sistemas, incluindo prescrição,
comunicação, rótulo dos produtos, embalagem, nomenclatura, composição, dispensação,
distribuição, administração, educação, monitoramento e uso de medicamentos”.
Em geral, o erro de medicação apresenta causas multifatoriais e envolve
circunstâncias semelhantes. Entre as principais causas de erros de medicação
destacam-se: falta de conhecimento sobre os medicamentos, falta de informação
sobre os pacientes, violação de regras, deslizes e lapsos de memória, falhas na
interação com outros profissionais, falhas na conferência do medicamento com a
prescrição e problemas no armazenamento e dispensação.
Nesse contexto, é essencial que o profissional conviva um ambiente de trabalho
organizado, que propicie o desenvolvimento apropriado de suas atividades e facilite
o acesso a informações atualizadas sobre medicamentos e obtenção de
informações relevantes sobre o paciente.
A educação do paciente também é primordial na prevenção de erros de medicação,
além de melhorar a qualidade dos serviços prestados.
Muitas vezes, os erros de medicação só são detectados quando as consequências
são clinicamente manifestadas pelo paciente, tais como a presença de sintomas ou
reações adversas após algum tempo em que foi ministrada a medicação, alertando o
profissional do erro cometido. Os profissionais de enfermagem deveriam estar alerta
e, após administrada a medicação, esta deve ser documentada imediatamente no
registro do paciente, possibilitando rapidamente a descoberta do erro pelo
enfermeiro e a realização de intervenções que podem minimizar ou prevenir
possíveis complicações ou conseqüências mais graves.
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IMAGEM 1.(Biblioteca do cofen, Os Erros de Medicação e os Fatores de Risco Associados a Sua

Prescrição).

Infelizmente, as dificuldades para os relatos dos erros de medicação prejudicam a

avaliação dos tipos e do número de erros registrados e, consequentemente , não é
documentado o número real de erros ocorridos. O medo de punições, demissão, o
sentimento de culpa e as preocupações com a gravidade do erro podem levar os
indivíduos envolvidos a sub-notificarem o erro. As penalidades ao profissional
envolvido variam conforme a gravidade das lesões corporais causadas ao paciente e
o tipo de consequência. Os profissionais podem sofrer processos judiciais por
negligência, imprudência, má prática, e ficar sob julgamento da legislação civil, penal
e ética.

3. O QUE CAUSA O ERRO DE MEDICAÇÃO

Os erros de medicação podem ser causados pela fadiga do trabalhador de saúde,

superlotação, falta de pessoal, má formação e informação errada dada aos
pacientes, entre outras razões. Qualquer um destes, ou uma combinação, pode
afetar a prescrição, dispensação, consumo e monitoramento de medicamentos, o
que pode resultar em danos graves, deficiência e até mesmo a morte.
A maior parte dos danos advém de falhas nos sistemas na maneira como o cuidado
é organizado e coordenado, especialmente quando vários provedores de saúde
estão envolvidos no cuidado do paciente. Uma cultura organizacional que
implementa rotineiramente as melhores práticas e que evita a culpa quando os erros
são cometidos é o melhor ambiente para cuidados seguros.

Imagem- GEHOSP - erros de medicação devem ser combatidos.

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 4. PERIGOS DO ERRO DE MEDICAÇÃO

Segundo, A Organização Mundial da Saúde (OMS), Os erros de medicação causam

pelo menos uma morte todos os dias e prejudicam aproximadamente 1,3 milhões de
pessoas anualmente apenas nos Estados Unidos. Embora se considere que os
países de baixa e média renda tenham taxas semelhantes de eventos adversos
relacionados à medicação em relação aos países de alta renda, o impacto é
aproximadamente o dobro em termos do número de anos de vida saudável perdidos.
"Todos nós esperamos ser ajudados, não prejudicados, quando tomamos uma
medicação", disse Margaret Chan, diretora-geral da OMS. "Além do custo humano, os
erros de medicação colocam uma enorme e desnecessária pressão sobre os
orçamentos de saúde. Prevenir erros economiza dinheiro e salva vidas".

Dentre os estudos que pretendem estimar os danos causados na saúde, um que foi
realizado na Europa pelo pesquisador Charles Vincent (2001) estimou que 10,8%
dos pacientes internados são acometidos por eventos adversos, dos quais 46% são
definidos como preveníveis. No Brasil, um estudo conduzido pela equipe de Walter
Mendes, no Rio de Janeiro, estimou que cerca de 7,6% dos pacientes internados
sofrem danos, dados semelhantes aos internacionais (MENDES et al., 2009).
A frequência de eventos adversos aumenta o tempo de internação,
a morbimortalidade dos pacientes e, por consequência, aumenta os custos tanto
para os hospitais quanto para o sistema de saúde. Além disso, quando o resultado
desse evento é a perda de vidas, a imagem da instituição também é afetada,
reduzindo a credibilidade do hospital perante a sociedade.

5. REPORTAGEM – ROBERTA SIMONI

Uma experiência inesperada e assustadora deu um novo significado à vida da

escritora e roteirista Roberta Simoni, 36. Vítima de um erro durante o atendimento
hospitalar, ela sofreu uma intoxicação após um enfermeiro confundir a medicação:
em vez do medicamento prescrito para aliviar a dor, ela recebeu na veia uma dose
de dexmedetomidina, um sedativo forte usado em pacientes que estão em coma. O
que era para ser uma simples tomografia tornou-se uma internação de três dias, dois
deles no CTI.
O caso aconteceu no dia 10 de julho, no meio da pandemia, em um hospital
particular em Copacabana, na zona Sul do Rio. Roberta vinha sentindo dores de
cabeça e estava sob forte estresse: havia sido demitida do trabalho e quase perdeu
sua cachorra Wilma após uma parada respiratória repentina. As dores de cabeça
pioraram e causaram um transtorno isquêmico transitório, um problema neurológico
que interrompe o fluxo de sangue no cérebro durante alguns minutos ou horas. Ela
aguardava para fazer uma tomografia quando foi intoxicada.
Enquanto os médicos corriam contra o tempo para eliminar a substância do seu
organismo, ela vivia a sensação de desprender-se do próprio corpo. E de se
despedir da vida. Segundo a Sociedade Brasileira de Anestesiologia, a
dexmedetomidina é um fármaco que causa, entre outras coisas, redução da pressão
arterial e da frequência cardíaca. É utilizado nos casos em que o paciente não pode
perder totalmente a consciência, o que fez com ela que tivesse flashes de memória.
"Me senti numa daquelas séries de hospital, muita gente à minha volta. Senti que
minha vida estava por um fio, um fio muito sensível", disse Roberta.
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Roberta sofre de depressão, mas faz questão de destacar que sempre teve muito
gosto pela vida, contrariando um dos vários mitos que cercam a doença. A
experiência trouxe novos significados para coisas cotidianas como um mergulho no
mar, a companhia da família, estar com os amigos. Roberta, agora, quer realizar
todos os sonhos adiados e o primeiro deles será uma mudança radical: em
dezembro, vai para Londres, onde pretende morar. Na bagagem, coragem, gratidão
e uma intensa vontade de viver.

Roberta Simoni ao deixar o Hospital

IMAGEM (Arquivo Pessoal)

6. OPINIÃO CRÍTICA DA REPORTAGEM

A reportagem traz um erro de medicação, de intoxicação que quase levou a
paciente/cliente ao dano da morte, quando enfermeiro confundir a medicação: em
vez do medicamento prescrito para aliviar a dor, ela recebeu na veia uma dose de
dexmedetomidina, um sedativo forte usado em pacientes que estão em coma. Tal
medida, causou malefícios para a Roberta, uma vez que já vinha sofrendo com
dores de cabeça e forte estresse, por aguardar um simples exame e se deparar com
uma movimentação em seu redor para reverter os sintomas do erro. Desta forma,
compreende-se que o erro de medicação trouxe a Roberta um transtorno maior do
qual já estava vivendo., “ao sentir que seria seu fim e que a morte estava em sua
frente por um fio”.
O erro de medicação gera prejuízos severamente ao paciente/cliente, que podem
mudar completamente os dados clínicos do mesmo, deixando sérias consequências
e lesões que podem mudar toda a vida do paciente/cliente. Portanto, está atento,
questionar dúvidas quanto a uma informação ou prescrição, antes de realizar um
procedimento, pode grandes erros e ainda salvar vidas.

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 7. CONCLUSÃO

Para manter a segurança do paciente/cliente quanto aos erros de medicação, o ideal

é que os riscos sejam identificados antes que causem dano ao paciente, a tempo de
implementar melhorias que evitem o resultado negativo na assistência.
A punição como ação isolada não é um tipo de ação que promove
o aprendizado. A articulação, reuniões e relatórios focados nos processos dos erros
são ferramentas importantes para que promovam melhorias e cumpram com a
função de “promover e proteger a saúde da população, com ações capazes de
eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde.

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ao Miasso, Erros de medicação: tipos, fatores causais e providências

tomadas em quatro hospitais brasileiros, revista da escola de enfermagem da
USP, São Paulo, 2006, Disponível em: www.scielo.br.
1. Organização Mundial da Saúde, Erros de medicação, série técnica sobre
atenção primária mais segura, Proqualis, ICICT/Fiocruz, 2018, Disponível em:
www.ismp.brasil.org
2. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.
What is a medication error? Nova York: National Coordinating Council for
Medication Error Reporting and Prevention; 2015. Disponível em:
www.nccmerp.org/about- medication-errors.
3. CMA Costa, Anvisa e Opas, Protocolos de segurança do paciente, Erros de
medicação, Unidade 3, Brasília, 2015, Disponível em:
<www.repositorio.enap.gov.br>.
4. M. Costa, sofri em hospital, quase morri ao fazer uma tomografia e vou mudar
de vida, Coloboracão para Universal, 2020,Disponível em: www.uol.com.br.