Erro em Saúde: Cuidados de Saúde

Primários

Mestrado em Gestão da Saúde

Unidade Curricular: Qualidade em Saúde

Discente: Ana Rita Abalada Carvalho

Docente: Paulo Boto

Julho de 2023
Índice
1. Introdução............................................................................................................................. 3
2. Erro em saúde nos CSP ......................................................................................................... 3
2.1. Frequência e natureza dos erros médicos ................................................................... 3
2.2. Fatores que contribuem para erros em saúde ............................................................ 4
2.3. Estratégias de prevenção e mitigação de erros médicos ............................................ 5
3. Conclusão .............................................................................................................................. 6
Referências Bibliográficas ............................................................................................................ 7
 1. Introdução

De acordo com o conteúdo abordado nas aulas da UC de Qualidade em Saúde, este

trabalho tem como objetivo explorar o erro em saúde com um especial foco para os
cuidados de saúde primários (doravante CSP). Assim, tratarei de entender quais as
causas subjacentes e as consequências dos erros em saúde, além de analisar uma
possível abordagem para a prevenção e melhoria contínua da prestação de cuidados
de saúde.

Com este intuito, tendo em consideração que o erro em saúde é uma preocupação
global pois afeta diretamente a segurança dos doentes e a qualidade dos cuidados
prestados, é fundamental captar o papel dos CSP neste contexto. Deste modo, este
trabalho, por meio da literatura existente, faz uma revisão sobre os principais desafios
e propõe recomendações para a prevenção e segurança do utente.

2. Erro em saúde nos CSP

2.1. Frequência e natureza dos erros médicos

De facto, como referido anteriormente, o erro em saúde cada vez mais é uma
precaução a tomar, sobretudo nos CSP visto que são os primeiros em linha direta com
os utentes. Posto isto, segundo a OMS, mais de 138 milhões de pessoas por ano têm
algum tipo de dano devido a erros nos cuidados de saúde, onde 2,6 milhões acabam
por morrer.1

De acordo com John Sandars e Aneez Esmail no artigo "The frequency and nature of
medical error in primary care: understanding the diversity across studies"2, procuram
investigar as taxas de erro médico nos CSP, destacando a variabilidade dos resultados
entre os estudos já existentes. Neste intuito, eles enfatizaram que as taxas de erros
variam consideravelmente devido aos fatores. Isto é, através da metodologia utilizada
para identificar e avaliar os erros e dos diferentes contextos dos CSP.

Por conseguinte, os resultados do estudo revelam que os erros médicos mais comuns
nos CSP estão relacionados à medicação, ao diagnóstico, ao acompanhamento dos
utentes e à coordenação inadequada do atendimento. Além disto, os autores
identificam a importância da aprendizagem com erros e da implementação de
estratégias de prevenção para melhorar a segurança do paciente nos CSP.

No entanto, um exemplo de um erro típico nos CSP passa pela prescrição incorreta dos
medicamentos aos doentes. Segundo os autores do artigo científico “Erro
Medicamentoso em cuidados de saúde primários e secundários: dimensão, causas e
estratégias de prevenção”3 a prescrição de fármacos, no Brasil, 40% não mencionava a
utilização e quantidade de vezes a tomar, sendo que, dessa percentagem 49,5% não
omitiu a quantidade de medicamentos e 40,5% não referiu o tempo do tratamento.
Para este efeito, as possíveis soluções passariam por inserir alertas de segurança nos
sfotwares de prescrição ou até mesmo desmaterializar a própria prescrição.4 Caso
estes erros sucedem-se com mais frequência poderá, em casos extremos, resultar em
danos ou até mesmo levar à morte.

Conclui-se que existe uma necessidade de abordagens sistemáticas e baseadas em

evidências para aperfeiçoar a qualidade e a segurança dos CSP. Os autores ressaltam a
importância de uma abordagem multifacetada, envolvendo políticas, educação,
práticas e colaboração entre profissionais de saúde para reduzir a incidência dos erros
médicos.

2.2. Fatores que contribuem para erros em saúde

Em conformidade com o abordado anteriormente, existem algumas situações que

podem aumentar os episódios de erros. Perante isto, o fator que mais causa os erros
em saúde está associado ao erro humano. É percetível que as condições sobem o risco
do erro humano. Estas estão associadas, como por exemplo à instabilidade de horários
(sobretudo nos centros de saúde que estão abertos 24h), à privação do sono (o que
leva a uma diminuição do desempenho dos profissionais e sucessivamente uma maior
probabilidade de se sucederem erros), e às subcargas do trabalho (que pode originar
burnout ou outras doenças de saúde mental nos profissionais).5
 2.3. Estratégias de prevenção e mitigação de erros médicos

Ademais, Reason6 refere que a abordagem individual e a abordagem do sistema, que

apesar serem opostas, impactam a compreensão do erro do homem. Estas duas
abordagens procuram minimizar os erros ocorridos em saúde.

Primeiramente, no decorrer do tempo, tem se verificado que a grande maioria das

tentativas para diminuir os erros em saúde e melhorar a segurança dos utentes tem se
concentrado exclusivamente no profissional de saúde, acabando por não ser
considerado o sistema onde o mesmo está envolvido. O profissional está
intrinsecamente dependente de vários fatores do sistema, a título de exemplo,
recursos materiais, como utensílios médicos, na prestação dos cuidados de saúde.

Porém, estes erros acontecem devido a diversos motivos, como, a falta de motivação,
fadiga, esquecimento. Face a isto, os métodos utilizados para prevenir erros focam-se
em medidas disciplinares e treinar o profissional. Nesse sentido, os profissionais de
saúde acabam por ocultar os erros cometidos o que dificulta o reverter da situação.
Todavia, a maioria dos incidentes ocorre como resultado de uma complexa cadeia de
eventos, onde vários fatores contribuem para eles. Consequentemente, Reason
ilustrou esta ideia com o modelo do Queijo Suíço (ver imagem 1).

Imagem 1: Modelo do Queijo Suíço de James Reason

Por outro lado, a abordagem do sistema considera o contexto em que os erros
ocorrem e reconhece que as pessoas falham. O autor argumenta que todas as
organizações, mesmo as que são excelentes em segurança, inevitavelmente terão uma
taxa de erros. Portanto, essa abordagem defende que é preferível mudar o sistema
para torná-lo mais seguro, em vez de tentar modificar as condições dos profissionais.

De forma sucinta, a abordagem do sistema apresenta-se como mais eficaz na redução

de erros, uma vez que propõe substituir as punições inerentes aos erros dos
profissionais de saúde por uma implementação de vigilância e cooperação. Esta
abordagem tem como objetivo melhorar a segurança dos doentes.

3. Conclusão

Em suma, os erros em saúde são uma preocupação significativa nos CSP, pois afeta não
só os doentes como também os profissionais de saúde. Deste modo, identificar as
causas dos erros é essencial para melhorar a segurança do utente e garantir a
prestação de cuidados de qualidade. Assim, desta compreensão dos fatores existentes,
torna-se conseguível implementar abordagens multifacetadas como é o caso da
abordagem do sistema que procura diminuir os possíveis erros em saúde.
Referências Bibliográficas
(1) Pauferro MRV. Nexxto. 2020 [citado 19 de julho de 2023]. Erros no cuidado à
saúde: estratégias para mitigação e contingenciamento. Disponível em:
https://nexxto.com/erros-no-cuidado-a-saude-estrategias-para-mitigacao-e-
contingenciamento/
(2) Sandars J, Esmail A. The frequency and nature of medical error in primary care:
understanding the diversity across studies. Fam Pract. junho de
2003;20(3):231–6.
(3) Pereira de Lyra Júnior D, de Souza Siqueira J, Tenório da Silva D, Bastos Almeida
L, Barros da Silva W, Sousa P, et al. Erro medicamentoso em cuidados de saúde
primários e secundários: dimensão, causas e estratégias de prevenção. Rev Port
Saúde Pública [Internet]. 1 de novembro de 2010 [citado 19 de julho de
2023];Tematico(10):40–6. Disponível em: https://www.elsevier.es/en-revista-
revista-portuguesa-saude-publica-323-articulo-erro-medicamentoso-em-
cuidados-saude-X0870902510898575
(4) Ribas MJ. Erro médico: Eventos adversos em cuidados de saúde primários:
Promover uma cultura de segurança. Revista Portuguesa de Medicina Geral e
Familiar [Internet]. 1 de novembro de 2010 [citado 16 de julho de
2023];26(6):585–9. Disponível em:
https://rpmgf.pt/ojs/index.php/rpmgf/article/view/10801
(5) Carver N, Gupta V, Hipskind JE. Medical errors. Em: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 [citado 17 de julho de 2023].
Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430763/
(6) Reason J. Human error: models and management. BMJ [Internet]. 18 de março
de 2000 [citado 19 de julho de 2023];320(7237):768–70. Disponível em:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1117770/