Marco Aurélio dos Santos

Juliana De Paula Ribeiro Nunes

Camila Pereira Lemos Nunes

A importância da Enfermagem na prevenção da deterioração clínica que antecede a

Parada Cardiorrespiratória em pacientes adultos hospitalizados.

Rio de Janeiro-Brasil 2023

1
A importância da Enfermagem na prevenção da deterioração clínica que antecede a
Parada Cardiorrespiratória em pacientes adultos hospitalizados.

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado ao Curso de Graduação
em Enfermagem como parte dos
requisitos necessários à obtenção do
título de Bacharel em Enfermagem.

Rio de Janeiro-Brasil 2023

2
 BANCA EXAMINADORA

Aprovado em:
-
----/-----/-----

Prof.
Examinadora
Joelma Maria da Silva Pinto
Instituto Brasileiro de Medicina e Reabilitação
IBMR

Prof.
Examinadora
Viviane Melo
Instituto Brasileiro de Medicina e Reabilitação
IBMR

Rio de Janeiro-Brasil 2023

3
EPÍGRAFE________________________________________________________________

A enfermagem é a ciência e a arte de assistir o

ser humano no atendimento de suas
necessidades básicas e de torná-lo
independente de assistência através da
educação de recuperar, manter e promover
sua saúde, contando para isso com a
colaboração de outros profissionais de saúde
(Wanda Horta).

Processo Enfermagem. São Paulo. EPU,

1979.

Rio de Janeiro-Brasil 2023

4
AGRADECIMENTOS_______________________________________________________

Primeiramente a Deus, que fez com que todos

meus objetivos fossem alcançados durante esses
anos de estudo. Aos nossos familiares e amigos,
pelo apoio e incentivo durante toda nossa
trajetória, o que contribuiu para a realização deste
trabalho. Aos nossos discentes e preceptores de
campo de estágio, por terem dividido conosco
todo o conhecimento e, pela oportunidade que
nos foi dada de poder participar desse momento
tão valioso em nossas vidas que é a formação
acadêmica.

Rio de Janeiro-Brasil, 2023

5
1. RESUMO

Este trabalho tem como tema"A importância da Enfermagem na percepção dos padrões de
deterioração clínica em pacientes adultos hospitalizados e a intervenção precoce dos sinais
vitais que antecedem a Parada Cardiorrespiratória". Seguiu a linha de pesquisa: "A
Intervenção Precoce dos sinais de Deterioração Clínica que antecede a Parada
Cardiorrespiratória”, e teve como área predominante: pacientes adultos hospitalizados com
iminente risco de Parada Cardiorrespiratória. Percebemos que a detecção e a intervenção
precoce das disfunções hemodinâmicas do paciente hospitalizado são fatores imprescindíveis
ao tratamento precoce da parada cardiorrespiratória com vistas a evitar dano maior ao
paciente, e o cuidado contínuo e humanizado possibilita melhores desfechos clínicos.

Foi por meio da observação das complexidades inerentes à prática clínica de enfermagem, no
contexto dos cuidados a pacientes hospitalizados com quadro de declínio hemodinâmico, e
do conhecimento da assistência humanizada e do valor ético profissional

- tema presente no nosso dia-dia de acadêmicos e profissionais de saúde

- que surgiu a motivação para a escolha deste tema. Para tanto, o objetivo desse estudo foi
avaliar a eficácia das atuais ferramentas e protocolos de monitorização dos sinais vitais,
utilizados pela equipe de enfermagem como instrumentos importantes da assistência da
enfermagem, face à deterioração morfofisiológica do paciente para prevenir danos físicos,
morais e psicológicos resultantes da evolução da parada cardiorrespiratória.

Palavras-chaves: Enfermagem, Intervenção Precoce, Deterioração Clínica, Pré-parada

Cardiorrespiratória; e; Equipe Resposta Rápida

Rio de Janeiro-Brasil 2023

6
2 ABSTRACT

The theme of this work is "The importance of nursing in the perception of patterns o f clinical
deterioration in hospitalized adult patients and the early intervention of vital signs that precede
cardio respiratory arrest." It followed the line of research: "Early intervention of signs of clinical
deterioration that precede cardio respiratory arrest" and its predominant area was hospitalized adult
patients at imminent risk of cardio respiratory arrest. We realized that the early detection and
intervention of hemodynamic dysfunctions in hospitalized patients are essential factors in the early
treatment of cardio respiratory arrest in order to avoid further damage to the patient and to
demonstrate that continuous, humanized care enables better clinical outcomes. It was through
observing the complexities inherent in clinical nursing practice and in the context of caring for
hospitalized patients with hemodynamic decline, as well as knowledge of humanized care and
professional ethical value, a theme that is present in our daily lives as academics and health
professionals, that the motivation for choosing this topic arose. To this end, the object of our study
was to evaluate the effectiveness of the current tools and protocols for monitoring vital signs, used
by the nursing team, as important instruments of nursing care in the face of the patient's morph
physiological deterioration in order to avoid the evolution of cardio respiratory arrest and physical,
moral and psychological damage. The objectives were to evaluate the effectiveness of the current
monitoring tools and protocols used by the nursing team.

KEYWORDS: Nurse, Early Intervention, Clinical Deterioration, Cardio respiratory Pre-arrest; and;
Rapid Response Team.

Rio de Janeiro-Brasil 2023

7
 SUMÁRIO

1. RESUMO 6

2. ABSTRACT 7

3. INTRODUÇÃO 9

3.1 CONTEXTUALIZAÇÃO 9

3.2 MOTIVAÇÃO 10

3.3 JUSTIFICATIVA 11

3.4 RELEVÂNCIA 12

3.5 OBJETIVO 13

4. METODOLOGIA 13

5. RESULTADO 14

6. DISCUSSÃO. 16

6.1 EQUIPES RESPOSTA RÁPIDA: 16

6.2 PROTOCOLOS (ESCALA DE IDENTIFICAÇÃO DE DETERIORAÇÃO

CLÍNICA): 18

6.3 IDENTIFICAÇÃO DOS SINAIS DE ALERTA PARA A PREVENÇÃO DA

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA INTRA- HOSPITALAR 20

6.4 POSSÍVEIS CAUSAS DA PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA: 25

6.5 A IMPORTÂNCIA DO ENFERMEIRO NO EXAME FÍSICO 26

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS 28

8. REFERÊNCIAS

Rio de Janeiro-Brasil 2023

8
3. INTRODUÇÃO

3.1 Contextualização

A deterioração clínica é definida como uma manifestação de sinais e sintomas que traduzem
instabilidade fisiológica em pacientes hospitalizados. Na maioria das vezes resulta em complicações
graves, como a parada cardiorrespiratória (PCR) e, até mesmo, a morte. Essa degeneração
fisiológica pode ser causada por uma variedade de fatores como: agravamento de doenças pré-
existentes, infecções, complicações médicas, efeitos colaterais medicamentosos e complicações
cardiovasculares.
As alterações fisiológicas que expressam essa deterioração orgânica possibilitam a detecção precoce
de pessoas em situação crítica que necessitam de monitorização específica. A demora nessa
identificação implica em um atraso na intervenção, e consequente, em aumento da probabilidade de
eventos adversos graves, incluindo internamentos imprevistos em unidades de tratamento intensivo,
parada cardiorrespiratória e morte (Tavares, Vieira, Uchoa, Júnior, & Meneses, 2008; The
Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, 2014).
Os cuidados de enfermagem representam todas as ações destinadas à promoção, proteção e
recuperação da saúde do paciente, constituindo assim a base da assistência nas unidades de Atenção
Básica e nas Unidades de Atendimento Secundário e Terciário. Diante desse contexto, é dever do
profissional da saúde proporcionar segurança ao paciente a fim de evitar danos que irão
comprometer as estruturas ou funções do corpo humano.
Os sinais vitais correspondem às medidas corporais básicas do corpo humano, como: frequência
cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial e temperatura. Estes são responsáveis por definir
os parâmetros hemodinâmicos do paciente. Daí a importância da responsabilidade da equipe de
enfermagem na análise e avaliação periódica desses sinais em cada paciente, de acordo com o seu
quadro clínico, para que, a partir da detecção precoce de alguma alteração no padrão normal desses
parâmetros, consiga traçar um plano de intervenção baseado no diagnóstico imediato da parada
cardiorrespiratória. Vale ressaltar que a parada cardiorrespiratória não é um fenômeno aleatório em
que, na maioria das vezes, não é repentino e em muitos casos acontecem em Unidades de
Tratamento Intensivo (UTI’s).
A deterioração aguda pode ser reconhecida precocemente através do acompanhamento contínuo e
medição e interpretação adequadas desses parâmetros, permitindo uma intervenção rápida e efetiva
que interrompa a cadeia de piora do paciente, contribuindo na prevenção de danos e agravos
decorrentes da evolução da PCR, que deixam sequelas muitas das vezes irreversíveis, como lesões
cerebrais pela falta de oxigenação do cérebro (hipóxia).

9
Ademais, acionar equipes de resposta rápida pode ser uma estratégia bastante efetiva na redução
desses agravos, que muitas das vezes, por falha na assistência resultam em óbito durante a
internação hospitalar. Tais equipes são acionadas por meio da implantação de scores de alerta
precoce que atribuem pontos às alterações de parâmetros fisiológicos facilmente mensuráveis à
beira leito, conduzindo assim, as intervenções.
Dessa forma, compreende-se que a agilidade e um plano organizado de cuidados no atendimento
pelo profissional da saúde são cruciais na prevenção e evolução da PCR. Neste sentido, é de suma
importância o enfermeiro saber reconhecer precocemente, comunicar, intervir, e documentar
observações que possam ser motivo de preocupação imediata ou futura, a fim de prevenir prejuízos
ao paciente, seja o prejuízo físico reparável, seja o irreparável, que pode culminar em óbito.

3.2 Motivação

A escolha deste tema surge da observação direta das complexidades inerentes à prática clínica de
enfermagem no contexto de cuidados a pacientes com doenças cardiovasculares. Estes pacientes,
frequentemente, apresentam deteriorações clínicas que podem culminar em eventos gravíssimos
como a parada cardiorrespiratória (PCR). Dados recentes mostram a urgência da situação: segundo
o Ministério da Saúde, a cada dois minutos, um brasileiro morre por complicações cardiovasculares
(Ministério da Saúde, 2020). Além disso, os enfermeiros muitas vezes se encontram na linha de
frente do monitoramento desses pacientes, sendo responsáveis por detectar os primeiros sinais de
deterioração clínica que podem preceder uma PCR.
A motivação para aprofundar o estudo neste âmbito advém, portanto, da necessidade de qualificar a
prática de enfermagem, visando aumentar as taxas de detecção precoce de sinais de deterioração e,
consequentemente, melhorar as taxas de sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes.
O foco na prática de enfermagem se justifica ainda mais quando consideramos as variáveis que
podem influenciar a eficácia da monitorização e intervenção, como a formação e a carga de trabalho
da equipe de enfermagem. Dada essa realidade, há um imperativo ético e profissional para
investigar maneiras de aprimorar o processo de detecção e intervenção nesses cenários críticos.

3.3 Justificativa
É imprescindível que o enfermeiro saiba traçar um plano de cuidados embasado no planejamento,
organização, execução e na avaliação da assistência desses pacientes, visto que ele é o principal
responsável pelos cuidados diretos prestados a esses pacientes. Essas atividades são ferramentas

10
fundamentais que norteiam o enfermeiro na análise da situação do paciente e na tomada da decisão
através da intervenção nos sinais de agravo clínico que precedem uma PCR.
Este tema reveste-se de extrema importância para o grupo de pesquisa, uma vez que busca
compreender e aprimorar a atuação da equipe de enfermagem em cenários hospitalares críticos.
A deterioração clínica de pacientes com doenças cardiovasculares é uma realidade frequente nos
hospitais e exige um olhar atento e especializado para sua identificação precoce e manejo e, cabe à
enfermagem, sendo um dos pilares da assistência em saúde e, pertencendo frequentemente à linha
de frente do atendimento a esses pacientes, estar preparada para agir de forma rápida e eficaz. A
abordagem deste tema pode contribuir para o desenvolvimento de protocolos clínicos, atualização
das práticas de cuidado e formação continuada para os profissionais de enfermagem.

3.4 Relevância
A deterioração clínica que pode levar à parada cardiorrespiratória é um evento crítico que pode ser
mais bem gerido com identificação e intervenção precoce, reduzindo, assim, as estatísticas de
morbidade e mortalidade. Neste sentido, o estudo também possui um impacto econômico, visto que
a ocorrência de PCR gera custos adicionais em termos de internações prolongadas, recursos
diagnósticos e terapêuticos, sem mencionar o impacto emocional para os familiares dos pacientes.
Segundo o Ministério da Saúde as doenças cardiovasculares são as principais causas de morte no
mundo o órgão estima que no Brasil cerca de 300 mil pessoas morrem anualmente por
complicações cardiovasculares, ou seja, a cada dois minutos um óbito é causado por esse tipo de
enfermidade. A evolução dessa Doença Crônica não Transmissível (DCNT) induz a deterioração
clínica resultando em Parada Cardiorrespiratória (PCR) definida como a cessação súbita e
inesperada dos batimentos cardíacos que é confirmada por ausência de pulso central, ausência de
responsividade e apneia acompanhado de insuficiência respiratória (NACER; BARBIERI, 2015 e
ALVES MAIA, 2011).
Esse estado clínico pode se apresentar das seguintes maneiras: atividade elétrica sem pulso (AESP),
assistolia, taquicardia ventricular (TV) e fibrilação ventricular (FV) sendo esta última a mais
frequente, pois corresponde a 95% dos casos (PEREIRA et al., 2015). Existem diversos fatores
capazes de gerar esta situação clínica (PCR), tais como: hipóxia, hipovolemia, acidose,
hiper/hipocalemia, hipotermia, tamponamento cardíaco, tensão no tórax (pneumotórax
hipertensivo), infarto agudo do miocárdio e tromboembolismo pulmonar, entre outras (Gonzalez, et
al., 2013).

11
A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) também afirma que no Brasil todos os anos milhares
de brasileiros vão a óbito em decorrência das Doenças Cardiovasculares (DCV), e que essa
enfermidade foi responsável por mais de 362 mil óbitos no ano de 2016. O órgão também estima
que, por dia, ocorram mais de 700 casos de paradas cardiorrespiratórias no Brasil.
O autor (VANCINI-CAMPANHARO et al. 2015) estima 200.000 casos de parada cardíaca a cada
ano, metade deles em ambiente hospitalar. As taxas de sobrevida na alta hospitalar variam de 9,5%
para casos de parada cardíaca fora do hospital e 24,2% para casos hospitalares. Dos sobreviventes,
40 a 50% permanecem com deficiências cognitivas, como memória e déficits de desempenho
intelectual.

3.5 Objetivo
O objetivo central deste trabalho é identificar os padrões de deterioração clínica em pacientes
hospitalizados. Para isso, analisaremos a importância da identificação precoce de deterioração
clínica em pacientes adultos e idosos de ambos os sexos e hospitalizados, podendo evoluir para
parada cardiorrespiratória bem como as abordagens e eficácia das ferramentas e protocolos que
auxiliam a equipe de enfermagem nesse processo.
Pretende-se avaliar a eficácia das atuais ferramentas e protocolos de monitorização utilizados pela
equipe de enfermagem e propor melhorias fundamentadas em evidências científicas, elucidar a
importância do papel do enfermeiro na detecção precoce de sinais hemodinâmicos que precedem a
parada cardiorrespiratória e a adoção de medidas preventivas, subsidiando uma assistência de
enfermagem mais efetiva com vista a uma melhor assistência ao paciente.

3. METODOLOGIA

Para investigar a importância do enfermeiro na intervenção precoce nos padrões de deterioração

clínica da pré-parada cardiorrespiratória, realizou-se uma busca de artigos científicos do período
de janeiro de 2003 a março de 2023. As bases de dados consultadas foram: Pubmed, BVS Saúde
e Scielo. Os descritores utilizados para a pesquisa foram: Enfermeiro, Intervenção Precoce,
Deterioração Clínica, Pré-parada Cardiorrespiratória, Equipe Resposta Rápida.
Os critérios de inclusão para a seleção dos artigos foram: publicados e revistas revisadas por
artigos escritos em português, publicados entre 2003 e 2023, e que abordassem especificamente
o papel do enfermeiro na intervenção precoce em casos de deterioração clínica que antecedem
uma parada cardiorrespiratória. Foram excluídos artigos que não eram revisados por pares, que

12
não se concentram no tema em questão (com foco em pediatria, veterinária, entre outras áreas)
ou que não estavam disponíveis em texto completo.
A extração de dados foi realizada manualmente por dois revisores independentes, que coletaram
informações como autor, ano de publicação, objetivo do estudo, metodologia e conclusões. A
metodologia adotada está alinhada com as diretrizes para revisões sistemáticas e metas-análise
estabelecidas por Moher Et al (2009).

5. RESULTADO

O processo de seleção seguiu um fluxograma específico (representado na figura 1). Inicialmente, a

busca pelo tema resultou em aproximadamente 886 artigos das bases de dados (Pubmed,BVS,
Saúde,Scielo). Os artigos foram enviados para o "Rayann", aplicativo da web gratuito, desenvolvido
pelo QCRI (Qatar Computing Research Institute), que auxilia os autores de revisão sistemática a
realizar seu trabalho de forma rápida, fácil e agradável. A primeira filtragem foi realizada com base
nos critérios que atendessem o tema do nosso trabalho e como critério de exclusão, definimos os
artigos que não foram direcionados para população alvo (adulto), e artigos que já tinham sido
revisados e direcionados a outras categorias profissionais e estudos relacionados fora do ambiente
hospitalar. Essa primeira filtragem reduziu a quantidade de artigos para 96; desses fizemos uma
segunda filtragem por título e resumo que resultou em 13 artigos para leitura integral e
desenvolvimento deste trabalho.

13
 Identificação de novos estudos por meio de banco de dados e registros

BASE DE DADOS

Scielo 09

242
PubMed

335
Bvsalud.org

Total de artigos886
selecionados

Bibliografias 13

Registros excluídos = 790

Motivo:
Não abordavam publico alvo adulto = 590
1º Filtragem Artigos já tinham sido revisados = 120
S Artigos direcionados a outras categorias
e profissionais = 60
l Registros selecionados = 886 Não foram realizados no serviço intra-hospitalar
e = 20
ç
ã
o
2 º Filtragem

Relatórios avaliados quanto a elegibilidade

Filtragem por Título 54 artigos
= 96
PubMed
Filtragem por resumo 36 artigos

Leitura Integral 6 artigos

I
n
c
l
u Scielo = 02 artigos
Relatório de leitura integral 14
s
ã PubMed = 02 artigos
o
Bvsalud.org = 02 artigos
Figura1: Fluxograma do processo de seleção e inclusão dos estudos, elaborado com base nas
recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses
(PRISMA) - Rio de Janeiro - RJ, Brasil 2021.

6. DISCUSSÃO.
6.1 Equipes Resposta Rápida:

Times de Resposta Rápida (TRR) são equipes multidisciplinares treinadas para atender pacientes
em intercorrências agudas e graves nas unidades de internação. A equipe de resposta rápida, ou
equipe de reanimação, foi desenvolvida nos inícios da década de 90 em vários hospitais da
Austrália, América do Norte e só mais tarde na Europa Ocidental (Moreira, [et.al.], 2018; Czempik,
[et.al.], 2019). Após terem verificado que os doentes desenvolvem sinais de deterioração clínica que
antecedem a PCR, levou à necessidade de repensarem uma estratégia de intervenção precoce.
Inicia-se assim uma mudança de paradigma, em que o objetivo primário deixou de ser a intervenção
na ressuscitação cardiorrespiratória, depois de verificada a PCR, mas sim atuar na prevenção com
uma detecção antecipada perante sinais de instabilidade, criando-se assim uma cultura preventiva
(Moreira, [et.al.], 2018; INEM, 2019).

Cada doente deve ter um plano de monitorização de sinais vitais adequado à sua condição clínica,
que explicite as variáveis a monitorizar e a frequência com que devem ser avaliadas. Muitos
hospitais utilizam escalas de alerta ou critérios de ativação precoce para identificar a necessidade de
escalar a monitorização ou pedir ajuda diferenciada (Soar, [et.al.], 2021). De acordo com Soar e
seus colaboradores (2021), o doente crítico necessita de observações regulares, devendo ter um
plano de monitorização regular de sinais vitais, em função do seu risco de deterioração clínica ou
PCR. Estas variáveis de monitorização incluem a frequência cardíaca, a pressão arterial, a
frequência respiratória, o estado de consciência, a temperatura corporal e a oximetria de pulso,
constituindo esta uma estratégia de prevenção para PCR intra-hospitalar (Idem). Entretanto, a
análise de sinais vitais isoladamente não considera fatores importantes relacionados ao paciente, à
doença e ao sistema que notoriamente afetam o resultado clínico de pacientes hospitalizados.
Outrossim, é necessário considerar como limitação o fato de que os registros manuais vitais nos
prontuários dos pacientes podem não ser fidedignos em relação aos períodos em que os sinais foram
monitorados, evidenciando a possibilidade de monitoramento sem o devido registro. Nesse
15
contexto, os Times de Resposta Rápida (TRR) surgiram para atender casos de piora clínica e/ou
PCR de pacientes hospitalizados.Desde então, a Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ) orienta duas práticas associadas à segurança do paciente: o monitoramento dos pacientes
por sistemas de detecção precoce de gravidade; e o uso dos TRR. Logo o Time de Resposta Rápida
(TRR) foi implantado nos hospitais gerais em diversos países e se inspirou nos resultados bem-
sucedidos de implantação de TRRs no cenário internacional.

Porém em países com renda média e baixa, a implantação de TRRs tem

sido mais ocasional, com poucos estudos publicados. O contexto
econômico menos favorável provavelmente afeta o investimento em
nível necessário para aquisição de equipamentos e contratação de
recursos humanos. Relacionamentos profissionais mais hierarquizados
e normas culturais podem ser barreiras para o trabalho em equipe −
atributo fundamental deste tipo de intervenção. Além disto, nestes países, o
monitoramento dos cuidados de saúde é incomum, sendo a coleta de dados vista pelos profissionais
na linha de frente como tarefas penosas, que consomem tempo, o que representa um desafio para
qualquer esforço de melhoria dos cuidados de saúde. O delineamento do sistema de chamada da
TRR ainda demanda planejamento mais cuidadoso, para levar em conta os ajustes necessários no
contexto e nos recursos disponíveis.

A implantação de TRRs nos países da América Latina, por exemplo, pode ser especialmente
relevante, quando se considera a escassez de leitos em unidade de terapia intensiva (UTI) face aos
sistêmicos problemas financeiros, estrutural e políticos que contrasta com a superpopulação nas
UTIs nos países desenvolvidos, essencialmente associada ao envelhecimento populacional.
Enquanto estudos conduzidos na Inglaterra, França, e Hong Kong estimam que as admissões tardias
na UTI se encontram entre 32,6%, 37,6% e 37,8%, respectivamente, no Brasil elas correspondem a
68,8%,com aumento previsto de 1,5% no risco de óbito para cada hora de incremento no tempo de
espera até admissão à UTI.Mais ainda, a implantação de TRRs permitiria redução das admissões
não planejadas à UTI e aumentaria o acesso a cuidados de saúde mais especializados e de
qualidade, como resultado de um melhor planejamento do atendimento. Ainda no Brasil o Instituto
do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas de São Paulo foi um dos primeiros serviços a relatar a
experiência da implantação do TRR. Cinco anos após o início do TRR na instituição, resultados de
estudo evidenciaram que os enfermeiros avaliaram positivamente o programa, e 42% deles
relataram que o TRR também deve ser acionado quando o profissional da unidade está preocupado
com alguma alteração no paciente, independentemente dos sinais vitais estáveis. Entretanto,

16
aguardar que o paciente apresente os critérios de acionamento do TRR para que se tome uma
conduta pode acarretar desfechos desfavoráveis, o que demonstra a relevância da avaliação clínica e
percepção do enfermeiro no reconhecimento precoce da piora da condição clínica do paciente.

6.2 Protocolos (escala de identificação de deterioração clínica):

A presença de algum sinal de deterioração clínica do paciente quanto à FR, PAS, FC, SpO2 ,
glicemia capilar e estado mental, além de presença de dor torácica, convulsão e/ou sangramento
significativo, é critério indicativo de acionamento imediato do TRR. Na prática clínica, o TRR pode
ser composto por dois tipos de times: o específico para pacientes em PCR confirmada pela equipe
de saúde, denominado código azul; e o TRR que realiza a vigilância dos pacientes com sinais de
instabilidade clínica em enfermarias, conhecida como código amarelo. Este tem por objetivo
realizar a vigilância clínica e as intervenções precoces ao paciente grave e instável fora da UTI para
evitar a PCR.

O quadro a seguir, apresenta as principais escalas e os parâmetros utilizados na identificação

de pacientes adultos e idosos em deterioração clínica abordados nas escalas.

Instrumento Parâmetros de avaliação

National Early Warning Score (NEWS) FC**, FR***, PAS****, Temperatura corporal,
SaO2* , uso de dispositivo de oxigênio e nível de
consciência.

National Early Warning Score 2 (NEWS2) FC**, FR***, PAS****, Temperatura corporal,
SaO2* nível de consciência e uso de oxigênio
auxiliar, e uma avaliação específica para pacientes
com insuficiência respiratória hipercápnica

Quick Sepsis Related Organ Failure Assessment

FR***, PAS**** e nível de consciência.
(qSOFA)

Modified Early Warning Score (MEWS) FC**, FR***, PAS****, Temperatura corporal e
nível de consciência

Rapid Emergency Medicine Score (REMS) FC**, FR***, PAS****, SaO2*, idade e nível de
consciência.

17
Rapid Acute Physiology Score (RAPS) FC**, FR***, PAS**** e nível de consciência.

National Early Warning Score C (NEWS-C) FC**, FR***, PAS****, Temperatura corporal,
SaO2* , idade, complemento de oxigênio, nível de
consciência

Tidling Opsporing af Kritisk Sygdom (TOKS)

FC**, FR***, PAS****, Temperatura corporal,
(3,23) SaO2* e nível de consciência.

Modified Rapid Emergency Medicine Score

FC**, FR***, PAS****, SaO2* , idade e nível de
(MREMS) consciência

Hamilton Early Warning Score (HEWS) FC**, FR***, PAS****, Temperatura corporal,
SaO2 , uso de dispositivo de oxigênio e nível de
consciência, incluindo presença de delirium.

Goodacre Score Idade, SaO2* e nível de consciência.

Worthing Physiological Score (WPS) FC**, FR***, PAS****, Temperatura corporal

SaO2* e nível de consciência.

VitalPac EWS (ViEWS) FC**, FR***, PAS****, Temperatura corporal ,

SaO2* e nível de consciência

Abbreviated VitalPac EWS (AbViEWS) FC**, FR***, PAS*****, Temperatura corporal,

SaO2* , suplemento de oxigênio e nível de
consciência.

Vital Sign Score (VSS) FC**, FR***, PAS****, SaO2* , necessidade de

intubação e/ou aspiração e nível de consciência

Quick Sepsis Related Organ Failure Assessment

FR***, PAS**** , lactato e nível de consciência.
Lactato (qSOFA-L)

Vital Sign Group (VSG) Scores FC**, FR***, PAS****, Temperatura corporal,
SaO2* e nível de consciência

Triage Early Warning Score (TREWS) FC**, FR***, PAS****, nível de consciência,
mobilidade (anda sem auxílio, anda com auxílio e

18
 acamado ou imóvel) e trauma (não e sim).

Modified TOKS (mTOKS) FC**, FR***, PAS****, SaO2* , suplemento de

oxigênio e nível de consciência

Early Warning Score O2 (EWS.O2) FC**, FR***, PAS**** e SaO2* ,

Systemic Inflammatory Response Syndrome

FC**, FR****Temperatura corporal, leucocitose
Criteria (SIRS) ou leucopenia.

Logistic Organ Dysfunction System (LODS) FC**, PAS****, FiO2***** , plaquetas, contagem
total de leucócitos, bilirrubina e creatinina.

Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) FR***, PAS**** , SaO2* , FiO2***** ,

ventilação mecânica, plaquetas, nível de
consciência, bilirrubina, drogas vasoativas e
creatinina.

Laboratory Decision Tree Early Warning Score

Hemoglobina, leucócitos, ureia sérica, albumina
(LDT-EWS) sérica, creatinina sérica, sódio sérico e potássio
sérico

National Early Warning Score 2 – Lactato

FC** , FR*** , PAS**** , Temperatura corporal,
(NEWS2–L) SaO2* , nível de consciência e valor de lactato
sérico.

Sa02 * Saturação de Oxigênio, FC** Frequência Cardíaca, FR*** Frequência Respiratória,

PAS**** Pressão Arterial Sistólica, Fi02***** Fração Inspirada de Oxigênio.

Segundo o artigo "Escalas de alerta precoce para rastrear deterioração clínica em serviços médicos
de emergência"- publicado pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba - MG, Brasil
na Revista Enfermería Global de Múrcia dentre a escalas acima identificadas, destacaram-se a
NEWS, NEWS, SOFA e a MEWS por terem sido as escalas que aparecem com mais frequência nos
trabalhos aqui revisados no que tange ao rastreamento o alerta precoce de deterioração clínica.Nos
parâmetros de avaliação das EWS, houve o predomínio dos parâmetros dos sinais vitais
caracterizados pela frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial sistólica,
temperatura, saturação de oxigênio e nível de consciência.

19
6.3 Identificação dos sinais de alerta para a prevenção da parada cardiorrespiratória intra-
hospitalar:

Estima-se que a cada minuto em que o paciente não recebe atendimento de profissionais de saúde
treinados para realizar reanimação cardiopulmonar, a sobrevida é reduzida em 10%. A detecção e o
atendimento rápido são fatores cruciais para uma reanimação de alta qualidade e sem danos
irreversíveis. Sendo assim, faz-se necessário a capacitação das equipes de saúde, por meio de
treinamentos constantes, visando melhoria nas ações voltadas ao reconhecimento dos sinais de
alerta para um início efetivo de reanimação cardiopulmonar. Ademais, é de extrema importância
o desenvolvimento, na enfermaria, de modelos multivariáveis usados para pacientes em estado
crítico. Tais modelos podem auxiliar na educação do clínico, na estratificação de risco do paciente
em perspectiva e em tempo real, além de orientar as iniciativas de melhoria da qualidade que
previnem e melhoram a resposta à deterioração clínica.

A equipe de enfermagem, muitas vezes, é a primeira a identificar as alterações clínicas dos

pacientes. Essas modificações podem ser facilmente detectadas por meio da monitoração dos sinais
vitais (SSVV) e pela observação atenta das expressões faciais e do comportamento neutro
emocional dos pacientes. A identificação das alterações dos valores que desviam do normal é
acompanhada por um crescente risco de eventos clínicos adversos, dentre eles a parada
cardiorrespiratória (PCR), sendo que a identificação precoce de anormalidades oferece uma
oportunidade de intervenção precoce, aumentando a sobrevida e melhorando a qualidade de vida
dos pacientes.Segundo o artigo publicado na Revista Latino Americana de Enfermagem, estudos
demonstraram relações entre anormalidades em medidas rotineiras dos SSVV e desfechos ruins,
incluindo morte e PCR . Um estudo americano encontrou alta prevalência de SSVV anormais
precedendo PCR. Os pacientes com três SSVV anormais tiveram mortalidade 20% maior que
aqueles sem alterações, mostrando a relação direta entre essas alterações e o aumento da taxa de
mortalidade intra-hospitalar. Um estudo realizado no Japão colocou em prática um sistema de
Escore de Alerta Precoce (EAP), no qual cada alteração de sinal vital (pressão arterial sistólica,
frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura, nível de consciência) recebia um valor de
0-3. O escore total correspondia a soma desses valores. Escores maiores ou iguais a 7 significavam
“zona de perigo”, ou seja, maior possibilidade de deterioração aguda. Pacientes na “zona de perigo”
recebiam intervenções precocemente. Após a implantação do EAP, a taxa de PCR intra-hospitalar a
cada 1000 admissões diminuiu de 5,21 para 2,05.

O primeiro elo da cadeia de sobrevida nos casos de PCR intra-hospitalar é a vigilância do paciente e
a identificação dos sinais de alerta. A literatura cita como fatores de risco para PCR as alterações
20
nos SSVV. Nesse cenário, é relevante a atuação da equipe de enfermagem na verificação periódica
dos SSVV identificando precocemente as alterações que podem preceder a PCR e outras
emergências cardiovasculares, aumentando, dessa forma, a segurança do paciente. Assim sendo, o
objetivo deste estudo foi identificar a ocorrência dos sinais de alerta e alterações nos SSVV em
indivíduos que apresentaram PCR intra-hospitalar e correlacionar a presença dos sinais de alerta e
alterações nos SSVV com ocorrência de PCR.

Logo para atender esses pacientes em “zona de perigo” adotou -se também na prática clínica, a TRR
específica para pacientes em PCR confirmada pela equipe de saúde, denominado código azul.

A Diretriz de Apoio ao Suporte Avançado de Vida em Cardiologia publicada pela Sociedade

Brasileira de Cardiologia aduz que para o sucesso do atendimento de uma vítima de parada
cardiorrespiratória, são necessárias ressuscitação cardiopulmonar e desfibrilação precoces. Isso
depende, em parte, da disponibilidade e funcionalidade do equipamento de reanimação, que deve
estar pronto para uso imediato. Em 1994, King e Cols observaram que, embora 82 % das paradas
cardiorrespiratórias tenham sido atendidas nos primeiros 3 min, as restantes 18% foram atrasadas
por desfibriladores quebrados e ausência de laringoscópios ou de tubos endotraqueais.São também
citados na literatura, como interferências desfavoráveis na evolução desses pacientes, tempo de
início da ressuscitação, hipotensão prévia, sepse, escore de APACHE II elevado na admissão,
duração da ressuscitação , horário da parada cardiorrespiratória e ritmo cardíaco inicial . O sucesso
no atendimento de uma parada cardiorrespiratória (PCR) depende ainda do treinamento da equipe, o
que pode ser feito através dos cursos de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia e Suporte
Básico de Vida.

Objetivos do Código Azul

1 – Estudar a incidência e a forma como são atendidas as paradas cardiorrespiratórias, nas diversas
instituições médicas;

2 - sistematizar o atendimento de pacientes com suspeita de PCR, de forma a abreviar, ao máximo,

o acesso ao suporte básico e avançado de vida, sempre que se fizer necessário;

3 - aumentar a taxa de sobrevida em pacientes com PCR;

4 - diminuir os custos hospitalares e sociais das PCR.

O Código Azul deverá ocorrer em 3 etapas:

21
1ª. etapa: levantamento, análise, treinamento de equipe piloto, organização e definição dos demais
procedimentos necessários.

2ª. etapa: treinamento dos diversos níveis de funcionários da instituição, conforme seu papel no
Código Azul e corrente de sobrevida, implantação de rotinas e procedimentos pertinentes.

3ª. etapa: acompanhamento, manutenção e atualizações dos procedimentos periodicamente.

(Etapa 1)

Fase 1 - Convocação dos responsáveis pelas unidades/áreas da instituição para explanação e

apresentação da Implantação do Código Azul (ativação de um comitê interno de RCP)

Fase 2

Atividade 1: levantamento retrospectivo de dados sobre casos de parada cardiorrespiratória da

instituição (Registro). No caso de instituições que não possuam nenhum tipo de registro das paradas
cardiorrespiratórias, esta primeira fase será realizada no projeto de implementação do Código Azul,
com o objetivo de conhecer essa incidência por unidade, além de diagnosticar dificuldades e
necessidades de cada setor. Será preenchido um formulário (anexo I), baseado no Método de
Utstein, que analisará quatro variáveis: hospitalares, dos pacientes, da parada cardiorrespiratória e
de evolução. Formulário a ser preenchido por enfermeiro treinado, após visita diária nas diferentes
unidades da instituição, em conjunto com o médico que fez o atendimento e a revisão dos
prontuários dos pacientes vítimas de paradas cardiorrespiratórias. O tempo estimado para realização
dessa 1ª. etapa não deve ser maior que 30 dias. -

Atividade 2: padronização dos carros de emergência. Deverá ser realizada uma análise do
funcionamento dos carros de emergência através de um formulário (anexo II), com o objetivo de
determinar as deficiências desse equipamento e a adequação de seu uso, nas diferentes unidades. O
formulário será preenchido por um enfermeiro, através de visita diária pelas diferentes unidades do
hospital. Posteriormente, será estabelecido um carro de atendimento de emergências padrão. A
padronização dos carros de emergência baseia-se nas Normas da American Heart Association para
medicações e equipamentos para ressuscitação cardiopulmonar.

Atividade 3: tabulação e análise de dados. Deverá ser formado um banco de dados simplificado para
análise prévia e a tabulação será realizada por um digitador. Recomenda-se o sistema do NRCPR ou
do ReCAPi InCor.

Fase 3
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Comissão Código Azul: deverá ser formada uma comissão Código Azul, envolvendo representantes
de diferentes áreas do hospital, para determinar os seguintes itens: 1 - composição da equipe de
atendimento do código azul; 2 - forma de treinamento destas equipes; 3 - modo de funcionamento:
por escala, fixo ou rotativo; 4 - funcionamento, disposição e reposição dos carros de emergência; 5 -
registro das paradas cardiorrespiratórias; 6 - levantamento das necessidades de adaptação logística
fundamentais para a implementação do Código Azul. Essa comissão deverá decidir também: a)
aquisição de novos equipamentos (beeper, palm, desfibriladores externos automáticos - DEA). O
método que será utilizado para o acionamento da equipe de Código azul deverá ser discutido
sempre com a divisão de informática da instituição; b) reestruturação de elevadores, pela
necessidade de sistema de identificação de chamada para o plantonista do Código Azul, que
possibilita um transporte rápido e prioritário em direção ao local do atendimento. O sistema ideal é
baseado no uso de cartão magnético, que pode ser passado de plantonista para plantonista. Este
sistema pode ser implantado após modificação dos softwares dos elevadores e envolve a Unidade
de Administração Predial; c) ressincronização dos relógios de toda a Instituição, medida que
resolverá problemas quanto ao registro exato das atividades de ressuscitação cardiorrespiratória,
bem como de todas as outras atividades da instituição, incluindo horários de chegada e saída de
plantões. O tempo estimado para realização desta etapa é de 60 dias.

Fase 4

Treinamento dos funcionários - Para o sucesso da implementação do código azul, é necessário

treinamento, não apenas dos membros que irão compor a equipe de atendimento direto ao paciente,
como também de todos os funcionários que atuarão, direta ou indiretamente, na sua efetivação.
Assim, por exemplo, tanto um recepcionista como um ascensorista devem estar treinados para
reconhecer e prestar primeiros socorros em situações de emergência cardiovascular, bem como agir
rapidamente para que a equipe de atendimento (Equipe do Código Azul) chegue o mais
rapidamente possível ao local. Entende-se, no entanto, que a prioridade para iniciar o processo de
implantação é o treinamento dos componentes da escala de plantão de Código Azul: a) médicos-
plantonistas do Departamento de Emergência; b) médicos-plantonistas da enfermaria; c) médico
residente de plantão na enfermaria; d) enfermeiros, em número e unidade a serem definidos pelo
departamento de enfermagem. No que tange aos outros profissionais não envolvidos diretamente no
atendimento, são propostos três níveis de treinamento: Nível 3: treinamento de médicos,
enfermeiros, fisioterapeutas e dentistas em Suporte Avançado de Vida em Cardiologia e Suporte Básico de
Vida para profissionais de saúde. Será discutida a necessidade de treinamento em Suporte Avançado de Vida
em Pediatria. Nível 2: treinamento de nutricionistas, auxiliares de enfermagem, e professores de educação

23
física em Suporte Básico de Vida para profissionais de saúde. Nível 1: treinamento de pessoal de serviços
administrativos em Suporte Básico de Vida para leigos. O período estimado para efetivar esta fase é de 90
dias.

Fase 5

Análise e determinações dos procedimentos para efetivação da 2ª Etapa do Código Azul Depois de
efetivada a 1º etapa, composta de 4 fases, o Código Azul deverá oferecer treinamento contínuo e
sistematizado para as pessoas envolvidas no atendimento de parada cardiorrespiratória, assim como
avaliação periódica e capacitação de novos funcionários, de forma a não quebrar a corrente de
atendimento implantado. Para tanto, a comissão do Código Azul da instituição deverá analisar e
definir a forma de procedimento necessária para iniciar a 2ª etapa. Relatórios regulares serão
realizados pela equipe responsável pelo registro das PCR, fornecendo o feedback necessário para o
aprimoramento contínuo do projeto.

6.4 Possíveis causas da Parada Cardiorrespiratória:

Acerca da temática da parada cardiorrespiratória, também podemos citar um mnemônico muito

conhecido, que são os “5Hs e 5Ts’’, causas reversíveis da PCR. Trata-se de um método que auxilia
na identificação rápida da PCR, fornecendo subsídio para o seu tratamento. Os 10 mecanismos
principais que constituem esse processo são: Hipovolemia, Hipóxia, Hidrogênio (acidose),
Hipo/Hipercalemia, Hipotermia, Trombose coronária (SCA), TEP, Tensão no tórax por
pneumotórax, Tóxicos e Tamponamento cardíaco.

Estima-se que a maioria das PCRs em ambiente extra-hospitalar sejam em decorrências de ritmos
como fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso, enquanto que, em ambiente
hospitalar, a atividade elétrica sem pulso e a assistolia respondam pela maioria dos casos. Esta
diferença deve-se provavelmente a um perfil diverso do paciente internado, em que a PCR é um
evento que reflete uma deterioração clínica progressiva, diferentemente do que acontece fora do
hospital, em que a maioria das PCRs é súbita e devida, em grande parte, a arritmias decorrentes de
quadros isquêmicos agudos ou a problemas elétricos primários.

A AESP é um ritmo de PCR de etiologias potencialmente tratáveis, tornando seu reconhecimento

fundamental para o sucesso da RCP. Assistolia representa a ausência de atividade elétrica cardíaca.
Antes deste diagnóstico, é necessário excluir fatores de confusão: se os eletrodos estão bem

24
conectados, ampliar o ganho no monitor cardíaco e checar o ritmo em duas derivações distintas para
descartar eventuais complexos QRS isoelétricos.

6.5- A importância do enfermeiro no exame físico:

Ao dar entrada na unidade hospitalar, o paciente é submetido à realização de exames físicos diários.
Tais exames fazem parte do Processo de Enfermagem, e devem ser realizados de maneira
sistematizada pelo enfermeiro, no sentido céfalo-caudal, através de uma avaliação minuciosa de
todos os segmentos do corpo. Após, deve ser realizada a aferição dos sinais vitais. Cabe ao
enfermeiro a liderança na execução e avaliação do Processo de Enfermagem, de modo a alcançar os
resultados de enfermagem esperados. O enfermeiro é o responsável por estabelecer o diagnóstico de
enfermagem mediante as respostas da pessoa, família ou coletividade em um dado momento do
processo saúde-doença, bem como prescrever as ações a serem realizadas, em face dessas respostas.
Partindo dessa afirmativa, é ele quem realiza o exame físico através das habilidades propedêuticas
da inspeção, ausculta, palpação e percussão. Tais habilidades são utilizadas para realizar a primeira
etapa do Processo de Enfermagem, denominada de: coleta de dados, que se subdivide em anamnese
ou entrevista (dados subjetivos) e exame físico (dados objetivos). Portanto, essas informações são
fundamentais para o desencadeamento das etapas do PE, que compreende: a) histórico de
enfermagem (anamnese e exame físico); b) diagnósticos de enfermagem; c) plano ou planejamento
de cuidados; d) implementação; e) avaliação. O exame físico deve ser criterioso, no sentido de
identificar os problemas de enfermagem ao utilizar as habilidades propedêuticas, de validar as
informações coletadas pela anamnese (entrevista), e em subsidiar as demais etapas do PE. (COFEN
358/209).

Frequentemente nas unidades de saúde os sinais vitais são aferidos e registrados pelos técnicos de
enfermagem, sob a supervisão do enfermeiro. Precisamos destacar a importância dessa verificação
precisa e o registro no prontuário do paciente para podermos ter um melhor controle sobre o estado
de saúde do paciente. Muitas vezes acabamos por fazer uma aferição inautêntica desses sinais
devido a diversos fatores; dentre os mais comuns, cita-se: o manuseio inadequado dos dispositivos
de monitorização, posicionamento incorreto desses dispositivos, equipamentos com defeito, a
exaustão do profissional de saúde devido a longas jornadas de trabalho, má gestão de pessoal,
insumos, ambiente de trabalho e comunicação ineficaz.Esses fatores comuns podem tornar o
diagnóstico de enfermagem iníquo, mascarando-o e consequentemente induzindo o paciente a uma
PCR.

25
Acerca da temática da parada cardiorrespiratória também podemos citar um termo muito conhecido
que ajuda a salvar vidas, são eles os “5Hs e 5Ts’’. Trata-se de um mecanismo que ajuda a
identificar a causa da PCR rapidamente para poder tratá-la. Tal mecanismo se divide em 10
mecanismos principais: Hipovolemia, Hipóxia, Hidrogênio (acidose), Hipo/Hipercalemia,
Hipotermia, Trombose coronária (SCA), TEP, Tensão no tórax por pneumotórax, Tóxicos e
Tamponamento cardíaco.

Entretanto, a análise de sinais vitais isoladamente não considera fatores importantes relacionados ao
paciente, à doença e ao sistema que notoriamente afetam o resultado clínico de pacientes
hospitalizados. Outrossim, é necessário considerar como limitação o fato de que
os registros manuais vitais nos prontuários dos pacientes podem não ser fidedignos em relação aos
períodos em que os sinais foram monitorados, evidenciando a possibilidade de monitoramento sem
o devido registro.

Estima-se que a cada minuto em que o paciente não recebe atendimento de profissionais de saúde
treinados para realizar reanimação cardiopulmonar, a sobrevida é reduzida em 10%. A detecção e o
atendimento rápido são fatores cruciais para uma reanimação de alta qualidade e sem danos
irreversíveis. Sendo assim, faz-se necessário a capacitação das equipes de saúde, por meio de
treinamentos constantes, visando melhoria nas ações voltadas ao reconhecimento dos sinais de
alerta para um início efetivo de reanimação cardiopulmonar.

Ademais, é de extrema importância o desenvolvimento, na enfermaria, de modelos multivariáveis

usados para pacientes em estado crítico. Tais modelos podem auxiliar na educação do clínico, na
estratificação de risco do paciente em perspectiva e em tempo real, além de orientar as iniciativas de
melhoria da qualidade que previnem e melhoram a resposta à deterioração clínica.

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Analisou-se a importância da identificação precoce da alteração do padrão normal de parâmetros
vitais, os quais são fundamentais para manutenção do estado de saúde de um indivíduo. Os
profissionais de saúde devem estar sempre atentos aos sinais de alerta, principalmente os de origem
cardiovascular, emitidos pelo corpo humano, devido à gravidade que apresentam e consequente
risco de desencadeamento de uma PCR, que pode vir a resultar em óbito.
De modo a reduzir a incidência de eventos adversos a complicações cardiovasculares, que podem
culminar na Parada Cardiorrespiratória, utilizou-se a escala de NEWS, uma escala de alerta baseada
num sistema de atribuição de pontos (scores) aos parâmetros fisiológicos avaliados na rotina de
26
monitoramento dos sinais vitais, sendo sua principal finalidade a identificação precoce da
deterioração aguda do paciente. O score, obtido pelo NEWS, a partir da avaliação de sinais vitais
em determinado momento, indica a conduta adequada, considerando a condição do paciente, e
orienta o intervalo de tempo em que uma nova avaliação deve ser realizada. Assim, a frequência de
verificação dos sinais vitais é determinada pela enfermidade do paciente, e não por rotinas
padronizadas pelos serviços. Partindo do pressuposto de que o monitoramento contínuo dos sinais
vitais é uma possível solução para superar barreiras à adesão aos protocolos de monitoramento, tal
estudo evidenciou a necessidade de a enfermagem estar sempre preparada para prestar uma
assistência de qualidade, por meio da detecção e atendimento rápido, a fim de minimizar situações
de PCR e, consequentemente, reduzir as taxas de mortalidade e a necessidade de internamentos não
planejados em UTI decorrentes da PCR.

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