Olá!

Hoje vamos falar um pouco sobre a Atuação do Farmacêutico na Prevenção do erro de

Medicação

O Farmacêutico pode evitar erros de medicação e diminuir riscos na utilização de

medicamentos??

É mesmo um fato!!!

A chance de ser vítima de um erro assistencial gira em torno de 1 em 100;

A chance do indivíduo internado morrer como consequência de um evento adverso

evitável gira em torno de 1 em 1000;

Enquanto isso, o risco de morrer por conta de um acidente aéreo é de

aproximadamente 1 em 10 milhões...

No ambiente hospitalar, a utilização de medicamentos representa a principal

intervenção terapêutica oferecida aos pacientes.

Nos últimos anos têm-se verificado que à má administração de medicamentos em

hospitais, tem aumentado o número de intoxicações medicamentosas e reações
adversas.

Estima-se que entre a dispensação e a administração de uma dose do medicamento

existam de 25 a 30 procedimentos diferentes, que incluem a prescrição médica, a
separação, distribuição e administração no paciente.

Tudo isso, associado ao estado clínico do doente e ao fato de que pacientes

hospitalizados recebem em média 10 medicamentos por dia, contribui para
complicações clínicas que estão relacionadas a erros de medicação, que
comprometem a saúde e o bem-estar do paciente.

Os erros de medicação são eventos adversos relacionados à administração incorreta

ou inapropriada e pode ser definido como qualquer evento evitável que, de fato ou
potencialmente, pode levar ao uso inadequado de medicamento.

São ocorrências graves que podem provocar sérios agravos na saúde de pacientes,
resultando em maior tempo de hospitalização e aumentando os gastos com saúde
pública.

Nos Estados Unidos, estima-se que erros de medicação ocasionem cerca de 7 mil
mortes/ano, índices que ultrapassam o número de óbitos por acidentes de trânsito e
câncer. A situação no Brasil ainda é um pouco mais complicada que em outros países
latino-americanos: não há um registro eficiente de erros de medicação e os estudos
relacionados aos erros de medicação ainda são incipientes.
Os erros fazem parte da natureza humana, mas em se tratando da saúde das pessoas,
podem ter consequências severas. A estratégia a ser adota pelos estabelecimentos de
saúde deve ser focada na prevenção destes erros e inclui a criação de programas de
segurança para melhorar o sistema de utilização de medicamentos, com participação
de equipes multiprofissionais.

E sendo a falibilidade é uma condição humana, nós não podemos mudar esta
condição, porém nós podemos mudar as condições nas quais os seres humanos
trabalham.

Um modelo proposto por James Reason, um importante autor e estudioso do Erro

Humano, chamado modelo do queijo suíço, tornou-se a teoria mais utilizada para a
análise de erros e incidentes relacionados à segurança do paciente. Porém, muitos
profissionais de saúde ainda não conhecem a teoria, ou os componentes do modelo
não são entendidos da mesma maneira.

Esse modelo consiste-se de múltiplas fatias de queijo suíço, colocadas lado a lado,
como barreiras à ocorrência de erros.

Em algumas situações os buracos do queijo se alinham, permitindo que um erro passe

pelas múltiplas barreiras causando o dano.

É essencial que os hospitais e sistemas de saúde assumam uma política

de gerenciamento de risco e instalem efetivas barreiras de proteção contra possíveis
erros. Quanto menos furos houver, mais seguro será o hospital para o paciente.

Embora seja difícil fornecer uma estimativa total precisa da extensão dos danos
atribuíveis aos erros de medicação, é quase certo que erros nocivos são sub-
notificados de uma maneira gritante.

As barreiras para os relatos são significativas. Frequentemente, a única pessoa

consciente sobre um erro é aquela que o cometeu e, portanto, a motivação para fazer
o relato pode não ser grande.

Os principais erros de medicação, mais comuns em ambientes hospitalares são:

Na Escolha do medicamento, onde pode ocorrer seleção incorreta dos medicamentos

pelo prescritor,

Na Geração da prescrição, onde a mesma pode estar ilegível ou com ausência de

informações

Na preparação, onde pode ocorrer concentração errada, contaminantes ou

adulterantes, forma Farmacêutica errada

Na dispensação onde pode ocorrer liberação de droga errada, formulação errada,

identificação errada, medicamento deteriorado, vencido ou que a integridade física ou
química tenha sido alterada;
Na Administração quando no ato de administrar ocorrer Dose errada, via errada,
frequência errada, tempo de administração; hora de administração errada, posologia;
E por último no monitoramento da terapia quando há falha em ajustar a terapia
quando necessário ou alteração errônea.

Neste contexto, o farmacêutico hospitalar e o farmacêutico clínico têm papel

fundamental na prevenção e redução de erros de medicação em instituições de saúde.

Entre as atividades do farmacêutico para a prevenção, estão: revisar as prescrições

médicas, examinar os resultados dos exames laboratoriais, repassar informações
referente aos medicamentos, dar conselhos ao paciente, revisar os medicamentos
armazenados, bem como as condições armazenamento dos medicamentos e trabalhar
com fornecedores e fabricantes.

A sua prática profissional inclui o gerenciamento de medicamentos e avaliação das

prescrições médicas, devendo, ainda, contribuir para o uso racional de medicamentos.

Os farmacêuticos inseridos na equipe multiprofissional (Comissão de Farmácia e

Terapêutica do Hospital) poderão atuar na prevenção dos erros, interferindo na
prescrição que está sendo redigida, revendo prescrições antes de dispensar os
medicamentos e interferindo junto à equipe de enfermagem na segurança durante a
administração de medicamentos. O farmacêutico é portanto, peça fundamental nos
processos de assistência ao paciente hospitalizado.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou em 2017 uma iniciativa global para
reduzir em 50% os danos graves e evitáveis associados a medicamentos em todos os
países nos próximos cinco anos. O Global Patient Safety Challenge on Medication
Safety , tem como objetivo abordar as fragilidades nos sistemas de saúde que levam a
erros de medicação e os graves danos que isso pode causar.

A iniciativa estabelece maneiras de melhorar a forma como os medicamentos são

prescritos, distribuídos e consumidos, e o aumento da conscientização entre os
pacientes sobre os riscos associados ao uso indevido de medicações.