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Agência Nacional de Vigilância Sanitária

Diretriz Nacional para o Uso de


Antimicrobianos em Serviços de Saúde.

Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde - GVIMS


Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde - GGTES

Brasília, de XX de 2016.

Janeiro de 200
1
Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
Agência Nacional de
Vigilância Sanitária

Diretor-Presidente
Jarbas Barbosa da Silva Júnior

Diretores
José Carlos Magalhães da Silva Moutinho
Fernando Mendes Garcia Neto
Jarbas Barbosa da Silva Júnior

Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde - GGTES


Diogo Penha Soares

Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde - GVIMS


Magda Machado de Miranda Costa

Equipe técnica
Ana Clara Ribeiro
André Anderson Carvalho
Fabiana Cristina de Sousa
Heiko Thereza Santana
Helen Norat Siqueira
Humberto Luiz Couto A. de Moura
Lilian de Souza Barros
Luana Teixeira Morelo
Mara Rúbia Santos Gonçalves
Maria Dolores S. da P. Nogueira

Elaboração

Ana Cristina Gales Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP/


EPM

Carlos E. Ferreira Starling Sociedade Brasileira de Infectologia - SBI

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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
Fernando de Sá Del Fiol Conselho Federal de Farmácia – CFF

Heiko Thereza Santana Gerência de Vigilância e Monitoramento


em Serviços de Saúde - GVIMS/GGTES/ANVISA

Julival Fagundes Ribeiro Aliança para Uso Racional de Antimicrobianos –


APUA/Brasil

Lauro Vieira Perdigão Neto

Lucieda Araújo Martins Coordenação Geral de Atenção Hospitalar –


Departamento de Atenção Hospitalar e de Urgência
- Secretaria de Atenção à Saúde –
Ministério da Saúde – GHOS/DAHU/MS

Lúcio Flavio Gonzaga Silva Conselho Federal de Medicina – CFM

Mara Rúbia S. Gonçalves Gerência de Vigilância e Monitoramento em


Serviços de Saúde - GVIMS/GGTES/ANVISA

Marcelo de Oliveira Maia Associação Brasileira dos Profissionais de em


Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar
– ABIH

Maria Luisa do Nascimento Moura

Mariana M. G. do Nascimento Instituto para Práticas Seguras no Uso de


Medicamentos -ISMP Brasil

Marisa de Moraes Lisboa Gerência Geral de Medicamentos -


GGMED/ANVISA

Maura Salaroli de Oliveira Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina


da Universidade de São Paulo – HC – FMUSP

Suzie Marie Gomes Centro de Gerenciamento de Informações sobre


Emergências e-VISA/ANVISA

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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
Colaboração
Cleide Felicia de Mesquita Ribeiro – GVIMS/GGTES/ANVISA
Fabiana Cristina de Sousa– GVIMS/GGTES/ANVISA
Humberto Luiz Couto Amaral de Moura – GVIMS/GGTES/ANVISA
Lilian de Souza Barros – GVIMS/GGTES/ANVISA
Magda Machado de Miranda Costa – GVIMS/GGTES/ANVISA
Maria Dolores Santos da Purificação Nogueira – GVIMS/GGTES/ANVISA

Revisão e editoração

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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
Glossário
Educação Permanente: Aprendizagem no trabalho, onde o aprender e ensinar
se incorporam ao cotidiano das organizações e ao trabalho.

Educação Continuada: Atividades de ensino após o curso de graduação com


finalidades mais restritas de atualização, aquisição de novas informações e
atividades de duração definida, através de metodologias tradicionais.

Atenção Farmacêutica: prática profissional generalista em que o farmacêutico


assume responsabilidade pelas necessidades farmacoterapêuticas do
paciente. Isto significa que o farmacêutico deve garantir que o paciente
somente utilize um medicamento quando existir uma indicação clínica para o
seu uso (seja ele prescrito ou não), que o paciente esteja utilizando todos os
medicamentos que ele realmente necessita, que os medicamentos utilizados
estejam na dose correta e sejam efetivos para solucionar e prevenir os
problemas de saúde do paciente, que sejam seguros e que o paciente tenha
acesso e possa aderir ao tratamento de forma recomendada. É uma prática
holística, continuada e coordenada com outros profissionais da equipe de
saúde.

Farmácia Clínica: área da farmácia voltada à ciência e prática do uso racional


de medicamentos, na qual os farmacêuticos prestam cuidado ao paciente, de
forma a otimizar a farmacoterapia, promover saúde e bem-estar, e prevenir
doenças. Inclui todas as atividades do farmacêutico clínico desenvolvidas em
hospitais, farmácias comunitárias, instituições de longa permanência, atenção
domiciliar, clínicas e qualquer outro local onde medicamentos são prescritos e
utilizados. (ACCP, ESCP)

Intervenção farmacêutica: ato profissional planejado, documentado e


realizado pelo farmacêutico, com a finalidade de otimização da farmacoterapia,
promoção, proteção e da recuperação da saúde, prevenção de doenças e de
outros problemas de saúde.

Otimização da farmacoterapia: processo pelo qual se obtém os melhores


resultados possíveis da farmacoterapia do paciente, considerando suas
necessidades individuais, expectativas, condições de saúde, contexto cultural e
determinantes de saúde.

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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
Sumário

1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 8

2. OBJETIVO ............................................................................................................... 9

3. PROGRAMAS DE CONTROLE DE USO DE ANTIMICROBIANOS NOS


SERVIÇOS DE SAÚDE ................................................................................................. 9

3.1 AÇÕES PARA ELABORAÇÃO E IMPLANTAÇÃO DO PROGRAMA DE


USO DE ANTIMICROBIANOS EM HOSPITAIS ......................................................... 9

Programa de Uso Racional de Antimicrobianos em Hospitais ................................. 9

3.1.1 Apoio da alta direção .................................................................................... 10

3.1.2 Definição de responsabilidades .................................................................... 10

3.1.3 Desenvolvimento de ações para melhorar a prescrição de


antimicrobianos ...................................................................................................... 11

3.1.4 Monitoramento dos processos ...................................................................... 16

3.1.5 Educação .................................................................................................... 177

3.2 AÇÕES PARA CRIAÇÃO E IMPLANTAÇÃO DO PROGRAMA DE USO


DE ANTIMICROBIANOS EM SERVIÇOS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA .................... 188

Programa de Uso Racional de Antimicrobianos na Atenção Primária ................. 188

3.2.1 Protocolos para diagnóstico e tratamento das infecções mais


prevalentes ............................................................................................................ 18

3.2.2 Implantação dos protocolos ...................................................................... 19

3.2.3 Monitoramento e avaliação do Programa ................................................... 200

3.2.4 Educação dos pacientes ............................................................................. 20

3.3 IMPORTÂNCIA DO LABORATÓRIO DE MICROBIOLOGIA PARA A


PRESCRIÇÃO CORRETA DE ANTIMICROBIANOS ............................................. 211

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................ 23

ANEXO I – PRINCÍPIOS GERAIS DA ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM


CIRURGIA .................................................................................................................... 24

ANEXO II – BOAS PRÁTICAS DE PRESCRIÇÃO DE ANTIMICROBIANOS .............. 25

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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
ANEXO III – CHECK LISTA PARA PRESCRIÇÃO DE ANTIMICROBIANOS.......... 2529

ANEXO IV - Graduação dos níveis de evidência de acordo com a Infectious


Diseases Society of America ...................................................................................... 30

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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
1. INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou, em 2014, o primeiro
relatório global sobre a resistência bacteriana a antimicrobianos 1, concluindo
que ela é uma “ameaça global à saúde pública” e recomendando que sejam
desenvolvidas ações para contê-la, entre as quais programas para uso racional
de antimicrobianos.

Os antimicrobianos são fármacos que inibem o crescimento ou causam a


morte de microrganismos, sendo a segunda classe de medicamentos mais
utilizada em hospitais e responsável por 20 a 50% das despesas hospitalares
com medicamentos, além de serem também prescritos em larga escala em
nível ambulatorial. Este amplo uso pode afetar significativamente tanto a
microbiota do indivíduo quanto a do ambiente hospitalar.

O uso de antimicrobianos sem fundamentação em evidências científicas,


associados ou com trocas frequentes, de amplo espectro, em dose, posologia e
tempo de tratamento sem justificativas, pode propiciar a seleção de bactérias
resistentes e a ocorrência de reações adversas, levando ao prolongamento do
tempo de internação do paciente, afetando sua qualidade de vida, além de
elevar os custos dos serviços em saúde2.

Para a correta prescrição dos antimicrobianos é necessário avaliar clínica e


laboratorialmente qual é o mais provável, ou o preciso microrganismo
etiológico, visando fundamentar a escolha do antimicrobiano conforme o seu
perfil de sensibilidade, e dando preferência aqueles de espectro restrito. Além
disso, devem ser consideradas as características farmacocinéticas, que
propiciem concentrações suficientes para matar ou inibir o crescimento
bacteriano, e também sua segurança, especialmente se as condições do
paciente determinarem maior vulnerabilidade, tais como as gestantes, os
portadores de disfunção renal ou hepática, idosos ou crianças. O uso de guias
e consensos atualizados é recomendável.

Alguns fatores que frequentemente levam ao uso indevido de


antimicrobianos e a eventos adversos são confusão diagnóstica entre infecções
virais e bacterianas, erros nas doses, intervalos e diluições decorrentes, muitas
vezes, da ausência de programas educativos sobre uso racional de
antimicrobianos ou de protocolos sobre diagnóstico e tratamento de infecções
mais prevalentes, além da crença errônea de que a eficácia no tratamento será
maior com antimicrobianos de amplo espectro ou em combinações.

Para garantir bons resultados clínicos do uso de antibióticos, minimizando


suas consequências não intencionais, tais como efeitos adversos e a
resistência microbiana, reduzir custos e aumentar a segurança do paciente, é
imprescindível o desenvolvimento de programas de controle do uso de
antimicrobianos nos serviços de saúde envolvendo desde o diagnóstico,

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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
seleção, prescrição e dispensação adequados, até auditoria e monitoramento
das prescrições. Nesse sentido, este documento visa orientar os serviços de
saúde do País como desenvolver seus programas de controle de
antimicrobianos.

2. OBJETIVO

Orientar os profissionais de saúde para o desenvolvimento de programas de


uso racional de antimicrobianos nos serviços de saúde que tenham como
finalidade diminuir o surgimento da resistência microbiana, garantir efeito
farmacoterapêutico máximo e reduzir seus efeitos adversos e custos.

3. PROGRAMAS DE CONTROLE DE USO DE ANTIMICROBIANOS NOS


SERVIÇOS DE SAÚDE

Entende-se como Programa de Uso de Antimicrobianos o conjunto de


ações destinadas a orientar a prescrição, a dispensação e a administração dos
antimicrobianos, contemplando adoção de protocolos de prevenção,
diagnóstico e tratamento das infecções, medidas intervencionistas, educação
dos profissionais de saúde e pacientes e processos de assessoria e de
monitoramento do uso de antimicrobianos.

Todo serviço de saúde deve desenvolver e implementar um programa de


uso de antimicrobianos. Para os serviços das esferas de governo municipal,
estadual e federal, os princípios da regionalização, hierarquização e
descentralização devem ser respeitados.

3.1 AÇÕES PARA ELABORAÇÃO E IMPLANTAÇÃO DO PROGRAMA DE


USO DE ANTIMICROBIANOS EM HOSPITAIS

Programa de Uso Racional de Antimicrobianos em Hospitais

Os hospitais são serviços de saúde com alta prevalência de microrganismos


multirresistentes, o que, em geral, leva ao uso de antimicrobianos de amplo
espectro e alto custo, tornando fundamental a implantação de um programa de
uso racional desses medicamentos de forma a minimizar os danos decorrentes
da resistência antimicrobiana.

A obrigatoriedade de implementação de um programa de uso racional de


antimicrobianos nos serviços de saúde pelas Comissões de Controle de
Infecção Hospitalar (CCIH) foi estabelecida na Portaria nº 2616/MS, de
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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
12/05/19983. Já a RDC 07/2010, que dispõe sobre os requisitos mínimos para
funcionamento das Unidades de Terapia Intensiva (UTI), em seu Art. 45
determina que a equipe desse setor proceda ao uso racional de
antimicrobianos, estabelecendo normas e rotinas de forma interdisciplinar e em
conjunto com a CCIH, Farmácia Hospitalar e Laboratório de Microbiologia 4.

Constituem elementos primordiais para a criação, implantação e execução


desse Programa nos hospitais:

1. Apoio da alta direção


2. Definição de responsabilidades
3. Desenvolvimento de ações para melhorar a prescrição de
antimicrobianos
4. Monitoramento de processos
5. Divulgação de resultados
6. Educação

As evidências que suportam as recomendações dessa diretriz são avaliadas


com base na força da recomendação e qualidade da evidência que as
sustentam, usando o sistema de classificação da Infectious Disease Society of
America (IDSA)5, como disposto no ANEXO IV - Graduação dos níveis de
evidência de acordo com a Infectious Diseases Society of America.

3.1.1 Apoio da alta direção

O êxito no desenvolvimento e implantação do Programa de Uso de


Antimicrobianos dentro do hospital depende da dedicação de recursos
humanos, financeiros e tecnológicos, do apoio e colaboração de lideranças
médicas bem como da administração hospitalar (A-III)5. A relação custo-
efetividade dessas medidas já foi demonstrada em vários estudos,
considerando-se a economia com uso de antimicrobianos e com gastos
indiretos, tais como menor tempo de internação e morbidade relacionada a
eventos adversos6,7,8,9.

3.1.2 Definição de responsabilidades

É recomendável que a equipe gestora do Programa do hospital seja


multidisciplinar e composta por um infectologista, um farmacêutico clínico,
preferencialmente com especialização em doenças infecciosas (A-II), um
microbiologista, um especialista em sistemas de informação, um representante
da CCIH e um epidemiologista do hospital (A-III)5.

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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
Deve ser definido um coordenador da equipe responsável por reportar à
direção ou comissão focada na qualidade da assistência as necessidades e
resultados relacionados ao Programa. O coordenador, preferencialmente, deve
ser médico infectologista ou treinado em doenças infecciosas, no uso de
antimicrobianos e em microbiologia clínica, além de estar alinhado com a CCIH
e com a Comissão de Farmácia e Terapêutica (A-III)5.

Todos os setores do hospital, assim como as lideranças e departamentos,


têm papel importante no Programa, devendo auxiliar na sua elaboração,
implantação e na política de uso de antimicrobianos, sendo recomendado que
as ações façam parte da descrição de atividades de cada setor, os quais
devem contar com tempo para sua execução. Assim, o setor de microbiologia
deve reportar o perfil de resistência microbiana; o de controle de infecção deve
fornecer dados relacionados à vigilância de microrganismos visando eleger
prioridades; a enfermagem e/ou a farmácia devem revisar os medicamentos
prescritos; a equipe de tecnologia da informação deve oferecer recursos que
integrem sistemas para qualificar e facilitar a prescrição.

O Programa deve estar em consonância com a atuação da CCIH e da


Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), que têm papel fundamental na
padronização e na qualidade dos antimicrobianos a serem adquiridos e na
avaliação da qualificação dos fornecedores. A CFT deve se empenhar na
seleção de antimicrobianos adequados ao perfil de resistência do serviço e
participar do desenvolvimento de protocolos e diretrizes clínicas, bem como de
formulário farmacoterapêutico com informações dos produtos padronizados.
Além disso, é seu papel aprovar e pactuar fluxos de aprovação de
antimicrobianos de uso restrito ou que não constem na lista de medicamentos
padronizados no serviço.

3.1.3 Desenvolvimento de ações para melhorar a prescrição de


antimicrobianos

As ações voltadas para a melhoria do uso de antimicrobianos incluem


desde medidas educativas, como a descrição de protocolos de uso para as
principais síndromes clínicas; documentação de dose, duração e indicação do
antimicrobiano; auditoria prospectiva de prescrição com intervenção e
divulgação dos dados; readequação conforme culturas, lembretes no
computador; analise técnicas das prescrições pela farmácia; até medidas
restritivas, como restrição do formulário terapêutico e pré-autorização de
antimicrobianos.

3.1.3.1 Elaboração de protocolos clínicos

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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
A elaboração de protocolos clínicos com base em evidências científicas
e em práticas de consensos é de fundamental importância para orientar as
ações de saúde, tanto de técnicos quanto de gestores. Sendo demostrado que
a adoção de protocolos de uso de antimicrobianos é efetiva na promoção do
uso correto desses fármacos (A-I), e por isso, tal estratégia tem sido adotada
em serviços de vários países.

Os serviços de saúde devem elaborar seus próprios protocolos ou


adaptar guias nacionais ou documento equivalente de acordo com as
características clínicas e epidemiológicas de sua região e com a sua realidade.
Os elaboradores devem ser profissionais de diferentes áreas da saúde e com
experiência na área.

É necessário que os protocolos sejam objetivos, para que na prática


clínica seu uso seja simples e rápido, e que incorporem o perfil microbiológico,
reavaliado periodicamente, do setor no qual serão usados, visando maior
acerto no tratamento antimicrobiano empírico já que a epidemiologia pode ser
diferente mesmo entre setores de uma mesma instituição. A adoção de
diretrizes permite reduzir diferenças de condutas e melhorar a avaliação de
processos e resultado, aumentando assim a qualidade e segurança da
assistência, porém, os protocolos devem respeitar a autonomia dos
profissionais de saúde.

A divulgação, a adoção e o treinamento de todos profissionais da


instituição, a interação entre profissionais executores e gestores, o
estabelecimento de metas, bem como o monitoramento periódico de diretrizes
são fundamentais para o êxito no alcance dos objetivos dos protocolos.

Abaixo constam alguns tópicos importantes para a elaboração de


protocolos:

• Definir o assunto e objetivos do protocolo que será desenvolvido;


• Criar a equipe multiprofissional para elaboração, especificando suas
atribuições;
• Realizar a pesquisa bibliográfica sobre os tópicos incluídos no
protocolo;
• Identificar as evidências que fundamentam o protocolo, citando sua
fonte;
• Definir critérios para identificar e avaliar as evidências;
• Estabelecer a periodicidade de revisão e atualização do protocolo.

Os protocolos hospitalares devem contemplar, no mínimo,


antibioticoprofilaxia cirúrgica e em procedimentos invasivos além das seguintes

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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
síndromes clínicas, estabelecendo a seleção, a dose e duração do tratamento
antimicrobiano:

- Infecções comunitárias:

 Pneumonia
 Infecções do trato respiratório alto
 Infecção do trato urinário baixo/cistite
 Pielonefrite
 Infecção intrabdominal
 Infecção de pele/partes moles
 Infecções intestinais
 Meningite
 Osteoarticulares
 Endocardite

- Infecções hospitalares

 Pneumonia /traqueobronquite
 Infecção do trato urinário
 Infecção de sítio cirúrgico
 Infecção da corrente sanguínea (inclui as relacionada a cateter venoso
central)

Os protocolos clínicos devem ser atualizados periodicamente e ser


amplamente divulgados na forma eletrônica ou impressa, sendo de fácil acesso
à consulta pelo corpo clínico.

3.1.3.2 Auditoria da prescrição de antimicrobianos

A auditoria de antimicrobianos consiste em revisar sistematicamente, no


momento de sua prescrição ou retrospectivamente, sua indicação, posologia e
duração do tratamento.

A auditoria retrospectiva pode ser realizada através do preenchimento


de formulários terapêuticos no momento da prescrição médica, em formato
impresso ou eletrônico, em que conste a justificativa para seu uso. Outra
possibilidade consiste na obtenção de relatórios de antimicrobianos prescritos,

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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
que podem ser disponibilizados pela farmácia ou obtidos por sistemas
eletrônicos atrelados à prescrição.

Outra abordagem é avaliar os antimicrobianos prescritos após 48 horas


iniciais do uso, quando já há melhor definição do quadro clínico e
disponibilidade de resultados de testes diagnósticos, podendo ser feita a
adequação conforme resultado de culturas.

Auditoria feita por um infectologista ou um farmacêutico com formação


em doenças infecciosas, com interação direta e feedback para o prescritor,
pode reduzir o uso inadequado de antimicrobianos (A-I)5.

Deve-se priorizar a avaliação do uso de antimicrobianos de maior


espectro, que exercem maior pressão seletiva, de maior custo e/ou reservados
para infecções por microrganismos multirresistentes, como
piperacilina/tazobactam, carbapenêmicos, polimixinas, tigeciclina, linezolida,
vancomicina, teicoplanina, daptomicina e entre outros.

3.1.3.3 Utilização de formulários de restrição e pré-autorização

Para antimicrobianos que demandem maior controle da prescrição, pelo


custo ou reserva para tratar bactérias multirresistentes (B-II), um sistema de
pré-autorização pode estabelecer sua liberação pela farmácia apenas após
avaliação do executor do programa. Sendo importante garantir que tal medida
não atrase o tratamento de pacientes com suspeita de sepse.

Os medicamentos para inclusão no formulário do hospital devem ser


avaliados por CFT conforme sua eficácia, toxicidade e custo, limitando incluir
novos agentes sem benefício adicional significativo. Restrição antimicrobiana -
através do formulário de restrição ou exigindo a pré-autorização contendo a
justificativa - é o método mais eficaz de controle do uso de antimicrobianos5.

3.1.3.4 Farmácia Clínica e Atenção Farmacêutica

A farmácia clínica visa primordialmente melhorar os resultados em saúde


individual do paciente e os indicadores propostos no Programa do Controle do
Uso de Antimicrobianos. Para seu desenvolvimento, um pré-requisito é que o
farmacêutico clínico tenha formação adequada e amplo conhecimento nessa
área. A inclusão do farmacêutico executor na equipe da CCIH, torna a
discussão e decisão sobre farmacoterapia mais dinâmica.

Algumas, das várias atividades voltadas ao uso de antimicrobianos


desenvolvidas pela farmácia clínica, são citadas a seguir:

 Participação no desenvolvimento e atualização de protocolos de


indicação e uso;
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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
 Auditoria prospectiva da prescrição após a dispensação inicial pela
farmácia;
 Avaliação do agente antimicrobiano selecionado quanto à indicação
terapêutica;
 Auxílio na seleção de terapia segura para grupos específicos de
pacientes (gestantes, lactentes, nefropatas, hepatopatas, obesos);
 Detecção e prevenção de interações indesejáveis tais como
medicamento-medicamento, medicamento-alimento, medicamento-
nutrição enteral;
 Detecção e prevenção de reações adversas e erros de medicação;
 Identificação e prevenção do desenvolvimento de reações alérgicas a
antimicrobianos;
 Otimização de doses conforme características clínicas do paciente (peso,
função e hepática, hemodiálise, diálise peritoneal), microrganismo
causador, local da infecção e características farmacocinéticas e
farmacodinâmicas do medicamento(A-II);
 Auxiliar na seleção da posologia e via de administração;
 Otimização da forma de preparo e administração;
 Monitorização terapêutica e ajuste de dose de acordo com concentração
plasmática (ex.: vancomicina, aminoglicosídeos).
 Participação no processo de descalonamento, ajuste de terapia ou
suspensão de tratamento após acesso a resultados de culturas;
 Otimização de profilaxia cirúrgica;
 Educação dos profissionais de saúde;
 Conversão de terapia parenteral para oral;
 Sinalização e ajuste da data de fim de tratamento;
 Conciliação medicamentosa;
 Notificação de suspeita de reação adversa a medicamentos, erro de
medicação, suspeita de desvio de qualidade ou ineficácia terapêutica;
 Orientação do paciente.

Recomenda-se que as atividades, a periodicidade de sua realização


(cronograma, horários, prazos), e os critérios de inclusão de pacientes no
serviço de Farmácia Clínica estejam bem definidos.

Podem ser priorizados grupos de pacientes com maior risco de desenvolver


eventos adversos (neonatos, crianças, idosos, gestantes, nefropatas,
hepatopatas, polimedicados ou em estado crítico), vinculando, ou não, este
critério de inclusão a um perfil de uso de antimicrobianos específicos (ex: os de
uso restrito, os utilizados para bactérias multirresistentes relevantes para a
instituição ou os que demandam ajuste de dose conforme concentração
plasmática).

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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
A execução do serviço passa pela tomada de decisão e realização de
intervenções farmacêuticas, registradas formalmente no prontuário ou
formulário oficial e pactuadas com o paciente e a equipe multiprofissional.

A adoção ou incorporação das atividades de farmácia clínica aos sistemas


informatizados da instituição torna-o mais dinâmico, padronizado e menos
propenso a erros, porém, não deve substituir a análise cuidadosa e
individualizada das peculiaridades de cada paciente do serviço.

3.1.3.5 Intervenções baseadas em síndromes específicas

Devem focar na avaliação diagnóstica e no tratamento empírico de


síndromes clínicas já citadas, bem como na definição da duração do uso de
antimicrobianos ou sua descontinuação a partir da disponibilidade de testes
diagnósticos, ou em casos de contaminantes de hemocultura e bacteriúria
assintomática. A partir da definição da síndrome clínica, alertas automáticos
podem orientar os limites da duração da terapia antimicrobiana.

3.1.4 Monitoramento dos processos

O monitoramento dos processos e resultados relacionados ao Programa


tem o objetivo de avaliar o impacto das intervenções (B-III), identificar
potenciais áreas de melhoria e promover retorno das informações para o corpo
clínico.

Os principais indicadores utilizados para o monitoramento dos processos


podem ser divididos em quatro categorias: utilização de antimicrobianos e
custo; indicadores de processo; desfechos relacionados ao paciente;
consequências indesejadas.

3.1.4.1. Utilização de antimicrobianos e custo

•Custo total, gastos com antimicrobianos em determinado período


de tempo

•Consumo de antimicrobianos:

Dose Definida Diária (DDD): dose padrão diária, segundo OMS, que é a
dose média diária de manutenção habitualmente usada por um adulto,
para a principal indicação terapêutica daquele antimicrobiano.

Fórmula: ((Quantidade total do antimicrobiano (em g) consumido no


período de tempo considerado/ DDD estabelecida) dividido pelo número
de pacientes-dia no mesmo período) X 1000

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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
Indicadores de processo:

•Taxa de Coleta de culturas antes do início de antimicrobianos

 Taxa de adequação da terapia ou profilaxia antimicrobiana -


pode ser calculada por cada item correto da prescrição:
indicação, dose, duração ou considerar todos os itens. É
importante auditar a adequação com base em critérios pré-
estabelecidos.

Desfechos relacionados ao paciente:


•Tempo de permanência hospitalar
•Reação adversa a antimicrobianos

Consequências indesejadas:
•Infecções por Clostridium difficile
•Taxa de infecção/colonização por microrganismos
multirresistentes
•Taxa de resistência a determinado antimicrobiano

3.1.5 Educação

3.1.5.1. Educação dos profissionais de saúde

A educação profissional permanente visa aumentar a conscientização


sobre os antimicrobianos, evitando emergência e propagação da resistência (B-
II) de modo que, conscientes da possibilidade de erros, conheçam modos de
prevenção e atuem colaborativamente em equipes interdisciplinares,
comunicando-se de forma clara e com cuidado centrado no paciente.

Por meio de aulas, discussões, seminários e treinamentos, adaptados ao


grupo ao qual se dirigem, abordar tópicos sobre antimicrobianos como
farmacologia e farmacoterapia, boas práticas de preparo e administração,
epidemiologia das infecções e mecanismos de resistência.

Também como medida educativa, o hospital deve divulgar os dados de


sensibilidade aos antimicrobianos dos diferentes agentes infecciosos
comunitários e do hospital, além de disponibilizar guias de orientação sobre
uso terapêutico e profilático de antimicrobianos.

3.1.5.2. Educação dos Pacientes e Acompanhantes/Cuidadores

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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
Deve permear as ações da equipe assistencial nas unidades de saúde,
possibilitando aos indivíduos o aprendizado e conscientização para o uso de
antimicrobianos.

No ato da dispensação orientar o uso correto dos antimicrobianos


quanto à via de administração e posologia, reforçando a importância da
continuidade do tratamento e do tempo indicado de uso. Estimular a higiene
das mãos dentro e fora das unidades de saúde, a manutenção das vacinas
atualizadas, além de realizar campanhas sobre o risco da automedicação e da
troca de medicamentos com familiares e vizinhos.

3.2 AÇÕES PARA CRIAÇÃO E IMPLANTAÇÃO DO PROGRAMA DE USO


DE ANTIMICROBIANOS EM SERVIÇOS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA

Programa de Uso Racional de Antimicrobianos na Atenção Primária

Apesar da prevalência de colonização e infecções causadas por


microrganismos multirresistentes ser maior nos hospitais, o maior número de
prescrições e consumo de antimicrobianos ocorre fora deles. Desta maneira, é
fundamental a implantação de Programas de Uso de Antimicrobianos na
atenção primária, tendo como elementos primordiais:
1. Elaboração de protocolos para diagnóstico e tratamento das
infecções;
2. Implantação dos protocolos;
3. Monitoramento e avaliação do Programa;
4. Educação dos profissionais da saúde e dos pacientes.

3.2.1 Protocolos para diagnóstico e tratamento das infecções mais


prevalentes

Os protocolos são diretrizes embasadas em evidências científicas e


práticas de consensos, e seu uso demonstrou ser efetivo e fundamental para
promover o uso correto de antimicrobianos, normatizando as condutas e
prescrição, sendo estratégia adotada em diversos países e em todos os níveis
de atenção, desde a atenção primária até os serviços mais complexos.

É recomendável nos serviços de atenção primária a adoção de


protocolos para manejo das patologias mais comuns atendidas neste nível de
18
Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
complexidade. Tais protocolos podem ser criados ou adaptados de protocolos
já existentes. Para sua implantação o treinamento e divulgação são
fundamentais e, para se atingir os objetivos propostos, é necessária adesão de
todos os profissionais, com a interação entre os executores e os gestores, o
estabelecimento de metas e o monitoramento periódico do seguimento da
diretriz.

Os protocolos auxiliam os profissionais na tomada de decisão em


relação à estratégia de diagnóstico e da alternativa terapêutica mais adequada,
e devem incluir, no mínimo, sugestões para o diagnóstico e opções de
antimicrobianos para o manejo das infecções mais prevalentes, tais como:
• Otite, sinusite, faringoamigdalite;
• Pneumonia;
• Cistite;
• Dermatites bacterianas e infecções em partes moles;
• Gastroenterites bacterianas;
• Doenças sexualmente transmissíveis (DSTs).

Para medicamentos administrados na própria unidade de saúde, o


protocolo deve contemplar a forma de preparo (ex.: diluente compatível e
volume para reconstituição de pó liofilizado e diluição para infusão) e
administração (ex.: via, velocidade de infusão).
Alguns tópicos importantes para planejar a elaboração de protocolos são:

• Definir o assunto e objetivos do protocolo que será desenvolvido;

• Criar a equipe multiprofissional para elaboração, especificando suas


atribuições;

• Realizar a pesquisa bibliográfica sobre os tópicos incluídos no


protocolo;

• Identificar as evidências que o fundamentam, citando sua fonte;

• Definir critérios para identificar e avaliar as evidências;

• Estabelecer sua periodicidade de revisão e atualização.

3.2.2 Implantação dos protocolos

Para implantação dos protocolos são recomendas, no mínimo, as seguintes


ações:
• Definição de hierarquias, com atribuição das responsabilidades.
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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
• Determinação de fluxos padronizados e facilitados da prescrição,
dispensação e administração, quando se tratar de antimicrobiano
administrado na unidade de saúde;
• Educação dos profissionais da saúde quanto à disponibilidade e
necessidade de adoção dos protocolos desenvolvidos;
• Facilitação do acesso aos protocolos, disponibilizando os mesmos
em versão impressa e/ou eletrônica em locais acessíveis.

3.2.3 Monitoramento e avaliação do Programa

O programa de controle e uso racional dos antimicrobianos em serviços


de saúde da atenção primária deve ser monitorado e avaliado em relação à sua
eficácia através de indicadores específicos com objetivo de identificar
potenciais pontos de melhoria e promover retorno para o corpo clínico.

Alguns indicadores sugeridos para o monitoramento do programa são:

 Utilização de antimicrobianos e custo (ex.: Custo total, gasto


com antimicrobianos em determinado período de tempo);

 Quantidade de prescrições de antimicrobiano de acordo com o


protocolo em determinado período de tempo.

3.2.4 Educação dos pacientes

Quando pacientes, familiares ou cuidadores são os responsáveis pela


administração do medicamento, a educação é primordial e deve ser feita,
quando possível, diretamente a eles, com linguagem e estratégia de
administração adequada a sua realidade, devendo contemplar:
 forma de preparo e armazenamento (ex.: diluente para
soluções orais, preparo de medicamentos para administração
via sonda enteral, necessidade de refrigeração);
 posologia (ex.: horários de administração, tempo de uso)
destacando a necessidade de seguir com o tratamento mesmo
após melhora nos sinais e sintomas;
 forma de uso (ex.: administração com água, em jejum ou
durante as refeições);
 procedimento em caso de esquecimento de dose;
 principais reações adversas associadas ao uso do
antimicrobiano e como proceder caso ocorram;
 modo de descarte;
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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
 não utilização de sobras de tratamentos anteriores.

3.3 IMPORTÂNCIA DO LABORATÓRIO DE MICROBIOLOGIA PARA A


PRESCRIÇÃO CORRETA DE ANTIMICROBIANOS

O laboratório de microbiologia clínica tem papel essencial para a


prescrição correta de antimicrobianos (A-III), pois permite isolar e identificar os
patógenos causadores de infecções e determinar sua sensibilidade a
antimicrobianos, viabilizando reavaliar e adequar a terapia antimicrobiana
prescrita empiricamente. Além disto, programas de controle de uso de
antimicrobianos podem elaborar guias para utilização empírica de
antimicrobianos a partir da análise dos resultados previamente obtidos.

Os laboratórios de microbiologia devem redigir o manual de exames


microbiológicos com informações sobre coleta, transporte e armazenamento
das amostras biológicas além de treinar os profissionais que atuam nessa área,
uma vez que essas etapas que antecedem a realização dos testes podem
interferir na sua qualidade, comprometendo os resultados e levando a
interpretações equivocadas.

Além de auxiliar o SCIH na investigação de surtos, os laboratórios de


microbiologia devem ser responsáveis pela emissão de relatórios periódicos,
onde reportem os patógenos isolados das diferentes amostras clínicas com
seus perfis de sensibilidade e informações do paciente (iniciais, idade, data e
local de internação, etc.) que permitem ao SCIH, entre outras coisas,
discriminar a etiologia e o perfil de sensibilidade dos patógenos responsáveis
pelas infecções comunitárias daquelas relacionadas à assistência à saúde,
além da distribuição de patógenos nas diferentes unidades de saúde.

O monitoramento dos níveis séricos de antimicrobianos também é uma


das tarefas realizadas pelo laboratório que auxiliam na adequação da dose de
antimicrobiano prescrita. A parceria forte entre o laboratório de microbiologia e
o Programa do Controle de Uso de Antimicrobianos resulta na melhoria da

21
Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
qualidade da assistência oferecida ao paciente e na maior chance de sucesso
terapêutico.

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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 WHO - World Health Organization. Antimicrobial resistance: global report


on surveillance. 2014. Disponível em:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112642/1/9789241564748_eng.p
df?ua=1 Acesso em: 24 jun. 2016

2 Silva ERM. Análise do perfil das prescrições de antimicrobianos na


clínica médica de um hospital público do Pará. Rev Bras Farm Hosp
Serv Saúde. São Paulo v.3 n.2 15-19 abr./jun. 2012.

3 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS nº 2616 de 12 de maio de 1998.


Estabelece as normas para o programa de controle de infecção
hospitalar. Diário Oficial da União, mai 1998.

4 Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução nº 7, de 24


de fevereiro de 2010. Dispõe sobre os requisitos mínimos para
funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e dá outras
providências. Diário Oficial de União, fev 2010.

5 Dellit TH, Owens RC, Mc Gowan JE, Gerding DN, Weinstein RA, Burke
JP et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for
Healthcare Epidemiology of America. Guidelines for developing an
institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect
Dis. 2007;44(2):159-77.

6 Malani AN, Richards PG, Kapila S, Otto MH, Czerwinski J,Singal B.


Clinical and economic outcomes from a community hospital’s
antimicrobial stewardship program. Am J Infect Control 2013; 41:145–8,

7 Standiford HC, Chan S, Tripoli M, Weekes E, Forrest


GN.Antimicrobialstewardship at a large tertiary care academic medical
center: cost analysis before, during, and after a 7-year program. Infect
Control Hosp Epidemiol 2012; 33:338–45.

8 Sick AC, Lehmann CU, Tamma PD, Lee CK, Agwu AL. Sustained
savings from a longitudinal cost analysis of an internet-based pre
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9 Beardsley JR, Williamson JC, Johnson JW, Luther VP, Wrenn RH, Ohl
CC. Show me the money: long-term financial impact of an antimicrobial
stewardship program. Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33:398–400.

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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
ANEXO I – PRINCÍPIOS GERAIS DA
ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA

 Indicação apropriada

 Determinar microbiota provável

 Administrar dose efetiva na INDUÇÃO ANESTÉSICA, inclusive em partos

Vancomicina e Ciprofloxacina: iniciar infusão 1 a 2 horas antes da incisão

 Escolher o antimicrobiano menos tóxico e o de menor custo entre os de igual


eficácia;
 Administrar por via endovenosa

Para cirurgia coloretal combinação de administração EV e VO

 A profilaxia antibiótica não deve ser estendida por mais de 24 horas


 Mudar o antibiótico em caso de suspeita de infecção

 Se uma infecção for identificada durante a cirurgia, o antimicrobiano terá cunho


terapêutico e deverá ser reformulado de acordo com a infecção encontrada e se
estender até quando clinicamente indicado
 Evitar drogas úteis no tratamento de infecções graves

 Em cirurgias longas, repetir o antibiótico a cada duas horas, se a meia vida for < 1h
(cefalotina ou cefoxitina) e a cada quatro horas se a meia vida for > 1h (cefazolina,
cefuroxima)

 Ajuste da dose para pacientes obesos

 Em caso de pacientes alérgicos aos beta-lactâmicos, utilizar clindamicina 600mg IV


de 6/6h ou vancomicina 1g IV de 12/12h para cobertura para Gram positivos. Se
tiver indicação de cobertura para Gram negativos, utilizar ciprofloxacina 400mg IV
ou Gentamicina 240mg IV
 Para pacientes com internação prolongada, com uso de antimicrobianos recente
ou recorrente, o esquema deve ser individualizado e discutido com CCIH.

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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
ANEXO II – BOAS PRÁTICAS DE PRESCRIÇÃO DE
ANTIMICROBIANOS

Quando diagnosticar uma infecção, definir qual antibiótico será usado, sua dose e o
intervalo entre elas, sua forma de preparo e administração e duração do tratamento.
Escrever todas essas informações na prescrição visando sua correta interpretação e a
prevenção de erros de medicação.

1 SELEÇÃO DO ANTIMICROBIANO

Para definição do antimicrobiano, deve-se levar em consideração fatores ligados ao


microrganismo, ao paciente e ao próprio antimicrobiano.

1.1 Fatores ligados ao microrganismo


O princípio básico da terapia antimicrobiana é a determinação do agente causal da
infecção e de do perfil de sensibilidade aos antimicrobianos. Devendo o
diagnóstico ser embasado em resultados clínicos, epidemiológicos e laboratoriais.
Nos casos que terapia empírica, é importante que os resultados laboratoriais sejam
utilizados para ajustes da prescrição.

1.2 Fatores Ligados ao Paciente

Avaliar se o paciente tem peculiaridades clínicas que restrinjam o uso de antibióticos


ou direcionem a um grupo de agentes com perfil farmacocinético e farmacodinâmico
específico. São exemplos destas peculiaridades:

 Presença de alergia;
 Gestação - avaliar risco fetal e alterações na distribuição do fármaco;
 Aleitamento - avaliar via de eliminação do fármaco e riscos para o lactente;
 Extremos de peso corporal - avaliar via de administração adequada e alterações
na distribuição do fármaco;
 Extremos etários - avaliar perfil de patógenos, contraindicação de acordo com
faixa-etária, presença de imaturidade ou disfunção renal e/ou hepática,
peculiaridades na distribuição do fármaco;
 Presença de comorbidades - avaliar exacerbação do risco de desenvolver
eventos adversos e influência na farmacocinética do fármaco – disfunção
hepática e/ou renal;
 Medicamentos utilizados - avaliar interações medicamentosas indesejadas.

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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
Importante também considerar o histórico do paciente, principalmente com
relação ao uso recente de antimicrobianos, sítio da infecção e tempo de
internação.

1.3 Fatores Ligados ao Antimicrobiano

Identificar se o fármaco é ativo contra o patógeno suspeito ou confirmado, definindo


se é necessário ou não terapia combinada para aumentar sinergicamente o espectro
de ação, tratar infecções mistas e/ou prevenir resistência microbiana.

Uma vez estabelecida à atividade do antimicrobiano, é necessário avaliar o seu perfil


farmacocinético e compatibilidade com o perfil do paciente e da infecção:

 Perfil de absorção, avaliando se é desejada absorção sistêmica ou não, se é


bem absorvido por via oral ou se há necessidade de via parenteral;

 Perfil de distribuição, avaliando se é disponível no sítio de infecção na


concentração inibitória mínima desejada;

 Perfil de metabolismo, se ele ocorre ou não e por qual via;

 Perfil de eliminação, por qual via ocorre e se é eliminado na forma ativa ou não.

Também é essencial determinar se o custo e disponibilidade do antimicrobiano


selecionado são compatíveis com o perfil do sistema de saúde e com o poder
aquisitivo do usuário.

2 DEFINIÇÃO DA POSOLOGIA DO ANTIMICROBIANO

Para determinar a posologia adequada (dose, intervalo entre administrações e duração


do tratamento), de diferentes tipos de infecção, comunitárias ou relacionadas à
assistência à saúde, em diferentes faixas etárias, seguir os protocolos e diretrizes
atualizados, embasados em evidências científicas, sobre a eficácia e segurança de
antimicrobianos no tratamento.

A dose e/ou intervalo entre administrações devem ser devidamente ajustados às


peculiaridades clínicas do paciente, como:

 Disfunção hepática ou renal;


 Submissão à hemodiálise ou diálise peritonial;
 Extremos etários ou de peso corporal;
 Parâmetros laboratoriais alterados.

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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
Ao definir o intervalo entre as administrações e tempo de infusão considerar o perfil
de estabilidade em solução do fármaco, e o de segurança infusional (ex.: vancomicina,
administrar lentamente para não ocasionar síndrome do homem vermelho).

A duração do tratamento pode variar consideravelmente conforme gravidade da


infecção. Ao definir a posologia, considerar a comodidade de administração para os
envolvidos, tal como enfermagem, cuidador ou paciente.

Sempre que possível, recorrer ao apoio de farmacêutico clínico para auxílio no ajuste
na posologia inicial do antimicrobiano ou adequações periódicas de acordo com
parâmetros clínicos e laboratoriais.

3 FORMA DE PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DO ANTIMICROBIANO

3.1 Seleção da Via de Administração do Antimicrobiano

Considerar a necessidade ou não da absorção sistêmica, o sítio da infecção e o grau de


biodisponibilidade do fármaco na sua forma ativa, sobretudo nos sítios de difícil
manejo como sistema nervoso central, ossos, ouvido médio e fluido peritoneal.

Infecções mais graves, com adesão variável do usuário ou situações emergenciais,


podem demandar administração por via parenteral no início ou durante toda a
duração do tratamento.

Ao selecionar a forma de administração, considerar fatores individuais do paciente:

 Ter ou não via oral disponível;

 Compatibilidade do medicamento com a via de administração (ex.: sólido oral


via sonda enteral, injetáveis por via intramuscular ou intravenosa);
 Se há limitação na ingestão e infusão de volume líquido no paciente;;

 Se a camada adiposa é espessa podendo inviabilizar uso da via intramuscular;


 Feridas cutâneas extensas podem proporcionar absorção sistêmica maior de
fármaco tópico.

3.2 Definição da Forma de Preparo do Antimicrobiano

Ao prescrever apontar a forma de preparo do antimicrobiano, descrevendo o diluente


para a reconstituição em casos de antibióticos na forma de pó liofilizado para solução
injetável ou para suspensão oral, e na diluição em casos de solução injetável de
administração direta ou infusão intravenosa.

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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
Para definir o diluente, levar em consideração o perfil de compatibilidade do fármaco e
dos outros componentes da fórmula farmacêutica (ex.: estabilizadores de pH,
conservantes) que podem variar entre fabricantes. Verificar a compatibilidade em
formulário farmacoterapêutico, bulas do medicamento e com o farmacêutico, para
analisar e definir formas de diluição padronizadas e seguras de acordo com principais
marcas adquiridas no serviço de saúde. Em sistema informatizado de prescrição,
incorporar forma de preparo padronizada visando proporcionar soluções com
compatibilidade, estabilidade e segurança.

4 SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO DE ANTIMICROBIANOS

É necessário que a prescrição de antimicrobianos seja segura para que a dispensação e


administração também o sejam. Para isso, se recomenda adotar o “Protocolo de
Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos” do Ministério da Saúde. Medidas
para aumentar a segurança na prescrição são apresentadas no Quadro 1.

Quadro 1 – Estratégias para aumentar a segurança na prescrição de antimicrobianos

Garantir a legibilidade de prescrições manuais


Utilizar a denominação comum brasileira (DCB) para descrever nomes de fármacos
Não utilizar abreviaturas para nomes de antimicrobianos (ex.: SMZ-TMP)
Diferenciar medicamentos com som ou grafias semelhantes destacando em caixa alta a
diferença entre eles em prescrições manuais e informatizadas (ex.: cefOTAXima x
cefOXitina)
Adotar o sistema métrico para descrever doses abolindo expressões como: “colher”,
“copo” ou “ampola”
Evitar números fracionados (ex.: 2,5 mg)
Evitar uso de zero antes da vírgula (ex.: 0,5 mg)
Evitar uso de “ponto” para designar números fracionados (ex.: 2.5 ou 0.5 mg)
Abolir abreviaturas e símbolos que tendem a ocasionar erros de interpretação (ex.: U ou UI
deve ser escrito por extenso – unidades; abolir “μg” que pode ser interpretado como
“mg”)
Não usar expressões vagas como “usar como de costume” ou “uso contínuo”
Registrar alterações na prescrição em todas as vias de forma legível e sem rasuras

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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
ANEXO III - CHECK LISTA PARA PRESCRIÇÃO DE
ANTIMICROBIANOS

1. Existe a infecção?
Febre não significa que há infecção e necessidade de uso de antimicrobianos. Ela pode ter
causas, como, por exemplo, o hipertireoidismo, alergias, doenças inflamatórias, e outras
situações onde antimicrobianos não terão função terapêutica.
Se sim:
2. Trata-se de uma infecção bacteriana?
Nas infecções respiratórias, a etiologia viral é muito maior do que a bacteriana, não se
justificando o emprego de antimicrobianos. Embora o ideal seja a identificação laboratorial
da bactéria causadora da infecção, muitas vezes isso não é possível e o clínico deve utilizar
dados epidemiológicos e fisiopatológicos para tentar determinar o agente causal. Por
exemplo, nas infecções urinárias o grande envolvido é a E.coli, nas infecções respiratórias
bacterianas é o S.penumoniae.
Se sim:
3. Qual fármaco escolher?

O fármaco deve:
3.1 – Atuar frente ao microrganismo suspeito. Para isso, o uso de guias e consensos é
fundamental, em vista da grande dinâmica de alterações de perfis de sensibilidade e
resistência bacteriana.
3.2 – Atingir o foco infeccioso. É fundamental que a farmacocinética do antibiótico seja
respeitada. Um caso clássico é a eritromicina e o meningococo. O fármaco é
extremamente ativo contra o microrganismo, porém não pode ser utilizado pois não
penetra no Sistema Nervoso Central em virtude de seu tamanho, impedindo seu
emprego em meningites. Há outros casos a considerar, como abcessos, secreções
purulentas, tecidos necrosados que diminuem a concentração do fármaco no foco
infeccioso.
3.3 – Qual via de administração empregar. Naqueles antibióticos com a opção da via oral,
e quando não se tratar de infecções graves, esta deve ser a via escolhida, em virtude
da comodidade a adesão a todo o tratamento prescrito. Nas infecções mais severas ou
quando não há disponibilidade por via oral, as vias endovenosa e intramuscular devem
ser empregadas.
3.4 – Tratamento empregado (dose e tempo)
É fundamental lembrar que o sucesso do tratamento com antimicrobianos depende da
concentração que o fármaco atingir no foco infeccioso. Em virtude disso, os regimes
posológicos devem levar em conta o peso do paciente, meia vida do antibiótico e
idade do paciente. Antimicrobianos com uma ou duas administrações diárias garantem
maior comodidade posológica e maior adesão ao tratamento. O quadro clínico
direciona qual o tempo ideal de tratamento a ser empregado, bem como os consensos
e guias terapêuticos. Oriente os pacientes sobre a importância do cumprimento do
tratamento conforme prescrito, visando evitar o insucesso terapêutico.

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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
ANEXO IV - Graduação dos níveis de evidência de acordo
com a Infectious Diseases Society of America

Níveis de Evidência

Força da recomendação Definição

A Boas evidências para apoiar uma recomendação de uso

B Evidência moderada para apoiar uma recomendação de uso

C Evidência fraca para apoiar uma recomendação de uso

Qualidade da evidência

I Evidências de um ensaio adequado randomizado controlado

II Evidências de um estudo clínico bem fundamentado, não-


randomizado; de estudos analíticos de coorte ou caso-
controle (preferencialmente de 11 centros); a partir de
múltiplas séries temporais; ou a partir de resultados
dramáticos de experimentos não controlados

III Evidência obtida a partir relatórios ou pareceres de autoridades,


com base na experiência clínica, estudos descritivos ou
relatórios de comitês de especialistas respeitados

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Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.