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O Uso de Antibióticos em Odontogênico

Infecções: Qual é a melhor escolha?
Uma revisão sistemática
~ *
João Roig Martins, DDS, Otacílio Luiz Chagas Jr, DDS, MS, PhD, sim
^

Bibiana Dalsasso Velasques, DDS, z Angelo Niemczewski Bobrowski, DDS, e x

Marcos Britto Correa, DDS, PhD, k Marcos Antonio Torriani, DDS, MS, PhD {

Objetivo: As infecções odontogênicas são um problema comum na odontologia e seu tratamento muitas vezes requer
o uso de antibióticos além da remoção da fonte de infecção, o que muitas vezes dificulta a decisão do médico quanto à escolha do
antibiótico. Este estudo teve como objetivo responder
seguintes perguntas através do formato Paciente, Intervenção, Comparação, Resultado (PICO): Quando
os antibióticos devem ser usados em infecções dentárias (IDs)? Quais são os medicamentos mais eficazes? Quanto tempo deveria
antibióticos serão administrados?

Materiais e Métodos: Trata-se de uma revisão sistemática utilizando as bases de dados PubMed, Scopus e Cochrane sem
restrição quanto ao período pesquisado. As variáveis analisadas em cada artigo foram o número de infecções
odontogênicas em cada estudo, tipo de estudo, intervenção cirúrgica realizada, antibióticos
administrado, diferenças estatísticas entre os grupos estudados e evolução dos pacientes após o tratamento.

Resultados: A busca incluiu 1.109 artigos. Após a leitura completa de 46 artigos, 16 foram incluídos na
revisão final e 30 foram excluídos. Obteve-se uma amostra de 2.197 casos de IM, nos quais foram utilizados 15 antibióticos
diferentes, com taxa global de cura de 98,2%.

Conclusões: Os estudos mostraram que os antibióticos foram prescritos apenas em situações de problemas regionais e/ou
manifestações corporais sistêmicas. No caso das IM, uma vez realizada a drenagem e/ou a causa da
infecção foi removida, todos os antibióticos testados são igualmente eficazes no que diz respeito à cura clínica, e o
a escolha dos antibióticos não é tão bem-sucedida quanto o procedimento de tratamento de intervenção local. Quando a verdadeira necessidade
Para que a antibioticoterapia seja detectada, os antibióticos devem ser utilizados pelo menor tempo possível até que a cura clínica
do paciente seja alcançada.
2017 Associação Americana de Cirurgiões Orais e Maxilofaciais
J Oral Maxillofac Surg 75:2606.e1-2606.e11, 2017

As infecções dentárias (IDs) são um problema comum e
seu tratamento às vezes é discutível em odontologia.
Podem variar desde infecções locais de baixo nível, que
são geralmente facilmente tratadas sem consequências mais
graves, até infecções graves com risco de vida no
espaços fasciais, especialmente em pacientes em condição
imunocomprometida ou fraca.1
Remoção da fonte de infecção e cirurgia
a drenagem são as etapas mais importantes no tratamento de DI.
No entanto, em muitos casos, o uso de antibióticos é

Recebido da Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Brasil.
*Autor, Hospital Universitário.
yProfessor Associado, Residência em Cirurgia Oral e Maxilofacial
Programa, Hospital Universitário.
zPrograma de Residência em Cirurgia Oral e Maxilofacial,
Hospital Universitário.
xEx-Residente da Residência de Cirurgia Bucomaxilofacial
Divulgações de conflitos de interesse: Nenhum dos autores tem qualquer
relação(ões) financeira(s) relevante(s) com interesse comercial.
Encaminhar correspondência e solicitações de reimpressão ao Dr. Torriani:
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas – UFPel, Rua
Gonçalves Chaves, 457, Terceiro Andar, RS 96015-560, Brasil; e-mail:
marcostorriani@gmail.com
Recebido em 14 de março de 2017

Programa, Hospital Universitário. Aceito em 9 de agosto de 2017

kProfessor Adjunto da Universidade Federal de Pelotas. 2017 Associação Americana de Cirurgiões Orais e Maxilofaciais
{Professor Titular da Residência de Cirurgia Bucomaxilofacial 0278-2391/17/31121-7
Programa, Hospital Universitário. http://dx.doi.org/10.1016/j.joms.2017.08.017

2606.e1
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MARTINS ET AL 2606.e2

obrigatório.1 É incorreto, entretanto, pensar que todo artigos, o PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

a infecção requer antibióticos. Existem situações em
quais não são úteis ou são mesmo contra-indicados. O
desconhecimento do cirurgião-dentista sobre
vários princípios de terapia medicamentosa com antibióticos
pode levá-lo a optar desnecessariamente por antibióticos,
caracterizando assim uma situação de sobretratamento do paciente.
publicado), Scopus (http://www.scopus.com/search/
form.url?zone=TopNavBar&origin=searchadvanced),
e Cochrane (http://cochrane.bireme.br/portal/php/
índice.php) bancos de dados foram usados.
ESTRATÉGIA DE PESQUISA

Uso excessivo de antibióticos e indicação inadequada por dentistas
foram bem documentados. Os Centros de Controle e Prevenção de
Doenças dos EUA estimam que aproximadamente um terço de todos
os antibióticos prescritos são
desnecessário.2
Este estudo teve como objetivo realizar um levantamento sistemático da literatura
revisão sobre a escolha de antibióticos no tratamento de infecções
odontogênicas. Colocamos a hipótese de que se
a fonte de infecção foi removida, não houve
diferenças entre os antibióticos seriam encontradas. Esse
artigo teve como objetivo responder às seguintes questões: 1)
Em que situações de tratamento com DI devem ser administrados antibióticos
Após breve leitura sobre o tema, foi realizada uma busca utilizando
as seguintes palavras-chave: ''infecções dentárias e bacterianas''
''abcessos periapicais'' ''periodontal
abscesso,'' ''controle de infecção dentária,'' ''pericoronite,''
''infecções odontogênicas'' e ''agentes antibacterianos''.
São mostradas linhas de pesquisa adaptadas a cada base de dados
na Tabela 2.
SELEÇÃO DE ESTUDOS
Para todos os artigos encontrados, os títulos e resumos foram
lida por 2 revisores previamente treinados (JRM e
^

ANB). Para os artigos inicialmente selecionados, os textos completos

ser usado? 2) Quais medicamentos são mais eficazes? 3)
foram lidos e submetidos à aplicação
Por quanto tempo os antibióticos devem ser administrados?
da nossa exclusão (Tabela 3) e inclusão (Tabela 1)
critérios para inclusão final. Depois que as análises foram
Materiais e métodos comparados, as divergências entre os revisores foram
resolvido através de discussão adicional com avaliadores seniores
Com o objectivo de obter respostas às questões acima referidas,
(MAT e OLC).
concebemos e implementámos
uma revisão sistemática baseada nas recomendações da The
COLEÇÃO DE DADOS
Cochrane Collaboration para revisões sistemáticas. O
A população do estudo incluiu todas as publicações em língua inglesa Uma vez realizada a leitura completa dos artigos, foram obtidas as
que abordassem o uso de antibióticos sistêmicos em situações de IM, seguintes informações de interesse
sem restrição quanto ao período
pesquisou.
Tabela 2. LINHA DE PESQUISA UTILIZADA PARA CADA BANCO DE DADOS
Para serem incluídas na amostra do estudo, as publicações tiveram
seguir os critérios de escolha listados na Tabela 1. Descritivo Base de dados Linha de Pesquisa
foram excluídas revisões de literatura, relatos clínicos, séries de
relatos clínicos e opiniões de especialistas. Casos de alveolite, PubMed ((((((((dente[Termos MeSH]) E bacteriano
periodontite e cistos odontogênicos infectados infecções[Termos MeSH])) OU periapical
não foram considerados casos de infecção odontogênica. abscessos[Termos MeSH]) OU periodontal
As variáveis analisadas em cada artigo incluído neste abscesso[Termos MeSH]) OU infecção
revisão sistemática foram o número de infecções odontogênicas em controle, odontológico[Termos MeSH]) OU
cada estudo, tipo de estudo, intervenção cirúrgica realizada, pericoronite[Termos MeSH]) OU
antibióticos administrados, dados estatísticos infecções odontogênicas[Título/Resumo])

diferenças entre os grupos estudados, e E agentes antibacterianos[Termos MeSH]

Escopo (TÍTULO-ABS-KEY(dente e ''bacteriano
evolução dos pacientes após o tratamento. Procurar por
infecção'') OU TITLE-ABS-KEY (periapical
abscesso) OU TÍTULO-ABS-KEY(pericoronite)

Tabela 1. CRITÉRIOS DE ESCOLHA PARA INCLUSÃO FINAL OU TÍTULO-ABS-KEY(abscesso periodontal)

OU TÍTULO-ABS-KEY(odontogênico
Especificação dos antibióticos usados infecção)) E TITLE-ABS-KEY(agentes
Indicação do número de pacientes tratados antibacterianos)
Menção se a incisão e drenagem e/ou Cochrane (infecções dentárias E bacterianas) OU
remoção da causa foi realizada abscessos periapicais OU periodontais
Descrição da evolução dos pacientes de acordo com abscesso OU controle de infecção odontológica OU
intervenção realizada pericoronite OU infecções odontogênicas
Relatório de acompanhamento clínico dos pacientes tratados E agentes antibacterianos

Martins et al. Antibióticos e Infecções Odontogênicas. J Oral Max-illofac Surg 2017. Martins et al. Antibióticos e Infecções Odontogênicas. J Oral Max-illofac Surg 2017.
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2606.e3
Tabela 3. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA INCLUSÃO FINAL
Revisões descritivas de literatura, relatos de casos clínicos,
série de casos clínicos e opiniões de especialistas
Estudos envolvendo casos de alveolite, periodontite e
cistos odontogênicos infectados
Martins et al. Antibióticos e Infecções Odontogênicas. J Oral Max-
illofac Surg 2017.
obtidos: número de casos de IM, tipo de estudo, intervenção local
realizada, antibióticos utilizados e evolução do paciente. Todos os
dados foram coletados e tabulados usando um
Planilha Microsoft Excel (Microsoft Office Professional Plus 2010;
Microsoft, Redmond, WA).
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE
Os artigos incluídos foram submetidos à avaliação metodológica
avaliação de qualidade, que incluiu PRISMA
(Itens de relatório preferenciais para revisões sistemáticas
e meta-análises),3 CONSORT (Consolidated Standards of Reporting
Trials),4 QUOROM (Quality of Reporting of Meta-Analyses),5
MOOSE (Meta-análise de
Estudos Observacionais em Epidemiologia),6 e STROBE
(Fortalecendo o Relatório de Estudos Observacionais
em Epidemiologia)7 critérios de afirmação, para verificar a
força das evidências científicas disponíveis na literatura atual para
tomada de decisão clínica. A classificação do risco potencial de viés
de cada estudo seguiu
os critérios utilizados por Bobrowski et al,8 a saber, seleção aleatória
da população (amostra), definição de critérios de inclusão e exclusão,
relatórios de perdas de seguimento,
medições validadas e análise estatística.
Estudos que incluíram todos os critérios acima mencionados
foram classificados como de baixo risco de viés, aqueles que
não incluiu 1 critério foram classificados como tendo um
risco moderado de viés e aqueles que não incluíram
2 ou mais critérios foram classificados como tendo um alto
risco de preconceito.
Resultados
O estudo, atualizado até 6 de dezembro de 2015, rendeu
1.109 resultados. Depois que os títulos e resumos dos artigos foram
lidos e excluídos os duplicados, foram obtidos 46 artigos
potencialmente relevantes, que foram acessados na íntegra,
analisados e submetidos à aplicação do
nossos critérios de inclusão e exclusão. Trinta artigos
foram excluídos após leitura completa. Estes estão listados em
Tabela 4 juntamente com os motivos de exclusão. Dezesseis
estudos foram incluídos na revisão sistemática final
amostra (Tabela 5). O fluxograma do processo de seleção e
avaliação é apresentado na Figura 1.
Quanto à avaliação da qualidade que determina o risco de
viés em cada estudo incluído, 6 artigos mostraram um baixo
risco de viés, 4 mostraram risco moderado e 6 mostraram
ANTIBIÓTICOS E INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS
um alto risco. Os artigos e suas respectivas avaliações estão
apresentados na Tabela 6.
Após agrupamento de dados comuns, uma amostra de 2.197 DIs
de 16 estudos, nos quais o número de pacientes
variou de 21 a 759 por artigo. Todos
casos envolveram intervenção local, seja drenagem,
remoção da causa, ou ambos. Dos pacientes, 55 eram
tratados com intervenções locais, enquanto 2.142 foram
tratado com 1 ou mais dos 15 antibióticos mencionados
nos estudos. A taxa global de cura com os antibióticos de escolha foi
obtida a partir dos dados incluídos
relatórios de estudos sobre quantos pacientes foram curados
e quantos apresentaram falha no tratamento, sendo 98,2%
de pacientes curados. A falha do tratamento ocorreu em 39
casos, 66,7% dos quais foram tratados com
medicamentos do grupo macrólido (roxitromicina em 5,
eritromicina em 8 e azitromicina em 13), 7,9%
com antibióticos b-lactâmicos (ampicilina em 1 e
amoxicilina-clavulanato em 6) e 15,3% com novobiocina (em 6), e a
abordagem terapêutica teve que ser
revisado. No entanto, esta última situação foi relatada em
apenas 2 estudos. O tratamento com ampicilina falhou em 1 paciente,
que posteriormente recebeu prescrição de clindamicina, e
6 pacientes que não responderam à novobiocina foram
administrou penicilina. Todos os pacientes apresentaram resultados
bem sucedidos com a nova terapia.9,10
Os medicamentos do grupo dos antibióticos b-lactâmicos foram os
mais utilizados nos estudos avaliados, especialmente o subgrupo
penicilina. As Tabelas 7 e 8 mostram o número de artigos em que
cada antibiótico foi utilizado, o número
número de pacientes tratados com cada antibiótico e o número de
pacientes com falha no tratamento.
Seis estudos relataram efeitos adversos de antibióticos em seus
achados, incluindo náusea, vômito, tontura, coceira
problemas de pele e gastrointestinais, sendo estes últimos
o mais frequente. Os critérios usados para avaliar o paciente
os resultados foram baseados principalmente em características clínicas (dor,
inchaço, febre e linfadenopatia), embora alguns
estudos utilizaram testes adicionais para avaliação, como
hemogramas, contagens de leucócitos e exames de urina.
Discussão
O estudo teve como objetivo realizar um levantamento sistemático da literatura
revisão sobre o uso de antibióticos no tratamento de DI. Nós
acreditava que se a fonte de infecção fosse removida,
não haveria diferenças significativas no antibiótico
escolha. O objetivo do estudo foi determinar quando
usar antibióticos nas DIs, qual medicamento é mais eficaz,
e por quanto tempo o medicamento deve ser administrado.
Apesar das controvérsias, os DIs conhecem o tratamento
caminhos, e os resultados desta revisão sistemática
permitem estabelecer alguns princípios de tratamento para esta
tipo de quadro clínico.
Discutir as questões que envolvem a antibioticoterapia em
DIs, assumiu-se que para quaisquer intervenções locais
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MARTINS ET AL 2606.e4

Tabela 4. ARTIGOS EXCLUÍDOS APÓS AVALIAÇÃO DE ELEGIBILIDADE E MOTIVOS DE EXCLUSÃO

Autores Ano Tipo de estudo Motivo da exclusão*

Cope e cols.11 2014 Revisão sistemática 1

Chi e cols.12 2014 Retrospectivo 2
Farmahan e cols.13 2014 Retrospectivo 2, 3
Loyola-Rodrigues e cols.14 2014 Laboratorial 4
Kara e cols.15 2014 Retrospectivo 2, 3, 4
Fedorowicz e cols.16 2013 Revisão sistemática 5
Rasteniene e cols.17 2015 Retrospectivo 3
€
18
Gronholm et al. 2013 Retrospectivo 2
Lee e Kanagalingam19 2011 Retrospectivo 2
Flynn20 2011 Revisão sistemática 1
Saito e cols.21 2011 Retrospectivo 2, 3
Akinbami e cols.22 2010 Prospectivo 2, 3
Rao e cols.23 2010 Prospectivo 3
Carter e Layton24 2009 Retrospectivo 2
Marioni e cols.25 2008 Retrospectivo 3
Warnke e cols.26 2008 Retrospectivo 3
Youssef e cols.27 2007 Revisão da literatura 2
Al-Nawas e Maeurer28 2008 Prospectivo 3
Ndukwe et al29 2007 Prospectivo 3, 7
Rega e cols.30 2006 Retrospectivo 2
Flynn e cols.31 2006 Prospectivo 6
Flynn e cols.32 2006 Prospectivo 7
Marioni e cols.33 2006 Retrospectivo 2, 3
Uluibau et al34 2005 Retrospectivo 2, 3
Wang e cols.35 2005 Retrospectivo 2, 3
Bross-Soriano et al36 2004 Retrospectivo 2, 3
Matthews e cols.37 2003 Revisão sistemática 1
Bridgeman e cols.38 1995 Retrospectivo 2, 3, 4, 7
Har-El et al39 1994 Retrospectivo 2, 3
Lo Bue e cols.40 1993 Ensaio clínico randomizado 7

*Os motivos de exclusão foram os seguintes: 1) não conseguiu coletar dados de casos sem verificar os artigos de referência, 2) não
mencionar os antibióticos utilizados no tratamento ou sua posologia, 3) não descrever a evolução separada dos pacientes para cada antibiótico
grupo, 4) não incluiu acompanhamento clínico de pacientes que realizaram antibioticoterapia, 5) não tratou de infecções dentárias,
6) mencionaram apenas resultados de outros estudos e 7) incluíram situações clínicas não consideradas pelo método.
Martins et al. Antibióticos e Infecções Odontogênicas. J Oral Maxillofac Surg 2017.

realizado em pacientes - basicamente drenagem (incisão ou remoção da causa, como exodontia ou

rota do canal) e remoção da causa da infecção
(principalmente extração e endodontia) - bem como para
todos os estudos nesta revisão, incluindo estudos prospectivos
estudos, pacientes clinicamente comprometidos não foram
incluído. Numa situação de tratamento ideal, a drenagem
e remoção da causa da infecção são realizadas
durante o primeiro contato com o paciente; no entanto,
há situações que não permitem que isso aconteça.
A intervenção local foi usada como parte do tratamento em
todas as análises dos estudos, mas alguns estudos envolveram casos em
cuja drenagem não foi possível ou necessária e
remoção da causa como uma única intervenção local
foi realizada.41,42 Porém, em uma DI em nível avançado
estágio, muitas vezes ocorre o oposto: um abscesso que
poderia ser drenado está presente, mas o paciente oferece
condições clínicas desfavoráveis ao procedimento de
endodontia. Nestes casos, a drenagem deve ser
realizada imediatamente, adiando a retirada do
o foco da infecção até que as condições clínicas sejam mais
favorável.10,43,44
A primeira questão que esta revisão sistemática procurou
A resposta sobre o uso de antibióticos nas IM foi
quando usá-los. Todos os estudos incluídos na revisão
envolveu DIs em estágios em que havia
manifestações regionais ou sistêmicas do organismo
à infecção. Brennan e cols.45 compararam um grupo
recebendo penicilina com um grupo que não recebeu
antibióticos em pacientes com dor de dente que procuraram
assistência emergencial; eles descobriram que o uso de
antimicrobianos não impediu o desenvolvimento de DI, portanto
mostrando que os antibióticos comumente prescritos para um
dor de dente não impede o desenvolvimento de
 26
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ANT
Tabela 5. ARTIGOS INCLUÍDOS NA REVISÃO FINAL

Nº de Nº de DIs: ATBs SSD entre

Autores IDs Administrado Evolução do Paciente e Comentários

INF
Tipo de estudo Intervenção cirúrgica Grupos

Igoumenakis et al46
(2015)
Cachovan et al47 (2011)
OD
179 Prospectivo Extração ou não intervenção 91: AMP-SULB, MET e Sim Houve associação
exodontia estatisticamente significativa
86: AMP-SULB e MET entre extração e
tempo de resolução da infecção.
31 Ensaio clínico randomizado duplo- I&D e/ou remoção da causa (extração, 15: MXF Não MXF mostrou redução mais
cego RCT) durante o estudo 16: CLI rápida da dor e melhora clínica
melhoria, mas ambos foram eficazes.

Matijevic et al48 (2009)
Al-Nawas et al49 (2009)
90 Ensaio clínico randomizado I&D e/ou remoção de causa 30: AMX
(extração) durante o estudo 30: CEF
30: somente tratamento cirúrgico
21 I&D de ensaio clínico randomizado durante o estudo 10: MXF
11: AMX-CLAV
Sim Os grupos ATB apresentaram
tempo de tratamento reduzido
em comparação com pacientes que
foram tratados apenas com cirurgia.
Não AMX-CLAV mostrou remissão de
sinais e sintomas clínicos em um

Chardin et al41 (2009)
Rush et al50 (2007)
E
período mais curto que o MXF.
81 Duplo-cego randomizado Pacientes sem necessidade de 42: AMX por 3 dias Não Não houve diferenças
ensaio clínico drenagem; remoção da 39: AMX por 7 dias Tratamento AMX por 3 ou 7 dias.
causa durante o estudo
60 Ensaio clínico randomizado I&D e/ou remoção da causa (extração, 31: CLI Não Os grupos apresentaram resultados
ECR) durante o estudo 29: AMP-SULB semelhantes.

Kuriyama et al51 (2005) 112 Estudo prospectivo
Al-Belasy e Hairam44 (2003)
Adriaenssen52 (1998)
I&D durante o estudo; remoção da 65: PNC V ou AMX Não Os pacientes submetidos a I&D tiveram
causa após estudo 24: PNC V e MET uma evolução mais rápida do que aquelas
2: ERI que foram submetidos à
9: MET drenagem pela câmara pulpar,
6: ERI e MET, 400 mg independentemente do ATB
6: AMX-CLAV utilizado. Todos os ATBs foram clinicamente eficazes.
60 Ensaio clínico randomizado I&D e remoção de causa conforme 20: AZI Sim Os grupos ATB tiveram uma redução
assim que as condições fossem 20: ERI tempo de tratamento em comparação
favoráveis durante o estudo 20: sem ATB com pacientes submetidos apenas à
cirurgia. O AZI reduziu o inchaço em
um período mais curto que o ERI.
292 Ensaio clínico randomizado Pacientes sem necessidade de 144: AZI Não Os grupos apresentaram resultados
drenagem imediata; 148: AMX-CLAV semelhantes.

remoção da causa durante o

estudo
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Martin et al53 (1997) 759 Prospectivo I&D e/ou remoção de causa (extração) 546: AMX Não aplicável Em 748 pacientes, a resolução dos sinais e
durante o estudo 141:CLI sintomas sistêmicos apresentou-se
72: ERI em 2 a 3 dias.
Onze pacientes não apresentaram
melhora por falha na drenagem
na primeira consulta e foram
submetidos a
novo procedimento de drenagem.
Fazakerley et al54 100 randomizado duplo-cego Drenagem através de incisão ou 33: AMX Sim Dentro de 2 dias, o CFD mostrou uma
(1993) ensaio clínico canal durante o estudo 33: CFD remissão estatisticamente
34: PNC V significativamente maior da dor,
temperatura e edema. Após 5 dias,
todos os ATBs produziram os mesmos
resultados.
Deffez et al55 (1992) 176 duplo-cego randomizado Quando necessário, I&D durante o 85: ROX Não aplicável A eficácia do ATB foi a mesma com ou sem
ensaio clínico estudo 91: ERI cirurgia associada.
Mangunjaja e 106 duplo-cego randomizado I&D durante o estudo; remoção da 54: AMP Não Os grupos apresentaram resultados
Hardjawinata9 (1990) ensaio clínico causa após estudo 52: CLI semelhantes.

Gilmore et al43 (1988) 55 duplo-cego randomizado I&D durante o estudo; remoção da 27: PNC V Não aplicável Os grupos apresentaram resultados
ensaio clínico causa após estudo 28: CLI semelhantes.
Capuz56 (1978) 24 I&D de ensaio clínico randomizado e remoção de causa durante o estudo 18: MET Não aplicável Os grupos apresentaram resultados
19: PNC G e PNC V semelhantes.
Brown et al10 (1958) 51 Estudo clínico não controlado Cirurgia quando as condições 51: NVB Não aplicável Dos pacientes, 45 responderam positivamente

2606.e6
eram favoráveis durante o aos ATB e apresentaram resolução do
estudo caso. Seis
os pacientes não responderam bem e
a terapia com ATB foi alterada
para o PNC.

Abreviaturas: AMP, ampicilina; AMX, amoxicilina; ATB, antibiótico; AZI, azitromicina; CEF, cefalexina; CFD, cefradina; CLAV, clavulanato de potássio; CLI, clindamicina; DI, infecção dentária; ERI, eritromicina; I&D, incisão e
drenagem; MET, metronidazol; MXF, moxifloxacina; NVB, novobiocina; PNC, penicilina; ECR, tratamento endodôntico; ROX, roxitromicina; SSD, diferença estatisticamente significativa; SULB, sulbactam.

Martins et al. Antibióticos e Infecções Odontogênicas. J Oral Maxillofac Surg 2017.

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2606.e7
FIGURA 1. Fluxograma de seleção dos estudos.
Martins et al. Antibióticos e Infecções Odontogênicas. J Oral Maxillofac Surg 2017.
infecção. Estes resultados parecem confirmar que a
recomendação de terapia antibiótica em situações em que
não há envolvimento regional ou sistêmico é desnecessário;
em vez disso, os antibióticos são recomendados apenas em
circunstâncias em que as defesas imunológicas do paciente
são incapazes de controlar a infecção, que pode ser
determinada através de sinais e sintomas clínicos que indicam
sua disseminação, como edema pronunciado
(celulite), abertura bucal limitada, taquicardia,
disfagia, mal-estar geral e febre.57 Outros estudos
confirmaram o papel da intervenção local. Igoume-nakis et
al46 conduziram um estudo prospectivo e encontraram
uma associação estatisticamente significativa entre a extração
do elemento infectado e o tempo de resolução da infecção,
sugerindo que em casos com risco de vida,
a extração do dente envolvido deve ser considerada,
mesmo quando é restaurável. Al-Belasy e Hairam44 e
Matijevic e cols.48 relataram que um total de 55 pacientes
com sinais e sintomas clínicos que pudessem justificar
antibioticoterapia foram tratados com drenagem e/
ou remoção da causa e ainda assim obtida
ANTIBIÓTICOS E INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS
resolução de condição. No entanto, os mesmos pacientes,
quando comparado com grupos de pacientes que foram
antibióticos prescritos mais intervenção local, mostraram
remissão dos sinais clínicos e sintomas em um período
significativamente mais longo, o que comprova que, quando
prescritos corretamente, os antibióticos são excelentes adjuvantes e
deve ser usado nessas situações. Caso contrário, o prescritor
não dará chance ao organismo de controlar
infecção, contribuem para a seleção de bactérias resistentes
e submetem o paciente aos diversos efeitos adversos que
esses medicamentos podem causar, aumentando
custos de tratamento.
A segunda questão era qual medicamento é o mais
eficaz. As conclusões desta revisão mostram que tais
questionar só faz sentido a partir do momento em que
A antibioticoterapia é realizada em associação com
alguma intervenção local. Os artigos incluídos no
estudo mostrou que quando a drenagem e/ou remoção de
a causa da infecção foi devidamente realizada, todos
os antibióticos testados foram igualmente eficazes com
respeito à cura clínica. Apenas 2 estudos encontrados
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MARTINS ET AL 2606.e8

Tabela 6. AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DOS ARTIGOS INCLUÍDOS

Aleatório Definição de Relatório de Estimado

Seleção em Inclusão e Perda para Validado Estatística Potencial
Autores Ano População Critério de exclusão Seguir Medidas Análise Risco de preconceito

Igoumenakis e cols.46 2015 Sim Sim Sim Sim Sim Baixo

Cachovan e cols.47 2011 Sim Sim Não Sim Sim Moderado
Matijevic et al48 2009 Sim Sim Não Sim Sim Moderado
Al-Nawas et al.49 2009 Sim Sim Sim Sim Sim Baixo
Chardin e cols.41 2009 Sim Sim Sim Sim Sim Baixo
Rush e cols.50 2007 Sim Não Não Não Sim Alto
Kuriyamaet al51 2005 Sim Sim Não Sim Sim Moderado
Al-Belasy e Hairam44 2003 Sim Sim Sim Sim Sim Baixo
Adriaenssen52 1998 Sim Sim Não Sim Sim Moderado
Martin e cols.53 1997 Sim Sim Não Sim Não Alto
Fazakerley et al54 1993 Sim Sim Sim Sim Sim Baixo
Deffez e cols.55 1992 Sim Sim Não Sim Não Alto
Mangunjaja e 1990 Sim Sim Sim Sim Sim Baixo
Hardjawinata9
Gilmore e cols.43 1988 Sim Sim Não Sim Não Alto
Hood e cols.56 1978 Sim Sim Não Não Não Alto
Brown e cols.10 1958 Sim Não Não Sim Não Alto

Martins et al. Antibióticos e Infecções Odontogênicas. J Oral Maxillofac Surg 2017.

diferenças estatisticamente significativas entre os antibióticos,
mas estas se referiam ao período de remissão dos sinais
clínicos e dos sintomas, e não ao tratamento final
eficácia.44,54 Portanto, é razoável inferir que
os antibióticos não diferem quanto ao seu grau de eficácia
mas sim com referência ao tratamento total
período, mesmo quando o aumento contínuo
episódios de resistência bacteriana são considerados.
Esta revisão mostra que o diagnóstico correto e
a intervenção local deve receber maior atenção do cirurgião,
cabendo à escolha do antibiótico papel secundário, desde que
o antibiótico utilizado
se enquadra no espectro de ação que foi comprovado
eficaz no tratamento de DI. A segurança do uso de antibióticos
e o custo do produto, além da avaliação clínica do prescritor
experiência, deve ser levada em conta.
Os artigos do nosso estudo mostraram que a penicilina é
o medicamento mais utilizado e, portanto, de primeira escolha, que
pode ser associado a inibidores de b-lactamase se
necessário. Flynn et al58 relataram que 19% dos
microrganismos coletados de seus pacientes eram resistentes
à penicilina e aproximadamente 21% de seus pacientes
tiveram falha no tratamento com penicilina.
Por outro lado, Kuriyama et al51 relataram que os resultados
clínicos não mudaram, mostrando uma boa
resposta mesmo quando 37,5% dos microrganismos
coletados de seus pacientes eram resistentes à penicilina.
Esses dados mostram que a presença de antibióticos

Tabela 7. NÚMERO DE PACIENTES TRATADOS COM ANTIBIÓTICOS b-LACTAM E NÚMERO DE ARTIGOS EM QUE ELES
FORAM MENCIONADOS

AMX AMX-CLAV AMP AMP-SULB PNC V PNC G CEF CFD

Nº de artigos em que foi utilizado antibiótico 5 2 1 1 1

Nº de pacientes tratados com antibiótico Nº de 5 690 157 2 54 208 3 104 19 30 33
pacientes com falha no tratamento 0 6 1 0 0 0 0 0

Nota: Kuriyama et al51 afirmaram que um grupo de 65 pacientes recebeu AMX ou PNC V, mas não especificou quantos pacientes
recebeu qual antibiótico. Esses pacientes não estão incluídos nesta tabela. Além disso, havia combinações de medicamentos em alguns
estudos, portanto, um paciente pode ter recebido prescrição de mais de 1 antibiótico mencionado nesta tabela.
Abreviaturas: AMP, ampicilina; AMX, amoxicilina; CEF, cefalexina; CFD, cefradina; CLAV, clavulanato de potássio; PNC, peni-
cilina; SULB, sulbactam.

Martins et al. Antibióticos e Infecções Odontogênicas. J Oral Maxillofac Surg 2017.

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2606.e9 ANTIBIÓTICOS E INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS

Tabela 8. NÚMERO DE PACIENTES TRATADOS COM ANTIBIÓTICOS ALÉM DOS ANTIBIÓTICOS b-LACTAM E NÚMERO DE
ARTIGOS EM QUE FORAM MENCIONADOS

MXF CLI CONHECEU ERI AZI ROX NVB

Nº de artigos em que foi utilizado antibiótico Nº de 2 2 5 2 1 1

pacientes tratados com antibiótico Nº de 25 5 268 218 191 164 85 51
pacientes com falência do tratamento 0 0 0 8 13 5 6

Nota: Houve combinações de medicamentos em alguns estudos, portanto, um paciente pode ter recebido prescrição de mais de um antibiótico mencionado em
essa mesa.
Abreviaturas: AZI, azitromicina; CLI, clindamicina; ERI, eritromicina; MET, metronidazol; MXF, moxifloxacina; NVB, novo-
biocina; ROX, roxitromicina.

Martins et al. Antibióticos e Infecções Odontogênicas. J Oral Maxillofac Surg 2017.

bactérias resistentes não significa necessariamente que haverá
ser falha no tratamento. Contudo, em caso de falha ou
alergia, clindamicina e a classe de medicamentos macrólidos,
particularmente a azitromicina, são alternativas viáveis,
juntamente com a moxifloxacina, que mostrou resultados promissores
em ensaios clínicos. Além disso, Farmahan
et al57 relataram que 95% dos pacientes receberam alta
antes da obtenção dos resultados do antibiograma. Esta descoberta
pode levantar questões sobre o valor terapêutico de
cultura e testes de sensibilidade em qualquer situação de infecção
odontogênica, o que talvez pudesse ser mais
adequadamente utilizado em situações mais graves em que
há evidências da necessidade do uso de medicamentos mais
específicos.
A terceira questão que esta revisão sistemática
procurei responder foi por quanto tempo os antibióticos deveriam ser
dado. Com base na literatura revisada, um
não pode tomar uma decisão com base em evidências científicas
quanto à duração ideal da antibioticoterapia em
DI. Dois estudos analisaram esse tema. Chardin e cols.41
compararam o tratamento com amoxicilina por 3 e 7 dias e
não encontraram diferenças estatisticamente significativas entre
grupos, sugerindo que a exposição dos pacientes a antibióticos deve
ser reduzida. Da mesma forma, Martin e cols.53 relataram que de
759 pacientes submetidos à drenagem
e/ou remoção da causa e em quem o antibiótico
a terapia foi iniciada no primeiro dia, 98,6%
mostrou resolução da infecção em 2 ou 3 dias e
teve o tratamento medicamentoso interrompido sem necessidade de
qualquer outra nova intervenção; eles alegaram que em
na maioria dos casos de DI, a duração da terapia antibiótica pode
ser limitado a 2 ou 3 dias com segurança, uma vez realizada alguma
intervenção local. Sabendo que o uso prolongado de antibióticos
serve apenas para
selecionando espécies bacterianas resistentes,57 esses estudos
podemos ressaltar que, uma vez drenada e/ou retirada de
a causa da infecção foi realizada, antibiótico
a terapia não requer um ciclo longo, mas apenas
o acompanhamento do paciente para avaliar sua evolução,
de preferência diariamente; a sua duração deverá ser
definido de acordo com o sinal clínico e
remissão dos sintomas. Esses achados mostram que a clínica
os parâmetros são os principais indicadores da evolução do quadro
de infecção odontogênica; no entanto, adicional
testes devem ser realizados quando necessário.
As fontes de viés nesta revisão sistemática incluem
viés de publicação (estudos não publicados não foram lidos)
e idioma (foram analisados apenas artigos em inglês).
Ensaios clínicos não randomizados e não cegos são
maior probabilidade de apresentar resultados favoráveis no tratamento
grupo do que no grupo de controle.59 De acordo com Schulz
et al,60 métodos inadequados de randomização podem superestimar
o efeito estimado do tratamento em até 41%,
e quando esses métodos não são bem descritos, o
o efeito pode ser de aproximadamente 30%. Embora todas as clínicas
ensaios incluídos em nosso estudo foram randomizados – a maioria
que foram duplo-cegos - alguns não claramente
descrever seus métodos de randomização. Foram incluídos dois
estudos prospectivos que, apesar de terem
atendeu a todos os critérios, não apresentou métodos tão seletivos quanto
seus ensaios clínicos.
Este estudo enfrentou algumas restrições. O estudo ideal
responder às questões norteadoras teria sido um
ensaio clínico randomizado duplo-cego para testar todos os principais
antibióticos sob as mesmas condições em diferentes
tempos de tratamento. Como não existem tais estudos, as respostas
a estas questões baseadas nas conclusões de
diferentes estudos que testaram diferentes antibióticos
foram procurados.
Concluindo, nos casos de DI, uma vez drenada e/ou
a remoção da causa da infecção foi realizada,
todos os antibióticos testados foram igualmente eficazes com
respeito à cura clínica. Portanto, a maior parte da atenção do cirurgião
deve ser direcionada para a correta
drenagem e/ou remoção do foco infeccioso, na medida em que a
escolha do antibiótico não é tão bem sucedida
no tratamento como ação local. Os antibióticos são apenas
recomendado em situações de manifestação corporal regional e/ou
sistêmica e deve ser utilizado como auxílio para
combater a infecção, uma vez que o tratamento principal é cirúrgico.
Quando for determinada a real necessidade de antibioticoterapia,
esta deverá ser administrada pelo menor tempo possível.
período possível até a cura clínica do paciente
é obtido. Sugerimos que sejam randomizados mais
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MARTINS ET AL
ensaios clínicos utilizando métodos rigorosos devem ser
realizados para ampliar o conhecimento sobre o uso de antibióticos em
2472, 2010
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