CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO MIGUEL

CURSO DE BACHARELADO EM BIOMEDICINA

DIANA MARIA GUIMARAES ALVES

CLEIDE SUZANE VENTURA DA SILVA

A MULTIRESISTÊNCIA DE BACTÉRIAS GRAM-NEGATIVAS

E SEUS IMPACTOS NA SAÚDE PÚBLICA: Uma revisão
bibliográfica.

RECIFE
2023
 DIANA MARIA GUIMARAES ALVES
CLEIDE SUZANE VENTURA DA SILVA

A MULTIRESISTÊNCIA DE BACTÉRIAS GRAM-NEGATIVAS

E SEUS IMPACTOS NA SAÚDE PÚBLICA: Uma revisão
bibliográfica.

Monografia apresentada ao curso de

bacharelado em Biomedicina da
UNISÃOMIGUEL, como requisito parcial
para obtenção do grau de bacharel.

Orientadora: Profª. Drª Giselle Maria

Pereira Dias.

RECIFE
2023
 DIANA MARIA GUIMARAES ALVES
CLEIDE SUZANE VENTURA DA SILVA

A MULTIRESISTÊNCIA DE BACTÉRIAS GRAM-NEGATIVAS

E SEUS IMPACTOS NA SAÚDE PÚBLICA: Uma revisão
bibliográfica.

Monografia apresentada ao curso de

Bacharelado em Biomedicina do Centro
Universitário São Miguel como requisito
parcial para obtenção do Grau de
bacharel em Biomedicina.

Trabalho aprovado com conceito ______ Em ____/_____/_____

Banca Examinadora

Dr.ª Giselle Maria Pereira Dias

Ma. Ana Klarissa Soares Gomes

Dr. Roberto Albuquerque Lima

 AGRADECIMENTOS

A Deus, por ter nos concedido sabedoria e mostrado todos os dias a quão
infinita é sua misericórdia. Sem Ele, todo desafio superado e toda conquista
alcançada seria impossível.
Aos nossos queridos pais, Andreia Guimarães e Sérgio Roberto (genitores
de Diana Maria); Vera Lúcia e Edmilson Manoel (genitores de Cleide Suzane),
que sempre acreditaram em nosso potencial e nos apoiaram em todos os momentos
na realização deste sonho.
À nossa orientadora, Giselle Maria Pereira Dias, por todo apoio e pela
orientação presta no desenvolvimento da nossa monografia.
 RESUMO

A resistência bacteriana é um processo biológico natural que surgiu devido ao uso

inadequado de antimicrobianos no tratamento de infecções por trata-se de um
grande problema de saúde pública e visando alertar a população quanto a
importância desse tema, o presente trabalho trata-se de uma revisão bibliográfica
que tem como objetivo principal analisar os achados acerca do problema de saúde
pública decorrentes da multirresistência bacteriana em âmbito hospitalar. Para isso,
foram selecionados artigos científicos publicados em bancos de dados como:
LILACS, Pub Med, Scielo e Science Direct no período de 2010 a 2021. Os
descritores utilizados em Ciências da Saúde (DeCS) foram: “Infecções bacterianas”,
“antibioticoterapia”, “uso irracional de antimicrobianos”, “bacilos gram-negativos”,
“mutações bacterianas” nos idiomas português e inglês. Foram encontrados um total
de 120 publicações, no entanto, após a leitura dos títulos, foram selecionados 100
artigos que tinham relação com o grupo de bactérias objeto de estudo, os principais
mecanismos de resistência desenvolvidos por esses micro-organismos e o impacto
da multirresistência em ambiente hospitalar. Em seguida, foram excluídos 54, após a
leitura de seus resumos. Em seguida, foi realizada a leitura de 46 artigos, desses 20
foram excluídos por não se adequarem ao tema. Após, a última análise, foram
selecionados 10 artigos científicos para revisão. Os resultados dos estudos
analisados revelaram que os mecanismos de farmacorresistência utilizados pelos
microrganismos e citados nos artigos avaliados incluem modificação antibiótica;
impedimento da ação do antibiótico em seu alvo; alteração do sítio primário de
ligação; e produção de alvo alternativo para burlar o efeito do fármaco. Dentre os
bacilos gram-negativos mais relacionados a resistência incluem: Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa. A alta
resistência demonstrada por esses micro-organismos dificulta o tratamento,
aumentam a morbimortalidade, tempo de internação e gastos com insumos. Diante
disso, torna-se indispensável a sensibilização dos profissionais de saúde na adoção
de medidas de controle, objetivando a redução e prevenção de cepas de bactérias
resistentes aos antibióticos. É de fundamental importância que a equipe
multiprofissional tenha conhecimento da prevalência e do perfil de resistencia dos
micro-organismos das unidades de terapia intensiva por meio de culturas de
vigilância, com o intuito de diminuir a disseminação de bacilos multirresistentes.

Palavras-chave: Bacilos gram-negativos. Mecanismos de mutação. Uso irracional

de antibióticos.
 ABSTRACT

Bacterial resistance is a natural biological process that emerged due to the

inadequate use of antimicrobials in the treatment of infections because it is a major
public health problem and aiming to alert the population about the importance of this
topic, the present work is a bibliographical review whose main objective is to analyze
the findings regarding the public health problem arising from bacterial multidrug
resistance in hospitals. For this, scientific articles published in databases such as:
LILACS, Pub Med, Scielo and Science Direct were selected from 2010 to 2021. The
descriptors used in Health Sciences (DeCS) were: “Bacterial infections”, “antibiotic
therapy”, “irrational use of antimicrobials”, “gram-negative bacilli”, “bacterial
mutations” in Portuguese and English. A total of 120 publications were found,
however, after reading the titles, 100 articles were selected that were related to the
group of bacteria under study, the main resistance mechanisms developed by these
microorganisms and the impact of multidrug resistance on hospital environment.
Then, 54 were excluded after reading their summaries. Next, 46 articles were read,
of which 20 were excluded because they did not fit the theme. After the last analysis,
10 scientific articles were selected for review. The results of the studies analyzed
revealed that the pharmacoresistance mechanisms used by microorganisms and
cited in the articles evaluated include antibiotic modification; preventing the action of
the antibiotic on its target; alteration of the primary binding site; and production of an
alternative target to circumvent the effect of the drug. Among the gram-negative
bacilli most related to resistance include: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa. The high resistance
demonstrated by these microorganisms complicates treatment, increases morbidity
and mortality, length of stay and expenditure on supplies. In view of this, it is
essential to raise awareness among health professionals in adopting control
measures, aiming to reduce and prevent strains of bacteria resistant to antibiotics. It
is of fundamental importance that the multidisciplinary team is aware of the
prevalence and resistance profile of microorganisms in intensive care units through
surveillance cultures, with the aim of reducing the spread of multi-resistant bacilli.

Keywords: Gram-negative bacilli. Mutation mechanisms. Irrational use of antibiotics.

 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 08
2 REFERENCIAL TEÓRICO 10
2.1 Principais agentes infecciosos em âmbito hospitalar 10
2.2 Mecanismos de resistência bacteriana 11
2.3 Antibiogramas e sua importância na prática clínica 14
2.4 Perfil de resistência das bactérias gram-negativas 15
3 METODOLOGIA 17
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 19
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS 28
REFERÊNCIAS 29
ANEXOS
ANEXOS B E C
 8

1 INTRODUÇÃO

A resistência bacteriana ocorre quando bactérias patógenas adquirem a

capacidade de sobreviver e se multiplicarem quando expostas a fármacos que
seriam capazes de cessar seu crescimento ou serem letais (Prates et al., 2020).
Uma das principais causas apontadas como primordial para esse problema é o uso
irracional de antibióticos: o uso excessivo de antibiótico como principal causa da
indução da resistência e a escolha imprópria do antimicrobiano (Van Houten et al.,
2018).
Além dessas causas, a utilização irracional de antibióticos, em escolha ou
dosagem, levou ao processo de ‘’seleção’’ das bactérias chamadas multidrogas-
resistentes (MDR), responsáveis por causar enfermidades principalmente no âmbito
hospitalar (Trancoso; Alencar, 2020). O ambiente hospitalar constitui um vasto e
excelente habitat para que as bactérias adquiram resistência aos antibióticos, de um
modo geral, o paciente internado está sujeito a diversas terapias, medicamentosas
ou invasivas que o torna susceptível a adquirir infecções nosocomiais (Fracarolli;
Oliveira; Marziale, 2017).
Os patógenos responsáveis por grande parte das infecções hospitalares são
transmitidos ao indivíduo tanto por via endógena, ou seja, pela própria microbiota do
paciente, quanto pela via exógena (Fischer et al., 2017). Os principais micro-
organismos causadores de infecção no âmbito hospitalar são: Escherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii
(Theuretzbacher, 2017).
Inúmeras complicações podem advir das infecções por gram-negativos,
especialmente os produtores de enzimas que hidrolisam os carbapenêmicos que
são fármacos antimicrobianos da classe dos β ˗lactâmicos (Giacobbe; Mikulska;
Viscoli, 2018). Uma das infecções mais preocupantes na qual é cada vez mais
comum encontrar organismos multirresistentes é a do trato urinário, pela recorrência
e facilidade de aquisições. Essas infecções se não tratadas adequadamente podem
levar a quadros graves de insuficiência renal, sepse e até mesmo ao óbito do
paciente (Karlowsky et al., 2017).
 9

O desenvolvimento de cepas bacterianas resistentes a antibióticos tem

causado enorme transtorno na saúde pública e devido a isso requer atenção de
todos os profissionais envolvidos na prescrição de antibióticos, assim como dos
responsáveis pelo diagnóstico, recuperação e manejo dos pacientes. Dentro da
equipe multiprofissional, o profissional o biomédico apresenta importância relevante,
pois, atua em pesquisas que podem fornecer dados desde o diagnóstico e
realização de antibiogramas até a descoberta científica que podem colaborar para a
cura e prevenção de patologias que afetam a população (Iriart, 2019). Os impactos
ocasionados pelo crescimento da resistência bacteriana nos últimos anos são
inúmeros, destacando-se o agravo no quadro de pacientes hospitalizados para o
tratamento das infecções hospitalares (McKinnell et al., 2018).
O atual cenário revela que há fragilidade e inconsistências na realização dos
protocolos de segurança e higiene realizados por equipes responsáveis pelo cuidado
da saúde da população, intra e extra-hospitalares (Carvalho et al., 2021). O controle
da disseminação de cepas bacterianas multidrogas resistentes no ambiente da
saúde exigirá abordagens novas e variadas, além das atuais administrações
antimicrobianas e intervenções de controle das administrações já utilizadas (Drydew,
2017).
A resistência de bacilos gram-negativos é um importante problema de saúde,
devido ao alto índice de mortalidade ocasionados em diversos países, inclusive no
Brasil. O uso irracional de antibióticos, a falta de conhecimento sobre estes
medicamentos e problemas de assepsia em unidades de terapia intensiva
contribuem para o desenvolvimento de futura resistência. É necessário que ocorra
uma atenção por parte dos profissionais de saúde para que adotem em sua prática
assistencial medidas básicas para o controle de infecções hospitalares, visto que o
problema da multirresistência bacteriana é coletivo e mundial (Karlowsky et al.,
2017).
Sendo assim, o presente estudo tem como objetivo geral, analisar os achados
acerca do problema de saúde pública decorrente da multirresistência bacteriana em
âmbito hospitalar. Além de citar as principais bactérias gram-negativas
multirresistentes em âmbito hospitalar; descrever os principais mecanismos de
resistência desenvolvidos pelas bactérias gram-negativas, discorrer sobre o método
de antibiograma na determinação da sensibilidade dos micro-organismos aos
 10

agentes patógenos; mencionar o perfil de resistência aos antimicrobianos

desenvolvidos pelos bacilos gram-negativos.

2 REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 Principais agentes infecciosos em âmbito hospitalar

A infecção hospitalar é aquela adquirida durante o processo de internação,

podendo ser localizada ou sistêmica. Geralmente resulta de uma reação adversa à
presença de um agente infeccioso ou da toxina por ele produzida que ocorre em 48
horas ou mais após a admissão hospitalar, podendo se manifestar durante a
internação ou após a alta do paciente (Cardoso et al., 2012).
As infecções bacterianas representam significativa morbidade e mortalidade
no ambiente hospitalar e elevados custos nos cuidados de saúde, sendo cada vez
mais comum o isolamento de cepas resistentes em pacientes internados, causadas
em sua maioria por bactérias gram-negativas (Jacoby et al., 2010).
Nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) os fatores que propiciam o
desenvolvimento de uma infecção hospitalar são˸ o tempo de permanência
prolongado nos hospitais, uso de ventilação mecânica, procedimentos invasivos,
níveis de susceptibilidade dos pacientes, a idade, o uso de imunossupressores,
entre outros fatores. Sendo assim, as UTIs necessitam de uma vigilância recorrente
e que seja realizada corretamente (Menezes; Porto; Pimenta, 2016).
Além dos pacientes imunossuprimidos, a faixa etária a partir de 60 anos, é a
mais susceptível ao processo infeccioso, visto que os indivíduos idosos estão mais
susceptíveis a adquirir infecção hospitalar devido a alterações fisiológicas que ocorre
em virtude do envelhecimento, essas acarretam declínio da resposta imunológica e
necessidade de realização de procedimentos invasivos (Jacoby et al., 2010). A
infecção adquirida em ambiente hospitalar, principalmente para esse grupo etário,
assume grande importância devido à alta taxa de letalidade (Menezes; Porto;
Pimenta, 2016).
Os patógenos implicados nas infecções hospitalares são transmitidos ao
indivíduo tanto via endógena, ou seja, pela própria microbiota do paciente, quanto
 11

pela via exógena (Menezes; Porto; Pimenta, 2016). Os bacilos gram-negativos mais
comuns são Enterococcus spp. (12%), Escherichia coli (10%), Pseudomonas
aeruginosa (8%), Klebsiella pneumoniae (6%), Acinetobacter baumannii (3%),
(Adegoke, 2017; Oliveira et al., 2018).
Dentre as infecções hospitalares, 16% foram associadas a utilização de
poliantimicrobianos como: P. aeruginosa carbapenem-resistente (2%), K.
pneumoniae resistente à cefalosporina de espectro ampliado, (1%), Escherichia coli
resistentes a cefalosporinas de espectro ampliado (0,5%) e A. baumannii, K.
pneumoniae e E. coli carbapenem-resistente (0,5 %) (Brito; Cordeiro, 2012; Oliveira
et al., 2018).

2.2 Mecanismos de resistência bacteriana

As bactérias adquirem resistência através do processo de seleção natural,

isto é, no momento em que um grupo de bactérias é exposto a um antibiótico, as
cepas mais vulneráveis são destruídas, permanecendo apenas as mais resistentes,
que por consequência disseminam seus genes as sucessoras (Costa et al., 2017).
Os antibióticos representam um grande avanço por tornarem possíveis a
realização de procedimentos invasivos como cirurgias, transplantes, partos
prematuros e terapias citotóxicas para o câncer, dentre outros procedimentos
profiláticos ou terapêuticos que contribuem para o aumento da expectativa de vida
das populações humanas do planeta (Brito; Cordeiro, 2012). No entanto, a eficácia
destes pode ser comprometida pela resistência bacteriana as substâncias
antibióticas por reduzir as opções de fármacos efetivos contra patógenos
bacterianos e favorecer a disseminação de bactérias resistentes dentro de
ambientes hospitalares e na comunidade (Oliveira et al., 2018). Além de
aumentarem as complicações clínicas de pacientes hospitalizados e prolongar o
tempo de estadia hospitalar, elevando os custos direcionados à recuperação dos
pacientes doentes e com saúde pública (Guimarães; Momesso; Pupo, 2010).
As infecções causadas por bactérias resistentes, são de difícil tratamento e
causa de um número expressivo de morbidade, havendo necessidade de estratégias
para se minimizar a resistência bacteriana tal como a redução no número de
prescrições de antimicrobianos e o uso indiscriminado dessa classe de fármacos
(Vieira, Vieira, 2017).
 12

O mau uso levou ao aparecimento de micro-organismos resistentes, que se

acumulam e se disseminam e constituem um sério risco para a população, por
reduzirem as opções de fármacos efetivos para o tratamento de infecções (Costa;
Júnior, 2017). A resistência bacteriana constitui um problema de saúde pública que
está associado a diversos fatores e fasciculado entre os sistemas de saúde de todo
o mundo. Segundo a World Economic Forum Global Risks, a resistência bacteriana
está listada como uma das grandes ameaças à saúde humana (Blair et al., 2012),
tornando-se relevante considerar de forma multidisciplinar o maior número possível
de pontos estratégicos de ação, contemplando desde a natureza das doenças
infecciosas, os procedimentos farmacoterapêuticos disponíveis, os fatores
ambientais, políticos e socioeconômicos pertinentes à questão, visto que não há
uma solução definitiva para conter os mecanismos desenvolvidos por esses micro-
organismos, em função da dinamicidade da evolução biológica dos mesmos (Franco
et al., 2011).
Segundo, Blair et al., (2015) e Costa et al., (2012), a resistência aos
antimicrobianos pode ocorrer de três formas distintas:

 Pode ser resultado de uma característica estrutural ou funcional inerente de

certas espécies de bactérias que podem resistir à ação de um dado antibiótico.
 Pode ser adquirida como consequências de mutações que podem ocorrer
durante a divisão celular ou serem induzidas por intermédio de agentes mutagênicos
ou espécies reativas de oxigênio ROS.
 Pode ser adquirida em decorrência da aquisição de material genético
exógeno anteriormente presente em outros micro-organismo que contenham genes
de resistência propagados por meio mecanismos de transferência gênica horizontal.

Esses mecanismos de resistência desenvolvidos pelas bactérias podem

alterar a resposta antimicrobiana por meio dos seguintes processos bioquímicos:

 Inativação enzimática do antibiótico: A inativação do fármaco ocorre a partir da

produção de enzimas que degradam ou inativam o antibiótico. Os três principais
tipos de reações enzimáticas são: hidrólise, transferência de um grupo químico ou
uma reação de oxirredução (Costa; Junior, 2017). O exemplo clássico deste
 13

mecanismo de resistência é a produção de β-lactamase que hidrolisa o anel β-

lactâmico das penicilinas e cefalosporinas (Kumar; Varela, 2013). Várias bactérias
gram-positivas e gram-negativas são capazes de produzir β-lactamases de espectro
estendido (ESBLs). Na literatura, há relatos da ocorrência de mais de 180 ESBLs
identificadas, que são comumente detectadas em Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae e outras bactérias da família Enterobacteriaceae e também em
bactérias como Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii (Blair et al.,
2012).

 Alterações de permeabilidade da membrana celular bacteriana: A

penetração da droga na bactéria está relacionada com a característica físico-química
dos antibióticos que podem adentrar na membrana celular bacteriana por três tipos
de transporte: difusão simples através da bicamada fosfolipídicas, por difusão
facilitada por proteínas membranares, chamadas de porinas ou ainda por self
promoted uptake, onde a penetração da droga na bactéria está relacionada com a
característica físico-química dos antibióticos. A modificação do conteúdo de
lipossacarídeos, das estruturas e das quantidades de porinas nas membranas
celulares das bactérias, reduz o nível de entrada de antibiótico no interior da célula
bacteriana que leva a resistência bacteriana (Costa et al., 2012).

 Modificação do alvo do antibiótico: Os antimicrobianos se ligam

especificamente a alvos presentes na célula bacteriana (Kumar; Varela, 2013). No
entanto, mudanças estruturais do alvo impedem a ligação efetiva com o antibiótico,
conferindo resistência (Blair et al., 2012).

 Biofilmes: Considerado o mais novo tipo de resistência bacteriana, ocorrendo

em duas fases, a primeira caracteriza-se pela adesão das células a uma superfície,
enquanto que a segunda, ocorre pela formação de pequenas colônias que se
acumulam em multicamadas celulares e iniciam a síntese da matriz primária
composta principalmente de proteínas e polissacarídeos insolúveis que dificultam,
impedem a penetração e a ação efetiva dos antibióticos (Costa; Júnior, 2017).

 Bombas de efluxo: São proteínas da membrana celular bacteriana que

transferem os antibióticos para o meio extracelular, mantendo a concentração
 14

intracelular em níveis baixos, sedo este um mecanismo de resistência que afeta

todas as classes de antibióticos, estando relacionados a genes significativos que
codificam para diversos transportadores, existem diversos tipos de bombas de
efluxo, que se caracterizam em cinco classes de transportadores: resistance
nodulation-division Family, major facilitator Family, multidrug and toxic efflux, small
multidrug resistance, adenosine triphosphate binding cassette (Teixeira; Figueiredo;
França, 2019).

2.3 Antibiogramas e sua importância na prática clínica

O Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos (TSA) é cada vez mais

reconhecido como uma das estratégias-chave dos programas de manejo de
antimicrobianos e foi incluída na lista de intervenções recomendadas pela Infectious
Diseases Society of America (IDSA) e pela Society for Healthcare Epidemiology of
America (SHEA) (Kumar; Varela, 2013).
Vários métodos laboratoriais podem ser usados para predizer a sensibilidade
in vitro de bactérias a agentes antimicrobianos. Os testes de sensibilidade são
indicados para qualquer organismo responsável por um processo infeccioso que
exija terapia antimicrobiana, quando é impossível predizer a sensibilidade desse
organismo, mesmo conhecendo a sua identificação. Tais medidas são adotadas
quando se acredita que o organismo causador pertence a uma espécie capaz de
apresentar resistência aos agentes antimicrobianos normalmente usados
(Rodrigues; Mesquita, 2016).
O antibiograma é o método habitualmente utilizado para a verificação da
sensibilidade dos micro-organismos anaeróbios aos antibióticos, e esse pode ser de
dois tipos: antibiograma quantitativo (método de diluição) ou antibiograma qualitativo
(método de DISCO difusão) (Trancoso; Alencar, 2020).
No antibiograma quantitativo (método de diluição) é utilizado uma
concentração fixa do antibiótico, que é aplicado no meio de cultura em que o micro-
organismo está sendo cultivado. Algumas soluções comerciais antimicrobianas
automatizadas vêm sendo implantadas na rotina de laboratórios clínicos, permitindo
a rápida determinação da sensibilidade dos micro-organismos isolados de material
clínico (Rodrigues; Mesquita, 2016).
 15

Este método quantitativo é realizado em meios líquidos ou sólidos, aplicando-

se concentrações crescentes do antibiótico aos meios de cultivo de bactérias, a fim
de determinar a Concentração Inibitória Mínima - CIM (Minimum Inhibitory
Concentration), e a Bactericida Mínima do medicamento - CBM (Minimum
Bactericidal Concentration-MBC) (Trancoso; Alencar, 2020).
Enquanto que no antibiograma qualitativo (método de DISCO difusão), os
discos de antibióticos são rotulados com caracteres alfanuméricos que representam
o antibacteriano e sua respectiva concentração. São regularmente identificados em
procedimento visual por um especialista na prática laboratorial, que na maioria dos
casos, é um biomédico (Teixeira; Figueredo; França, 2019).
Este método qualitativo pode ser realizado antes mesmo da completa
identificação do micro-organismo, bastando, para isso, que os discos sejam
aplicados ao meio de cultura no momento da semeadura inicial do material. Em 24
horas, observam-se quais as drogas que inibiram o seu crescimento, obtendo o
resultado esperado antes mesmo que o micro-organismo tenha sido devidamente
identificado. E, sobretudo, pela rapidez do resultado, é o mais utilizado (Trancoso;
Alencar, 2020).
O resultado, neste método qualitativo, é dado pelo diâmetro do halo de
inibição, medido em milímetros e padronizado de acordo com a droga, com a
concentração utilizada e com o micro-organismo. Em geral, o resultado é expresso
com os termos “sensível”, “moderadamente resistente” e “resistente” (Rodrigues;
Mesquita, 2016).

2.4 Perfil de resistência das bactérias gram-negativas

O alto número de bactérias resistentes aos agentes antimicrobianos

disponíveis no mercado, acarreta maiores cuidados no manejo de infecções e
contribui para o aumento dos custos do sistema de saúde (Rodrigues; Pereira,
2016).
São considerados multirresistentes, os micro-organismos que são resistentes
a três ou mais classes de antimicrobianos, quando submetidos aos testes de
sensibilidade. Na avaliação feita por Basso e colaboradores em 2016, cepas de E.
coli, responsáveis por infecções do trato urinário em ambiente hospitalar,
apresentam alta multirresistência. Foi observado que existe uma resistência maior à
 16

ampicilina, quinolonas e cefalosporinas de 1ª, 2ª, 3ª e 4ª geração (Oliveira et al.,

2017).
O patógeno A. baumannii considerado um dos principais causadores de
infecções graves em pacientes internados, principalmente sepse e pneumonias.
Esse bacilo possui alta taxa de resistência aos antibióticos imipenem, ceftriaxona e
cefepime, SENDO O princípio ativo utilizado na escolha terapêutica OS antibióticos
carbapenêmicos (Exner et al., 2017).
De acordo com o Centro de Controle de Prevenção de Doenças, em 2016,
nos EUA, foi notificado um isolado de K. pneumoniae pan-resistente.
Microrganismos que apresentam pan-resistência é altamente preocupante devido à
dificuldade de opções terapêuticas, justificando a vigilância constante do serviço de
controle de infecção hospitalar.
A tigeciclina é o único representante da classe das glicilciclinas, derivada da
minociclina e estruturalmente semelhante às tetraciclinas que age inibindo a
translação proteica bacteriana ao se ligar à subunidade 30S ribossomal e
bloqueando a entrada de moléculas de RNA transportador amino-acil no sítio A
ribossomal. Estudos apontam que cepas de Pseudomonas aeruginosa não são
sensíveis a esse antimicrobiano (Rodrigues; Pereira, 2016).
Os bacilos gram-negativos demonstram menor sensibilidade aos
antimicrobianos testados, ocasionando consequências graves pela falta de opção
terapêutica para o tratamento de infecções causadas por esses micro-organismos
e devido a isso, A resistência bacteriana aos antimicrobianos tem se mostrado o
principal problema em UTIs (Oliveira et al., 2017).
 17

3 METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão bibliográfica com ênfase nas principais complicações

ocasionadas pelo crescimento da resistência bacteriana, levando em consideração
os principais bacilos gram-negativos, os tipos de infecções e alternativas de
tratamento.
Dessa forma surge a seguinte problemática: “Quais são os principais
problemas decorrentes do uso indiscriminado de antibióticos, da assepsia
DEFICIENTE no âmbito hospitalar e OS seus impactos na saúde pública? ”. Com o
intuito de responder tal questionamento foram considerados artigos que tinham
como tema principal infecções nosocomiais ocasionadas por bacilos gram-negativos
multirresistentes.
Para a realização da pesquisa foram utilizados como fonte de dados os
materiais bibliográficos constituídos por revistas, artigos científicos e publicações em
base de dados LILACS, Pub Med, Scielo e Science Direct no período de 2010 a
2021. Os descritores utilizados em Ciências da Saúde (DeCS) foram: “Infecções
bacterianas”, “antibioticoterapia”, “uso irracional de antimicrobianos”, “bacilos gram-
negativos”, “mutações bacterianas” nos idiomas português e inglês.
O processo de análise criteriosa foi realizado, através de uma leitura
exploratória dos dados encontrados, incluindo a área temática apresentada, os
resumos e objetivos descritos, os quais foram usados para definir os artigos
 18

relevantes para a síntese do trabalho. Seguido de uma leitura analítica e

interpretativa, a fim de obter um significado mais amplo sobre os resultados, gerando
uma melhor elaboração textual do tema.
Foram abordadas pesquisas enfatizando a prevalência de resistências
bacterianas, as doenças associadas e o tratamento das infecções causadas por
bactérias gram-negativas, com a avaliação crítica dos estudos válidos para inclusão
e exclusão na revisão.
Na busca dos artigos de interesse, foram encontrados um total de 120
publicações, que atenderam ao tema, e posteriormente submetidos aos critérios de
inclusão e exclusão. Após a leitura dos títulos, foram selecionados 100 artigos que
tinham relação com o grupo de bactérias objeto de estudo, os principais
mecanismos de resistência desenvolvidos por esses micro-organismos e o impacto
da multirresistência em ambiente hospitalar. Em seguida, leu-se o resumo dos
artigos gerando a exclusão de 54 artigos (30 por não ter como foco bactérias gram-
negativas e 24 por estarem repetidos). Na terceira análise, foi feita a leitura na
integra dos artigos científicos resultando na seleção de 46 artigos (20 artigos foram
excluídos por não se adequarem ao tema). Na quarta análise 16 artigos foram
excluídos por apresentarem texto incompleto. Foram selecionados 10 artigos
científicos para revisão, conforme pode ser observado na Figura 1

Figura 1. Seleção dos artigos incluídos na revisão

Total de artigos
encontrados = 120 20 artigos foram excluídos
após a leitura do título

Artigos selecionados
= 100 54 artigos foram excluídos
através da análise do
resumo

Artigos incluídos para

leitura = 46 20 artigos foram excluídos
por não se adequarem ao
tema.

Artigos lidos na
íntegra = 26 16 artigos foram excluídos
por apresentarem texto
incompletos
 19

Artigos selecionados
para a revisão = 10

Fonte: Autores, (2023).

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Conforme o critério de inclusão e exclusão, dos 46 artigos lidos na integra

(figura 1), 10 foram selecionados para a elaboração dos resultados, que abordam,
conforme quadro 1, o tipo de estudo realizado, o âmbito hospitalar onde foi tratado o
paciente, as amostras de material biológico que foram utilizadas como fonte de
micro-organismos e submetidas a culturas de vigilância, as cepas de bactérias gram-
negativas isoladas e o seu perfil de resistência, frente ao antimicrobiano.

Quadro 1. Síntese dos tipos de estudo que compõem a revisão bibliográfica,

número de pacientes e respectivos âmbitos hospitalares onde ocorreram as coletas
dos materiais biológicos, identificação dos Bacilos gram-negativos isolados desse
material e seus perfis de resistência frente aos antibióticos.
20
 20

Artigos Autores/Ano Tipo de Nº Fonte do Bacilos gram Perfil de Resultados

Estudo pacientes/ material negativos Resistência das Relevantes
Âmbito biológico encontrados culturas frente
hospitalar Analisado nas ao
onde Amostras antimicrobiano
ocorreu a biológicas
coleta das
amostras do
material
biológico
1 Basso et al., Descritivo do 98 amostras Aspirado Acinetobacter Ampicilina; P. aeruginosa se
(2016). tipo pacientes traqueal, baumanni; Nitrofuratoína; apresentou como o
retrospectivo. de hospitais hemoculturas, Klebsiella Norfloxacino principal patógeno
da região de urocultura, pneumoniae; encontrado em
Porto Alegre. escarro, ponta Escherichia amostras, seguida
de cateter coli; por E. coli e A.
Pseudomona baumanni.
s aeruginosa.
Furtado, Estudo 279 Hemoculturas Klebsiella Cefepima Os bacilos Gram-
2 (2019). observacional hemoculturas pneumoniae; Ceftazidima negativos foram os
e transversal. de paciente Escherichia microrganismos
das coli; mais frequentes
enfermarias e Acinetobacter (51,3%), dos quais
Centro de baumanni; os fermentadores
terapia Pseudomona mostraram-se
intensiva do s aeruginosa. resistentes a
Hospital ceftazidima (83,0%)
Universitário e a cefepima
do Pará. (76,1%).
3 Oliveira et Estudo de 2.137 Análise de Acinetobacter Carbapenêmicos A média global de
al., coorte pacientes da Culturas baumanni; colonização por MR
(2017) prospectivo. UTI de um laboratoriais Klebsiella foi de 39% para
Hospital microbiológicas pneumoniae; Acinetobacter
Universitário de pacientes Escherichia baumanni
de Belo da UTI coli; resistentes aos
 21

Horizonte. Pseudomona carbapenêmicos,

s aeruginosa. 21% para
Pseudomonas
aeruginosa
resistentes aos
carbapenêmicos.
4 Mota; Descritivo e 222 Urocultura, Acinetobacter Ampicilina, Das 13 espécies de
Oliveira; retrospectivo prontuários aspirado baumanni; quinolonas, BGN isoladas, K.
Souto de pacientes/ traqueal, Klebsiella cefalosporinas. pneumoniae foi o
(2018) UTI do hemocultura, pneumoniae; micro-organismo
Hospital de ponta de Escherichia mais prevalente
Santa Casa cateter. coli; (35,5%), seguido de
de Pseudomona E. coli (24,1%), A.
Misericórdia s aeruginosa. baumannii (14,3%)
de Goiânia e P. aeruginosa
(11,0%).
5 Silva, (2017) Descritivo 5.024 Amostras de Escherichia Aminoglicosídeos Acinetobacter
amostras de hemoculturas. coli, , ampicilinas, baumannii, foi o
pacientes do Klebsiella carbapenêmicos. mais isolado nas
Hospital das pneumoniae Polimixinas amostras clínicas,
Clinicas da e 2.292 em 5024,
Faculdade de Pseudomona seguido por
Medicina de s aeruginosa, Pseudomonas
Ribeirão Acinetobacter aeruginosa e
Preto da baumannii Klebsiella
Universidade pneumoniae.
de São Paulo
– USP
6 Figueiredo; Descritivo, Amostras de Amostras Acinetobacter Carbapenêmicos, Os principais micro-
Vianna; retrospectivo 1.000 obtidas por baumanni; Quinolonas organismos
Nascimento. pacientes de acesso venoso Klebsiella envolvidos com a
(2013) uma central, cânula pneumoniae; etiologia destas
UTI de um de Pseudomona infecções foi a
Hospital traqueostomia. s aeruginosa. Pseudomonas
Público aeruginosa
 22

Municipal de (31,58%),
João Pessoa. Acinetobacter
baumanni (15,79%)
e Klebsiella
pneumoniae
(10,53%)
7 Ciello; Descritivo, 694 culturas Amostras Acinetobacter Carbapenêmicos A prevalência de
Araújo, observacional positivas obtidas por baumannii Acinetobacter
(2016) e para exames de baumannii
retrospectivo Acinetobacte cultura de resistente a
r baumanii urina, carbapenem foi
em um secreções e maior nas amostras
Hospital das hemocultura. de secreções de
Clínicas - ferida (25%),
Universidade seguidas por
Federal do amostras do trato
Triangulo respiratório inferior
Mineiro. (21,4%).

8 Casaril; Descritivo 500 amostras Os dados Acinetobacter Cefepime, Entre as bactérias a

Fagundes de pacientes foram baumanni; Piperacilina, mais prevalente foi
(2015) da UTI do coletados na Klebsiella Meropenem, Pseudomonas
Hospital Comissão de pneumoniae; Amicacina e aeruginosa
Regional do Controle de Escherichia Vancomicina. (19,7%), seguidos
Sudoeste do Infecção coli; de Escherichia coli
Paraná Hospitalar Pseudomona (11,2%),
(CCIH), s aeruginosa. Acinetobacter sp
referentes às (11,2%), Klebsiella
culturas sp. (8,5%).
microbianas
realizadas no
ano de 2015.
 23

9 Souza et al., Descritivo- 562 amostras Amostras Acinetobacter Meropenem, Alguns desses
(2021) exploratório de macas do provenientes baumannii; Quinolonas microrganismos
com Hospital das da análise Klebsiella Acinetobacter
abordagem Clínicas microbiológica pneumoniae; baumannii;
quantitativa de das superfícies Escherichia Klebsiella
realizado. Pernambuco/ das macas coli; pneumoniae;
HC-UFPE apresentaram
100% de
resistência aos
antibióticos
testados.
10 Ribeiro et al., Descritivo 450 culturas Amostras Acinetobacter Piperacilina, As espécies
(2019) de pacientes provenientes baumanni; Meropenem, bacterianas com
do Hospital de secreções Klebsiella maior resistência
Universitário traqueais, pneumoniae; foram Acinetobacte
da UNIVASF/ hemoculturas e Escherichia r baumanni,
Petrolina uroculturas coli; Klebsiella
Pseudomona pneumoniae,
s aeruginosa. Pseudomonas
aeruginosa,
Escherichia coli
Artigos Autores/Ano Tipo de Nº pacientes/ Fonte do Bacilos gram Perfil de Resultados
Estudo Âmbito material negativos Resistência das Relevantes
hospitalar biológico encontrados culturas frente ao
onde ocorreu Analisado nas Amostras antimicrobiano
a coleta das biológicas
amostras do
material
biológico

Fonte: Autores, (2023).

 24

Os bacilos gram-negativos são resistentes aos seguintes antibióticos: as

penicilinas, cefalosporinas, aminoglicosídeos, tetraciclinas, fluoroquinolonas,
sulfonamidas, carbapenêmicos e polimixinas. Isso ocasiona consequências graves
devido à falta de uma opção terapêutica eficaz, tornando essas infecções por eles
causadas de difícil tratamento (Oliveira et al., 2017).
As infecções multirresistentes além de tornarem o tratamento dificultoso,
prolongam o período de internação, aumentam os custos para o hospital e ainda
podem provocar o aumento da taxa de mortalidade.
Devido a isso, a resistência bacteriana aos antimicrobianos tem se mostrado
o principal problema em unidades de terapia intensiva. Nesse contexto, Basso et al.,
(2016), afirmam que o conhecimento da microbiota da UTI é de fundamental
importância para a escolha adequada da antibioticoterapia. Enquanto que Furtado
(2019), afirma que realização do Teste de Sensibilidade em amostras de vigilância
em pacientes de UTIs é crucial para a verificação do perfil de sensibilidade que
determinado patógeno apresenta, para em seguida realizar a escolha da
antibioticoterapia adequada, impedindo assim o uso errado e como consequência o
desenvolvimento a resistência antimicrobiana.
A resistência dos bacilos gram-negativos a ação de muitos antimicrobianos
usados na prática clínica, é devido as bombas de efluxo, a alteração do sítio de
ligação do fármaco e à permeabilidade da membrana, produção de enzimas de
degradação bem como a mudança conformacional do medicamento, culminando
com sua inativação (Basso et al., 2016).
Dentre os microrganismos mais prevalentes em secreções coletadas por
swab, observados pelo estudo realizado por Mota, Oliveira e Souto (2018),
encontram-se a Klebsiella pneumoniae (40%) e o Acinetobacter baumannii (23, 3%)
(Quadro 2). Cepas de K. pneumoniae também se destacaram na pesquisa de Zanini
(2014), realizada no Hospital Universitário de Santa Maria, sendo isoladas em cerca
de 22% das amostras de swab oriundas de culturas de vigilância.
 25

Quadro 2. Bacilos gram negativos mais prevalentes em infecções hospitalares

Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter spp.
Acinetobacter baumannii
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Fonte: Adaptado de Mota et al., (2018).

Segundo, Mota; Oliveira; Souto, 2018, em pacientes internados em UTIs são,

em muitas vezes, utilizados cateteres para facilitar o acesso para medicações ou
remoção de líquidos nos órgãos, sendo os mais comuns o cateter venoso central e o
urinário. Porém, a utilização desses materiais aumenta o risco de infecções
bacterianas e os bacilos gram-negativos são os causadores de grande parte das
infecções.
No estudo realizado por Silva (2017) os patógenos responsáveis por esses
tipos de infecção foram o Acinetobacter sp. com 33,3% dos casos, seguidos de E.
coli, K. pneumoniae, estruturas leveduriformes e bacilos não fermentadores.
As cepas de Enterobacteriaceae resistentes à colistina e a pan-medicamentos
resistentes estão aumentando em todo o mundo. As infecções nosocomiais
causadas por espécimes dessa família são responsáveis por cerca de 40% da taxa
de mortalidade em UTIs (Mota; Oliveira; Souto, 2018).
O trabalho desenvolvido por Figueredo, Viana, Nascimento (2013) em uma
Unidade de Terapia Intensiva em um hospital de João Pessoa, apontou que cepas
de Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter e Klebsiella Pneumoniae, foram
encontradas com frequências, respectivamente, de: 31,58%, 15,79% e 10,53%, em
infecções vinculadas a cateteres vasculares centrais. Esses dispositivos contribuem
para a disseminação de infecções locais ou sistêmicas, a depender do tipo de
cateter, técnicas de manipulação e frequência da manipulação.
O número de infecções causadas pelo Acinetobacter baumanii tem
aumentado nos últimos anos, sendo esta bactéria capaz de causar infecções
pulmonares, urinárias, em feridas cirúrgicas e no sangue. Os carbapenêmicos são
as drogas de escolha para tratar infecções ocasionadas por gram-negativos, mas a
resistência do A. baumanii tem aumentado na última década. A ineficácia dos
 26

carbapenêmicos é um problema de saúde significativo por conta das opções

limitadas de tratamento para esse bacilo gram-negativo (Ciello; Araújo, 2016).
A resistência de cepas de A. baumanii a múltiplas drogas, incluindo: beta-
lactâmicos, quinolonas, tetraciclinas e aminoglicosídeos, é sua principal
característica clinicamente relevante. A colistina e a tigeciclina continuam sendo os
únicos antibióticos ativos, apesar da utilização da tigeciclina nas infecções graves
por A. baumannii não esteja totalmente esclarecido, restando apenas a colistina
como terapêutica nesses casos (Figueredo; Viana; Nascimento, 2013);
Nos estudos realizado por Casaril e Fagundes (2015), observaram a
prevalência de Pseudomonas aeruginosa (19,7%), Acinetobacter ssp (11,2%),
Escherichia coli (11,2%), Klebsiella ssp (8,5%) e dentre outros microrganismos em
infecções na Unidade de Terapia Intensiva no Hospital Regional do Sudoeste do
Paraná.
A maioria das cepas de Pseudomonas anteriormente "suscetíveis" são
relatadas como resistente à Piperacilina e à Piperacilina com tazobactam. Souza et
al., (2021) observaram devido à produção de betalactamase de espectro estendido,
perda de poros, ou expressão da bomba de efluxo, detectou-se o surgimento de
cepas resistentes a beta-lactâmicos, carbapenêmicos e inclusive colistina, o
verdadeiro desafio em muitas UTIs em todo o mundo, são as cepas de P.
aeruginosa chamadas de pan-resistente.
Na pesquisa realizada por Ribeiro et al. (2019), após a análise de secreções
traqueais, hemoculturas e uroculturas de pacientes internados na UTI de um hospital
universitários; verificou-se que os bacilos gram-negativos predominaram nas
amostras, na seguinte sequência: Acinetobacter baumanii (20,3%), Klebsiella
pneumoniae (15,1%), Pseudomonas aeruginosa (19,7%), Escherichia coli (5,7%).
A colonização retal assintomática por Klebsiella pneumoniae (MDR-KP) é
atualmente considerado o principal reservatório para transmissão contínua e,
portanto, representa um ponto chave para o controle de infecção. Por esse motivo,
diversas fontes europeias recomendam fortemente a adoção de programas de
culturas ativas de rastreamento com os dados de ambientes epidêmicos para cepas
de MDR-KP (Souza et al., 2021).
Tendo em vista, o elevado índice de resistência apresentado pelos micro-
organismos, o uso cíclico ou rotação de antimicrobianos vem sendo empregadas
nos hospitais. Trata-se da substituição programada de uma classe de antibióticos
 27

(ou um membro específico de uma classe) por uma classe diferente (ou um membro
específico dessa classe) que atue no mesmo espectro (Ribeiro et al., 2019).
Para Furtado, (2019), a estratégia do uso cíclico de antimicrobianos é
atraente, visto que remove periodicamente determinadas classes ou agentes
específicos que podem induzir ou selecionar resistência nos ambientes
institucionais, uma vez que a exposição cíclica impede o progresso da resistência
por um mecanismo de ‘’seleção’’ de microrganismos durante o uso de um antibiótico.
 28

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A utilização inadequada de antibióticos promove a seleção de bactérias, e

com consequente surgimento de uma nova população com novas características
genéticas que as tornam mais resistentes. Assim, é de fundamental importância o
conhecimento da prevalência e perfil de resistência dos micro-organismos em
unidades de terapia intensiva para a prevenção da disseminação de cepas
multirresistentes.
Os principais bacilos gram-negativos causadores de infecções em Unidades
de Terapia Intensiva foram: Acinetobacter baumanii, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli. Grande parte desses micro-
organismos são multirresistentes a maioria dos antibióticos disponíveis no mercado.
Logo, deve ser adotada medidas de controle pelos profissionais de saúde que
prescrevem os antibióticos, para que seja indicado após o resultado de um
antibiograma quando a infecção é persistente.
Além disso, podem ser utilizadas estratégias educativas para a população em
geral e para as equipes multidisciplinares de linha de frente, evitando os riscos de
negligenciar essa situação delicada e perigosa que é a multirresistência bacteriana,
contribuindo assim para a redução de impactos negativos na saúde pública.
 29

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