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RESUMO: O sucesso da terapêutica com antibióticos influences on antibiotics effects. Based on these
e o desenvolvimento da resistência bacteriana knowledge, interventions are recommended to
dependem de diversos fatores, sendo que os implement safety practice and care.
relacionados ao cuidado de enfermagem são o seu
preparo e a sua administração. Objetivo: realizar uma KEY WORDS: Medication errors: nursing; Anti-
revisão da literatura sobre falhas na administração de bacterial agents: administration & dosage; Medical
antibióticos analisando sua possível influência na errors: nursing; Drug compounding: adverse effects;
resistência bacteriana. Delineamento: realizada uma Drug resistance, bacterial; Cross infection:
pesquisa bibliográfica das fontes do LILACS e microbiology.
Medline. Métodos: realizada revisão bibliográfica
sistematizada com pesquisa de artigos de 1994 a RESUMEN: El suceso del tratamiento con
2005 na Internet usando-se os seguintes descritores antibióticos y el desarrollo de la resistencia de las
juntamente com enfermagem: resistência bacteriana, bacterias son dependientes de muchos factores. La
controle de antibióticos, infecções hospitalares, preparación y el manejo de ellos están asociadas a
administração de medicamentos, erros de los cuidados de enfermería El objetivo de ese estudio
medicações e eventos adversos. Foram selecionados es hacer una revisión sistemática sobre la
58 artigos que apresentaram correlação com a preparación, administración y conocimientos con
enfermagem e/ou eram básicos na fundamentação respecto a errores en la administración intravenosa
brasileira ou internacional. Resultados: Foram de antibióticos y la posible influencia de la enfermería
descritos aspectos gerais sobre a resistência en la prevención de la resistencia bacteriana.
bacteriana, antibióticos e custos incluindo estratégias Métodos: una revisión sistemática fue hecha en los
para prevenção da resistência e classificações de datos de LILACS y Medline con las palabras
erros utilizadas internacionalmente. Conclusões: enfermería y resistencia bacteriana, control de
Baseado nesse conhecimento são recomendadas antibióticos, infecciones intra hospitalarias,
intervenções para implementação do cuidado de administración de drogas, errores y eventos
enfermagem prático e seguro. adversos. Fueron escogidos 56 publicaciones
relacionadas a enfermería y/ó consideradas
PALAVRAS-CHAVE: Erros de medicação; fundamentales en la literatura internacional y
Enfermagem; Agentes antibacterianos: administração brasileña. Con base en esos conocimientos
& dosagem; Erros médicos: enfermagem; intervenciones fueron sugeridas para implementar
Composição de medicamentos: efeitos adversos; cuidados más seguros a los enfermos
Resistência bacteriana a drogas; Infecção hospitalar:
microbiologia. PALABRAS-CLAVE: Errores y drogas: enfermería;
Agentes anti-bacterianos: administración y dosis;
ABSTRACT:The success of antibiotics treatment and Errores médicos: enfermería; Componentes de las
development of bacterial resistance depend on many drogas: Efectos adversos; Resistencia bacteriana a
factors. The preparation and management of these las drogas; Infección cruzada: microbiología.
factors are associated with nursing care. The aim of
this paper is review literature about preparation,
management and knowledge of intravenous
*
antibiotics errors analyzing possibilities of influence of A presente revisão foi originada da Dissertação apresentada ao
bacterial resistance prevention by nurses. Methods: a Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Escola de
Enfermagem da UFRGS, como requisito para obtenção do título de
systematic review was done from LiILACS and mestre intitulada AVALIAÇÃO DA ADMINISTRAÇÃO DE
Medline searching for the word nursing and bacterial CEFEPIMA A ADULTOS INTERNADOS EM UM HOSPITAL
resistance, antibiotics control, hospital infections, UNIVERSITÁRIO.
1
administration drugs, errors and adverse events. Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Professora da Escola de
Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
There were chose 58 papers about nursing and/or Porto Alegre/RS. E-mail: helocci@terra.com.br
were basics for international and Brazilian studies. 2
Enfermeira, Doutora, Professora da Escola de Enfermagem da
Results: It was described international classifications Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre/RS. E-
errors and consequences analyzing their possible mail: lila@enf.ufrgs.br
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HOEFEL, H. H. K.; LAUTERT, L. ADMINISTRAÇÃO ENDOVENOSA DE ANTIBIÓTICOS E RESISTÊNCIA BACTERIANA:
RESPONSABILIDADE DA ENFERMAGEM. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 08, n. 03, p. 441 - 449, 2006. Disponível em
http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a15.htm
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http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a15.htm
resistência bacteriana e estratégias para sua insucesso terapêutico que conseqüentemente trará
prevenção, as quais subsidiam os dados mais gastos. O papel da administração de
apresentados na categoria administração de medicamentos pela enfermagem e custos
medicamentos e falhas. relacionados é omisso na literatura.
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RESPONSABILIDADE DA ENFERMAGEM. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 08, n. 03, p. 441 - 449, 2006. Disponível em
http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a15.htm
foco de atenção à resistência como no estudo de aos monobactâmicos e beta-lactâmicos. Elas são
MARQUES et al. (1989) pois na época a meticilina expressas por genes existentes em plasmídeos que
não era utilizada. Atualmente, a classificação é de podem ser transferidos a outras bactérias.
acordo com a resistência nas instituições e conforme Microrganismos que possuem esta característica
as melhores opções terapêuticas da política cromossômica incluem além de Enterobacter sp,
institucional de controle dos antibióticos Citrobacter freundii, Providencia sp e algumas cepas
(ANDREMONT A, 2001). de Proteus sp. O uso de cefalosporinas de terceira
Na análise dos resultados de dois estudos geração, assim como mobactâmicos e penicilinas de
multicêntricos na América Latina publicados por espectro estendido têm sido associados com essa
SADER (2000), foi detectada no Brasil uma classe de multirresistência. As dificuldades de
resistência muito maior de cepas produtoras de beta- tratamento das cepas com este tipo de resistência
lactamases de espectro estendido, em relação aos devem-se a diversos fatores. Um deles é referente ao
estudos americanos e europeus. Outro problema de fato de que elas carregam os plasmídeos que
resistência bacteriana no Brasil, de acordo com o conferem resistência a diversos antibióticos.
estudo, foi relacionado às enterobacterias com A colonização e a infecção por bactérias
resistência à terceira geração de cefalosporinas multirresistentes é o resultado de diversos fatores. Na
devido à produção de cefalosporinases (indutoras de posição oficial da Sociedade de Epidemiologistas da
beta-lactamases) mediadas por cromossomas. O América (Society for Healthcare Epidemiology of
gênero mais importante produtor deste tipo de beta- América-SHEA) foi ponderado que a gravidade da
lactamases (com 20% de isolados no sangue) foi doença, antibióticos utilizados de forma inadequada
Citrobacter sp., Enterobacter sp. e Serratia sp. As por seleção, dosagem e duração do tratamento,
enterobactérias representaram 14,4% sendo que o assim como a não adesão às medidas preventivas
Enterobacter cloacae foi a espécie mais isolada, para bloqueio da transmissão de microorganismos,
apresentando alta resistência aos beta-lactâmicos são fatores reconhecidos como determinantes do
astreonam e piperacilina-tazobactam. aumento da resistência bacteriana (SHLAES, 1997).
Os Staphylococcus aureus representam os Além disso, ocorrendo resistência ao antibiótico
microorganismos de maior incidência nas infecções escolhido há necessidade de uso de outras
hospitalares. A redução da sensibilidade à alternativas que com freqüência são associados a
vancomicina está descrita pelo U. S. Department of maior toxicidade. GAINES (1995) em editorial sobre a
Health Care Services (UNITED STATES OF resistência de microorganismos alerta para o fato de
AMERICA, 1997) e representa uma grande que nenhuma estratégia será adequada a menos que
preocupação por se tratar de uma das últimas opções seja vista por toda a equipe e sistema de saúde como
terapêuticas a este microorganismo. A ocorrência de um problema vital. A publicação da SHEA faz
enterococccus resistentes à vancomicina é mais referência clara à preocupação com a participação
freqüente e é alvo de igual ou maior preocupação. A dos enfermeiros para auxílio na solução dos
possibilidade da transferência de resistência dos problemas, mas em nenhum momento indica pontos
enterococos aos estafilococos através do gene Van A específicos relacionados à atuação da enfermagem
já era motivo de preocupação quando o Hospital que poderiam ter influência no controle de
Infection Control Practices Advisory Committee antimicrobianos e prevenção da resistência
(1995) do Centro de Controle de Doenças bacteriana.Os dados sobre a resistência bacteriana e
Americano, desenvolveu recomendações gerais para a administração pela enfermagem são inexistentes.
prevenir a disseminação de enterococos resistentes.
Mais recentemente os enterococos mereceram um 3. Estratégias para prevenção da resistência
artigo de revisão específico elaborado por bacteriana
CETINKAYA et al. (2000), no qual foram descritas as
diferentes formas de aquisição e disseminação de A SHEA, em conjunto com a Infectious
resistência desses microorganismos. Diseases Society of América elaborou um consenso
As bactérias produtoras de enzimas beta- (SHLAES,1997) mais conhecido como uma “posição”
lactamases de espectro estendido, popularmente da SHEA, para medidas preventivas de resistência
chamadas de ESBL (Extended Spectrum Beta bacteriana em hospitais. Os especialistas dizem que
Lactamasis), representam igualmente uma grande algumas bactérias que adquirem mutações em genes
preocupação referente à resistência bacteriana. responsáveis por funções vitais, como o transporte
O aparecimento da multirresistência aos de pequenas moléculas, apesar de resistentes a
antibióticos beta-lactâmicos ocorre freqüentemente alguns antibióticos, podem ser menos resistentes em
durante a terapia de infecções por gram negativos modelos animais. Entretanto, tais bactérias podem
(FERNANDES, 2006; BURGERT & BURKE, 1994; ser responsáveis pela falha do tratamento, porque
BISSON et al., 2002). A indução da produção de não foram efetivamente tratadas pelo antibiótico, nem
beta-lactamases pode ser temporária e é associada a foram eliminadas pelas defesas diminuídas do
presença da enzima, a qual é freqüentemente hospedeiro.
produzida por enterobactérias e conferem resistência
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HOEFEL, H. H. K.; LAUTERT, L. ADMINISTRAÇÃO ENDOVENOSA DE ANTIBIÓTICOS E RESISTÊNCIA BACTERIANA:
RESPONSABILIDADE DA ENFERMAGEM. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 08, n. 03, p. 441 - 449, 2006. Disponível em
http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a15.htm
Com base nos estudos existentes, o modificação da dose (exceto para ajustes de doses
consenso da SHEA é de que mudanças no uso dos menores); d) necessita internação hospitalar; e)
antibióticos são acompanhadas de mudanças na prolonga a estadia em instituição de saúde; f)
prevalência de bactérias resistentes. Outras necessita tratamento; g) complica significantemente o
considerações referem-se ao fato de que, durante diagnóstico; h) afeta negativamente o prognóstico; i)
surtos de multi resistentes, os portadores dessas resulta em prejuízo temporário ou permanente,
bactérias fizeram uso prévio de antibióticos, ao ponto incapacitação ou morte.
de que áreas com maior uso de antimicrobianos têm As reações adversas aos medicamentos
maior probabilidade de possuir microorganismos podem ocorrer por diferentes razões. Uma delas
resistentes e a que quanto maior a duração da pode estar relacionada à droga em si. Pessoas
exposição do paciente a ciclos de antibióticos, maior diferentes podem ter reações diferentes a um mesmo
a probabilidade do desenvolvimento da resistência. A medicamento. Os aspectos relacionados a
respeito do uso dos antibióticos e desenvolvimento farmacocinética clínica com determinação do regime
da resistência bacteriana a SHEA reconhece que da dosagem de drogas para pacientes específicos
muitas questões ainda permanecem sem resposta para maximizar os efeitos farmacoterapeuticos e
em função das definições variarem de acordo com minimizar os efeitos tóxicos devem ser lembrados. A
diferentes autores, assim como a constatada farmacocinética clínica requer entendimento de
existência de fatores de confusão nas pesquisas e absorção, distribuição, metabolismo e excreção
outros problemas metodológicos devido à dificuldade característicos de drogas específicas em populações
de controlar algumas variáveis (EVEILLARD et al., específicas.
2002; YU et al. 2002). Além destes aspectos que são inerentes às
A escolha, uso, administração, cuidado na drogas e/ou aos pacientes, as reações adversas
dosagem a fim de evitar terapêuticas e doses podem ocorrer em decorrência de eventos
inadequadas que levam à resistência bacteriana é a relacionados à erros ou enganos.
responsabilidade que cabe à equipe de saúde como Apesar das definições de alguns autores
um todo. serem similares (BUENO et al., 1998; BECHTEL et
A interferência das ações da enfermagem al., 1993), estes adotam diferentes abrangências de
nas curvas farmacodinâmicas pode ser deduzida dos eventos adversos e erros, relacionados a drogas. As
itens apontados no consenso da SHEA. Entretanto o definições adotadas pela ASHP (1993) são oriundas
texto refere-se basicamente ao papel dos médicos e de diversos estudos, sendo bastante amplas
da farmácia hospitalar. A dispensação por doses abarcando a seguinte classificação:
unitárias já preparadas e diluídas conforme a a) Erro de prescrição - seleção incorreta da droga
necessidade, cabendo à enfermagem apenas sua (baseada em indicações, contra - indicações, alergias
administração é uma alternativa prática. conhecidas, terapia existente e outros fatores), dose,
forma de dosagem, quantidade, via, concentração,
Administração de medicamentos e falhas velocidade de administração, ou instruções para uso
de um produto ordenado ou autorizado por um
A Sociedade Americana de Sistemas médico (ou outro com autoridade de prescrição);
Farmacêuticos de Saúde (ASHP - AMERICAN prescrição ilegível ou ordens prescritas que permitem
SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS, erros que prejudicam o paciente;
2003a) é uma associação que subsidia a prática de b) Erro de omissão - falha na administração de uma
farmacêuticos nos sistemas de saúde e nos aspectos dose prescrita a um paciente antes de uma próxima,
relacionados ao uso de medicações e saúde pública se existir;
incluindo orientações para todos os profissionais c) Erro de tempo - administração de medicamento
envolvidos com medicamentos. A ASHP (1980) em fora de um intervalo pré-definido de tempo do
sua normalização, ainda vigente em 2005, referente à esquema de administração (este intervalo pode ser
distribuição e controle de drogas sublinha a estabelecido por cada instituição);
necessária atenção aos riscos das administrações de d) Erro de medicamento não autorizado -
drogas incompatíveis relacionadas aos tipos de administração de medicamento não prescrito;
sistemas de administração. A responsabilidade de e) Erro de dosagem imprópria - administração ao
quem administra o medicamento, de acompanhar o paciente de uma dosagem que é maior ou menor que
paciente até o final da infusão e o treinamento a quantidade prescrita ou administração de dose
especifico para administrar medicamentos é um dos duplicada. Isto é, uma ou mais doses administradas
aspectos citados. As normas devem ser elaboradas além daquelas prescritas;
pela própria instituição e escritas com detalhamento. f) Erro no preparo do medicamento - droga formulada
A ASHP (1995) define reação adversa como ou manipulada incorretamente antes da
qualquer resposta indesejada, desconhecida, administração;
inesperada ou excessiva a uma droga que a) requer g) Erro de técnica de administração inadequada -
suspensão da droga (terapêutica ou diagnóstica); b) procedimento inapropriado ou técnica de
requer mudança na terapêutica; c) requer administração imprópria;
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HOEFEL, H. H. K.; LAUTERT, L. ADMINISTRAÇÃO ENDOVENOSA DE ANTIBIÓTICOS E RESISTÊNCIA BACTERIANA:
RESPONSABILIDADE DA ENFERMAGEM. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 08, n. 03, p. 441 - 449, 2006. Disponível em
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RESPONSABILIDADE DA ENFERMAGEM. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 08, n. 03, p. 441 - 449, 2006. Disponível em
http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a15.htm
microorganismo específico, que deve ser de 40 a igualmente, de que o equipo seja preenchido para
60% do tempo de intervalo entre duas doses. A que toda a dose seja administrada.
medida da área sob a curva depende da dose
administrada, do tempo de infusão e da eliminação CONSIDERAÇÕES FINAIS
renal. Em patologias renais com clearances da A administração de antibióticos requer
creatinina menores do que 30 ml/min recomenda - se controle rigoroso da enfermagem dos horários,
reduzir a dose já que a eliminação será mais lenta diluições e intervalos entre doses para que o efeito
(CÁRDENAS et al., 2001; GARRELTS & WAGNER, entre o pico máximo de ação e o nível mínimo
1999). requerido para morte bacteriana seja o esperado
A distribuição nos tecidos não é para terapêutica eficaz evitando seleção de
incrementada mesmo na infusão de concentrações organismos resistentes.
maiores ou permanência de concentrações altas a Não se pode afirmar, que administrações de
nível sérico por mais tempo, havendo, portanto um doses inferiores às prescritas, por erros de preparo e
limite de atuação. Drogas dependentes de administração determinam atraso da cura ou mesmo
concentração, não apresentam esse limite, ineficácia do tratamento. Entretanto, esses riscos são
aumentando a potência com a concentração sérica. iminentes e o conhecimento sobre a administração é
O estudo dos modelos auxilia nas determinante para o êxito da terapêutica.
orientações sobre a padronização de períodos de Falhas repetidas de doses menores ou
infusão e intervalos entre doses. Se houver aumento intervalos inadequados em um mesmo paciente
dos intervalos de administração da droga, haverá fatalmente levarão ao insucesso terapêutico.
alteração da área localizada sob a curva, acima do Administrações de doses completas são de
MIC, podendo haver alteração no efeito do responsabilidade de todos os envolvidos no
medicamento. processo, desde o preparo até a infusão. Utilizar
equipamentos que evitem doses incompletas pode
4. Enfermagem e a administração de antibióticos ser uma das alternativas para minimizar o problema
(FORD et al., 2003).
A enfermagem deve assegurar tempos de Estudos aprofundados que possam identificar
administração corretos das drogas e se em “bolus” ou as formas efetivas de prevenção de erros,
não a fim de ser coadjuvante no sucesso terapêutico. principalmente em áreas críticas, são fundamentais.
Esses aspectos são referentes à eficácia terapêutica Em um estudo de PEREIRA et al. (2000),
com manutenção dos níveis séricos e teciduais enfermeiras de áreas de risco para infecções
necessários à morte bacteriana. Infusões lentas hospitalares e resistência bacteriana deixaram de
restringem os pacientes a ficarem ligados aos citar administração de antimicrobianos, por exemplo,
equipos de infusão. Além disso, a lentidão demasiada quanto questionadas sobre desafios no controle de
para infusão de alguns antibióticos podem impedir infecções na área. À luz dos estudos existentes não
que as concentrações sérica e tecidual sejam se pode afirmar que erros na administração de
mantidas. antibióticos pela enfermagem influenciam a flora
A administração em “bolus” em 3 minutos é bacteriana.
aceita em alguns casos para as mesmas drogas com No entanto, controlar os passos do processo
períodos de infusão indicados de 20 e 30 minutos, de preparo e administração é o caminho lógico para a
em pacientes com restrição de líquidos (TRISSEL, prevenção da resistência bacteriana. Isso porque as
2001). Nesses casos, dificilmente uma dose mais prescrições dos antibióticos, intervalos de tempo
concentrada infundida em pequeno período de tempo entre doses e determinação das concentrações são
levará a um evento adverso. Entretanto, drogas como oriundos dos estudos farmacológicos padronizados
a vancomicina, por exemplo, que devem ser que possuem eficácia terapêutica comprovada
administradas em 60 minutos e sua concentração determinando a morte bacteriana.
após diluição deve ser de 5 mg/ ml pois
administrações muito rápidas ou concentrações mais REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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paciente em risco (POLK, 1993). hospital infections in a 1000 bed universitary hospital
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