Dissertação - Rafael Castellar - Oficial

Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Centro Biomédico
Faculdade de Ciências Médicas
Rafael Marinato Castellar
Avaliação da concordância entre a razão cálcio/creatinina no spot urinário

com a calciúria na urina de 24 horas como método de mensuração da
excreção renal de cálcio
Rio de Janeiro
2023
Rafael Marinato Castellar
Avaliação da concordância entre razão cálcio/creatinina no spot urinário com a

calciúria na urina de 24 horas como método de mensuração da excreção renal de cálcio
Dissertação apresentada como requisito parcial para

obtenção do título de Mestre, ao Programa de Pós-
Graduação em Fisiopatologia Clínica e Experimental
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Orientadora: Prof.a Dra. Maria Caroline Alves Coelho Amaral
Rio de Janeiro
2023
CATALOGAÇÃO NA FONTE
UERJ/REDE SIRIUS/CBA
Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial

desta dissertação, desde que citada a fonte.
Assinatura Data
Avaliação da concordância entre razão cálcio/creatinina no spot urinário com a calciúria
na urina de 24 horas como método de mensuração da excreção renal de cálcio
Dissertação apresentada como requisito parcial para

obtenção do título de Mestre, ao Programa de Pós-
Graduação em Fisiopatologia Clínica e Experimental,
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Defesa em 01 de junho de 2023
Orientadora: Prof.a Dra. Maria Caroline Alves Coelho Amaral

Faculdade de Ciências Médicas – UERJ
Banca Examinadora: ________________________________________________________

Prof. Dr. Luiz Guilherme Kraemer
Faculdade de Ciências Médicas – UERJ
________________________________________________________
Prof.ª Dra. Maria Lucia Fleiuss de Farias
Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ
________________________________________________________
Prof. Dr. Leonardo Vieira Neto
Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ
Rio de Janeiro
2023
DEDICATÓRIA
Dedico esta dissertação à minha avó Senizia.

Minha segunda mãe, minha amiga, minha fã, minha ídola e muitos dos meus motivos. Cada
conquista alcançada e cada passo dado é e sempre será por você. Tão atual como mulher forte
que esse corpo já não cabia a força da sua alma. Precisava ir para um lugar onde sustentasse
essa energia de furacão. Esse corpo de vozinha já era pouco para o que essa alma mexia. Com
seus nomes e suas idades deixou um legado em mim. Tristeza não cabe em sua Apoteose.
Tornou-se deusa, imortal. Obrigado por ter me plantado e me regado em terras tão férteis.
Muitos dos frutos que colho hoje são doces graças a você. A única saudade que me toma é a do
seu perfume, pois sua presença sinto perenemente em mim.
Parte de mim sempre será você.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos os participantes voluntários que dedicaram seu valioso tempo ao

meu sonho e à ciência.
Agradeço aos meus pais, Luciene e Paulo, por serem meus grandes incentivadores e
apoiadores e à minha irmã Larissa por ser meu abrigo nas minhas piores tormentas.
Agradeço, especialmente, à minha orientadora Dra. Maria Caroline, foco da minha
admiração máxima. Me faltam palavras para agradecer e expressar minha eterna gratidão pela
perseverança insistente em não desistir em manter caminhando. Seu protagonismo me
conduziu até onde estamos. Muito obrigado.
A ciência é a verdadeira igreja do homem, onde o conhecimento é o único dogma e a
razão é o único altar.
Robert Green Ingersoll
RESUMO
CASTELLAR, Rafael Marinato. Avaliação da concordância da razão cálcio/creatinina no

spot urinário com a calciúria de 24 horas como método de mensuração da excreção renal de
cálcio. 2023. 121 f. Dissertação (Mestrado em Fisiopatologia Clínica e Experimental) –
Faculdade de Ciências Médicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro,
2023.
Introdução: A hipercalciúria é o fator contribuinte identificável mais comum na litogênese. A

excreção urinária de cálcio na urina de 24 horas (24HUCa) é o método padrão-ouro para
diagnosticar a hipercalciúria, embora os pacientes ambulatoriais achem essa coleta difícil e
muitas vezes forneçam amostras incompletas, levando a resultados inválidos das medições.
Alguns clínicos solicitam uma relação cálcio/creatinina na urina (SUCCR) para predizer a
excreção renal de cálcio diário. Estudos evidenciam resultados conflitantes ao avaliar se a
SUCCR é intercambiável com 24HUCa para mensurar o cálcio urinário. Objetivos: Testar a
concordância entre 24HUCa e SUCCR em jejum (F.SUCCR) e após a sobrecarga oral de cálcio
(P.SUCCR). Métodos: Trinta e seis indivíduos foram recrutados para coletar 24HUCa e
SUCCR em jejum e pós-prandial. O coeficiente de correlação de Spearman e a análise gráfica
de Bland-Altman foram utilizados para avaliar respectivamente a correlação e a concordância
entre os métodos. Resultados: Existe uma correlação significativa entre amostras de urina no
spot e na de 24 horas, como F.SUCCR vs. 24HUCa, F.SUCCR vs. 24HUCa/Cr e F.SUCCR vs.
24HUCa/kg (r = 0.483, 0.543 e 0.434, respectivamente; p < 0.05). A P.SUCCR não mostrou
correlação com nenhuma variável de urina de 24 horas (p > 0.05). Porém, não houve
concordância. Conclusões: Nosso estudo encontrou correlação entre 24HUCa e SUCCR, mas
baixa concordância pela análise de Bland-Altman. Não recomendamos a substituição da urina
de 24 horas pelo SUCCR. Mais estudos com robustez estatística precisam ser conduzidos para
maiores esclarecimentos
Palavras-chave: Cálcio. Urina de 24 horas. Spot urinário. Razão cálcio/creatinina;

Concordância. Bland-Altman. Hipercalciúria. Nefrolitíase. Osteoporose.
ABSTRACT
CASTELLAR, Rafael Marinato. Evaluation of the agreement between spot urine calcium-to-
creatinine and 24-hour urine calcium as a measuring method of renal calcium excretion.
2023. 121 f. Dissertação (Mestrado em Fisiopatologia Clínica e Experimental) – Faculdade de
Ciências Médicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2023.
Background: Hypercalciuria is the most common identifiable contributing factor in

lithogenesis. Urinary calcium excretion in 24-hour urine (24HUCa) is the gold standard method
for diagnosing hypercalciuria, although outpatients find this collection difficult and often
provide incomplete samples, leading to invalid measurement results. Some clinicians request a
urine calcium-to-creatinine ratio (SUCCR) to predict daily renal calcium excretion. Studies
show conflicting results when evaluating whether SUCCR is interchangeable with 24HUCa for
measuring urinary calcium. Objectives: To test the concordance between 24HUCa and fasting
(F.SUCCR) and post-oral calcium overload SUCCR (P.SUCCR). Methods: Thirty-six
individuals were recruited to collect 24HUCa and fasting and post-prandial SUCCR.
Spearman's correlation coefficient and Bland-Altman graphical analysis were used to evaluate
the correlation and concordance between the methods, respectively. Results: There is a
significant correlation between spot urine samples and 24-hour urine, such as F.SUCCR vs.
24HUCa, F.SUCCR vs. 24HUCa/Cr, and F.SUCCR vs. 24HUCa/kg (r = 0.483, 0.543, and
0.434, respectively; p < 0.05). P.SUCCR showed no correlation with any 24-hour urine variable
(p > 0.05). However, there was no concordance. Conclusions: Our study found correlation
between 24HUCa and SUCCR, but low concordance by Bland-Altman analysis. We do not
recommend replacing 24-hour urine with SUCCR. Further studies with statistical robustness
need to be conducted for further clarification.
Keywords: Calcium; 24-hour urine; Spot urine; Calcium-to-creatinine ratio; Measurement;

Agreement; Bland-Altman; Hypercalciuria; Nephrolithiasis; Osteoporosis.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1 Causas de hipercalciúria secundária a serem consideradas…………... 14

Figura 1 Ilustração da interação entre os sistemas envolvidos na fisiopatologia
da hipercalciúria (osso, rim e intestino)………………………………. 15
Quadro 2 Definição laboratorial de hipercalciúria na urina de 24 horas………… 16
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
PTH Paratormônio
HI Hipercalciúria idiopática
24HUCa do inglês, 24-hour urine calcium (calciúria de 24 horas)
SCCUR do inglês Spot urine calcium-to-creatinine ratio (razão cálcio/creatinina no
spot urinário)
Spot amostra de urina isolada. Tradução: pontual, localizada.
F.SUCCR do inglês, Fasting spot urine calcium-to-creatinine ratio (razão
cálcio/creatinina no spot urinário em jejum)
P.SUCCR do inglês, Postprandial spot urine calcium-to-creatinine ratio (razão
cálcio/creatinina no spot urinário pós-prandial)
24HUCa/Kg do inglês, 24-hour urine calcium-to-body weight ratio (calciúria corrigida
pelo peso corporal na urina de 24 horas)
24HUCa/L do inglês, 24-hour urine calcium concentration in milligrams per liter of
urine (concentração urinário de cálcio em miligrama por litro de urina na
urina de 24 horas)
24HUCa/Cr do inglês, 24-hour urine calcium-to-creatinine ratio (razão cálcio/creatinine
na urina de 24 horas)
LISTA DE SÍMBOLOS
% Porcentagem
mg Miligramas
dL Decilitro
mEq Miliequivalente
Ca2+ Cálcio
Na+ Sódio
L Litro
mg/kg/dia Miligramas por quilo de peso corporal em um dia
mg/L Miligramas por litro
mg/dL Miligramas por decilitro
g grama
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 13
1 OBJETIVOS ........................................................................................................ 19
1.1 Geral ..................................................................................................................... 19
1.2 Específicos ............................................................................................................ 19
2 MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................ 20
2.1 Tipo de pesquisa....………………….........................................................…....... 20
2.2 Ética da pesquisa...............................................................……………………… 20
2.3 Amostra...............................................................……………………………….. 20
2.3.1 Critério de inclusão .............................................................................................. 20
2.3.2 Critério de exclusão ............................................................................................... 21
2.4 Delineamento experimental ...........................................................................… 21
2.4.1 Análise laboratorial …............................................................................................ 23
2.5 Metodologia estatística ........................................................................................ 23
2.5.1 Análise da concordância ….................................................................................... 24
3 RESULTADOS .................................................................................................... 26
3.1 Artigo a ser submetido........................................................................................ 26
4 DISCUSSÃO ..................................................................................….................. 42
CONSIDERAÇÕES FINAIS…………………………………………………... 50
REFERÊNCIAS……………...................................………………………….... 51
APÊNDICE – Manual do Participante……..……….......................................... 54
ANEXO A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)..…............... 60
ANEXO B – Aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa……............................ 66
13
INTRODUÇÃO
A hipercalciúria ou o excesso de excreção renal de cálcio pode ser definida como

qualquer nível de cálcio na urina que exceda a absorção intestinal, levando à um balanço
negativo de cálcio no organismo. No entanto, na prática, a absorção intestinal raramente é
medida e, sob a suposição de que o cálcio urinário é derivado principalmente da absorção
intestinal, a definição prática de hipercalciúria é a excreção urinária de cálcio que excede a
quantidade encontrada na maioria dos adultos saudáveis que seguem uma dieta suficiente de
cálcio (1). A excreção urinária elevada de cálcio foi reconhecida como um fator de risco para
a formação de cálculos renais desde Flocks et al. (2), em 1939, relatando que os formadores de
cálculos renais tinham maior excreção diária de cálcio do que os não formadores,
independentemente de terem ingerido dietas suficientes de cálcio.
A hipercalciúria ocorre em cerca de 5-10% da população geral e é o fator de risco
identificável mais comum para litíase renal. Aproximadamente 80% dos cálculos formados
contém cálcio em sua composição e 30% de todos os pacientes com história de formação
calculosa apresentam hipercalciúria, quando testados. Ressalta-se, também, que esta condição
parece ser contribuinte para deflagração de doença osteoporótica ou baixa massa óssea (3).
Pode ser classificada como secundária ou idiopática. Quando bem avaliados, 97% dos
pacientes hipercalciúricos podem ser classificados quanto à etiologia. Causas de hipercalciúria
que precisam ser consideradas estão exemplificadas no quadro 1 (1,4). A hipercalciúria
idiopática (HI) é definida quando as investigações clínica, laboratorial e radiológica falham na
definição etiológica (5).
A excreção urinária de cálcio é resultado de uma complexa interação entre trato
gastrointestinal, rim e osso (figura 1) e é regulada por múltiplos hormônios, principalmente o
Paratormônio (PTH) e a 1,25-diidroxivitamina D3 (1,25(OH)2 D3). Esses hormônios regulam a
síntese e a atividade dos transportadores responsáveis pela translocação do cálcio nesses locais
(1). Além disso, o receptor sensível ao cálcio (CaSR) permite que as células da paratireoide,
dos túbulos renais e, potencialmente, do intestino e do osso monitorem os níveis locais de íons
de cálcio e alterem a função celular em resposta às alterações. Anormalidades na regulação do
cálcio nesses locais têm sido implicadas na causa da HI, no entanto, os mecanismos subjacentes
não são completamente compreendidos e as contribuições relativas desses locais podem variar
de um indivíduo para outro (5). Indivíduos com HI têm um aumento generalizado no turnover
do Ca2+, que inclui:
14
a) aumento da absorção intestinal de cálcio;

b) diminuição da reabsorção renal de cálcio;
c) tendência a perder cálcio da matriz mineral óssea.
Quadro 1 - Causas de hipercalciúria secundária a serem consideradas
Causas possíveis de hipercalciúria
▪ Acidose tubular renal

Renais
▪ Acidose tubular de Albright
▪ Hipertireoidismo
▪ Doença de Addison
Endócrinas
▪ Hiperparatireoidismo
▪ Síndrome de Cushing
▪ Mieloma múltiplo
▪ Linfoma
Oncológicas ▪ Leucemia
▪ Tumores ósseos
▪ Síndromes paraneoplásicas
▪ Hipofosfatemias induzidas
Iatrogênicas ▪ Intoxicação por vitamina D
▪ Excesso de glicocorticóide
▪ Doença de Paget
Outros ▪ Sarcoidose
▪ Síndrome do Leite Alcalino
Fonte: O autor, 2022.
Estudos (6) usando cálcio radiomarcado que compararam a absorção intestinal de cálcio
em pessoas com HI com a de indivíduos normais encontraram uma absorção consistentemente
aumentada de cálcio na HI. A absorção é maior na HI em todos os níveis de ingestão de cálcio
e reflete um aumento no transporte ativo de cálcio pelo intestino (6). Parece estar relacionado
ao aumento dos níveis séricos de calcitriol. Em geral, cada 100 mg adicionais de ingestão de
cálcio na dieta aumentam os níveis urinários de cálcio em 8 mg/dia em uma população
saudável, mas aumentam os níveis urinários de cálcio em 20 mg/dia em pacientes
hipercalciúricos (7,8).
Apesar do aumento na absorção intestinal de cálcio, um balanço negativo de cálcio é
comumente visto em estudos de equilíbrio, especialmente em pacientes com dieta pobre em
15
cálcio. O mediador da diminuição da reabsorção renal de cálcio não é claro; não está associado
a um aumento do cálcio renal filtrado ou a níveis alterados de hormônio da paratireoide (PTH)
(5).
No rim, a fisiopatologia da hipercalciúria é secundária a três mecanismos distintos,
concomitantes ou isolados: (a) filtração glomerular de Ca2+ anormalmente elevada com
ausência da reabsorção tubular renal compensatória do Ca2+; (b) taxa da filtração glomerular
de Ca2+ normal com reabsorção tubular de Ca2+ deficitária; (c) taxa de filtração glomerular de
Ca2+ elevada com redução da reabsorção tubular renal de Ca2+. A figura 1 ilustra de forma
lúdica a interação do rim, trato gastrointestinal e osso na fisiopatologia da hipercalciúria,
demonstrando ser um processo conjunto e independente simultaneamente (5).
Figura 1-Ilustração da interação entre os sistemas envolvidos na fisiopatologia da hipercalciúria

(osso, rim e intestino)
perda de Ca2+
da matriz óssea
↑ absorção
intestinal de
Ca2+
↓ reabsorção
renal de Ca2+
Legenda: Cálcio(Ca2+)
Nota: figura ilustrativa da interação entre o trato gastrointestinal, osso e rim na fisiopatologia da hipercalciúria. O
aumento da absorção intestinal é uma característica dos hipercalciúricos e acredita-se que possa ser por um
mecanismo que aumenta a resposta tecidual à vitamina D, como a deficiência da enzima inativadora do
calcitriol, aumentando sua concentração sérica (9). Hipercalciúricos apresentam níveis mais elevados de
calcitriol quando comparados aos indivíduos normais. O calcitriol aumenta a expressão de proteínas
transportadoras de cálcio (10), aumentando sua absorção. A absorção de cálcio está diretamente relacionada
ao calcitriol (10). No rim ocorre a queda da reabsorção intestinal de cálcio, sendo secundário à 3 processos
distintos podendo ocorrer concomitantemente ou isolados, são eles: (a) filtração glomerular de Ca2+
16
anormalmente elevada com ausência da reabsorção tubular renal compensatória do cálcio; (b) taxa da
filtração glomerular de Ca2+ normal com reabsorção tubular de cálcio deficitária; (c) taxa de filtração
glomerular de Ca2+ elevada com redução da reabsorção tubular renal de cálcio. A causa dessas alterações
ainda são desconhecidas e não parecem estar relacionadas a vitamina D ou ao PTH (1,3,11–15). Apesar do
aumento da absorção intestinal de Ca2+, há um balanço negativo do mineral. É fato que a calcemia tende a
se manter dentro dos níveis de normalidade como mecanismo de proteção garantidor da manutenção de
outros processos dependentes do Ca2+. Então, para que o processo se equilibre, a única fonte do elemento
passa a ser por meio da sua reabsorção na matriz óssea, ou seja, desmineralização óssea, ponto chave na
fisiopatologia da doença osteoporótica (8).
A hipercalciúria é definida como a excreção urinária de mais de 250 mg/dia de cálcio

em mulheres ou mais de 275 a 300 mg/dia de cálcio em homens durante uma dieta regular sem
restrições. Também pode ser definida como excreção de cálcio urinário acima de 4 miligramas
por quilo de peso corporal por dia (mg/kg/dia) ou como uma concentração urinária de mais de
200 miligramas por litro (mg/L) de cálcio. Uma definição alternativa é a excreção urinária
diária de mais de 3 mg/kg/dia ou mais de 200 mg/dia de cálcio durante uma dieta restrita de
Ca2+, correspondente a um consumo máximo de 400 mg de cálcio e 100 miliequivalentes (mEq)
de sódio (Na+). Vale ressaltar, que, os limites supracitados fazem referência a mensuração de
cálcio na amostra de urina de 24 horas, método de escolha para avaliação da calciúria. O quadro
2 abaixo descreve as várias definições de hipercalciúria com base em uma dieta regular ou
restrita ao cálcio.
Quadro 2 – Definição laboratorial de hipercalciúria na urina de 24 horas
Dieta Definição
Mulheres: Ca2+ urinário > 250 mg de cálcio

Homens: Ca2+ urinário > 275 – 300 mg
Dieta regular
(sem restrições) Ca2+ urinário + > 4 mg/kg/dia
Concentração Ca2+ urinário > 200 mg/L
Dieta restrita Ca2+ urinário > 200 mg/dia

(400 mg de Ca2+, 100 mEq Na+) Ca2+ urinário > 3 mg/kg/dia
Legenda: cálcio (Ca2+); sódio (Na+).

Existem limitações nas definições de hipercalciúria. Os níveis ótimos de cálcio urinário

não foram determinados. Acredita-se que as definições atuais de hipercalciúria e de vários
outros metabólitos urinários de 24 horas são inadequadas e podem não ser confiáveis quando
17
aplicadas à nefrolitíase. As definições disponíveis são limitadas pela inclusão ocasional de

formadores recorrentes de cálculos renais no grupo de indivíduos saudáveis e pela má definição
dos controles. Além disso, os parâmetros e intervalos não são otimizados do ponto de vista da
doença calculosa renal (16).
Os dados de vários grandes bancos de dados, incluindo o Nurses’ Health Study (17) e
o Health Professional Follow-up Study (18), indicam que, com a definição atual de
hipercalciúria, uma proporção substancial de controles seria definida como anormal. O risco
relativo de produção de cálculos parece ser contínuo, ao longo de uma escala móvel, em vez
de dicotômico com um único nível arbitrário que diferencia pessoas saudáveis daquelas que
formam cálculos. Portanto, embora a excreção total bruta de cálcio urinário em 24 horas
permaneça útil, a concentração urinária de cálcio é provavelmente o indicador dinâmico mais
confiável do risco de formação de cálculos (16). Mais estudos são necessários para confirmar
essas condições e possivelmente estabelecer melhores intervalos de referência na urina de 24
horas para cálcio e outros metabólitos que conferem risco à nefrolitíase.
Os profissionais de saúde podem diagnosticar a hipercalciúria medindo os níveis de
cálcio na urina de 24 horas (24HUCa), uma abordagem considerada o padrão-ouro (19,20). No
entanto, os pacientes ambulatoriais acham essa coleta difícil e muitas vezes fornecem amostras
incompletas, levando a resultados de testes inválidos. No lugar da 24HUCa, clínicos podem,
em vez disso, solicitar uma relação cálcio/creatinina pontual na urina (SUCCR) para
diagnosticar hipercalciúria. O SUCCR é definido como a proporção de cálcio em miligramas
por decilitro para creatinina em miligramas por decilitro (mg/dL : mg/dL) (15). Alguns autores
recomendam multiplicar o SUCCR por 1,000 para determinar os níveis de 24HUCa e afirmam
a intercambialidade entre SUCCR e 24HUCa (15,20–22).
No entanto, os estudos até o momento mostram resultados mistos ao avaliar se o
SUCCR é realmente intercambiável com os valores de 24HUCa (15,19–25). Enquanto muitos
estudos relataram uma alta correlação entre os valores de SUCCR e 24HUCa, poucos estudos
empregaram plotagem de Bland-Altman para análise de dados.
O teste de Bland-Altman, relatado pela primeira vez em 1983 (26), é um método
estatístico para confirmar a concordância entre métodos distintos em avaliar uma mesma
variável quantitativa. Em seguida, escreveram um artigo em uma linguagem mais apropriada
para leitores não estatísticos (27). Em 1995 (28), houve nova publicação ao perceberem que,
mesmo após uma publicação de impacto significativo voltada ao público de interesse
(profissionais de saúde), o coeficiente de correlação continuava a ser utilizado. Finalmente, em
1999 (29), publicaram o mais completo e longo artigo explicando detalhadamente o método,
18
enfatizando que a repetibilidade de cada medida também deve ser avaliada e detalhando uma
forma de cálculo dos limites de concordância quando existirem replicações de cada método
(29).
Atualmente, o método encontra-se bem divulgado, exemplo disso é que ao realizar uma
busca simples no banco de dados Pubmed com o termo "Bland-Altman" como t foram
encontrados 10 artigos em 2008 e 2009, em revistas de diversas áreas. Além disso, a
metodologia já encontra-se implementada em diversos pacotes estatísticos. No R, um software
livre e específico de análise estatística, existem rotinas prontas desenvolvidas por usuários que
fornecem os valores e o gráfico com os limites de concordância. No Medcalc e Analyse-it,
softwares comerciais, também é possível a visualização gráfica com o viés e o intervalo de
concordância com apenas um comando (30).
Desde então, tornou-se imperativo usar a análise de Bland-Altman antes de sugerir a
substituição de um método por outro uma vez que os coeficientes de correlação, comumente
encontrados como método analítico nos estudos supracitados, medem apenas a força do
relacionamento e não a concordância entre dois testes, quando avaliam a mesma variável
quantitativa. Contudo, apesar da falta de evidências robustas, muitos especialistas recomendam
o uso do SUCCR com cálculo da razão cálcio/creatinina como método de avaliação e
diagnóstico como forma de burlar a dificuldade imposta pela amostragem de 24 horas.
Este estudo se propõe a avaliar a concordância e, consequentemente, a
intercambialidade entre 24HUCa (método de escolha) e SUCCR (método alternativo) em jejum
e após 1 hora de sobrecarga oral de cálcio na mensuração da excreção renal de cálcio.
19
1 OBJETIVOS
1.1 Gerais
Avaliar a concordância da quantidade de cálcio eliminado pela urina na amostra de 24

horas com a razão cálcio/creatinina na amostra única isolada da urina, a fim de verificar a
intercambialidade entre os métodos na mensuração do cálcio renal.
1.2 Específicos
Avaliar a influência direta e pontual da sobrecarga oral de cálcio na calciúria por meio
da comparação das razões cálcio/creatinina na amostra isolada em jejum e uma hora após a
ingestão oral de 1,000 mg de cálcio.
20
2 MATERIAL E MÉTODOS
2.1 Tipo de pesquisa
Trata-se de um ensaio clínico quantitativo, descritivo, analítico, quase-experimental

(não randomizado) e transversal. Os participantes foram selecionados aleatoriamente (desde
que atendidos os critérios de inclusão e removidos os critérios de exclusão) no ambulatório de
Endocrinologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro (UERJ). Eles foram alocados em um único grupo para avaliação antes e após a
intervenção proposta.
2.2 Ética da pesquisa
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de

Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001. Esta pesquisa foi
submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia
Luiz Capriglione (IEDE), Certificado de Apresentação de Apreciação Ética de número
27027719.1.0000.5266. Todos os procedimentos envolvendo os participantes foram realizados
de acordo com os princípios descritos na Declaração de Helsinki.
2.3 Amostra
Foram selecionados um total de 36 participantes do ambulatório de Endocrinologia do

HUPE/UERJ, todos respeitando os critérios de inclusão e exclusão conforme abaixo.
21
2.3.1 Critérios de inclusão
Os critérios de inclusão foram: ter idade mínima de 18 anos, capacidade de compreensão

mínima para realizar corretamente a coleta da urina de 24 horas e as amostras isoladas, sem
predileção por sexo.
2.3.2 Critérios de exclusão
Os critérios de exclusão foram: idade inferior a 18 anos; portadores de doenças do

metabolismo ósseo, tais como: hiperparatireoidismo primário, raquitismo, hipoparatireoidismo,
osteogênese imperfeita, mieloma múltiplo, doença de Paget; alteração da função renal de caráter
agudo ou crônico correspondendo a uma estimativa de filtração glomerular menor que 60
ml/min/1.73m2 calculada pela equação desenvolvida pela Colaboração de Epidemiologia e
Doença Renal Crônica (CKD-EPI); hiperparatireoidismo secundário e/ou terciário, acidose
tubular renal; incapacidade de entender as orientações de cada etapa do estudo. A leitura,
entendimento e assinatura concordando com os termos da pesquisa por meio do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi mandatório para todos que participaram do
ensaio.
2.4 Delineamento experimental
Os participantes foram instruídos a suspender qualquer medicação que pudesse interferir

na excreção renal de cálcio, como diuréticos e formulações contendo cálcio por 14 dias e/ou
contendo vitamina D por 3 meses. Foram aconselhados a ter uma dieta suficiente de pelo menos
1,000 mg de cálcio por dia, com sugestões feitas pelos pesquisadores tanto em termos de
qualidade quanto de quantidade de alimentos a serem ingeridos, o que garantiria a ingestão
mínima proposta por um total de cinco dias.
22
Utilizamos os termos “SUCCR em jejum” para razão cálcio/creatinina na amostra

isolada em jejum e “SCCUR pós-prandial” para razão cálcio/creatinina na amostra isolada
após 1 hora da ingestão de 1,000 mg de carbonato de cálcio (2 comprimidos de 500 mg) para
facilitar a leitura e escrita deste estudo.
No quinto dia do consumo mínimo de cálcio dietético, os participantes foram orientados
a iniciar a coleta da amostra de urina de 24 horas em frasco oferecido pelo grupo de pesquisa,
respeitando as instruções abaixo:
1º) Ao acordar, no 5º dia da dieta de cálcio, a primeira urina do dia deveria ser
totalmente descartada e registrar no próprio frasco disponibilizado o horário
do término do descarte da dessa primeira urina (horário correspondente ao
término da coleta da amostra de 24 horas no dia seguinte);
2º) A partir da segunda diurese, todo o volume produzido deveria ser
armazenado, sem descartar absolutamente nenhum volume urinário, até o
momento registrado no frasco para o término da coleta, ressaltando a
importância da diurese noturna que também deveria ser armazenada;
3º) Durante a coleta, foi orientado manter o frasco em refrigeração (sem
congelamento da amostra, apenas na porta do refrigerador) (31);
4º) No 6º dia, correspondente ao primeiro dia sem dieta de cálcio, ao acordar,
após a coleta da última fração da amostra de 24 horas (correspondente à
primeira do dia), foi orientado coletar amostra isolada de urina em jejum em
frasco específico para medir a relação cálcio/creatinina em amostra isolada;
5º) Após a coleta do SUCCR em jejum, foi orientado a ingerir de 2
comprimidos de 500 mg de carbonato de cálcio fornecidos pelos
pesquisadores e a coletar nova amostra de urina isolada após 1 hora da
ingestão dos comprimidos, o que correspondeu a SUCCR pós-prandial.
Os frascos de SUCCR em jejum e pós-prandial foram identificados pelas cores de suas
tampas, amarelo para amostra em jejum e vermelho para pós-prandial. A orientação para
entrega das amostras pelos participantes foi de ser idealmente na mesma manhã do término da
coleta da SUCCR pós-prandial, respeitando o prazo máximo de armazenamento em geladeira
de 24 horas a partir do término da coleta.
Todas as instruções aqui explicadas ficaram de fácil acesso para consulta pelo
participante através de uma cartilha com detalhamento do estudo, com explicação da forma
correta de coleta e os 2 comprimidos de carbonato de cálcio de 500mg, além da disponibilização
contatos telefônicos dos pesquisadores para possíveis dúvidas durante o processo.
23
2.4.1 Análise laboratorial
O Laboratório Central do Hospital Universitário Pedro Ernesto mediu o cálcio e a

creatinina de amostras de urina de 24 horas e isoladas usando Urinalysis Hybrid (Dirui
Industrial Co., Ltd.) pelo princípio da calorimetria fotoelétrica (32). Amostra válida foi
considerada se a relação creatinina/peso corporal na urina de 24 horas estava entre 13 a 29
mg/kg em homens e 9 a 26 mg/kg em mulheres (32). As amostras que foram coletadas em um
intervalo maior do que 24 horas do momento da entrega, foram desprezadas e o participante
excluído do estudo.
2.5 Metodologia estatística
A análise descritiva apresentou os dados observados em forma de tabelas, expressas

por medidas de tendência central e dispersão adequadas para dados contínuos e por frequência
e percentual para dados categóricos.
A estatística inferencial foi composta pelas seguintes análises: (a) a relação entre os
aspectos clínicos e as variáveis da excreção renal pelo coeficiente de correlação de Spearman;
(b) avaliação da variação entre SUCCR de jejum e pós-prandial e pelo teste de posto sinalizado
de Wilcoxon; (c) Gráfico de Bland e Altman para descrever a concordância entre os diferentes
métodos de 24 horas e spot para avaliar o cálcio renal, usando o software estatístico - Jamovi®
Statistical Software versão 2.3.21.0. A normalidade na distribuição dos dados foi avaliada por
meio do teste de Shapiro-Wilk e pela análise gráfica dos histogramas. O critério de
determinação de significância (p-valor) adotado foi o nível de 5%. A análise estatística
também foi processada usando o IBM SPSS Statistics Software versão 29.0.0.0 (241)
(©Copyright International Business Machines Corporation).
24
2.5.1 Análise da concordância
Avaliamos o erro entre os métodos analisando um gráfico de Bland-Altman (B&A).

B&A é um método gráfico de avaliação que ilustra a variabilidade dos escores de forma
simples por pelo menos 3 linhas (média, limites superior e inferior de concordância) traçadas
em gráfico de dispersão convencional em rotação de 45º no sentido horário. É possível
comparar a diferença entre as medições dos métodos no eixo Y (método A - método B) com
a média entre eles no eixo X [(método A + método B)/2]. Avaliamos as variáveis que
apresentaram pelo menos um grau moderado de correlação (r ≥ 0.400, p ≤ 0.05) na mesma
unidade de medida, visto que a correlação é pré-requisito para a concordância. Consideramos
os graus de força de correlação com base no coeficiente de correlação de Spearmen, tais como:
muito fraca (r = ±0.00 a 0.19), fraca (r = ± 0.20 a 0.39), moderada (r = ±0.40 a 0.69), forte (r
= 0.70 a 0.89) e muito forte (r = 0.90 a 1.00).
Nosso estudo possui variáveis em diferentes unidades de medida. O principal exemplo
é a avaliação da concordância entre 24HUCa e SUCCR em jejum onde o primeiro é em
miligramas (medida da quantidade absoluta de cálcio em 24 horas) e o segundo é uma relação
de cálcio para creatinina, ambos em miligramas por decilitro (uma medida de concentração).
O cálculo matemático das diferenças (SUCCR em jejum - 24HUCa) é conceitualmente
impossível a menos que os valores sejam de alguma forma padronizados. Fizemos a análise
entre SUCCR em jejum e 24HUCa/Cr, ambos resultantes das razões cálcio e creatinina na
mesma unidade de medida, e procedemos à multiplicação de SUCCR em jejum por 1,000
como alguns autores defendem para atingir valores de cálcio de 24 horas. Esses autores
declararam, igualmente, haver concordância entre 24HUCa e SUCCR (9,20,22,23).
Mencionamos a variável corrigida por 1.000 como “F.SUCCR*” e executamos essa
transformação linear de dados para tornar 24HUCa e F.SUCCR* variáveis comparáveis por
diferença e média.
Destacamos o seguinte conceito: o método gráfico B&A não tem como objetivo
determinar se o acordo é aceitável ou não (29). Em outras palavras, a B&A propõe a avaliação
e categorização do erro entre métodos (ou seja, erros sistemáticos e proporcionais) entre dois
métodos através da média das diferenças e seus respectivos limites superior e inferior de
concordância que devem ser determinados com base em valores predeterminados baseados
em critérios clínicos, biológicos e analíticos no momento da elaboração do projeto pelo grupo
de pesquisa. (30,31) Os limites estabelecidos pelo método B&A são baseados nos dados
25
coletados e podem não corresponder a um limite aceitável para concordância clínica

significativa. Bland-Altman (29) demonstrou que avaliar a concordância por correlação e
regressão são inadequados e oferecem análises equivocadas, pois verificam apenas a força da
relação entre os métodos, mas não o erro/diferença entre os métodos.
26
3 RESULTADOS
3.1 Artigo: a ser submetido
Full title: Evaluation of the urine calcium-to-creatinine ratio as a reliable method to

replace 24-hour urine sample in the assessment of the renal calcium excretion
Short title: Can spot urine calcium replace 24-hour sample for assessing renal calcium
excretion?
Authors: Rafael Marinato Castellar1, Barbara Gehrke1,2, Andrey Rodrigues Ferreir3, Luiz
Guilherme Kraemer-Aguiar4,5, Maria Caroline Alves Coelho4,5
1Postgraduate Program in Clinical and Experimental Physiopathology, Faculty of Medical

Sciences, State University of Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brazil.
2
Departament of Endocrinology, Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz
Capriglione (IEDE) – Rio de Janeiro, Brazil.
3Central Laboratory, Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE), State University of Rio de
Janeiro, RJ, Brazil.
4Departament of Endocrinology, Department of Internal Medicine, Faculty of Medical
Sciences, University of Rio de Janeiro State, Rio de Janeiro, RJ, Brazil.
5Centro de Pesquisa Clínica Multiusuário (CePeM), Hospital Universitário Pedro Ernesto
(HUPE), State University of Rio de Janeiro, RJ, Brazil.
*Corresponding author: Maria Caroline Alves Coelho, MD, PhD. Endocrinology, Department
of Internal Medicine, Faculty of Medical Sciences, State University of Rio de Janeiro. Blvd. 28
de setembro, 77 – CePeM/HUPE, Vila Isabel, Rio de Janeiro, RJ, CEP 20550-030. Phone: (+55-
21) 2868-8212; Email: carolinealvescoelho@yahoo.com.br
Word count: Main document – 4179; Abstract – 178 words; Figures – 2, Tables – 2, References – 40
27
Abstract
Background: Hypercalciuria is the most common identifiable contributing factor in lithogenesis, and a
24-hour calcium urine sample (24HUCa) is the gold standard method to diagnose it. However,
outpatients still have many issues related to this collection, often providing incomplete samples, leading
to invalid test results. Some clinicians request a spot urine calcium-to-creatinine ratio (SUCCR) to
measure renal calcium excretion to minimize this problem. There are conflicting results suggesting the
interchangeability between SUCCR and 24HUCa. We aimed to investigate the agreement between
24HUCa and SUCCR. Methods: Thirty-six participants were recruited and composed the study,
collecting 24HUCa and fasting and post-calcium SUCCR. Spearman’s coefficient and Bland-Altman
plot test were used to assess the methods' correlation and interchangeability, respectively. Results: There
was a significant correlation between fasting SUCCR samples and 24-h urine, but we did not observe
any agreement. Post-calcium SUCCR and 24-h urine did not correlate. Conclusions: Although 24HUCa
and fasting SUCCR had a significant correlation, they had no agreement. Our finding suggests that
correlation tests were insufficient to judge the interchangeable power between measurement methods
for calcium urine excretion.
Keywords: Calcium. 24-hour urine. Spot urine. Calcium-to-creatinine ratio. Measurement. Agreement.
Bland-Altman. Hypercalciuria.
28
Introduction
Urinary calcium excretion results from a complex interplay of the gastrointestinal tract,
kidney, and bone (1,2) and multiple hormones to regulate it. Hypercalciuria or excess urinary
calcium (uCa2+) occurs in 5-10% of the population. It is the leading risk factor in the
pathophysiology of nephrolithiasis (1) and calcium is present in 80% of renal stones.
Hypercalciuria occurs in 30% of individuals who form urinary stones (2) and seems to favor
the osteoporotic process (3–5). It probably has a polygenic cause, and the only validated method
for measuring it is a 24-h urine sample (6,7)(10).
Diet patterns may influence the uCa2+cutoffs, and there are three standardized
definitions for it. In a patient with an unrestricted diet: (1) an absolute daily Ca2+ renal excretion
(24HUCa) greater than 250 mg in women and 275 to 300 mg in men; (2) an absolute daily
excretion of Ca2+ corrected for body weight (24HUCa/kg) greater than 4 mg/kg/24-h; or (3) an
uCa2+ concentration (24HUCa/L) greater than 200 mg/L. On the other hand, in a diet restricted
to 400 mg of calcium and 100 mEq of sodium, the cutoffs of 24HUCa and 24HUCa/Kg to
denote hypercalciuria are adjusted to 200mg and 3 mg/kg/24h, respectively (11,12,14,15).
Outpatients find the 24-h collection method difficult, especially those from vulnerable
groups such as elderly, children, and physically disabled (6,7,9,12–14). It is usually observed
and often provided incomplete specimens leading to invalid test results. Instead of laborious
24HUCa, some clinicians request spot urine calcium-to-creatinine ratio (SUCCR) to diagnose
hypercalciuria despite the lack of evidence (15–17). SUCCR is defined as the ratio of calcium
in mg/dL to creatinine in mg/dL (18). Some authors recommend multiplying the SUCCR by
1,000 to achieve 24HUCa levels and report that SUCCR and 24HUCa are interchangeable (18–
21).
Despite the absence of robust scientific evidence to support the reliability, several
healthcare professionals report to SUCCR off-label use to assess renal excretion to bypass the
24-hour urine difficulties (8,9,14,16,20,23–25). We aimed to investigate if SUCCR may be
used instead of 24HUCa and how they agree with each other. Our objective was to validate a
simpler, easier, and more practical method for assessing urinary calcium excretion than the
usual 24-hour urine sample. To investigate it, we compared SUCCR at fasting and 1 hour after
oral calcium overload with three standardized definitions for assessing renal calcium excretion.
29
Materials and Methods
Study design
This is a quantitative, descriptive, analytical, quasi-experimental (not randomized), and

cross-sectional clinical trial. Participants were selected at random (as long as inclusion criteria
were achieved, and exclusion criteria were removed) from the endocrinology outpatient clinic
of the Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) of the Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (UERJ). They were allocated to a single group for evaluation before and after the
proposed intervention. This survey was submitted to the Committee on Ethics in Research of
the Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (IEDE), Ethical
Appreciation Presentation Certificate number 27027719.1.0000.5266.
Patients
Thirty-six participants were selected from the endocrinology outpatient clinic respecting
the criteria of inclusion and exclusion as follows: inclusion criteria: (a) have at least 18 years;
(b) able to a minimal understanding to perform 24HUC correctly; (c) no sex predilection;
exclusion criteria: (a) diagnosis of bone metabolism diseases such as parathyroid pathologies,
rickets, osteogenesis imperfecta, multiple myeloma, Paget's disease; (b) patients with renal
pathologies that alter calcium metabolism, such as chronic kidney disease (CKD-EPI <
60mL/min), renal tubular acidosis; (c) Inability to understand the guidelines of the study
process. The reading, understanding, and signing of the Consent Term were mandatory for all
volunteers.
Pragmatic trial design
Participants were instructed to discontinue any medication that could interfere with renal
calcium excretion, such as diuretics and formulations containing calcium for 14 days previous
to exams or containing vitamin D for three months. Participants were advised to have a
sufficient diet of at least 1,000 mg of calcium daily for five days before collecting the urine. On
the fifth day of calcium diet, the collection of 24HUCa should begin in a bottle offered by the
research group, respecting the following instructions: on the 5th day of sufficient calcium diet,
the first urine of the day should be completely discarded, then the exact time corresponding to
30
the end of this first urine should be recorded on the bottle itself. This time record will be the
end time on the following day; from the second diuresis on, the entire volume produced should
be stored without discarding absolutely any urinary volume until the time recorded on the bottle,
emphasizing the importance of nocturnal diuresis that should also be collected; to keep
refrigerated the bottle during and after collection by 6 to 8ºC (22); On the 6th day, only after
the end of the collection of the 24HUCa, participants should collect a fasting isolated urine
sample in another specific bottle to measure fasting spot urine calcium-to-creatinine ratio
(F.SUCCR); the next step they had to ingest two tablets of 500 mg calcium carbonate provided
by the researchers and wait one hour to collect the post-calcium SUCCR (P.SUCCR) sample.
The vials of fasting and post-calcium SUCCR were identified by different lids colors. Only
samples with a maximum of 24 hours from the end of collection were accepted.
Participants had easy access to study instructions provided in a booklet. The instructions
covered the study stages, correct collection procedures, and dosages of 500mg calcium
carbonate tablets. Contact details for the researchers were also provided for any questions or
doubts during the process.
Primary and secondary objectives
We primarily aimed to evaluate the agreement between 24HUC and SCCUR and to test
the interchangeability of methods to assess renal calcium excretion. Secondarily, we also
investigated oral calcium overload's direct and punctual influence on renal calcium excretion
by comparing fasting versus post-calcium SUCCR.
Laboratory
Calcium and creatinine at 24-hour and isolated urine samples were assessed by FUS-
2000 Urinalysis Hybrid (Dirui Industrial Co., Ltd.) using photoelectric colorimetry principle to
urine chemistry (23). Any sample was considered valid if the 24-hour urine creatinine-to-body
weight ratio ranged between 13 to 29 mg/kg/24-h and 9 to 26 mg/kg/24-h, respectively, in men
and women (24).
Statistical analysis
31
Normality in data distribution was assessed using the Shapiro-Wilk test and graphical
analysis of the histograms. The descriptive analysis presented the data observed in tables,
expressed by measures of central tendency and dispersion suitable for continuous data and by
frequency and percentage for categorical data. The inferential statistic was composed of the
following analyses: (a) Spearman's correlation coefficient analyzed the relation between
clinical issues and renal excretion variables; (b) assessment of the variation between F.SUCCR
and P.SUCCR by Wilcoxon signed rank test; (c) Bland and Altman plot to describe the
agreement between different methods to assess renal calcium, 24-h, and spot urine sample using
the statistical software - Jamovi® Statistical Software version 2.3.21.0. Statistical analysis was
also processed using IBM SPSS Statistics Software version 29.0.0.0 (© Copyright International
Business Machines Corporation). The significance determination criterion adopted was 5%
level.
Agreement analysis
We used a Bland-Altman plot (B&A) to analyze errors between the methods.We assess
errors between the two methods. B&A is a graphical statiscal method that illustrates scores
variability by plotting at least three lines (mean, upper, and lower limits of agreement) on a
scatter plot graph 45 degrees clockwise. Y-axis represents the difference between the
measurements of the methods and X-axis represents the average of them. We assessed variables
with al teast moderade correlation (r ≥ 0.400, p ≤ 0.05) in the same measurement unit, as a
significant correlation is necessary for agreement.
Our study has variables in different measurement units. The prominent example is the
evaluation of the agreement between 24HUCa and F.SUCCR. The first is in mg, which
measures the absolute quantity of calcium in 24-h and the second is a ratio of calcium to
creatinine, both in mg/dL, a concentration measurement. The calculation of the differences
(F.SUCCR - 24HUCa) is conceptually impossible unless they are somehow standardized. We
performed the analysis between F.SUCCR and 24HUCa corrected by creatinine from the same
sample in mg/dL (24HUCa/Cr) resulting from the calcium and creatinine ratios in the same
measurement unit. We then multiplied F. SUCCR by 1,000 as some authors proposed it to reach
24-hour calcium values and declared an agreement between 24HUCa and SUCCR (7,18,20,21).
We mentioned the variable corrected by 1,000 as “F.SUCCR*” and we run this linear data
transformation to turn 24HUCa and F.SUCCR* comparable variables by difference and mean.
32
Results
A total of 36 participants completed the study and collected all urine samples (24 hours,
fasting and post-calcium). Of these, four men and four women did not achieve the valid sex-
specific range for the 24-h urine creatinine-to-weight ratio and were excluded. The estimated
sample loss was 22.85% (n = 8). Twenty-eight participants collected urine samples correctly
and set up our final sample.
Six men (21.4%) and 22 women (78.6%) participants were in sex distribution. Only five
participants (17.9%) met the criteria for hypercalciuria (three men and two women). Among
the men, two presented 2 criteria: 24HUCa > 300 mg and 24HUCa/Kg > 4 mg/kg/day and one
only 24HUCa. Among women, both presented 24HUCa/L > 200mg/L, one of them also
presented 24HUCa/Kg criteria.
Table 1 describes clinical and renal excretion variables in all participants. Numerical
data were expressed by central tendency and dispersion.
Table 1. Descriptive summary of quantitative variables of 28 individuals
Quartiles
n = 28 Median Minimum Maximum QI QIII
Age (years) 40.5 19.0 75.0 30.8 53.0
BMI (kg/m2) 26.4 21.2 39.9 23.6 29.1
24HUVolume (mL) 1705 460 9020 1230 2120
24HUCa (mg) 140.5 12.0 328.0 61.5 181.3
24HUCa/kg (mg/kg/24-h) 2.06 0.16 4.57 0.93 2.60
24HUCa/L (mg/L) 78.5 9.9 462.5 42.6 134.0
24HUCa/Cr 0.13 0.02 0.42 0.06 0.17
24HUCr/kg (mg/kg) 14.88 9.32 24.66 11.76 18.02
F.SUCCR 0.09 0.01 0.34 0.04 0.11
P.SUCCR 0.08 0.01 0.42 0.05 0.14
Note: Renal excretion variables did not meet the normality assumptions and were described as
median and 1st (QI) and 3rd (QIII) quartiles.
Legend: Number of individuals (n); Body mass index (BMI) as kg/m2; calcium concentration per
liter of 24-h urine (24HUCa/L); 24-hour urine calcium in mg/dL-to-creatinine in mg/dL
33
ratio (24HUCa/Cr); 24-hour urine calcium-to-body weight ratio (24HUCa/kg) in mg/body

weight in kg in 24-hour (mg/kg/24-h).
Table 2 provides r and its respective descriptive level (p) for each correlation between
well-established and alternative methods to measure the urinary calcium of 28 individuals. In
summary, it was observed that (highlighted in bold on table 2): a) there was a significant direct
correlation (moderate degree) between F.SUCCR and 24HUCa/Cr (r = 0.543, p = 0.002, n =
28), meaning that the higher F.SUCCR, the greater will be the expected value of 24HUCa/Cr;
b) there was a significant correlation (weak-moderate degree) between the F.SUCCR and
24HUCa (r = 0.484; p = 0.009; n = 28), suggesting that the higher is F.SUCCR higher will be
the expected 24-h urine calcium value and c) there was a significant direct correlation (moderate
degree) between F.SUCCR and 24HUC.kg (r = 0.434; p = 0.021; n = 28) which means that the
higher the F.SCCUR, the greater the expected value of 24HUCa/kg, as shown in Figure 1.
Table 1. Spearman`s correlation matrix between clinic and renal calcium excretions
by 24-h and spot urine samples in 28 individuals
n = 28 24HUCa 24HUCa/Cr 24HUCa/kg
r - 0.173 -0.069 -0.237

Age (years)
p 0.379 0.726 0.224
r -0.113 -0.244 -0.391

BMI (kg/m2)
p 0.565 0.211 0.031
r 0.484 0.543 0.434

F.SUCCR
p 0.009 0.002 0.021
r 0.299 0.320 0.225

P.SUCCR
p 0.121 0.097 0.250
Note: Significant Spearmen’s correlations coefficient are highlighted by the box in bold.
Legend: Spearmen`s correlation coefficient (r); p-value (p); 24-hour urine calcium (24HUCa); 24-hour
urine calcium-to-creatinine ratio (24HUCa/Cr); 24-hour urine calcium to-body weight ratio
(24HUCa/kg); Fasting spot urine calcium-to-creatinine (F.SUCCR); Post-calcium spot urine
calcium-to-creatinine (P.SUCCR); sample size (n).
34
We identified two outliers participating in the expected pattern with a high F. SUCCR of
0.335 and the other with a high 24HUCa/Cr value of 0.421. By excluding both participants from
the analysis, the gain in correlation strength was not relevant enough. Additionally, there was
no change in distribution normality to consider data transforming or even excluding them from
the study (Figure 1).
We did not adjust the analysis for age or BMI as covariates since both variables did not
present a significant correlation either with 24HUCa or the fasting and post-calcium SUCCRs.
Figure 2 – Scatter plot graphical presentation of F.SUCCR (Y axis) to 24HUCa/Cr (X axis). The strongest
correlation found between 24h and spot urine variables is shown in Table 1 (r = 0.543; p = 0.002; n
= 28). An isolated outlier is observed on the right and below the fit line that horizontally influences
the model inclination.
Can 24-h urine be replaced by spot urine to measure renal calcium excretion?
Our findings showed that there was no agreement between SUCCR and 24HUCa
methods. Figure 2 shows the Bland-Altman analysis model, where the results of the differences
35
and means between 24HUCa/Cr and F.SUCCR are plotted on the Y and X axes, respectively.
An ideal agreement corresponds to a mean difference statistically equal to zero and corresponds
to the equality line (dotted line).
The mean difference between the methods (bias) was -0.038 (95% CI -0.003 to -0.073)
represented by the continuous line signaled by the star and its confidence interval limits by the
dashed lines just above and below. The upper (0.139, 95% CI 0.199 to 0.078) and lower (-0.215,
95% CI -0.154 to -0.276) limits of agreement are represented by the continuous lines signaled
by the arrows with their confidence interval limits represented by the dashed lines. The visual
interpretation of B&A showed the presence of two outlier results. The visual graphical
interpretation allows us to conclude the presence of a significant error between the methods
since the equality line is not included in the confidence interval of the mean difference,
corroborated by a one-sample t-test (p = 0.003), which determined that the mean difference was
statistically different from zero (ideal agreement).
Upper LoA = bias + 1.96SD

Difference (24HUCa/Cr – F.SUCCR)
Lower LoA = bias – 1.96SD
Average [ (24HUCa/Cr + F.SUCCR) / 2 ]
Line of equality = mean of differences = 0
mean =bias
bias= =- 0.038
-0.038
mean 95% CI
36
Figure 3 - Bland-Altman Plot. Agreement analysis of 24-h urine calcium-to-creatinine ratio (24HUCa/Cr)
and fasting spot urine calcium-to-creatinine ratio (F.SUCCR). The blue line represents the bias
(mean of differences calculated) and dashed blue lines the 95% confidence interval of the mean of
differences. The black dotted line is the line of equality or the point on Y axis where the agreement
is perfect between methods. Note that the black line is not covered by the bias confidence interval
(between the dashed blue lines), representing a statistically significant bias between the methods.
One-sample t-test corroborates this interpretation when reject the null hypothesis. The red lines
and ranges are about the upper and lower limit of agreement and respective 95% confidence
interval between dashed red lines and was achieved as mean ± 1.96SD. Confidence interval (CI);
Limit od agreement (LoA); standard deviation (SD).
The data did not show a proportional trend distribution (linear regression, p = 0.562),
visually perceivable on the graph (the greater the magnitude of the measurements, the greater
the variability of the data). This means that the difference between the methods does not
consistently vary across the range of values, i.e., there is no clear tendency for the results to be
systematically higher or lower relative to the mean. This may indicate that the error may be
influenced by other factors, such as the precision of the methods at different value intervals or
the presence of uncontrolled variables that affect the results. The results indicate that there is
no agreement between the SUCCR and 24HUCa methods for the evaluation of urinary calcium.
As per previous studies, the F.SUCCR variable was multiplied by 1.000 to infer the 24HUCa
value. However, we found no significant correlation between F.SUCCR (x1.000) and 24HUCa
(p = 0.845), and thus, we refrained from performing the Bland-Altman plot. Correlation is a
prerequisite for assessing agreement between the two variables.
Does oral calcium intake alter its punctual renal excretion?
We suggested run the Wilcoxon signed rank test to investigate whether oral calcium
intake affects the punctual renal excretion of calcium. Specifically, we compared two calcium
measurements obtained from the punctual and isolated urine samples in two different scenarios:
fasting and after an oral overload of 1,000 mg calcium carbonate. Our results showed no
significant difference between F.SUCCR and P.SUCCR (n=28; Z=-0.709; p=0.478), indicating
that oral calcium intake does not appear to have a significant impact on the punctual urinary
excretion of calcium.
37
Discussion
Since the 1950s, trials have attempted to assess the interchangeability of two methods
used to measure renal calcium excretion, the 24HUCa and SUCCR. However, the results are
contradictory and significant statistical divergences still exist on the correct statistical technique
to evaluate the agreement between these methods (6,7,9,25–28) with no consensus reached so
far. In clinical practice, many health professionals face the challenge of relying on the standard
measurement method and resort to using SUCCR to estimate 24HUCa (12,26,29,30). However,
little is known about the validity of this approach. Our study aimed to clarify the uncertainties
about the interchangeability of 24HUCa and SUCCR in clinical practice and to investigate
whether a dietary calcium overload affects the punctual measurement of urine calcium by
SUCCR.
Outpatients often struggle with providing complete 24-hour urine samples, resulting in
invalid test results (28), evidenced by studies reporting high rates of invalidated or non-
collected samples in cases where 24-hour urine collections were requested.. Quiñones-Vázquez
et al. (12) found that 52.1% of collected samples did not meet validation criteria(12) while Hong
et al. (6) reported that more than 30% of outpatients failed to provide urine samples and 28%
of those who did collect provided incomplete specimens. As a result, only 48% of stone formers
were able to provide adequate specimens for metabolic evaluation when asked for a 24-hour
urine sample. Our study yielded a slightly lower, yet still significant rate of 22.8% (n=8) of
excluded samples due to failure to meet creatinine correction criteria indicating under-
collection or over-collection of urine. These findings underscore the pressing need for more
accessible, manageable, and practical methods to measure calcium in urine.
Our study detected hypercalciuria in five participants (17.8%) in the 24-hour urine
sample, a higher prevalence than the 5-10% previously reported in the general population (1).
Interestingly, the criteria used to diagnose hypercalciuria differed between individuals, with
two participants matching both 24HUCa and 24HUCa/kg levels, two matching 24HUCa/L and
24HUCa/Kg, and one matching only 24HUCa but approaching the cutoff level when corrected
for body weight. We believe that inter-individual variability in intestinal calcium absorption
rates and the optimal vitamin D target may contribute to these discrepancies.
In 1959, Nordin et al. (23) conducted a study comparing the results of 24HUCa and
SUCCR in 121 individuals with hypercalciuria and reported a correlation coefficient of 0.75,
but did not present the p-value. Similarly, in 1991, Gokce et al. (18) studied 67 patients by
collecting random urine specimens during "normal waking hours". The authors reported a
38
strong correlation (r = 0.946; p < 0.001) between 24HUCa and SUCCR, and concluded that
SUCCR can replace 24HUCa. However, Gokce et al. did not exclude patients with chronic
kidney disease and it was unclear if they collected urine samples during inpatient stays or as
outpatients, introducing potential sample and confounding bias due to participants aged 16 to
85 years(20). In our study, we found some weaker correlations between spot and 24-hour urine
samples, such as F.SUCCR vs. 24HUCa, F.SUCCR vs. 24HUCa/Cr, and F.SUCCR vs.
24HUCa/kg (r = 0.483, 0.543 and 0.434, respectively; p < 0.05). Our findings suggest that the
higher F.SUCCR is, the greater the expected value of calcium excretion. However, post-calcium
SUCCR did not significantly correlate with any 24-hour urine variable (p > 0.05).
Agreement analysis is used to measure how well different methods of measurement
agree with each other for the same subject or phenomenon. This can be done using different
instruments, the same instrument at different times, or different evaluators (31). Correlation and
linear regression are commonly used to evaluate agreement, but they can sometimes be
misleading. Correlation measures the strength of the relationship between two variables, but
does not necessarily indicate good agreement between the methods. Linear regression aims to
predict a variable based on another but does not assess agreement (32,33). Agreement effect
measures are often smaller than correlation coefficients and should only be assessed between
data with the same measurement unit. It's important to note that correlation evaluates changes
in proportion, not whether the values are similar. To assess agreement, the coincidence of values
is as important as having a significant correlation between methods (34,35).
Bland and Altman (36) proposed a statistical method in 1983 to evaluate the
interchangeability of measurement methods for assessing the same quantitative outcome. This
method is considered more appropriate than traditional correlation analysis as it examines the
behavior of the differences between the methods by plotting the data of the differences (Y-axis)
against the average between them (X-axis) in a scatter plot. By doing so, the limits of agreement
can be graphically assessed to determine whether the differences between the methods are
statistically significant or agree with each other within a variance margin. However, it is
important to note that the concordance interval needs to be defined based on analytical,
biological, or clinical objectives to judge differences that may have clinical and/or diagnostic
implications (15). Although many studies have reported a high correlation between SUCCR
and 24HUCa values, few studies have utilized the B&A method for data analysis. Moreover,
some studies that have used this method have assessed concordance between variables
measured in different units or scales, resulting in no agreement, as expected (33).
39
Two recent studies utilized the B&A method to compare paired samples of 24HUCa
and SUCCR. Hong et al. (37) investigated 62 outpatient stone formers and found a moderate
correlation between the two methods (n = 30, r = 0.67, p < 0.05), but a lack of concordance
(B&A bias = -67 mg/24h). Jones et al. (7) reported a reasonable correlation between 24HUCa
and F.SUCCR measurements in healthy postmenopausal women (r = 0.730), but poor
agreement (B&A bias = -83 mg/24h).
Our results indicate a lack of concordance between the SUCCR and 24HUCa/Cr
methods for the evaluation of urinary calcium. The B&A concordance analysis showed that the
mean difference between the methods was significantly different from zero, suggesting the
presence of significant error between the methods. Additionally, the graphical distribution of
the data presented non-uniform variability, indicating the presence of proportional bias. This
means that the difference between the methods does not vary consistently across the range of
values, indicating that there is no clear tendency for the results to be systematically higher or
lower in relation to the mean. This may suggest that the error could be influenced by other
factors, such as the precision of the methods at different value intervals or the presence of
uncontrolled variables that affect the results.
Some studies (6,30) used Bland-Altman Plot between the 24-hour and SUCCR. Our
interpretation is that there is a conceptual error in using the Bland-Altamn Plot when comparing
two independent quantitative variables in different scale and units of measurement without
standardization of the values. This act input a trend bias toward analyzing differences and
means, measures that the magnitude of data is crucial. The correspondence evaluated by B&A
is applicable when two different methods evaluate the exactly same quantitative variable in the
same unit of measurement, scenario, and magnitude (15). In the case of the 24-hour urine
sample and SUCCR, both represent different quantitative variables. They are numerically
distinct since they have distinct ways to assess calciuria and not a different method that
evaluates calcium in the 24-hour sample or corrected for body weight. Unfortunately, we did
not find statistical strength to support using SUCCR as an alternative measurement method.
We had some limitations, including a relatively small sample size, which made outliers
statistically significant and potentially skewed the distribution of data. Additionally, we did not
establish a clinically acceptable limit of agreement for assessing errors between the methods.
On the other hand, our study had strengths such as the use of Bland-Altman plot to assess
agreement, which is an important parameter when evaluating the interchangeability of measures
methods and our sample was not limited to patients with specific conditions, which allowed us
to evaluate the agreement in quantifying urine calcium rather than solely in diagnosis.
40
Conclusion
The importance of developing a more simplified, accessible, practical, and easier-to-

understand method for assessing renal calcium will probably include greater adherence to
collections. It may even increase the request for urinary calcium assessment by health
professionals, with a potential increase in the incidence of diagnosis of hypercalciuria.
However, studies show differing results when assessing whether SUCCR is truly
interchangeable with calcium values found in 24-h sample. The concepts of agreement,
correlation and regression are often confusing, resulting in the weakening of studies with great
statistical potential. Our study found a correlation between 24HUCa/Cr and SUCCR but with a
poor agreement, tested by Bland-Altman analysis. We suggest poor interchangeability between
24HUCa/Cr and SUCCR. Further studies with a larger number of patients are needed for better
clarification.
References
1. Vezzoli G, Soldati L, Gambaro G. Update on Primary Hypercalciuria From a Genetic

Perspective. Journal of Urology. 2008 May;179(5):1676–82.
2. Coe FL, Parks JH, Asplin JR. The pathogenesis and treatment of kidney stones. N Engl
J Med [Internet]. 1992 Oct 15 [cited 2022 Dec 11];327(16):1141–52. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1528210/
3. Weisinger JR. New insights into the pathogenesis of idiopathic hypercalciuria: the role
of bone. Kidney Int [Internet]. 1996 [cited 2022 Dec 11];49(5):1507–18. Available
from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8731119/
4. Heilberg IP, Weisinger JR. Bone disease in idiopathic hypercalciuria. Curr Opin
Nephrol Hypertens [Internet]. 2006 Jul [cited 2022 Dec 11];15(4):394–402. Available
5. Ott SM, Elder G. Osteoporosis Associated with Chronic Kidney Disease. Osteoporosis:
Fourth Edition. 2013 Jan 1;1387–424.
6. Hong YH, Dublin N, Razack AH, Mohd MA, Husain R. Twenty-four Hour and Spot
Urine Metabolic Evaluations: Correlations Versus Agreements. Urology. 2010
Jun;75(6):1294–8.
7. Jones AN, Shafer MM, Keuler NS, Crone EM, Hansen KE. Fasting and postprandial
spot urine calcium-to-creatinine ratios do not detect hypercalciuria. Osteoporosis
International. 2012 Feb;23(2):553–62.
8. Parks JH, Coe FL, Evan AP, Worcester EM. Clinical and laboratory characteristics of
calcium stone-formers with and without primary hyperparathyroidism. BJU Int
[Internet]. 2009 Mar [cited 2022 Dec 11];103(5):670–8. Available from:
41
9. Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, Stampfer MJ. Twenty-four–hour urine chemistries
and the risk of kidney stones among women and men. Kidney Int. 2001
Jun;59(6):2290–8.
10. Zwart SR, Parsons H, Kimlin M, Innis SM, Locke JP, Smith SM. A 250 μg/week dose
of vitamin D was as effective as a 50 μg/d dose in healthy adults, but a regimen of four
weekly followed by monthly doses of 1250 μg raised the risk of hypercalciuria. Br J
Nutr [Internet]. 2013 Nov 28 [cited 2022 Dec 11];110(10):1866–72. Available from:
11. Dhayat NA, Lüthi D, Schneider L, Mattmann C, Vogt B, Fuster DG. Distinct phenotype
of kidney stone formers with renal phosphate leak. Nephrol Dial Transplant [Internet].
2019 Jan 1 [cited 2022 Dec 11];34(1):129–37. Available from:
12. Quiñones-Vázquez S, Liriano-Ricabal M del R, Santana-Porbén S, Salabarría-González
JR. Calcium-creatinine ratio in a morning urine sample for the estimation of
hypercalciuria associated with non-glomerular hematuria observed in children and
adolescents. Bol Med Hosp Infant Mex. 2018 Jan 1;75(1):38–45.
13. Lakatos P, Takács I, Büki B, Németh J, Horváth C. Urinary calcium excretion. (Normal
values for urinary calcium/creatinine ratio in Hungary). Multicenter study. Orv Hetil.
1997;138(22):1405–9.
14. Matsushita K, Tanikawa K. Significance of the calcium to creatinine concentration ratio
of a single-voided urine specimen in patients with hypercalciuric urolithiasis. Tokai
Journal of Experimental and Clinical Medicine. 1987;12(3):167–71.
15. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two
methods of clinical measurement. Lancet. 1986 Feb 8;1(8476):307–10.
16. Colón-Emeric CS, Saag KG. Osteoporotic fractures in older adults. Best Pract Res Clin
Rheumatol. 2006 Aug;20(4):695–706.
17. Brazier M, Kamel S, Maamer M, Agbomson F, Elesper I, Garabedian M, et al. Markers
of bone remodeling in the elderly subject: effects of vitamin D insufficiency and its
correction. J Bone Miner Res. 1995 Nov;10(11):1753–61.
18. Gökçe Ç, Gökçe Ö, Baydinç C, Īlhan N, Alaşehirli E, Özküçük F, et al. Use of random
urine samples to estimate total urinary calcium and phosphate excretion. Arch Intern
Med [Internet]. 1991 [cited 2022 Dec 11];151(8):1587–8. Available from:
19. Topal C, Algun E, Sayarlioglu H, Erkoc R, Soyoral Y, Dogan E, et al. Diurnal rhythm
of urinary calcium excretion in adults. Ren Fail [Internet]. 2008 Jun [cited 2022 Dec
11];30(5):499–501. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18569929/
20. Ogawa Y, Yonou H, Hokama S, Oda M, Morozumi M, Sugaya K. Urinary saturation
and risk factors for calcium oxalate stone disease based on spot and 24-hour urine
specimens. Front Biosci [Internet]. 2003 [cited 2022 Dec 11];8(4). Available from:
21. Nordin BEC. Assessment of calcium excretion from the urinary calcium/creatinine
ratio. Lancet [Internet]. 1959 Sep 19 [cited 2022 Dec 11];2(7099):368–71. Available
22. Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial
(SBPC/ML): Realização de exames da Urina. Editora Manole Ltda. 2017;
23. http://www.dirui.com.cn/.
24. Vega J, Huidobro E. JP, Guarda FJ. Evaluación de la recolección de orina de 24 horas a
partir de la creatininuria: fórmulas para estimarla y su rendimiento. Rev Med Chil. 2021
Feb;149(2):242–7.
42
25. Jones AN, Blank RD, Lindstrom MJ, Penniston KL, Hansen KE. Adjustment for body
mass index and calcitrophic hormone levels improves the diagnostic accuracy of the
spot urine calcium-to-creatinine ratio. Osteoporosis International. 2010
Aug;21(8):1417–25.
26. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, Winter C, Roberts PL, Stapleton AE, et al. Índice
calcio creatinina en el diagnóstico de la hipercalciuria en población pediátrica litiásica.
New England Journal of Medicine [Internet]. 2014 Aug 15 [cited 2022 Dec
1];33(4):410–8. Available from: https://www.mendeley.com/catalogue/a20ea2e7-bfc8-
3e39-9a68-7d9bd8151f1a/
27. García Nieto VM, Luis Yanes MI, Tejera Carreño P, Perez Suarez G, Moraleda Mesa T.
La hipercalciuria idiopática revisada. ¿Anomalía metabólica o enfermedad? Nefrología.
2019 Nov;39(6):592–602.
29. Paccaud Y, Rios-Leyvraz M, Bochud M, Tabin R, Genin B, Russo M, et al. Spot urine
samples to estimate 24-hour urinary calcium excretion in school-age children. Eur J
Pediatr. 2020 Nov 1;179(11):1673–81.
Aug;21(8):1417–25.
31. Giavarina D. Understanding Bland Altman analysis. Biochem Med (Zagreb) [Internet].
2015 [cited 2023 Feb 4];25(2):141. Available from: /pmc/articles/PMC4470095/
32. Bland JM, Altman DG. Measuring agreement in method comparison studies. Stat
Methods Med Res. 1999;8(2):135–60.
methods of clinical measurement. Int J Nurs Stud. 2010 Aug;47(8):931–6.
34. Bilić-Zulle L. Comparison of methods: Passing and Bablok regression. Biochem Med
(Zagreb). 2011;21(1):49–52.
35. Udovičić M, Baždarić K, Bilić-Zulle L, Petrovečki M. What we need to know when
calculating the coefficient of correlation? Biochem Med (Zagreb). 2007;17(1):10–5.
36. Altman DG, Bland JM. Measurement in Medicine: The Analysis of Method
Comparison Studies. The Statistician. 1983 Sep;32(3):307.
Jun;75(6):1294–8.
43
4 DISCUSSÃO
Desde a década de 1950, os ensaios tentam avaliar a intercambialidade entre calciúria na

urina de 24 horas (24HUCa) (método padronizado na mensuração de cálcio urinário) e a razão
cálcio/creatinina na amostra isolada de urina (SUCCR), método alternativo de mensuração do
cálcio urinário frequentemente utilizado para substituir a necessidade da coleta de 24 horas,
foco de muitas queixas e erros técnicos durante a coleta. Os resultados são mistos e apresentam
importantes divergências sobre a estratégia estatística correta a ser utilizada para avaliar a
concordância entre dois métodos ao mensurarem a mesma variável quantitativa (13,14,16,33–
36).
Muitos profissionais de saúde enfrentam o obstáculo imposto pela amostragem da urina
de 24 horas e acabam recorrendo à SUCCR como método alternativo a fim de maior adesão e
menor volume de queixas por parte dos pacientes e erros nos procedimentos de amostragem
significativamente menores quando comparados à técnica padronizada. Porém, tal método não
apresenta evidência científica robusta que garanta a segurança e confiabilidade em substituir a
24HUCa pelo SUCCR com resultados fidedignos e que remetam à realidade (34,37–39).
Nosso estudo objetivou esclarecer os resultados prévios incertos sobre a
intercambialidade entre 24HUCa e SUCCR e avaliar se uma sobrecarga de cálcio na dieta é um
fator interferente na medida pontual do cálcio urinário por meio do SUCCR. Buscamos um
método alternativo, seguro e com validade estatística, mais acessível e menos vulnerável para
melhorar o rastreamento da hipercalciúria e avaliar se a sobrecarga oral de cálcio interfere na
excreção pontual do cálcio urinário.
Grande parcela dos pacientes ambulatoriais fornece amostras incompletas, levando a
resultados de testes inválidos (36). Esse fato pode ser corroborado pela proporção de amostras
invalidadas ou não coletadas em estudos que propuseram coleta de urina de 24 horas. Quiñones-
vázquez et al. (39) mostraram que 52,1% das coletas realizadas não atenderam aos critérios de
validação da amostra. Hong et al. (13) coletaram 30 amostras de urina de 24h em pacientes
formadores de cálculos e observaram que mais de 30% desses falharam em fornecer amostras
de urina e 28% daqueles que as forneceram não coletaram a urina completamente. Assim,
apenas cerca de 48% dos formadores de cálculos forneceram uma amostra significativa de urina
de 24 horas para avaliação metabólica. Nosso estudo mostrou uma taxa menos importante, mas
ainda significativa, de 22.8% (n = 8) das amostras excluídas por falha em atingir os critérios de
correção da creatinina que predizem a sub ou super coleta (volume inferior e superior ao
44
produzido em 24 horas de urina, respectivamente). Esses dados são consistentes para fortalecer
a necessidade do desenvolvimento de um método mais fácil e prático para medir o cálcio na
urina.
Nossos dados apresentaram cinco participantes (17,8%) com valores diagnósticos de
hipercalciúria detectados na amostra de 24 horas, maior do que a prevalência média da literatura
de 5-10% na população geral (3). Curiosamente, os critérios que determinaram a hipercalciúria
diferiram entre os indivíduos. Dos 5 participantes com hipercalciúria, 2 corresponderam os
níveis de 24HUCa e 24HUCa/kg (calciúria > 250 mg/dia e > 4 mg/kg/dia, respectivamente).
Outros 2 participantes apresentaram a 24HUCa/L e 24HUCa/Kg (calciúria > 200 mg/L e > 4
mg/kg/dia, respectivamente). Um participante correspondeu apenas a 24HUCa, porém quando
corrigido para o peso corporal para obter a 24HUCa/Kg, foi consideravelmente próximo do
ponto de corte (~ 3,89 mg / kg / 24-h). Acreditamos que fatores como a variabilidade na taxa
de absorção intestinal de cálcio e o alvo ideal individualizado de vitamina D podem ser um dos
fatores contribuintes para a não concordância entre os 3 métodos diagnósticos padronizados.
Nordin et al. (23) em 1959, estudaram 121 indivíduos comparando a excreção de cálcio
pela SUCCR versus 24HUCa em hipercalciúricos, encontrando um coeficiente de correlação
de 0,750, porém o p-valor não foi apresentado no estudo. Da mesma forma, Gokce et al. (15)
em 1991, estudaram 67 pacientes com spots de urina aleatórios coletados a qualquer momento
durante "as horas normais de vigília" e coleta de 24 horas iniciada imediatamente após a entrega
do spot coletado, apresentando forte correlação (r = 0.946; p < 0.001) entre 24HUCa e SUCCR,
com a conclusão dos autores favorável a intercambialidade entre SUCCR e 24HUCa. Porém,
o grupo não excluiu pacientes com doença renal crônica e não ficou clara a estratégia dos
critérios de exclusão e inclusão dos participantes, inferindo possível viés de amostragem (15).
Nossos dados evidenciaram uma correlação, apesar de fraca quando comparado aos
estudos prévios, mas ainda sim significativa, entre amostras de urina no spot e na de 24 horas,
como F.SUCCR vs. 24HUCa, F.SUCCR vs. 24HUCa/Cr e F.SUCCR vs. 24HUCa/kg (r =
0.483, 0.543 e 0.434, respectivamente; p < 0.05). Em outras palavras, quanto maior for o
F.SUCCR, maior será o valor esperado na calciúria de 24 horas. A SUCCR pós-cálcio
(P.SUCCR) não mostrou correlação com significância com nenhuma variável de urina de 24
horas (p > 0.05). Porém, a correlação, apesar de necessária estar presente, é insuficiente e muitas
vezes enganosa quando utilizada isoladamente para predizer a concordância entre métodos ao
mensurarem a mesma variável quantitativa.
A análise de concordância refere-se à capacidade de mensurar resultados quantitativos
idênticos (mesma unidade de medida), aplicados ao mesmo sujeito/fenômeno, seja por
45
diferentes instrumentos, mesmo instrumento em diferentes momentos, diferentes avaliadores

ou por alguma combinação dessas situações (40)
Frequentemente, a concordância é estimada por meio do coeficiente de correlação e o
de determinação na regressão linear (geralmente realizada em conjunto com o cálculo da
correlação) favorecendo inferências muitas vezes inadequadas e com possibilidade de valores
enganosos. A correlação quantifica o grau/força da relação entre duas variáveis representadas
pelo valor do coeficiente de correlação. Uma correlação significativa não prevê
automaticamente uma boa concordância entre os dois métodos (29,41). Da mesma forma, o
coeficiente de determinação (r2) por meio da regressão linear, apenas expõe a proporção de
variância que as duas variáveis têm em comum (42,43). Em outras palavras, a correlação
responde à pergunta: "Quando a variável A muda, a variável B muda na mesma proporção?" e
a regressão linear tenta propor uma equação matemática preditora uma variável a partir de outra,
não a concordância dos resultados.
É importante dizer que a correlação é capaz de avaliar a relação entre duas variáveis
quando em unidades de medida e escala diferentes, pois avalia a proporção de mudanças e não
se os valores numéricos são semelhantes. Já para avaliar a concordância, a coincidência dos
valores números é tão importante quanto haver uma correlação entre as técnicas de mensuração
daquela variável contínua. Por esse motivo, as medidas de efeito de concordância costumam
ser menores que os coeficientes de correlação quando aplicadas ao mesmo conjunto de dados.
A concordância deve ser avaliada apenas entre medidas na mesma unidade de medida dentro
da mesma escala (42,43).
Com base nesses conceitos, Bland e Altman em 1983 (26) publicaram uma técnica
estatística para avaliar a concordância entre diferentes métodos ao mensurarem uma mesma
variável quantitativa. Demonstraram que seria mais correto, do ponto de vista estatístico, avaliar
o comportamento das diferenças entre os métodos quando as diferenças por subtração entre os
mesmos (eixo Y) e suas médias (eixo X) são plotadas em um gráfico de dispersão. O cálculo e
a representação gráfica dos limites de concordância tornam possível interpretar se as diferenças
entre esses métodos são estatisticamente diferentes ou concordantes, respeitando uma margem
de variância. Entretanto, vale ressaltar, que, apenas objetivos analíticos, biológicos ou clínicos
podem definir se o intervalo de concordância é adequado o suficiente para julgar as diferenças
como significativas no contexto clínico e/ou diagnóstico. Com isso, o julgamento é de
responsabilidade exclusiva do pesquisador e não dos valores numéricos das diferenças, visto
que a importância das diferenças muda em contextos clínicos distintos, mesmo se for a mesma
variável mensurada. Desde então, a avaliação por meio do modelo B&A é parte essencial de
46
uma metodologia estatística que se propõe a avaliar concordância entre mensurações

quantitativas e tanto a correlação quanto regressão linear são parte da concordância, mas não
análises suficientes capazes defender a intercambialidade entre os métodos.
Embora muitos estudos tenham relatado uma alta correlação entre os valores de SUCCR
e 24HUCa, poucos estudos empregaram a plotagem de Bland-Altman e análise de dados.
Dentre os que utilizaram B&A, grande parcela avaliou a concordância entre variáveis em
unidades de medida ou escalas diferentes sem apresentar concordância, como esperado, por
apresentarem viés de escala entre os valores mensurados. (11,13–15,20–22,33,39,40,42,44–47).
Dois estudos recentes utilizaram o método B&A para comparar amostras pareadas de
24HUCa e SUCCR. Hong et al. (48) investigaram 62 pacientes externos formadores de cálculos
renais e encontraram uma correlação moderada entre os dois métodos (n = 30, r = 0.67, p <0.05),
mas falta de concordância (viés B&A = -67 mg/24h). Jones et al. (14) relataram uma correlação
razoável entre as medidas de 24HUCa e F.SUCCR em mulheres saudáveis pós-menopausa (r =
0.730), mas baixa concordância (viés B&A = -83 mg/24h).
Nossos resultados indicam falta de concordância entre os métodos SUCCR e
24HUCa/Cr para a avaliação do cálcio urinário. A análise de concordância B&A mostrou que
a diferença média entre os métodos foi significativamente diferente de zero, sugerindo a
presença de um erro significativo entre os métodos. Além disso, a distribuição gráfica dos dados
apresentou variabilidade não uniforme. Isso significa que a diferença entre os métodos não varia
consistentemente em toda a faixa de valores, indicando que não há uma tendência clara para
que os resultados sejam sistematicamente mais altos ou mais baixos em relação à média. Isso
pode sugerir que o erro pode ser influenciado por outros fatores, como a precisão dos métodos
em diferentes intervalos de valores ou a presença de variáveis não controladas que afetam os
resultados.
Alguns estudos usaram o teste de Bland-Altman entre a urina de 24 horas e o SUCCR
(13,33). Nossa interpretação é que há um erro conceitual ao usar o gráfico de Bland-Altman
para avaliar a concordância entre duas variáveis quantitativas independentes em diferentes
escalas e unidades de medida sem padronização dos valores. Isso introduz um viés de tendência
e escala em relação à análise das diferenças e médias, onde a magnitude dos dados é crucial. A
correspondência avaliada por B&A é aplicável quando dois métodos diferentes avaliam
exatamente a mesma variável quantitativa na mesma unidade de medida, cenário e magnitude
(27). No caso da amostra de urina de 24 horas e SUCCR, ambos representam diferentes
variáveis quantitativas. Eles são numericamente distintos, uma vez que têm maneiras distintas
de avaliar a calciúria e não um método diferente que avalia o cálcio na amostra de 24 horas ou
47
corrigido pelo peso corporal. Infelizmente, não encontramos força estatística para apoiar o uso
do SUCCR como um método de medição alternativo.
Além disso, não observamos se quer correlação entre 24HUCa e a razão
cálcio/creatinina no spot urinário multiplicado por 1,000, conforme alguns estudos defenderam
ser a equação preditora da calciúria de 24 horas a partir da SUCCR. Os estudos defensores desse
modelo apresentam em comum a não utilização da análise gráfica de Bland-Altman, podendo
corresponder resultados enganosos por serem baseados nos coeficientes de correlação e
determinação.
Também não foi percebida diferença estatística em relação a F.SUCCR e P.SUCCR
após a sobrecarga oral de 1,000 mg de carbonato de cálcio. Contudo, também não podemos
afirmar que a sobrecarga oral do mineral não impacta nos valores P.SUCCR+ por dois principais
motivos: (1) pelo número pequeno da amostra, o que enfraquece a inferência estatística e (2)
pela presença de hipercalciúricos, que sabidamente apresentam a absorção intestinal de cálcio
globalmente aumentada.
Em suma, nossos resultados mostraram pouca concordância entre a avaliação do Ca2+
na urina de 24 horas e no spot, não evidenciando força estatística suficiente para apoiar o uso
da SUCCR como método alternativo confiável de mensuração do cálcio urinário.
Apresentamos algumas limitações, incluindo um tamanho de amostra relativamente
pequeno, o que tornou os valores discrepantes estatisticamente significativos e que
potencialmente distorceram a distribuição dos dados. Além disso, não estabelecemos um limite
clinicamente aceitável de concordância para avaliar erros entre os métodos baseados em
critérios analíticos, biológicos e clínicos. Por outro lado, nosso estudo teve pontos fortes, como
o uso do gráfico de Bland-Altman para avaliar a concordância, considerado um parâmetro
importante ao avaliar a intercambialidade de medidas/métodos que se propõem a avaliar a
mesma variável quantitativa. Além disso, nossa amostra não se limitou a pacientes com
condições específicas, o que nos permitiu avaliar a concordância na quantificação do cálcio
urinário e não somente como método diagnóstico
48
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A importância do desenvolvimento de um método mais simplificado, acessível, prático e

de fácil compreensão para avaliação do cálcio renal provavelmente incluirá maior adesão às
coletas e aumentará ainda mais a solicitação de avaliação do cálcio urinário pelos profissionais
de saúde, com potencial aumento na incidência do diagnóstico de hipercalciúria. No entanto,
estudos mostram resultados diferentes ao avaliar se a SUCCR é verdadeiramente
intercambiável com os valores de cálcio encontrados em 24HUCa. Os conceitos de
concordância, correlação e regressão são muitas vezes confundidos, resultando no
enfraquecimento de estudos com grande potencial estatístico. Nosso estudo encontrou
correlação entre 24HUCa e SUCCR, mas baixa concordância pela análise de Bland-Altman.
Não recomendamos a substituição da urina de 24 horas pelo SUCCR. Mais estudos com
robustez estatística precisam ser conduzidos para maiores esclarecimentos.
49
REFERÊNCIAS
1. Worcester EM, Coe FL. New Insights into the Pathogenesis of Idiopathic
Hypercalciuria. Semin Nephrol [Internet]. 2008 Mar [cited 2023 Jan 12];28(2):120.
Available from: /pmc/articles/PMC2362396/
2. Flocks RH. CALCIUM AND PHOSPHORUS EXCRETION IN THE URINE: OF
PATIENTS WITH RENAL OR URETERAL CALCULI. J Am Med Assoc [Internet].
1939 Oct 14 [cited 2023 Jan 12];113(16):1466–71. Available from:
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/294193
3. Vezzoli G, Soldati L, Gambaro G. Update on Primary Hypercalciuria From a Genetic
Perspective. Journal of Urology. 2008 May;179(5):1676–82.
4. ALBRIGHT F, HENNEMAN P, BENEDICT PH, FORBES AP. Idiopathic
hypercalciuria: a preliminary report. Proc R Soc Med. 1953;46(12):1077–81.
5. Henneman PH, Benedict PH, Forbes AP, Dudley HR. Idiopathic hypercaicuria. N Engl
J Med [Internet]. 1958 Oct 23 [cited 2023 Jan 12];259(17):802–7. Available from:
6. Worcester EM, Coe FL. Nephrolithiasis. Prim Care [Internet]. 2008 Jun [cited 2023 Jan
12];35(2):369. Available from: /pmc/articles/PMC2518455/
7. Vezzoli G, Macrina L, Rubinacci A, Spotti D, Arcidiacono T. Intestinal calcium
absorption among hypercalciuric patients with or without calcium kidney stones.
Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2016;11(8):1450–5.
8. Coe FL, Favus MJ, Crockett T, Strauss AL, Parks JH, Porat A, et al. Effects of low-
calcium diet on urine calcium excretion, parathyroid function and serum 1,25(OH)2D3
levels in patients with idiopathic hypercalciuria and in normal subjects. Am J Med
[Internet]. 1982 [cited 2023 Jan 12];72(1):25–32. Available from:
9. Nesterova G, Malicdan MC, Yasuda K, Sakaki T, Vilboux T, Ciccone C, et al. 1,25-
(OH)2D-24 hydroxylase (CYP24A1) deficiency as a cause of nephrolithiasis. Clinical
Journal of the American Society of Nephrology [Internet]. 2013 Apr 5 [cited 2023 Jan
5];8(4):649–57. Available from: /pmc/articles/PMC3613951/
10. Hoenderop JGJ, Nilius B, Bindels RJM. Calcium absorption across epithelia. Physiol
Rev [Internet]. 2005 Jan [cited 2023 Jan 12];85(1):373–422. Available from:
11. Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, Stampfer MJ. Twenty-four-hour urine
chemistries and the risk of kidney stones among women and men. Vol. 59, Kidney
International. 2001.
12. Zwart SR, Parsons H, Kimlin M, Innis SM, Locke JP, Smith SM. A 250 μg/week dose
of vitamin D was as effective as a 50 μg/d dose in healthy adults, but a regimen of four
weekly followed by monthly doses of 1250 μg raised the risk of hypercalciuria. Br J
Nutr [Internet]. 2013 Nov 28 [cited 2022 Dec 11];110(10):1866–72. Available from:
Jun;75(6):1294–8.
15. Gökçe Ç, Gökçe Ö, Baydinç C, Īlhan N, Alaşehirli E, Özküçük F, et al. Use of random
urine samples to estimate total urinary calcium and phosphate excretion. Arch Intern
50
Med [Internet]. 1991 [cited 2022 Dec 11];151(8):1587–8. Available from:

16. Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, Stampfer MJ. Twenty-four–hour urine
chemistries and the risk of kidney stones among women and men. Kidney Int. 2001
Jun;59(6):2290–8.
17. Nurses’ Health Study | [Internet]. [cited 2023 May 8]. Available from:
https://nurseshealthstudy.org/
18. Health Professionals Follow-Up Study [Internet]. [cited 2023 May 8]. Available from:
https://www.hsph.harvard.edu/hpfs/
19. Strohmaier WL, Hoelz KJ, Bichler KH. Spot urine samples for the metabolic
evaluation of urolithiasis patients. Eur Urol. 1997;32(3):294–300.
20. Topal C, Algun E, Sayarlioglu H, Erkoc R, Soyoral Y, Dogan E, et al. Diurnal rhythm
of urinary calcium excretion in adults. Ren Fail [Internet]. 2008 Jun [cited 2022 Dec
11];30(5):499–501. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18569929/
21. Nordin BEC. Assessment of calcium excretion from the urinary calcium/creatinine
ratio. Lancet [Internet]. 1959 Sep 19 [cited 2022 Dec 11];2(7099):368–71. Available
22. Ogawa Y, Yonou H, Hokama S, Oda M, Morozumi M, Sugaya K. Urinary saturation
and risk factors for calcium oxalate stone disease based on spot and 24-hour urine
specimens. Front Biosci [Internet]. 2003 [cited 2022 Dec 11];8(4). Available from:
23. ISAACSON LC, JACKSON WP. The urinary excretion of calcium and magnesium,
with special reference to the urinary calcium/creatinine ratio and calcium/osmolar ratio.
Clin Sci. 1963 Apr;24:223–7.
24. Wills MR. The urinary calcium-creatinine ratio as a measure of urinary calcium
excretion. J Clin Pathol. 1969 May;22(3):287–90.
25. Akashi S, Motizuki H. Screening for Hypercalciuria. Pediatrics International.
1990;32(6):701–9.
26. Altman DG, Bland JM. Measurement in Medicine: The Analysis of Method
Comparison Studies. The Statistician. 1983 Sep;32(3):307.
methods of clinical measurement. Lancet. 1986 Feb 8;1(8476):307–10.
28. Bland JM, Altman DG. Comparing methods of measurement: why plotting difference
against standard method is misleading. The Lancet. 1995 Oct 21;346(8982):1085–7.
29. Bland JM, Altman DG. Measuring agreement in method comparison studies. Stat
Methods Med Res. 1999;8(2):135–60.
30. Hirakata VN, Camey SA. Seção de bioestatística: Análise de concordância entre
métodos de Bland-Altman [Internet]. Vol. 29, Rev HCPA. 2009. Available from:
http://www.r-project.org/.
31. Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial
(SBPC/ML): Realização de exames da Urina. Editora Manole Ltda. 2017;
32. http://www.dirui.com.cn/.
Aug;21(8):1417–25.
34. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, Winter C, Roberts PL, Stapleton AE, et al. Índice
calcio creatinina en el diagnóstico de la hipercalciuria en población pediátrica litiásica.
New England Journal of Medicine [Internet]. 2014 Aug 15 [cited 2022 Dec
51
1];33(4):410–8. Available from: https://www.mendeley.com/catalogue/a20ea2e7-bfc8-

3e39-9a68-7d9bd8151f1a/
35. García Nieto VM, Luis Yanes MI, Tejera Carreño P, Perez Suarez G, Moraleda Mesa
T. La hipercalciuria idiopática revisada. ¿Anomalía metabólica o enfermedad?
Nefrología. 2019 Nov;39(6):592–602.
Pediatr. 2020 Nov 1;179(11):1673–81.
Aug;21(8):1417–25.
39. Quiñones-Vázquez S, Liriano-Ricabal M del R, Santana-Porbén S, Salabarría-González
JR. Calcium-creatinine ratio in a morning urine sample for the estimation of
hypercalciuria associated with non-glomerular hematuria observed in children and
adolescents. Bol Med Hosp Infant Mex. 2018 Jan 1;75(1):38–45.
40. Giavarina D. Understanding Bland Altman analysis. Biochem Med (Zagreb) [Internet].
2015 [cited 2023 Feb 4];25(2):141. Available from: /pmc/articles/PMC4470095/
methods of clinical measurement. Int J Nurs Stud. 2010 Aug;47(8):931–6.
42. Bilić-Zulle L. Comparison of methods: Passing and Bablok regression. Biochem Med
(Zagreb). 2011;21(1):49–52.
43. Udovičić M, Baždarić K, Bilić-Zulle L, Petrovečki M. What we need to know when
calculating the coefficient of correlation? Biochem Med (Zagreb). 2007;17(1):10–5.
44. Matsushita K, Tanikawa K. Significance of the calcium to creatinine concentration
ratio of a single-voided urine specimen in patients with hypercalciuric urolithiasis.
Tokai Journal of Experimental and Clinical Medicine. 1987;12(3):167–71.
45. Colón-Emeric CS, Saag KG. Osteoporotic fractures in older adults. Best Pract Res Clin
Rheumatol. 2006 Aug;20(4):695–706.
46. Brazier M, Kamel S, Maamer M, Agbomson F, Elesper I, Garabedian M, et al. Markers
of bone remodeling in the elderly subject: effects of vitamin D insufficiency and its
correction. J Bone Miner Res. 1995 Nov;10(11):1753–61.
Pediatr. 2020 Nov 1;179(11):1673–81.
Jun;75(6):1294–8.
52
APÊNDICE – Manual do Participante

53
54
55
56
57
58
ANEXO A – Aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa

59
60
61
62
63
64
ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

65

Dissertação - Rafael Castellar - Oficial

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Dissertação - Rafael Castellar - Oficial

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Rafael Marinato Castellar

Avaliação da concordância entre a razão cálcio/creatinina no spot urinário

Avaliação da concordância entre razão cálcio/creatinina no spot urinário com a

Dissertação apresentada como requisito parcial para

Orientadora: Prof.a Dra. Maria Caroline Alves Coelho Amaral

Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial

Dissertação apresentada como requisito parcial para

Defesa em 01 de junho de 2023

Orientadora: Prof.a Dra. Maria Caroline Alves Coelho Amaral

Banca Examinadora: ________________________________________________________

Dedico esta dissertação à minha avó Senizia.

Agradeço a todos os participantes voluntários que dedicaram seu valioso tempo ao

CASTELLAR, Rafael Marinato. Avaliação da concordância da razão cálcio/creatinina no

Introdução: A hipercalciúria é o fator contribuinte identificável mais comum na litogênese. A

Palavras-chave: Cálcio. Urina de 24 horas. Spot urinário. Razão cálcio/creatinina;

Background: Hypercalciuria is the most common identifiable contributing factor in

Keywords: Calcium; 24-hour urine; Spot urine; Calcium-to-creatinine ratio; Measurement;

Quadro 1 Causas de hipercalciúria secundária a serem consideradas…………... 14

A hipercalciúria ou o excesso de excreção renal de cálcio pode ser definida como

a) aumento da absorção intestinal de cálcio;

Quadro 1 - Causas de hipercalciúria secundária a serem consideradas

Causas possíveis de hipercalciúria

▪ Acidose tubular renal

Figura 1-Ilustração da interação entre os sistemas envolvidos na fisiopatologia da hipercalciúria

A hipercalciúria é definida como a excreção urinária de mais de 250 mg/dia de cálcio

Quadro 2 – Definição laboratorial de hipercalciúria na urina de 24 horas

Mulheres: Ca2+ urinário > 250 mg de cálcio

Concentração Ca2+ urinário > 200 mg/L

Dieta restrita Ca2+ urinário > 200 mg/dia

Legenda: cálcio (Ca2+); sódio (Na+).

Existem limitações nas definições de hipercalciúria. Os níveis ótimos de cálcio urinário

aplicadas à nefrolitíase. As definições disponíveis são limitadas pela inclusão ocasional de

Avaliar a concordância da quantidade de cálcio eliminado pela urina na amostra de 24

2.1 Tipo de pesquisa

Trata-se de um ensaio clínico quantitativo, descritivo, analítico, quase-experimental

2.2 Ética da pesquisa

O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de

Foram selecionados um total de 36 participantes do ambulatório de Endocrinologia do

2.3.1 Critérios de inclusão

Os critérios de inclusão foram: ter idade mínima de 18 anos, capacidade de compreensão

2.3.2 Critérios de exclusão

Os critérios de exclusão foram: idade inferior a 18 anos; portadores de doenças do

2.4 Delineamento experimental

Os participantes foram instruídos a suspender qualquer medicação que pudesse interferir

Utilizamos os termos “SUCCR em jejum” para razão cálcio/creatinina na amostra

2.4.1 Análise laboratorial

O Laboratório Central do Hospital Universitário Pedro Ernesto mediu o cálcio e a

2.5 Metodologia estatística

A análise descritiva apresentou os dados observados em forma de tabelas, expressas

2.5.1 Análise da concordância

Avaliamos o erro entre os métodos analisando um gráfico de Bland-Altman (B&A).

coletados e podem não corresponder a um limite aceitável para concordância clínica

3.1 Artigo: a ser submetido

Full title: Evaluation of the urine calcium-to-creatinine ratio as a reliable method to

1Postgraduate Program in Clinical and Experimental Physiopathology, Faculty of Medical

Materials and Methods

This is a quantitative, descriptive, analytical, quasi-experimental (not randomized), and

Pragmatic trial design

Primary and secondary objectives

Table 1. Descriptive summary of quantitative variables of 28 individuals

n = 28 Median Minimum Maximum QI QIII

Age (years) 40.5 19.0 75.0 30.8 53.0