Antibiotic Stewardship

Pedro Raimundo
Novembro 2017
 Antibiotic Stewardship
Introdução

1 - Wright GD. The antibiotic resistome:the nexus of chemical and genetic diversity. Nat Rev Microbiol. 2007 Mar ;5(3):175-86
 Antibiotic Stewardship
Introdução
“Resistência”
Crescimento continuado de microorganismos nas presença de concentrações
citotóxicas de antibióticos

Aumento do número e diversidade de microorganismos resistentes

E – Enterococcus faecium
S – Staphylococcus aureus
K – Klebsiella e E,coli produtora de ESBL (e Klebliella KPC)
A – Acinetobacter baumanii
P – Pseudomonas aeruginosa
E – Enterobacter species (ESBL, carbapenamases, cefalosporinases)
Boucher et al. Bad Bugs, Bo Drugs: No ESKAPE! An Update from the Infectious Diseases Society of America. CID 2009; 48:1-12
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Introdução
Mecanismos de resistência1

- Parede celular dos gram negativos

- Redução da expressão celular de bombas de influxo

aumento de bombas de efluxo (resistência a aminoglicosideos da P.aeruginosa)

- Aumento da expressão de enzimas inactivadoras (B-lactamases)

- Modificação de alvos moleculares (bypass metabólico à Vancomicina, fluoroquinolonas,

rifampicina ou linezolide)

1 -Wright GD. The antibiotic resistome:the nexus of chemical and genetic diversity. Nat Rev Microbiol. 2007 Mar ;5(3):175-86
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Introdução
Efeito pleiotrópico da exposição a antibióticos – Pressão selectiva

Conceito de Resistoma e evolução dos genes de resistência1

Algumas B-lactamases>2 bilhões de anos
Genes de resistência em bacterias produtoras de antibióticos
Modelo de evolução face à Pressão selectiva da antibioterapia

Resistoma

1 - Wright GD. The antibiotic resistome:the nexus of chemical and genetic diversity. Nat Rev Microbiol. 2007 Mar ;5(3):175-86
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Introdução
•  Uso de antibióticos
•  Pressão seletiva no microbioma (1012)
•  Desenvolvimento de micro-organismos multiresistentes2
•  Alterações podem durar >1 A

•  Aumento das resistências – aumento da morbilidade,mortalidade e custos3

•  CDC – 2 milhões de infeções/ano provocadas por agentes resistentes

(23.000 mortes)

•  Na Europa, estima-se que 25.000 pessoas/ano possam morrer devido a

microorganismos resistentes4

2 – Huttner A et al. Antimicrobial resistance: a global view from th 2013 Worls Healthcare Associated Infections Forum. Antimicrob Resist Infect Control.
2013/11/19 ed. 2:31.
3 – Cosgrove. The relationship between antimicrobial resistance and patient outcomes: mortality, lengh of hospital stay and healthcare costs. Clin Infect
Dis. 2006 Jan 15;42 Suppl 2:S82-9
4 – ECDC 2009. The bacterial chalenge:time do react.
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Introdução

•  Todos os antibióticos têm o potencial para originar bactérias resistentes

•  A emergência de resistências começa na comunidade
•  Quanto mais um antibiótico for utilizado, maior a possibilidade de existir
resistência à sua ação
•  O MRSA está associado à utilização de betalactâmicos e quinolonas
•  Os Gram negativos produtores de betalactamases de espetro alargado
(ESBL) estão associadas à utilização betalactâmicos, cefalosporinas de
3ª geração e quinolonas
•  As Enterobacteriáceas resistentes aos carbapenemos (ERC) estão
associadas à utilização de carbapenemos, mas também de outras
classes nomeadamente quinolonas

https://www.dgs.pt/programa-de-prevencao-e-controlo-de-infecoes-e-de-resistencia-aos-antimicrobianos/eventos/dia-europeu-antibioticos-2016/
informacao-profissionais/cuidados-hospitalares.aspx
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Introdução
•  20-50% dos antibióticos são usados de modo inapropiado5,6

5 – CDC 2014. Core Elements of Hosital Antibiotic Stewardship Programs. Atlanta. GA: US Department ofHealth and Human Services
6 – ECDC 2012. Surveillance of antimicrobial consuption in Europe 2012. ECDC. Stockolm
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Introdução

Os betalactâmicos constituem a principal

classe de antibióticos prescritos a nível
hospitalar.

O consumo hospitalar de antibióticos tem

vindo a decrescer em Portugal.

https://www.dgs.pt/programa-de-prevencao-e-controlo-de-infecoes-e-de-resistencia-aos-antimicrobianos/eventos/dia-europeu-antibioticos-2016/
informacao-profissionais/cuidados-hospitalares.aspx
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Introdução

•  Contudo, somos dos países com

maior consumo de carbapenemos,
com oportunidade de melhoria de
prescrição.

https://www.dgs.pt/programa-de-prevencao-e-controlo-de-infecoes-e-de-resistencia-aos-antimicrobianos/eventos/dia-europeu-antibioticos-2016/
informacao-profissionais/cuidados-hospitalares.aspx
 Antibiotic Stewardship
Introdução

•  Os betalactâmicos são a classe de

antibióticos mais prescrita no
ambulatório em Portugal, com
evolução favorável.
•  Contudo, somos dos países da
Europa com maior consumo de
quinolonas, havendo oportunidade de
melhoria na prescrição.

https://www.dgs.pt/programa-de-prevencao-e-controlo-de-infecoes-e-de-resistencia-aos-antimicrobianos/eventos/dia-europeu-antibioticos-2016/
informacao-profissionais/cuidados-hospitalares.aspx
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Introdução
•  Promover o uso correto de antibióticos

•  Antibiotic Stewardship – Programa de gestão de utilização de Antibióticos

- Optimizar o uso de antimicrobianos

- Garantir o uso correto (indicação, dose e duração)
- Minimizar os efeitos secundários

•  2016 CDC desenvolveu fundamentos de programas de stewardship5

•  Desde 2017 TODAS as instituições acreditadas pela JCI têm que ter programa
de Antibiotic Stewardship

5 – CDC 2014. Core Elements of Hosital Antibiotic Stewardship Programs. Atlanta. GA: US Department ofHealth and Human Services
 Stewardship
Principios básicos no uso de antibióticos

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informacao-profissionais/cuidados-hospitalares.aspx
 Stewardship
Principios básicos no uso de antibióticos
•  Antibioterapia empírica

•  Gravidade da infeção

•  Local da infeção controlo de foco

- Colonização
- Antibioterapia prévia
•  Probabilidade de resistência
- Internamentos prévios
- Padrão de resistências local
•  Fatores do Hospedeiro
•  Alergia
•  Risco de toxicidade
•  Imunocompetência

•  Determinar via de administração

•  Início o mais cedo possível

 Stewardship
Principios básicos no uso de antibióticos

•  Reajuste de antibioterapia – “antibiotic time-out”

•  Revisão da antibioterapia (48-72 horas)

•  Evolução clínica
•  1ºs resultados microbiológicos

-  Adequação do espectro
-  Reajuste de dose
-  Eliminação de componentes desnecessários

Escolha de antibioterapia definitiva

duração de terapêutica
 Stewardship
Principios básicos no uso de antibióticos

•  Conversão ev – oral
•  Assim que possível e clinicamente indicado
•  Diminuição de custos
•  Facilita alta hospitalar
•  Redução de complicações (via ev)
•  Sem compromisso do benefício clínico!

•  Duração – menor tempo possível

•  Restrição para duração mínima para máxima eficácia

•  Monitorização farmacocinética
•  Aminoglicosídeos e vancomicina
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Constituição do antibiótico

•  Apoio da Administração e chefias

•  Gestão – recursos humanos, técnicos e financeiros
•  Direção Clínica
•  Direção de área/serviço
•  GCPL – PPCIRA

•  Equipa Multidisciplinar
Equipa de Enfermagem
Laboratório de Microbiologia
Médico + Farmacêutico
GCPL- PPCIRA
CFT
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Objectivos e Ações

•  Objectivos

•  Diminuição da incidência de efeitos adversos

•  Diminuição da prevalência de microorganismos resistentes

•  Diminuição da incidência da infeção por C. difficile

•  Diminuição dos custos com os antibióticos

Fornecer políticas de prescrição e diretrizes clínicas (profilaxia e tratamento)

Apoio no Antibiotic Time out (48h)
Monitorização do uso de antibióticos e padrões de resistência
•  Ações
Relatório semestral/anual
Consultoria quando solicitado
Educação clínica sobre resistências e prescrição adequada
 Antibiotic Stewardship
Intervenções

•  Supervisão6,7

1)  Auditoria prospectiva e feedback

-  Revisão da prescrição e estabelecer recomendações (escritas ou verbais) que visam a
optimização do uso de antibióticos
-  A intervenção não atrasa a 1a dose de antibiótico e a aceitação é voluntária (manter
autonomia clínica)

2)  Pré-autorização
- Aprovação prévia necessária
- Grupo selecionado de antibióticos – não disponíveis no formulário

6 – Barlam T et al. Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the
Society for Healthcare Epidemiology of America. CID 2016: 62
7 – Hobular etl al. Antimicrobial stewardship. Uptodate.com/contents/antimicrobial-stewardship (accessed at 10/10/17)
 Antibiotic Stewardship
Intervenções
1) Auditoria prospectiva e feedback
- Diminui o uso inapropriado de antibióticos (UCI, enfermaria, ambulatório)
- Redução de custos
- Redução de infeções nosocomiais
- Consome muito tempo e recursos
pode ser aplicado só a alguns grupos de antibióticos

2) Pré-autorização
- Diminui o uso e custo da antibioterapia
- Redução de resistências?
- Percepção de imposição e restrição de autonomia do prescritor;
- Pode resultar no uso acrescido de outros grupos de antibióticos (“squeezing the baloon”)

Estratégia combinada
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Intervenções
•  Estabelecer protocolos institucionais

Antibioterapia empírica por local de infeção e profilaxia cirúrgica

-  Epidemiologia, padrão de resistência local e disponibilidade de antibióticos

-  Reforçar estratégias de descalação, troca ev-oral e recomendar duração terapêutica

•  Intervenção da Farmacologia Clínica

- Optimização terapêutica: dose e via de administração
- Protocolar troca ev-oral
Condições clínicas necessárias
Grupos de antibióticos: fluoroquinolonas, fluconazol, azitromicina…

•  Promover a Revisão da antibioterapia pelos prescritores

- “Stop Order”

•  Avaliação de “alergia” – Hipersensibilidade

-  Colaboração com imunoalergologia
-  Correcção do registo de alergias

•  Formação de prescritores
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•  Importância do laboratório de microbiologia7

•  Informação do antibiograma
•  Selective reporting
•  Cascade reporting

•  Testes de diagnóstico rápido

7 – Morency-Potvin P et al. Antimicrobial Stewardship: How th Microbiology Çaboratory Can Right The Ship. Cin Microbiol Rev 30:381-407
 Antibiotic Stewardship

•  Métricas do Stewardship
•  Medição do uso de antibióticos e custos
•  Dias de terapêutica (DOT)
•  Defined daily dose (DDD)
•  Frequência do uso prévio de culturas
•  Frequência do uso apropriado de antibióticos e duração
•  Frequência do bug/drug mismatch
•  % troca ev-oral
•  % intervenções aceites
Tempo de internamento
Taxa de readmissões
•  Medidas de outcome Infeções Nosocomiais
Infecçoes a clostridium
Mortalidade por infeção hospitalar
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Antibiotic Stewardship – Luz Saúde
Luz Saúde

Antibióticos Nível 1

Antibióticos Nível 2 Auditoria

Carbapenems (Ertapenem e Meropenem) prospectva
Vancomicina
Quinolonas (Ciprofloxacina e Levofloxacina)

Antibióticos Nível 3 (extra-formulário)

Cefepime
Pré-
Colistina
autorização
Anfotericina
Voriconazol
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Antibióticos Nível 1
Prescrição de antibiótico consoante diagnóstico/profilaxia cirúrgica

Correspondência com Protocolos institucionais em base de dados

Em conformidade Não conforme

Mail para Auditoria

Stewardship prospectva

Contacto com médico prescritor

Mail
Telefone
 Antibiotic Stewardship
Antibióticos Nível 2
Livre prescrição

Mail para
Stewardship

Auditoria
prospectva

Contacto com médico prescritor

Mail
Telefone
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Antibióticos Nível 3

Prescrição condicionada por pré-autorização

Autorização pelo Stewardship

Sem condicionar atraso terapêutico
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Ideias chave
•  A resistência aos antibióticos constitui um problema de qualidade e segurança,
tanto a nível ambulatório como hospitalar

•  A emergência de Gram negativos produtores de ESBL ou dotados de resistência

aos carbapenemos constitui uma ameaça emergente, para a qual contribuem
especialmente as quinolonas e os carbapenemos

•  Os médicos, como prescritores, têm o desafio de prescrever melhor, com base em

elementos clínico-epidemiológicos e microbiológicos, o que implica uma mudança
de paradigma de prescrição

•  Os Programas de gestão de utilização de Antibióticos visam optimizar e

garantir o uso de antimicrobianos, minimizando os seus efeitos secundários, e
promover a segurança da doente e diminuir a emergência de microorganismos
multiresistentes

•  Se nada for feito, 10 milhões de pessoas morrerão no ano 2050 por infeções
causadas por bactérias resistentes
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Bibliografia
1 - Wright GD. The antibiotic resistome:the nexus of chemical and genetic diversity. Nat Rev Microbiol. 2007 Mar ;5(3):175-86

2 - Huttner A et al. Antimicrobial resistance: a global view from th 2013 Worls Healthcare Associated Infections Forum. Antimicrob Resist
Infect Control. 2013/11/19 ed. 2:31.

3 - Cosgrove. The relationship between antimicrobial resistance and patient outcomes: mortality, lengh of hospital stay and healthcare
costs. Clin Infect Dis. 2006 Jan 15;42 Suppl 2:S82-9

4 - ECDC 2009. The bacterial chalenge:time do react.

5 - CDC 2014. Core Elements of Hosital Antibiotic Stewardship Programs. Atlanta. GA: US Department ofHealth and Human Services

6 - ECDC 2012. Surveillance of antimicrobial consuption in Europe 2012. ECDC. Stockolm

7 - Morency-Potvin P et al. Antimicrobial Stewardship: How th Microbiology Çaboratory Can Right The Ship. Cin Microbiol Rev 30:381-407

8 - Nobre et al. Use of procalcitonin to shorten antibiotic treatment duration in septic patients: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med
2008; 177:498-505

9 - Boudma L et al. Use of Procalcitonin to reduce patients exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicenter
randomized controlled trial. Lancet 2010; 375:463-74

10 - Jensen JU et al. Procalcitonin guided interventions against infections to increase early apropriate antibiotics and improve survival in th
intensive care unit: a randomized trial. Crit Care Med 2011; 39:2048-58

11 - Layios N et al. Procalcitonin usefulness for the initiation of antibiotic treatment in intensive care patients. Crit Care Med 2012; 40:
2304-9.

12 - Schuetz P et al. Effect of procalcitonin-guides antibiotic treatment on mortality in acute respiratory infections: a patient level meta-
analysis. Lancet Infect Dis 2017; Published online October 13, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30592-3

13 - https://www.dgs.pt/programa-de-prevencao-e-controlo-de-infecoes-e-de-resistencia-aos-antimicrobianos/eventos/dia-europeu-
antibioticos-2016/informacao-profissionais/cuidados-hospitalares.aspx