UNIVERISDADE POSITIVO – CURSO DE MEDICINA

DISCIPLINA DE CLÍNICA MÉDICA

MANUAL DE PROCEDIMENTOS 2018

RESPONSÁVEL: PROF. RICARDO PAUL KOSOP (CLÍNICA MÉDICA / INFECTOLOGIA)

SUMÁRIO

1) ANTIMICROBIANOS – GENERALIDADES
2) ANTIMICROBIANOS – BASES PARA O USO RACIONAL
3) ANTIMICROBIANOS – CLASSES PRINCIPAIS
4) TRATAMENTO DAS PRINCIPAIS INFECÇÕES EM CLÍNICA MÉDICA
5) INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES (IVVAASS)
6) PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)
7) INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO (ITUs)
8) INFECÇÕES DE PELE E TECIDOS MOLES (IPTMs)
9) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1) ANTIMICROBIANOS – GENERALIDADES
a. Os antimicrobianos (ATBs) são uma classe ímpar de medicamentos
i. Uso intensivo e disseminado
ii. Tempo e volume de uso levam à sua obsolescência
1. Uso de ATBs → pressão seletiva → resistência microbiana →
perda da eficácia (indivíduo/hospital/comunidade)
2. Agravamento do problema = velocidade do desenvolvimento e
disseminação de resistência são muito maiores que a velocidade
de lançamento de novas drogas
iii. Benefícios
1. Redução da morbimortalidade mundial por doenças infecciosas
2. Redução do risco de infecções do sítio cirúrgico
(antibioticoprofilaxia cirúrgica)
3. Sepse – início precoce de ATB adequado reduz mortalidade
iv. Riscos
1. Individual → alergias, intolerâncias, idiossincrasias, interações
medicamentosas, diarreia (desequilíbrio da microbiota), infecção
por Clostridium difficile, infecções por germes multirresistentes
2. Coletivo → disseminação de cepas resistentes (hospitais e demais
serviços de saúde, comunidade, ambiente)
v. Consequências do uso inadequado
1. EAs desnecessários, tempo de internamento, morbi-mortalidade,
risco de novas infecções (e mais resistentes!)
b. Resistência aos Antimicrobianos: questão de saúde pública
i. Prevenção e combate à resistência
1. Saneamento básico e controle ambiental de resíduos;
2. Uso racional dos antimicrobianos (medicina / agropecuária);
 3. Prevenção e Controle de Infecção nos Serviços de Saúde* (higiene
das mãos, higiene ambiental, técnica cirúrgica asséptica,
precauções padrão, de contato e demais)
4. Vacinação
c. Conclusões: o impacto do uso dos antimicrobianos é maciço e transcendental
(indivíduosociedadeambiente).

2) ANTIMICROBIANOS – BASES PARA O USO RACIONAL

a. “Uso Racional”: minimizar os riscos e otimizar os benefícios dos antimicrobianos,
sempre tendo consciência de seus possíveis efeitos colaterais a nível individual,
comunitário e ambiental
b. Os Seis “D”s do Uso Racional dos Antimicrobianos
i. DIAGNÓSTICO correto → meu paciente realmente tem uma infecção? Se
sim, qual(is) o(s) provável(is) sítio(s)?
ii. DROGA certa → para os sítio(s) e patógeno(s) envolvidos
iii. DOSE certa → evitar subdoses (perda da eficácia, pressão seletiva) e
superdoses (EAs); via correta; corrigir pela função renal/hepática quando
necessário, interações medicamentosas;
iv. DRENAGEM de focos (“source control”) → coleções de pus, tecidos
desvitalizados/necrosados e material prostético interferem negativamente
tanto resposta imune do hospedeiro quanto na difusão tecidual dos ATBs;
v. DURAÇÃO adequada → duração mínima possível de um esquema
antimicrobiano vide tabela com sugestão de duração de tratamento*; faça
diariamente a pergunta “meu paciente ainda precisa de ATB?”;
vi. DE-ESCALONAMENTO → reduzir o espectro, preferencialmente baseado
em estudos microbiológicos coletados previamente ao início do ATB
(culturas); transição parenteral para oral (“switch” EV→VO)
c. Conclusão: deve-se prescrever um antimicrobiano somente para o paciente certo,
com a droga certa, na dose certa, com o menor espectro possível, drenando os
possíveis focos de persistência da infecção e pelo tempo mais breve.

TABELA 1 – Infecções nas quais uma antibioticoterapia de curta duração é equivalente a

esquemas mais prolongados

DOENÇA CURTA DURAÇÃO(dias) LONGA DURAÇÃO(dias) DESFECHO

Rinossinusite aguda bacteriana 5 dias 10 dias IGUAL

Exacerbação Aguda Bronquites ≤5 dias ≥7 dias IGUAL

crônicas/DPOC

Infecções Intra-abdominais 4 dias 10 dias IGUAL

Osteomielite 42 dias 84 dias IGUAL

Pneumonia Adquirida na 3-5 dias 7-10 dias IGUAL

Comunidade (PAC)

Pneumonia nosocomial ≤8 dias 10-15 dias IGUAL

(incluindo associada à
ventilação)
 Pielonefrite Aguda 5-7 dias 10-14 dias IGUAL

Infecção de Pele e Tecidos 5-6 dias 10-14 dias IGUAL

Moles (IPTMs)

*Adaptado de “The Maturing Antibiotic Mantra: ‘Shorter is Still Better”, Brad Spellberg – JAMA, 2018

3) ANTIMICROBIANOS – CLASSES PRINCIPAIS

a. Introdução - as principais classes serão apresentadas com espectro de ação,
particularidades, e principais posologias no adulto*
i. * função renal e hepática inalteradas
b. Abreviaturas: G+ (Gram-positivo); G- (Gram negativo); CGP (coco G+); BGN (bacilo
G-); BGN-NF (BGNs não fermentador – Acinetobacter e pseudomonas); CGN (cocos
G-); BGPs (bacilos G+); BL (betalactâmicos); IBL (inibidores de beta-lactamase);
MSSA (Methicilin-sensitive Staphylococcus aureus); MRSA (Methicilin-resistant
Staphylococcus aureus); ESBL (Extended-spectrum betalactamases); CESP
(enterobactérias carreadoras de AmpC -beta-lactamases , sendo Citrobacter,
Enterobacter, Serratia, Proteus)
c. Betalactâmicos (BLs)
i. Mecanismo de ação – ligação às PBPs (Penicilin-Binding Proteins), enzimas
envolvidas na síntese da parede celular bacteriana.
ii. Penicilinas
1. Naturais
a. Espectro: Estreptococos, Treponema pallidum,
Actinomices spp.
b. Penicilina G (parenterais)
i. Procaína (IM): 600.000-1mi UI 1x/dia
ii. Benzatina (IM): 1,2-2,4mi UI 1x/sem
iii. Cristalina (EV) – 4mi UI 04/04h
c. Penicilina V (Oral) :125-500mg 06/06h
2. Aminopenicilinas
a. Espectro: idem às naturais + Enterococcus spp (escolha)
b. Amoxicilina: 500mg VO 08/08h OU 875 mg 12/12h
c. Ampicilina: 500mg VO 06/06h; 1-2g EV 04/04h (infecções
graves)
3. Antipseudomonas
a. Espectro: semelhante às aminopenicilinas, com cobertura
para Pseudomonas spp. Encontradas somente associação
com IBLs (vide abaixo)
b. Drogas: Piperacilina, Ticarcilina
4. Antiestafilocócicas
a. Espectro: estreptococos , estafilococos (são a escolha para
MSSA! - resistentes à sua penicilinase)
b. Oxacilina (derivada da meticilina) – 1g EV 06/06-04/04h
c. Outras (não disponíveis no BR) – nafcicilina (EV),
cloxacilina (VO); dicloxacilina (VO), flucloxacilina (VO)
5. Inibidores de Beta-lactamase (IBLs)
 a. Inibem as betalactamases bacterianas , aumentando assim
o espectro dos BLs (ex.:Penicilinas + IBL = +MSSA, +BGNs
entéricos, +anaeróbios)
b. Amoxicilina-clavulanato: 500+125mg VO 08/08h OU
875+125mg 12/12h
c. Ampicilina-sulbactam: 3g (2+1g) EV 06/06h
d. Ticarcilina-clavulanato: 3,1g (3+0,1g) EV 06/06h-04/04h
e. Piperacilina-tazobactam: 4,5g (4+0,5g) EV 08/08h-06/06h
iii. Cefalosporinas
1. Generalidades da subclasse
a. A cada geração aumenta o espectro para BGNs
b. NÃO cobrem Enterococcus sp
2. 1ª Geração
a. Espectro: CGPs (exceto enterococcus)
b. Cefalexina: 500mg-1g VO 06/06h
c. Cefadroxila: 500mg-1g VO 12/12h
d. Cefazolina: 1-2g EV 08/08h
3. 2ª Geração
a. Espectro: 1ªG (mais pontente para S. pneumoniae) +
BGNs; anaeróbios (somente cefoxitina)
i. Axetil-cefuroxima 250-500mg VO 12/12h
ii. Cefoxitina 2g EV 08/08h-06/06h
4. 3ª Geração
a. Espectro: 1ªG + BGNs entéricos (exceto CESP);
Pseudomonas spp (somente ceftazidima)
b. Ceftriaxona 1-2g EV 1x/dia a 12/12h
c. Cefotaxima 1-2g EV 08/08h
d. Ceftazidima 2g EV 08/08h
5. 4ª Geração
a. Espectro: 3ªG + CESP + Pseudomonas spp
b. Cefepime 2g EV 12/12h (geral) até 08/08h (se
Pseudomonas)
6. Anti-MRSA (ou “5ª Geração”)
a. Espectro: MRSA (uma exceção à classe, pois nenhum BL
têm ação); BGNs (à semelhança da 3ªG)
b. Ceftarolina 600mg EV 12/12h
iv. Carbapenêmicos
1. Espectro: BGNs multirresistentes (ESBL, Pseudomonas,
Acinetobacter)
2. Meropenem 1g EV 08/08h
3. Imipenem-cilastatina 1g EV 08/08h-06/06h
4. Ertapenem 1g EV/IM 1x/dia (obs.: não cobre Pseudomonas)
v. Eventos Adversos da Classe
1. Rash cutâneo (idiossincrásico ou IgE-mediado) – reação alérgica
cruzada entre subclasses em até 10% (Pen X Cef X Carba)
2. Nefrite intersticial
3. Delirium, redução limiar convulsivo (*cefepime)
vi. Ajuste de dose? Sim, para função renal (exceto oxacilina, ceftriaxona)
d. Monobactâmicos
i. Mecanismo de ação – idêntico aos betalactâmicos, mas classificado em
separado por ter diferenças moleculares estruturais
ii. Espectro – enterobactérias e BGN-NF (Pseudomonas spp); sem qualquer
cobertura para G+
iii. Droga/Posologia
1. Aztreonam 1-2g EV 08/08h-06/06h
e. Macrolídeos
i. Mecanismo de ação – inibição da síntese proteica por ligação ao
ribossomo bacteriano (subunidade 50S)
ii. Espectro – germes atípicos, estreptococos em geral, H. influenzae, M.
catarrhalis, Helicobacter pylori
iii. Posologia
1. Eritromicina (estearato ou estolato) 250-500mg VO 06/06h
2. Azitromicina 500mg-1g EV/VO 1x/dia
3. Claritromicina 500mg EV/VO 12/12h
iv. Eventos Adversos – intolerância gastrointestinal (náuseas, vômitos,
diarreia); arritmias cardíacas (por prolongamento QT), hepatotoxicidade,
interações medicamentosas (citocromo P450)
v. Ajuste de dose? NÃO (exceto claritromicina quando ↓função renal)
f. Lincosamidas
i. Mecanismo de ação – semelhante aos macrolídeos
ii. Espectro – estafilococos e estreptococos (alternativa às penicilinas para
pctes alérgicos); anaeróbios; Actinomyces sp., Toxoplasma , Pneumocistis
jirovecii, Plasmodium spp.
1. Obs.: SEM cobertura para BGNs ou Enterococcus
iii. Posologia
1. Clindamicina
a. 150-450 mg VO 08/08h-06/06h
b. 600-900mg EV 08/08h
iv. Eventos Adversos – diarreia* (inclusive Clostridium difficile), rash cutâneo,
neutropenia
v. Ajuste de dose? SIM, hepática
g. Antagonistas do folato
i. Mecanismo de ação – inibição da síntese do DNA (inibição da síntese de
folato = redução dos estoque de nucleosídeos)
ii. Espectro – CGPs, BGNs, Toxoplasma gondii, Pneumocistis jirovecii
1. Obs.: SEM cobertura para anaeróbios, Enterococcus e
Pseudomonas
iii. Posologia
1. Sulfametoxazol-trimetroprim
a. VO – 400/80mg a 800/160mg (Bactrim F®) 1-2cp VO
12/12h
b. EV – 400/80mg por ampola
c. Infecções graves – calcular por Kg peso conforme
patógeno esperado (ex.: pneumocistose)
2. Outros: dapsona, sulfadiazina, pirimetamina
 iv. Eventos Adversos – farmacodermias, mielotoxicidade
(anemia/neutropenia/plaquetopenia/pancito), insuficiência renal,
hipercalemia, cristalúria com consequente nefrolitíase
1. Obs.: pequenas elevações na creatinina plasmática são
frequentemente esperadas e não necessariamente significam
lesão renal.
h. Fluoroquinolonas (FQs)
i. Mecanismo de ação – inibição da topoisomerase, enzima envolvida na
replicação e envelopamento do DNA
ii. Drogas/Posologia
1. Ciprofloxacino – 400 mg EV* 12/12h OU 500mg VO 12/12h
2. Levofloxacino – 500-750*mg EV/VO 1x/dia
a. *dose preferencial
3. Moxifloxacino – 400mg EV/VO 1x/dia
4. Gemifloxacino – 320mg VO 1x/dia
iii. Ajuste de dose? Sim, conforme função renal /hepática (exceto moxi)
iv. Espectro
1. Amplo: cocos gram-positivos (S.aureus) , bacilos gram-negativos
entéricos , Pseudomonas spp. (exceto moxi e gemifloxacino),
germes atípicos, anaeróbios do trato gastrointestinal (B. fragillis –
somente moxi)
2. FQs “respiratórias” - levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino
recebem este título por cobrirem Streptococcus pneumoniae
v. Eventos Adversos
1. SNC (delirium, confusão mental, insônia, tontura); neuropatia
periférica; prolongamento QT; tendinopatia, rotura tendão
aquileu; fotossensibilidade
vi. Precauções
1. Idosos e diabéticos – particularmente sensíveis aos EAs
2. Contraindicadas na gestação
3. Administração VO - cátions divalentes (Mg, Ca, Al), ferro, antiácidos,
leite e complexos vitamínicos reduzem sua absorção. Intervalo
mínimo de 2h entre estes medicamentos e as FQs. Evitar
administrar via sonda naso/oro/gastrostomia pelo mesmo motivo.
4. Alerta FDA, 2016 – restringir seu uso; riscos não compensam os
benefícios nas infecções não complicadas; usar apenas como
alternativo, quando necessário.
i. Aminoglicosídeos
i. Mecanismo de ação - inibição da síntese proteica por ligação ao ribossomo
bacteriano (subunidade 30S)
ii. Espectro – BGNs em geral, estreptococos, enterococos; SEM cobertura
para anaeróbios e atípicos
iii. Posologia – somente será apresentada a dose única diária, que é melhor
que doses múltiplas (menor toxicidade com maior eficácia antimicrobiana)
1. Amicacina – 15mg/kg/dose EV ou IM 1x/dia
2. Gentamicina – 5,1-7mg/kg/dose EV ou IM 1x/dia
3. Tobramicina – 5,1-7mg/kg/dose EV ou IM 1x/dia
iv. Eventos Adversos
 1. Ototoxicidade (vertigem, surdez neurossensorial - temporária ou
definitiva); nefrotoxicidade; bloqueio neuromuscular
v. Ajuste de dose? SIM, pela função renal
vi. Obs.: otimização do tratamento com dosagem sérica, se possível;
preparações inaladas para infecções por germes MDR e/ou fibrose cística
j. Tetraciclinas
i. Mecanismo de ação - inibição da síntese proteica por ligação ao ribossomo
bacteriano (subunidade 30S)
ii. Espectro – germes atípicos, estafilococos e estreptococos, espiroquetas,
rickettsias, Plasmodium spp.
iii. Posologia
1. Tetraciclina – 100mg VO 06/06h
2. Doxiciclina – 100mg VO 12/12h
iv. Eventos Adversos
1. Irritação esofageana, fotossensibilidade/farmacodermias,
2. Contra-indicadas na gestação e em crianças <8 anos
v. Obs.: administração VO concomitante de cátions divalentes (Mg, Ca, Al),
ferro, antiácidos, leite e complexos vitamínicos reduzem sua absorção.
Intervalo mínimo de 2h entre estes medicamentos e as FQs. Evitar
administrar via sonda naso/oro/gastrostomia pelo mesmo motivo.
vi. Ajuste de dose? SIM (tetraciclina = evitar se disfunção renal); NÃO
(doxiciclina)
k. Nitroimidazólicos
i. Mecanismo de ação – formação de radicais livres com consequente lesão
no DNA bacteriano/protozoário
ii. Espectro – anaeróbios, protozoários (Trichomonas, Entamoeba, Giardia)
iii. Posologia
1. Metronidazol – 250-500mg EV/VO 08/08h-06/06h
2. Tinidazol – 500mg-2g VO 1x/dia
iv. Eventos Adversos – perversão do paladar (gosto metálico), efeito
dissulfiram, hepatotoxicidade, neurotoxicidade (neuropatia periférica,
confusão mental, convulsões), pancreatite aguda
l. Drogas anti-MRSA – miscelânea
i. Espectro de ação – drogas cuja descoberta ou desenvolvimento tiveram
por objetivo a cobertura do Staphylococcus aureus MRSA. Também podem
cobrir outros CGPs (estafilococos, estreptococos e enterococos)
1. Vancomicina* é a DROGA DE ESCOLHA para MRSA, sendo o
comparador para todas as novas drogas desenvolvidas
ii. Glicopeptídeos
1. Mecanismo de ação – inibição da síntese da parede celular
(ligação às cadeias D-ala-D-ala do peptidoglicano)
2. Drogas
a. Vancomicina* – 15mg/kg/dose EV 12/12-08/08h;
preferencialmente monitorar nível sérico (trough level)
b. Teicoplanina
i. Ataque (loading dose) - 6mg/kg/dose de 12/12h
por 3 dias
ii. Manutenção – 6mg/kg/dose 1x/dia
 3. Eventos adversos – nefrotoxicidade, reação à infusão da
vancomicina (red man syndrome)
iii. Oxazolidinonas
1. Mecanismo de ação - inibição da síntese proteica por ligação ao
ribossomo bacteriano (subunidade 50S)
2. Drogas
a. Linezolida 600mg EV/VO 12/12h
b. Tedizolida 200mg EV/VO 1x/dia
3. Eventos adversos –interação medicamentosa (antidepressivos
como IMAOs e ISRS), mielotoxicidade (se uso prolongado)
4. Sítios: IPTMs, pulmonar
iv. Lipopeptídios Cíclicos
1. Mecanismo de ação – lesão da membrana celular bacteriana com
consequente despolarização e morte celular
2. Droga – Daptomicina 4-6 mg/kg EV 1x/dia (infecções graves = 8-
12mg/kg)
3. Eventos adversos – miopatia/rabdomiólise; pneumonite
eosinofílica
4. Sítios: IPTMs, corrente sanguínea, osteoarticular,
a. SEM ação pulmonar
v. Glicilcicinas
1. Mecanismo de ação – idem tetracicilinas
2. Espectro – MRSA + enterobactérias (inclusive ESBL) + anaeróbios
3. Droga - Tigeciclina 100mg EV (ataque) → 50mg EV 12/12h
4. Eventos adversos – idem tetraciclinas; pancreatite aguda;
náuseas/vômitos
5. Sítios: IPTMs, infecções intra-abdominais

4) TRATAMENTO DAS PRINCIPAIS INFECÇÕES EM CLÍNICA MÉDICA

a. Principais patógenos: conforme dados de estudos clínicos e/ou epidemiológicos
(locais, internacionais)
b. Diagnósticos diferenciais: destacados os principais, mas não limitado aos listados
c. Quando internar: principais fatores a serem considerados
d. Tratamento geral: manejo geral do paciente
e. Antibioticoterapia: tratamento antimicrobiano empírico, baseado nos principais
patógenos
f. Complicações: principais complicações que podem ocorrer, tanto
espontaneamente quanto pelo atraso diagnóstico e terapêutico adequados

5) INFECÇÕES DAS VIAS AEREAS SUPERIORES (IVVAASS)

a. RINOSSINUSITE AGUDA VIRAL (“resfriado comum”)
i. Principais patógenos: vírus respiratórios (rinovírus, adenovírus, vírus
sincicial respiratório, influenza
ii. Diagnósticos diferenciais: rinite alérgica descompensada, influenza (gripe)
iii. Quando internar: tratamento é ambulatorial
 iv. Tratamento geral: antitérmicos/analgésicos; AINE (se não houver contra-
indicação); anti-histamínicos de 1ª geração; descongestionantes nasais
(VO ou tópico); irrigação nasal com soro fisiológico
v. Antibioticoterapia: quadro é autolimitado; NÃO UTILIZAR ANTIBIÓTICOS!
vi. Complicações: infecção bacteriana secundária (=rinossinusite aguda
bacteriana,vide abaixo), otite média aguda, descompensação de doenças
respiratórias crônicas (rinite alérgica, asma, DPOC)
b. RINOSSINUSITE AGUDA BACTERIANA
i. Complicação mais comum das rinossinusites agudas virais; suspeitar se
persistência dos sintomas >7-10 dias, recrudescência dos sintomas, e/ou
febre alta
ii. Principais patógenos: Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis,
Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus
iii. Diagnósticos diferenciais: idem rinossinusite aguda viral
iv. Quando internar: manejo de complicações/drenagem; pacientes
imunocomprometidos (ex.: neutropênicos)
v. Tratamento geral: idem rinossinusite aguda viral + ATB
vi. Antibioticoterapia
1. Sem uso recente de ATB = Amoxicilina
2. Uso recente de ATB (<4-6 semanas)
a. Amoxicilina-clavulanato
b. FQ respiratória
c. Cefalosporina 2ª G
d. Doxiciclina
vii. Complicações: celulite orbitária, abscesso de órbita, osteomielite (raro),
trombose de seio cavernoso, meningite aguda bacteriana, abscessos
meníngeos
c. FARINGITE AGUDA BACTERIANA
i. Principais patógenos: Streptococcus pyogenes*
ii. Diagnósticos diferenciais: resfriado comum; influenza; mononucleose
infecciosa; DRGE; sinusite associada à sondagem nasogástrica (em pctes
hospitalizados)
iii. Quando internar: manejo das complicações/drenagem; pacientes
imunocomprometidos (ex.: neutropênicos)
iv. Tratamento geral: analgésicos/antitérmicos; AINE; anestésicos tópicos
(ex.: spray benzocaina)
v. Antibioticoterapia
1. Escolha: Penicilina Benzatina 1,2mUI (dose única) OU Amoxicilina
2. Alergia à penicilina: Clindamicina, Azitromicina
3. Falha à amoxicilina/penicilina: amoxicilina-clavulanato
4. 2ª Falha: considerar diagnósticos diferenciais e/ou complicações
vi. Complicações: abscesso periamigdaliano, abscessos profundos de pescoço,
Sd Lemierre (trombose séptica jugular + abscessos pulmonares),
d. LARINGITE/LARINGOTRAQUEÍTES/TRAQUEÍTES AGUDAS
i. Principais patógenos: vírus respiratórios (idem rinossinusite aguda);
Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae
ii. Diagnósticos diferenciais: asma, EADPOC, corpo estranho VVAA, DRGE,
tabagismo, coqueluche (B. pertussis)
 iii. Quando internar: descompensação de doenças crônicas, disfunção
respiratória aguda (por obstrução = cornagem, dispneia)
iv. Tratamento geral: analgésicos/antitérmicos; AINE (se não houver contra-
indicação); repouso vocal até recuperação; ingesta hídrica frequente;
corticoterapia (casos SELECIONADOS = cantores profissionais)
v. Antibioticoterapia: NÃO RECOMENDADA (quadros auto-limitados; mesmo
nas etiologias bacterianas o uso de ATB não alterçou
vi. Complicações: afonia, hemorragia laríngea, pólipos/cistos em cordas
vocais

6) PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)

a. Principais patógenos
i. Bacterianos “Típicos” (com parede celular) - Streptococcus pneumoniae,
Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae
ii. Bacterianos “Atípicos” (sem parede celular) – Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp.
iii. Virais – Influenza A e B, vírus sincicial respiratório (VSR), rinovírus,
metapneumovírus humano, adenovírus
b. Diagnósticos diferenciais: Tuberculose pulmonar, TEP, Insuficiência Cardíaca
Congestiva, Asma, DPOC, Tumores pulmonares, Atelectasias, ciclo pulmonar de
nematódeos (Löeffler), Vasculites pulmonares, Bronquiolite Obliterante com
Pneumonia em Organização (BOOP), Pneumocistose (AIDS)
c. Quando internar? Sepse/choque séptico, descompensação de comorbidades,
CURB-65 (internar se ≥1), incapacidade antibioticoterapia VO, perfil psicossocial
desfavorável
d. Tratamento
i. Analgésicos/antitérmicos
ii. Suporte ventilatório, se necessário (não-invasivo X invasivo)
iii. Corticoide sistêmico (?) – não recomendado pelos guidelines atuais;
possível benefício em discussão com alguns ensaios clínicos em
andamento
e. Esquemas antimicrobianos
i. Ambulatorial
1. Sem comorbidades
a. Macrolídeos (Azitromicina 500mg 1° dia → 250mg/dia nos
demais OU Claritromicina 500mg 12/12h) OU Doxiciclina
2. Com comorbidades e/ou uso recente de ATB (<3 meses)
a. Fluoroquinolona respiratória OU Amoxicilina + Macrolídeo
OU Amoxicilina-clavulanato + Macrolídeo OU Cefalo 2ªG +
Macrolídeo
ii. Hospitalizado
1. Cefalo 3ªG+Macrolídeo OU Ampicilina-sulbactam + Macrolídeo OU
Fluoroquinolona respiratória
f. Complicações: derrame pleural, empiema, abscesso pulmonar, pneumonia
necrotizante

7) INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO (ITUs)

a. Principais patógenos
 i. Enterobactérias – Escherichia coli*, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp,
grupo CESP
ii. Staphylococcus saprophyticus – 5-15% das cistites (mulheres jovens)
iii. Enterococcus spp
b. Diagnósticos diferenciais:
i. ITU baixa – DSTs, distopias genitais, cistite intersticial, vulvovaginites, lesão
traumática, Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), prostatite aguda/crônica
ii. ITU alta – nefrolitíase, dor lombar/lombociatalgia, espondilodiscite, herpes
zoster, pancreatite aguda, glomerulonefrites, cólica biliar, pneumonia
(base pulmonar)
c. Quando internar: impossibilidade VO (náuseas ou vômitos), sepse/choque séptico,
imunocomprometidos, complicações piogênicas, nefrolitíase associada
d. Tratamento geral: analgesia (AINE), manejo sintomas irritativos baixos
(fenazopiridina), manejo da sepse (se houver), retirada cateter vesical tão logo
possível, correção de fatores obstrutivos/funcionais/cálculo/abscedação.
e. Antibioticoterapia:
i. ITU baixa (Cistite, mulher jovem não grávida)
1. Nitrofurantoína 100mg VO 4x/dia 5 dias, Fosfomicina 3g VO DU,
Sulfametoxazol-trimetroprim, FQ (cipro ou levo) VO
ii. ITU alta (pielonefrite aguda não complicada)
1. Cefalosporina 3ª G EV
2. FQ (cipro ou levo) EV/VO
3. Amoxicilina-clavulanato VO
iii. ITU alta complicada, uso recente ATB, hospitalização, +/- urossepse
1. Carbapenêmico EV
2. Aminoglicosídeo EV
f. Bacteriúria assintomática (= urocultura positiva SEM sintomas urinários)
i. NÃO TRATAR! – ATB não reduz risco de infecção sintomática e aumenta o
risco de resistência bacteriana
ii. Exceções: gestantes (maior risco TPP no 3º tri), pré-op cirurgias urológicas
invasivas, PO recente transplante renal
g. Complicações: abscessos na via urinária, urossepse, insuficiência renal aguda

8) INFECÇÕES DE PELE E TECIDOS MOLES (IPTMs)

a. Principais patógenos
i. Estreptococos beta-hemolíticos – grupos A (S. pyogenes*), B, C, G e F
ii. Staphylococcus aureus* – MSSA (comunidade), MRSA (hospitalar), CA-
MRSA (mais comum EUA; MRSA adquirido na comunidade)
iii. Clostridium perfringens – “gangrena gasosa”; casos raros porém
gravíssimos de fasciíte necrotizante
b. Localização anatômica
i. Superficiais
1. Impetigo - epiderme
2. Foliculites, furúnculos – folículos pilosos
3. Hidradenite – glândulas sudoríparas (axilas)
ii. Abscesso – geralmente regiões quentes e úmidas (axilas, inguinal)
iii. Erisipela (+superficial) /Celulite (+profundo) - epiderme + derme + tecido
subcutâneo
 iv. Fasciíte necrotizante – normalmente infecções mais graves, necrotizantes
e rapidamente progressivas (perda de membro + sepse); evolução com
síndrome compartimental do membro/região afetada
v. Piomiosite – abscessos profundos musculares
c. Dx diferenciais: Trombose Venosa Profunda (TVP), Insuficiência Venosa Crônica
(dermatite ocre), Oclusão Arterial Aguda (diferencial com fasciíte necrotizante)
d. Quando internar – sepse/choque séptico; infecções necrotizantes;
descompensação de comorbidades; sofrimento agudo por dor; necessidade de
drenagem cirúrgica
e. Tratamento geral
i. Analgésicos/antitérmicos
ii. Elevação do membro afetado
iii. Curativos locais (se lesões de pele/bolhas rompidas)
iv. Tratar portas de entrada (ex.: tinha pedis)
v. Profilaxia antitetânica (se porta de entrada for ferimento)
vi. Infecções necrotizantes/abscessos/piomiosite = Abordagem cirúrgica,
muitas vezes de emergência e agressiva (se fasciíte), suporte UTI
f. Antibioticoterapia
i. Impetigo, furúrculos e foliculites – drenagem local normalmente
suficiente; antibioticoterapia tópica se maior extensão (acido fusídico,
mupirocina, bacitracina)
ii. Erisipela/celulite
1. Cefalosporinas de 1ª G (VO/EV)
2. Suspeita MRSA = Vancomicina ou outras drogas anti-MRSA
iii. Infecções necrotizantes (fasciíte necrotizante)
1. Penicilina + Clindamicina = escolha para S. pyogenes!
2. Piperacilina-tazobactam
iv. Mordidas animal/humano
1. Amoxicilina-clavulanato; Ciprofloxacino + Clindamicina
g. Complicações
i. Sepse/choque séptico, asbcedação, tromboflebite séptica, perda de
membro, morte (nas infecções necrotizantes

9) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
a. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases 8th
ed, 2015
b. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2018
c. Antibiotics Simplified - Jason C. Gallagher, Conan MacDougall - 4th Ed, 2018
d. Infectious Diseases: A Clinical Short Course - Frederick Southwick - 3rd Ed, 2014
e. Current Medical Diagnosis & Treatment 2017 - Maxine A. papadakis, Stephen J.
Machphee, Michael D. Rabow - 56th Ed, 2017
f. https://amr-review.org/ - acessado em 20/02/2018
g. Antimicrobial resistance: global report on surveillance 2014, World Health
ORganization
(http://www.who.int/drugresistance/documents/surveillancereport/en/ -
acessado em 20/02/2018)
h. http://www.who.int/antimicrobial-resistance/en/
i. The Maturing Antibiotic Mantra: "Shorter is Still Better", Brad Spellberg - 2018
Society of Hospital Medicine DOI 10.12788/jhm.2904