Resistência

Microbiana
Maria Clara Padoveze

Parte destes slides são provenientes de texto da Organização

Mundial de Saúde, referente a World Antibiotic Awareness
Week (16 a 22 de novembro de 2015). Tradução: Enfa. MsC
Amanda Luiz Pires Maciel
Alguns slides foram gentilmente cedidos por Dr. Dr. Carlos
Magno Castelo Branco Fortaleza – UNESP e por Enfa. MsC Ligia Abraão
 Roteiro de aula
1. Definição de resistência microbiana
2. Resistência intrínseca e adquirida
3. Mecanismos de resistência as antibióticos
4. Fatores para a resistência
5. Impacto clínico da resistência microbiana e
na saúde pública
6. Medidas de prevenção e controle
DEFINIÇÃO DE RESISTÊNCIA
 O que é resistência
microbiana?

Resistência microbiana é a habilidade que um

microrganismo tem em impedir a ação de um
antimicrobiano contra os mesmos.
Consequência…

Tratamentos padrão tornam-se inefetivos, as infecções

persistem e são transmitidas para outros suscetíveis.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/
 Definições
O que é considerado resistência microbiana?

• Concentração inibitória mínima (CIM) para um

determinado antibiótico acima do usualmente
determinada pelo laboratório de referência.

O que é CIM?

• A mínima concentração do antimicrobiano

necessária para inibir a multiplicação de um isolado
microbiano
Resistência microbiana
 Resistência microbiana: definições
• Intrínseca (ou natural): é
notada de maneira
constante em uma
determinada espécie de
bactéria em relação a um
dado antibiótico ou
germicida.
• Transmitida geneticamente
para as células filhas
– Ausência do sítio de ação
– presença de barreiras
naturais
Não é problema...
• Adquirida: uma espécie
primitivamente sensível
torna-se resistente.
• Pode transmitir esta nova
característica
• Determina mudanças nas
sensibilidades aos
antimicrobianos e
germicidas.
é problema!
 O que é resistência
microbiana?

A evolução de cepas resistentes é um fenômeno

natural que ocorre como consequência de erro
durante a replição do material genético do
microrganismo ou da aquisição de um elemento
genético que confere resistência à cepa.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/
 Qual a diferença entre
resistência a antibiótico e
resistência antimicrobiana?

Resistência a antibióticos

Refere-se especificamente a resistência aos antibióticos

que ocorrem em bactérias que causam infecções.

Resistência microbiana
É um termo mais amplo que engloba a resistência a
drogas para tratar infecções causadas por outros
microrganismos, como por exemplo, parasitas
(malária), vírus (HIV) e fungos (Candida).

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA
MICROBIANA
  β- Lactâmicos  Quinolonas
 carbapanêmicos  Outros:
 Glicopeptídeos Cloranfenicol; Clindamicina,
 Tetraciclinas Polimixinas, Daptomicina,
 Macrolídeos Tigeciclina, Rifampicina,

 Aminoglicosídeos Fosfomicina e Linesolida

 Sulfonamidas

Tenover, 2006
 Como a resistência ocorre
1. indução de mutação no DNA nativo;

2. introdução de um DNA estranho - genes de

resistência:
podem ser transferidos entre gêneros ou
espécies diferentes de bactérias.
infecção
Fenômeno Darwiniano
• Mutantes:
antibiótico probabilidade
natural de 107 a
108
Eliminação cepas sensíveis • Pressão seletiva
dos
antimicrobianos
• Seleção natural
de cepas
resistentes.

Seleção de cepas resistentes

cepa sensível
cepa resistente
 Mecanismos de ação de antibióticos
Podem interferir e afetar os microrganismos
com relação a:

• síntese da parede celular

• síntese protéica
• síntese do DNA
• metabolismo das purinas e do ácido fólico
• integridade da membrana plasmática
 Alteração da permeabilidade: a permeabilidade da
membrana reside na presença de proteínas especiais 
PORINAS  estabelecem canais específicos, possibilitando
a passagem de substâncias para o interior da célula.

Alteração do sítio de ação: alteração do local-alvo onde

atua o determinado antimicrobiano, impedindo ao
ocorrência de qlqr efeito inibitório ou bactericida

Ex: Staphylococcus aureus resistente a Oxacilina

PBP – Proteína ligadora da Penicilina

Aleskun e Levy, 2007; Anvisa, 2007

Bomba de Efluxo: bombeamento ativo de
antimicrobianos para do meio intracelular para o meio
extracelular. Ex: Tetraciclinas

Mecânismo Enzimático: Degradação do Antimicrobiano

por enzimas. As β-lactamases que hidrolisam a ligação
amida do anel beta-lactâmico, destruindo o local onde os
Atbs se ligam as PBPs bacterianas.

Aleskun e Levy, 2007; Anvisa, 2007

Piddock et al., 2014
Ação das β-lactamases
• Possuem características como:
• Presença de sítio ativo-serina
• Capacidade de hidrolisar cefalosporinas de amplo espectro
• Inibição in vitro por inibidores de β-lactamases como: ácido
clavulânico; sulbactam e tazobactam

(TEM, SHV, CTX-M, OXA, PER, GES, VEB, BES, TLA)

• ESBLs
 Hidrolisam todos os β-lactamicos , com exceção: Carbapenens e Cefamicinas

Anvisa, 2013; Pina, 2012; Tenover, 2006

 Doripenem, mipenem, Meropenem e Ertapenem

• Carbapenemases metalo-β-lactamases (MβLs)

Hidrolisam todos os comercialmente

disponíveis, exceto o Aztreonam.

Produzidas intrinsicamente por alguns microrganismos:

Stenotrophomonas maltophilia, Bacillus cereus, Chryseobacterium
meningosepticum, C. indologenes, Legionella gormanii, Caulobacter
crescentus e Aeromonas spp.

Anvisa, 2013; Pina, 2012; Tenover, 2006

Mais conhecidas:

• NDM (New Delhi metallo-ß-lactamase)

• OXA-carbapenemases (OXA-48)
• KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase)

Nota Técnica Nº1/2013; Anvisa 2007

 Classificação da Representante Organismo
enzima (classes de frequentemente
Ambler ~ Grupo de associado
Bush-Jacoby-
Medeiros)

Classe A (Grupo 2) KPC Enterobacteriaceae

(K. pneumoniae)

Classe B (Grupo 3) SPM (*Br) P. aeruginosa

NDM Enterobacteriaceae

Classe D (Grupo 2) OXA Acinetobacter

OXA-48 Enterobacteriaceae

Nota Técnica Nº1/2013; Anvisa 2007

 Resistência Antibióticos x Germicidas
• Diferentes mecanismos de • Sem relato de:
ação e sítios-alvo – correlação entre
resistência a
– Germicidas: alvo amplo antimicrobianos e a
ou multifatorial para germicidas
elementos básicos da – resistência a agentes
estrutura celular físicos (calor e radiação)
– resistência a germicidas
– Antibióticos: alvos químicos nas
específicos para o agente concentrações normais
bacteriano, para não de uso
afetar a célula do
hospedeiro
FATORES PARA A RESISTÊNCIA
MICROBIANA
Fatores que favorecem...

O uso e a má utilização de antimicrobianos acelera a

emergência de cepas multirresistentes.

Falta de práticas de controle de infecção, condições

sanitárias inadequadas e manipulação de alimentos
inapropriadas favorecem a disseminação de
resistência antimicrobiana.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/
O que acelera a emergência
e disseminação da resistência
microbiana?

O desenvolvimento de resistência bacteriana é um

fenômeno natural, no entanto, algumas ações
aceleram sua emergência e disseminação.

Exemplos...

O uso inapropiado drogas antimicrobianas, incluindo na

criação de animais.

As precárias práticas de prevenção e controle de

infecção.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/
 Que fatores predominam na origem e
disseminação da resistência?

Transmissão
Cruzada Antimicrobianos

Staphylococcus Enterobactérias
Enterococcus P. aeruginosa

CDC. Draft Protocol for Isolation Precautions, 2004

 Transmissão Cruzada
• A partir de colonizados/infectados.
• Mãos dos profissionais da saúde.
• Sobrevivência no ambiente
 Ecologia da Colonização

Pacientes
graves
Interferência
quantitativa

Procedimentos
invasivos
Interferência
qualitativa

Uso de
antimicrobianos
 Fatores que aumentam a
transmissão cruzada

Gravidade do paciente Procedimentos invasivos

“Understaffing” Uso de antimicrobianos

Muto et al. ICHE 2003,24:362

Halwani et al. JHI 2005, 63:39
 Circulação de
Microorganismos
 População sob risco
• Pacientes de UTI
• Idade avançada
• Infecções recorrentes
• Exposição hospitalar prolongada ou repetitiva
• Uso de drogas injetáveis
• Grandes queimados
• Aids
IMPACTO CLÍNICO E NA SAÚDE
PÚBLICA
 Histórico
• Início uso clínico, década de 40 e 50: antibióticos como drogas
milagrosas
– Redução de mortes em doenças infecciosas
– Uso indiscriminado em medicina humana e veterinária
• Detecção de penicilinase em Staphylococcus aureus
• Aumento considerável a partir do final da década de 60.
• Surgimento de cepas em:
– ambiente hospitalar
– na comunidade
 Histórico
• Emprego disseminado de antibióticos na pecuária
– 80% das aves
– 75% dos porcos
– 60% do gado de corte

• Descoberta e lançamento de novas drogas:

– Capacidade de adquirir resistência e transmitir é mais
veloz
– Alto custo para o desenvolvimento e comercialização de
um produto (US$ 100 a 350 milhões)
 Resistência à penicilina
Hospitais
• Enzima: Penicilinase.

• 1941: Introdução da
penicilina na prática clínica.

• 1943: Primeiros isolados

resistentes em Hospitais.

• 1970: Quase 100% de S.

Comunidade
aureus Pen-R na comunidade.

Chambers HF. Emerg Infect Dis, 2001; 7: 179-82.

 Emprego Clínico e Resistência

Antibiótico Descoberta Uso clínico Resistência

PENICILINA 1928 1943 1943
ESTEPTOMICINA 1944 1947 1947
TETRACICLINA 1948 1952 1956
ERITROMICINA 1952 1955 1956
VANCOMICINA 1956 1972 1987
GENTAMICINA 1963 1967 1970
 A resistência antimicrobiana
dificulta o controle de
doenças infecciosas

A resistência microbiana reduz a efetividade do

tratamento, logo o paciente permanece doente por
mais tempo, aumentando o risco de disseminar o
microrganismo multirresistente para outros pacientes.

Exemplos...

Emergência de Plasmodium falciparum multirresistente...

…tuberculose multirresistente.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/
A resistência microbiana
coloca em risco os avanços
da medicina moderna.

Sem antimicrobianos efetivos para a prevenção e

tratamento de infecções, o sucesso do transplante de
órgãos, de cirurgias e da quimioterapia em paciente
onco-hematológicos poderão ser comprometidos.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/
Situação Atual – Resistência
em bactérias

Gonorréia

Falha terapêutica a cefalosporinas de terceira geração tem

sido confirmada em vários países. Como consequência
ocorre um aumento nas taxas de infecção e complicações,
como infertilidade e cegueira neonatal.

E. coli

A resistência fluoroquinolonas, droga amplamente utilizada

para tratamento de infecções de trato urinário causadas
pelo agente.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/
Situação Atual – Resistência
em bactérias

S. aureus

Resistência a primeira linha de drogas para tratar infecções

causadas pelo microrganismo, que é responsável por
infecções severas em serviços de saúde e também na
comunidade.

Enterobactérias

A resistência aos carbapenêmicos, utilizados como último

esquema terapêutico para infecções potencialmente fatais
causadas por enterobactérias tem sido disseminadas para
todas as regiões do mundo.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/
Situação Atual –
Resistência em
tuberculose (MDR-TB)

Em 2013, foi estimado 480.000 casos novos de MDR-TB no

mundo. Estima-se que 3.5% dos casos novos de tuberculose
sejam multirresistentes.

A tuberculose extensivamente resistente (XDR-TB), definida

como uma MDR-TB, com resistência a quinolononas e mais
algum antibiótico de segunda linha de tratamento tem sido
identificada em 100 países de diferentes regiões do mundo.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/
Situação Atual – Resistência em
malária

A emergência de multirresistência em P. falciparum, incluindo

terapias combinadas à base de artemisinina na Sub-região
do Grande Mekong, é uma urgente preocupação em saúde
pública, pois ameaça o esforço global para reduzir as taxas
da doença.

O monitoramento rotineiro da eficácia terapêutica é

essencial para guiar e ajustar as políticas de tratamento da
doença. Isso pode ajudar a detectar precocemente
mudanças na sensibilidade do P. falciparum às drogas anti-
maláricas.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/
 Situação Atual – Resistência
em HIV

Mesmo quando há uma boa gestão dos programas de

terapia anti-retroviral (ART), algum grau de resistência ao HIV
pode surgir.

Os dados sugerem que a expansão do acesso aos

antiretrovirais está associado à elevação da resistência no
HIV. Em 2013, 12.9 milhões de pessoas com HIV estavam
recebendo terapia antiretroviral no mundo, sendo que 11.7
milhões vivem em países de baixa e média renda.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/
 Situação Atual – Resistência
em HIV

A resistência aos antiretrovirais pode elevar-se e as drogas de

primeira e segunda linha comumente utilizadas para tratar a
doença tornar-se inefetivas, colocando em risco a vida das
pessoas infectadas e ameaçando investimentos nacionais e
globais em programas de terapia antiretroviral.

Desde 2010, há relatórios sugerindo que a resistência pré-

tratamento está aumentando, atingindo até 22% em algumas
áreas. A vigilância contínua da resistência é de extrema
importância para informar decisões nacionais e globais na
seleção da primeira e segunda linha de tratamento, a fim de
aumentar a efetividade terapêutica.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/
Situação Atual – Resistência em
Influenza

Nos últimos 10 anos, os medicamentos antivirais se tornaram

importantes ferramentas para o tratamento de influenza
epidêmico e pandêmico. Muitos países desenvolveram guias
terapêuticos e armazenam a droga como preparação para
uma pandemia.

Em 2012, virtualmente todos o vírus Influenza A circulando em

humanos eram resistentes a drogas frequentemente usadas
na prevenção de influenza (amantadina e rimantadina). De
qualquer maneira, a frequência da resistência ao oseltamivir
permanece baixa (1-2%).

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/
PREVENÇÃO E CONTROLE
Necessidade de ações
planejadas

Resistência microbiana é um complexo problema causado

por muitos fatores interconectados. Dessa forma, ações
únicas e isoladas provocam pouco impacto na resolução do
problema. Ações coordenadas são necessárias para
minimizar a emergência e disseminação de resistência
microbiana.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/
Papel da Organização Mundial da
Saúde

A Organização Mundia da Saúde (OMS) está coordenando a

resposta a resistência microbiana com as seguintes ações:

 Propondo uma resposta coordenada;

 Fortalecendo os planos e manejo nacionais para
combater resistência microbiana;
 Gerar políticas e prover suporte técnico para os Estados;
 Encorajar ativamente a inovação, a pesquisa e o
desenvolvimento;
 Trabalhar em conjunto com a Organização Mundial para
a Saúde Animal e com a Organização de Alimentos e
Agricultura das Nações Unidas

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/
Papel dos governantes

Aprimorar o monitoramento da resistência microbiana;

Fortalecer a prevenção e controle de infecções;
Promover e regular o uso apropriado de medicações;
Tornar as informações sobre a resistência microbiana
disponíveis;
Informar como a comunidade e os profissionais de saúde
podem atuar na minimização do problema;
Recompensar a inovação de novos tratamentos.

Governantes, cientistas e a indústria podem fomentar a

inovação e desenvolvimento de novas vacinas, diagnósticos,
opções terapêuticas para tratamento de doenças
infectocontagiosas.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/
Papel dos profissionais de saúde

Promover a prevenção e controle de

infecção em clínicas e hospitais;

Prescrever e dispensar antimicrobianos

apenas quando forem necessários;

Prescrever e dispensar antimicrobianos

corretos apenas para tratar a doença.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/
 Uso racional de antimicrobianos
• Educação dos profissionais
• Restrições de estratégias de
marketing para a indústria
– Divulgação restritiva para
profissionais da saúde
– Controle hospitalar da
CCIH
• Restrições no sistema de
comercialização
– Exigência de receita
• Sistemas de controle de
comercialização
– Controle de agentes
específicos para uso
hospitalar ou monitorado
para determinadas
doenças
– Proibição de venda a
pessoa física para agentes
específicos
• Restrição do uso em
agropecuária e veterinária
Papel da comunidade

 Higienizar as mãos;
 Usar preservativos para prevenir DSTs;
 Manter vacinação em dia;
 Usar drogas antimicrobianas apenas sob
prescrição médica;
 Completar o tratamento mesmo se houver
melhora dos sinais e sintomas;
 Nunca dividir drogas antimicrobianas com
outras pessoas.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/
 Papel do enfermeiro

• Orientação dos pacientes, familiares e comunidade

• Administração correta do medicamento
• Vigilância epidemiológica
• Coleta apropriada de amostras
• Introdução de precauções especiais, quando
indicado para microganismos segundo as
recomendações internacionais e epidemiologia da
instituição
• Supervisão da aplicação de medidas de
precauções
• Educação da equipe multi-profissional
• Participação nas políticas públicas