Uso racional de antimicrobianos

Divisão de Moléstias Infeciosas e Tropicais

• As infecções associadas aos cuidados de saúde constituem um
problema de saúde pública de crescimento constante
– Elevada morbidade e mortalidade

• Segundo a Organização Mundial da Saúde:

– Epidemia silenciosa

Pittet D, et al. Infection control as a major World Health Organization priority for developing countries. J Hosp Infect. 2008.
Emergência de microrganismos resistentes a diversos antimicrobianos
 FATORES DE RISCO E PATOGÊNESE

Uso de Higienização
antimicobianos das mãos
e outras drogas

Fatores do Cirurgias Dispositivos

hospedeiro invasivos
• O desenvolvimento de novos antimicrobianos não acompanha a taxa de
desenvolvimento de novas resistências antibacterianas .

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Tempo
Fonte: OPAS, ANVISA, CGLAB/SVS/MS, Unifesp. Curso Resistência Microbiana controle, 2007.
 Por quê chegamos nessa situação?
• Por que isso acontece?

– Medo ou ansiedade do médico;

– Diagnóstico clínico incorreto;
– Indisponibilidade de exames microbiológicos;
– Interpretação incorreta de exames microbiológicos;
– Desconhecimento dos riscos associados.
 Principais mecanismos de resistência aos
antimicrobianos
1. Alteração da permeabilidade
– Limita a penetração do antibiótico no interior da célula
– Gram –negativos
• Resistência da P. aeruginosa ao Imipenem

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo3/mec_permeabilidade.htm
 Principais mecanismos de resistência aos
antimicrobianos
2. Alteração do sítio de ação do antimicrobiano
– Altera o alvo onde atua determinado antimicrobiano de modo a
impedir o efeito inibitório ou bactericida
– Staphylococcus aureus resistente à oxacilina
• Codifica a proteína de ligação da penicilina (PBP) resistente aos β-
lactâmicos

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo3/mec_sitio.htm
 Principais mecanismos de resistência aos
antimicrobianos
3. Bomba de efluxo
– Bombeamento ativo de antimicrobianos do meio intracelular para o
extracelular
– Escherichia coli resistente a tetraciclinas

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo3/mec_bomba.htm
 Principais mecanismos de resistência aos
antimicrobianos
4. Mecanismo enzimático
– Mecanismo mais importante e frequente
– Degradação do antimicrobiano por enzimas
– Β-lactamases ( estafilococos e hemófilos)

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo3/mec_enzimatico.htm
Transferência de genes de resistência

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo3/mec_animacao.htm
 Pressão de
Prescrição Disseminação
seleção

Genes de
resistência
Seleção
Uso de
Transmissão
antimicrobianos
Morte bacteriana

Fonte: OPAS, ANVISA, CGLAB/SVS/MS, Unifesp. Curso Resistência Microbiana controle, 2007.
 Infecção associada à assistência à saúde

Medidas de
Disseminação
de
controle de
microrganism infecção
os

Resistência
microbiana
Uso racional de
antimicrobianos

Infecção associada à
assistência á saúde
 12 passos para prevenir a resistência
microbiana:

12 Bloquear transmissão
11 Isolar o patógeno Prevenir a transmissão
10 Cessar ATB na cura
9 Dizer não a vancomicina
Uso racional de
8 Não tratar colonização antibióticos
7 Não tratar contaminação
6 Apoio de especialistas
5 Dados locais
4 Praticar o controle de antimicrobianos Diagnóstico e tratamento
3 Identificar o patógeno efetivos
2 Retirar os cateteres
1 Imunização Prevenir infecção

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings

 Objetivos primários do uso racional de
antimicrobianos
• Otimização dos efeitos terapêuticos clínicos
• Minimizar os efeitos indesejáveis
– Toxicidade
– Seleção de microrganismos patogênicos
• Clostridium difficile
– Seleção de microrganismos resistentes

Antibiótico benéfico ao paciente

Dirigido ao patógeno
Dose e tempo de duração adequados

Dellit TH et al. Clin Infect Dis 2007

 Principais Classes de antimicrobianos
• 1) BETA-LACTÂMICOS
• Penicilinas:
– Penicilina G (Benzil-penicilina): penicilina cristalina, procaína e benzatina
– Penicilina V
• Penicilinas semi-sintéticas:
– Oxacilina e Meticilina

• Aminopenicilinas:
– Ampicilina e Amoxicilina
• Carboxipenicilinas:
– Carbenicilina e Ticarcilina
• Ureidopenicilinas:
– Piperacilina
• Carbapenêmicos:
– Imipenem, Meropenem e Ertapenem
• Monobactâmicos:
– Aztreonam
• Inibidores da beta-lactamase:
– Ácido Clavulânico/amoxicilina, Tazobactam/Piperacilina, Sulbactam/ampicilina
• Cefalosporinas:
– Primeira geração: Cefalexina, Cefadroxil, Cefalotina, Cefazolina
– Segunda geração: Cefoxitina, Cefuroxime, Cefaclor
– Terceira geração: Ceftriaxone, Cefotaxime
– Terceira geração anti-Pseudomonas: Ceftazidime
– Quarta-geração: Cefepime
• 2) AMINOGLICOSÍDEOS:
– Estreptomicina, Neomicina, Amicacina, Gentamicina,Tobramicina
• 3) MACROLÍDEOS:
– Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina, Roxitromicina
• 4) LINCOSAMIDAS:
– Lincomicina, Clindamicina
• 5) QUINOLONAS:
– Primeira geração: Ácido Nalidíxico
– Segunda geração: Norfloxacina
– Terceira geração: Ciprofloxacina, Ofloxacina
– Quinolonas respiratórias: Levofloxacina, Moxifloxacina, Gatifloxacina
• 6) DERIVADOS DA SULFA:
– Sulfametoxazol, Sulfadiazina
• 7) GLICOPEPTÍDEOS
– Vancomicina, Teicoplanina
• 8) CLORANFENICOL/TIANFENICOL
– Cloranfenicol e Tianfenicol
• 9) TETRACICLINAS
– Tetraciclina e Doxiciclina
• 10) DERIVADOS IMIDAZÓLICOS
– Metronidazol
• 11) POLIMIXINAS:
– Colistina
– Polimixina B
• 12) OXAZOLIDINONAS
– Linesolida
• 13) DERIVADOS DA ESTREPTOGRAMINAS
– Quinopristina/Dalfopristina
Mecanismos de ação dos antibióticos:

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo1/pop_mecanismo.htm
 USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

O paciente tem mesmo infecção?

Critérios clínicos de infecção

Conceitos de colonização e contaminação

1
Confirmação
diagnóstica
USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

Qual é o sítio de infecção e etiologia habitual deste tipo de infecção?

Conhecimento das principais síndromes infecciosas e os agentes causadores habituais

2
Foco infeccioso e
Bactéria
provável
Fonte: Manual de microbiologia clínica para o controle de infecção em serviços de saúde. ANVISA, 2004.
 USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

Qual é a sensibilidade habitual do agente etiológico presumido?

Coleta de material biológico para cultura

Conceito de resistência intrínseca

Interpretação do antibiograma
3
Isolamento da
bactéria e perfil
de sensibilidade
ATM
USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

Quais eventos adversos possíveis ao paciente?

Avaliação de comorbidades

Toxicidade prévia

4
Segurança do
paciente
 USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

Há necessidade de associar antimicrobianos?

Ampliação do espectro de ação e gravidade

Infecção polimicrobiana
Sinergismo

5
Associação de
ATB
 USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

O ATM é acessível ao paciente (Garantia de adesão ao tratamento)?

Ambulatorial: custo para o paciente

Hospitalar: custo para a instituição

6
Custos/Adesão
ao tratamento
 USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

Qual ATM tem melhor biodisponibilidade no sítio infectado

e ação na bactéria envolvida?

Farmacocinética e farmacodinâmica
Dose
Intervalo
Diluição
Tempo de infusão
Tempo de tratamento

7
Definição da
Prescrição
 USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

Houve resposta clínica ao tratamento proposto?

Remissão dos sinais e sintomas com 48 a 72 horas do início do

ATB;

Rever tratamento SEMPRE baseado no resultado de cultura!

8
Resposta Clínica
 USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

Quanto tempo deve-se tratar uma infecção?

Tempo variável de acordo com o foco infeccioso

Tratar menor tempo possível, sem comprometer a eficácia do

tratamento
9
Tempo de
tratamento
 USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

Houve falha terapêutica?

Presença de abscessos = Drenagem

Presença de corpo estranho = Retirada

Comorbidades imunossupressoras
10
Resistência bacteriana Falha
terapêutica
 Causas da falha terapêutica
• Falha Terapêutica
• Infecções fulminantes (SIRS);
• Início tardio do tratamento;
• Lesão fechada (Abcessos, empiema);
• Corpo estranho;
• Aparecimento de infecção concomitante;
• Dose incorreta do antimicrobiano;
• Cobertura inadequado.

Podemos ter o nível sérico do

antimicrobiano? Tome uma medida!
Biofilme formado por Staphylococcus epidermidis

Zimmerli, W. et al. N Engl J Med 2004;351:1645-1654

 ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA

• O objetivo da profilaxia antibiótica é a prevenção da infecção do sítio

cirúrgico

• Não substitui as demais medidas de prevenção

• Depende da administração correta do antimicrobiano

 Tempo de administração
3,8%
3,6%
14/369
15/441
Taxa de infecção (%)

1,3%
1/41
1/47
1/61
0,6% 2/180
5/699
5/1009

Tempo (horas) da incisão

Classen. NEJM 1992
 Consumo de antimicrobianos
• A prescrição de antimicrobianos representa mais de 30%dos gastos da
farmácia

• 25% a 40% dos pacientes hospitalizados utilizam pelo menos um

antimicrobiano

• Mais de 50% destas prescrições são inadequadas quanto:

– Via de administração
– Dose
– Indicação

• Dellit TH et al. Clin Infect Dis 2007.

• Brundtland GH. WHO drug information 1999.
Desafios no controle de antimicrobianos de uma
instituição
Participação
mais efetiva
das chefias
médicas

Envolvimento
Programa de
do corpo qualidade
clínico

Guias
Vigilância e terapêuticos e
indicadores profiláticos
• A Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos (CUCA) do HC-
FMRP é responsável pelo controle dos antimicrobianos na instituição

• Buscar a indicação mais apropriada dos antibióticos é um dever de

todos os médicos. A CUCA possui profissionais especializados,
disponíveis integralmente para as devidas orientações sobre o uso
dos antimicrobianos

• Não hesite em contactá-los e solicitar as orientações devidas

– Das 7:00 ás 19:00, de segunda a sexta-feira, através do BIP 7112
– Após as 19:00 hs, e aos finais de semana, solicitar ligação ao PABX (99204-
5123)
• Está disponível da Intranet o Manual de Antimicrobianos do
HCFMRP
– Intranet: download: MANUAL DE ATIMICROBIANOS
 Obrigado pela atenção !

Nome: Rodrigo de Carvalho Santana e Valdes Bollela

Cargo: Docentes do Departamento de Clinica Médica da FMRP/USP
E-mail: santanacrod@fmrp.usp.br (Rodrigo)
bollela@gmail.com (Valdes)