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Murilo Conde - 101

Prescrição COVID-19
• Introdução
o Os coronavírus são vírus de RNA.
o O receptor para entrada de células SARS-CoV-2 é a enzima conversor de angiotensina 2
(ACE2).
o O espectro de apresentação clínica varia de doença assintomática até síndrome respiratória
aguda grave.
o As manifestações clínicas mais frequentes são acometimento dos tratos respiratórios
superior e inferior e do trato gastrointestinal.

• Testes Diagnósticos
o Todos os indivíduos com sintomas consistentes com COVID-19 devem ser submetidos a
testes para infecção por SARS-CoV2.
o NAAT (Teste de Amplificação de Ácido Nucleico) teste baseado em PCR
▪ Teste de diagnóstico padrão-ouro.
▪ Possibilita o diagnóstico atual da infecção, com alta sensibilidade e especificidade analítica
em condições ideais.
▪ O desempenho clinico depende do tipo e qualidade da amostra e da duração da doença no
momento do teste.
▪ A taxa falsa-negativa relatada varia de 5 a 40% dependendo do teste utilizado.
o Testes Rápidos de Antígeno
▪ Alta especificidade em sintomáticos agudo, sensibilidade é variável.
▪ A sensibilidade é maior em indivíduos sintomáticos dentro de 5 a 7 dias após o início dos
sintomas.
o Usar testes de antígeno se o NAAT não estiver disponível ou em configurações de alto risco
e alta prevalência.

• Tratamentos Específicos
o Não Recomendado
▪ Hidroxicloroquina para prevenção ou tratamento.
 Junho de 2020 - FDA dos EUA revoga a autorização de uso emergencial de
Hidroxicloroquina (HCQ) para o COVID-19.
 Março de 2021 - OMS ampliou sua recomendação contra o HCQ para aconselhar
especificamente contra seu uso como medicamento preventivo.
 Ensaios randomizados publicados não mostraram eficácia para o tratamento ou profilaxia
pré ou pós-exposição.
▪ Ivermectina para prevenção ou tratamento.
 Ivermectina é um agente antiparasitário com efeito antiviral in vitro contra vários vírus.
 Dose in vitro versus sérica in vivo (mcg x ng.
 Estudos que mostraram benefício foram de qualidade técnica ruim.
 Grandes ensaios falharam em mostrar benefício deste medicamento para tratamento ou
para profilaxia de COVID-19 moderado-leve.
 Nenhuma diretriz recomenda atualmente a ivermectina como profilaxia ou tratamento para
COVID-19.
 Benefício in vitro NÃO SIGNIFICA NECESSARIAMENTE BENEFÍCIO EM DESFECHO
CLÍNICO.
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▪ Antimicrobianos Empíricos em Pacientes Não Críticos
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A maioria das diretrizes recomenda contra o uso de antimicrobianos empíricos em
pacientes internados no hospital com COVID-19 não grave.
 Pneumonia bacteriana associada à COVID-19 - Incidência de cerca de 10%.
 Em pacientes com COVID-19 grave ou crítico - Antibióticos empíricos para pacientes
hipotensos. Descalonamento imediato da terapia se não for encontrada evidência clínica
de infecção bacteriana.
▪ Anticoagulação terapêutica em pacientes de UTI com COVID-19 crítico.
 Não impede a progressão da doença ou morte em pacientes com COVID-19 críticos que
estão na UTI.
 Pode estar associada ao aumento das taxas de hemorragia significativa.
 A maioria das diretrizes existentes não recomenda a anticoagulação terapêutica na
ausência de evento trombótico conhecido.
 Anticoagulação profilática é recomendada para todos os pacientes com COVID-19 na UTI.
 Pacientes hospitalizados em uso de terapia anticoagulante ou antiplaquetária para
condições subjacentes - Devem continuar este tratamento.
 Pacientes não hospitalizados com COVID-19 - Recomenda contra o uso de
anticoagulantes e antiplaquetários para a prevenção de VTE.
 Recomenda contra a continuação rotineira da profilaxia de VTE para pacientes com
COVID-19 após alta hospitalar.
▪ Nitazoxanida.
 Ensaio randomizado e controlado para tratamento de COVID precoce (dentro de 3 dias
após o início do sintoma) não mostrou eficácia.
 Desfecho primário - redução do tempo de sintomas.
 Redução de carga viral como desfecho secundário - viés?
 DESFECHO CLÍNICO NEGATIVO
 Não há recomendação de nitazoxanida para pacientes internados ou ambulatoriais com
COVID-19
▪ Colchicina.
 Inibe muitas vias inflamatórias diferentes através da interrupção da formação de
microtúbulos.
 Eficácia ainda não é suportada por dados randomizados de ensaios clínicos.
 Não há benefício da colchicina em adultos hospitalizados com COVID-19 em relação à
mortalidade.
o Recomendados
▪ Corticosteróides Sistêmicos.
 Pacientes hospitalizados com COVID-19 que necessitam de oxigênio suplementar em
ventilação invasiva ou não invasiva.
 Dexametasona ou corticosteroide equivalente.
 Dexametasona 6 mg/dia IV ou VO durante 10 dias ou até a alta (o que for menor).
 Quando não prescrever? Pacientes sem necessidade de O2.
 Dexametasona 6 mg diárias por até 10 dias x Cuidados usuais – RECOVERY
✓ Redução da mortalidade em 28 dias (22,9% vs. 25,7%; RR ajustada por idade 0,83, IC
95% 0,75-0,93, p<0,001).
✓ Redução da mortalidade em pacientes com necessidade de O2 e mecanicamente
ventilados.
✓ Não alterou desfecho entre os pacientes que não necessitaram de suporte respiratório.
 Meta-análise de 7 ensaios randomizados nos quais 647 dos 1703 pacientes COVID-19
morreram (38%).
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✓ Mortalidade menor entre os pacientes que receberam corticosteroides em comparação
com aqueles que receberam cuidados habituais ou placebo (OR 0,66, IC 0,53-0,82,
p<0,001).
✓ Note-se que esta meta-análise incluiu os resultados do estudo Recovery.
▪ Tocilizumabe.
 Inibidor de IL-6 - Propriedades anti-inflamatórias.
 Tratamento adicional aos corticosteroides em pacientes com pneumonia COVID-19 grave
e crítica.
 Pacientes com marcadores inflamatórios elevados.
 Dentro de alguns dias após o início dos sintomas.
 Deve ser usados com cautela em pacientes imunocomprometidos.
 Não usar em caso de infecção secundária.
▪ Anticoagulação profilática.
 Todos os pacientes internados com COVID-19 devem receber profilaxia para TEV.
 Heparina de baixo peso molecular é preferível à heparina não fracionada ou um novo
anticoagulante oral.
 A prevenção da trombose geralmente não é usada para pacientes ambulatoriais.
▪ Remdesivir.
 As diretrizes sobre o uso do Remdesivir são mistas.
 Estudo ACCT-1 - Melhor tempo de recuperação com Remdesivir.
 SOLIDARITY trial (OMS) - Não alterou mortalidade.
 Recomendação com base na gravidade da doença:
✓ Pacientes hospitalizados com COVID-19, mas ainda não necessitando de intubação.
✓ Pacientes ambulatoriais com COVID-19 moderado-leve que em alto risco de progressão
para COVID-grave.
▪ Baricitinibe.
 Inibidor de JAK.
 Recomendado como uma alternativa ao tocilizumabe.
 Tocilizumabe deve ser usado no lugar de Baricitinibe em pacientes que recebem
ventilação mecânica invasiva.
▪ Paxlovid (Nirmatrelvir + Ritonavir)
 Antiviral.
 COVID-19 leve-moderado.
 Preparação oral reduziu internações.
 Administradas dentro de 3 dias após o início dos sintomas.
 Aprovado uso emergencial pela Anvisa.
 Ainda não disponível no Brasil.
▪ Molnupiravir.
 Análogo nucleosídeo que interrompe a replicação viral
 Disponível apresentação oral.
 Pacientes ambulatoriais com COVID-19 moderado e pelo menos um fator de risco para o
desenvolvimento de doenças graves.
 Ainda não disponível no Brasil.
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• Casos Clínicos
o Caso 1
▪ FRS, 40 anos, previamente hígido, professor.
▪ QP.: “Febre e tosse há 4 dias”.
▪ HDA.: Paciente relata início de tosse produtiva há 4 dias associada à congestão nasal,
astenia, mialgia e odinofagia. Informa ainda 2 episódios de febre de 38°C nas últimas 48h.
Colega de trabalho com diagnóstico de Covid-19 na última semana. Cartão vacinal
atualizado.
▪ Paciente informa que suspeitou estar com Covid e iniciou Ivermectina por conta própria
desde o início dos sintomas. Solicita prescrição de Azitromicina e Corticóide, pois acredita
que só assim irá melhorar.
▪ HPP.:
 Nega alergias medicamentosas e comorbidades. Nega tabagismo. Etilismo social.
Apendicetomia há 20 anos.
▪ Ao exame: Bom estado geral, lúcido e orientado. Hidratado, normocorado, acianótico,
anictérico, eupneico e afebril. Presença de rinorréia.
 PA 110x70mmHg | FC 90bpm | FR 18irpm | SatO2 98% aa | Táx.: 37.8°C.
 ACV.: RCR em 2T BNF sem sopros.
 AR.: MVUA sem RA.
 Abd.: Atípico, flácido, timpânico e indolor.
 MMII: Pulsos simétricos, panturrilhas livres e ausência de edema.
▪ Teste rápido de antígeno positivo para Covid-19.

o Caso 2
▪ DRA, feminino, 60 anos, costureira.
▪ QP.: “Tosse e cansaço”.
▪ HDA.: Paciente relata tosse produtiva há 5 dias associada à odinofagia e disfonia. Evoluiu
com quadro de dispneia aos grandes esforços que apresentou piora nas últimas 24h,
passando à dispneia aos pequenos esforços. Nega febre, dispneia paroxística noturna e
precordialgia.
▪ HPP.:
 HAS em uso de Losartana 50mg 12/12h e Anlodipino 5mg 12/12h.
 DM 2 em uso de Metformina 850mg 12/12h.
 Nega alergias medicamentosas e cirurgias prévias. Nega tabagismo e estilismo.
 Não realizou as vacinas contra Covid-19.
▪ Ao exame:
 Regular estado geral. Lúcida e orientada. Hidratada, normocorada, acianótica, anictérica,
taquipneica e afebril.
 PA 160x90mmHg | FC 98bpm | FR 28irpm | SatO2 88% aa | Táx.: 37°C.
 ACV.: RCR em 2T BNF sem sopros.
 AR.: MV reduzido globalmente com presença de roncos e crepitações finas esparsas
 Abd.: Globoso, flácido e indolor.
 MMII.: Panturrilhas livres, pulsos simétricos, ausência de edema.
▪ TC de tórax no PS: Áreas de consolidação associadas à focos de opacidade em vidro fosco
e espessamento septal. Acometimento visual estimado de 50 a 75%.
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o Prescrição paciente caso 1
▪ Não usar terapia específica do COVID-19 para:
 Indivíduos sintomáticos sem fatores de risco para progressão para doença grave.
 Indivíduos que têm infecção assintomática SARS-CoV-2.
 NESSES CASOS PRESCRIÇÃO DE SINTOMÁTICOS.
▪ Grupo de Risco
 Indivíduos imunocomprometidos que não devem montar uma resposta imune adequada à
vacinação COVID-19 ou infecção pelo SARS-CoV-2 devido às suas condições
subjacentes, independente do seu estado vacinal ou;
 Indivíduos não vacinados com maior risco de doença grave (qualquer pessoa ≥ 75 anos
ou qualquer pessoa com idade ≥ 65 anos com fatores de risco adicionais).
o Prescrição possível para o caso 2
1) Dieta hipossódica e para DM.
2) Acesso venoso salinizado.
3) Dexametasona 4mg 1,5cp VO 24/24h.
4) O2 sob CN ACM. Iniciar a 3L/min.
5) Losartana 50mg 01cp VO 12/12h.
6) Anlodipino 5mg 01cp VO 12/12h.
7) Enoxaparina 40mg SC 24/24h.
8) Insulina Regular SC conforme esquema...
9) Glicose hipertônica 50% 40mL IV se HGT < 70.
10) Cabeceira elevada 30°.
11) Dipirona 500mg/mL 2mL + AD 8mL IV até 6/6h se dor ou Táx >37.8.
12) Bromoprida 5mmg/mL 2mL + AD 8mL IV até 8/8h se náuseas ou vômitos.
13) Sinais Vitais 6/6h.
14) HGT 6/6h.