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Dispnéia
• Introdução
o Dispnéia é uma sensação subjetiva de desconforto respiratório.
▪ Aperto no peito
▪ Sufocamento
▪ Falta de ar.
o Sintoma inicial de diversas doenças.
o Mecanismos fisiopatológicos multifatoriais e ao contrário do que se acredita, a hipoxemia
isoladamente é um fraco estímulo para a sensação de dispneia.
o Avaliação inicial com anamnese e exame físico sugere diagnóstico em 50% dos casos.
o Exames complementares se necessário - ECG, radiografia de tórax, hemograma, perfil
metabólico, espirometria e oximetria de pulso.
o Atendimento incial é sindrômico
o Tratamento direcionado à etiologia
o A proporção de pacientes que procuram o médico devido à dispneia aumenta com a idade,
com pico de incidência entre os 55 e os 69 anos de idade. A dispneia é considerada crônica
quando a queixa tem mais de um mês de duração. Apesar de o termo ser usado
constantemente, dispneia aguda não tem uma definição precisa na literatura médica.
o Vários questionários para a avaliação da dispneia foram criados, e o objetivo deles é facilitar
a avaliação diagnóstica e classificar sua intensidade. A classificação do órgão britânico MRC
(Medical Research Council) parece ser a mais adequada para a avaliação dessa intensidade.
Grau de Dispneia Esforço Físico
0 Dispneia em esforços extremos como correr e subir escadas íngremes
1 Dispneia ao andar depressa ou em subidas leves
2 Dispneia ao caminhar normalmente
3 Dispneia ao caminhar menos de 100 metros
4 Dispneia para atividades habituais como tomar banho ou trocar de roupa.
o Outra escala bastante utilizada para avaliar a dispneia é a de Borg, que classifica dispneia da
seguinte forma:
▪ 0: dispneia ausente.
▪ 1-3: dispneia leve.
▪ 4-6: dispneia moderada.
▪ 7-9: dispneia moderadamente intensa.
▪ 10: dispneia intensa.
o O problema da classificação é que ela não é objetiva. Por esse motivo, sugerimos o uso da
classificação da MRC.

• Etiologia e Fisiopatologia
o A sensação de dispneia pode ocorrer por demanda excessiva de ventilação ou por distúrbio
ventilatório. A origem parece estar relacionada com a ativação dos sistemas sensórios
envolvidos com a respiração, com o processamento dessa informação pelos centros
nervosos superiores e com influência de outros fatores que incluem alterações
comportamentais e cognitivas.
o O sistema respiratório funciona para satisfazer as demandas metabólicas do organismo.
Vários mecanismos estão envolvidos no ato de respirar, e a alteração de qualquer um
desses mecanismos pode estar associada com o desenvolvimento de dispneia. Esses
mecanismos incluem o centro respiratório, quimio e mecanorreceptores, diafragma e
músculo esquelético.
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o Um quadro de dispneia aguda (duração de minutos a horas), com sinais de desconforto
respiratório como aumento da frequência respiratória SaO2 < 93% em ar ambiente, tem um
número limitado de causas graves prováveis que necessitem de pronto diagnóstico e de
tratamento.
Sistema cardiovascular Sistema respiratório Outras causas
Infarto agudo do miocárdio Broncoespasmo Hipoventilação por doença
neuromuscular
EAP e congestão por IC Embolia pulmonar Intoxicações
Arritmias cardíacas Pneumonia Trauma com múltiplas
fraturas de arcos costais
Tamponamento cardíaco Obstrução de via aérea Ruptura diafragmática
superior – aspiração,
anafilaxia
Valvopatias SDRA Acidose metabólica
Miocardites Derrame pleural Choque
Emergências hipertensivas Doença pulmonar intersticial Perfuração de vísceras
em exacerbação
Síndrome aórtica aguda Neoplasias pulmonares Anemia aguda

• Achados Clínicos
o As manifestações são dependentes da causa secundária da dispneia, e em mais da metade
dos pacientes o diagnóstico pode ser realizado apenas com base na história clínica. Um dos
focos da avaliação inicial é identificar os pacientes com possibilidade de insuficiência
respiratória ou parada respiratória iminente.
▪ FR > 30 irpm.
▪ Saturação < 90%.
▪ Instabilidade Hemodinâmica.
▪ Uso de musculatura acessória, fala entrecortada, estridor, murmúrio vesicular assimétrico,
estertores difusos.
▪ Cianose e sudorese
▪ Agitação psicomotora e alteração do estado mental.
o Ortopneia é uma forma de dispneia que apresenta piora com o decúbito, aparece minutos
após deitar, ocorre quase sempre com o paciente ainda acordado e, apesar de sugestiva de
insuficiência cardíaca (IC), não é específica para o diagnóstico.
o A dispneia paroxística noturna ocorre costumeiramente horas após o paciente deitar-se,
tardiamente na evolução do paciente com cardiopatia, e é relativamente específica para o
diagnóstico de IC.
o A trepopneia é a sensação de dispneia que ocorre ao deitar em decúbito lateral, mas que
não aparece ao deitar-se no decúbito lateral contralateral. Ocorre devido à alteração na
relação ventilação/perfusão no pulmão acometido. Exemplos de doenças associadas são
derrame pleural unilateral e doença parenquimatosa unilateral.
o A platipneia, por sua vez, é a sensação de dispneia que aparece ao se sentar e melhora ao
deitar, e ocorre em pacientes com shunts causados por doenças cardíacas congênitas,
embora seja também descrita em associação com shunts intrapulmonares como na doença
de Osler-Weber-Rendu ou na cirrose hepática.
o Acometimento de vias aéreas superiores: pode ocorrer por corpos estranhos, angioedema,
anafilaxia, trauma e infecções. Nesse caso, os pacientes apresentam com frequência estridor
e ausculta similar a sibilos localizados em região de vias aéreas superiores. Em pacientes
com angioedema são comuns lesões eritematosas na pele, mas em geral não são
pruriginosas.
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o Asma: é caracterizada por tríade clínica composta por sensação de dispneia, opressão
torácica e sibilância, sendo pelo menos um desses sintomas relatado em 90% dos pacientes.
Tosse é outro sintoma particularmente comum, acompanhando o quadro dos pacientes. O
estudo de Hollerman demonstrou que os achados de sibilância, roncos e uso de musculatura
acessória foram os mais específicos para o diagnóstico. Deve-se acrescentar que nenhum
achado isolado de exame físico combina especificidade e sensibilidade apropriadas para o
diagnóstico, mas a combinação de achados de história e exame físico consegue fazer o
diagnóstico na maioria dos casos.
o Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): os achados cardinais para o diagnóstico são a
presença de tosse crônica produtiva, dispneia ao esforço e progressiva, além de exposição
aos fatores de risco. A presença de sibilos em exame físico aumenta em 8 a 15 vezes a
possibilidade do diagnóstico. Outros achados úteis para o diagnóstico são a presença de
hiper-ressonância, tórax em barril e retenção de CO2 na gasometria.
o Insuficiência cardíaca (IC): dispneia ao esforço usualmente é o primeiro sintoma de IC, mas
a presença de dispneia paroxística noturna é mais específica. A presença de galope com B3,
ictus globoso e distensão venosa jugular aumenta a chance do diagnóstico. A presença de
qualquer um desses achados deixa a probabilidade do diagnóstico em 80% e a presença dos
três achados virtualmente diagnostica IC. Principais achados na IC:
▪ Taquicardia. ▪ Presença de B3.
▪ Hipotensão sistólica. ▪ Edema de MMII.
▪ Estase jugular. ▪ RX com cardiomegalia ou sugestiva de
▪ Refluxo hepatojugular. congestão pulmonar.
▪ Estertores crepitantes bibasais.
o Doença intersticial pulmonar: dispneia ao esforço está presente na maioria dos pacientes,
mas o achado é inespecífico. O achado diagnóstico de maior utilidade é a presença de
estertores inspiratórios que ocorre em mais de 80% dos pacientes. A presença de
baqueteamento digital ocorre em 25 a 50% dos pacientes.
o Dispneia psicogênica: a maioria dos pacientes descreve a dispneia como sensação de
sufocamento. Os pacientes muitas vezes descrevem sintomas semelhantes aos de
obstrução de vias aéreas superiores; presença de parestesias e sensação de bolo na
garganta também são comumente associadas.
o Embolia pulmonar (EP): a dispneia costuma ser súbita, e sintomas como taquicardia e dor
torácica podem acompanhar. Existem alguns critérios clínicos definidores da probabilidade
diagnóstica de EP, dos quais os mais utilizados são os critérios de Wells
▪ Sintomas clínicos de doença tromboembólica [3];
▪ Outro diagnóstico menos provável que TEP [3];
▪ FC > 100bpm [1,5];
▪ Imobilização ou cirurgia nas últimas 4 semanas [1,5];
▪ TEP ou TVP prévios [1,5];
▪ hemoptise [1,5];
▪ Neoplasia maligna [1,5].
▪ Probabilidade baixa < 2p | Probabilidade intermediária 2-6p | Probabilidade alta > 6p.
Os pacientes geralmente têm fatores de risco, e dispneia ao repouso e taquicardia são os
achados mais comuns. Em pacientes com história recente (< 4 semanas) de cirurgia, terapia
com estrógeno ou outros fatores de risco para trombose venosa profunda (TVP), o
diagnóstico deve sempre ser considerado.
o Doenças neuromusculares: as doenças mais associadas com o sintoma incluem esclerose
múltipla, síndrome de Guillain-Barré e miastenia gravis. A dispneia nesses casos ocorre por
hipoventilação, e é comum ocorrer aumento de CO2 evidenciado em gasometria arterial.
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o Angioedema: pode causar edema significativo de lábios, línguas, faringe e eventualmente
laringe, com aparecimento e progressão em poucas horas. Pode ser acompanhado por
lesões cutâneas.
o Alguns achados clínicos sugerem diagnósticos específicos. Por exemplo, a presença de
febre torna pneumonia a causa mais provável, mas miocardite, pericardite e embolia séptica
também podem apresentar-se com febre.
o Dor torácica que antecede a dispneia sugere diagnóstico de isquemia coronariana ou
embolia pulmonar. Quando associada a sibilos, a dispneia pode se dever a broncoespasmo,
e causas potenciais incluem asma e disfunção cardíaca crônica.
o Pneumotórax espontâneo é usualmente associado a dor torácica e ocorre em pacientes altos
e magros ou em pacientes portadores de doença pulmonar subjacente.
o O exame físico deve incluir a avaliação de cabeça e pescoço, tórax, coração e extremidades
inferiores.
o A ausculta respiratória silente unilateral sugere a possibilidade de pneumotórax, derrame
pleural extenso ou crise muito grave de asma.
Condição História Achados clínicos Exames
Embolia pulmonar Diaforese e dispneia Taquicardia, Aumento do gradiente
aos esforços, taquipneia, pode ter alvéolo-arterial; ECG:
antecedente de febre baixa taquicardia sinusal +
malignidade e outros alteração de
fatores de risco para repolarização; USG:
TVP com TVP; D-dímero
aumentado;
Cintilografia V/Q ou
angio-TC positivas
Pneumonia Febre, tosse e dor Febre, crepitações e RX obrigatório;
pleurítica diminuição de sons culturas como
pulmonares apropriado;
gasometria se hipóxia
Pneumotórax Inicio abrupto, dor Estase jugular, RX: mostra
torácica, ocorre após redução de sons pneumotórax,
trauma ou em pulmonares, traqueia eventualmente
pacientes magros do desviada e colapso fraturas e hemotórax;
sexo masculino cardiovascular TC: em casos de
diagnóstico difícil
DPOC/Asma Piora com infecções Uso de musculatura Rx em casos de
respiratórias, história acessória, cianose DPOC modifica a
previa de ataques ou conduta em 20-25%
tabagismo, diaforese dos casos; peak-flow
e sensação de perda em asma; gasometria
do fôlego arterial em pacientes
graves
Neoplasia Perda de peso, Hemoptise RX ou TC: massa,
tabagismo ou outras adenopatia,
exposições atelectasia focal
ocupacionais, disfagia
as vezes associada
Congestão Aparecimento Ortopneia, distensão RX: cardiomegalia,
gradual, dor torácica, jugular, presença de linhas B de Kerley,
antecedente de IC, B3 ou B4, estase derrame pleural; BNP
fator precipitante jugular aumentado; ECG
com disfunção; EEG:
avaliar isquemia
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• Exames Complementares e Diagnóstico
o O primeiro passo na investigação diagnóstica de pacientes com dispneia é determinar o
órgão primariamente envolvido, tarefa que pode ser difícil se considerarmos que em até um
terço dos pacientes a causa da dispneia é multifatorial.
o Em cerca de 80% dos pacientes a história e o exame físico são suficientes para realizar o
diagnóstico. No entanto, conforme a suspeita diagnóstica realizada, os exames de triagem
podem auxiliar. A radiografia de tórax é um exame que será utilizado na maioria dos casos.
Seus achados serão dependentes da etiologia da dispneia e, se alterada, a mensuração da
oximetria de pulso e a gasometria arterial são obrigatórias. Outros exames podem ser
realizados para diagnóstico de dispneia aguda, como marcadores de isquemia aguda como
troponina.
o Os exames de primeira linha incluem ECG, radiografia de tórax, espirometria, oximetria de
pulso, hemograma e perfil metabólico. Atualmente, o BNP é considerado exame de primeira
linha em alguns centros com disponibilidade do método.
▪ ECG: pode revelar arritmias cardíacas, distúrbios de condução, hipertrofia ventricular,
alterações isquêmicas e doença pericárdica.
▪ Radiografia de tórax: pode revelar alterações pulmonares, de parede torácica e cardíacas.
▪ Hemograma e perfil metabólico: anemia pode ser causa de dispneia e policitemia pode
ocorrer em pacientes com DPOC. Acidose respiratória pode ocorrer em DPOC e em
doenças neuromusculares, assim como acidose metabólica pode ocorrer em uremia,
cetoacidose diabética e IC com baixo débito.
▪ Espirometria: pode fazer diagnóstico de doença obstrutiva ou doença intersticial. Pode ser
utilizado o peak flow na indisponibilidade.
▪ Oximetria de pulso: importante para avaliação da gravidade dos doentes e, se anormal,
pode ser útil a realização de gasometria arterial.
o Exames de segunda linha: caso necessário, devem ser feitos exames de segunda linha
como prova de função pulmonar completa, ecocardiograma, peptídeo natriurético cerebral,
gasometria arterial, tomografia computadori-zada de tórax de alta resolução, Holter e estudos
cintilográficos.
▪ A prova de função pulmonar com mensuração da difusão de CO2 é útil para doenças
intersticiais e pulmonares parenquimatosas, sendo um parâmetro que altera em alguns
casos precocemente.
▪ Estudos de cintilografia de ventilação e perfusão pulmonar podem ser úteis para avaliar
embolia pulmonar crônica e cintilografia miocárdica para doenças isquêmicas.
▪ A tomografia de tórax de alta resolução demonstra alterações pulmonares que às vezes
não são aparentes em radiografia torácica. Outros exames, como Holter, podem identificar
arritmias e episódios isquêmicos.
o Os exames podem ser solicitados de acordo com a hipótese diagnóstica:
▪ Asma: o diagnóstico de asma é realizado principalmente por meio de dados clínicos,
sobretudo em pacientes com dispneia aguda. O uso de espirometria ou peak flow em
unidades de emergência é de extrema importância, tanto diagnóstica quanto prognóstica.
▪ DPOC: o diagnóstico de DPOC é baseado na demonstração de obstrução de fluxo e,
embora possa ser realizado de maneira confiável com base em dados clínicos, é definido
pela relação VEF1/CVF < 0,70 ou VEF1 < 80% do predito. Em unidades de emergência, a
prova de função pulmonar não tem papel definido.
▪ Doenças intersticiais pulmonares: os pacientes apresentam padrão restritivo em prova de
função pulmonar, e exames de imagem como radiografia e tomografia de tórax com cortes
finos apresentam diversos padrões de infiltrados intersticiais.
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▪ Doenças vasculares pulmonares: hipertensão pulmonar primária e doença tromboembólica
pulmonar são causas de dispneia crônica. Ecocardiograma, cintilografia de
ventilação/perfusão e tomografia helicoidal podem ajudar no diagnóstico.
▪ Insuficiência cardíaca: a radiografia de tórax pode ser útil no diagnóstico da IC. Os
pacientes podem apresentar congestão pulmonar e cardiomegalia. A presença de índice
cardiotorácico maior que 0,5 é sensível para o diagnóstico, mas quando é maior que 0,6 a
especificidade diagnóstica é maior. O eletrocardiograma (ECG) é quase que
invariavelmente alterado e, caso seja normal, outros diagnósticos devem ser considerados.
o Em pacientes com dispneia aguda no departamento de emergência, o uso de marcadores
hormonais tem demonstrado utilidade para a avaliação.
o A concentração de peptídeo atrial natriurético e peptídeo natriurético cerebral (BNP) aumenta
em formas mais avançadas ou crônicas de IC, e o uso em particular do BNP foi estudado
para diferenciar quadros cardíacos de pulmonares em unidades de emergência.
▪ Valores de BNP maiores do que 100 pg/mL apresentam sensibilidade, especificidade e
valor preditivo, respectivamente, de 90%, 76% e 83%. Quanto maiores os valores de BNP,
maior é a probabilidade do diagnóstico de IC; quando maiores que 400 pg/mL, têm grande
valor preditivo positivo, e se menores que 100 pg/mL, têm valor preditivo negativo.
o Pacientes cujo diagnóstico não é realizado apesar desses exames podem necessitar de
avaliação conforme os achados dos exames anteriores. Esses exames incluem cateterismo
cardíaco e broncoscopia, entre outros.

• Tratamento
o Todos os pacientes com dispneia devem ser encaminhados para a sala de emergência e
receber as medidas iniciais de atendimento ao paciente grave, incluindo oxigênio
suplementar ou intubação orotraqueal, se necessário.
o Na primeira avaliação, alguns achados sugerem parada respiratória iminente, como
rebaixamento do nível de consciência, inabilidade de manter o esforço respiratório e cianose.
o Pacientes com insuficiência respiratória necessitarão de suporte ventilatório. Em pacientes
sem contraindicação, a ventilação não invasiva é preferida em pacientes com exacerbação
de DPOC, congestão pulmonar e imunossuprimidos com infecção respiratória.
o O tratamento definitivo depende da etiologia da dispneia. Pacientes com asma e DPOC, por
exemplo, têm como tratamento o uso de broncodilatadores; já pacientes com IC são tratados
com diuréticos e vasodilatadores.
o Oxigênio deve ser obrigatoriamente suplementado em todos os pacientes com hipoxemia,
mas a evidência de benefício de oxigênio para alívio da dispneia é limitada.
▪ A oxigenoterapia é benéfica para pacientes com hipoxemia significativa (PaO 2 menor que
55 mmHg).
▪ Em pacientes com DPOC grave e hipoxemia, a terapia com oxigênio diminui a mortalidade
e melhora a performance em exercícios.
▪ Ao se indicar a oxigenioterapia, deve-se lembrar que pacientes com condições com risco de
acidose respiratória como exacerbação de DPOC têm alvo de SaO2 de 88 a 92%, enquanto
em outros pacientes o alvo é SaO2 de 94%.
o Em pacientes com dispneia e doença em fase final de vida, o tratamento sintomático de
dispneia é um desafio no qual a equipe médica conta com número limitado de opções
terapêuticas. Em pacientes com doença pulmonar ou sistêmica avançada, a abordagem
inicial é de buscar fatores desencadeantes ou agravantes da dispneia. Exemplos desses
fatores são:
▪ Derrame pleural neoplásico, infecções respiratórias, broncoespasmo, obstrução de vias
aéreas por compressão extrínseca ou tumor endobrônquico.
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o Quando tratadas adequadamente, essas condições são potencialmente reversíveis e sua
resolução leva a melhora da sintomatologia e do status funcional do paciente. Quando não
existe possibilidade terapêutica para a doença de base ou houve falência de tratamento, o
manejo paliativo da dispneia está indicado.
o Assim como ocorre no tratamento de dor, as primeiras medidas para alívio da dispneia
devem ser tomadas ainda durante o período de avaliação. Opioides, benzodiazepínicos e
oxigenoterapia podem ser usados.
o Sintomas como dor e dispneia devem ser manejados com as doses de opioides necessárias,
mesmo que o alívio sintomático resulte em rebaixamento do nível de consciência. No
entanto, o paciente deve participar dessa decisão sempre que for possível, pois pode preferir
a preservação da consciência em seus últimos momentos, inclusive às custas de controle
apenas parcial dos sintomas.

• Indicações de Internação, Terapia Intensiva e Seguimento

o Todos os pacientes com prejuízo de trocas gasosas independentemente da causa têm
indicação de internação hospitalar. Casos suspeitos de embolia pulmonar até que o
diagnóstico definitivo seja realizado e intoxicação por cianeto também devem ser internados.
o Os pacientes com insuficiência respiratória com necessidade de suporte ventilatório,
instabilidade hemodinâmica ou outra condição ameaçadora à vida devem ser internados em
UTI.
o Pacientes com dispneia devem ser seguidos ambulatorialmente até que o diagnóstico seja
realizado e, caso já exista um diagnóstico, o seguimento depende da etiologia.