INSUFICINCIA

RESPIRATRIA AGUDA NA
ASMA E DPOC
Prof. Marcos Aurlio
Definio ampla:
a incapacidade de manter normais
a oferta de O2 para os tecidos e a remoo
de CO2 dos mesmos, havendo uma trade
de processos simultaneamente envolvidos:
! Oxigenao inadequada do sangue quando de sua
passagem pelo pulmo;
! transporte prejudicado de O2 para os tecidos, seja por
reduo do dbito cardaco ou do contedo arterial de
oxignio (CaO2);
! eliminao deficiente do CO2 pelos pulmes,
determinada pela ventilao alveolar
a incapacidade do sistema respiratrio
em manter os valores de PaO2 e PaCO2 dentro
dos limites da normalidade para determinada
demanda metablica, caracterizando-se por uma
PaO2 menor ou igual a 60 mm Hg respirando-se
em ar ambiente (FIO2 0,21), ao nvel do mar,
com PaO2 corrigida para a idade e na ausncia de
shunt intracardaco direita-esquerda; e PaCO2
maior ou igual a 45 mm Hg no secundria
compensao respiratria para a alcalose
metablica.
A designao aguda implica que o
desenvolvimento da insuficincia
foi to rpida que o paciente no
teve tempo para compensao e
pode experimentar uma srie de
alteraes no equilbrio cido-
bsico.
A insuficincia respiratria
aguda (IResA) pode se desenvolver em
indivduos com pulmes normais ou
pode ser sobreposta a uma insuficincia
crnica, em pacientes com doena de
longa data ou leso de qualquer
componente do sistema respiratrio.
Atualmente, o diagnstico da IResA
laboratorial. Baseia-se na medida da
concentrao de O2 e CO2 no sangue
arterial. Considera-se troca gasosa
inadequada quando:
presso parcial de O2 no sangue arterial
(PaO2) < 60 mm Hg (indivduos jovens,
respirando em ar ambiente, ao nvel do
mar)
PaCO2 > 45 mm Hg, na presena de pH <
7,35
So duas grandes causas de
IResA:
! Asma
! Doena pulmonar obstrutiva
crnica (DPOC)
ASMA BRNQUICA
Asma uma doena inflamatria
crnica caracterizada pela
hiperresponsividade das vias areas a
vrios estmulos. Manifesta-se por
obstruo ao fluxo areo, pelo
estreitamento destas vias areas.
A obstruo reversvel, seja
espontaneamente ou pelo efeito do
tratamento.
H episdios recorrentes de
sibilncia, dispnia, aperto no peito
e tosse, particularmente noite e
pela manh ao acordar.
Resulta de uma interao entre
gentica, exposio ambiental e
outros fatores especficos que levam
ao desenvolvimento e manuteno
dos sintomas.
Patologia e patogenia:
! A inflamao brnquica constitui o mais
importante fator fisiopatognico da asma.
resultante de interaes complexas entre
clulas inflamatrias, mediadores e clulas
estruturais das vias areas. Est presente em
pacientes com asma em qualquer fase da
doena.
! H infiltrao eosinoflica, degranulao de
mastcitos leso intersticial das paredes das
vias areas e ativao de linfcitos Th2.
Diagnstico clnico:
! Presena de um ou mais dos seguintes
sintomas: dispnia, tosse crnica, sibilncia,
aperto no peito ou desconforto torcico,
particularmente noite ou nas primeiras
horas da manh;
! sintomas episdicos
! melhora espontnea ou pelo uso de
medicaes especficas para asma
(broncodilatadores, corticides)
! diagnsticos alternativos excludos
Diagnsticos diferenciais
! DPOC
! Insuficincia cardaca
! Embolia pulmonar
! Refluxo gastro-esofagiano
! Bronquiectasia
! Obstruo alta das vias areas
! Snfrome de Leffler
! Discinesia de laringe
! Obstruo mecnica das vias areas
! Apnia obstrutiva do sono
! Disfuno de cordas vocais
Tratamento da crise de asma
A causa de morte por asma
asfixia na quase totalidade dos
casos.
Tratamento excessivo como
causa de bito raro.
Identificando o asmtico de risco:
! 3 ou mais visitas emergncia ou 2 ou mais
hospitalizaes por asma nos ltimos 12
meses;
! uso freqente de corticide sistmico;
! crise grave prvia, necessitando intubao;
! uso de 2 ou mais tubos de aerossol
dosimetrado de broncodilatador
(bombinhas) por ms;
! problemas psicossociais (depresso);
! Co-morbidades - doena cardiovascular ou
psiquitrica;
! asma lbil
! m percepo do grau de obstruo
A crise muito grave quando h:
! Cianose, sudorese, exausto
! agitao, confuso mental, sonolncia
! grave dispnia, incapaz de ficar deitado
! frases curtas, monossilbicas
! retraes acentuadas da musculatura
acessria ou em declnio (exausto)
! sibilos ausentes com MV reduzido ou muitos
sibilos
! FR aumentada
! FC > 140 bpm ou bradicardia
! Hipotenso
! SaO2 em ar ambiente igual ou menor que
90%
! PaO2 em ar ambiente < 60 mm Hg
! PaCO2 em ar ambiente > 45 mm Hg
importante a monitorizao da
oximetria digital no paciente
atendido em emergncia!!!
A SaO2 sugere:
! crise muito grave se < ou igual
a 90%
! crise grave se est entre 91 e
95%
! crise leve a moderada se acima
de 95%
Drogas utilizadas:
! 2 agonistas: terbutalina (Brycanil), fenoterol
(Berotec), salbutamol (Aerolin); efeitos colaterais:
ansiedade, cefalia, tremores de extremidades,
taquicardia e taquiarritmias.
! anticolinrgicos: brometo de ipratrpio (Atrovent);
efeitos colaterais: boca seca, turvao visual,
cefalia e tremores.
! corticides venosos: hidrocortisona (Solucortef),
metilprednisolona (Solumedrol)
! corticides orais: prednisona (Meticorten),
prednisolona (Predsim, Prelone); efeitos colaterais:
hipocalemia, hipomagnesemia, hiperglicemia, dor
epigstrica.
Tratamento medicamentoso:
! Doses adequadas e repetidas de 2
agonistas (at 3 doses) por via inalatria a
cada 10-30 minutos na primeira hora so a
primeira medida; se crise grave, associar
logo anticolinrgicos;
! podem ser associados corticides (reduzem
a inflamao, aceleram a recuperao e
diminuem o risco de crise fatal) e oxignio;
! todos os pacientes com SaO2 < 95% devem
receber O2;
! O efeito do agonista 2 por nebulizador de jato o
mesmo que o obtido por aerossol dosimetrado
(bombinha) acoplado a espaador;
! aminofilina no tem indicao como tratamento
inicial; pode ser usada em pacientes muito graves
como tratamento adjuvante; efeitos colaterais:
nuseas, vmitos, diarria, cefalia,
irritabilidade, convulses;
! o uso do corticide VO ou EV tem efeito
equivalente
! necessria a avaliao da resposta ao tratamento
inicial (entre 30 e 60 min)
! Fisioterapia respiratria, mucolticos e
sedao no esto recomendados e so at
contra-indicados
Para obter eficincia mxima da nebulizao:
! Fluxo de ar ou O2 de 6 a 8 L/min
! como diluente usar SF 0,9% 3 a 4 ml
! respirar pela boca em volume corrente
! adaptar a mscara firmemente face
DOENA PULMONAR
OBSTRUTIVA CRNICA
A DPOC caracteriza-se pela obstruo
crnica ao fluxo areo no totalmente
reversvel. A obstruo ao fluxo areo
geralmente progressiva e est associada a uma
resposta inflamatria anormal dos pulmes
inalao de partculas ou gases txicos,
causada primariamente pelo tabagismo.
Este processo inflamatrio crnico pode
acometer:
! vias areas centrais, levando bronquite
crnica, com hipersecreo brnquica;
! vias areas perifricas, levando
bronquiolite obstrutiva, com limitao do
fluxo areo;
! parnquima pulmonar, levando a sua
destruio(enfisema), com limitao do
fluxo areo.
BRONQUITE CRNICA
! ! caracteriza por tosse produtiva (com catarro) na
maioria dos dias, por pelo menos trs meses ao ano,
em dois anos consecutivos.
ENFISEMA PULMONAR
! ! caracteriza quando muitos alvolos nos
pulmes esto destrudos e os restantes ficam com
o seu funcionamento alterado.
Diagnstico:
! hi st ri a de t osse de l onga dat a,
principalmente matutina, geralmente
produtiva de aspecto mucide; muitos no a
percebem como sintoma da doena, mas
como pigarro do fumante;
! histria de dispnia progressiva aos
esforos, freqentemente com sibilos
associados
! histria de tabagismo, fumaa de lenha, etc
A exacerbao da DPOC definida
como sendo uma piora, de rpida
instalao, dos sintomas habituais
do paciente.
Por rpida instalao entenda-se
uma evoluo de algumas horas a
alguns dias.
Exacerbao:
! Fatores pulmonares: infeco respiratria,
tromboembolismo pulmonnar, pneumotrax,
deteriorao da prpria doena de base.
! Fatores extra-pulmonares: alteraes
cardacas (arritmias, infartos,
descompensao cardaca), uso de sedativos
e outras drogas.
A infeco respiratria a principal
causa de agudizao da DPOC; em geral est
rest ri t a mucosa brnqui ca; febre,
leucocitose e alteraes radiolgicas na
maioria das vezes esto ausentes.
Caracteriza-se por alterao no aspecto
e/ou na quantidade de secreo eliminada,
que passa de mucide para purulenta e tem
seu volume aumentado e se acompanha do
aumento da dispnia do paciente.
Agentes etiolgicos mais comuns:
! Haemophilus influenzae
! Streptococcus pneumoniae
! Moraxella catarrhalis
! vrus respiratrios
Muitos destes pacientes j
apresentam uma insuficincia
r espi r at r i a cr ni ca, com
reduo da PaO2 e elevao da
PaCO2.
Alm da histria clnica,
i mport ant e a obt eno de
gasometria arterial.
Apresentao clnica:
! FR o dado mais importante, que aumentar
nas exacerbaes de maior gravidade
! uso de musculatura acessria, tiragem
intercostal at movimento paradoxal do trax
! roncos, sibilos e reduo do MV difusamente
! cianose e rebaixamento do nvel de
conscincia
Novamente muito
importante a monitorizao da
oximetria digital!!!
Tratamento da exacerbao da DPOC:
! Antibiticos: em pacientes graves recomenda-se sua
prescrio, exceto se se identifica uma etiologia no-
infecciosa (amoxicilina, azitromicina, cefuroxima,
fluoroquinolonas, etc).
! Broncodilatadores: 2 agonistas de curta durao a
cada 20 minutos - 10 a 20 gotas/dose at 3 doses e,
em s egui da, de 4/ 4h at es t abi l i zao.
Anticolinrgicos (20 a 40 gotas) a cada 4h;
aminofilina somente se o paciente no est
respondendo ao tratamento
! Corticides: reduzem as taxas de falha teraputica, o
tempo de hospitalizao, melhoram a PaO2 e a
funo pulmonar; podem ser utilizados EV ou VO.
! Corticide: hidrocortisona ou metilprednisolona
EV por at 72 h, em seguida prednisona ou
equivalente VO;
! Oxigenioterapia: em baixos fluxos de O2, titulando
a oferta para manter uma Sat O2 entre 90 e 92% ou
a PaO2 prximo de 60 mm Hg; quando fluxos
maiores so necessrios, outros diagnsticos
devem ser tambm lembrados (TEP, edema
pulmonar, pneumonia);
! fisioterapia respiratria importante para a higiene
brnquica
! ventilao no-invasiva
! ventilao invasiva
Condies indicativas de internao:
! IResA grave: aumento acentuado da dispnia,
di st rbi o de condut a ou hi personol nci a,
incapacidade para se alimentar, dormir ou
deambular;
! hipoxemia refratria, hipercapnia com acidose
! embolia pulmonar, pneumonia, pneumotrax;
! ICC ou descompensao de outra condio
associada, como DM;
! impossibilidade de realizar corretamente o
tratamento ambulatorial, por falta de condio
socioeconmica.
Bibliografia:
! II Consenso Brasileiro sobre Doena
Pulmonar Obstrutiva Crnica - DPOC 2004;
Jornal Brasileiro de Pneumologia, volume 30
- suplemento 5 - Novembro/2004
! III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma;
Jornal de Pneumologia - volume 28 -
suplemento 1 - Junho/2002
! Sociedade Brasileira de Pneumologia e
Tisiologia - Manual de Pneumologia / 2002