PNEUMONIA

2.1. Definição
Em termos gerais, pneumonia significa inflamação do parênquima pulmonar. A maior parte das
pneumonias são causadas por agentes infecciosos, mas podem também ser causadas por
agentes químicos, aspiração de alimentos ou trauma. Para fins didácticos, vamos usar o termo
pneumonia para nos referirmos à pneumonia infecciosa.
Pneumonia é definida como uma infecção respiratória aguda, com afecção segmentar, lobar,
ou multilobar do parênquima pulmonar. A sua etiologia infecciosa pode ser bacteriana, viral,
fúngica ou parasitária. Epidemiologia
A pneumonia é uma d as principais causas de morte em todo o mundo. Afecta todas as idades,
mas é mais frequente em crianças, idosos e em pacientes imunocomprometidos. No nosso
meio, as pneumonias estão entre as 5 principais causas de consulta, internamento e de
mortalidade. O número de casos em adultos vem aumentando gradualmente, em associação ao
HIV.
2.2. Classificação e Etiologia
As pneumonias podem ser classificadas em:
 Pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) que se subdivide em:
o Típica: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis
o Atípica: Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp, Chlamydea pneumoniae

 Pneumonia hospitalar: Staphylococcus aureus, Bacilos entéricos Gram negativos ou

Pseudomonas aeruginosa, flora mista
 Pneumonia em pacientes imunocomprometidos (incluindo em pacientes com
HIV/SIDA): fungos como Pneumocystis jirovecci, Candida albicans, Histoplasma
capsulatum, Cryptococcus neoformans e alguns vírus como o Citomegalovírus, e o
Herpes vírus HHV-8 (responsável pelo Sarcoma de kaposi)
2.4 Factores de risco
A instalação ou não da pneumonia e respectivo quadro clínico é determinada pela interacção
entre o agente patogénico e os mecanismos naturais de defesa do indivíduo. Alguns factores
relacionados ao indivíduo, ao microrganismo e ao meio ambiente diminuem a capacidade de
defesa, tornando-o mais susceptível à infecção pulmonar. Abaixo, estão listados alguns dos
factores de risco que predispõe à pneumonia:
Tabela 1. Factores que predispõem à pneumonia.
Factores Relacionados com o Meio
Factores Relacionados com o Hospedeiro
Ambiente
 Idade avançada  Fumo do tabaco
 Desnutrição  Poluição ambiental
 SIDA e outras síndromes de  Virulência do agente infeccioso
imunodepressão  Intensidade da infecção
 Infecções do trato respiratório superior ou
infecção pulmonar pré- existente
 Consumo excessivo de álcool
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
 Convulsões
 Tratamentos crónicos com
corticoesteróides

2.5 Quadro Clínico

2.5.1 Pneumonia Adquirida na Comunidade
A pneumonia pode se apresentar com a forma lobar ou com a forma broncopulmonar. Na
pneumonia lobar o processo inflamatório localiza-se predominantemente nos alvéolos. Na
broncopneumonia o processo inflamatório alveolar estende-se aos brônquios e
bronquíolos. A afecção alveolar é irregular, sem limites claramente definidos, e em geral é
bilateral. Na prática clínica, esta distinção não afecta a conduta terapêutica nem muda o
agente etiológico.
 A pneumonia típica caracteriza-se por início súbito de febre, tosse produtiva com
escarro purulento e dor torácica pleurítica (tipo “pontada” ou “facada” que se
exarceba com os movimentos respiratórios). À auscultação pulmonar encontra-se
fervores crepitantes, sopro tubário, broncofonia e pectorilóquia.
 A pneumonia atípica caracteriza-se por início mais gradual, tosse seca e predomínio
de sintomas extrapulmonares (cefaleia, mal-estar, mialgias, odinofagia orofaríngea,
desconforto gastrointestinal) e sinais mínimos ao exame físico (além de fervores
crepitantes)
2.5.2 Pneumonia Hospitalar ou Nosocomial – sintomatologia semelhante a pneumonia
típica ou atípica que se desenvolvem em pacientes internados após 48 hora ou mais
depois da admissão.
2.5.3 Pneumonia em pacientes imunocomprometidos – sintomatologia atípica com
comprovação de imunocompressão. A pneumonia por Pneumocystis jirovecci faz parte
desta pneumonia e se caracteriza por febre, dispneia, taquipneia e tosse seca. Ao exame
físico há uma desproporção entre a auscultação (poucos sinais auscultatórios) e
 severidade da apresentação clínica (será descrita em detalhes na disciplina de Avaliação e
Manejo do Doente com HIV e SIDA).
2.6 Complicações:
 Derrame pleural e empiema
 Atlectasia (colapso de parte ou de todo o pulmão)
 Pneumotórax
 Abcesso pulmonar
 Insuficiência respiratória
 Bacteriémia e originar focos de infecção a distância (meningite, artrite, endocardite,
entre outras)
 Sépsis e morte
2.7 Exames auxiliares e diagnóstico
 O hemograma pode revelar leucocitose (com neutrofilia) nas pneumonias bacterianas.
Linfocitose ou monocitose nas pneumonias virais. Eosinofilia nas pneumonias
parasitárias. O exame da amostra de expectoração pode identificar o microrganismo
(gram positivo, gram negativo). A demonstração de flora mista no exame de Gram
sugere infecção anaeróbica. O exame de BK deve também ser solicitado na suspeita de
pneumonia de etiologia tuberculosa (veremos na aula sobre tuberculose).
 Rx do tórax mostra:
o Pneumonia lobar – observam-se áreas (radiopacas) de consolidação homogénea
lobar ou segmentar bem delimitadas.
o Broncopneumonia – observam-se focos (radiopacos) de consolidação dispersos e
irregulares, geralmente bilaterais.
o Pneumonias fúngicas – padrão micro ou macronodular
o Pneumonia por Pneumocystis jirovecci – infiltrado intersticial bilateral difuso ou
irregular

O diagnóstico é suspeitado fundamentalmente pela clínica e exames auxiliares (principalmente

hemograma e radiologia). O diagnóstico definitivo se faz pelo isolamento do(s) agente(s)
etiológico(s).

2.8 Diagnóstico diferencial

  Tuberculose pulmonar – apresenta um quadro de Febre, Emagrecimento, Sudação
(principalmente nocturna), Tosse produtiva há mais de 2 semanas e Astenia (FESTA) e
pode ser confirmado pelo BK que é positivo (nem sempre).
 Edema pulmonar: em geral ocorre em pacientes com patologia cardíaca prévia, que
desenvolvem um quadro respiratório agudo com ortopneia, palpitações, dor torácica.
Não é comum a presença de febre. O exame físico revela alterações na dinâmica
cardiovascular e a auscultação pulmonar com roncos e fervores bolhosos dispersos.
 Asma: em geral o paciente apresenta antecedentes pessoais e familiares de asma.
Estão presentes tosse e taquipneia, mas a febre não é comum. A auscultação pulmonar
revela roncos e/ou sibilos.
 Abcesso pulmonar: apresenta geralmente a mesma sintomatologia da pneumonia,
nalguns casos há eliminação de quantidades abundantes de expectoração purulenta
por vezes hemoptóica e hálito fétido. Nos casos crónicos, pode haver hipocratismo
digitálico. O exame físico não é revelador. O raio X é fundamental para o diagnóstico e
ilustra uma ou duas cavidades de paredes finas, com nível hidroaéreo (sinal que indica
presença de líquido e gás numa cavidade).
2.9 Conduta
2.9.1 Tratamento não farmacológico
 Repouso
 Hidratação (consumo de muitos líquidos – 2 – 3 litros/dia)
 Fisioterapia respiratória - é útil para aumentar a eliminação de secreções, evitando
ou diminuindo o seu acúmulo nas vias aéreas
2.9.2 Tratamento farmacológico
 Analgésicos e anti-inflamatórios para controlo da dor, febre e inflamação: diclofenac
ou ibuprofeno
 Oxigénio – 2-4 litros se dispneia com cianose
 Hidratação EV se desidratado (Lactato de ringer ou soro fisiológico)
 Broncodilatadores – se sinais e sintomas de broncoespasmo (vide aula sobre asma)
 Antibioticotera pia oral ou parenteral (EV/IM)
o PAC - Casos ligeiros (não complicados):
 Amoxicilina 250 mg e ácido clavulâmico 125 mg: 500 a 1000 mg (de
amoxicilina) de 8 em 8 horas durante 7 a 14 dias (geralmente 10 dias) ou
 Eritromicina: 500 mg de 6 em 6 horas durante 7 a 14 dias ou
 Penicilina Procaína IM: 600.000 – 1.200.000 UI/dia ou de 12 em 12 horas
durante 7 a 14 dias ou
  Cotrimoxazol: 400 mg de sulfametoxazol e 80 mg de trimpetropim – 800 mg
de sulfametoxazol (2 comprimidos) de 12 em 12 horas durante 7 a 14 dias
o PAC – casos moderado/graves (que requeira hospitalização ou incapacidade de
administração por via oral)
 Penicilina Cristalizada EV: 500.000 UI de 6 em 6 horas (geralmente
1.000.000 UI, mas pode se usar doses de 2.000.000 ou 3.000.000 UI) ou
 Ampicilina EV: 2 a 12 gramas/dia divididos em 4 tomas (geralmente 1 grama
EV de 6 em 6 horas, mas pode se usar doses de 2 ou 3 gramas EV de 6 em
6 horas) +
 Gentamicina EV/IM: 80 mg de 8 em 8 horas ou 160/240 mg EV 1 vez por dia
o Pneumonia hospitalar – geralmente associado a resistência antibiótica. Iniciar com o
esquema das PAC.
o Pneumonia em pacientes imunocomprometidos – depende do agente etiológico
suspeito, pelo que em caso de fungos (anti-fúngicos – fluconazol) ou Pneumocystis
jirovecci – o cotrimoxazol em altas doses – será abordado na disciplina de Avaliação
e Manejo do Doente com HIV e SIDA.
Logo que os sinais e sintomas melhorarem e puder ser tolerado medicação oral, passar para a
medicação acima citada pelo tempo que falta.
2.10 Critérios de referência/transferência
A decisão do internamento ou de referência para unidades sanitárias com internamento é uma
medida que pode salvar a vida de pacientes graves, pelo que os clínicos devem conhecer os
sinais de gravidade que alertam para a necessidade de aumentar o nível de prestação de
cuidados ao paciente.
 Pacientes graves, com sinais de instabilidade como ansiedade, cianose, febre alta de
difícil controlo, taquipneia, hipotensão e hipoxemia.
 Afecção extensa do parênquima pulmonar.
 Depressão do nível de consciência e outras alterações do sistema nervoso central como
confusão mental.
 Pacientes idosos (mais de 65 anos de idade).
 Pacientes que não melhoram com a antibioticoterapia instituída após 48-72h.
 Choque circulatório/séptico.