Bronquiolite Viral Aguda

 
 
Prof. Amilcare Angelo Vecchi
Faculdade de Medicina
  UFPel
 
 
 
 
 
 
 Bronquiolite Viral Aguda

 Conceito:

Infecção respiratória aguda, de etiologia viral, que

compromete as vias aéreas de pequeno calibre, através
de um processo inflamatório agudo, levando a um
quadro obstrutivo com graus variados de intensidade.
 Histórico
 Wiliam Holt – final do século XIX: “bronquite de
pequenos tubos”, precedida por sintomas de vias aéreas
superiores que poderia progredir para sibilância e
dificuldade ventilatória progressiva.

 Chanock – 1957: Vírus sincicial respiratório.

 1960: vários estudos publicados com descrição da

clínica e evolução da BVA.

 1980: vários estudos acerca do VRS.

 Epidemiologia

 Maior prevalência em < de 2 anos

 Maior freqüência e gravidade em < 1 ano (principalmente

em prematuros e < 6 meses).

 Pico: 2 – 6 meses

A BVA é a principal causa de internação em

lactentes previamente hígidos
 Fatores de Risco

 Idade < 6 meses

 Prematuridade

 Sexo masculino

 Doença associada (cardiopatia, imunodepressão,

DBP, fibrose cística, neuromiopatias, etc)
 Fatores Associados

 
 Tabagismo intradomiciliar

 Falta de aleitamento materno

                                 
 Baixo nível socioeconômico
 Etiologia
 Vírus Sincicial respiratório – 75 a 85% dos casos

 Parainfluenza

 Adenovírus (sorotipos 1,3,5,7 e 21) – sorotipos 3, 7 e 21 podem

determinar infecções muito graves com alta mortalidade – PNM necrotisante .

 Influenza

 Rinovírus

 Mycoplasma pneumoniae (raramente)

 Vírus Sincicial Respiratório
 Vírus RNA, com subtipos A e B

 Distribuição Sazonal:
1. Clima temperado: inverno/primavera
2. Clima tropical: outono/inverno

 Período de incubação: 3 a 5 dias

 Duração da BVA: 7 a 12 dias

 Contágio:
 Partículas virais
transmitidas por:

 Secreção ventilatória

 Fômites

Mãos – principal causa de infecção em

crianças hospitalizadas.
 Quadro Clínico
 Início inespecífico – quadro
de IVAS (2 – 4 dias):

 
1. Febre
2. Coriza
3. Perda de                                        
apetite
4. Irritabilidade
5. Tosse
 Quadro Clínico

 Piora progressiva – 3 a 7 dias:

1. Sibilos
2. Dispnéia
3. Taquipnéia
Quadro Clínico
Quadros mais graves:
1.Uso de musculatura acessória na
respiração (tiragem e retrações)
2.BAN

3.Gemido

4.Cianose

5.Apnéia

6.Sonolência
 Fatores determinantes para maior
gravidade da BVA

 Prematuridade  < 4 meses de vida

 Baixo peso ao  Imunodeficiência

nascer
 Doenças debilitantes
 Desnutrição crônicas

 Infecção bacteriana
secundária
 Diagnóstico

C L Í N I C O!!

Num 1º episódio de sibilância em lactente com

pródromos de infecção viral, independente da condição
atópica, podemos fazer esse diagnóstico.
 Diagnóstico

 A identificação do
vírus é um fator
diagnóstico de grande
importância, mas
pouco disponível.

 Imunoflorescência da
secreção nasal –
identifica em 60-80%
dos casos. Imunoflorescência da secreção respiratória
demonstrando VSR
Fonte: www.info.gov.hk/dh/diseases/CD/RSV.htm
 Exames Complementares

Úteis na determinação da
gravidade do caso e na
detecção de complicações.
 Exames Complementares

RX DE TÓRAX:
 Permite diagnóstico de complicações como
atelectasias, consolidações pneumônicas e
outras pneumopatias.

 Achados típicos:
1. Hiperinsuflação pulmonar
2. Espessamento peribrônquico
3. Atelectasias: diagnóstico diferencial com
pneumonia bacteriana.
 Exames Complementares
HEMOGRAMA:
 Contagem normal de leucócitos, afasta infecção
bacteriana nos casos duvidosos.

GASOMETRIA ARTERIAL:
 Hipercapnia (comprometimento grave), hipoxemia
(pouco habitual).

OXIMETRIA DE PULSO:
 Identifica gravidade (Saturação < 91% necessita de O2)
e substitui na maioria das vezes a gasometria arterial
 Diagnóstico Diferencial

 ASMA  Aspiração de CE

 Pneumonia
 RGE

 Cardiopatias
 Fibrose Cística
 Diagnóstico Diferencial: Asma x BVA

Diagnóstico Bronquiolite Asma

Diferencial
Episódios 1º Vários

Atopia familiar Presente ou Presente

ausente
Sinais de atopia no Ausentes Eventualmente
paciente presentes
Resposta a Incerta Positiva
broncodilatadores
Vírus em secreções Presente Ausente
de vias aéreas
Período Inverno e Todo o ano
primavera
 Tratamento
 Depende da gravidade da doença

 Quadros leves a moderados podem ser tratados no

domicílio – garantia de boa hidratação, controle da
febre e observação pela equipe médica.

 1-2% dos < 1 ano requerem hospitalização.

 Indicações para Hospitalização na BVA

1. Sofrimento respiratório significativo

2. Dificuldade na alimentação

3. Hipoxemia progressiva

4. Possibilidade de fadiga respiratória

5. Cuidados inadequados no lar

6. Doenças associadas
 Tratamento: Medidas Gerais

PREVENÇÃO DA INFECÇÃO CRUZADA:

 Lavagem das mãos

 Uso de máscaras

 Espaçamento dos leitos (mínimo 2 metros entre cada

leito)

 Concentração de casos com VRS mas mesmas salas.

 Tratamento: Medidas Gerais

REPOSIÇÃO HÍDRICA:

 Há um aumento das perdas insensíveis (febre, taquipnéia)

e uma redução na ingesta alimentar/hídrica.

 Alguns pacientes podem requerer aporte por via EV.

 Tratamento: Medidas Gerais

DESOBSTRUÇÃO NASAL:
 Lactentes no 1º trimestre têm respiração eminentemente
nasal.

ANTITÉRMICOS:
 Na febre alta – maior desconforto respiratório.
 Tratamento

Qual a principal droga no

tratamento dos pacientes com
bronquiolite viral aguda?????

OXIGÊNIO
Oxygen is vitally important in
bronchiolitis and there is little
evidence that any other
treatment is useful.

Reynolds EOR. J Pediatr 1963;63:1205-7

 Tratamento

OXIGENOTERAPIA:

 O oxigênio é de fundamental importância na terapêutica

da BVA, pois trata a hipoxemia e reduz o sofrimento
respiratório.

 Administrado aquecido e umidificado, por cateter nasal,

máscara, campânula ou oxitenda para manter uma
PaO2 de 70-90mmHg ou SatO2 > 93%.
 Tratamento

BRONCODILATADORES:

 Emprego não é recomendado

pela maioria dos estudos
realizados por não serem
capazes de demonstrar
alterações nas taxas de
internação ou na SatO2.
 Tratamento

BRONCODILATADORES:
Uso inicial dessa terapêutica  avaliar padrão
respiratório, sinais vitais, atividade, tolerabilidade ao
procedimento e níveis de saturação

 Se resposta positiva, manter terapêutica

 Se o paciente não melhorar ou apresentar sinais

clínicos de deterioração, suspender!
Broncodilatadores e bronquiolite.
Metaanálise
 Metaanálise sobre 89 publicações.
 Outcomes: score clínico, saturação de O2 e
hospitalização.
 Sem efeito sobre a hospitalização
 Sem conclusões sobre a saturação por ser
esta muito variável
 Melhora leve no Score clínico em pacientes
moderado-graves.
 Teríamos que tratar 4 pacientes com
broncodilatadores para encontrar 1 com boa
resposta.
Kellner JD et al. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150:1166-72
 Tratamento

CORTICOSTERÓIDES:

 Bases lógicas: importância da inflamação na gênese do

processo.
 Uso freqüente (36% dos casos em alguns centros)
 Estudos não demonstraram benefícios (redução da
hospitalização, duração da oxigenoterapia, prevalência
de sibilância)
 Não recomendados na fase aguda da BVA, seja com o
objetivo de aliviar a sintomatologia aguda, seja na
prevenção do aparecimento de sintomas tardios.
 Corticóides e bronquiolite

Roosevelt G. et al. The Lancet 1996;348:292-295

 Tratamento

ANTIBIOTICOTERAPIA

 Antibióticos são reservados a crianças com

infecção bacteriana secundária comprovada ou
suspeita (deterioração clínica súbita, leucocitose,
PCR aumentada e infiltrado pulmonar progressivo
no RX).
 Tratamento

FISIOTERAPIA
 Deve ser instituída apenas quando houver presença de
atelectasia e tão somente após a fase aguda da doença.

SEDAÇÃO:
 Exceto em pacientes que estão sob suporte
ventilatório, não está indicado o uso de sedativos em
pacientes com BVA.
 Tratamento

SUPORTE VENTILATÓRIO

 5-15% dos pacientes.

 Maiores candidatos: < 3meses, DBP, desnutridos,

Down, cardiopatias congênitas e pacientes que
adquiriram a BVA intra-hospitalar.

 Tempo de VM – entre 5 e 15 dias.

 Tratamento

TERAPIA ANTIVIRAL

 A ribavirina pode ser considerada em pacientes de risco,

portadores de doença respiratória por VSR, havendo
disponibilidade técnica econômica para sua utilização.

 Alto custo e limitada eficácia.

 BVA Leve

1. Alimenta-se normalmente
2. Pouca dificuldade respiratória
3. Saturação O2 >95%

RX de tórax

Teste com
BD 1. Tratar em casa
2. Orientar família
3. Revisão em 2 ou 3
dias
4. BD se resposta
 BVA Moderada

1. Alimenta-se com dificuldade

2. Dispnéia moderada (tiragem e BAN moderados)
3. SatO2 <95% corrigindo-se com oxigenoterapia
4. Pode ter episódios curtos de apnéia

1. RX de tórax 1. Hospitalizar
2. Teste com BD 2. O2 p/ Saturação < 93%
3. Exames virológicos 3. Líquidos EV?
4. Monitorização clínica 4. BD se resposta
e laboratorial
 BVA Grave
1. Incapaz de se alimentar
2. Dispnéia grave (tiragem e BAN intensos, gemido)
3. SatO2<91%, não se corrigindo com oxigenoterapia
4. Episódios longos e freqüentes de apnéia

1. RX de tórax
1. Hospitalizar
2. Teste com BD
2. NPO. Líquidos EV
3. Exames
3. VM?
virológicos
4. Corticosteróide?
4. Monitorização
5. BD se resposta
clínica, laboratorial
e cardíaca
5. Gasometria
 Indicações para admissão em UTI:
 Insuficiência respiratória progressiva - monitorização
clínica e aferição contínua da Sat O2

 Crianças que apesar de suporte de O2 > 50%

mantêm:
1. PaO2 < 60 mmHg;
2. PCO2 > 50 mmHg;
3. pH < 7,25

 Ou fazem apnéia com Sat O2 < 90% ou têm episódios

freqüentes de apnéia
 Complicações
 Apnéia
 Insuficiência
respiratória
 Atelectasia
 Otite média
 Infecção bacteriana
secundária
 Pneumotórax e
Pneumomediastino
(VM)
 Bronquiolite
obliterante -2% dos
casos.
 Bronquiolite Obliterante
 Adenovírus (maioria dos casos), VRS
 Mais freqüente no sul do Brasil, Argentina e Chile.
 Quadro inicial grave, com necessidade de VM e PNM
associada

 Diagnóstico:
 Padrão-ouro: Biópsia pulmonar
 Exame de escolha: TMC tórax com imagens obtidas em
ins e expiração.
 Bronquiolite Obliterante
 Áreas
localizadas de
hiperinsuflação

 Atelectasias

 Bronquiectasias

 Padrão em
mosaico

Revista Radiol Bras vol.38 no.6  São Paulo Nov./Dec. 2005

 Bronquiolite Obliterante

 Tratamento:

1. Oxigenoterapia prolongada
2. Fisioterapia
3. Broncodilatadores e corticosteróides nas exacerbações
4. Suporte nutricional

Tendência à redução da
hipoxemia com o crescimento
do paciente.
 Prognóstico
 Mortalidade < 1% em crianças que não apresentam
condição debilitante; até 30% em crianças com co-
morbidades.

 Episódios recorrentes de sibilância são freqüentes após

BVA e são independentes da condição atópica prévia,
tendem a durar alguns anos.
 Prevenção
 Não há uma vacina segura para essa doença.

 Imunoglobulina específica para VRS – doses

mensais (IM ou IV) na época epidêmica da infecção,
indicada em pacientes de alto risco (prematuros
extremos com DBP). Alto custo.
 Resumo

A bronquiolite é um problema comum em crianças, até 90%

dos casos são causados por RSV

A infecção por RSV na infância está associada a risco

aumentado de sintomas obstrutivos nas vias aéreas vários anos
após a infecção

As opções de tratamento disponíveis podem não atingir as

causas subjacentes da bronquiolite induzida por VRS
 Referências Bibliográficas
1. Amantea SL, Silva, FA. Bronquiolite viral aguda – um tema
ainda controvertido. Jornal de Pediatria 1998; 74(supl 1):37-47.
2. Ferreira JP e cols. Pediatria-Diagnóstico e Tratamento. 1 ed.
Porto Alegre: Artmed; 2005.
3. Behrman, RE; Kliegman, RM; Jenson, HB; Nelson, Tratado de
Pediatria – Rio de Janeiro: Elsevier, 2005
4. Manual de Condutas Médicas. Departamento de Pediatria,
FAMEB –UFBA
5. Murahovschi J. Emergências em Pediatria. 6ª Edição. São
Paulo. Sarvier; 1993.