REPÚBLICA DE ANGOLA

MINISTÉRIO DA SAÚDE
DIRECÇÃO NACIONAL DOS HOSPITAIS

ESPECIALIDADE: PEDIATRIA PROTOCOLO Nº

04.PNEUMO.HPDB

TÍTULO : PNEUMONIA
Nº de páginas: 8

CID 10 - J18

1. INTRODUÇÃO
A pneumonia constitui um importante problema de saúde pública sendo a maior causa infecciosa
de morte em crianças em todo o mundo. 1 A pneumonia tem sido responsável pela morte de cerca
de 800.000 crianças menores de 5 anos anualmente nos últimos 3 anos. Ocorre em todas as idades,
raças, sexo e países porém é mais prevalente no sul da Ásia e na África subsaariana. Apesar de ser
uma causa de morte evitável, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que a pneumonia seja
responsável por 15% de todas as mortes de crianças menores de cinco anos a nível mundial. 2

2. DEFINIÇÃO

A pneumonia é a inflamação aguda do parênquima pulmonar causada por micro-organismos

(vírus,bactérias, fungos ou parasitas) ou pela inalação de produtos tóxicos que comprometem os
espaços aéreos dos pulmões. Classificada como:

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)- a que ocorre em crianças não hospitalizadas no

último mês, portanto não colonizadas por germes hospitalares e, sim, provenientes do meio
domiciliar, escolar ou comunitário.

1
Pneumonia nosocomial ou pneumonia adquirida no hospital (PAH) - a que ocorre após 48 horas
de admissão hospitalar. 3

3. EPIDEMIOLOGIA / ETIOLOGIA
Doença de alta morbilidade que constitui a principal causa de internamento (25% dos doentes
acometidos) e das principais causas de morte no mundo em desenvolvimento. Comum em crianças
e nos Países em desenvolvimento com incidência 10x maior e mortalidade 2.000x maior que países
desenvolvidos.É uma das principais causas de morte entre crianças com menos de cinco anos em
todo o mundo, com uma estimativa de 921 mil mortes em 2015. 1

Com base à estudos realizados no Hospital Pediátrico de Luanda na Unidade de cuidados

intermediários e Pneumologia em 2017 registraram-se 919 casos, com maior incidência no Mês de
Abril com 117 casos, já no primeiro semestre do ano de 2020 foram registrados 196 casos, no qual
6 evoluíram à óbito, no segundo trimestre do ano de 2020 registram-se 82 casos, no qual 2 evoluíram
para óbito.
RN até 3 dias Estreptococo do grupo B, Bacilos Gram negativos, Listeria monocytogenis
RN de 3 a 28 dias S. aureus, S. epidermidis, Gram negativos
1 a 3 meses Vírus, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, S. pneumoniae,
S.aureus
4 meses a 5 anos Vírus, S. pneumoniae, S. aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
Acima de 5 anos S. pneumoniae, S. aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae
Fonte: Modificado de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância – AIDPI, Ministério da Saúde, Brasília – DF, 2017.

Pneumonia (n=83)
BACTERIAL CULTURES
N %
Blood culture positive 13 15,7
Pleural fluid culture positive 0 0,0
S. aureus 5 6,0
S. pneumoniae 0 0,0
Klebsiella 4 4,8

Pseudomonas 3 3,6
E. coli 1 1,2
Streptococcus spp. 0 0,0
Fonte: Trancriptomics das Pneumonias in HPDB de Luanda, 2020

4. FACTORES DE RISCO

2
 • Dependentes do hospedeiro: Idade (< 6 meses), Prematuridade, Desnutrição, Co-morbilidades (HIV,
Drepanocitose, Cardipatias, Nefropatias, DM), Ausência de aleitamento materno, Incumprimento de
calendário vacinal.

• Ambientais: Tabagismo (fumadores passivos), Aglomerados (creches, escolas, casas), poluição. 2

5. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Considerar diagnóstico de pneumonia em crianças com tosse persistente, febre, recusa alimentar,
toracalgia, taquipneia / dispneia,e alteração à ausculta pulmonar, com crepitações.

O quadro clínico pode variar na dependência da faixa etária. Febre, tosse, taquipneia/dispneia, tiragem
e alterações da ausculta pulmonar são observados em praticamente todas as idades. 1 Entretanto, lactentes
tendem a apresentar quadros menos específicos caracterizados por gemidos, cianose, tox émia,
hipotermia, distensão abdominal, vômitos e diarreia. A partir de 3-4 anos os sintomas são mais
específicos e semelhantes aos apresentados pelos adultos, como dor torácica ventilatório-dependente,
febre elevada e hemoptise. Na criança com sinais de infecção respiratória aguda como febre e tosse, a
frequência respiratória (FR) deverá sempre ser avaliada.

< 2 meses: FR ≥ 60 cpm;

2 a 11 meses: FR ≥ 50 cpm;
1 a 4 anos: FR ≥ 40 cpm.4
6. DIAGNÓSTICO

I. CLÍNICO
É baseado em uma história clínica detalhada,tendo sempre em conta os factores de risco, os sinais e
sintomas em dependência da idade da criança, da extensão do acometimento, gravidade do quadro e a
taquipneia. Por outro lado, é importante salientar que, embora a taquipneia seja um sinal muito sensível,
para o diagnóstico de pneumonia, sua especificidade não é tão elevada. Assim, recomenda -se que,
sempre que possível, o diagnóstico seja confirmado utilizando-se a radiografia de tórax e se possível
com auxílio de outros exames laboratoriais que podem ser divididos em inespecíficos e específicos,
conforme descreveremos mais abaixo.

• Pneumonia (Diagnóstico OMS): Tosse + dificuldade respiratória + taquipneia (sinal mais importante)
= PAC em crianças
• Sinais de perigo (OMS) em crianças menores de 2 meses: Taquipneia (60 cpm); tiragem subcostal; febre
alta; recusa do seio materno por mais de três mamadas; sibilância; estridor em repouso; letargia; sonolência
anormal ou irritabilidade excessiva.

3
 •
Sinais de perigo (OMS) em maiores de 2 meses: Tiragem subcostal; estridor em repouso; recusa de
líquidos; convulsão; alteração da consciência; e vômitos. 2

Classificação de acordo a gravidade

1. Pneumonia: Tosse, febre, taquipneia, estertores crepitantes.

2. Pneumonia grave: Sinais de Pneumonia mais tiragem subcostal
3. Pneumonia muito grave. Acentuação dos sintomas acima descritos mais Cianose central, Dificuldade
respiratória grave e incapacidade de beber

Critérios de internamento

• Hipoxémia (saturação de oxigênio < 92% em ar ambiente)

• Desidratação ou incapacidade de manter a hidratação ou alimentação por via oral
• Desconforto respiratório moderado a grave: FR >70 rpm (menores de 12 meses de idade) e >50 rpm
(crianças maiores)
• Dificuldade em respirar (gemidos, batimento de asas nasais, retracções ou apneia)
• Aparência tóxica
• Doenças subjacentes (doença cardiopulmonar, síndromes genéticas, distúrbios neurológicos)
• Complicações (derrame / empiema, pneumonia necrotizante, abscesso). 7

Critérios de internamento na UCIP:

• Insuficiência respiratória ou sepse.
• Incapacidade de manter SpO2 > 92% com fração inspirada de O2 (FiO2) > 0,6, aumento da
taquipneia/taquicardia com dificuldade respiratória grave, fadiga respiratória,
• Apneias ou respiração irregular 7

II. LABORATORIAL

• Meios inespecíficos: Hemograma, Procalcitonina / PCR / VHS, Gasometria arterial, Ionograma. 1

• Meios específicos: Hemocultura (até 35% de positividade), Bacterioscopia da expectoração, Serologias,

Identificação de antigénios pela aglutinação a latex, Imunofluorescencia, Amplificação do DNA por
PCR.1

4
 III. IMAGIOLÓGICO
Radiografia do tórax (indicações):
1. Dúvida de diagnóstico
2. Pneumonia com sinais de gravidade;
3. Falha de resposta ao tratamento em 48 a 72h ou se piora progressiva com suspeita de complicações
(empiema, pneumotórax, escavação);
4. Paciente hospitalizado (PA e perfil).

7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Crise asmática, Bronquiolite, Traqueobronquite, Aspiração de corpo estanho, Atelectasia, Síndrome
torácico agudo, SARA, Sepses sem causa apararente, Cardiopatia congénita/ Insuficiência cardíaca,
Tuberculose, Malformação pulmonar, Pneumonia intersticial idiopática, Sequelas de Pneumonia.

8. TRATAMENTO

O tratamento da Pneumonia é feito de acordo a etiologia por idade e critério ou não de internamento,
com os seguintes pilares:
• Oxigenoterapia: Todas as crianças com pneumonia grave, devendo ser administrado da forma
mais confortável para manter SO2 entre 92% e 94%.
• Fluidoterapia: Preferencialmente via oral, sendo a via intravenosa recomendada apenas para os
casos de desidratação grave, choque e situações que impossibilitem a via oral (nível de evidência
A)
• Antibioticoterapia: O tratamento inicial é empirico. A escolha do antibiótico deve levar em
consideração a apresentação clínica, o agente etiológico mais provável por faixa etária e a
resistência atual em relação aos principais patógenos.
• Broncodilatadores e corticosteróides: Nos quadros acompanhados de insuficiência respiratória
e sibilos.
Observações importantes:
• Antibioticoterapia oral é segura e eficaz no tratamento de crianças com PAC sem complicações
(nível de evidência A).
• Não há diferença de eficácia entre os macrolídeos aprovados para crianças (nível de evidência
B).
• O uso de Ceftriaxona não está indicado nas duas primeiras semanas de vida (nível de evidência
A).

5
 • Nas crianças internadas a duração da antibióticoterapia venosa se baseia na resposta clínica
(ausência de febre há pelo menos 24h, bom estado geral, recuperação da capacidade respiratória
com FR e SO2 normais) e na possibilidade da criança ingerir medicação oral (nível de evidência
A).
Na suspeita clinica de pneumonia, chamamos a atenção da necessidade da maior utilização da
radiografia de tórax, que pode confirmar o diagnóstico e melhorar a decisão de tratamento (nível
de evidência B)

Tratamento ambulatorial
• Amoxicilina é a primeira opção terapêutica no tratamento ambulatorial na dose de 50
mg/kg/dia(40-80mg/kg/dia) de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas.
• Em crianças maiores de cinco anos a droga de escolha também é amoxicilina nas mesmas doses.
Devido à possibilidade de M.pneumoniae pode-se optar pela introdução de macrolídeos
(pneumonia atípica), como eritromicina, claritromicina ou azitromicina.

Reavaliar após 48 a 72 H.
Se apresentar melhoria: Manter terapêutica até 5-7 dias.5
Se não apresentar melhoria solicitar análises como Rx, hemograma; Sem piora clínica e sem
complicações: Optimizar com Clavamox ou cefalosporinas de 2ªgeração ex. Cefuroxima; Reavaliação
após 48-72H.
Se persistência de clínica em doente sem critério de internamento valorizar outros agentes frequente –
S. Aureus (Cloxacilina), atípicos (macrólidos – eritromicina, azitromicina).
Se piora ou complicações: Internamento
- Excluir outras causas de Pneumonia (Tuberculose)

Pneumonia em menores de 3 meses

• Ampicilina parenteral 100mg-200mg/kg/dose, de 6 em 6 horas ou
+

• Gentamicina 7,5 mg/kg/dia, a intervalos de 12 horas. 6

Reavaliar após 48H-72H

Se apresentar melhoria clínica: Alta com Amoxicilina v.o
Se não apresentar melhoria:
• Optimizar com Amicacina
• Solicitar análises (Hemoculturas)
• Excluir outras causas

6
 Pneumonia com critérios de internamento em maiores de 3 meses
• Ampicilina parenteral 100mg-200mg/kg/dose, de 6 em 6 horas ou
• Penicilina cristalina 100.000-200.000U/Kg/ dia a cada 6 horas.

• Na suspeita de pneumonia por S.aureus Cloxacilina 100mg/kg/dia ; se suspeita de pneumonia

atípica recomenda-se azitromicina 10mg/kg/dia dose única por 5 dias ou claritromicina 7,5
mg/kg/dose, 12 em 12 horas, por 10 dias. 6
Reavaliar continuamente – se pneumonia muito grave optimizar terapêutica com Ceftriaxona e
Clindamicina ou Vancomicina; Complicações – tratamento específico.
• Internar UCIP
(Ver Fluxograma em anexo)

9. COMPLICAÇÕES
• Agudas: Derrame pleural, Empiema, Sépsis, Atelectasia, Abcesso pulmonar, Pneumonia necrotizante,
Pneumatocelo, Descompensação de doenças de base (cardiopatia, asma e outras pneumopatias),
Insuficiência respiratória.

• Tardias: sequelas pulmonares, Bronquiect asia, Hemoptise.

10.PROGNÓSTICO
Relactivamente bom, se cursar sem complicações.

7
 11.ASSINATURAS
Autor(es): Função Assinatura Data
Sílvia Silvestre1 18/09/2021
Médica Especialista

Letícia Gunza Manuel 2 Interna de Especialidade 18/09/2021

Marilene Soares3 Médica Especialista 18/09/2021

Eliane Araújo2 Interna de Especialidade 18/09/2021

Lourdes Júnior2 Interna de Especialidade 18/09/2021

Aprovado por Função Assinatura Data

Margarida Correia4 Médica Especialista 19/09/2021

César Freitas5 Médico Especialista 19/09/2021

Médica Especialista
Joaquina Magalhães6 19/09/2021

Médico Especialista
Mbemba Makubica7 19/09/2021

Médico Especialista
Leite Cruzeiro8 19/09/2021

Médica Especialista
Manza Makubica9 19/09/2021

Revisto por Função Assinatura Data

Nº Revisão:

1
Chefe de Serviço dos Cuidados Intermédios I do Hospital Pediátrico David Bernardino; Coordenadora do Módulo de
Pneumologia do internato de Pediatria do Hospital Pediátrico David Bernardino
2 Médica interna de Pediatria, Hospital Pediátrico David Bernardino
3 Médica Pediatra, Clínica Girassol
4 Directora Clínica do Hospital Pediátrico David Bernardino
5 Director Pedagógico do Hospital Pediátrico David Bernardino
6 Chefe de Serviço de Pediatria Especial do Hospital Pediátrico David Bernardino
7 Coordenador clínico do Serviço de Cirurgia do Hospital Pediátrico David Bernardino
8 Coordenador do Módulo de Neuroinfecciologia do internato de Pediatria do Hospital Pediátrico David Bernardino
9 Médica Pediatria, Hospital Pediátrico David Bernardini

8
 12.ANEXOS
FLUXOGRAMA DA ABORDAGEM DA PNEUMONIA EM < 3MESES

Paciente com tosse, dificuldade respiratória, taquipneia (FR> ou = 60cpm)

nsidere outros diagnósticos

Internamento
Solicitação de exames (RX do tórax)

Sinais de Gravidade
(≥60 rpm: tiragem subcostal: febre alta: recusa do seio materno por mais de três mamadas: sibilância:
estridor em repouso: letargia: sonolência anormal ou irritabilidade excessiva)

Não Sim
RESPOS
TA

Hidratação V.O (Amamentação Oxigénio 3l/min

regular) Hidratação
Ampicilina 100mg/kg/dia (6/6H) Monitorização SpO2 (alvo 94-96%)
E.V Ampicilina 100-200mg/kg/dia
+ (6/6H)E.V
Gentamicina 5 mg/kg/dia (1 dose +
diária )E.V Cefotaxima 100mg/kg/dia (8/8H) E.V

Reavaliação após 48H-72H (ou antes se necessário)

Melhora Piora

Amoxicilina + ácido clavulânico Considerar

V.O 48-72H Amicacina ou Kanamicina
Infecção por S. aureus – Cloxacilina
ALTA Pneumonia Atípica (C. trachomatis) – Macrólidos

• Continuar com Clavamox V.O • Repetir Radiografia tórax

por 5 dias • Solicitar hemocultura
• Orientação sobre cuidados no • Avaliar critérios UCI – necessidade de VM: IRA,
domicílio Choque séptico, Apneia
• Reavaliação após fim ATB

9
 FLUXOGRAMA DA ABORDAGEM DA PNEUMONIA EM ≥ 3MESES

Febre, Tosse, Taquipneia

FR> 50 cpm idade de 3-11M
FR> 40 cpm idade de 1-5A
Alteração das V.V, Auscultação (Fervores crepitantes, MV diminuído)
RX de Tórax

Sinais de gravidade
Tiragem subcostal, adejo nasal, gemidos, intolerância da via oral, cianose central,
alteração de consciência, SpO2<92%, febre >38.5ºC, factores de risco, presença de
complicações, problema social

Não Sim - internamento

RESPO
STA In
Ambulatório
Pneumonia grave Pneumonia muito grave
Amoxicilina (40-80 mg/kg/dia) In
Penicilina cristalina 200.000 Cloxacilina
8/8H
UI/kg/dia 6/6 100mg/kg/dia +
Reavaliação após 48-72H
ou Ceftriaxona
Melhoria – Manter Amoxicilina Ampicilina 200mg/kg/dia 6/6H 100mg/kg/dia ou
7 dias
Reavaliação após 48H-72H Cloranfenicol
Valorizar transferência
Sem melhoria - Clavamox ou
- UCIP
cefalosporina 2ªgeração
(cefuroxima) Reavaliação após 48-
Reavalicao após 48H 72H

Melhoria Clavamox ou Melhoria após 72 H Melhoria após 72 H

cefuroxima 7
dias
Sim Não
Não Sim Não
Repetir Rx
Considerar – Estafilococo Complicações:
Cloxacilina – Repetir Rx - Se
Associar
100mg/kg/dia piora:Ceftriaxona +
Clindamicina ou
Cloxacilina
Vancomicina - Tto
Complicações:Tratam
Manter Cloxacilina específico
Melhoria
8/8H ento específico
7dias Considerar:
considerar critérios
Hemocultura*
UCIP Pneumonia atípica
Não (Claritromicina)
Terapêutica oral Tuberculose
após 48H - Alta
PN atípicas - Macrólidos Cefixima ou
(Eritromicina) | Tuberculose – Cloxacilina v.o
Investigação e tratamento
(Diagnóstico de exclusão)

CONSIDERAR Não utilizar rotineiramente:

-Raio-X do tórax; Corticóides: apenas em pacientes
- Comorbidades; muito graves ou com M. Não realizar 10
-Antibióticos de 1ª linha para PAC: Pneumonieae rotineiramente:
Amoxicilina, Clavamox -Radiografia de tórax (1, B)
Ampicilina e Gentamicina <0-1M
(Sociedade Sul Africana de Pediatria 2020) (Sociedade Espanhola de Pediatria, 2015)
 I. INDICADORES DE AVALIAÇÃO

• Antibioticoterapia iniciada nas primeiras 6 horas após a chegada dos doentes com PN
• Selecção inicial de antibióticos de acordo a faixa etária
• Número de internamentos por Pneumoniagrave e muito grave após tratamento ambulatorial por
PAC
• Número de casos de empiema
• Taxa de mortalidade intra-hospitalar

II. BIBLIOGRAFIA

1. Carvalho CM. Community-acquired pneumonia among children: thelatest evidence for an

updated management. J Pediatr (Rio J). 2020; 96(S1): 29-38
2. World Human Organization (WHO). Pneumonia. 2019, Agosto. https://www.who.int/es/news-
room/fact-sheets/detail/pneumonia
3. Santanna MF, Ramos RT, Ibiapina CA, Araujo DC, Bezerra JD. Pneumonias Adquiridas na
Comunidade complicadas. Sociedade Brasileira de Pediatria 2021 Maio. Nº 5: 1-14
4. Bedran RM, et al. Pneumonias adquiridas na comunidade na infância e adolescência. Revista
Medicina de Minas Gerais 2012; 22 (Supl 7): S40-S47
5. Moreno-Pérez D, et al. Neumonía adquirida en la comunidad: tratamiento de los casos
complicados y en situaciones especiales. Documento de consenso de la Sociedad Espanola ˜ de
Infectología Pediátrica (SEIP) y Sociedad Espanola ˜ de Neumología Pediátrica (SENP). An
Pediatr (Barc). 2015; 83:217. e1- 217.e 11
6. Reubenson G, et al. Management of community-acquired pneumonia in children: South African
toracic Society guidelines (part 3) 2020. South African Medical Journal. 2020, v110(8), 734-740
7. Sociedade Brasileira de Pediatria. Abordagem Diagnóstica e Terapêutica das Pneumonias
Adquiridas na Comunidade Não Complicadas. Departamento Científico de Pneumologia 2021.
Documento científico Nº 6
8. Lamotte GV, Vicente CM. Neumonía adquirida en el hospital. (2017). Protocolos diagnósticos
e
terapêuticos da Sociedade Espanhola de Pneumologia Pediátrica. 2017; 1:147-156.
9. Corrêa RA, et al. Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade. Jornal
Brasileiro de Pneumologia. 2018;44(5):405-424. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-
37562018000000130

11
III. ESCALAS

Classificação clínica da gravidade de Pneumonias em crianças de 2 meses a 5 anos

segundo OMS (2005)

Fonte: OMS, 2005

Escore radiológico de acordo com Khamapirad e Glazen 4

12