TUBERCULOSE

Dra Camila Sanson Yoshino de Paula

Médica assistente Infectologia Pediátrica
 Gênero Mycobacterium
• Complexo M. tuberculosis
- M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG, M. africanum, M. microti, M.
canetti, M. caprae, M. pinnipedii, M. mungi, M.orygis, M.suricattae

• M.leprae

• Micobactérias não tuberculosas

- Crescimento rápido (em 7 dias): M. fortuitum, M. chelonae, M.
abscessus, M. jacuzzi

- Crescimento lento (+ de 100 espécies): M. avium complex

(MAC), M. kansasii, M. marinum, M. ulcerans
 Epidemiologia
• No mundo (estimativa de 2019):

- 10 milhões de novos casos

* crianças: 1,2 milhão
❖ 2/3 dos casos: Índia, Indonésia, China,
30 países são Filipinas, Paquistão, Nigéria,
responsáveis por 87% Bangladesh, África do sul
desses novos casos ❖ 50 % dos casos: Brasil, Rússia, Índia,
China e África do Sul

- Óbitos: 1,4 milhão

* HIV negativos: 1,2 milhão
* HIV positivos: 208.000

WHO, outubro/2020
Brasil Livre da tuberculose – Ministério da Saúde (2017)
 Epidemiologia
• No Brasil (2019): 73.864 novos casos

2019: 2,2 óbitos/100mil hab

Boletim epidemiológico tuberculose - Ministério da Saúde

Epidemiologia

Boletim epidemiológico tuberculose - Ministério da Saúde

Coeficiente de incidência de TB (por 100 mil Coeficiente de mortalidade de TB (por 100 mil
hab.), 2020 hab.), 2019

Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil – Ministério da Saúde (2021)

TB e HIV

Boletim epidemiológico tuberculose - Ministério da Saúde

 Mycobacterium tuberculosis

• Transmissão
- Via respiratória (aerossóis gerados pela fala, tosse ou espirro
de indivíduos com TB pulmonar ou laríngea)

• Tempo de exposição para definir contato: “definição de Rose”

- Exposição a caso BAAR + : 200 horas Contatos no
mesmo espaço
- Exposição a caso cultura + : 400 horas físico
Rose CE Jr, Zerbe GO, Lantz SO, Bailey WC. Am Rev Respir Dis 1979;119:603- 9
 Macrófagos alveolares
Micobactéria
Céls dendríticas

IL-12

- Complemento Apresentação do antígeno

- Citocinas/quimiocinas para céls T (CD4, CD8, γδ)
(IFN- γ e TNF-α)
- Opsonização
- Fagocitose
IFN- γ, IL-2

Controle da infecção Invasão do

parênquima Doença disseminada
pulmonar
“Clearance” do patógeno
Risco de doença pulmonar e risco
de doença disseminada

Thomas TA. Pediatr Clin North Am. 2017 August ; 64(4): 893–909
 História
Fase I (3 a 8 semanas após infecção
natural da doença
Fase III (3 a 7 meses após infecção
1ª)
- Febre prolongada 1ª)
- Cças < 5 anos: envolvimento de
- Complexo 1º visível no RX
- Eritema nodoso vias aéreas (por
- Conversão PPD comprometimento de linfonodos)
- Cças > 5 anos: efusão pleural
Fase IV (1 a 3 anos após infecção
Fase II (1 a 3 meses após infecção
1ª)
1ª)
- Até calcificação de complexo1º
- Disseminação hematogênica
- Cças <5 anos: TB osteoarticular
- Maior risco para TB meníngea e
- Adolescentes: dça pulmonar
Tb disseminada
semelhante ao adulto

Fase V (> 3 anos após infecção 1ª)

- Após calcificação de complexo1º
- Reativação pulmonar

Marais BJ, Schaaf HS. Cold Spring Harb Perpect Med.2014 Sep;4(9):a017855
 Diagnóstico
• Anamnese e exame físico
Predomínio da forma
clínica pulmonar
- Epidemiologia

- Quadro clínico variado

* febre (geralmente vespertina) por mais de 15 dias
* tosse crônica
* perda de peso (ou não ganho de peso), desnutrição
* irritabilidade, inapetência, sudorese noturna,
* dispneia
* hemoptise (rara)
* PNM que não melhora com uso de antimicrobianos para
germes típicos
• Doença pulmonar (semelhante ao adulto)

- A partir de 8 a 10 anos de idade + adolescência

- Segmentos apical e posterior do lobo superior

- Segmento apical do lobo inferior

- Complicações: cavitação e disseminação através

dos brônquios
Forma clínica extrapulmonar

Thomas TA. Pediatr Clin North Am. 2017 August ; 64(4): 893–909
 Diagnóstico radiológico
• Adenomegalias hilares e/ou paratraqueais
Dissociação
semiológico-
• Pneumonia de evolução lenta radiológica !
- associada ou não a adenomegalia mediastinal ou
- com cavitação durante a evolução

• Infiltrado micronodular difuso (miliar)

- Menores de 2 a 3 anos de idade
- Cças imunocomprometidas
- Achados radiológicos: lesões bilaterais < 2mm na periferia dos pulmões
- Acometimento de outros órgãos (baço, fígado, SNC, etc)
 Complicações:
- Cavitação
- Consolidação
- Infecção 1ª nódulo de Ghon broncopneumônica

linfonodomegalia perihilar e/ou paratraqueal

Complicações:
- Compressão de via aérea
- Erupção de linfonodo na via
aérea

- Derrame pleural: incomum em < 3 anos

- Derrame pericárdico (erupção de linfonodo subcarinal no espaço

pericárdico)
Achados radiológicos na criança

Acervo do Instituto da Criança- HCFMUSP

Achados radiológicos na adolescência

Adenopatia hilar

Adenopatia
mediastinal
e atelectasia

Acervo disponível na WEB

 Exames bacteriológicos,
moleculares e histológicos

• Baciloscopia (BAAR)
- Bacilos álcool-ácido resistentes
- Escarro (5-10 ml), escarro induzido, lavado gástrico, lavado
broncoalveolar, líquido pleural, líquor, líquido ascítico, material de
biópsia...
- Para que o BAAR seja positivo: mais que 104 bacilos/ml de amostra

* lesões nodulares: 100 - 10.000 bacilos (102 -104)

* lesões cavitárias: 10 milhões - 1 trilhão de bacilos (107 - 109)

Na criança: doença paucibacilar!

 POSITIVIDADE DA POSITIVIDADE DA BACILOSCOPIA
BACILOSCOPIA DO ESCARRO NO LAVADO GÁSTRICO
Segundo número de amostras Segundo número de amostras
(adultos) (crianças)

Importância da
coleta das 3
amostras
 Lavado gástrico

• SOLICITAR EM LAVADO GÁSTRICO:

– Pesquisa de BAAR (PBA)
– Pesquisa para BK (BK)
– Cultura para BK (CBK1)
– PCR/ Detecção de Mycobacterium tuberculosis (TUBER
no sistema)
– GeneXpert no último lavado gástrico
• Encaminhar para Instituto Clemente Ferreira (falar
com enfermeira, combinar data e horário, fazer
pedido em SADT e solicitar carro admnistrativo ou
motoboy)
 Lavado gástrico

• Passar sonda nasogástrica (oral ou nasal) na noite anterior

• Jejum por 4h antes da coleta
• No dia seguinte, coletar a amostra ainda com o paciente
deitado na cama
• Se fluido não aspirado, inserir 5-10 ml de água estéril ou
SF0,9% e aspirar novamente
• Coletar no mínimo 6 ml de amostra

Se tempo maior que 4 h, manter sob refrigeração (de 2 a 8°C)

 Exames bacteriológicos,
moleculares e histológicos
• Cultura para micobactéria: Gold-standard
- Limite de detecção: 10 – 100 UFC/ml
- Tempo para resultado do exame: média de 6 semanas
* meio líquido: média de 10 dias (BAAR+) e 20 dias (BAAR-)
* meio sólido: > 28 dias (3-8 semanas)
- Sensibilidade: 7-40%
- Importante para teste de susceptibilidade às drogas anti-TB

Fonte: CVE/ TB/ SP

 Teste de susceptibilidade às drogas
anti-TB

• Estado de São Paulo:

- Instituto Adolf Lutz (IAL) central (cidade SP)
- IAL Ribeirão Preto
- IAL Sorocaba
- IAL Santo André
- Instituto Clemente Ferreira
 • Exames moleculares para micobactéria
- Identifica organismos do Complexo M.tuberculosis

AMTD* AMPLICOR*
Espécimes Sensibilidade Especificidade Sensibilidade
Respiratórios
BAAR (+) 91,7%- 100% 90% - 100%
BAAR (-) 65,5%- 92,9% 90%-100% 50% - 95,9%

Não respiratórios
BAAR (+) 88%- 100% 87,5%- 100%
BAAR (-) 63,6%- 100% 87,5%- 100% 17,2%- 70,8%

* AMTD: Amplified M. tuberculosis Test - Gen Probe Inc: amplifica e detecta RNA ribossomal MTB
* AMPLICOR “M. tuberculosis Test” - Roche Molecular System: amplifica e detecta o DNA MTB

Piersimoni C, Scorpaso C. J Clin Microbiol 2003, 41: 5355-5365

 GeneXpert MTB/RIF

• PCR em tempo real (resultado em aprox.100 minutos)

• S: 89% E: 99% * BAAR + / cultura + : sensib.de 98%

* BAAR - / cultura + : sensib.de 67%

• Detecta resistência a
Rifampicina
- S: 95% E: 98%
Reação de Mantoux S: 77%
E: 97%
(teste tuberculínico)

≥ 5 mm: reator
• Reações falso positivas
- Vacinados ou revacinados com BCG após o 1º ano de vida
- Erro na leitura ou na administração do teste

• Reações falso negativas

 IGRA (Interferon γ release assays)
• Avaliam a resposta imune aos antígenos da micobactéria

✔ Elispot-TB: ESAT-6 e CFP-10

Secreção
✔ Quantiferon TB GOLD: ESAT-6,
de INF- γ
CFP-10, TB7.7

ESAT-6: não
expressado
na BCG
 Sensibilidade: Especificidade:
✔ Elispot-TB: 62-93% ✔ Elispot-TB: 92%
✔ Quantiferon TB GOLD: 58-80% ✔ Quantiferon TB GOLD: 97%
Pollock L, Basu Roy R, Kampmann B. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2013;98:99–105
 ADA (adenosina deaminase)
• Enzima que catalisa a conversão de adenosina em
inosina

• Produzida por macrófagos e linfócitos na resposta

imune celular

• Sugerem tuberculose
- ADA > 40 U/L (líquidos pleural, ascítico e pericárdico)
- ADA > 9 U/L (líquor)
 Diversidade de
manifestações
clínicas
Quadro clínico

Como fazer o
diagnóstico ?
Paucibacilar
Encontrar
agente
etiológico
Dificuldade de obter
amostras clínicas
 Diagnóstico da tuberculose
pulmonar em crianças e
adolescentes com baciloscopia
negativa ou TRM-TB não
detectado

• ≥ 40 pontos: TB muito provável.

Iniciar o tratamento.
• 30 a 35 pontos: TB possível. Iniciar o
tratamento a critério médico.
• < 25 pontos: TB pouco provável.
Prosseguir com a investigação.

Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil – Ministério da Saúde (2019)

 Aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos de algumas
formas de Tuberculose Extrapulmonar
Tuberculose Clínica Imagenologia/ Rx Diagnóstico * Tratamento
Meninge-SNC Vômitos, febre, Rx de tórax: ½ a 2/3 dos casos com Líquor: Esquema II:
irritabilidade, alteração (miliar ou outros padrões) com pleocitose moderada (até 500 1ª fase: 2 meses
inapetência, fontanela Prova tuberculínica positiva em ½ células/ mm3), predomínio de isoniazida + rifampicina +
abaulada convulsões, dos casos linfomononucleares ou meio a pirazinamida
rigidez de nuca, TAC de crânio: dilatação meio (50% PMN, 50% LMN), 2ª fase: 4 meses
envolvimento dos ventricular, realce na base, áreas de proteínas aumentadas, glicose isoniazida + rifampicina
nervos cranianos, infarto, tuberculomas reduzida. Doses: as mesmas do esquema I,
sinais de localização, Apesar da sensibilidade da citado na tuberculose pulmonar
coma etc baciloscopia e cultura em LCR ser Uso de corticóides pode ser
baixa, devem ser solicitadas. indicado: prednisona – 1 a 2
ADA : > 9 U/L. mg/kg/dia ao longo do 1º mês.

Pleural Tosse, dor pleural, Derrame pleural, unilateral Líquido pleural, com aspecto Esquema I
decúbito antálgico amarelo citrino, com predomínio
linfocitário, proteínas aumentadas.
ADA : > 40 U/L.

Ósteo-articular Choro persistente, Mal de Pott: o raio X de coluna Em geral os dados clínicos e os Esquema I
dificuldade para pode detectar a destruição de achados de imagem são suficientes
deambular, presença de vértebras. A ressonância magnética para o diagnóstico. A biópsia dos
giba, tumoração na de coluna revela além da presença abcessos paravertebrais quando
coluna. Artralgia, de destruição de vértebras também, realizada deverá ser submetida á
impotência funcional. os abcessos paravertebrais. baciloscopia e cultura.

Ganglionar Adenomegalia cervical O ultrassom pode demonstrar a A biópsia ou estudo AP dos Esquema I
unilateral volumosa, presença de gânglios com conteúdo gânglios revela: granulomas com
escrófula caseoso necrose caseosa, baciloscopia
positiva com presença de BAAR

Notas: * Sempre que disponível solicitar nas amostras a realização de PCR para Tbc.
Abreviaturas: TAC- tomografia axial computadorizada; PMN- polimorfonucleares; LMN- linfomononucleares; LCR- líquoe cefalorraquidiano;
ADA- dosagem de adenosina deaminase; BAAR- bacilo álcool ácido resistente
 Tratamento

Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil – Ministério da Saúde (2019)

 Tratamento

Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil – Ministério da Saúde (2019)

Tb latente – menores de 10 anos de idade
Tb latente – maiores de 10 anos de idade
Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil – Ministério da Saúde (2020)