Tuberculose na

infância

Profs. Ariane Molinaro e Elizabeth Parente

 Introdução

A tuberculose é uma doença infecciosa crônica

causada pelo bacilo aeróbico Mycobacterium
tuberculosis, cuja característica principal é a
preferência pelo parênquima pulmonar e a
transmissão de pessoa para pessoa através da inalação
de partículas infectadas.
 Etiologia da Tuberculose

Mycobacterium tuberculosis tb conhecido

como bacilo de Koch (BK).
Bacilos, aeróbios obrigatórios, álcool-ácido-
resistentes: forma complexos estáveis com
corantes de arilmetano (violeta cristal), que
resistem à descoloração com etanol e ácido
hidroclorítico. Crescem lentamente.
 Epidemiologia da Tuberculose
● OMS: 48 países contêm 84% dos casos de
TB no mundo.
● Brasil: em 2019 foram notificados 76.417
casos e 3.180 mortes! Isto representa que a
Tb é a 4ª causa de morte por doenças
infecciosas e 1ª causa entre as d. infecciosas
em portadores de HIV.
● Exame Cremesp em 2013: 64% dos médicos
avaliados desconheciam o sintoma No mundo: 1 milhão de casos sendo
respiratório que mais define a suspeita de 10% do total em crianças de 0-14 anos.
TB (tosse mais de 3 semanas).
Distribuição da Tb no Brasil segundo idade e
forma clínica
Transmissão da Tuberculose
 Transmissão da Tuberculose

EXPOSIÇÃO: criança convive com alguém que

tem a tuberculose doença.

INFECÇÃO: criança respira a bactéria para os

seus pulmões, e a bactéria permanece lá, a
criança fica bem.

DOENÇA: criança adquire a bactéria e torna-se

doente.
Busca de Casos
 FATORES DE RISCO PARA TUBERCULOSE

➢ Contato intradomiciliar com caso bacilífero.

➢ Idade menor de 5 anos.

➢ Infecção pelo HIV.

➢ Desnutrição.
CONCEITOS GERAIS DE TB NA INFÂNCIA
APRESENTAÇÃO
MAIORIA DOS TB DOENÇA MAIS CLÍNICA E
CASOS OCORRE GRAVE E RÁPIDA DIAGNÓSTICO DA
EM < DE 5 ANOS. EM LACTENTES E TB PULMONAR EM
CRIANÇAS JOVENS. > 10 ANOS É
SIMILAR AOS
CRIANÇAS HIV + TÊM BCG PROTEGE ADULTOS.
> RISCO PARA TB CONTRA FORMAS
INFECÇÃO E DOENÇA GRAVES (TB MILIAR E
DIAGNÓSTICO E ME TUBERCULOSA).
TODA CRIANÇA COM
TRATAMENTO SÃO
TB SUSPEITA OU
DESAFIADORES!
CONFIRMADA DEVE
SER TESTADA PARA O
HIV.
 Quadro Clínico da Tuberculose na Infância
Pode afetar vários órgãos, logo os
sintomas variam de acordo com o sítio
afetado.
● < 5 anos: predominam sintomas
respiratórios.
● Entre 5 e 10 anos: assintomáticos ou
pouco sintomáticos.
● Adolescentes: quadros semelhantes aos
adultos.
● Febre, redução do apetite, perda de peso
e tosse.
● Sintomas, quando presentes, são
persistentes e devem ser valorizados.
OBS.: paciente HIV + = sintomas atípicos, diagnóstico + difícil.
Em geral, sintomas inespecíficos e se
confundem com infecções subagudas ou
crônicas.
● Febre – quando ocorre, persistente e
>38ºC, vespertina.
● Perda de peso, curvas antropométricas
retificadas.
● Anorexia, adinamia, sudorese noturna,
hepatoesplenomegalia,
linfonodomegalia.
● Na primoinfecção: hiperreatividade do
sist. imunológico – conjuntivite
flictenular e eritema nodoso.
Quadro Clínico da Tuberculose na Infância
Quadro Clínico da Tuberculose na Infância
 Tuberculose no adolescente

História clínica, ex. radiológico,

prova tuberculínica.

Em adolescentes (> 10 anos) -

valorizar o exame bacteriológico (ex.
escarro - BAAR e cultura).
 Diagnóstico da Tuberculose na Infância

➢ A criança não sabe expectorar.

➢ A doença é paucibacilar.

Difícil comprovação bacteriológica.

Diagnóstico clínico-epidemiológico
+TT(PPD) + Rx de tórax.

Não existe padrão-ouro ou algoritmo universalmente aceito.

 Processo de Infecção e Adoecimento na TB

● Primo-infecção tuberculosa Complexo Primário.

● Tuberculose Primária TB que se desenvolve nos

primeiros 5 anos após a primo-infecção.

● Tuberculose Pós-primária ou do adulto Reativação

endógena ou Reinfecção.
Primo-infecção tuberculosa

Foco Pulmonar (foco de Gohn)

Foco Pulmonar + Linfangite Intermediária

+ Foco ganglionar (Imagem em Halteres)

Disseminação Hematogênica

Cura Doença
 RECOMENDAÇÕES PARA O DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE

História clínica

Exame físico

Teste tuberculínico

Confirmação bacteriológica, se possível

Testagem HIV
PPD – teste tuberculínico ou Reação de Mantoux

Atualmente, o ponto de corte para separar infectados de não infectados é de 5mm,

independente de vacinação prévia, idade ou imunossupressão.
PPD não reator = até 4 mm. PPD reator > ou = a 5mm.
 TESTE TUBERCULÍNICO -
PPD

➢ Útil no diagnóstico de TB na criança com história clínica sugestiva, escarro negativa ou que não pode
produzir escarro.

➢ Baixo custo, 70 a 80% em imunocompetentes.

➢ Atualmente, ponto de corte = 5mm, independente de vacinação prévia com BCG, idade ou
imunossupressão.

➢ É particularmente útil em indicar infecção por tuberculose, quando não há história de contato com TB.

ATENÇÂO:
PPD REATOR NÃO DISTINGUE INFECÇÃO TUBERCULOSA DE DOENÇA ATIVA.
PPD NÃO REATOR NÃO EXCLUI TB DOENÇA!
 IGR
➢
A
Teste de ensaio de liberação de interferon-gama (Interferon Gamma Release Assay).
➢ Mais específico que o TT, porém de alto custo, necessita técnica adequada e laboratório capacitado.
➢ Avalia também a Infecção latente por Tuberculose(ILTB).
➢ Não há evidências da superioridade do IGRA em relação ao TT.

Baciloscopia e cultura

Embora a comprovação bacteriológica não seja frequente, devem ser realizados, sempre que disponíveis.
 Rx de tórax

➢ Deve ser sempre realizado em PA e perfil.

➢ Pode demonstrar alterações estruturais antes dos sintomas.
➢ A normalidade não exclui doença, especialmente em
imunossuprimidos.
➢ Útil no acompanhamento clínico e de complicações.
➢ A imagem + típica é a doença do complexo primário –
condensação e linfonodomegalias hilares ou subcarinais.
➢ Lobo superior direito é o mais acometido.
➢ Pneumonia de evolução lenta sem resposta aos antibióticos.
➢ Cavitações e derrame pleural são mais comuns em
adolescentes, raros em crianças.
➢ Forma miliar – grave.
Complexo Primário (complexo de Ranke)

Foco de Gohn = lesão pulmonar causada pela TB

Complexo Primário – focos pulmonar e linfonodal
 Adenopatia hilar

➢ A linfonodomegalia é a principal
manifestação radiográfica da TB
primária;

➢ as regiões mais comprometidas são

hilar e paratraqueal direita;

➢ Frequentemente está associada com

opacidades parenquimatosas e
atelectasia.
 Atelectasia
➢ Habitualmente decorre da
compressão extrínseca das vias
aéreas por linfonadomegalias;

➢ É a principal manifestação em
crianças;

➢ Ocorre mais nos lobos

superiores anterior e porção
medial do lobo médio.
 Derrame pleural volumoso
em adolescente

➢ considerado uma
manifestação tardia da
tuberculose primária que
ocorre em 25% dos casos;

➢ É raro na infância.
 Tuberculose miliar

➢ Pequenas opacidades nodulares

medindo de 1-3 mm de diâmetro
distribuídos de forma simétrica, podendo
ser assimétrico;

➢ Pequenas cavidades;

➢ Disseminação acinar concomitante;

➢ Brônquios de paredes espessas;

➢ Linfadenomegalias.
 Cavitação do parênquima
pulmonar

Essa área de cavitação

pode penetrar no
brônquio e possibilitar a
disseminação da bactéria.

OBS.: a TC, embora + sensível, deve ser reservada para diagnósticos diferenciais ou casos complicados
(alta radiação e alto custo).
 Testes rápidos para TB

GeneXpert – MTB/RIF – reação em cadeia da Polimerase em tempo Real – RT-PCR

➢ Resultados em até 2 horas.

➢ Detecta a presença do DNA do M. tuberculosis.
➢ Bom rastreamento para resistência à Rifampicina.
➢ Pode ser realizado no escarro, líquor ou material de biópsia.
➢ Disponível em várias capitais brasileiras.
➢ Particularmente útil em adolescentes.

Xpert Ultra (2019)– método + sensível, boas perspectivas para o diagnóstico em crianças.

Segundo a OMS, o GeneXpert e o Xpert Ultra podem ser testes iniciais em adultos e crianças com
suspeita de TB pulmonar e extrapulmonar.
 Testes rápidos para TB

Teste LPA (ou fita Hein) – identificam resistência à rifampicina e à isoniazida, apenas para escarro +.

Teste LAM (Lateral Flow Urine Lipoarabinomannan Assay) – indicado em HIV+ com suspeita de TB,
independente de sintomas da doença.

O Brasil dispõe, na rede pública, do teste Xpert Ultra (TRM-TB), mais

utilizado a partir dos 10 anos.
Lembrar que o teste negativo NÃO afasta a doença.
Diagnóstico - Como confirmar a suspeita de tuberculose?

Dificuldade de comprovação diagnóstica:

> 6 anos Escarro.

< 6 anos Lavado Gástrico.

➢ Utilização de Dados Indiretos:

➢ História Clínica.
➢ Achados Radiológicos.
➢ História Epidemiológica de contato com adulto tuberculoso.
➢ Interpretação do teste tuberculínico.
Escore para diagnóstico da TB em crianças (< 10
anos) ou adolescentes com baciloscopia negativa
ou TRM-TB não detectado (MS):
 Contato de
Prova Estado
Quadro clínico-radiológico adulto com
tuberculínica nutricional
tuberculose
Febre ou sintomas como Adenomegalia hilar ou Próximo, nos PT ≥ 10mm Desnutrição grave
tosse, adinamia, padrão miliar e/ou últimos 2 anos (peso abaixo do
expectoração, Condensação ou infiltrado 10 pontos percentil 10)
emagrecimento, (com ou sem escavação) 10 pontos
PT entre 5 – 9 mm
sudorese por 2 semanas inalterado por 2 semanas ou 5 pontos
ou mais mais e/ou
5 pontos
Condensação ou infiltrado
15 pontos (com ou sem escavação) por
2 semanas ou mais,
Assintomático ou com
evoluindo com piora ou sem
sintomas há menos de 2
melhora com antibióticos
semanas
para germes comuns
15 pontos
0 ponto
Infecção respiratória Condensação ou infiltrado de Ocasional ou PT < 5 mm Peso igual ou
com melhora após uso qualquer tipo por menos de 2 negativo maior do percentil
de antibióticos para semanas 0 ponto 10
germes comuns ou sem 50 pontos 5 pontos 0 ponto 0 ponto
antibióticos
Radiografia normal
- 5 pontos
- 10 pontos

Interpretação
do escore para
≥ 40 pontos diagnóstico da
30 a 35 pontos
TB pulmonar < 25 pontos
em crianças:
Iniciar o
Indicativo de TB.
tratamento. Iniciar o tratamento, Se persistir a suspeita
a critério medico. clínica, encaminhar a
 Tratamento

Fase 1 – Eliminar o máximo de bacilos e prevenir a resistência.

Fase 2 – Erradicar os bacilos de multiplicação lenta, esterilizar as lesões.

A TB é uma doença curável em quase todos os casos, em pessoas com bacilo

sensível aos medicamentos, desde que obedecidos os princípios básicos
terapêuticos e o paciente seja adequadamente acolhido e orientado pelo médico
(MS, 2019).
 Tratamento

➢ Seguir protocolo MS – 2020.

➢ < 25 kg = comprimidos dispersíveis combinados.
➢ > 10 anos ou > 25 kg = doses individualizadas dos medicamentos.
➢ > 10 anos podem usar formulações para adultos.
➢ Todos os esquemas devem ser de 6 meses, exceto TB meníngea (12 meses).
➢ TB osteoarticular – pode tratar por 12 meses, de acordo com o caso.
➢ Consultas de retorno: minimamente mensais.
➢ Exames – de acordo com o início do quadro: se baciloscopia +, mensalmente.
➢ Sintomas costumam desaparecer em 1 mês.
➢ Rx de tórax – 1º ou 2º mês e no final do tratamento.
➢ Provas de função hepática – se houver hepatopatia de base.
➢ Etambutol – acompanhamento oftalmológico mensal se queixas visuais (ardor,
prurido, redução do campo visual, etc.).
 Indicações de internação

➢ Formas graves de TB que necessitem investigação e tratamento inicial sob observação.

➢ Desnutridos graves.
➢ Sinais de pneumonia grave (tiragem).
➢ Comorbidades (ex. anemia).
➢ Motivos sociais.
➢ Reações adversas graves (hepatoxicidade) ao tratamento.
 Prevenção

Primária Secundária

Evitar a infecção Evitar o adoecimento

Vacinação BCG

Vacina com Imunidade por

Proteção contra as 0 - 4 anos.
Mycobacterium Não evita a Obrigatória
formas graves da 10-15 anos.
bovis atenuado. primo-infecção. no 1º ano.
tuberculose. Dose única.

Evita formas graves - ME e TB miliar.

 Vacina BCG

RN <2kg HIV+
sintomático

CONTRA-
INDICAÇÕES

Imunodeficiência Lesões cutâneas no

congênita local da vacina ou
generalizadas

Uso de
imunossupressores
 Prevenção
Profilaxia primária

➢ Exclusiva do RN.
➢ Indicada quando o caso fonte ainda é bacilífero ao nascimento.
➢ Não contraindica o aleitamento, exceto se houver mastite tuberculosa (muito rara).
➢ Mãe deve usar máscara.
➢ Pode ocorrer TB congênita (muito rara).
➢ Investigar o RN – Rx tórax e US abdome.
➢ Se RN tomou BCG ou TT não disponível – Isoniazida por 6 meses.
Manter tto por +
3 m (H) ou 1m
> ou = (R) e não
RN reside com Iniciar QP 3 meses depois 5mm vacinar.
bacilífero primária fazer PPD
H ou R
< 5mm Suspender o tto
e vacinar.
 Profilaxia secundária – tratamento da infecção latente (ILTB):

Infecção latente por M. tuberculosis ou ILTB

➢ Período entre a entrada do bacilo até o aparecimento da doença;

➢ Permite medidas preventivas como o tratamento da ILTB (anteriormente chamada quimioprofilaxia);
➢ Bacilos encapsulados em estado latente em pequenos focos quiescentes, que não progridem nem
provocam o adoecimento;
➢ Se expressa pela PT ou IGRA +;
➢ Acompanhamento rigoroso, buscando surgimento de sintomas ou eventos adversos.

ILTB: Isoniazida 10mg/kg 1 x/dia em jejum por 6 a 9 meses.

ou
Rifampicina 15mg/kg/dia por 4 meses.
 Prevenção

Profilaxia secundária – tratamento da infecção latente (ILTB):

➢ Ocorre, em geral, entre o 2º e o 12º mês após a primo-infecção.

➢ ILTB = principalmente em < 5 anos.
➢ Contatos < 10 anos devem ser avaliados com TT e Rx de tórax.
➢ Contatos > 10 anos devem fazer TT. Se reator, Rx de tórax.
➢ Independente da idade, se o contato é sintomático, com PT reatora e Rx normal, o paciente
deve ser tratado como ILTB.
➢ Paciente assintomático, com 2 TT não reatoras (intervalo de 8 semanas), Rx normal =
acompanhamento clínico rigoroso nos 2 primeiros anos.
 CONDUTA EM CRIANÇAS CONTATOS DE TB

TESTE TUBERCULÍNICO RADIOGRAMA DE TÓRAX

NORMAL SUGESTIVO DE TB

TRATAMENTO

REATOR* QUIMIOPROFILAXIA

NÃO REATOR**

REPETIR O TESTE

APÓS 8 SEMANAS
 Tuberculose Extrapulmonar na Infância

Corresponde a 20% dos casos de

TB.

As mais frequentes:

➢ Ganglionar.

➢ Pleural.

➢ Óssea.

➢ Meningoencefálica.
 Tuberculose ganglionar

➢ Forma extra pulmonar mais comum.

➢ Cervical uni ou bilateral, indolor, sem sinais
flogísticos.
➢ Assimétricos, endurecidos, aderentes. Podem
fistulizar e liberar material caseoso.
➢ Dx: TT(PPD), BAAR, Cultura.
➢ Aspirado e/ou biópsia.
➢ Risco de fístulas com aspiração ou incisão.
 Tuberculose ganglionar

O que é escrófula?

Designação dada à tuberculose crónica dos gânglios

linfáticos, que se caracteriza por hipertrofia, inflamação e
eventual fistulização. Atualmente, o termo escrófula tem
um sentido mais lato e abarca as manifestações externas
da tuberculose, da sífilis e das micoses.
 Tuberculose óssea

➢ 10 a 20 % das TB extrapulmonares.

➢ Coluna vertebral (+ comum), seguida das

articulações de mãos e joelhos.
➢ Dor e deformidade postural progressiva.

➢ Espondilite, artrite e osteomielite.

➢ Radiografia, US, TC, e RM são úteis.

➢ Dx: biópsia.
 Tuberculose pleural

➢ Com ou sem comprometimento pulmonar.

➢ Início súbito ou progressivo, febre baixa, dispneia, dor

ventilatório dependente, escoliose antálgica e diminuição do
MV.

➢ Exsudato com mais de 75% linfócitos, ADA >40 U/L (50%

tem escarro +).

➢ Dx: cultura + histopatológico do fragmento pleural.

➢ Associar ao PCR = maior especificidade.

 Tuberculose meníngea

➢ Evolução subaguda.
➢ Pródromos (dias a semanas): febre, queda do estado geral,
anorexia.
➢ Evolui com cefaleia, vômitos, paralisia dos pares cranianos,
sinais meníngeos, paresias, distúrbios de comportamento,
crises convulsivas, com ou sem HIC, abaulamento de
fontanela, queda do nível da consciência e coma.
➢ Exames de imagem: hidrocefalia, espessamento meníngeo
basal e infartos do parênquima cerebral.
➢ PL: 100 a 500/mm³ células (predomínio de linfócitos), 100 a
500 mg% proteínas (>3g) e glicose < 40mg% (relacionar com
valores plasmáticos).
➢ Cultura + da metade dos casos.
➢ PCR.
➢ ADA (Adenosina Deaminase).
 Tuberculose meníngea

Situação Aspecto Celularidade Proteína Glicose

Normal Límpido Até 5 cel 20 a 45 Normal

predomínio
LMN
MBA Turvo ou > 500 cel. > 100 Baixa
predomínio
purulento PMN
Meningite < 500 cel 15 a 100
predomínio
viral Claro LMN pouco aumentada Normal
M. Normal
tuberculosa Turvo ou < 500 cel. > 50 ou
predomínio
Referências:

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de

Recomendação para o Controle da Tuberculose no Brasil. Brasília. Ministério da Saúde, 2019.

----------. Ministério da Saúde/SVS – Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN NET. Disponível em:
https://datasus.saúde.gov.br/acesso-a-informação/casos-de-tuberculose-desde-2001-sinan/. Acesso em 21/09/2022.

ROSSONI, A.M.O. Análise dos testes diagnósticos na tuberculose pulmonar em crianças e adolescentes. Curitiba: Universidade
Federal do Paraná. Tese de Doutorado. 2015.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA – SBP. Tratado de Pediatria. 5 ed. Barueri, SP. Ed. Manole, 2022.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Global Tuberculosis Report, 2020.

A humildade é o alicerce da sabedoria...

Obrigada!