Tuberculose

Dados Epidemiológicos (OMS – 2015)

• Mortalidade:
o Atualmente – doença infecciosa que mais mata no mundo
▪ 1,5 mi de mortes/ano (dado referente a 2014) – ultrapassou o número de mortes por HIV/AIDS,
que foi de 1,4 mi;
• Incidência:
o Mundo: 6 milhões de casos novos/ano (2014)
▪ 126 casos/100000 habitantes
o Brasil: 70000 casos novos (2015)
o Amazonas: 68.4 casos/100000 habitantes (2015). Estado com maior prevalência e incidência do Brasil.
o Manaus: 93,8 casos/100000 habitantes (2015)
• Estima-se que 1/3 (2,3 bi de pessoas) da população mundial esteja infectada com tuberculose na forma
latente - ILTB (2009)
o 5 a 10% desse total evoluirão para tuberculose ativa (115 a 230 milhões de pessoas)
o Há um grande reservatório para casos novos de tuberculose – epidemia oculta
• Quem são os indivíduos que possuem tuberculose latente (ILTB) e evoluirão para a forma ativa?
o Pacientes que possuem alguma imunossupressão – principalmente HIV/AIDS (19,2/1000)
o Pacientes dialíticos (21,9/1000)
o Pacientes em uso de medicação imunobiológica – principalmente anti-TNF α (18,6/1000)
o Transplantados (7,7/1000)
o Portadores de silicose (32,1/1000) Tratamento de Artrite
Reumatóide
o Profissionais de saúde
o Presidiários
o Usuários de drogas
o Idosos
o Contatos domiciliares: Maior chance de evoluir a uma TB ativa
• Por que o cenário da TB no mundo não melhora?
o Demora na detecção de casos e falha na investigação de contatos (reservatórios);
o Métodos diagnósticos que não oferecem resultado imediato;
▪ O método mais distribuído é a baciloscopia de escarro (pesquisa de BAR no escarro)
▪ Por via de regra, para o diagnóstico, são necessárias duas amostras;
▪ O ideal é o escarro da manhã
✓ O paciente pode até coletar na unidade no momento em que se desconfia do
diagnóstico, mas ele ainda deve voltar ao local levando mais um amostra de escarro –
aumenta sensibilidade e especificidade;
✓ Essa dinâmica já é um preditor de desistência por parte do paciente.
o Tempo longo de tratamento;
▪ O tratamento da tuberculose demora 6 meses;
▪ Necessidade de reforço contínuo na importância do tratamento para evitar abandono.
o Quantidade de medicamentos.
▪ São utilizadas várias medicações conjuntas, devido a características próprias do bacilo.
o Abandono de tratamento
▪ Bacilo pode tornar-se resistente, determinando um tratamento muito mais caro e mais longo
(18 a 24 meses).
 • Quais ferramentas precisamos usar para resolver o problema hoje? (Plano de metas)
o Reforçar os programas de controle da TB;
o Otimizar métodos de rastreio e diagnóstico – Incentivo à pesquisa;
o Vigilância de casos para zerar o abandono de tratamento;
o Ampliar pesquisas visando tratamentos mais eficazes, mais curtos e mais baratos;
o Ampliar a investigação e tratamentos daqueles com ILTB.
o Educação em saúde para sensibilizar futuros profissionais a respeito da relevância do problema.

Conceitos Iniciais
• A tuberculose é causada pelo bacilo Mycobacterium tuberculosis;
• Existem outras espécies de Micobactérias;
o Quando a infecção se dá por elas, são chamadas Micobacteriose não tuberculosa (MNT);
o É mais comum a infecção por MNT’s em pacientes que já têm alguma doença estrutural no pulmão
▪ TB prévia - cavitações;
▪ Bronquiectasia;
▪ Cicatriz no pulmão
• A transmissão é de pessoa para pessoa através do ar:
o O paciente bacilífero, ao tossir ou falar, elimina aerossóis (0,5 micron) contendo o germe
o Não se transmite tuberculose por contato de saliva – a pessoa precisa inalar.
o Compartilhamento de talher ou copo não transmite.

Patogenia
• Entrada do bacilo geralmente pela via respiratória
o Macrófago fagocita (opsoniza) o bacilo e, assim, ativa mediadores inflamatórios
▪ No caso da tuberculose, os principais são as interleucinas 6 e 12 (IL-6 e IL-12) , fator de necrose
tumoral alfa (TNF-α) e o interferon gama
o Espécie de quimiotaxia – mais macrófagos são recrutados para fagocitar os bacilos
o Caso se consiga conter a infecção (bacilos fagocitados pelos macrófagos) há a formação de um
granuloma
▪ A quimiotaxia continua recrutando células gigantes de Langerhans, as quais irão cercar os
macrófagos e começam a reter sais de cálcio – formando o granuloma;
▪ Esse granuloma forma uma cicatriz no pulmão – sinal de infecção contida – infecção primária;
▪ Dependendo do tamanho, o granuloma pode ser visto ou não na radiografia (maiores que 0,5
cm é possível)
o Muitas vezes, o granuloma pode sofrer uma reativação – infecção secundária
o A partir disso, a pessoa não consegue mais fazer a contenção adequada do bacilo e adoece
o De todas as pessoas que entram em contato com o bacilo, apenas 5 % adoecem
 Tuberculose extrapulmonar
• A TB pode acometer qualquer órgão, além dos pulmões;
o Pele, olhos, tireoide, pâncreas, rins, SNC (meninges e encéfalo)...
• Formas extrapulmonares mais comuns:
o Em pacientes imunocompetentes, a forma mais comum é a pleural;
o Em pacientes imunossuprimidos (como HIV) a forma mais comum é a ganglionar.

Como identificar um caso suspeito de tuberculose?

• História clínica do paciente – sintomas
• Na vigência de dois sintomas ou mais, sempre suspeitar, principalmente se presentes há mais de 3 semanas
• Sintomas cardinais:
o Febre vespertina/noturna;
o Tosse;
▪ Geralmente presente há mais de 3 semanas
o Perda ponderal;
o Astenia
o Hemoptoicos - nem sempre presente
o Sudorese noturna
O que fazer ao identificar um caso suspeito?!
• Sintomas caraterísticos
• Solicitar:
o Radiografia de tórax PA
Perfil
o Baciloscopia do escarro em 2 amostras
▪ Outra opção à baciloscopia é o Teste Molecular Rápido (método por PCR) para TB no
Escarro
✓ Não está disponível em todas as unidades de saúde
✓ Vantagem: basta uma amostra para o diagnóstico e ele já dá a informação de
resistência a Rifampicina
o Cultura do escarro para micobactérias – demorada (bacilo demora a se multiplicar) – 45 a 60 dias
▪ Padrão ouro: identifica bacilo vivo e identifica se é realmente Mycobacterium tuberculosis;
▪ Pede-se junto o teste sensibilidade – espécie de antibiograma – identifica se há resistência
às drogas de tratamento
▪ Não se solicita para todas as suspeitas, há situações específicas:
✓ Pacientes que tem HIV aids;
✓ Contactantes de pacientes que têm tuberculose multirresistente; Pessoas que
moram no mesmo domicílio que o paciente.
✓ Suspeita de MNT;
✓ Paciente com histórico de abandono de tratamento;
✓ Paciente com história de tratamento prévio, ainda que tenha sido concluído.
 HIV/Aids; tuberculose
multirresistente (mesmo
domicílio); abandono do
tratamento; tratamento prévio
→Suspeita em pessoa normal: Radiografica de Tórax em PA/PERFIL
Baciloscopia ou Teste Molecular Rápido para TB no escarro

→Suspeita em população especial: Radiografica de Tórax em PA/PERFIL

Baciloscopia ou Teste Molecular Rápido para TB no escarro
Cultura de escarro

Radiografia de Tórax

Opacidades acinares mais heterogêneas

localizadas principalmente nos ápices (área mais
ventilada).
Forma mais comum.

Além das opacidades acinares, vê-se também

cavitações. Não estão presentes sempre.
Na TB, as cavitações geralmente possuem
paredes mais finas e não são tão grandes como
as de abcesso.

Acometimento bilateral. Caso mais grave,

comprometendo vários lobos pulmonares.
 Forma miliar. Vários micronódulos distribuídos
bilateralmente nos pulmões. Acometimento por
via hematogênica. Alteração está no
parênquima, e não na via aérea, então o escarro
na TB miliar vem negativo.

Forma ganglionar. Diagnóstico feito

Derrame pleural na TB pleural. por biopsia – anatomopatológico.

imunocompetentes imunocomprometido
s

Dúvida pertinente: Como diferenciar TB de alguma infecção fúngica?

Fazer lavado bronquioalveolar, broncoscopia.

Interpretação de resultados
• Baciloscopia do escarro – Forma de apresentação:
o Negativo
o Positivo → + a ++++ (referente à quantidade de bacilos por campo): quanto mais bacilos, mais
cruzes.
• Teste molecular rápido – Forma de apresentação:
o DNA não detectável;
o DNA detectável:
▪ Sensível a Rifampicina;
▪ Resistente a Rifampicina.
Não esquecer de notificar ao fechar o diagnóstico!!!! Notificação compulsória.
Tratamento
• Medicamentos do esquema básico
o R = RIFAMPICINA Todas essas substâncias
o H = ISONIAZIDA estão em 1
o Z= PIRAZINAMIDA comprimido!
o E= ETAMBUTOL

Tomar todos os comprimidos pela manhã, em jejum!

A medicação precisa a acidez do estômago para ser absorvida.

Como prescrever corretamente? Rifampicina - 150 mg

• A quantidade de comprimidos prescritos depende do peso do paciente Isoniazida - 75 mg
o Pacientes que têm 50 kg ou mais→ 4 comprimidos;
o Pacientes que tem de 36 a 50 kg→ 3 comprimidos; Pirazinamida - 400 mg
o Pacientes que têm de 20 a 35 kg→ 2 comprimidos.
Etambutol - 275 mg
• O tratamento possui duas fases: uma de ataque e uma de manutenção
o 1ª fase → Fase de ataque = 2 meses
▪ R H Z E 150/75/400/275mg Tempo
o 2ª fase → Fase de manutenção = 4 meses total: 6
▪ R H 150/75mg meses
• As medicações são distribuídas exclusivamente pelo SUS
o Necessidade de controle!

Saber orientar corretamente a prevenção da infecção

o Manter a casa arejada;
o Evitar dormir no mesmo cômodo que um doente
o Higiene da tosse;
o Não precisa separar as louças!
o Vacinação: BCG →Previne formas graves em crianças

Conhecer as principais interações medicamentosas

o Antiácidos – diminui a absorção do medicamento, pois diminui a acidez. Se o paciente precisar
tomar antiácidos, recomendar que faça o uso em horário bem distante do horário de uso dos RHZE.
o Inibidores da bomba de prótons (omeprazol, pantoprazol) e os antiH2 (ranitidina)- diminui a
absorção do medicamento, pois diminui a acidez e essas classes possuem efeito mais prolongado,
em relação aos antiácidos.
o Anticonvulsivantes – alguns podem ocasionar aumento da distribuição da medicação – podem ser
necessário ajustar a dose
o Anticoagulantes
o IECA’s – podem ter diminuição da ação
o Hipoglicemiantes orais - podem ter diminuição da ação
o Orientar as mulheres em idade fértil que fazem uso de contraceptivos orais e utilizarem método de
barreira – a medicação diminui a eficácia dos anticoncepcionais orais.
Saber como monitorar o tratamento
o Consulta médica a cada 30 dias
o Pesar o paciente em todas as consultas
o Coletar 1 amostra de baciloscopia de escarro ao final de casa mês
▪ Identificar precocemente alguma resistência (paciente pode ter parado de tomar a
medicação por algum tempo).
▪ O teste molecular rápido não serve para monitoração, pois coleta DNA, não importando se
o bacilo está vivo ou não (o bacilo pode estar morto e o teste dará positivo).
Sinais de melhora:
 o Ganho de peso
o Remissão da febre
o Melhora da tosse
o Negativação da baciloscopia do escarro
▪ Espera-se que depois de duas semanas (habitual, mas pode demorar até o final do 1º mês
de tratamento) já haja negativação, isso significa que já se diminuiu bastante a população
bacilífera.
Sinais de que algo pode estar errado
o Persistência dos sintomas → Investigar outras doenças (ex: Tuberculose + neoplasia de pulmão)
o Persistência de baciloscopia positiva no fim do 2º mês: Cultura para micobactérias no escarro
Manter o tratamento e solicitar: Tipificação
Teste de sensibilidade

Efeitos adversos
• Menores: Podem ser tratados na atenção primária
o Principais efeitos adversos menores:

Trocar o horário da
medicação (2h após o café)
e investigar hepatite
medicamentosa.
É normal
Só suspende se for grave

• Efeitos adversos maiores: Tratados na atenção secundária – policlínicas

 Principais efeitos adversos maiores: a mais comum é a hepatite medicamentosa

Hepatotoxicidade
Paciente com história prévia de doença hepática.

Resistência a medicamentos
• Monorresistência Atenção terciária –
• Polirresistência policlínicas e hospitais
• Multirresistência

Obs: ela falou que policlínica é terciário, mas é secundário, segundo AIS.
 Ao fechar o diagnóstico: chamar todos os contatos para serem avaliados!
• Caso um dos contatos esteja sintomático → Investigar TB ativa
o Radiografia de tórax: PA e PERFIL
o Baciloscopia do escarro em 2 amostras ou
o Teste Molecular Rápido para Tuberculose em 1 amostra
• Se for contato assintomático → Investigar TB latente
o Em crianças ≤ 10 anos:
▪ PPD (Teste tuberculínico) ou IGRA (Teste de detecção de Gama-Interferon)
▪ Radiografia de tórax em PA e PERFIL
o Pessoas maiores de 10 anos
▪ PPD ou IGRA
✓ Se ≥ 5mm → Radiografia de tórax em PA e PERFIL
✓ Se < 5mm → Repetir PPD em 8 semanas, para investigar conversão
*PPD: injeção intradérmica da toxina tuberculínica e espera-se a reação. Mede-se a área que fica “durinha”.
Desvantagem de que é feita a aplicação e a pessoa precisa voltar em 48 a 72 horas para avaliar o resultado.
*IGRA: vantagem de ser feita apenas uma coleta no sangue. Perde a sensibilidade em localidades em que a
vacina BCG é feita de forma correta – diminui a sensibilidade – falso positivos

Tratamento da TB Latente
Opções de tratamento da ILTB
ISONIAZIDA POR 6 MESES
ISONIAZIDA POR 9 MESES
RIFAMPICINA DE 3 A 4 MESES
RIFAMPICINA + ISONIAZIDA POR 3 A 4 MESES
ISONIAZIDA DIÁRIA POR 3 MESES + DOSE SEMANAL DE RIFAPENTINA
• Reduz de 60 a 90% o risco de adoecimento
• Fármaco utilizado no momento no Brasil: Isoniazida
• De 5 a 10 mg/kg de peso até a dose máxima de 300mg/dia
• Tempo de tratamento: mínimo 6 meses
• Ideal: 9 meses.