Compreender a fisiopatologia e a epidemiologia da tuberculose.

Compreender a fisiopatologia e a epidemiologia da hanseníase.

“Febre, hemoptise, dispneia e suores noturnos.

A vida inteira que podia ter sido e que não foi.
Tosse, tosse, tosse.
Mandou chamar o médico:
– Diga trinta e três. – Trinta e três… trinta e três… trinta e três…
– Respire
– O senhor tem uma escavação no pulmão esquerdo e o pulmão direito infiltrado.
– Então, doutor, não é possível tentar o pneumotórax?
– Não. A única coisa a fazer é tocar um tango argentino.”

Manuel Bandeira

Porth – 9ed – Tuberculose

Infecção x Doença – o indivíduo pode ter uma infecção latente pelo M. tuberculosis.

Com a introdução dos ATB, na década de 50, os EUA e outros países ocidentais presenciaram um declínio
duradouro no número de infecções, até meados de 1980. A partir de então, aumentou, principalmente entre
pacientes infectados por HIV + o surgimento de tuberculose resistentes a fármacos.
É comum em locais com alta incidência de infecção
- Cadeias, presídios
- Unidades para tratamento de drogas e de dependentes químicos
- Abrigos para pessoas sem lar

Micobactérias são bactérias aeróbias em formas de bastonetes, não formam esporos.

Possuem uma cápsula cerosa externa que as torna mais resistentes à destruição
O bacilo pode persistir em lesões necróticas e calcificadas antigas e manter sua capacidade de
reiniciar a proliferação.
São ácido-resistentes – quando tratado por coloração álcool-ácidoresistente.
Podem afetar todos os órgãos do corpo. Há maior tropismo pelo pulmão.

São aeróbios estritos, proliferam em ambientes ricos em oxigênio -> tendencia a causar doença dos lobos
superiores ou das partes altas do lobo inferior -> maior ventilação e maior [O2].
Disseminado pelo ar, em partículas invisíveis conhecidas como núcleos goticulares, acumuladas nas
secreções respiratórias dos pct com tuberculose em atividade.

As gotículas permanecem suspensas no ar e são transportados pelas correntes de ar -> ambientes em

condição de aglomeração/confinamento aumenta o risco de disseminação da doença.

Patogênese

A tb que acomete indivíduos imunocompetentes não expostos anteriormente é centrado na formação da

resposta imune celular inata -> confere resistência ao mOO e leva ao desenvolvimento de
hipersensibilidade tecidual aos antígenos da tb.

Características: necrose caseosa, cavitações – são resultados da reação imune de hipersensibilidade (hss), em
vez da capacidade destrutiva do bacilo -> quem causa o maior dano é nosso próprio organismo.

Macrófagos -> principais células infectadas pelo M. tuberculosis – as gotículas inaladas descem pela árvore
brônquica sem aderir ao epitélio -> são depositadas nos alvéolos.

Os bacilos são fagocitados pelos macrófagos alveolares -> resistem a destruição, pois os lipídeos da parede
celular impedem a fusão do fagossomo com o lisossomo -> inicia-se a resposta imune para conter a infecção
-> alguns macrófagos conseguem fundir o fagossomo com o lisossomo -> processa o peptídeo e apresenta
ele aos linfócitos TCD4+ via MHC2 -> os T ativos estimulam os macrófagos a aumentar sua concentração
de enzimas líticas e sua capacidade de ataque.

Essas enzimas, quando liberadas, destroem os tecidos do pulmão -> dano próprio.

Essa resposta demora de 3 a 6 semanas para ser eficaz.

A resposta imune resulta na formação de uma lesão granulomatosa branco-acinzentada conhecida como foco
de Ghon – contem os bacilos da tb, macrófagos modificados e outras células imunes.

Em geral, essa lesão está localizada na área subpleural dos segmentos superiores dos lobos inferiores ou nos
segmentos inferiores do lobo superior -> NA ÁREA MÉDIA.

Quando a quantidade de microrganismos é grande, uma reação de hipersensibilidade produz necrose

significativa dos tecidos e provoca necrose caseosa (semelhante ao queijo).
Durante esse mesmo período, os bacilos da tuberculose liberados dos macrófagos são levados pela drenagem
linfática até os linfonodos traqueobrônquicos do pulmão afetado e lá provocam a formação de granulomas
caseosos. A combinação da lesão pulmonar primária com os granulomas dos linfonodos é conhecida como
complexo de Ghon.

Por fim, o complexo de Ghon cicatriza e sofre retração, fibrose e calcificação – esta última detectável nas
radiografias

Manifestações Clínicas –

TB primária – ocorre em indivíduos que não foram expostos anteriormente -> não estão
sensibilizados. Iniciada em consequência da inalação de núcleos goticulares contendo bacilos.

TB primária -> infecção latente -> T e macrófagos circundam o mOO dos granulomas limitando sua
disseminação “vai subir ninguém”. -> não possuem doença em atividade e não podem transmitir o bacilo
para terceiros.

Em cerca de 5% dos pct recém infectados, a imune não é eficaz -> desenvolvem tuberculose primária
progressiva com destruição continuada dos tecidos pulmonares e disseminação da doença para outras áreas
do pulmão. PCT com imunodeficiência/HIV estão mais sujeitos a desenvolver TB.1.progressiva.

Em pct com doença progressiva – sintomas insidiosos e inespecíficos – febre, emagrecimento,

fadiga, sudorese noturna.
À medida que a doença avança, os mOO têm acesso ao escarro e isto contribui para que o pct infecte
outras pessoas.

Em casos raros, a tb pode causar erosão de um vaso sanguíneo -> disseminação hematogênica.

TB miliar -> lesões diminutas.

Tuberculose primária. O complexo de Ghon cicatrizado é formado por um nódulo subpleural e linfonodos
hilares afetados.

TB.progressiva.primária -> reinfecção secundária aos núcleos inalados ou pela reativação de uma lesão
primária previamente cicatrizada. Ocorre em indivíduos com SI deficiente (disbiose, resistência insulínica,
sida, em uso de glicocorticoides).
.Febre baixa, fadiga, emagrecimento. Tosse seca -> se torna produtiva com escarro purulento
e pode cursar com hemoptise.

Dispenia, ortopneia, a medida que a doença avança para tuberculose progressiva primária tardia ->
sudorese noturna, anemia, esterores à ausculta pulmonar.

Diagnóstico – testes cutâneos tuberculínicos e radiografia de tórax. O teste cutâneo com tuberculina avalia a
hipersensibilidade IV que se segue à exposição ao bacilo da tb.

Uma reação positiva ao teste cutâneo não significa que o indivíduo tenha tuberculose em atividade, apenas
que houve exposição ao bacilo e que ele desenvolveu imunidade celular ao mOO.

As reações falsopositivas podem ser causadas por reações cruzadas com micobactérias não tuberculose,
inclusive complexo M. aviumintracellulare.

Como a reação de hipersensibilidade ao teste tuberculínico depende da imunidade celular, resultados

negativos falsos podem ocorrer nos estados de imunodeficiência resultante de infecção pelo HIV, tratamento
imunossupressor, neoplasias malignas linforreticulares ou envelhecimento. Isso é conhecido como anergia.

Imunosuprimido -> não tem T ativado -> não tem hipersensibilidade, mas tem a doença.
Os indivíduos imunossuprimidos, um teste negativo à tuberculina pode significar que o indivíduo realmente
não teve exposição à tuberculose ou não foi capaz de desenvolver uma reação imune ao teste.

O teste QantiFERONTB Gold (QFTTB Gold) é usado para detectar TB latente e em atividade por dosagem
da interferona gama (IFNγ), que faz parte da reação imune celularà TB. O resultado do teste está disponível
24 h, mas é dispendioso e não se encontra em todos os serviços de saúde.

O diagnóstico definitivo da tuberculose pulmonar em atividade baseia-se no isolamento dos bacilos em

culturas, ou na identificação do microrganismo a partir das técnicas de amplificação do ácido
desoxirribonucleico.

Tratamento -> eliminar os bacilos e evitar o desenvolvimento de resistência aos fármacos.

O bacilo é aeróbio, se multiplica lentamente, permanece em estado latente no material
caseoso com nível baixo de O2.
Tem taxa elevada de mutação e tende a adquirir resistência a qualquer fármaco.

Individuos com tb em atividade e pct que teve contato com casos de tb ativa e que estão sujeitos a
desenvolver a doença.
Profilaxia -> individuo infectado mas que não desenvolveu a doença ativa.
- Teste cutâneo positivo que teve contato direto com caso de tb em atividade
- teste passou negativo para positivo nos últimos 2 anos.
- tb não tratada ou tratada inadequadamente.
- rx tórax mostrando sinais, mas que não há indicio bacteriológico.
- fator de risco especial – silicose, DM, tratamento com corticoide, imunossupressor, doença
renal terminal, desnutrição crônica, neoplasia maligna hematológica ou reticuloendotelial.
- teste positivo para HIV ou AIDS

Fármacos -> INH, rifampicina, pirazinamida, etambutol e estreptomicina.

Rifampicina -> inibe a síntese de RNA no bacilo
PZA e etambutol -> mecanismos desconhecidos.
Estreptomicina – primeiro a ser descoberto, usa-se injeção

O sucesso da quimioterapia profilática e terapêutica da tb depende da adesão rigorosa a um esquema de

tratamento prolongado.

1921 – vacina do bacilo de calmette-guérin – BCG – aplicada em humanos em 1921 – evita o

desenvolvimento da tb. BCG é uma cepa atenuada do M. tuberculosis bovis – administrada em pacientes
com teste negativo ao teste tuberculínico.

Indivíduos antes vacinados com BCG geralmente têm teste positivo à tuberculina.

Hoje em dia, mais de 70 anos depois de seu desenvolvimento, a vacina BCG ainda é a única vacina
disponível para tuberculose. Atualmente, várias vacinas em potencial estão em fase de preparação ou já se
encontram no estágio inicial de testes com seres humanos. Em todo o mundo, a vacina BCG é usada como
método principal de prevenção da tuberculose. Contudo, essa vacina geralmente não é recomendada nos EUA,
em razão da prevalência baixa dessa infecção; porque esta vacina interfere na possibilidade de diagnosticar
tuberculose latente por meio de testes cutâneos; e por sua eficácia variável contra tuberculose pulmonar.3 A
vacinação de profissionais de saúde pode ser considerada individualmente nos casos em que pacientes nos
hospitais estão infectados por cepas de bacilo resistentes a vários fármacos
Aula – estratégia – Clarissa Cerqueira

ILTB – infecção latente pela tuberculose.

Agente etiológico – Mycobacterium tuberculosis – possuem lipídeos na sua parede celular – ácido micólico –
possuem resistência a ATB e aos álcool-ácidos.

BAAR – Bacilo Álcool Ácido Resistente –

Ziehl Neelsen – o bacilo fica rosa nessa coloração – não é específico para tuberculose.
OBS: é endêmica no brasil – primeira suspeita.

Transmissão – aerossol –
OBS: doença transmitida por gotícula vs doença transmitida por aerossol
Goticula - é uma partícula mais pesada, a gravidade puxa ela -> não fica suspensa no ar (precisa
estar próxima para ser contamiada)
Aerossol – muito pequena -fica em suspensão. mg=kv^n.
Pct em transmissão + sem máscara + ambiente fechado -> aerossol fica no ar.

Transmissão vertical – mães com tb independentes de estarem ativas ou não, podem transmitir pro neonato
por via placentária ou através do líquido amniótico contaminado.

O micob é sensível a luz UV -> deixa o sol bater.

Formas transmitidas por aerossol – pulmonar e laríngea.

Pct com tuberculose pleural/renal/etc – não precisa deixar em isolamento – não transmite por
aerossol/gotícula, a menos que haja tb pulmonar junto.

Pct com tb pulmonar cavitaria -> começou tratamento -> negativou baciloscopia -> para de transmitir -> 15
dias após o início do tratamento. 15 dias de Isolamento.
Após entrar em contato -> pode eliminar pelo SI / pode desenvolver TB primária / TB latente e TB
secundária (nem sempre).

Não conseguiu eliminar -> vai formar granuloma (nódulo de Ghon - calcifica) -> pode atingir linfonodos ->
complexo de Ranke.

Do granuloma crescido, pode atingir vasos sanguíneos -> disseminação (macrófagos com micobacterium em
qualquer lugar do corpo -> renal, intestinal, pleural).

A imunidade celular vai se desenvolver após a tb primária -> vira latente, o granuloma está formado, mas o
SI consegue controlar esse granuloma. Depois, de alguns anos, se essa imunidade falhar -> lesão pulmonar
com necrose caseosa -> TB secundária -> alcança via área e vai ser eliminado.

TB extrapulmonar não transmite, só laríngea e pulmonar (está na via área.)

Complexo de Ghon – granuloma calcificado – pode ser visto na rx tórax.
 Hilo – região de linfonodos
A) Ele não tem doença atual
B) Resposta – calcificou – ficou ali quietinho
C) Pct não está doente
D) TB latente é com base em tuberculínico, rastreio – não dá pra ver com rx. Tórax
E) Outra forma de acometimento – miliar – milho –

Quadro clínico pulmonar –

Entra em contato e não elimina -> tb primária
Entra em contato e controla -> tb latente -> depois de anos -> tb secundária

Na primaria ou secundaria – os macrófagos caem na corrente e podem ir para vários órgãos, inclusive
o próprio pulmão -> tb miliar.

TB primária – mais comum em crianças – febre, sudorese noturna, inapetência. Sintoma respiratório
não é a regra.
Criança com febre, perdendo peso, suor -> investigar pra tb primaria
Rx. Tórax -> geralmente normal. Se alterado – linfonodomegalia hilar – aumento dos linfonodos na
região do hilo – / complexo de ranke – Ghon + Linfonodomegalia -> calcifica com o tempo. “passado de tb
primaria.”
Os derrames pleurais são acúmulos de líquido dentro do espaço pleural.

O pneumotórax é definido como a presença de ar livre na cavidade pleural.

TB secundária – reativação de um foco latente – geralmente por imunossupressão – pct usando prednisona,
por exemplo. – de 5 a 10% em que há latência.
HIV e AIDS
DM – Risco de reativação de 30%
Desnutrição
Corticoides (prednisona) e inibidor de TNF-a (adalimumabe)
Privadas de liberdade, pessoas em situação de rua.
Tabagismo

Clinica - Tosse seca ou produtiva, febre vespertina, sudorese noturna e perda ponderal.
Imagem – geralmente anormal, mesmo na ausência de sintomas – Lobos superiores mais acometidos,
infiltrado lobar, cavitações, padrão árvore.
A micobacterium adora oxigênio.
Complicações: pneumotórax, hemoptise, aspergilose pulmonar.

Cavidade perto da pleura -> pode ter pneumotórax

 Perceba o infiltrado e as cavitações – acometimento de ápice.

Macrolídeo oral, por ex, azitromicina é pra tratar pneumonia atípica.

OBS: pneumonia bactéria é uma coisa, pneumonia micobacteriana é outra.

A bacteriana pode tratar com amoxicilina clavulonato por 10 dias

Investigar radiografia de tórax com baciloscopia de escarro.

TB miliar – ocorre por disseminação hematogênica para o próprio pulmão – O bacilo se dissemina pra todo
canto – chegou no pulmão, manifestou doença -> miliar. “milho”.
>ver a clinica, ver se pct é imunodeprimido, ver a rx. Tórax
>tosse secoprodutiva, febre vespertina, sudorese, hepatomegalia,
 Micronodulos – comum em pct com hiv avançado – sida

Ranke = Ghon + Adenopatia Hilar

Infecção latente – ILTB

Respirou o aerossol -> eliminou ou vai ter tb primária ou tb latente -> pode virar secundária
após alguns anos.

Investigação de ILTB.
Contato nos últimos 2 anos de adultos e crianças que tiveram contato com tb pulmonar e laríngea
Pct com HIV e TCD4+ >= 350cels/mm^3. –
Pct em uso de inibidor de tnf-alfa ou corticosteroide – 15/mg dia prednisona mais de 1 mês
Pessoas com silicose
Neoplasia de cabeça e pescoço
Diabetes
Insuficiencia renal em dialise
Baixo peso
Tabagistas
Calcificação isolada na rx tórax
Profissionais de saúde
Pessoas que vivem ou trabalham em sistema prisional ou instituições de longa permanência.

Pct não está doente -> não pode ter tb ativa.

>não tem sintomas
>rx tórax normal
>pedir prova tuberculínica ou IGRA (ela teve contato ou não?)

Prova tuberculínica – inoculação intradérmica de antígenos do M.tuberculosis – a leitura do exame deve

ocorrer entre 48 a 72hrs após -> vai ver se reconheceu ou não -> se reconheceu – vai ter uma reação
inflamatória ali no local -> vai medir com uma régua a enduração, em mm -> PPD 0mm – 10mm – 15mm –

Resultados falso-positivos – infecções por outras micobac – vacinados com a bcg após o primeiro ano de vida

Especificidade de 97% e sensibilidade de 77% (gestantes, imunodeprimidos, diabéticos, erro humano -> pode
dar falso negativo)

Diferença de falso positivo e falso negativo.

Falso negativo – ocorre em pct imunossuprimido, diabético -> o teste deu positivo mas ele não tb.
Falso positivo – individuo infectado por outras micobacterias pode dar positivo para o teste, mas ele
não tem tb.
No teste intradérmico de tuberculose, como o teste de Mantoux, os termos "falso positivo" e "falso negativo"
são usados para descrever os resultados do teste em relação à presença ou ausência da infecção por tuberculose.
• Falso positivo: Um falso positivo ocorre quando o teste intradérmico de tuberculose indica
erroneamente que uma pessoa está infectada com a bactéria Mycobacterium tuberculosis, causadora
da tuberculose, quando na verdade ela não está. Isso pode ocorrer por uma série de razões, incluindo
reações cruzadas com outras infecções ou vacinações anteriores com a vacina BCG (Bacilo de
Calmette-Guérin), que é usada em alguns países para prevenir a tuberculose em crianças. – TESTE
POSITIVO PORÉM O PACIENTE NÃO TEM TB
• Falso negativo: Um falso negativo ocorre quando o teste intradérmico de tuberculose não detecta a
infecção por tuberculose em uma pessoa que está realmente infectada. Isso pode ocorrer se a pessoa
tiver uma resposta imunológica fraca devido a uma condição médica subjacente, como
imunossupressão, ou se a infecção estiver em estágios iniciais e a resposta imunológica ainda não for
detectável pelo teste. – TESTE DEU NEGATIVO MAS O PCT TEM TB, PORÉM O SISTEMA
IMUNE ESTÁ COM TANTA PREGUIÇA QUE ELE NÃO CONSEGUE REAGIR COM O
ANTIGENO INJETADO.

IGRA – exame mais recente – Interferon Gama Release Assays – é um PPD in vitro.
In vitro – bota antígeno e estimula as células lá – observa-se a produção de IFN-y -> quantificar
o IFN-y – quantiferonB – ou quantifica as células T sensibilizadas – T.spot – não é influenciado por BCG,
não precisa que ele volte depois de 48hrs, não precisa de um profissional pra fazer leitura, não é influenciado
por micobacteria que não a tuberculosis. “TEM NO SUS”.

Indicação de tratamento da ILTB com base nos exames PPD/IGRA.

Não precisa de exame pra começar tratamento:

HIV e tcd4 <= 350 -> indica tratamento
HIV com contato intradomicilar ou institucional de pct com TB pulmonar ou laríngea
Ex: Agente penitenciário com HIV e ele está em uma locação prisional onde há incidência de
tb pulmonar ou laríngea -> inicia tratamento sem pedir exame.

Indicações de tratamento com base no resultado do exame

Descartou TB (sem sintomas e sem anormalidades na radiografia) e IGRA positivo -> vai tratar

Vou tratar com exame ou sem exame? PPD 12mm = ILTB = descartou doença ativa e
confirmou contato prévio com o bacilo – C IN C O -> IN >12mm -> inicia tratamento. 6 a 9 meses com
isoniazida.

RIFAMPICINA, ISONIAZIDA, PIRAZINAMIDA, ETAMBUTOL

PPD >= 5
“teve contato com casos de TB, considera PPD acima de 5 pra iniciar tratamento”
“usa inibidor de tnf-alfa e pct imunocomprometido, adalimumab, prednisona, ppd >=5” TCD4+
>= 350cel/mm^3.
“cicatriz de tb na radiografia”
“antes de transplantar órgãos”
C IN C O
Populações mais tolerantes, precisa de ppd >= 10.

Como descartar TB ativa? Anamnese, exame físico e rx tórax. -> vou fazer IGRA ou PPD.reatora (depende
da população pra saber se maior que 5 ou maior que 10, tem gente que é mais resistente ao teste.)

Tratamento da ILTB – isoniazida ou rifampicina – não precisa combinar

Tuberculose TB
ILTB
TB Extrapulmonar

Houve disseminação – reativação do bacilo latente – da ILTB

Pleura, linfonodos/ganglionar (criança e pct HIV AIDS), TUG, pericárdio, TGI, osso, coluna
vertebral, SNC.

TB Ganglionar –
Clínica – linfadenomegalia crônica, aderência a planos profundos, pode ter fistulização
Diagnóstico – Baciloscopia do aspirado ganglionar ou biopsia do linfonodo
É uma doença linfoproliferativa – vai de biópsia/coleta pra ver.
TB urogenital – terceira forma mais comum
Clinica – é assintomática, só se acomete a bexiga: urgência, disuria, polaciúria, estenoses,
calcificações e obstruções
Laboratorio – Urocultura repetida negativa com piuria persistente e urina ácida, leucócitos na
urina, sem crescimento bacteriano.
Diagnóstico – três a seis amostras do primeiro jato de urina do dia para baciloscopia, cultura
por micobateria e PCR (pesquisa do material genético)

Empiema – a cavidade com material caseoso é drenado pra cavidade pleural – complicação rara da TB.
Mal de Pott ou espondilite tuberculosa – acomete um corpo vertebral.

TB óssea – o mais comum é o Mal de Pott – acometimento vertebral, pode acometer outros ossos.
Clínica – dor lombar localizada, dor a palpação, sudorese noturna, febre.
Imagem – erosões vertebrais, processo inflamatório local e abscesso.
Diagnóstico – baciloscopia e cultura do material infectado.
d.dx – staphylo aureus também pode causar isso – (a hemocultura cresce no aureus)

TB abdominal
TGI, peritônio, órgãos sólidos, intestino, fígado.
Clínica – febre, perda ponderal, dor abdominal, distensão, ascite, hepatomegalia.
Diagnóstico – história clínica, epidemiologia, biopsia com cultura e baciloscopia do local

TB pericárdica
Clínica – dor torácica, tosse seca, dispneia
Complicação – pericardite constrictiva
Diagnóstico – exsudato, proteínas elevadas, predomínio de linfócitos, ADA – Adenosina
deaminase elevado, baciloscopia, Cultura, biópsia – pode ter BAAR ou inflamação granulomatosa.

Diagnóstico da Tuberculose –

Quando clínico compatível – febre, sudorese, tosse, sudorese noturna, perda ponderal, inapetencia
Rx. Tórax – cavitações ou infiltrados ou adenopatia hilar ou micronodulos difusos
Pesquisa – baciloscopia ou cultura ou teste rápido molecular

Baciloscopia – obter escarro (se pct não tiver escarro, faz a indução do escarro) – 5ml soro fisiológico + 0.5ml
de NaCl 20% -> nebulização -> sala de ambiente de escarro de pressão negativa -> cuidado que vai ter
disseminação de aerossol
Pesquisa do bacilo através de Ziehl-Neelsen – bacilos viáveis e inviáveis
Amostras – pega 2 amostras – 1 na hora e outra no dia seguinte, potinho
Sensibilidade – 60 a 80% - vê a clínica, olha rx, epidemio, tudo sugestiva, ai você faz a baciloscopia e
vem negativa – é tb ou descarta tb? Não descarta, a sensibilidade é de 60 a 80% - e não é específico para o
micobacterium tuberculose – você detecta BAAR, não micob TB. – Não é específico e não é tão sensível.
Clínica + Baciloscopia + RX.
Busca ativa – tosse há pelo menos 3 semanas pelo MinS e 2 semanas pela sociedade brasileira de pneumologia.

Amoxacilina e azitromicina não trata TB.

Cultura – padrão ouro – Avalia a espécie, avalia a sensibilidade.

Desvantagem – demora pra cultivar – meio solido até 8 semanas e meio liquido até 6 semanas.

Não dá pra esperar o resultado da cultura pra avaliar o tratamento

Indicação da cultura –
Todo caso de diagnóstico de TB com TRM positivo
Suspeito de TB com TRM negativo e persistência do quadro clinico
Todo caso suspeito de TB onde não tiver disponível TRM
Suspeita de infecção por MNT – micobacteria não tuberculosa
Persistencia de baciloscopia positiva após o segundo mês de tratamento
Recividas

Teste tuberculínico é pra TB Latente.

Escarro induzido – só se não tiver tosse produtiva + clínica sugestiva + rx sugestivo
Broncoscopia – teste invasivo – não precisa
Cultura do escarro – padrão ouro do diagnóstico – porém demora muito – é específico e analisa sensibilidade
– resistência à fármacos.

TRM – Teste Rápido Molecular – detecta o material genético do MTB e a resistência a rifampicina
Sensibilidade de 90% e é específico para MTB
Pode ser feito em amostras de: LBA, lavado gástrico, liquor, aspirado de linfonodos
Não deve ser usado para controle de cura – não tem como saber se tá vivo ou tá morto – quem
vê isso é a baciloscopia.

Indicações – casos novos de tb pulmonar e laríngea

Diagnostico de tb extrapulmonar
Triagem de resistência à rifampicina

Suspeitou TB pulmonar com base anamnese e exame físico -> pedir duas amostras de baciloscopia (uma no
momento da cultura e outra na manhã do dia seguinte) e/ou TRM-TB e/ou cultura + rx. Tórax.
Sem TRM -> baciloscopia e cultura
Com TRM -> Caso novo / Caso novo em vulneráveis / Retratamento -> TRM em todos

Tratamento –
Pneumonia adquirida na comunidade -> beta lactâmico (cefatriaxona) + macrolideo (azitromicina) /
Amoxilina + Clavulonato

Onde o bacilo pode ficar -> Nas cavidades, nos granulomas ou dentro do macrófago.

Fase de ataque – RIPE – Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol – 2 meses (RHZE no mundo
todo)
Manutenção – 4 meses – Rifampicina + Isoniazida -> eliminar bacilos latentes.

Meningoencefálica – RIPE 2 meses + manutenção 10 meses

Osteoarticular – RIPE 2 meses + manutenção 10 meses - locais de mais difícil penetração dos fármacos.
No papo –
Tosse, fala -> joga o bacilo no meio -> prima infecção.
BCG – a vacina não impede de adquirir o bacilo, apenas de desenvolver a forma grave
Infecção latente – monta uma estrutura ao redor do bacilo – granuloma - ILTB
5 a 10% desenvolvem a forma ativa
Granuloma Caseoso –
Micobacterium aeróbico – gosta de O2 –
Quanto mais alto no pulmão, mais oxigênio tem ai.
Parte superior do lobo inferior
O granuloma libera muito TNF-a – caquexina – perde fome – perde peso
As cavitações são mais comuns em adultos, criança não tem potência do SI em abrir esse
buraco. A cavitação tem muito O2 -> bacilo começa a se proliferar mais rápido – Criança não transmite TB.

Escarro/Baciloscopia + Cultura + TRM + RX. Tórax

TRM não consegue ver se estar vivo ou morto – 15 dias após o tratamento ele para de transmitir.

Sanar

Em 2015 – 10,4 milhões de pessoas desenvolveram TB.

580 mil na forma multirresistente ou resistente a firampicina
1.4 milhão de mortes

2017 – 72 mil casos notificados

Pessoas com HIV, em situação de rua, privadas de liberdade, indígenas, vivendo em aglomerados,
situação de pobreza.

Ácido Micólico – Bacilo BAAR – não funde o fagossomo com o lisossomo, alguns conseguem
fundir e é apresentado via MHC2 pra TCD4+.
É transmitido por via aérea de uma pessoa bacilífera com TB pulmonar ou TB laríngea -> forma
de gotículas ou de aerossóis -> o aerossol fica em suspensão, a gotícula cai rapidamente pela ação da
gravidade.
Após 15 dias do inicio do tratamento, em geral, a transmissão cai.

Infecção -> fagocitose pelos macrófagos -> inicia-se sua multiplicação -> Bacilo de Koch ->
fica na forma latente -> Ativação das Th1 – patógeno extracelular -> controlam a infecção como são causa do
dano, causando granuloma e cavitação. Na hora que forma cavitação, eu tenho um espaço cheio de ar ->
aumenta a proliferação do bacilo -> pode ocorrer disseminação -> TB extrapulmonar ou para o próprio pulmão
-> miliar.
Th1 inicia-se após 3 semanas -> IFN-y -> TNF-a -> caquexia, perda de peso, febre.
TB secundária -> depois da ILTB -> granuloma, necrose caseosa, hemoptise.
Os macrófagos, estimulados pelo IFN-y, diferenciam-se em “histiócitos epitelioides” -> se agregam e
formam o granuloma. “Não conseguimos destruir, mas você também não sai.”

Se proliferam no interior dos macrófagos -> destroem eles -> caem nos espaços alveolares -> novamente
fagocitados -> ciclo vicioso -> atingem linfonodos TB ganglionar extrapulmonar -> disseminação
hematogênica.
 Após 3 a 8 semanas -> a Imunidade adquirida já desenvolveu -> Th1 -> Linfócitos ativados +
Macrófagos epitelioides -> granuloma + células gigantes de Langherans. -> Nódulo de Ghon.

TB secundária – reativação de uma latente ou de reinfecção exógena.

Infecção é uma coisa, doença ativa é outra.

Na maioria das pessoas imunocompetentes, a TB primária é assintomática, mas pode ocorrer febre e derrame
pleural. A única evidência da infecção, se permanecer, é um nódulo pulmonar pequeno e fibrocalcificado no
local da infecção. ILTB -> imunodeficiência -> TB secundária. A infecção leva ao desenvolvimento de uma
hipersensibilidade aos antígenos do M. tuberculosis – pode ser detectado pelo teste intradérmico de tuberculina
(indicação >5 e indicação >10).
PPD positivo – imunidade mediada por células T aos antígenos micobacterianos – não faz distinção
entre infecção e doença ativa e possui uma sensibilidade baixa

OBS: imunodeficiente – Desnutrição, Linfoma de Hodgkin – pode dar falso negativo – o sistema imune
está com tanta preguiça que não consegue ir lá reagir, mas ele tem T de memória para aqueles antígenos.

Falso-positivo – BCG – ou micobactérias atípicas.

Infecção primária -> entrou no macrófago pelo receptor de manose -> replicou dentro do macrófago -> inibe
a fusão do fagossomo com o lisossomo (inibição dos sinais de Ca2+) -> ainda não tem sensibilização ->
proliferação nos macrófagos alveolares e nos espaços aéreos (algumas escapam) -> bacteremia -> a maioria
ainda é assintomática nessa fase.

PAMPs -> Toll-Like pelas APC-> libera IL-12 -> inicia a inata e adaptativa
Após 3 semanas -> Alguns fagossomos conseguem fundir com o lisossomo -> degrada peptídeos -> apresenta
via MHC2 pra TCD4+ -> se as APC locais liberarem IL-12 -> diferenciação em Th1 ->

Ativação dos macrófagos mediada por Th1 -> produzem IFN-y -> chama mais macrófagos pra controlar a
infecção -> aumenta a expressão da NOS – oxido nítrico sintase -> IFN-y mobiliza defensinas

Inflamação granulomatosa -> Th1 orquestra a formação do granuloma e da necrose caseosa -> macrófagos
ativados pelo IFN-y viram os histiócitos epitelioides -> se agregam e formam Langhans -> granulomas ->
pode haver um controle antes de ter destruição, ou, em imunossuprimidos, há a formação da necrose caseosa.
 OBS: pct com ILTB e AR, se tratado com antagonista de TNF (adalimumab) -> risco de
reativação de TB.

Clínica – primária – hospedeiro não imune, ainda não houve sensibilização e secundária – já tem T memória.
A primária ocorre em aprox. 5% das pessoas primoinfectadas -> TB primária progressiva. O
diagnóstico pode ser difícil, pois se assemelha a uma pneumonia bacteriana aguda.

Secundária -> padrão de doença que surge em hospedeiro sensibilizado -> pode aparecer anos após a primária
ou por reinfecção exógena -> sobrecarga do SI do hospedeiro -> envolve o ápice dos lobos superiores (Maior
O2) -> há uma resposta imediata que tende a isolar o foco da infecção -> ocorre cavitação -> a erosão da
cavidade para dentro de uma via aérea agora é fonte de infecção pois o escarro contém bactérias.

O TRM é específico e mais sensível

A cultura é padrão ouro, analisa a resistência aos fármacos, demora muito
A baciloscopia faz 1 agora e outra amanha de manhã, expõe quem faz o teste a um ambiente contaminado, é
pouco sensível, pode dar negativo e a pessoa ter a doença.

Morfologia – Surge uma área de inflamação branco-acinzentada com consolidação – Foco de Ghon. Os bacilos
da TB, tanto os que escaparam como os que estão dentro de macrófagos, são drenados para os linfonodos
regionais -> linfadenopatia hilar -> complexo de rank.

Ghon evolui pra fibrose progressiva, seguida de calcificação radiologicamente detectável.

TB secundária ->

Com a tuberculose pulmonar progressiva, a cavidade pleural é invariavelmente envolvida,

podendo desenvolver derrames pleurais serosos, empiema tuberculoso ou pleurite fibrosa obliterante. A
tuberculose primária progressiva que ocorre em indivíduos imunossuprimidos se dissemina de uma maneira
semelhante.

Hanseníase

M. leprae – afeta pele e nervos periféricos – baixa transmissibilidade, é endêmica em países

tropicais em desenvolvimento.

Patogenia – a fonte de infecção e a via não são conhecidas – acredita-se que secreções respiratórias ou solo
contaminado são origens.

M. leprae -> capturado pelos macrófagos -> dissemina-se pelo sangue -> replica nos tecidos frios da
pele e nas extremidades. Não secreta toxinas. BCG confere alguma proteção contra infecção pelo M. leprae.

Injeções intradérmicas de um extrato conhecido como lepromina.

Invasão nas células de Schwann e nos macrófagos endoneurais e perineurais -> danos ao SNP.
 As pessoas com lepra tuberculoide possuem uma resposta TH1 associada com a produção de IL-2 e
IFN-γ. Como com o M. tuberculosis, o IFN-γ funciona na mobilização de uma resposta efetiva dos macrófagos
do hospedeiro e, por isso, a carga microbiana é baixa. A lepra lepromatosa está associada com uma fraca
resposta TH1 e, em alguns casos, com um aumento relativo na resposta TH2. O resultado líquido é uma fraca
imunidade mediada por células e uma inabilidade em controlar a bactéria, a qual pode ser prontamente
visualizada nos cortes teciduais. Ocasionalmente, mais frequentemente na forma lepromatosa, os anticorpos
são produzidos contra os antígenos do M. leprae. Paradoxalmente, esses anticorpos são usualmente não
protetores, porém podem formar complexos imunes com antígenos livres que podem levar ao eritema nodoso,
vasculite e glomerulonefrite

Dose mensal supervisionada

Intracelular obrigatório
Células da pele e de Schwann – cutâneo e neurológicos –
Alta infectividade e baixa patogenicidade – muita gente se infecta mas pouca gente fica doente
Homem é o único hospedeiro
Anticorpo não mata o bacilo
O que mata é a inata -> Th1 – Paucibacilar – poucos bacilos e Th2 – Multibacilar

Aula – Cristian Morato

BAAR – difícil de matar o bacilo
Mesmo em local de necrose, o bacilo continua vivo ou latente.
Chega O2 no tecido necrótico
Micobacterium Tuberculosis – Aeróbica – Em forma de bastão – não produz Esporos.
Possuem uma cápsula lipídica de álcool micólico – BAAR
Aeróbicos estritos
A região superior dos pulmões recebe mais oxigênio -> tropismo do bacilo pelo ápice pulmonar.
Núcleos de gotículas – Núcleos de Wells – Aerossol – em pessoas com TB ativa
Cada gotícula tem de 2 a 3 bacilos – tosse, espirro, fala – Suspensão
Hemoptise, tosse, febre, evolução lenta, caquexia – infecção x forma ativa
Só consegue transmitir quando há cavitações e sintomas – forma latente não transmite.
Presidiários, profissionais de saúde, quem faz o teste de baciloscopia, pct que está no hospital há muito
tempo
Macrófago vai fagocitar o bacilo -> não funde fago com liso
TB primária -> ou mata o bacilo ou encapsula ou TB primária progressiva
Alguns macrófagos degradam e produzem antígeno -> MHC2 -> TCD4+ + IL-12 -> Th1. -> O linfócito
T estimula as enzimas do macrófago -> começa o dano tecidual
Lesão granulomatosa circunscrita de cor cinza esbranquiçada – Focos de Ghon ou Lesão de Ghon – dentro do
álveolo – macrófagos e células imunitárias – o foco de ghon começa a ser fechado por fibroblastos pra fechar
essa lesão – Pleurite – inflamação da pleura – dor pleural.

Vai ter infecção de via linfática – complexo de Ranke – drenagem tanto do bacilo como dos macrófagos cheios
de bacilos dentro – região hilar – os gânglios estão superlotado – vai ter necrose no gânglio, vai inflamar –
visto à palpação – tb extrapulmonar mais comum – ganglionar – comum em pct hiv sida

Manifestação de tb primária – não estava sensibilizada

Manifestação de tb primária progressiva – teve tb primária – a doença não ficou latente – uma segunda
infecção sobre a primária ou imunidade baixou ->
TPP ou TS ->

Clínica – inespecífico, avanço lento, febre, perda de peso, caquexia, cansaço, sudorese noturna – de tardezinha,
as 19hrs, febre vespertina, pleurite, linfadenite, hemoptise.

Aula – Karine – update

Recebem pouco investimentos em pesquisa, medicamentos, vacinas, mesmo sendo as que mais
matam.
Malária, chagas, filariose, leishmania visceral, tuberculose, dengue, hanseniase, esquistossomose ->
países pobres, tropicais

Doença granulomatosa crônica – transmissível – causada pelo bacilo de Koch – tropismo pulmonar /
extrapulmonar – infecção x doença – disseminação pelo ar, aerossol – lesão tecidual significativa – clínica
evidente – assintomática na maioria dos indivíduos – e quando pega, é sintomas brandos, o sistema imune
consegue conter – só vai notar depois de anos um rx. Tórax – vê um nódulo calcificado branco – “você deve
ter tido tuberculose” – anos depois – ILTB – infecção latente por tuberculose – o bacilo consegue sobreviver
em região de necrose, cavitações, se tiver O2 – aeróbios – é uma doença da imunidade, quem causa dano é o
próprio organismo – HIV + Tuberculose, desnutrição, alcoolismo, imunossupressão aka prednisona.
Hiperssensibilidade tipo IV – tardia – tuberculínica – intradérmica do Derivado Proteico
Purificado – PPD – nódulo de 5mm ou 10mm – indicação para tratamento – não diferencia infecção da doença
– apenas diz se o indivíduo pegou – ou seja, aqui vale o meu raciocínio clínico – inicio tratamento desde já ou
peço as culturas primeiro, que demoram? – R: indicações + clínica

A imunidade celular via células T ativam +- 3 semanas após o contato inicial com o bacilo de Koch – pápula
vs halo – não se mede o halo avermelhado.

Falso negativo – deu negativo mas o individuo tem T de memória – Imunossuprimido aka preguiça
Falso positivo – micobactérias atípicas / BCG bacilo
48 a 72hrs

BAAR – ácido micólico – Ziehl Nieelsen – não colora com a coloração de gram – só vai corar com Ziehl
Neelsen.

Reservatório – Individuo com a forma ativa da doença.

TB orofaríngea – leite contaminado – Mycobacterium bovis – leite não pasteurizado.

Componentes da parede celular do M. tuberculosis –

Lipideos – ativam monócitos e macrófagos -> histiocitos epitelioides e langhans
Carbos – neutrófilos
Tuberculoproteinas – sensibilizam para o bacilo – MHC-2 – TCD4+ -> Th1.

Patogenia – em indivíduo imunocompetente – mediada por célula – inicia-se hipersensibilidade tardia –

mediada por células T.
Reação exsudativa – inata – inespecífica – macrófagos – fagocitose – replicação intracelular - PAMPs
– neutrófilos – exsudação de fibrina – causam necrose pelo rompimento da membrana do macrófago – vai ter
uma pneumonia inicial – exsudato – tosse com conteúdo
Reação produtiva – IL-12 + MHC-2 + Th1 -> IFN-y -> ativador e capacitador de macrófagos -> mata
os bacilos e libera enzimas lisossomais + citocinas -> inicia-se a hipersensibilidade -> inflamação
granulomatosa.
Reação caseosa – no centro do granuloma formado na produtiva – o bacilo consegue ficar vivo lá –
nem sempre ocorre a necrose
Reação de cicatrização – fator de crescimento de fibroblastos FGF – secretado por macrófagos – não
conseguem matar mas o bacilo também não vai sair.

Receptor manose, Complemento -> sinaliza opsonização + fagocitose, Receptor Toll-Like -> fagocitose ->
inibição da transdução de Ca2+ -> não funde fago com liso -> prolifera -> pode lesar o macrófago ->
pneumonia inicial -> um macrófago ou outro consegue apresentar o antígeno -> d.dx + IL12 + MHC2 ->
TCD4+ -> Th1 appears -> +- perto da terceira semana de exposição -> PPD agora começa a dar positivo
(Manoux) – tuberculínica -> obs – sensibilidade baixa da PPD falso positivo falso negativo -> começa a
secretar IFN-y -> super macrófagos appears agora com bomba enzimas líticas a porra toda -> necrose caseosa
-> inflamação, granulomatosa, quimiotaxia -> TNF-a.caquexina -> recruta monócitos em Histiócitos
Epitelióides + Langhans -> começa a cirandinha ao redor -> induzem a NOS -> aumenta NO -> vasodilatador
-> inflamação + defensinas -> ou contem ou necrose -> cicatrização por macrófagos M2 do fim da infecção.

Só consegue eliminar com a ajuda das células T -> hipersensibilidade causando destruição tecidual. Defeitos
genéticos no Th1 causam um granuloma mal formado.
Em uma segunda exposição, a resposta imune é mais rápida -> se ele estiver imunoD -> perda da
hipersensibilidade -> PPD negativo.

Primária – sem exposição prévia, sem sensibilização, apenas forma nódulos de cicatrização, que podem ou
não conter bacilos viáveis -> pode se tornar susceptível a TB2 – HIV, CA, desnutrição, etnia -> agora é TB
primária progressiva aka TB2.

BCG evita que o individuo desenvolva as formas graves da doença.

Quem desenvolve as cavitações são as células T

TB.primaria.progressiva – ocorre em primeiro contato + individuo imunodeficiente – não forma cavitações

nem necrose caseosa.

Durante a sensibilização, surge uma área inflamatória branco-acinzentada – granuloma caseoso e não caseosos
– Foco de Ghon – linfadenite granulomatosa – Complexo de Ghon

Evolução do complexo de Ghon -> cura ou tb doença

Cura – cicatrização, calficiação com bacilos dormentes – complexo de Ranke
TB doença – os bacilos persistem, multiplicam-se, e podem disseminar pela via área, sanguínea – tb
miliar, tb extrapulmonar

Complexo de Ghon vs Complexo de Ranke (cicatrização)

TB secundária -> de reativação -> em individuo previamente sensibilizado – 5% dos casos de sensibilização
– pode ocorrer pouco tempo depois de tb primária ou anos depois -> no ápice de um ou ambos os lobos
pulmonares -> por já existir sensibilização, há uma resposta T imediata -> formação de cavitação -> erosão
das vias áereas -> disseminação -> fonte de infectividade. TB2 deve ser sempre considerada em PCT HIV+
que apresentam quadro pulmonar sugestivo -> pode cicatrizar com fibrose, espontaneamente, ou após
tratamento ou TB2 progressiva -> as cavitações começam a sair pelos brônquios. Lesão dos vasos – hemoptise
– a cicatrização interfere na arquitetura/função pulmonar.

Defesa comprometida ou tratamento inadequado -> disseminação -> tb endobronquica, endotraqueal, laríngea,
miliar ->

Pct com tb primária pode transmitir tb? – não

TB primária progressiva -> hematogênica -> tb miliar -> tb extrapulmonar

TB primária controlada -> cicatrização -> nódulo calcificado -> bacilos viáveis em estado latente -> imunoD
-> tb secundária ou de reativação -> granulomatosa -> caseosa -> cicatrização sem bacilos dentro ou evolui
para tb secundária progressiva -> tb miliar disseminação -> afeta tudo e todos

TB secundária -> apical (ápice nodosa) cavernosa (pleurite) ácino-nodosa (necrose extensa, hemoptise) miliar
TB secundaria localizada -> pode ser assintomática -> surgem de repente -> TNF-a IL-1 caquexia, febre baixa
no começo da noite, sudorese -> progressão -> escarro mucoide -> começa a chegar neutrófilo -> escarro
purulento -> potencialmente infectante -> hemoptise -> dor pleurítica -> TB extrapulmonar ->

Hanseníase - pele e nervos periféricos, o hospedeiro natural é homem. Pode ser encontrada nos tatus.

Individuo para Individuo – vias aéreas

Mycobacterium leprae – gram positivo e BAAR – Cora com Ziehl Neelsen – parede celular por
membrana dupla – parede espessa de peptideoglicano.
Na parede externa – proteoglicanos, trissacarideo imunogênico ligado a ácidos micólicos
LAN – alipoarabinomanana
PGL-1 – glicolipideofenólico-1
O complexo trissacarideo + ácido micólico ou forma LAN ou forma PGL-1
Se multiplica lentamente
Intracelular obrigatório, se instala dentro dos macrófagos e das células de schwann
Ainda não foi confirmado a transmissão de tatu e de macacos para o homem
Alta infectividade
Baixa patogenicidade
Período de incubação longo – 2 a 7 anos
Para de transmitir após a primeira dose de rifampicina
O risco de adoecimento depende do ambiente, do grau de exposição, do nível endêmico da região, das
condições socioeconômicas, sistema imune, aglomerações e de fatores genéticos

Após a infecção -> 80 a 90% dos infectados evoluem para cura espontânea – gene
NRAMP1/cromossomo 2 – regula a atuação dos macrófagos contra parasitas intracelulares.

O trissacarideo imunogênico suprime a resposta T e a produção de IFN-y

Teste mitsuda – analisa se a pessoa tem reposta contra a Hanseníase – todas as células conseguem responder,
exceto as nervosas ->
Periodo de incubação de 2 a 5 anos.

O tipo de hanseníase – pauci ou multi – depende da resposta que o corpo consegue produzir
Th1 -> IL-2 + IFN-y -> paucibacilar/cura
Th2 -> IL-4 + IL-5 + IL-6 + IL-10 -> inativam o macrófago -> favorece a multiplicação do bacilo ->
multibacilar -> Linfócitos B -> antígenos contra o PGL-1, apesar da produção de anticorpos, a resposta
humoral é pouco eficaz. Th2 é helmintos extracelulares.

Paucibacilar – IB < 2 e Mitsuda + - DT, TTP, TTs

Multibacilar – Mitsuda negativo – IB >2 – DD, DV, VVs, VVp

Quando há desvio para a ativação CD8, supõe-se um defeito no processamento lisossômico macrofágico, ou
apresentação inadequada, ou mecanismos de escape do bacilo

Rabello, HT HV HI HD – difícil classificação

OMS – 1988 – paucibacilar e multibacilar, conforme a baciloscopia.

Paucibacilar – baciloscopia negativa e até 5 lesões e/ou somente um tronco nervoso acometido
Multibacilar – mais de 5 lesões e/ou mais de um tronco nervoso acometido

Paucibacilar – Áreas de hipocromasia ou anestesia, parestesia, rarefação dos pelos.

As manifestações neurais aparecem antes das cutâneas – térmica > dor > tato
Inflamação de ramos neurais distais do SNP -> edemaciados, doloros à palpação -> amiotrofia, retração de
tendões, fixação de articulações.
Nervos acometidos – facial, trigêmeo, ulnar, mediano, radial, fibular e tibial.
Lesões precoces, assimétricas e agressivas (necrose caseosa) em tuberculoides
Em virchowianos – tardia – simetria – menos intensas.
No inicio da doença -> máculas
A depender do numero e da localização – paucibacilar (tuberculoide)
Multiplas, difusas, limites imprecisos -> multibacilar (virchowiana)

Biópsia da hipoderme – diagnostica as formas não contagiosas (indeterminada – parece uma espinha e
tuberculoide - halo)
Contagiosas (dimorfa e virchowiana)
Indeterminada – indivíduos com convivem com pct bacilifero dimorfa avançada ou virchowiana –
Máculas hipocromicas
Limites imprecisos
Alterações de sensibilidade
Anestesia, Anidrose, Alopecia
Podem permanecer estáveis, regredir ou evoluir
Surge em indivíduos

Forma Tuberculoide
Resulta da evolução lenta da Indeterminada
Expansão das bordas
Lesões “em raquete”
“Abscesso do nervo” – úlceras cutâneas
Lesão do nervo ulnar
Paresias, paralisias, amiotrofias, mão em garra, pé caído.

Mitsuda positivo – o individuo está bem, possui células T, consegue combater o bacilo
Indeterminada e tuberculoide
Dimorfa e virchorwiana

HT nodular da infância – crianças filhas de pais com a forma virchorwiana – funciona como uma “vacina” –
inflamação granulomatosa – mitsuda + - consegue matar o bacilo, há regressão espontânea na maioria dos
casos.

Hanseniase Virchowiana –
Macrófagos incapazes de destruir os bacilos
Os linfócitos não conseguiram ativar eles –
Não há capacitação de macrófagos – Th1.
Se ativar Th2, secretam citocinas que não há eficácia.
Lesões escuras
Alopecia, hansenomas, placas nodulares
Aumenta o numero de lesões, lentamente, remissão de alguns, congestão de hansenomas ->
isquemia
 Começam a invadir órgãos internos, lesão nasal, perfuração do septo, lesão na laringe ->
dispneia, lesão neural -> fica sistêmico, começa a ter úlceras.

Células de Virchow – macrófagos com muito citoplasma e vacuolados – com bacilos íntegros –
Facias Leoninas – edemaciação da face –
Fenômeno de lúcio – vasculite acentuada – proliferação endotelial, obstrução de vasos, trombose

Regressão do infiltrado na pele -> vacuolização de macrófagos -> núcleos picnoticos -> bacilos granulosos -
> acumulo de lipídeos -> proliferação de fibroblastos, fibrose e atrofia

Forma dimorfa – é infectante – origina-se da indeterminada – mitsuda positivo ou negativo, depende da

posição no polo -> diagnóstico difícil, 2 biópsia de lesões distintas, uma com característica tuberculoide e a
outra, virchowiana.

Estados reacionais da Hanseníase

Evolução crônica, lenta, insidiosa – picos de inflamação aguda.

IFN-y TNFa e IL-12

Estado reacional tipo 1 -> Dirmorfos ou Borderline (DT ou DD)

Hiperssensibilidade tipo IV – mediada por células T –
Pode ocorrer antes do início do tratamento, durante o tratamento ou até “curado” -> (VVs ->
vira tuberculoide – Mitsuda +) Ou piorando (TTs -> VVs + Mitsuda negativo) – ele pode piorar ou melhorar,
é um estado reacional = f(sistema_imune)
Clínica – hipo/hipercromasia – edema em lesões antigas, novas lesões, neurites.
Lesões róseo, edematosas, quentes, dolorosas, podem necrosar e ulcerar.
Necrose de nervos, fistulas na pele, paralisias
Nervo_neurite

Tipo 1 – Reação Ransenica – reação reversa ou tipo 1 – pct paucibacilares, alguma resposta th1 – inicio
tratamento – eu começo a tratar, o corpo entende que aquele tratamento está matando e piora a resposta
inflamatória – do próprio corpo – é uma Hiperssensibilidade – Neurites.
Tratamento – corticoide ou descompressão dos nervos por cirurgia.

Estado reacional tipo II – Imunocomplexos – Hiperssensibilidade tipo III – Citocinas TH2 – linfócito B –
comum durante o tratamento – imunocomplexos se depositam nos tecidos previamente infiltrados – é mais
comum uma reação vascular – pode levar a trombose e necrose – “tá doendo, tá formigando, doendo”.

PCT multibacilar – sem resposta celular – formação de imunocomplexo – o macrófago não consegue
matar – piora das lesões + neurite – Eritema Nodoso Hansênico – é uma tentativa do corpo de matar a bactéria
– porém não é efetivo – pois há muito TH2.
Prednisona + Talidomida
India.2021.53%_total_global
19,000 no brasil – segundo lugar mundial
Etnia – população branca – sul

Protocolo clinico e diretrizes terapêuticas da hanseníase

Reduzir em 55% a taxa de novos casos em menores de 15 anos até 2030
Reduzir em 30% casos novos com GIF 2 até 2030
Práticas discriminatórias – ouvidoria
Tomar o medicamento sob supervisão de um profissional

Estado reacional tipo 2 -> DD, DV, VV

O paucibacilar é sempre negativo

O multibacilar pode ser positivo ou negativo a baciloscopia

Lesões de pele e Tronco nervoso acometido

Reação hansênica do tipo 1 é caracterizado por apresentar novas lesões dermatológicas infiltração,
alterações de cor e edema nas lesões antigas, bem como dor ou espessamento dos nervos (neurites). O
eritema nodoso hansênico é a reação do tipo 2.

Madarose – perda da sobrancelha.

A biópsia não é obrigatória na hanseníase, só se não fechar os critérios clínicos.

Espessamento de nervo
Alterações nervosas

Qualquer lesão hansenica vai dar prova da histamina incompleta.

Prova histamínica – prova funcional para avaliar a resposta vasorreflexa, indicando integridade e viabilidade
do sistema nervoso autônomo de dilatar os vasos cutâneos superficiais, o que resulta no eritema -> VAI
DAR NEGATIVO EM PAUCIBACILAR E EM MULTIBACILAR.

Eritema Nodoso Hansenico – tipo 2 – Prednisona + Talidomida. – Imunocomplexos – predomina resposta

Th2 – não vai ter tanto macrófago aqui – vou ter muito imunocomplexos – Lesão de Pele + Neurite. –
Geralmente é aqui que se descobre a hanseníase.
Talidomina é um antiinflamatório.

Dapsona + Rifampicina + Clofazimina – é pra tratar a hanseníase e não reação hansênica.

Reação hansenica – talidomina + prednisona

Paucibacilar – 6 meses
Multibacilar – 12 meses

Rifampicina diminui o efeito de anticoncepcional – pode engravidar

Aula – Medcel – Brasil é endêmico
Mycobacterium leprae
Crescimento mais lento que MTB
OBS: não utilizar Lepra.
Gram + - BAAR – apresenta globias – bolas – globos – “ficam juntas” – diferente do MTB que
parece fila indiana

Acometimento de pele e nervos periféricos

Precisa de exposição longa pra ter transmissão – não precisa deixar o paciente com hanseníase em
isolamento em ambiente hospitalar – demora pra transmitir – ao contrário da tuberculose.

Índia é o primeiro, Brasil é o 2º.

Capacidade de infectar muitas pessoas – “de 2 a 5 anos” – infectou muita gente nesse meio tempo
Poucas vão adoecer – a resposta imunológica é quem determina se vai ter ou não
MinS – 2021 – Mato grosso, tocantins, maranhão, pará, piaui – Norte e centro oeste – algumas do
Nordeste.
Período longo de incubação – 3 a 7 anos entre ela ter o contato e desenvolver a doença, nesse período
de incubação, ela já pode transmitir a doença.
Avaliar contato próximo de todos que tiveram contato nos últimos 5 anos.

Paucibacilar e Multibacilar –

Cura espontânea em 90% dos casos – resposta celular boa – Th1.

Ativação de macrófagos, IFN-y + IL-2.
Os que não vão curar, vai ter uma forma mais branda da doença – Paucibacilar – pouca lesão
nervosa, pouca lesão de pele – diagnóstico difícil.

Th2 – a resposta aqui é fraca, há predomínio de Th2, o bacilo fica livre para replicar -> Forma
multibacilar – IL-4 + IL-10 – macrófago inativo – não há resposta específica pra matar a bactéria, só opsoniza
ela e não resolve muita coisa ->

Inalação – invasão da mucosa nasal, não vai pro pulmão -> disseminação hematogênica -> pele e
nervos periféricos – ativação do SI -> infecção -> clínica

Sempre há acometimento neurológico, tanto na paucibacilar ou na multibacilar

Epidemiologica – alta infectividade e baixa patogenicidade
Térmica > dolorosa > tátil – Acometimento Periférico
Alopecia + Parestesias + Nódulos pelo corpo
Redução do suor – teste do suor
Ulnar, mediano, tibial – espessamento – pode ser simétrico ou assimétrico
Mancha hipocrômica sem sensibilidade -> ATENÇÃO. “Dermatologista também pode tratar”
Xerodermia – pele seca / Xeroftalmia – olho seco - / Xerostomia – boca seca
 Nervos: supraorbicular, auricular, cervical, radial, mediano, ulnar, cutâneo radial, fibular comum, tibial
posterior
Intumescimento – mão em garra – lesão nervosa permanente – Neurite

Diagnóstico – paucibacilar – falso negativo

1 de 3
Lesão de pele com alteração de sensibilidade
Epidemiologia - região
Acometimento de nervo com espessamento neural
Baciloscopia positiva – não é obrigatório
Biópsia não é obrigatório

Classificação atual – Paucibacilar (não tem bacilo) (Tuberculose e Indeterminada) e Multibacilar (Dimórfica
e Virchowiana)

Paucibacilar – até 5 lesões de pele ou até 1 tronco nervoso

Lesão hipocromica, alterações de sensibilidade, lesão bem delimitada – não difusa.
Tem acometimento de nervo
Difícil diagnóstico, predomínio Th1, boa resposta imunológica – manda pra biópsia
Não conseguiu curar, ficou uma forma branda, pouca deformidade, pouca lesão, mas
existe
Multibacilar
Mais de 5 lesões de pele
Mais de 1 tronco nervoso acometido
Predomínio da resposta Th2 – não há ativação e capacitação de macrófagos – há
linfócitos B – resposta fraca – muito acometimento
 Madarose, lesões difusas, hipocromicas, pouco delimitidas, Lesão em Garra, Fascia
Leonina, Lobo infiltrado, Ziehl Neelsen

Formas da doença – Indeterminada, Tuberculoide, Virchowiana, Dimorfa.

Tudo depende da resposta imunológica – Evolução lenta, progressiva e Crônica.

Mitsuda – PPD – motenegro na leishmaniose – 48 a 72hrs

Mitsuda – quem teve contato porém formas PAUCIBACILAR

Tuberculoide – mitsuda positiva e baciloscopia negativa
Indeterminada – mitsuda positiva ou negativa e baciloscopia negativa
Dimorfa – mitsuda negativa a positiva fraca e baciloscopia positiva
Virchowiana – mitsuda negativa e baciloscopia positiva

Prova da histamina exógena –

Nervo normal – prova completa – eritema reflexo e pápula
Hanseníase – prova incompleta – não ocorre o eritema
Ridley e Jopling – HTT HTD HDD HDV HVV
Dapsona, Clofazimina e rifampcina 1x ao mês – dose supervisionada
OBS: prednisona e talidomida
Paucibacilar – 6 meses
Multibacilar – 12 meses

Dapsona 100mg por dia e Clofazimina 50mg por dia – dose diária autoadministrada

Efeitos colaterais – Dapsona causa reação alérgica, meteglobinemia: cianose e dispneia

Clofazimina – cor bronze da pele
Rifampicina reduz efeito de ACO – hepatotoxica

*Estados Reacionais – Reações Hansênicas – resposta inflamatória desregulada

Antes, durante ou Depois do tratamento

Tipo – RR – Reação reversa – Paucibacilar – tem pouco bacilo, porém Th1 tem muito –
Começo a tratar -> o corpo liga o alerta “opa, sabemos onde está o baile” -> vai com tudo ->
dano -> neurite -> piora da inflamação no nervo -> dexametasona se for hipertenso ou cardiopata, prednisona
se a reação é ulcerada, ou descompressão do nervo

Tipo 2 – Eritema Nodoso Hansenico – aqui é Multibacilar, não tem resposta celular, tem muito Th2, já tem
pele + neurite – há formação de imunocomplexo – Prednisona + Talidomida – OBS: muié – teratogênico –
“Th2 tenta trabalhar, mas ele não consegue ser efetivo, faz barulho, faz neurite, piora lesão, não ajuda muito”
-> pode evoluir pro Fenômeno de Lucio – Vasculite, Necrose, úlceras.

Enfatize que a doença tem cura, que o tratamento é gratuito pelo SUS, alertando sobre a importância da
adesão ao tratamento para evitar a resistência e a falência,
e informe-o sobre a transmissão e sobre as reações medicamentosas mais comuns.
Esclareça que todos os focos da doença devem ser eliminados e que o bacilo também
pode estar presente em seus familiares (com ou sem sintomas), e que, por isso, todos
devem ser examinados e acompanhados por pelo menos 5 anos.

Revisao
Complexo Micobacterium tuberculosis – 7 microorganismos
Ácido micólico – resistência – BAAR – vai corar em rosa por Ziehl-Neelsen – não gram positivo nem gram
negativo
M.abscessus
M.bovis
Aerossol
Se a mãe tiver ILTB - Transmissão vertical – por via placentária – estando em forma ativa ou não
Só quem transmite: Pulmonar e Laríngea – por cavitações em contato com vias aéreas superiores
Sanatório – repouso, ar fresco, Sol, o Micobacterium morre quando exposto a Luz UV.
Você está no consultório, uma pessoa foi lá 2hrs antes de você chegar na sala de espera, você pode pegar.
Alta infectividade, baixa patogenicidade
Núcleos de Wells x Aerossol x Gotículas
Tuberculose pode acometer diversos órgãos – TB renal, TB intestinal – preciso deixar em isolamento? Não.
Cavidade + Baciloscopia positiva –
Prima infecção -> Eliminou na hora OU doença primária OU latente
Termo correto – nódulo de ghon – nódulo calcificado
Quadro clinico – TB Pulmonar – pode ser primária, primária progressiva, secundária ou miliar – são as
formas que acometem o pulmão
TB primária é mais comum na infância – Febre caquexia inapetência perda de peso – o sintoma respiratório
não é a regra – se assemelha a uma pneumonia bacteriana – vai fazer rx tórax – geralmente normal, se tiver
algo, complexo de Ranke.
TB secundária – reativação de foco latente – 5 a 10% das pessoas durante a vida – HIV e AIDS (7 a 10%
ao ANO.), DM, desnutrição, tabagismo, imunossupressores, adalimumabe, AR, corticoide, indígenas. Todo
pct com tuberculose tem que fazer rastreio pra HIV, Tosse seca ou produtiva, RX anormal em geral, lobos
superiores mais acometidos, O2. Árvore em brotamento.

Diagnóstico – Clínica + RX + Pesquisa (Baciloscopia ou Cultura ou TRM)

Não vai descartar TB só porque pesquisa deu negativa
Sala de Pressão Negativa
Baciloscopia é Ziehl-Neelsen, não é sensível, não é específico pra MBT, da pra ver se tá viável
ou não – duas amostras, uma hoje e outra amanhã de manhã – é usado para controle de cura.
Cultura é padrão ouro, demora de 6 a 8 semanas – avalia a espécie
TRM – específico pra MBT sensibilidade 90% e resistência a rifampicina – não tem como
saber se tá vivo ou tá morto – diagnostico de tb extrapulmonar

TRM deu negativo + clínica -> vai pedir cultura

Não tem TRM -> vai pedir Baciloscopia e Cultura
Teste Tuberculinico é pra investigar Latente