*Roteiro do Seminário- Tuberculose- Microbiologia

Roteiro 1- Vinicius Aguiar

1. Introdução sobre a doença ( Pessoa que vai Apresentar?)

- A tuberculose (TB) é uma doença causada pelas bactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis, sendo
essa uma das mais antigas doenças conhecidas que acomete os seres humanos e uma das principais causas
de morte em todo o mundo. A TB pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que integram o com-
plexo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e
M. caprae. Em tempo, espécie mais importante é a M. tuberculosis, conhecida também como bacilo de Koch
(BK).A TB acomete mais frequentemente os pulmões, embora outros órgãos sejam acometidos em até um
terço dos casos. Se não for tratada, a doença pode ser fatal em 5 anos em 50 a 65% dos casos. A transmissão
ocorre geralmente por disseminação aérea de aerossóis produzidos pelos pacientes com TB pulmonar
infecciosa. M. tuberculosis é uma bactéria aeróbia delgada, em forma de bacilo, não formadora de esporos,
que mede 0,5 μm por 3 μm sendo esse um tamanho ideal para alcançar os alvéolos pulmonares onde a
doença se desenvolve. As micobactérias, incluindo o M. tuberculosis, são frequentemente neutras na coloração
de Gram. Entretanto, uma vez corados, os bacilos não podem ser descorados pelo álcool-ácido no método de
coloração Ziehl-Neelsen, característica que justifica sua classificação como bacilos álcool-ácido-resistentes
BAAR. A resistência ao álcool-ácido deve-se, principalmente, ao elevado teor de ácidos micólicos, ácidos
graxos de cadeia longa e ligação cruzada, bem como de outros lipídeos da parede celular do microrganismo.
Na parede celular das micobactérias, os lipídeos (p. ex., ácidos micólicos) estão ligados a arabinolactanos e
peptidoglicanos subjacentes. Estes ácidos graxos de cadeia longa formam uma barreira que dificulta a
penetração e atuação de medicamentos para combater a infecção.
A lipoarabinomanana é outra molécula na parede celular das micobactérias que está envolvida na interação do
patógeno com o hospedeiro e facilita a sobrevida do M. tuberculosis no interior dos macrófagos.
Esse microrganismo atinge principalmente os pulmões, onde são interiorizados por macrófagos, mas devido
aos fatores de virulência do próprio microrganismo, essas células de defesa não conseguem eliminá-lo, ou
seja, vem a ser endocitado, porém não é totalmente degradado pelo mecanismo de fagocitose. Esse quadro se
cronifica e vem a gerar a formação de granulomas, numa tentativa de contenção do microrganismo naquele
local, podendo afetar também gânglios, rins, ossos e meninges.
O M. tuberculosis é mais comumente transmitido de uma pessoa com TB pulmonar infecciosa por núcleos de
gotículas, que são aerossolizados por tosse, espirro ou fala. As minúsculas gotículas secam rapidamente; as
menores (< 5-10 μm de diâmetro) podem permanecer suspensas no ar durante várias horas e alcançar as vias
aéreas terminais quando inaladas. O risco de transmissão e subsequente aquisição da infecção pelo M.
tuberculosis é determinado principalmente por fatores exógenos, como a probabilidade de ter contato com uma
pessoa que apresenta a forma infecciosa de TB, a intimidade e a duração deste contato, o grau de
infectividade do caso e o ambiente compartilhado no contato constituem importantes determinantes da
probabilidade de transmissão. Como os indivíduos com infecção pelo HIV e TB têm menos tendência a
apresentar cavitações, área pulmonar preenchida por ar, podem ser menos infectantes do que os sem
coinfecção pelo HIV. A virulência do microrganismo transmitido também é um fator importante no
estabelecimento da infecção. Diferente do risco de aquisição da infecção pelo M. tuberculosis, o risco de
desenvolver a doença após ter sido infectado depende, em grande parte, de fatores endógenos, como as
defesas imunológicas inatas e não imunológicas do indivíduo, bem como se encontra a imunidade adaptativa
do paciente. A doença clínica que ocorre diretamente após a infecção é classificada como TB primária, sendo a
sua ocorrência comum entre crianças nos primeiros anos de vida e entre indivíduos imunocomprometidos.
Embora a TB primária possa ser grave e disseminada, geralmente não está associada a um alto nível de
transmissibilidade. Quando a infecção é adquirida mais tarde durante a vida, a probabilidade de que o sistema
imune maduro possa contê-la pelo menos temporariamente é maior. Entretanto, os bacilos latentes podem
persistir durante anos antes de serem reativados, produzindo TB secundária (ou pós-primária), que, devido à
frequente ocorrência de cavitação, é mais comumente infectante do que a doença primária.
2. Patogênese e Imunidade ( Pessoa que vai Apresentar?)

A infecção pelo Mycobacterium tuberculosis (Mtb) ocorre através da inalação da micobactéria aerossolizada,
ingestão ou inoculação direta.
Na transmissão respiratória, o paciente com a forma bacilífera libera as partículas de wells. O contactante, a
depender dos fatores necessários para uma transmissão efetiva, vai inalar essas partículas. Nosso corpo
possui mecanismos de defesa para que na inalação esse microorganismo não se instale nos alvéolos, como a
barreira física dada pelo sistema mucociliar, porém pequena porção desses bacilos podem chegar até o
alvéolo. Uma vez no alvéolo, o bacilo começa a se proliferar. Com isso, a resposta inflamatória inata vem a ser
ativada, recrutando os macrófagos alveolares, cujo os quais fagocitam o bacilo, formando o fagossomo. Se
esse fagossomo formado dentro do macrófago, se junta aos lisossomos dessa célula de defesa há a formação
do fagolisossomo. No fagolisossomo há ativação de enzimas que vão degradar o bacilo. Se esse bacilo for
degradado, ocorre a cura. No entanto, a micobactéria desenvolve mecanismos de resistência dada pela
produção do antígeno, o ESAT-6, que evita que o lisossomo se una ao fagossomo. Assim, se o lisossomo não
se une ao fagossomo e o bacilo não é eliminado e continua se proliferando.
A proliferação dos bacilos dentro e fora dos macrófago sinaliza por meio de citocinas ao sistema imune que
está ocorrendo um aumento do patógeno, vindo essa sinalização recrutar mais células polimorfonucleares para
o local da infecção, como os monócitos e neutrófilos, na tentativa de romper com o ciclo de replicação do bacilo
e eliminá-lo. Até este momento o processo dura de 6 a 8 semanas. Após este período de 6 a 8 semanas,
paralelamente, os bacilos podem se deslocarem para os capilares linfáticos dos alvéolos.
Ao alcançarem os linfonodos, os bacilos entram em contato com células dendríticas, que são células
apresentadoras de antígenos. Uma vez ocorrendo esse reconhecimento ocorre a ativação dos linfócitos TCD4+
por meio do complexo epitodo/MHC de classe II. Na resposta imunológica da tuberculose, a subpopulação de
linfócitos TCD4+ que mais é expressada é a linhagem que sintetiza o mediador pró inflamatório Th1.
Lembrando que, no momento que temos ativação da resposta imune celular, ou seja, ativação dos linfócitos T,
o indivíduo passa a ter teste positivo para o teste tuberculínico (o PPD), que será melhor detalhado na
explicação do diagnóstico da tuberculose.
ATIVAÇÃO DA RESPOSTA IMUNE CELULAR → TESTE TUBERCULÍNICO POSITIVO.
O bacilo pode ficar no linfonodo ou ele pode se espalhar para os demais linfonodos. Além disso, o bacilo pode
ir para corrente sanguínea levando a bacteremia, por meio dos ductos torácicos. Uma vez na corrente
sanguínea, o bacilo pode se disseminar para outros órgãos como: osso, rins, sistema nervoso central, etc,
caracterizando um quadro de sepse.
A resposta inflamatória inicial feita pela defesa das células da imunidade inata (macrofagos), em alguns casos,
é vista em exame radiográfico chamado de nódulo de ghon - granuloma presente no parênquima pulmonar. É
possível ver também os linfonodos aumentados quando os bacilos estão neles, geralmente ocorre a
linfadenopatia mediastinal. Assim, quando se tem a linfadenopatia mais o nódulo de gohn temos o que se
chama de: complexo de ranke - esses dois achados citados são uma evidência de que o indivíduo foi
previamente infectado por tuberculose e está latentemente infectado, sob risco de uma reativação.
Dando continuação a história da evolução natural da doença: os linfócitos TCD4+ ativados no linfonodo
percorrem o caminho para o pulmão. No pulmão os linfócitos TCD4+(Th1) liberam o interferon-gama que é uma
citocina que ativa os macrofagos vindo a eliminar certa parte dos bacilos. Os bacilos que sobram após ativação
são considerados resistentes, se replicando, o que atrai mais linfocitos TCD4+, ativando mais macrófagos.
Todo esse recrutamento de células de defesa vão formar o granuloma.
Pode ser que este processo seja suficiente para eliminar o bacilo e o paciente evolua para cura, ou em alguns
casos o bacilo consegue resistir, podendo o paciente evoluir para uma necrose caseosa dada pelo quadro de
infecção crônica do patógeno.
NECROSE CASEOSA → Resulta da permanência do bacilo no granuloma e da morte de macrófagos. Caseosa, pois os
macrofagos que possuem alto conteúdo lipídico, dão aspecto macroscópico de queijo à área necrótica. Assim o granuloma
desenvolve em seu centro a necrose caseosa e dentro desse processo inflamatório, os bacilos ficam quiescentes (baixa
atividade).
Uma pessoa pode ficar anos com esses bacilos “inativados” , caracterizando a tuberculose latente. Um sintoma
característico dessa fase é a eliminação da necrose caseosa por meio de tosse produtiva que são fragmentos
da necrose caseosa, vindo a formar uma cavidade no interior do granuloma, chamada de caverna tuberculosa.
Essa caverna tuberculosa vem a permitir a evolução da infecção, podendo se espalhar de forma broncogênica
para as demais áreas do pulmão.
A tuberculose latente pode passar a ser tuberculose ativa, chamada de tuberculose pós primária, provocada
por uma queda da sua imunidade por motivos diversos ( HIV, drogas imunossupressoras, neoplasias). A
tuberculose miliar é um nome dado ao quadro quando há disseminação hematogênica da tuberculose com o
paciente apresentando aspectos radiográficos de sementes de milho no seu pulmão, podendo acometer esse
aspecto também em outros órgãos, quando há disseminação. A tuberculose miliar resulta não só da
tuberculose primária mas também da tuberculose pós-primária.

3. Epidemiologia ( Pessoa que vai Apresentar?)

1. Caracteriza-se por uma infecção pelas bactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis que pode se
desenvolver em vários órgãos, sendo o pulmão o órgão mais acometido.
Conhecer os indicadores epidemiológicos da tuberculose se faz necessário para o planejamento de ações que
visem o controle da doença nos diversos âmbitos.
A tuberculose é considerada uma prioridade do Ministério da Saúde do Brasil desde 2003 e é uma das cinco
doenças mais em foco atualmente.
2. A tuberculose entrou para o quadro de doenças emergenciais do mundo pela Organização Mundial de
Saúde - OMS em 1993, devido aos altos índices de incidência e mortalidade existentes, principalmente em
países com piores condições sócio-econômicas.
Esse quadro é propiciado, devido a doença ser negligenciada, além do mais haviam surtos de tuberculose
multirresistente até em países de primeiro mundo, como nos Estados Unidos.
Outro ponto importante é a coinfecção TB-HIV - No período de epidemia da AIDS, vindo a TB torna-se uma das
principais doenças associadas entre os portadores do HIV.
3. . O Brasil está entre os 30 países de alta carga para a TB, sendo, portanto, considerado prioritário para o
controle da doença no mundo pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
4. Estima-se que, em 2020, a TB tenha acometido cerca de 9,9 milhões de pessoas no mundo, sendo
responsável por 1,3 milhão de óbitos entre pessoas sem a infecção pelo HIV. Até 2019, a doença era a
primeira causa de óbito por um único agente infeccioso, tendo sido, desde 2020, ultrapassada pela covid-19.
5. No Brasil, em 2021, foram notificados 68.271 casos novos de TB, o que equivale a um coeficiente de
incidência de 32,0 casos por 100 mil habitantes. Em 2020, o Brasil, junto com outros 15 países, foi responsável
por 93% da redução das notificações da TB no mundo. Essa variação negativa pode ser justificada pelos
impactos causados pela pandemia de covid-19 nos serviços e sistemas de saúde
Grupo com maiores taxas de incidência:
→ O número de casos em homens é o dobro daquele em mulheres (Dos 59.735 casos novos de TB pulmonar
notificados em 2021, 41.904 (70,1%) ocorreram em pessoas do sexo masculino. Observa-se predomínio do
sexo masculino em quase todas as faixas etárias, com exceção do grupo de dez a 14 anos.)
→ Pessoas autodeclaradas pretas/pardas (Observa-se que a maior parte dos casos novos de TB pulmonar
concentrou-se em pessoas autodeclaradas pretas ou pardas, distribuição que apresentou um crescimento ao
longo dos anos, variando de 61,9% a 69,0%, entre 2012 e 2021, respectivamente).
→Populações vulneráveis; (Nas populações mais vulneráveis, as taxas de incidência são maiores do que a média nacional
da população geral)
→ Moradores de grandes cidades apresentam taxas de incidência maiores;
→ População carcerária, com taxas 25 vezes maiores que a população geral;
→ Portadores de HIV/AIDS, com taxas 30 vezes maiores,
6. Em 2020, observou-se uma queda de 16% na notificação de casos novos de TB em comparação com 2019.
7. Constatou-se uma diminuição de 14% no consumo de cartuchos de teste rápido molecular para tuberculose
(TRM-TB) quando comparado o ano de 2020 ao de 2019.
Os dados apresentados em 2020 demonstram um comportamento diferente em relação à série histórica da TB,
com uma queda acentuada da incidência e uma piora de indicadores (aumento do abandono, queda das
notificações e redução no consumo de
cartuchos de teste rápido molecular para tuberculose.)
Todavia, não se sabe ainda como a pandemia pode ter influenciado na gravidade da doença, ou se a alteração
desses indicadores seria o reflexo de aspectos operacionais, como sobrecarga dos sistemas de saúde, com
impacto, sobretudo, na qualidade dos dados.

Referências:
Boletim Epidemiológico Secretaria de Vigilância em Saúde | Ministério da Saúde Número Especial | Mar. 2021
http://www.sopterj.com.br/wp-content/themes/_sopterj_redesign_2017/_revista/2012/n_01/02.pdf
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Roteiro 2- Igor Machado

1. Sinais e Sintomas ( Pessoa que vai Apresentar?)

- Os sinais e sintomas mais freqüentemente descritos são:

✓ Tosse seca contínua no início, depois com presença de secreção por mais de quatro semanas,
transformando-se, na maioria das vezes, em uma tosse com pus ou sangue
✓ Cansaço excessivo
✓ Febre baixa, geralmente, à tarde
✓ Sudorese noturna
✓ Falta de apetite
✓ Palidez
✓ Emagrecimento acentuado
✓ Rouquidão
✓ Fraqueza
✓ Prostração.
✓ Os casos graves apresentam dificuldade na respiração; eliminação de grande quantidade de sangue,
colapso do pulmão e acúmulo de pus na pleura (membrana que reveste o pulmão) – se houver
comprometimento dessa membrana, pode ocorrer dor torácica.

2. Diagnóstico ( Pessoa que vai Apresentar?)

- O diagnóstico clínico pode ser considerado na impossibilidade de se comprovar a suspeita por meio de
exames laboratoriais bacteriológicos. Nesses casos, deve ser associado ao resultado de outros exames
complementares de imagem e histológicos.
- O diagnóstico é preconizado pelo manual de recomendações para o controle de tuberculose no Brasil. O
principal objetivo vinculado ao controle da tuberculose deve ser detectar casos, monitorar a evolução do
tratamento e documentar a cura no fim do tratamento.
- Para o diagnóstico laboratorial da tuberculose, são utilizados os seguintes exames

→ Métodos confirmatórios de TB ativa:

1- Teste rápido molecular

- É o teste de primeira linha recomendado pela OMS, tanto para adultos, quanto para as crianças.
- Detecta o DNA do M. tuberculosis e faz triagem das cepas resistentes a rifampicina.
- Possui rápida confirmação para todos os tipos de tuberculose

2- Baciloscopia direta
- Duas amostras de escarro são colhidas, uma no momento da consulta e a outra na manhã do dia seguinte,
sendo feita a contagem dos Bacilos Álcool Ácido Resistentes (BAAR).
-Muito utilizado em países de renda baixa ou média.
-Devido a sua especificidade e sensibilidade, deve sempre ser acompanhada de cultura.

3- Cultura para micobactéria com identificação de espécie.

-Confirma a presença da Mycobacterium tuberculosis

-Podem ser necessárias de 4 a 8 semanas devido ao lento crescimento

4- Teste de Sensibilidade à Fármacos:

-Considerado como padrão atual de cuidados para todos os pacientes com tuberculose, devendo consistir em
TSF de pelo menos Rifampicina
-Teste de muita importância caso seja identificamos um ou mais fatores de risco para resistência aos fármacos.
Se o paciente não responder ao tratamento inicial ou se o paciente sofrer recidiva após o término do tratamento
-O tempo para obtenção do resultado várias entre 3 a 8 semanas

→ Exames auxiliares :

1- Histopatológico

- É um método empregado na suspeita de tuberculose ativa nas formas extrapulmonares ou nas pulmonares
que se apresentam radiologicamente como doença difusa (como na tuberculose miliar), ou em indivíduos
imunossuprimidos.

2- Adenosina deaminase (ADA)

- Exame para identificar enzima produzida por linfócitos cuja principal função é atuar no metabolismo das
purinas. Sendo assim, um aumento nos níveis/atividade de ADA é um indicativo de ativação dos linfócitos

3- Radiografia de tórax

- Importante na investigação de TODO paciente com TB.

- As lesões sugestivas de tuberculose em raio-x de tórax localizam-se, em geral, nas partes altas e dorsais dos
pulmões, particularmente no pulmão direito, e podem apresentar-se como opacidades, infiltrados, nódulos,
cavidades, fibroses, retrações, calcificações, linfadenomegalia, aspecto miliar.
- Exame de alta sensibilidade, porém de baixa especificidade.

4- Procedimento diagnósticos invasivos:

- São indicados em pacientes com suspeita de tuberculose extra pulmonar.

- Além das amostras dos locais acometidos, como por exemplo de liquor para meningite tuberculosa, a
biópsia e a cultura da medula óssea e tecido hepático, apresentam um ótimo resultado diagnóstico para
tuberculose disseminada.

Obs. Diagnóstico em criança- Só coloca esse ponto/quadro se quiser e tiver tempo. No outro grupo não
teve. Os pontos acima sobre diagnóstico já estão certos

- É feito um cálculo através dos critérios da tabela abaixo e através da pontuação final, pode-se interpretar da
seguinte forma:
✓ ≥ 40 pontos: diagnóstico muito provável, recomenda-se iniciar o tratamento
✓ 30-35 pontos: diagnóstico possível, iniciar o tratamento fica ao critério
médico
✓ < 25 pontos: diagnóstico pouco provável, deve-se prosseguir investigando
outras possibilidades.

3. Tratamento ( Pessoa que vai Apresentar?)

-O tratamento da tuberculose dura no mínimo seis meses, é gratuito e está disponível no Sistema Único de
Saúde (SUS).
- A tuberculose tem cura quando o tratamento é feito de forma adequada, até o final. O papel dos profissionais
de saúde em apoiar e monitorar o tratamento da tuberculose, por meio de um cuidado integral e humanizado, é
muito importante.
-A pessoa com tuberculose necessita ser orientada, de forma clara, quanto às características da doença e do
tratamento (duração e esquema do tratamento, recomendações sobre a utilização dos medicamentos, eventos
adversos).- Logo nas primeiras semanas do tratamento, a pessoa se sente melhor e, por isso, precisa ser
orientada pelo profissional de saúde a realizar o tratamento até o final, independentemente do
desaparecimento dos sintomas. É importante lembrar que o tratamento irregular pode complicar a doença e
resultar no desenvolvimento de tuberculose droga resistente

- Uma das principais estratégias para promover a adesão ao tratamento é o Tratamento Diretamente
Observado (TDO). O TDO consiste na observação da tomada do medicamento pela pessoa com tuberculose
sob a observação de um profissional de saúde ou por outros profissionais capacitados, como profissionais da
assistência social, entre outros, desde 8 que são supervisionados por profissionais de saúde. Esse regime de
tratamento deve ser realizado, idealmente, em todos os dias úteis da semana, ou excepcionalmente, três vezes
na semana. O local e o horário para a realização do TDO devem ser acordados com a pessoa e com o serviço
de saúde.

- São utilizados quatro medicamentos para o tratamento dos casos de tuberculose que utilizam o esquema
básico: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol.

Obs. Sigla RHZE: Combinação dos medicamentos R (rifampicina), H (isoniazida), Z (pirazinamida) e E

(etambutol)

→ Indicado para casos novos adultos e adolescentes (> 10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e
extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica), infectados ou não por HIV:
✓ Fase intensiva 2 RHZE durante 2 meses.
✓ Fase de manutenção 4 RH durante 4 meses.

→ Indicado para casos novos de crianças < 10 anos, de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar
(exceto a forma meningoencefálica), infectados ou não por HIV:

✓ Fase de ataque 2 RHZ

✓ Fase de manutenção 4 RH
O etambutol não é recomendado como tratamento para crianças com < 10 anos.
-Ceftriaxona, 1-2 mg, IV, 1x ao dia por 7 dias

4-. Prevenção( Pessoa que vai Apresentar?)

- A vacina BCG (bacilo Calmette-Guérin), ofertada no Sistema Único de Saúde (SUS), protege a criança das
formas mais graves da doença, como a tuberculose miliar e a tuberculose meníngea.
- A vacina está disponível nas salas de vacinação das unidades básicas de saúde e em algumas maternidades.

→ A vacina BCG é prioritariamente indicada para crianças de 0 a 4 anos, com obrigatoriedade para menores de 1
ano:

✓ Recém-nascidos: Ao nascer, ainda na maternidade, os recém-nascidos com peso maior ou igual a 2 kg ou na primeira
visita à unidade de saúde.
✓ Lactentes que foram vacinados e não apresentam cicatriz vacinal após seis meses devem ser revacinados apenas mais
uma vez.
✓ Crianças, incluindo as indígenas, de 0 a 4 anos, preferencialmente em menores de 1 ano.

→ Crianças e adultos HIV+:

✓ Crianças HIV positivas: A vacina BCG-ID deve ser administrada ao nascer ou o mais precocemente possível. Para as
crianças que chegam aos serviços ainda não vacinadas, a vacina está contraindicada na existência de sintomas ou sinais de
imunodeficiência.
✓ Adultos HIV positivos: A vacina está contraindicada em qualquer situação, independentemente de sintomas ou
contagem de linfócito T CD4+.

→ Recém-nascidos contatos de pessoas bacilíferas:

✓ não deverão ser vacinados com BCG, porque deverão fazer previamente o tratamento da infecção latente da
tuberculose ou quimioprofilaxia.

—> Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis

✓ Ocorre quando uma pessoa é infectada pelo M. tuberculosis (MTB) a partir de um indivíduo com tuberculose
(TB) bacilífera (formas pulmonar e laríngea) e o bacilo permanece viável sem causar doença no indivíduo.
✓ As pessoas com ILTB possuem risco de adoecimento, uma vez que o bacilo pode ser reativado caso a
resposta imunológica esteja alterada.
✓ Diagnosticar e Tratar a ILTB é uma importante estratégia de prevenção para evitar o desenvolvimento da forma ativa da
doença, especialmente para: Crianças, Infecção pelo HIV, Imunossuprimidos e Contatos domiciliares de pessoas
diagnosticadas com TB.
✓ Para isso, deve ser ofertado o exame para diagnóstico de ILTB aos grupos populacionais citados acima,
mediante critérios para indicação do tratamento preventivo
Referências bibliográficas:

1. Ministério da Saúde. Guia de vigilância em saúde volume único. Secretaria de

vigilância em saúde, 2 ed. – Brasília, 2017.
2. Guideline, N. I. C. E. "117." Clinical diagnosis and management of tuberculosis and
measures for its prevention and control (2011).
3. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde e Departamento de Vigilância
Epidemiológica. Tratamento diretamente observado (TDO) da tuberculose na
atenção básica: protocolo de enfermagem. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
4. Kumar V, Abbas A, Aster J. Robbins. Bases patológicas das doenças. 9th ed. Elsevier,
2016.