MODULO 5 PROBLEMA 8

OBJETIVOS:

1- Compreender fisiopatologia da pneumonia bacteriana.

2- Entender a resposta imune contra bactérias intra e extra celulares.
3- Conhecer as caracteriscas morfológicas e estruturais relacionadas patogenia da Klebsiella
pneumoniae.
4- Interpretar os resultados dos exames laboratoriais apresentados.

Resumo

Fisiopatologia da pneumonia

↳ A pneumonia é um grave problema de saúde

pública associado a alta morbidade e
mortalidade, resultando em um processo
infeccioso das vias aéreas inferiores através da
aspiração ou inalação de microrganismos
patogênicos.
↳ Após a inalação, os microrganismos chegam
ao pulmão, colonizam e invadem a região.
↳ Em indivíduos imunocomprometidos, até
mesmo bactérias de média e baixa virulência
podem estar relacionadas.
↳ Assim, levam a um quadro de infecção do
parênquima pulmonar, região importante para
as trocas gasosas de competência do sistema
respiratório. Logo, os bronquíolos e alvéolos são preenchidos por exsudato inflamatório,
dificultado a hematose e levando ao quadro clássico de insuficiência respiratória.
↳ Elementos estruturantes das bactérias, como flagelo, fímbrias e polissacarídeos, tornam o
processo de adesão mais ágil e preciso. No epitélio do sistema respiratório, levam a adesão e, em
alguns casos, a consecutiva infecção.
↳ Em geral, esses agentes patogênicos originam-se principalmente da microbiota endógena do
paciente e de indivíduos próximos a ele.

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• Pneumonia lobar: afeta 1 ou mais lobos pulmonares,
consolidando todo o lobo afetado.
• Broncopneumonia: pneumonia que se distribui em placas, tendo
se originado em uma ou mais áreas localizadas dentro dos
brônquios e estendendo-se para o tecido pulmonar.

Mecanismo de defesa pulmonar:

• Cílios, muco e macrófagos alveolares;

• A IgG, que entra nos pulmões pela transudação do sangue, recobre os alvéolos e ativam o
complemento;
• A IgA produzida tem papel antibacteriana e antiviral de forma que, por meio dessa há bloqueio da
aderência dos microrganismos ao epitélio.

Resposta imune contra bactérias entre e extra celulares

Bactérias extracelulares

↳ Os principais mecanismos de imunidade inata contra bactérias extracelulares são a ativação do

complemento, a fagocitose e a resposta inflamatória:

• Ativação do complemento: peptideoglicanos

na parede celular das bactérias Gram-
positivas e o LPS em bactérias Gram-
negativas ativam o complemento da via
alternativa. As bactérias que expressam
manose na sua superfície, podem se ligar à
lectina de ligação a manose, que ativa
complemento pela via das lectinas. Um
resultado da ativação do complemento é
opsonização e fagocitose aumentada de
bactérias. Além disso, o complexo de ataque à
membrana gerado pela ativação do
complemento leva à lise de bactérias, em
especial das espécies Neisseria que são
particularmente suscetíveis à lise porque
possui paredes celulares finas, e os
subprodutos do complemento estimulam a
resposta inflamatória, recrutando e ativando
os leucócitos.
• Ativação de fagócitos e inflamação: fagócitos
(neutrófilos e macrófagos) utilizam receptores
de
superfície, incluindo os receptores de manose
e receptores scavenger para reconhecer as
bactérias extracelulares, e eles utilizam
receptores Fc e receptores de complemento
para reconhecer bactérias opsonizadas com
anticorpos e proteínas do complemento,
respectivamente. Os produtos microbianos
ativam receptores do tipo Toll (TLRs) e vários
sensores citoplasmáticos em fagócitos e em
outras células.

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↳ A imunidade humoral é uma importante resposta imunológica protetora contra bactérias
extracelulares, funciona para bloquear a infecção, para eliminar os microrganismos e para
neutralizar suas toxinas. As respostas dos anticorpos contra bactérias extracelulares são dirigidas
contra antígenos de parede celular e toxinas segregadas e associados às células, que podem ser
polissacarídeos ou proteínas.
↳ Os polissacarídeos são antígenos prototípicos T-independentes e a imunidade humoral é o
principal mecanismo de defesa contra bactérias encapsuladas ricas em polissacarídeo.
↳ Os mecanismos efetores utilizados pelos anticorpos para combater essas infecções incluem
neutralização, opsonização e fagocitose e ativação do complemento pela via clássica.
• A neutralização é mediada pela alta afinidade dos isotipos IgG, IgM, IgA.
• A opsonização é mediada por algumas subclasses de IgG.
• A ativação do complemento é iniciada pela produção de IgM e subclasses de IgG.
↳ Os antígenos proteicos de bactérias extracelulares também ativam as células T CD4+
auxiliares, que produzem citocinas que induzem inflamação local, aumentam as atividades
fagocíticas e microbicidas de macrófagos e neutrófilos e estimulam a produção de anticorpos. As
respostas TH17 induzidas por estes microrganismos recrutam neutrófilos e monócitos e, assim,
promovem a inflamação local em locais de infecção bacteriana. Defeitos genéticos no
desenvolvimento TH17 e pacientes que produzem autoanticorpos neutralizantes específicos para
a interleucina-17 (IL-17) têm aumentado a susceptibilidade a infecções bacterianas e fúngicas,
com a formação de múltiplos abscessos na pele.
↳ As bactérias também induzem respostas TH1, e o interferon- γ (IFN-γ) produzido pelas células
TH1 ativa os macrófagos para destruir os microrganismos fagocitados. Esta citocina também pode
estimular a produção de isotipos de anticorpos opsonizantes e de ligação ao complemento.
↳ As principais consequências prejudiciais da resposta do hospedeiro contra as bactérias
extracelulares sãoa inflamação e choque séptico.

bactérias Intra celulares

↳ A resposta imune inata contra bactérias intracelulares

é mediada principalmente por fagócitos e células natural
killer (NK). Fagócitos, inicialmente neutrófilos e
posteriormente macrófagos, ingerem e tentam destruir
esses microrganismos, mas as bactérias intracelulares
patogênicas são resistentes à degradação dentro de
fagócitos. Os produtos destas bactérias são
reconhecidos por TLR e por proteínas citoplasmáticas
da família dos receptores do tipo NOD (NLR), resultando
na ativação dos fagócitos.
↳ O DNA bacteriano no citosol estimula as respostas do
interferon tipo I através da via STING.
↳ As bactérias intracelulares ativam as células NK por
induzir a expressão de ligantes de ativação de células
NK em células infectadas e pela estimulação da
produção de IL-12 e IL-15 pelas células dendríticas e
macrófagos e ambas são citocinas ativadoras da célula
NK. As células NK produzem IFN- γ, que por sua vez
ativa os macrófagos e promove a morte da bactéria
fagocitada. Assim, as células NK proporcionam uma
defesa inicial contra estes microrganismos, antes do desenvolvimento da imunidade adaptativa.

↳ A principal resposta imunológica protetora contra bactérias intracelulares é o recrutamento e

ativação de fagócitos mediados por células T (imunidade mediada por células). Indivíduos com
deficiência na imunidade mediada por células, tais como pacientes com AIDS, são extremamente
suscetíveis a infecções por bactérias intracelulares (bem como fungos e vírus intracelulares).
↳ As células T fornecem defesa contra infecções por dois tipos de reações:

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• Células T CD4+ ativam fagócitos através das ações
do ligante de CD40 e IFN- γ, resultando na morte de
microrganismos que são ingeridos e sobrevivem
dentro de fagócitos.
• Linfócitos T citotóxicos CD8+ (CTLs) que destroem
células infectadas, eliminam microrganismos que
escapam aos mecanismos de morte dos fagócitos.
↳ Células T CD4+ diferenciam-se em efetoras TH1
sob a influência da IL-12, que é produzida por
macrófagos e células dendríticas. As células T
expressam o ligante de CD40 e secretam IFN-γ, e
esses dois estímulos ativam macrófagos, induzindo a
produção de várias substâncias
microbicidas, incluindo espécies reativas de oxigênio,
o óxido nítrico e enzimas lisossomais.
↳ As bactérias fagocitadas estimulam respostas de
células T CD8+ se os antígenos bacterianos forem
transportados a partir de fagossomos para o citosol ou
se as bactérias escaparem dos fagossomos e
entrarem no citoplasma das células infectadas.
↳ No citosol, os microrganismos não são mais
suscetíveis aos mecanismos microbicidas de
fagócitos, e para a erradicação da infecção, as células
infectadas devem ser destruídas pelos CTLs. Assim,
os efetores da imunidade mediada por células, isto é,
células T CD4+ que ativam macrófagos e CTLs CD8+,
funcionam de forma cooperativa na defesa contra
bactérias intracelulares.

Papel das células T e das citocinas para determinar o resultado das infecções
↳ Linfócitos TCD4+ imaturos podem diferenciar-se em células TH1 que ativam os fagócitos para
destruir microrganismos ingeridos e células TH2, que inibem esta via clássica de ativação dos
macrófagos. O equilíbrio entre estes dois subconjuntos de células T pode influenciar no resultado
de infecções, como ilustrado pela infecção por Leishmania em camundongos e Mycobacterium
leprae em seres humanos.

Klebsiella pneumoniae

É a causa mais frequente de pneumonia bacteriana por Gram-negativos. Ela afeta comumente

indivíduos debilitados e desnutridos, particularmente alcoólatras crônicos. Um escarro espesso,

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mucoide (geralmente com raios de sangue) é característico, porque o organismo produz um
polissacarídeo capsular viscoso abundante, que o paciente pode ter dificuldade para expectorar.

Interpretar os exames laboratoriais apresentados

Leucograma:

Leucocitose por neutrofilia acompanhado de aumento de

bastonetes = INFECÇÃO AGUDA BACTERIANA

↳ Os valores de referência do hemograma variam de acordo

com a idade da pessoa e com o laboratório, sendo os valores
normais:
Leucopenia: ocorre quando os leucócitos são inferiores aos
valores de referencia.
Leucocitose: ocorre quando leucócitos são superiores aos
valores de referencia.

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Desvio a direita normalmente acontece após um estado infeccioso, e mesmo em um estado de
melhora clínica do paciente, porque o recrutamento dessas células jovens já acabou, mas elas se
tornaram maduras, ocorrendo então um predomínio de segmentados no hemograma, ou seja, um
predomínio de neutrófilos maduros.
Desvio à esquerda - Neutrofilia em situação que há aumento de células imaturas granulocíticas
como mielócitos e metamielócitos, ou uma concentração de bastonetes maior que 10% da
concentração dos netrófilos segmentados.
O desvio à esquerda regenerativo é caracterizado por apresentar um aumento absoluto de
neutrófilos jovens (bastonetes, metamielócitos e mielócitos), mas, mesmo assim, inferior à
quantidade de neutrófilos segmentados

↳ As células de defesa do organismo são responsáveis por funções diferentes no organismo,

como:
• Neutrófilos: células sanguíneas mais abundantes do sistema de defesa, sendo responsável pelo
combate a infecções, podendo ser indicativo de infecção por bactérias quando os valores
encontram-se aumentados. Os bastões ou bastonetes são os neutrófilos jovens e normalmente
são encontrados no sangue quando há infecções em fase aguda. Os neutrófilos segmentados são
os maduros e mais encontrados no sangue;
• Linfócitos: responsáveis pelo combate a vírus e tumores e produção anticorpos. Quando
aumentados, podem indicar uma infecção viral, HIV, leucemia ou rejeição de um órgão
transplantado;
• Monócitos: células de defesa responsáveis por fagocitar microrganismos invasores, sendo
também chamados de macrófagos. Atuam contra vírus e bactérias sem distinção
• Eosinófilos: células de defesa ativadas em caso de alergia ou em infecções por parasitas;
• Basófilos: células de defesa ativadas em caso de inflamação crônica ou alergia prolongada e,
em condições normais, só é encontrado até 1%.

↳ A partir do resultado do leucograma e de outros exames laboratoriais, o médico pode

correlacionar com a história clínica da pessoa e estabelecer o diagnóstico e tratamento, caso seja
necessário.

Cultura de escarro:

Material de coleta: escarro.

Preparo do paciente: retirar previamente no Behring as instruções e o material para a coleta de
escarro, que deve ser feita em casa, antes do café-da-manhã. O paciente deve escovar os dentes
e bochechar com bastante água, tossir profundamente e colocar o material no recipiente de
coleta, observando bem o processo para que a amostra obtida seja realmente escarro, e não
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saliva. - No caso de uso prévio ou atual de
antimicrobianos, o nome do medicamento precisa ser
informado. A administração de antimicrobianos não
impede a realização da cultura, mas, em algumas
situações, pode interferir no resultado.
Descrição do exame: cultura escarro.
Método: exame microscópico após coloração pelo
Gram em aumento de 100X para avaliação da
qualidade do material. Cultura em meios específicos
para isolamento de diversos microrganismos
causadores de infecções do trato respiratório e
identificação por provas bioquímicas manuais.
Valor de Referência: presença de microrganismos
habitualmente não patogênicos pertencentes à
microbiota normal.
Interpretação: Usualmente, o escarro não é o material mais adequado para o diagnóstico de
infecções do trato respiratório inferior, por poder estar contaminado com microrganismos da
microbiota normal da orofaringe, os quais, por sua vez, também causam infecção no trato
respiratório inferior. No entanto, este método pode ser útil para o diagnóstico de pneumonias
quando a amostra de escarro é de boa qualidade.
Assim, um resultado mais confiável depende fundamentalmente da qualidade da amostra, que
deve ser obtida após rigorosa higiene bucal. Uma amostra considerada representativa do sítio de
infecção deve apresentar mais de 25 leucócitos polimorfonucleares e menos de dez células
epiteliais pavimentosas por campo, em aumento de 100 vezes. Amostras fora dessas
especificações costumam ser rejeitadas, apesar de algumas exceções: Pacientes neutropênicos,
como os transplantados de medula óssea, podem não apresentar leucócitos polimorfonucleares
no escarro e, neste caso, apenas a avaliação da quantidade de células epiteliais deve ser feita;
Entre os microrganismos mais frequentemente associados a pneumonias estão Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis,
Enterobacteriaceae (em particular, K. pneumoniae e E. coli) e Pseudomonas aeruginosa.
São considerados como parte da microbiota normal o Staphylococcus coagulase-negativo, o
Streptococcus do grupo viridans e a Neisseria spp.

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