Há mais de três décadas, o PHTLS: Prehospital Trauma Life Support transformou a

avaliação e o gerenciamento de pacientes de trauma. Ao longo dos anos e em todo o

mundo, o curso PHTLS melhorou a qualidade do atendimento ao paciente traumatizado
e salvou vidas. A nona edição deste recurso continua a missão PHTLS para promover a
excelência no tratamento de pacientes com trauma por todos os provedores envolvidos
na prestação de atendimento pré-hospitalar, através da educação global. Este lendário
programa foi desenvolvido pela Associação Nacional de Técnicos de Emergências
Médicas (NAEMT) no início dos anos 80, em cooperação com o Comitê Americano de
Cirurgiões sobre Trauma (ACS-COT). Seu conteúdo médico é continuamente revisado
e atualizado para refletir o conhecimento e as práticas atuais baseados em evidências. A
PHTLS promove o pensamento crítico como a base para fornecer atendimento de
qualidade. Baseia-se na crença de que os profissionais da EMS tomam as melhores
decisões em nome de seus pacientes, quando recebem uma base sólida de conhecimento
e princípios-chave para estimular suas habilidades de pensamento crítico. Uma
abordagem clara para avaliar um paciente com cada segundo conta. PHTLS: suporte de
vida pré-hospitalar no trauma, nona edição ensina e reforça os princípios de avaliar
rapidamente um paciente de trauma usando uma abordagem ordenada, tratando
imediatamente problemas com risco de vida, a medida que são identificados e
minimizando quaisquer atraso no início do transporte para um hospital
apropriado.LIVRE TRADUÇÃO DO PHTLS 9ª EDIÇÃO PARTE DO CAPÍTULO 6
Da Página 169 a 180 Traduzido por Vitor Sousa¹ ¹Técnico em Enfermagem, Esp.
Urgência e Emergência, Esp. UTI Geral, Discente em Enfermagem, Efetivo Força
Estadual de Saúde Pará, SAMU 192 Castanhal, Instrutor de Trabalho em altura (NR
35), Instrutor de Salvamento em Altura, Instrutor de Resgate Terrestre e Bombeiro
Profissional Civil. Para sugestões, ratificações e retificações favor entrar em contato.
Ficarei grato. Email: enf.vitor@yahoo.com.br – 091 9 8242 2132 Face: Vitor Sousa.
Instagram: @enf.vitor. PESQUISA INICIAL No paciente crítico de trauma
multissistêmico, a prioridade para o cuidado é a rápida identificação e gestão de
condições de risco de vida. A avassaladora maioria dos pacientes com trauma tem
lesões que envolvem apenas um sistema (por exemplo, uma fratura isolada do membro).
Para estes pacientes com trauma em um único sistema, há mais tempo para se
aprofundar na pesquisa primária e secundária. Para o paciente gravemente ferido, o
prestador de cuidados pré-hospitalares pode não ser capaz de conduzir mais do que uma
pesquisa primária. Nestes pacientes críticos, a ênfase está em avaliação rápida, inicio de
ressuscitação e transporte para uma instalação médica apropriada. A ênfase no
transporte rápido não elimina a necessidade de tratamento pré-hospitalar. Pelo contrário,
o tratamento deve ser feito mais rapidamente e de forma mais eficiente e/ou
possivelmente iniciado a caminho da instalação de recebimento. O estabelecimento
rápido de prioridades e avaliação inicial e o reconhecimento de lesões que ameaçam a
vida devem enraizar-se no prestador de cuidados pré-hospitalares. Portanto, os
componentes dos inquéritos primário e secundário devem ser memorizados e a
progressão lógica de prioridades, avaliação e tratamento.

O operador deve entender e realizar da mesma maneira todas as vezes,

independentemente da gravidade do prejuízo.

Deve pensar sobre a fisiopatologia das lesões e condições de um paciente. Uma das
condições mais comuns de risco de vida em trauma é a falta de oxigenação tecidual
adequada (choque), que leva ao metabolismo anaeróbico (sem oxigênio).
Metabolismo é o mecanismo pelo qual as células produzem energia. Quatro etapas são
necessárias para o metabolismo normal:

Uma quantidade adequada de hemácias;

(2) Oxigenação das hemácias nos pulmões,

(3) Entrega de hemácias às células ao longo o corpo e

(4) Descarregamento de oxigênio para essas células. As atividades envolvidas na

pesquisa primária são voltadas a identificação e correção de problemas com essas
etapas.

#CAIXA DE DIÁLOGO# OBSERVAÇÃO: #Um paciente traumatizado

multissistêmico tem lesões envolvendo mais de um sistema corporal, incluindo o
pulmonar, circulatório, neurológico, gastrointestinal, sistemas musculoesquelético e
tegumentar. Um exemplo seria um paciente envolvido em um acidente automobilístico
que resulte um traumatismo cranioencefálico (TCE), contusões pulmonares, lesão
esplênica com choque, e uma fratura de fêmur. #Um paciente traumático de um único
sistema tem lesão apenas em um sistema do corpo. Um exemplo seria um paciente com
uma fratura isolada do tornozelo e nenhuma evidência de perda de sangue ou choque.
Os pacientes geralmente podem ter mais de uma lesão nesse único sistema.
IMPRESSÃO GERAL A pesquisa principal começa com uma rápida visão global do
estado respiratório, circulatório e sistemas neurológicos do paciente, para identificar
ameaças óbvias à vida ou membro, como evidências de hemorragia compressível grave;
comprometimento de vias aéreas, respiração ou circulação; ou deformidades brutas. Ao
se aproximar inicialmente de um paciente, o prestador de cuidados pré-hospitalares deve
procurar hemorragias severas compressíveis e observa se o paciente parece buscar o ar
de forma eficaz, esteja desperto ou não responda e se está movendo-se
espontaneamente. Uma vez ao lado do paciente, o provedor se apresenta ao paciente e
pergunta seu nome. Um próximo passo razoável é perguntar, “O que aconteceu com
você?” Se o paciente parece confortável e responde com uma explicação coerente e
frases completas, o provedor pode concluir que o paciente tem uma via aérea pérvia,
função respiratória suficiente para apoiar a fala, perfusão cerebral adequada e razoável
funcionamento neurológico; isto é, provavelmente não há nenhuma ameaça imediata à
vida deste paciente.

Se um paciente não puder fornecer tal resposta ou parece em perigo, uma pesquisa
preliminar detalhada para identificar problemas com risco de vida deve ser iniciada.
Dentro de alguns segundos, uma impressão da condição geral do paciente deve ser
obtida. Ao avaliar rapidamente as funções vitais, a pesquisa primária serve para
estabelecer se o paciente está aparente ou iminente em estado crítico. SEQUÊNCIA DO
INQUÉRITO PRIMÁRIO O levantamento primário deve proceder rapidamente e de
forma lógica a ordem. Se o prestador de cuidados pré-hospitalares estiver sozinho,
intervenções podem ser realizadas quando condições de risco de vida são identificados.
Se o problema é facilmente corrigível, como aspirar uma via aérea ou colocar um
torniquete, o provedor pode optar por resolver o problema antes de prosseguir para o
próximo passo. Por outro lado, se o problema não puder ser rapidamente controlado no
local, como choque resultante de suspeita de hemorragia interna, o restante da pesquisa
primária é completada rapidamente. Se há mais de um operador, um pode completar a
pesquisa primária, enquanto outro inicia o tratamento dos problemas identificados.
Quando várias condições críticas são identificadas, a pesquisa primária permite que o
operador estabeleça prioridades no tratamento. Em geral, a hemorragia externa
compressível é gerida primeiro, uma questão das vias aéreas é gerida antes se é um
problema respiratório e assim por diante. A mesma abordagem de pesquisa primária é
utilizada independentemente do tipo de paciente. Todos os pacientes, incluindo idosos,
pediátricos, ou pacientes grávidas, são avaliados de forma semelhante assegurando que
todos os componentes da avaliação sejam realizados e que nenhuma patologia
significativa seja perdida. Semelhante ao ACLS, em que a prioridade da pesquisa
primaria mudou de ABC para CAB, a pesquisa principal do paciente vítima de trauma
agora enfatiza o controle de sangramento externo com risco de vida como o primeiro
passo da sequência. Enquanto as etapas da pesquisa primária são ensinadas e exibidas
de forma sequencial, muitos dos passos podem, e devem, ser realizados
simultaneamente. Os passos podem ser lembrados usando o mnemônico XABCDE: • X
– Hemorragias Exsanguinolenta (Controle de Sangramento Externo); • A –
Gerenciamento de vias aéreas e estabilização da coluna cervical; • B – Respiração
(ventilação e oxigenação); • C – Circulação (perfusão e outras hemorragias);

D – Deficiência; • E – Expor / ambiente. X – HEMORRAGIA EXSANGUINANTE

(CONTROLE DO SANGRAMENTO EXTERNO GRAVE) Na pesquisa primária de
um paciente com trauma, com risco eminente a vida e hemorragia externa, esta deve ser
imediatamente identificada e gerenciada.

Se a hemorragia externa exsanguinante estiver presente, deve ser controlada antes

mesmo da avaliação da via aérea (ou simultaneamente, se a assistência adequada estiver
presente na cena) ou realização de outras intervenções, como a imobilização da coluna
cervical. Este tipo de sangramento envolve tipicamente o sangramento arterial de uma
extremidade, mas também pode ocorrer no couro cabeludo ou na junção de uma
extremidade com o tronco (sangramento juncional) e outros locais. Hemorragia arterial
exsanguinante de uma extremidade é melhor administrada imediatamente colocando um
torniquete o mais próximo possível (isto é, perto da virilha ou da axila) da extremidade
afetada. Outras medidas de controle de sangramento, tais como pressão direta e agentes
hemostáticos, também podem ser usados, mas não devem atrasar ou tomar o lugar do
posicionamento do torniquete em tais casos. Pressão direta, embalagem hemostática e
curativos devem ser aplicados em casos não-arteriais, sangramento grave nas
extremidades e sangramento grave em locais tronculares. Ocasionalmente, sangramento
de região distal ou menor artéria podem ser controlados com compressão direta focal de
a artéria. No entanto, isso só deve ser feito se tal sangramento poder ser controlado com
uma pressão aplicada rapidamente ou se houver operadores suficiente em cena, em que
um prestador de cuidados pré-hospitalares possa manter pressão manual direta. Se não,
um torniquete deve ser aplicado na extremidade afetada. Sangramentos severos de
região juncional podem ser gerenciados colocando-se um torniquete de junção, se
disponível, ou embalagem com gaze hemostática investindo pressão sobre a região.
CONTROLE DE

HEMORRAGIA
 A hemorragia externa é identificada e controlada na pesquisa primária, porque, se a
hemorragia grave não for controlada o mais rápido possível, o potencial para o paciente
evoluir a morte aumenta dramaticamente. Os três tipos de hemorragias externas são –
capilares, venosos e arteriais, que são descritos da seguinte forma:

O sangramento capilar é causado por escoriações que raspam os minúsculos capilares

logo abaixo da superfície da pele.

O sangramento capilar geralmente não é ameaça a vida e pode ser retardado ou mesmo
parar antes da chegada do operador de cuidados pré-hospitalar. 2.

O sangramento venoso é causado por laceração ou outra lesão de uma veia, o que leva a
um fluxo constante de sangue de cor vermelho vinho, da ferida. Este tipo de
sangramento geralmente é controlável com pressão direta. Sangramento venoso
geralmente não é uma ameaça à vida a menos que seja prolongado ou uma grande veia
esteja envolvida. 3,.

O sangramento arterial é causado por uma lesão que lacera uma artéria.

Esse é o tipo de perda de sangue mais importante e difícil de controlar. É geralmente

caracterizado por jorrar sangue de cor vermelho vivo.

O sangramento arterial pode também apresentar-se como sangue que rapidamente

“escorre” de uma ferida se uma artéria profunda se ferir.

Até mesmo uma ferida por punção arterial pequena e profunda pode produzir perda de
sangue com risco a vida. O controle rápido do sangramento é um dos mais importantes
objetivos nos cuidados de um paciente traumatizado. O levantamento primário não pode
avançar a menos que a hemorragia externa seja controlada. A hemorragia pode ser
controlada das seguintes maneiras: 1. Pressão direta.

A pressão direta é exatamente o que o nome indica – aplicar pressão no local de

sangramento. Isto é conseguido colocando um curativo (por exemplo, gaze hemostática
de preferência) diretamente sobre o local da hemorragia (se puder ser identificada) e
aplicando pressão.

A pressão deve ser aplicada o mais precisamente e focalmente possível. Um dedo em

uma artéria compressível visível é muito eficaz.

A pressão deve ser aplicada continuamente por pelo menos 3 minutos ou por 10
minutos se estiver usando gaze simples; prestadores de cuidados pré-hospitalares devem
evitar a tentação de remover a pressão para verificar se a ferida está sangrando antes do
período mínimo.

A aplicação e manutenção de pressão exigirá todo o cuidado pré-hospitalar e atenção

do operador, impedindo o mesmo de participar de outros aspectos do atendimento ao
paciente. Alternativamente, ou se a assistência for limitada, outra técnica de pressão
pode ser aplicada. Existem múltiplas opções comerciais (por exemplo, bandagem
israelense) ou o ponto de pressão pode ser feito de gaze almofadas e uma atadura
elástica. Se o sangramento não for controlado, não importará quanto oxigênio ou fluido
o paciente recebe; a perfusão não vai melhorar em face da hemorragia em curso.

Torniquetes têm sido frequentemente descritos no passado como a técnica de último

recurso. Experiência militares no Afeganistão e no Iraque, além do uso rotineiro e
seguro de torniquetes por cirurgiões, levou à reconsideração dessa abordagem.
Torniquetes são muito eficazes no controle de hemorragias graves e devem ser usados
se houver possibilidade de pressão local, se um curativo de pressão não conseguir
controlar a hemorragia de uma extremidade ou se não há operador suficiente disponível
em cena para executar outros métodos de controle de sangramento.

O uso de “elevação” e pressão sobre outros pontos não é recomendado devido a dados
insuficientes que sustentam sua efetividade. Como observado anteriormente, no caso de
risco de vida ou hemorragia exsanguinante, um torniquete deve ser aplicado em vez de
concorrer com outras medidas de controle de sangramento (ou seja, um tratamento de
primeira linha para este tipo de sangramento).

Observe também que os torniquetes improvisados podem ter eficácia mais limitada do
que as versões comercialmente disponíveis. #CAIXA DE DIÁLOGO#
SANGRAMENTO GRAVE EM LOCALIZAÇÕES JUNCIONAL Hemorragia
juncional é definida como sangramentos que ocorrem onde duas zonas anatomicamente
distintas se juntam. Exemplos de áreas juncionais incluem abdome inferior, virilha,
axilas e extremidades proximal (FIGURA 6.1).

O uso de um torniquete ou pressão direta nessas áreas é muitas vezes um tanto

impraticável e ineficaz.

O principal tratamento para hemorragia juncional é compressão direta dos grandes

vasos que se estendem a área proximal da lesão.

No pré-hospitalar ajustes e uma quantidade significativa de pressão direta em artérias

femorais, ilíacas ou axilares, podem ser necessários para retardar o sangramento.

Isso é frequentemente combinado com o uso de aplicações externas de agentes

hemostáticos e curativos pressurizados.

Adicionalmente, evidências sustentam a empírica aplicação de um ligante pélvico no

paciente com amputação traumática da extremidade inferior acima o nível do joelho
para ajudar no controle do sangramento.

As forças significativas encontradas nessas lesões traumáticas muitas vezes danificam

as estruturas adjacente, como a pélvica e a cintura escapular;

Assim, a estabilização dessas áreas também deve ser considerada.

O Comitê sobre a Vítima de Combate Tático Care (CoTCCC) recomenda três

torniquetes construído para uso em hemorragia juncional. Estes incluem o Grampo
Pronto para Combate (CRoC), Ferramenta de Tratamento de Emergência Juncional
(JETT) e SAM Juncional Tourniquet (SJT).

Várias vantagens e desvantagens foram identificadas em estudos comparando esses

dispositivos no laboratório, todos os quais devem ser levados em conta a escolha de um
dispositivo para equipar o pessoal de campo.

Os conceitos mais importantes a considerar quando tentar controlar o sangramento em

locais juncionais são (1) que uma grande quantidade de pressão direta e compressão
para os vasos sanguíneos que abrangem o área será necessária, e (2) uma pressão direta
com curativo, idealmente com um agente hemostático, deve ser colocado na superfície
aberta da ferida. Quando essas duas técnicas são combinadas, elas oferecer maiores
chances de sobrevivência, no que é de outra forma, muitas vezes, uma lesão traumática
fatal. A linha de fundo é: você precisa obter um curativo de pressão sobre a lesão e
pressão no sangramento arterial o mais rápido possível.

A – GERENCIAMENTO DE VIAS AÉREAS E ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA

CERVICAL Belém – 2018 VIA AÉREA A via aérea do paciente é verificada
rapidamente para garantir que está pérvia (aberta e clara) e que nenhum perigo de
obstrução existe. Se a via aérea estiver comprometida, ela terá que ser aberta,
inicialmente usando métodos manuais (elevador de queixo traumatizado ou trauma-
mandíbula-impulso), e limpa de sangue, substâncias do corpo, e corpos estranhos, se
necessário. Eventualmente, à medida que o equipamento e o tempo se tornam
disponíveis, a gestão das vias aéreas pode avançar para incluir sucção mecânica (via
oral, via aérea nasal, vias aéreas supra glóticas, e intubação endotraqueal ou métodos
transtraqueais). Numerosos fatores desempenham um papel na determinação do método
manejo das vias aéreas, incluindo o equipamento disponível, o nível de habilidade do
prestador de cuidados pré-hospitalares e a distância do centro de trauma. Algumas
lesões das vias aéreas, como fratura laríngea ou transecção incompleta das vias aéreas,
são agravadas por tentativas de intubação endotraqueal. A gestão das vias aéreas é
discutida em detalhes na Airway e capítulo Ventilação. ESTABILIZAÇÃO DA
COLUNA CERVICAL Todo paciente traumatizado com um mecanismo contuso de
lesão é suspeito de lesão medular até que esta possível lesão medular seja
conclusivamente descartada. É particularmente importante manter um alto índice de
suspeita de lesão medular em idosos ou pacientes cronicamente debilitados, mesmo com
menor mecanismos de lesão. (Veja o capítulo sobre Trauma da coluna vertebral para
uma lista completa de indicações para imobilização da coluna vertebral.) Portanto, ao
estabelecer uma via aérea pérvia, a possibilidade de lesão da coluna cervical deve
sempre ser considerada. Movimento excessivo em qualquer direção poderia produzir ou
agravar o dano neurológico por compressão óssea da medula espinhal, pode ocorrer na
presença de uma fratura da coluna vertebral. A solução é garantir que a cabeça do
paciente e pescoço sejam manualmente mantidos (estabilizados) em posição neutra
durante todo o processo de avaliação, especialmente ao abrir as vias aéreas e administrar
as ventilações. Esta necessidade de estabilização não significa que os procedimentos de
manutenção das vias aéreas não sejam aplicados. Em vez disso, isso significa que os
procedimentos devem ser realizados protegendo a coluna do paciente contra movimento
desnecessário. Se os dispositivos de imobilização cervical que foram colocados
precisarem ser removidos, a fim de reavaliar o paciente ou realizar alguma intervenção
necessária, a estabilização manual da cabeça e pescoço é empregada até que o paciente
possa ser novamente colocado em imobilização cervical completa. B – RESPIRAÇÃO
(VENTILAÇÃO E OXIGENAÇÃO) A respiração tem a função efetiva de entregar
oxigênio aos pulmões do paciente para ajudar a manter o processo de metabolismo
aeróbio. A hipóxia pode resultar de ventilação inadequada nos pulmões e levar à falta de
oxigenação dos tecidos. Quando a via aérea do paciente estiver aberta, a qualidade e
quantidade de respiração do paciente (ventilação) pode ser avaliada da seguinte forma:
1. Verifique se o paciente está respirando, se há movimentos torácicos e sensação ar
saindo da boca ou nariz. Em caso de dúvida, ausculte ambos os lados do tórax para
avaliar. 2. Se o paciente não está respirando (isto é, está apneico), imediatamente
começe a assistir as ventilações, mantendo a estabilização da coluna cervical em
posição neutra, com um dispositivo com oxigênio suplementar antes de continuar a
avaliação.

Manejo das vias aéreas baseado em respostas espontâneas taxa de ventilação.

Certifique-se de que as vias aéreas do paciente estejam pérvias, continue a ventilação

assistida, e prepare-se para inserir uma via nasal (se não houver trauma facial grave) ou
via aérea supra glótica (se não houver sinais de traumatismo orofaríngeo grave); intubar;
ou fornecer outros meios mecânicos de proteção das vias aéreas. Esteja preparado para
sugar sangue, vômito ou outros fluidos da via aérea. 4. Embora comumente referido
como “taxa”, um termo mais correto para o quão rápido um paciente está respirando é
“taxa de ventilação”. Ventilação refere-se ao processo de inalação e exalação, enquanto
a respiração descreve melhor o processo fisiológico das trocas gasosas entre os capilares
e os alvéolos. Este texto usa a frequência ventilatória a termo, em vez de frequência
respiratória. Se o paciente estiver respirando, estime a adequação da frequência
ventilatória e profundidade para determinar se o paciente está obtendo ar suficiente
(essa ventilação por minuto é a taxa × profundidade).

Assegure-se de que o paciente não seja hipóxico e que a saturação de oxigênio esteja
maior ou igual a 94%. Oxigênio suplementar (ventilação assistida) deve ser fornecido
conforme necessário para alcançar uma saturação de oxigênio adequada. 6. Se o
paciente estiver consciente, ouça o paciente conversar para avaliar se ele ou ela pode
falar uma sentença completa sem dificuldade. A frequência ventilatória pode ser
dividida em cinco categorias: 1. Apneico: O paciente não está respirando. Isso inclui
suspiros agonais ocasionais (gasping), que não são eficazes na troca de ar. 2. Lento: Um
ritmo ventilatório muito lento, abaixo de 10 respirações / minuto (bradipneia), pode
indicar lesão grave por isquemia (diminuição da oferta de oxigênio) para o cérebro.
Nestes casos, o operador deve assegurar que o volume adequado de troca de ar está
ocorrendo. Frequentemente será necessário ajudar ou completamente assumir a
respiração do paciente com um dispositivo bolsa-máscara (AMBU). O suporte
ventilatório assistido ou total com o dispositivo de bolsa-máscara deve incluir oxigênio
para garantir uma saturação de oxigênio maior igual ou igual a 94%. 3. Normal: Se a
taxa de ventilação estiver entre 10 e 20 respirações / minuto (eupneia, uma taxa normal
para um adulto), o operador de cuidados pré-hospitalares deve manter a observação ao
paciente. Embora o paciente possa parecer estável, oxigênio suplementar deve ser
considerado. 4. Rápido: Se a taxa de ventilação estiver entre 20 e 30 respirações /
minuto (taquipneia), o paciente deve ser observado de perto para ver se ele ou ela
melhora ou deteriora. O impulso para aumentar a frequência ventilatória é o maior
acúmulo de dióxido de carbono no sangue ou um nível diminuído de oxigénio no
sangue (devido a hipóxia ou anemia). Quando um paciente exibe uma taxa de ventilação
anormal, a causa deve ser investigada. Uma taxa rápida pode indicar que não chega
oxigênio suficiente o tecido do corpo. Essa falta de oxigênio inicia o metabolismo
anaeróbico e, finalmente, um aumento no nível de dióxido de carbono no sangue
levando à acidose metabólica. O sistema de detecção no corpo reconhece este nível
aumentado de dióxido de carbono e informa ao sistema ventilatório para aumentar a
profundidade e o volume para eliminar esse excesso. Portanto, um aumento na taxa de
ventilação pode indicar que o paciente precisa de melhor perfusão ou oxigenação, ou
ambos. Administração de oxigênio suplementar para conseguir uma saturação de 94%
ou mais é indicada para este paciente – pelo menos até o estado geral do paciente está
determinado. O prestador de cuidados pré-hospitalares deve continuar preocupado com
a capacidade do paciente de manter uma ventilação adequada e alerta para deterioração
do estado geral. 5. Extremamente rápido: Uma frequência ventilatória maior que 30
respirações / minuto (taquipneia grave) indica hipóxia, metabolismo anaeróbico ou
ambos, com uma acidose resultante. Uma busca pela causa da taxa ventilatória rápida
deve começar para verificar se a etiologia é um problema de ventilação primária ou um
problema de entrega de “RBC”. Lesões que podem produzir grandes prejuízos na
oxigenação e ventilação incluem pneumotórax hipertensivo, tórax instável com
contusão pulmonar, hemotórax maciço e pneumotórax aberto. Uma vez que a causa é
identificada, a intervenção deve ocorrer imediatamente para corrigir o problema.
Pacientes com taxas de ventilação acima de 30 respirações / minuto devem ser
colocados em oxigênio. Monitorize-os cuidadosamente, pacientes com fadiga ou sinais
de ventilação inadequada, tais como estado mental decrescente, elevação da expiração,
níveis de dióxido de carbono ou baixa saturação de oxigênio, e auxilie as ventilações
com um dispositivo, se necessário, para obter uma saturação de oxigênio adequada. No
paciente com ventilação anormal, o peito deve ser exposto, observado e palpado
rapidamente. Então, a ausculta dos pulmões será anormal, diminuído ou sons de
respiração ausentes. Lesões que podem impedir ventilação incluem pneumotórax
hipertensivo, tórax instável, lesões na medula espinhal e TCE. Essas lesões devem ser
identificadas ou suspeitas durante a pesquisa primária o que exige que o suporte
ventilatório seja iniciado de uma só vez. A agulha de descompressão deve ser realizada
imediatamente se há tensão suspeita de pneumotórax. Ao avaliar o estado ventilatório
do paciente com trauma, a profundidade ventilatória, bem como a taxa é avaliada. Um
paciente pode estar respirando a uma frequência ventilatória normal de 16 respirações /
minuto, mas têm um grande volume ventilatório em profundidade. Por outro lado, um
paciente pode ter uma profundidade de ventilação normal, mas um aumento ou
diminuição da frequência ventilatória. O volume corrente é multiplicado pela taxa
ventilatória para calcular o volume de ventilação minucioso do paciente. Em algumas
circunstâncias, pode ser difícil até mesmo para os prestadores de cuidados pré-
hospitalares experientes para diferenciar problema das vias aéreas de um problema
respiratório. Em tais casos, uma tentativa pode ser feita para estabelecer uma via aérea
segura. Se o problema persistir após o manejo da via aérea, é mais provavelmente um
problema respiratório que está prejudicando a ventilação.
C – CIRCULAÇÃO E SANGRAMENTO (PERFUSÃO E HEMORRAGIA
INTERNA) A avaliação do comprometimento ou falha do sistema circulatório é o
próximo passo para cuidar do paciente traumatizado. A oxigenação dos eritrócitos sem
entrega às células do tecido é de nenhum benefício para o paciente. No primeiro passo
da sequência, os sangramentos com risco a vida foram identificados e controlados.
Depois de subsequentemente, avaliar as vias aéreas e a respiração do paciente, o
prestador de cuidados pré-hospitalar pode obter uma estimativa global do débito
cardíaco e da perfusão do paciente. Hemorragia – externa ou interna – é a causa mais
comum de morte evitável por trauma. PERFUSÃO O estado circulatório global do
paciente pode ser determinado verificando pulsos periféricos e avaliando a cor da pele,
temperatura e umidade. A avaliação da perfusão pode ser desafiadora em pacientes
idosos, pediátricos, naqueles que estão bem condicionados ou em uso de certos
medicamentos. Choque em pacientes com trauma é quase sempre devido a hemorragia.
(Consulte o capítulo Choque: Fisiopatologia da Vida e da morte.) Os locais potenciais
de hemorragia interna maciça incluem o tórax (ambas as cavidades pleurais), o abdome
(cavidade abdominal peritoneal), a pelve, o espaço retroperitoneal e extremidades
(principalmente as coxas). Se há suspeita de hemorragia interna, o tórax, o abdome, a
pelve e as coxas estar expostos para inspecionar e apalpar rapidamente em busca de
sinais de lesão. Hemorragia nessas áreas não é fácil de controlar fora o hospital. Se
disponível, um fichário pélvico deve ser aplicado rapidamente para prevenir potenciais
lesões pélvicas de “livro aberto”

. O objetivo é a entrega rápida do paciente para uma instalação equipada e

apropriadamente para controle rápido da hemorragia na sala de cirurgia (ou seja, o
centro de trauma de nível mais alto acessível)

. #CAIXA DE DIÁLOGO# TEMPO DE RECARGA CAPILAR O tempo de recarga

capilar é verificado pressionando sobre os leitos ungueais e, em seguida, liberando a
pressão.

Esta pressão para baixo remove o sangue de o leito capilar visível. A taxa de retorno do
sangue aos leitos ungueais depois de liberar a pressão (tempo de reabastecimento) é
uma ferramenta para estimar o fluxo sanguíneo nesta parte mais distal da circulação.

Um capilar de recarga capilar superior a 2 segundos pode indicar que os leitos capilares
não estão recebendo perfusão. No entanto, o tempo de recarga capilar por si só é um
mau indicador de choque porque é influenciado por muitos outros fatores. Por exemplo,
doenças vasculares periféricas (arteriosclerose), temperaturas frias, o uso de
vasodilatadores ou constritores farmacológicos, ou a presença de choque neurogênico
pode distorcer os resultados

. Medir o tempo de recarga capilar torna-se uma verificação menos útil da função
cardiovascular nestes casos. Tempo de recarga capilar tem um lugar na avaliação da
adequação circulatória, mas deve sempre ser usado em conjunto com outros resultados
do exame (por exemplo, pressão arterial).

PULSO O pulso é avaliado quanto à presença, qualidade e regularidade. Uma

verificação rápida do pulso revela se o paciente está em taquicardia, bradicardia ou
ritmo irregular. No passado, a presença de um pulso radial foi pensado para indicar
pressão arterial sistólica de pelo menos 80 mmHg, com a presença de um pulso femoral
indicando pressão arterial de pelo menos 70 mm Hg, e a presença de apenas um pulso
carotídeo indicando pressão arterial de 60 mm Hg.

Evidências demonstraram que esta teoria pode ser imprecisa e realmente superestima
pressões arteriais. Enquanto a ausência de pulsos periféricos na presença de pulsos
centrais provavelmente representa profunda hipotensão, a presença de pulsos periféricos
não deve ser excessivamente reconfortante em relação à pressão arterial do paciente.

Na pesquisa primária, a determinação de uma taxa de pulso exato não é necessária. Em

vez disso, uma estimativa aproximada é rapidamente obtida e a taxa de pulso real é
obtida mais tarde no processo.

Em pacientes com trauma, é importante considerar tratável causas de sinais vitais

anormais e achados físicos.

Por exemplo, a combinação de perfusão comprometida e respiração prejudicada deve

estimular o operador de atendimento pré-hospitalar para considerar a presença de um
pneumotórax hipertensivo. Se houver sinais clínicos, a descompressão por agulha pode
ser salva-vidas. (Veja o capítulo sobre Trauma Torácico.)

O exame da pele pode revelar muito sobre o estado circulatório do paciente.

• Cor: A perfusão adequada produz um tom rosado na a pele. A pele fica pálida quando
o sangue é desviado longe de uma área. A coloração pálida está associada a má
perfusão. A coloração azulada indica pobre oxigenação. A cor azulada é causada pela
perfusão com sangue desoxigenado para essa região do corpo. A pigmentação da pele
pode muitas vezes fazer essa determinação difícil.

Em pacientes com pele profundamente pigmentada, o exame da cor dos leitos ungueais,
palmas / solas, e mucosas ajuda a superar este desafio porque as mudanças na cor
geralmente aparecem pela primeira vez nos lábios, gengivas ou dedos, devido à relativa
falta de pigmentação nessas áreas. •

Temperatura:

Como na avaliação geral, a temperatura da pele é influenciada pelas condições

ambientais.

A pele fria indica diminuição da perfusão, independentemente da causa. A temperatura

da pele pode ser avaliada com um toque simples na pele do paciente com a costa do
mão. A temperatura normal da pele é quente, ao toque nem frio nem quente. •

Condição: Em circunstâncias normais, a pele é geralmente seca. Pele úmida e fria pode
ocorrer em pacientes com baixa perfusão devido a estimulação simpática (diaforese).
No entanto, é importante considerar as condições ambientais ao avaliar os achados
cutâneos.

Um paciente em um ambiente quente ou úmido pode ter pele úmida no início,

independentemente gravidade da lesão.
D – DEFICIÊNCIA Depois de avaliar e corrigir, na medida do possível, os fatores
envolvidos na entrega de oxigênio para os pulmões e circulando por todo o corpo, o
próximo passo na pesquisa primária é a avaliação da função cerebral, que é uma medida
indireta da oxigenação cerebral. Esta começa com a determinação do nível de
consciência do paciente (LOC). O prestador de cuidados pré-hospitalares deve assumir
que um paciente confuso, delirante, combativo ou não cooperativo é hipóxico ou sofreu
um TCE até que se prove o contrário. A maioria dos pacientes quer ajuda quando suas
vidas são ameaçadas. Se um paciente recusar ajuda, o motivo deve ser questionado. O
paciente se sente ameaçado pela presença de um provedor em cena? Em caso
afirmativo, outras tentativas de estabelecer o relacionamento ajudará muitas vezes a
ganhar a confiança do paciente. Se nada na situação parece ser ameaçador, a fonte do
comportamento deve ser considerada fisiológica e condições reversíveis, identificadas e
tratadas. Durante a avaliação, a história pode ajudar a determinar se o paciente perdeu a
consciência a qualquer momento desde a lesão ocorrida, se substâncias tóxicas podem
estar envolvidas (e o que elas podem ser), e se o paciente tem alguma condição
preexistentes que pode produzir uma diminuição de LOC ou comportamento aberrante.
A observação cuidadosa da cena pode fornecer informações valiosas a esse respeito.
Um LOC diminuído alerta um prestador de cuidados pré-hospitalares para as seguintes
possibilidades: 1. Diminuição da oxigenação cerebral (causada por hipóxia /
hipoperfusão) ou hipoventilação grave (narcose por dióxido de carbono); 2. Lesão do
sistema nervoso central (SNC) (por exemplo, TCE); 3. Overdose de drogas ou álcool ou
exposição a toxinas; 4. Distúrbio metabólico (por exemplo, causado por diabetes,
convulsão ou parada cardíaca). Uma discussão mais aprofundada sobre alterações
mentais. O status pode ser encontrado no capítulo sobre Lesões na Cabeça, incluindo
uma explicação completa da Escala de Coma de Glasgow (GCS). Uma pesquisa recente
descobriu que usando apenas o componente Motor da GCS e, especificamente, se esse
componente for menos de 6 (significando que o paciente não segue comandos), é tão
preditivo para lesões graves como usar o todo GCS. Então, neste ponto da pesquisa
primária, seria suficientemente informativo para simplesmente determinar se o paciente
segue comandos ou não. A pontuação da GCS é uma ferramenta usada para determinar
LOC e é preferível à classificação AVPU. É um método rápido e simples para
determinar a função cerebral e é preditivo do desfecho do paciente, especialmente a
melhor resposta motora. Ele também fornece uma linha de base de função cerebral para
avaliações neurológicas em série. A pontuação da GCS é dividida em três seções: (1)
abertura do ocular, (2) resposta verbal e (3) resposta motora. O paciente recebe uma
pontuação de acordo com a melhor resposta para cada componente de GCS (Figura 6-
4). Por exemplo, se o olho direito do paciente está tão inchado que o paciente não
consegue abri-lo, mas o olho esquerdo se abre espontaneamente, o paciente recebe 4
para o melhor movimento dos olhos. Se um paciente não for espontâneo abertura ocular,
o prestador de cuidados pré-hospitalares deve comando verbal (por exemplo, “abra os
olhos”). Se o paciente não responde a um estímulo verbal, um estímulo doloroso, como
pressionar o leito ungueal com uma caneta ou apertar o tecido axilar, pode ser aplicado.
A resposta verbal do paciente é determinada usando uma pergunta como: “O que
aconteceu com você?” Se totalmente orientado, o paciente fornecerá uma resposta
coerente. Caso contrário, a resposta verbal do paciente é classificada como confusa,
inadequada, ininteligível ou ausente. Se um paciente é intubado, a pontuação da GCS
inclui um 1 para refletir a falta de uma resposta verbal, as escalas visual e motora são
calculadas e adicionadas, a letra T é adicionada para notar a incapacidade de avaliar a
resposta verbal (por exemplo, 8T). O terceiro componente do GCS é a pontuação da
avaliação motora. Um comando simples e inequívoco, como “Segure dois dedos” ou
“Mostre-me um polegar para cima”, é dado ao paciente. Se o paciente obedecer ao
comando, a pontuação mais alta de 6 é dada. Um paciente que aperta ou agarra o dedo
de um prestador de cuidados pré-hospitalares pode simplesmente estar demonstrando
reflexo e não agarrando intencionalmente seguindo um comando. Se o paciente não
seguir um comando, um estímulo doloroso, como observado anteriormente, deve ser
usado e a melhor resposta motora deve ser pontuada. Um paciente que tenta afastar um
estímulo doloroso é considerado localizador. Outras possíveis respostas à dor incluem a
retirada do estímulo, flexão anormal (postura decorticada) ou extensão (postura
descerebrada) das extremidades superiores, ou ausência de função motora. A pontuação
máxima da GCS é 15, indicando um paciente como sem deficiência. A pontuação mais
baixa de 3 é geralmente um indicativo ruim. Uma pontuação menor que 8 indica uma
lesão importante, de 9 a 12 uma lesão moderada e de 13 a 15 uma lesão menor. Uma
pontuação do GCS de 8 ou menos é uma indicação para considerar a gestão da via aérea
ativa do paciente. O prestador de cuidados pré-hospitalares pode facilmente calcular e
relacionar os componentes individuais da pontuação e deve incluí-los no relatório verbal
para a instalação receptora, bem como no relatório de atendimento ao paciente.
Frequentemente, é preferível comunicar componentes individuais da escala GCS, em
vez de apenas a pontuação total, alterações específicas podem ser documentadas. Um
relatório de atendimento ao paciente que afirma que “o paciente é O4, V4, M6” indica
que o paciente está confuso, mas segue os comandos. Embora o escore da GCS seja
quase onipresente na avaliação de pacientes com trauma, há vários problemas que
podem limitar sua utilidade na configuração pré-hospitalar. Por exemplo, tem baixa
confiabilidade entre avaliadores, o que significa que provedores podem pontuar o
mesmo paciente de forma diferente e fornecer gerenciamento diferente. Também, como
observado anteriormente, as pontuações são distorcidas em pacientes intubados. Assim
sendo, tem havido uma busca por um sistema de pontuação mais simples que ainda
tenha valor preditivo para a gravidade e desfechos do paciente. Evidências sugerem que
o componente motor do GCS sozinho é essencialmente tão útil na avaliação de um
paciente como toda a pontuação. Foi mostrado para prever com precisão resultados
como a necessidade de intubação e sobrevivência até a alta hospitalar. Um estudo
sugere que um paciente pode seguir comandos (ou seja, tem uma pontuação motora de
6) ou não prediz a gravidade da lesão também como pontuação total da GCS. #CAIXA
DE DIÁLOGO# O SISTEMA AVPU (AVDI) A mnemônica AVPU (AVDI em
português) é frequentemente usada para descrever o LOC do paciente. Neste sistema, A
significa alerta, V significa que responde ao estímulo verbal, P significa que responde a
estímulo doloroso, e U por não responder. Esta abordagem, embora simples, não
fornece informações especificamente sobre como o paciente responde a estímulos
verbais ou dolorosos. Em outras palavras, se o paciente responder ao questionamento
verbal, é um paciente orientado, confuso ou resmungando incompreensivelmente? Da
mesma forma, quando o paciente responde ao estímulo doloroso, o paciente localiza,
retira ou demonstra decorticar ou postura descerebrada? Por causa de sua falta de
precisão, o AVPU (AVDI) caiu em desuso. Se um paciente não estiver acordado,
orientado ou puder seguir comandos, o prestador de cuidados pré-hospitalares pode
avaliar rapidamente movimentos espontâneos das extremidades, bem como as pupilas.
As pupilas são iguais e redondas, reativas à luz “(PERRLA)”? As pupilas são iguais
uma da outra? Cada pupila é redonda e de aparência normal, e apropriadamente reagem
à luz contraindo ou não responde, é dilatada? Uma pontuação GCS inferior a 14 em
combinação com um exame anormal da pupila pode indicar a presença de um TCE com
risco de vida. E – EXPOR / AMBIENTE Um passo inicial no processo de avaliação é
remover as roupas do paciente, porque a exposição do paciente com trauma é
fundamental para encontrar todas as lesões (Figura 6-5). O ditado, “A única parte de o
corpo que não está exposta será a parte mais gravemente ferida”, nem sempre pode ser
verdade, mas a verdade, é que muitas vezes, exige um exame corporal total. Além disso,
o sangue pode ser absorvido por roupas e passar despercebido. Depois de ver todo o
corpo do paciente, o prestador de cuidados pré-hospitalares deve, em seguida, cobrir o
paciente novamente para conservar o calor do corpo. Embora seja importante expor o
corpo de um paciente com trauma para completar uma avaliação eficaz, a hipotermia é
um problema sério na gestão de um paciente traumatizado.

Apenas o que é necessário deve ser exposto ao meio ambiente. Uma vez que o paciente
tenha sido movido dentro da unidade de serviços médicos de emergência (EMS), o
exame pode ser realizado e o paciente coberto novamente o mais rápido possível.

A quantidade de roupa do paciente que deve ser removida durante uma avaliação varia
dependendo das condições ou lesões encontradas. Uma regra geral é remover, conforme
necessário, para determinar a presença ou ausência de suspeita de condição ou lesão. Se
um paciente tiver estado mental normal e uma lesão isolada, apenas a área em torno da
lesão geralmente precisa ser exposta. Pacientes com um mecanismo sério de lesão ou
alteração mental devem ser totalmente expostos para avaliar as lesões. O prestador de
cuidados préhospitalares não precisa ter medo de remover o vestuário, se é a única
maneira de completar a avaliação e tratamento adequadamente. Na ocasião, os pacientes
podem sustentar múltiplos mecanismos de lesão, tais como um acidente automobilístico
depois de ser baleado. Lesões com risco a vida podem ser negligenciadas se o paciente
for examinado inadequadamente. Essas lesões não podem ser tratadas se não forem
identificadas. Cuidados especiais devem ser tomados ao cortar e remover roupas de uma
vítima de um crime para não inadvertidamente destruir provas.

Para manter a temperatura corporal e prevenir a hipotermia, o paciente deve ser coberto
assim que possível após avaliação e tratamento. Em ambientes frios, o prestador de
cuidados deve considerar o uso de cobertores térmicos. Uma vez na ambulância, os
provedores devem ajustar o condicionador de ar do veículo para aquecer
adequadamente o compartimento do paciente, mesmo embora isso possa parecer
desconfortavelmente quente para os provedores. #CAIXA DE DIÁLOGO#
EVIDÊNCIA FORENSE Infelizmente, alguns pacientes traumatizados são vítimas de
crimes violentos. Nestas situações, é importante fazer todo o possível para preservar
provas para a policia. Ao cortar roupas de uma vítima de crime, deve-se tomar cuidado
não cortar buracos nas roupas feitas por balas (projéteis), facas ou outros objetos porque
isso pode comprometer valiosas evidências. Se a roupa for removida de uma vítima de
um crime em potencial, ela deve ser colocada em um saco de plástico e entregue à
autoridade policial em cena antes do transporte do paciente. Qualquer arma, drogas ou
pertences pessoais encontrados durante a avaliação do paciente também devem ser
entregues para a autoridade policial. Se a condição do paciente justifica o transporte
antes da chegada da polícia, esses itens devem ser trazidos com o paciente para o
hospital. A polícia local deve ser notificada da fatalidade e o destino da vítima.
Documente os pertences do paciente antes de entregar a polícia ou hospital de entrega
do mesmo conforme protocolo vigente. Note, no entanto, que o atendimento ao paciente
sempre vem em primeiro lugar. Nenhum procedimento ou intervenção deve ser adiada
ou alterada em nome de uma investigação criminal pendente. AVALIAÇÃO
SIMULTÂNEA E GESTÃO Como mencionado anteriormente neste capítulo, enquanto
a pesquisa principal é apresentada e ensinada de forma gradual, etapas podem ser
avaliadas simultaneamente. Fazendo perguntas como, “Onde você se machucou?”, a
perviabilidade das vias aéreas é avaliada e a função respiratória observada. Este
questionamento pode ocorrer enquanto o prestador de cuidados pré-hospitalares estiver
palpando pulso radial e sentindo a temperatura e umidade da pele. O LOC e estado
neurológico podem ser determinados pela adequação das respostas verbais do paciente.

Em seguida, o provedor pode rapidamente digitalizar o paciente da cabeça ao pé à

procura de sinais de hemorragia ou outras lesões. O segundo provedor poderia ser
direcionado para aplicar pressão direta ou um torniquete para uma hemorragia externa
enquanto o primeiro provedor continua a avaliar a via aérea do paciente e respiração.
Usando esta abordagem, uma avaliação rápida para lesões com risco a vida é alcançada.
O levantamento primário deve ser repetido com frequência, especialmente em pacientes
com ferimento grave. ADJUNTOS PARA O INQUÉRITO PRIMÁRIO Vários adjuntos
podem ser úteis no monitoramento da condição, incluindo o seguinte: • Oximetria de
pulso: Um oxímetro de pulso deve ser aplicado durante a pesquisa primária (ou na sua
conclusão). O oxigênio pode então ser instalado para manter a saturação de oxigênio
(SPO²) maior ou igual a 94%. Um oxímetro de pulso também alerta o prestador de
cuidados pré-hospitalares à frequência cardíaca do paciente. Qualquer queda na SPO², o
operador deve realizar uma repetição da pesquisa principal para identificar causa
subjacente. É importante lembrar que oximetria de pulso está sujeita a um “atraso” entre
a verdadeira saturação de oxigênio no sangue e o que é exibido no monitor porque o
sinal é em média, geralmente de 5 a 30 segundos. Em pacientes com insuficiência
periférica, perfusão ou vasoconstrição periférica, o período de latência torna-se
significativamente mais longo, até 120 segundos ou mais. Portanto, um paciente pode
(temporariamente, pelo menos) ter uma leitura normal da oximetria sem oxigenação e
vice-versa. Outros fatores, como o monóxido de carbono, também podem afetar a
confiabilidade da leitura de oximetria de pulso. • Monitoramento de dióxido de carbono
expirado (EtCO²). Monitoramento de EtCO² pode ser útil para confirmar a colocação
correta de um tubo endotraqueal e via aérea supra glótica, bem como indiretamente
medindo o nível de dióxido de carbono arterial (PaCO²) do paciente. Embora o EtCO²
nem sempre correlaciona bem com o PaCO² do paciente, especialmente pacientes com
trauma multissistêmico, a tendência de EtCO² pode ser útil na orientação da frequência
ventilatória. • Monitoramento eletrocardiográfico (ECG): O monitoramento de ECG é
menos útil que o monitoramento da oximetria de pulso, a presença de um padrão
elétrico cardíaco organizado no monitor nem sempre se correlaciona com a perfusão. A
monitorização do pulso e / ou pressão arterial ainda é necessária para avaliar a perfusão.
Um sinal sonoro pode alertar o prestador de cuidados pré-hospitalares de uma mudança
de ritmo cardíaco do paciente.

Monitoramento automatizado da pressão arterial: Em geral, obter a pressão arterial não

faz parte do levantamento primário; no entanto, em um paciente gravemente ferido cuja
condição não permite um inquérito secundário mais completo, a aplicação de um
monitor automático de pressão arterial durante o transporte pode fornecer informações
adicionais em relação ao grau de choque do paciente. Sempre que o tempo permitir, o
provedor deve tentar obter uma leitura da pressão arterial por auscultação em vez de por
meios automatizados. Na pressão arterial automatizada as medições são menos precisas
do que as leituras manuais em trauma. REANIMAÇÃO Ressuscitação descreve as
etapas de tratamento tomadas para corrigir problemas com risco de morte, conforme
identificado na pesquisa primária. A avaliação do PHTLS é baseada em uma filosofia de
“tratar você como for”, em que o tratamento é iniciado, assim que cada ameaça à vida é
identificada ou o mais cedo possível (FIGURA 6.6). TRANSPORTE Se condições de
risco de morte são identificadas durante a pesquisa, o paciente deve ser rapidamente
imobilizado, iniciando após uma intervenção de campo limitada. O transporte crítico de
pacientes traumatizados feridos para a instalação apropriada mais próxima deve ser
iniciado o quanto antes. A não ser que existam circunstâncias complicadoras, o tempo
de cena deve ser tão curto quanto possível para esses pacientes. Tempo de cena limitado
e o início do transporte rápido para o local mais próximo – de preferência um centro de
trauma – são aspectos fundamentais da ressuscitação do trauma pré-hospitalar. Uma
pesquisa recente descobriu que os piores desfechos ocorreram em pacientes
traumatizados gravemente feridos quando o tempo em cena foi estendido em
comparação com a resposta e intervalos de transporte. Esse achado foi particularmente
verdadeiro para pacientes com hipotensão, tórax instável ou lesão penetrante. O
protocolo ainda sustenta o conceito de que o tempo em cena deve ser o mais curto
possível, com apenas intervenções para condições de risco de vida reversíveis realizadas
em cena.

TERAPIA FLUIDA Outro passo importante na ressuscitação é a restauração do volume

de perfusão dentro do sistema cardiovascular o mais rápido possível. Esta etapa não
envolve a restauração da pressão arterial para normal, mas sim fornecer fluido suficiente
para garantir que os órgãos vitais sejam perfundidos. Porque o sangue geralmente só
está disponível na configuração pré-hospitalar em unidades de tratamento intensivo
(USA) e helicópteros EMS, Ringer lactato ou solução salina normal é mais comumente
usado para ressuscitação no trauma. Além de sódio e cloreto, A solução de lactato
contém pequenas quantidades de potássio, cálcio e lactato, tornando-o menos acido que
salino. Soluções cristaloides, como Ringer com lactato e solução salina normal, no
entanto, não substituem a capacidade de transporte de oxigênio das hemácias perdidas
ou plaquetas perdidas que são necessárias para coagulação e controle de sangramento.
Portanto, transporte rápido de um paciente gravemente ferido para uma instalação
apropriada é uma necessidade absoluta. No caminho para a instalação de recebimento,
um ou dois acessos venosos com cateteres intravenosos de calibre 18 (IV) podem ser
colocados no antebraço ou veias ante cubitais, se possível, com o tempo. Os prestadores
de cuidados pré-hospitalares devem estar cientes do aumento do risco de lesão por
agulhas ao iniciar um acesso venoso periférico (AVP) em uma ambulância em
movimento e devem tomar medidas para minimizar esse risco. Se as tentativas de
acesso não forem bem-sucedidas rapidamente, o acesso intraósseo (IO) deve ser
iniciado. O local proximal do úmero permite taxas de fluxo de fluido mais rápidas do
que a tíbia proximal. Em geral, as linhas centrais IV (subclávia, jugular interna ou
femoral) não são apropriados para o manejo de campo de pacientes traumatizados. A
apropriada quantidade de administração de fluidos depende do cenário, principalmente
se a hemorragia do paciente foi controlada quando o fluido EV é iniciado, se o paciente
está hipotenso, ou se o paciente tem evidências de TBI. Um estudo recente sugere que o
líquido IV pré-hospitalar é benéfico para pacientes com hipotensão, mas pode ser
prejudicial naqueles sem hipotensão. O Choque: Fisiopatologia da Vida e Morte e o
Capítulo de Trauma de Cabeça fornecem orientações mais detalhadas para fluidos na
ressuscitação. Começar uma linha IV no local só prolonga a cena, tempo e atrasos de
transporte. Como abordado anteriormente, o tratamento definitivo para o paciente com
trauma interno, hemorragia ou perda de sangue significativa pode ser realizado somente
no hospital. Por exemplo, um paciente com uma lesão no baço que está perdendo 50
mililitros de sangue por minuto continuará a sangrar a essa taxa para cada minuto
adicional da chegada na sala de cirurgia (OR) ou angiografia, está atrasado. Iniciando
linhas IV na cena em vez de transporte precoce não só aumentará a perda de sangue,
mas também pode diminuir a chance de sobrevivência do paciente. Exceções existem,
como armadilhas, quando um paciente simplesmente não pode ser movido
imediatamente. Hemorragia externa deve ser controlada antes de iniciação do fluido
EV. Administração agressiva de fluidos IV deve ser evitada, pois pode “estourar o
coágulo” e levar para hemorragia adicional, aumentando a pressão arterial e diluindo as
plaquetas e fatores de coagulação. Mais importante, a contínua substituição de volume
não é um substituto para o controle manual de hemorragia externa e início de transporte
para hemorragia interna. BÁSICO VERSUS AVANÇADO – NÍVEIS DE
PRESTAÇÃO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR Os principais passos para
ressuscitar um paciente de traumatismo gravemente ferido são os mesmos tanto no
básico quanto no avançado níveis de prestação de cuidados préhospitalares. Eles
incluem (1) imediatamente controlar hemorragia externa principal, (2) abertura e
manutenção da via aérea, (3) garantindo ventilação adequada, (4) preparando
rapidamente o paciente para transporte, e (5) iniciando rapidamente o transporte, rápido
mas seguro, do paciente para a instalação apropriada mais próxima. Se o tempo de
transporte prolongado, pode ser apropriado para o operador de nível básico, este pode
pedir ajuda de uma unidade avançada de suporte de vida nas proximidades (ALS) que
pode se encontrar com a unidade básica em rota. A evacuação de helicóptero para um
centro de trauma é outra opção. Tanto o serviço ALS como o serviço de voo podem
fornecer gerenciamento avançado de vias aéreas e fluidos IV de substituição. Os
serviços médicos aéreos também podem carregar sangue, plasma fresco congelado, e
outras terapias além do típico ALS em terra.