ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

1. Avaliação da Cena
A avaliação da cena e do doente começa bem antes do socorrista
chegar ao lado da vítima. O despacho inicia o processo, fornecendo
informações sobre o incidente e o doente, com base em relatos de
testemunhas ou em informações oriundas da segurança pública ou de outras
unidades que chegaram antes no local. O processo de obtenção de informação
no local começa imediatamente na chegada à cena do incidente. Antes de
fazer contato com o doente, o socorrista pode avaliar a cena: (1) obtendo uma
impressão geral sobre a situação de segurança presente (2) verificando a
causa e os resultados do incidente e (3) observando familiares e testemunhas.
A maioria das lesões pode ser previstas com base na compreensão da
cinemática e seus efeitos nos doentes.
Dedicar algum tempo ao preparo mental para uma chamada e praticar
princípios básicos de comunicação entre os parceiros de trabalho são fatores
capazes de fazer a diferença entre uma ocorrência bem conduzida e uma
confrontação hostil (ou uma agressão física). Boa observação, percepção e
habilidades de comunicação são as melhores ferramentas.
A aparência do local cria uma impressão que influencia toda a avaliação;
portanto, a avaliação correta da cena é crucial. Uma grande variedade de
dados é obtida simplesmente olhando, observando, ouvindo e processando o
máximo de informações possíveis, incluindo os mecanismos do trauma, a
situação atual e o grau geral de segurança.
Da mesma maneira que as condições do doente podem melhorar ou
deteriorar, mudanças nas condições da cena também podem ocorrer. A
avaliação inicial da cena, sem avaliações subsequentes para identificar
possíveis alterações, pode resultar em sérias consequências ao socorrista e ao
doente.
A avaliação da cena inclui os dois principais componentes a seguir:

 Segurança: A primeira consideração ao se aproximar de qualquer cena é a

segurança da equipe. Tentativas de resgate não devem ser feitas por pessoas
não treinadas nas técnicas requeridas. Quando o socorrista se torna uma
vítima, ele passa a não ser capaz de atender outras pessoas, aumentando,
assim, o número de vítimas e diminuindo o de socorristas. O atendimento ao
doente deve ser adiado até que a cena esteja segura.
A segurança da cena envolve não apenas a segurança do socorrista,
mas também a do doente. Em geral, doentes em situação perigosa devem ser
transportados para uma área segura antes do início da avaliação e de
tratamento. As condições de risco para a segurança de doentes e socorristas
incluem fogo, fios elétricos caídos, explosivos, materiais perigosos, incluindo

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sangue ou fluidos corporais, tráfego de veículos, inundações, armas (p. ex.,
revólveres, facas) e condições ambientais.

 Precauções-Padrão: considerando-se que ao exame clínico não pode

identificar de maneira confiável todos os indivíduos que representem uma
ameaça potencial aos profissionais de saúde, foram elaboradas as precauções-
padrão para evitar que estes entrem em contato direto com o sangue ou com
fluido corporal de um doente (p. ex., saliva, vômito). Algumas recomendações
devem ser seguidas como barreiras físicas ao sangue, fluidos corporais e à
exposição, além de prática de manipulação segura para agulhas e outros
objetos “perfuroscortantes”. Uma vez que os doentes traumatizados
frequentemente têm hemorragia externa e o sangue é um fluido corporal de
risco elevadíssimo, devem ser utilizados dispositivos de proteção durante o
atendimento.

2. Barreiras Físicas:
 Luvas: As luvas devem ser utilizadas quando se toca a pele não íntegra,
mucosas ou áreas contaminadas por sangue ou outros fluidos corporais. Tendo
em vista a possibilidade de ocorrerem perfurações nas luvas durante o
atendimento ao doente, estas devem ser examinadas regularmente em busca
de defeitos e trocadas imediatamente, caso seja observado qualquer problema.

 Máscaras e Protetores Faciais: As máscaras servem para proteger as

mucosas oral e nasal do profissional de saúde da exposição a agentes
infecciosos, especialmente em situações nas quais há conhecimento ou
suspeita da presença de patógenos de tramissão aérea. Caso as máscaras ou
os protetores faciais fiquem úmidos ou sujos, devem ser trocados
imediatamente.

 Protetor Ocular: A proteção ocular deve ser utilizada sempre que houver a
possibilidade de respingos de gotículas de fluido infectado, como ocorre ao se
entubar um doente que tenha sangue na orofaringe. Os óculos comuns não
são considerados adequados, pois não fornecem proteção lateral.

 Aventais: Aventias descartáveis com forros plásticos impermeáveis

oferecem a melhor proteção, mas podem ser extremamente descorfortáveis e
pouco prático no ambiente pré-hospitalar. Aventais ou outras roupas devem ser
trocados imediatamente, caso apresentem sujidades.

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 Equipamento de Reanimação: Os profissionias de saúde devem ter
acesso a dispositivos de bolsa-máscara ou bocais para protegê-los de contato
direto com a saliva, o sangue e o vômito do doente.

 Lavagem das Mãos: A lavagem das mãos é um princípio fundamental no

controle de infecção. As mãos devem ser lavadas com sabão e água corrente
sempre que ocorrer contaminação grosseira com sangue ou fluido corporal.
Antissépticos à base de álcool mostram-se úteis para evitar a transmissão de
muitos agentes infecciosos, porém não são adequados quando as mãos
estiverem com sujidades evidentes; no entanto, esses anticépticos podem
limpar e proporcionar um efeito protetor em situações que não há água
corrente e sabão. Após a remoção das luvas, as mãos devem ser lavadas com
água e sabão ou com um anticéptico à base de álcool.

3. Estabelecimento de Prioridades
Existem três prioridades na chegada a cena
1. A primeira prioridade para todos envolvidos em um incidente de trauma é a
avaliação da cena.

2. Apóis a análise da cena, deve-se voltar a atenção para a avaliação

individual dos doentes. A avaliação da cena inclui de uma maneira abreviada
inicial de triagem, de modo que os doentes mais graves sejam examinados
primeiro. Recomenda-se ênfase nessa sequência: (a) condições que possam
resultar em morte, (b) condições que possam resultar em perda de membros e
(c) todas as outras condições que não ameacem a vida ou os membros.

3. Reconhecimento da existência de incidente com mútiplas vítimas ou vítima

em massa. Em um incidente com vítimas em massa (IVM), em vez de focar
todos os recursos aos doentes mais graves, deve-se direcioná-los para o
salvamento do maior número de doentes (fazer o melhor para o maior número).

4. Avaliação Inicial
No doente traumatizado multissistêmico grave, a prioridade de cuidado é
a identificação e o atendimento rápido de condições com risco de vida. Mais de
90% dos doentes traumatizados têm somente ferimentos simples que
envolvem apenas um sistema (p. ex., uma fratura isolada de membro). Para
esses doentes, há tempo para fazer tanto a avaliação primária quanto a
secundária completas. Entretanto, para doentes traumatizados graves, o
socorrista nunca deve fazer mais que uma avaliação primária. A ênfase é na
avaliação rápida, no início da reanimação e no transporte ao hospital. Isso

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nunca exclui a necessidade do atendimento pré-hospitalar; em vex disso,
significa: faça-o mais depressa, faça-o mais eficientemente e faça-o a caminho
do hospital.
Deve ser rotina estabelecer as prioridades e realizar a avaliação inicial
das lesões com risco de vida. Portanto, as etapas das avaliações primárias e
secundárias devem ser memorizadas e a progressão lógica da avaliação e
tratamento com base nas prioridades, compreendidas. O socorrista deve
pensar na fisiopatologia das lesões e nas condições do doente; não se pode
perder tempo tentando lembrar quais prioridades são mais importantes.
A base das lesões com risco de vida mais comum é a falta de
oxigenação adequada do tecido, que leva ao metabolismo anaeróbio (produção
de energia sem oxigênio). A produção de energia diminuída que ocorre com o
metabolismo anaeróbico é conhecida como choque. Três componentes são
necessários para o metabolismo normal: (1) oxigenação dos glóbulos
vermelhos nos pulmões, (2) oferta dos glóbulos vermelhos para as células
teciduais por todo o corpo e (3) entrega de oxigênio aos tecidos. As atividades
envolvidas na avaliação primária são dirigidas à identificação e à correção dos
dois primeiros componentes.

5. Impressão Geral
A avaliação primária inicia-se com uma visão simultânea ou global dos
sistemas respiratório, circulatório e neurológico do doente para identificar
quaisque problemas externos significativos óbvios, com respeito à oxigenação,
circulação, hemorragia ou deformidades evidentes.
A avaliação é a pedra fundamental para um melhor tratamento de um
doente. Para o paciente traumatizado, bem como para outros doentes de
emergência, a avaliação é a base para todas as decisões de atendimento e
transporte.
Embora o socorrista deva localizar as vítimas rapidamente a primeira
prioridade para todos os envolvidos em um acidente de trauma é a abordagem
da cena, que consiste em assegurar-se que a mesma é segura e considerar
cuidadosamente a natureza exata da situação. O socorrista pode abordar a
segurança da cena e a situação enquanto se aproxima do paciente: no entanto
os aspectos identificados nessa avaliação devem ser anotados antes do inicio
da avaliação individual dos pacientes.
Logo na chegada o socorrista inicia o processo de coleta de informações
na cena avaliando o local, observando familiares e testemunhas, obtendo uma
impressão geral da cena antes de se aproximar do doente.

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6. Protocolo de Atendimento
A – permeabilidade de vias aéreas + estabilização da coluna cervical
B – respiração (ventilação)
C – circulação e controle das hemorragias
D – análise do nivel de consciência
E – exposição

As vias aéreas devem ser rapidamente investigadas para

A assegurar que estão abertas e limpas e que não existe perigo de

obstrução. Se as vias aéreas estiverem comprometidas, terão que
ser abertas usando os métodos manuais (manobra de CHIN LIFT -
elevação do mento ou manobra de JAW THRUST - tração na
mandíbula no trauma) ou retirada de sangue ou secreções, se
necessário.
Deve-se suspeitar de lesão na medula espinhal por isso
devemos imobilizar a coluna cervical. O controle de coluna cervical
e atenção às vias aéreas são prioridades em pacientes vítimas de
trauma.

Devemos administrar oxigênio eficazmente aos pulmões para

B iniciar o processo metabólico. A hipóxia é resultante de ventilação

inadequada dos pulmões e falta de oxigenação nos tecidos dos
doentes. O socorrista deve:
1- Verificar se o doente está respirando;
2- Se o paciente não estiver respirando (apneia), iniciar
imediatamente respiração assistida com máscara facial
associada a um balão dotado de válvula unidirecional com
oxigênio suplementar antes de continuar a avaliação.

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3- Assegurar que a via aérea do paciente esteja patente,
continue a ventilação assistida e prepare a inserção de
cânula oro ou nasofaríngea;
4- Se o doente estiver respirando, estime a adequação da
frequência ventilatória e profundidade para determinar se o
doente está movimentando suficientemente ar e avalie a
oxigenação. Forneça oxigênio suplementar através de uma
máscara facial;
5- Rapidamente observe se é capaz de falar uma frase inteira
sem dificuldade.

A avaliação do comprometimento ou falência do sistema

C circulatório é a próxima etapa no cuidado com o paciente. A

oxigenação dos glóbulos vermelhos sem que sejam encaminhados
às células do tecido não traz nenhum benefício ao doente. Na
avaliação inicial do doente traumatizado o socorrista deve
identificar e controlar a hemorragia externa. Em seguida, pode
obter uma estimativa global adequada do débito cardíaco e do
estado de perfusão.
O socorrista deve identificar e tratar a hemorragia
externa. O controle da hemorragia é incluindo na circulação porque
se um grande sangramento não for controlado de imediato, o
potencial de morte do paciente aumenta drasticamente.

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Métodos para controle das hemorragias:

1- Pressão Direta: O controle de sangramento será por pressão direta no

local do sangramento. Deve-se aplicar um curativo direto na lesão.

2- Elevação do Membro: Deve-se elevar a extremidade em razão da

gravidade, o sangue terá algum retardo na chegada ao local do sangramento.
Cuidado com a existência de fraturas no membro elevado.

3- Torniquete: Deve ser usado somente quando nenhuma outra alternativa

esteja disponível.
A avaliação neurológica que é a próxima etapa tem por objetivo a

D medida de forma indireta a oxigenação cerebral. O objetivo é determinar

o nível de consciência do doente e inferior ao potencial de hipóxia.
Um doente agressivo, combativo ou que não coopera, deve
ser considerado como estando em hipóxia até que se prove ao
contrário. As maiorias dos doentes solicitam ajuda quando suas
vidas estão ameaçadas. Se o doente recusar ajuda, o motivo deve
ser questionado. Pois o mesmo se sente ameaçado pela presença
do socorrista no local do incidente. Se a vítima parecer ameaçado
pela própria situação, o socorrista deve fazer algo para estabelecer
uma relação tal que o doente confie nele. Se não há nada na
situação que pareça ser ameaçador, deve-se considerar que o
motivo seja fisiológico e, portanto, identificar e tratar as causas
reversíveis. Durante o exame, o socorrista deve determinar a partir
do histórico se o doente perdeu a consciência em qualquer
momento desde o ocorrido (trauma), quais as substâncias tóxicas
que podem estar envolvidas e se o doente tem algumas condições
preexistentes que podem ter produzido a diminuição de nível de
consciência ou comportamento anormal.
Um nível de consciência diminuído deve alertar o socorrista
para quatro possibilidades:
1- Oxigenação cerebral diminuída (devido a hipóxia e/ou
hipoperfusão)
2- Lesão do sistema nervoso central (SNC)
3- Intoxicação por drogas ou álcool
4- Distúrbios metabólicos (diabetes, convulsão, parada cardíaca).
A escala de Coma de Glasgow é uma ferramenta utilizada
para determinar o nível de consciência. É um método simples e
rápido para determinar a função cerebral e é preditiva de sobrevida

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do paciente, especialmente a melhor resposta motora. Ela também
prever a função cerebral basal para as avaliações neurológicas
seriadas.

A temperatura de um doente diminui em decorrência da

E diminuição da produção de energia e da perda de calor para o

ambiente. Após exposto e examinado, o paciente deve ser coberto,
se a temperatura ambiente estiver desfavorável. As roupas
molhadas de água ou sangue devem ser retiradas.
Em ambientes frios, os cuidados para evitar a hipotermia
devem ser rigorosos. A hipotermia leva a disfunção cardíaca,
coagulopatia, hipercalemia, vasoconstrição e outros problemas que
afetam negativamente a possibilidade de sobrevida do paciente.
A temperatura ambiente de uma ambulância que transporta
um paciente em choque deve ser sempre maior que 29 graus
Celsius. Os líquidos intravenosos devem estar a temperatura de 39
graus Celsius.

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7. Abordagem

7.1 VIAS AÉREAS

O controle de coluna cervical e atenção às vias aéreas são prioridades
em pacientes vítimas de trauma.
Estabelecer vias aéreas pérveas para permitir ventilação e oxigenação
do paciente, sempre trabalhando para que a saturação de hemoglobina seja
mantida acima de 95%.
A avaliação criteriosa da frequência ventilatória se faz necessária. Uma
frequência ventilatória acima de 30ipm indica que seu paciente está em choque
avançado e pode precisar de ventilação assistida com métodos mais invasivos,
não apenas de oxigênio sob máscara. Todos os doentes politraumatizados
devem receber oxigênio suplementar em concentrações mais próxima
possível de 100%. Isso não pode ser conseguido com cateter nasal. O
dispositivo indicado é a máscara de oxigênio em alto fluxo, com reservatório.
Se o doente não estiver respirando, ou a frequência e profundidade ventilatória
estiverem em níveis não aceitáveis deve-se iniciar imediatamente suporte
ventilatório com máscara associada a balão dotado de válvula unidirecional
acoplada a uma fonte de oxigênio. Preparar para intubação orotraqueal.

 Relação de dispositivos de ventilação com a concentração de

oxigênio ofertado:
 Cateter Nasal: 24% a 40% com fluxo de oxigênio de 1 a 6 litros por minuto;
 Máscara facial simples com oxigênio suplementar: 40% a 60% com
fluxo de oxigenio 8 a 10 litros por minutos;
 Máscara associado a balão sem reservatório: 40% a 60% com fluxo de
oxigênio 8 a 10 litros por minutos;
 Máscara associado a balão com reservatório: 90% a 100% com fluxo de
oxigênio10 a 15 litros por minutos;

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7.2 Circulação e controle de hemorragia.

Fazer controle da hemorragia externa, mediante pressão direta sobre o

local sangrante, usando compressas estéreis. Avaliar perfusão, obter acesso
venoso a caminho do hospital. Sangramentos internos exigem rapidez no
transporte, pois podem necessitar de tratamento cirúrgico imediato. A
compressão direta na ferida sangrante ou em trajetos arteriais para controle da
hemorragia externa deve ser realizada antes do acesso venoso. O uso de
torniquetes só é indicado após a utilização de todas as manobras de
hemostasia.
Todas as extremidades com suspeita de fraturas devem ser imobilizadas
individualmente em pacientes que forem considerados não críticos. Os
pacientes críticos com fratura e em choque devem ser transportados em
decúbito dorsal horizontal e imobilizados em prancha longa, não devemos dar
prioridade para imobilização individual de membros fraturados nestas
situações.
 Avaliando o pulso - um pulso radial não palpável pode indicar hipovolemia
grave, principalmente se os pulsos centrais estiverem fracos, filiformes e muito
acelerados. Um pulso maior que 120 em adulto pode estar indicando choque
descompensado. A oximetria de pulso ajuda a avaliação.

8. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
Modificações na função neurológica do doente hipotenso por choque
hipovolêmico, não implica obrigatoriamente que existam lesões intracranianas,
mas podem refletir perfusão cerebral inadequada. Um paciente desorientado,
combativo, agitado, que não aceita a máscara de oxigênio colocada em suas
narinas, está dando sinais claros de isquemia cerebral. Ele pode estar em
hipóxia.

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9. EXPOSIÇÃO DA VÍTIMA
A temperatura de um doente diminui em decorrência da diminuição da
produção de energia e da perda de calor para o ambiente. Após exposto e
examinado, o paciente deve ser coberto, se a temperatura ambiente estiver
desfavorável. As roupas molhadas de água ou sangue devem ser retiradas.
Em ambientes frios, os cuidados para evitar a hipotermia devem ser
rigorosos. A hipotermia leva a disfunção cardíaca, coagulopatia, hipercalemia,
vasoconstrição e outros problemas que afetam negativamente a possibilidade
de sobrevida do paciente.
A temperatura ambiente de uma ambulância que transporta um paciente
em choque deve ser sempre maior que 29 graus Celsius. Os líquidos
intravenosos devem estar à temperatura de 39 graus Celsius.

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