CENTRO DE ADESTRAMENTO ALMIRANTE MARQUES DE LEÃO

FASE A DISTÂNCIA DOS CURSOS DE ESPECIALIZAÇÃO DE

OPERADOR RADAR E OPERADOR SONAR
DISCIPLINA: AVALIAÇÃO DO TRAUMA
UE1 – AVALIAÇÃO INICIAL DO TRAUMA
AULA 1

UE1 – AVALIAÇÃO DO TRAUMA – Aula 1

Olá, aluno (a)! Tudo bem?

Daremos prosseguimento ao nosso conteúdo do Curso Expedito de Primeiros

Socorros a Distância, na aula anterior, foi finalizada a unidade de ensino (UE) Primeiros
Socorros, agora iniciaremos Avaliação do Trauma, que conterá informações que envolvem
as seguintes subunidades:

Na subunidade, Avaliação inicial do Trauma aprenderemos medidas que visam isolar os

riscos e conduzir um efetivo atendimento ate a chegada do profissional de saúde, serão
enfatizados os Conceitos Gerais e Protocolo XABCDE. Além da Semiologia e Avaliação
Secundaria do Trauma onde daremos prosseguimento aos cuidados com a vitima de
trauma. Vamos lá?!

Objetivos da Aprendizagem:

- Aplicar os procedimentos para a avaliação da vítima no trauma de acordo com as

diretrizes do antedimento pré-hospitalar.

INTRODUÇÃO

O atendimento pré-hospitalar ao politraumatizado não constitui apenas medidas de

assistências individualizadas para minimizar os danos à vida da vítima do trauma, ele é um
conjunto de ações e medidas que devem ser tomadas antes, durante e depois do
atendimento para que este ocorra satisfatoriamente, que não ponha em risco a equipe de
socorrista, os transeuntes no local, a própria vítima e que o cenário do trauma não se
potencialize numa grande catástrofe. Didaticamente, o atendimento pré-hospitalar se inicia
a partir do acionamento/conhecimento da equipe de socorrista frente ao sinistro ou
desastre, seguindo diretrizes e protocolos de condutas amplamente difundidos que será
detalhado a seguir.
 UE2- Aula 2.1 – Avaliação Inicial do Trauma.

1.1 – AVALIAÇÃO INICIAL DO TRAUMA

Consiste em fazer uma abordagem inicial do trauma que são medidas que visam isolar os
riscos e conduzir um efetivo atendimento até a chegada de profissionais da saúde ou no
transporte da vítima:

A)Cinemática do trauma (mecanismo da lesão): análise da cena do acidente para

determinar quais lesões podem ter ocorridos das resultantes forças (energia) que
agiram sobre o corpo, com intuito de prever e estimar as prováveis complicações
associadas ao trauma.
Quando o socorrista de atendimento pré-hospitalar, em qualquer nível de
atendimento, não compreende os princípios da cinemática ou os mecanismos
envolvidos, as lesões podem ser negligenciadas. A compreensão destes princípios
irá melhorar o nível de hipóteses para determinados traumas associados com o
padrão de lesões que serão observados no local no momento da chegada. Estas
informações e as hipóteses de traumas podem ser usadas para avaliar
adequadamente o paciente na cena e para os médicos e enfermeiros no ambiente
hospitalar.

Lesões que não são óbvias, porém graves, podem ser fatais se não forem tratadas
no local e a caminho do hospital. Saber onde procurar e como avaliar as lesões é
tão importante quanto saber o que fazer depois de descobri-las. Um histórico
completo e preciso de um incidente traumático e uma interpretação adequada
destes dados irão fornecer essas informações.

Independentemente da causa do trauma, seja por colisão automobilística, arma de

fogo ou branca, queda ou desmoronamento, a energia é transformada em lesão
quando é absorvida pelo corpo.

Entenda, num acidente envolvendo indivíduo vítima de queda de escada com

aproximadamente 2,0 metros de altura em que ele colide a cabeça e o braço
esquerdo em solo, podemos supor com a avaliação cinemática traumatismo
cranioencefálico (TCE), fratura/luxação/entorse em membro esquerdo ou até
mesmo hemorragias. Com esse conceito, no atendimento, deve-se buscar na
avaliação da vítima sinais de sangramento em ouvido, nariz e boca, deformidade em
crânio ou membro, ou hemorragia decorrente de fraturas expostas ou interna por
contusão.

B)Avaliação da cena: é um conceito amplo e dinâmico de interpretação e análise

das informações sobre o sinistro que irão fornecer subsídios para o seu
gerenciamento visando à manutenção da integridade da equipe de socorristas, das
vítimas e dos expectadores no local. Essas informações são coletadas desde a
tomada de conhecimento da ocorrência até seu desfecho com a vítima no ambiente
hospitalar, incluindo o preparo psicológico dos socorristas e a prática de
comunicação básica entre eles, que pode ser o diferencial entre uma cena bem
gerenciada e um confronto hostil (ou agressão física) com populares. A avaliação da
cena inclui dois componentes principais: segurança e situação.

A primeira consideração ao abordar qualquer cena é a segurança de todos os

integrantes da equipe de emergências. A segurança da cena envolve a segurança
 UE2- Aula 2.1 – Avaliação Inicial do Trauma.

do socorrista, da equipe, da própria vítima e dos expectadores no local. Quando a

equipe de socorristas se tornam vítimas, elas não conseguem mais ajudar outras
vítimas e se somam ao número de doentes, por isso o atendimento a vítima pode ter
que esperar até que a cena esteja o mais seguro possível para sua realização. As
medidas de segurança devem ser tomadas a partir da análise do cenário onde o
sinistro está inserido e da identificação de todos os potenciais riscos e perigos para
ocorra o bom andamento do atendimento a vítima; as preocupações de segurança
incluem exposição a fluidos corporais, a exposição à arma química, acidentes
automobilísticos em rodovias mal iluminada, atendimentos em locais com risco de
explosão ou em via pública com exposição de fio de alta tensão elétrica.

A avaliação da situação segue a avaliação de segurança, e inclui os problemas que

podem afetar o que e como os socorristas gerenciam o doente, bem como as
preocupações relacionadas diretamente a ele. Alguns dos problemas que devem ser
avaliados na situação individual incluem “quantas pessoas estão envolvidas e quais
idades? É necessário auxílio mútuo de outros profissionais como bombeiros,
polícia? É necessário transporte aéreo? O que aconteceu na cena do sinistro?
Quais foram às circunstâncias que levaram ao trauma?”

Problemas relacionados com a segurança e situação se sobrepõem

significativamente, muitos tópicos de segurança também são específicos a certas
situações, e certas situações também são à segurança.

C) Bioproteção: como parte das exigências das medidas de segurança do

socorrista na avaliação da cena, o uso de equipamentos de proteção individual (EPI) é
obrigatório. Esses equipamentos incluem como itens básicos: os óculos de proteção, luvas
e máscara ou protetores faciais, esses objetos tentam isolar o socorrista de contato direto
com os fluídos corporais da vítima que podem está contaminado por agentes biológicos
(como hepatite B ou C, HIV, herpes, tuberculose) ou substâncias tóxicas. Também fazem
parte desta etapa na abordagem inicial do trauma a constante atualização da imunização
do socorrista (caderneta de vacinação) e medidas pós-exposição (como uso de profilaxia
pós-exposição – PEP – para o HIV).

D) Apoio: procure o auxílio de pessoas próximas da cena para ajudar a dar o espaço
necessário para o atendimento prévio da vítima, chamar imediatamente o socorro
especializado, desviar o trânsito dos veículos ou procurar manter a ordem e a calma entre
as outras pessoas. No caso de não ter pessoas por perto, isso deve ser feito com o
máximo de agilidade e tranquilidade, pela própria pessoa que prestará o socorro antes do
inicio do atendimento.

E) Triagem: contabilizar a quantidade de vítimas envolvidas no sinistro a fim de se estabe-

lecer uma relação adequada entre o número de vítimas e o número de socorristas, além do
estado geral de cada uma delas para utilização de protocolos adequados nos atendimen-
tos de múltiplas vítimas (detalhado em capítulo posterior).
 UE2- Aula 2.1 – Avaliação Inicial do Trauma.

Figura 1 – Equipamentos de proteção individual

1.2 – CONCEITOS GERAIS

1.2.1 Exame Primário (Avaliação Inicial do Trauma) O exame primário ou avaliação

inicial do trauma consiste na rápida identificação de lesões ou alterações dos sistemas
orgânicos que podem ameaçar a vida da vítima em curto espaço de tempo e em que a
intervenção da equipe de socorristas seja imediata. Essa identificação deve ser
sistematizada para que nenhuma lesão seja negligenciada e se torne uma futura
complicação. Desse modo, em geral, considerando-se que o tempo médio de chegada do
serviço de atendimento pré-hospitalar à cena do acidente varia em média de 8 a 10
minutos, também fortemente influenciado pela distância do local do acidente, as condições
de tráfego e a disponibilidade de ambulâncias; e o tempo médio de transporte até o
cuidado definitivo mais proximamente localizado é de 8 a 9 minutos; determina-se que o
tempo máximo de atendimento em cena não deva exceder 10 minutos. Na verdade, quanto
menos tempo a vítima se mantiver no local do sinistro, melhor, pois mais danos podem a
acometem nesse período e menor será sua probabilidade de sobrevivência.

1.2.2 Generalidades Mais de 90% dos pacientes vítimas de trauma apresentam lesões
simples que envolvem apenas um sistema (p. ex., uma fratura isolada de membro). Para
esses pacientes, há tempo para que seja realizada a avaliação primária, contudo para o
politraumatizado grave, o socorrista não poderá perder muito tempo, a ênfase está na
sucinta avaliação, no início da reanimação, se necessário, e no transporte para o ambiente
hospitalar. Essa urgência não exclui a necessidade de um atendimento pré-hospitalar; isso
significa que ele deve ser feito de maneira rápida, eficiente e a caminho do hospital. Os
componentes da avaliação primária devem ser memorizados: a progressão lógica da
avaliação e do tratamento baseados em prioridades dever ser compreendidos e realizados
da mesma forma o tempo todo, independente da gravidade da lesão. O socorrista deve
pensar na fisiopatologia das lesões e das condições de um doente; não se pode perder
tempo tentando lembrar quais prioridades são as mais importantes.

1.2.3 Impressão geral O exame primário começa com uma visão geral simultânea e global
da condição dos sistemas respiratório, circulatório e neurológico do doente para identificar
problemas externos significativos óbvios relacionados à oxigenação, circulação,
hemorragia ou deformidades macroscópicas.
 UE2- Aula 2.1 – Avaliação Inicial do Trauma.

Em uma fase inicial rápida do exame primário, devem-se identificar estes parâmetros
dentro de uma média de 30 segundos, com a finalidade de identificar se a vítima está na
condição de iminência de morte, se há necessidade de início precoce do suporte básico de
vida (BLS) e a necessidade de desencadeamento de recursos de apoio.

Para tanto, deve-se aproximar da vítima com calma sempre pelo lado ao qual está voltada
a sua face, garantindo precocemente o controle cervical, simultaneamente atentando para
o seu estado de consciência e ectoscopia, procurando deformidades ou presença de
outros sinais de gravidade. Lembre-se que em um momento como este, os indivíduos
acidentados estão altamente ansiosos e temerosos, quando conscientes; portanto, haja de
modo plácido, identifique-se e pergunte diretamente o que ocorreu (por exemplo, Oi, meu
nome é João, sou socorrista, posso te ajudar? O que aconteceu?). Ao realizar esses
simples passos podem inferir acerca da perviedade das vias aéreas ou, em parte, de seu
estado mental, no caso de haver resposta verbal da vítima com ou sem resposta motora.

Caso não haja resposta, deve-se observar o padrão de respiração; quando ausente, lance
mão rapidamente das manobras de controle de vias aéreas e a ventilação artificial,
atentando para o controle da coluna cervical. Simultaneamente, palpe o pulso radial ou o
carotídeo (preferencialmente), principalmente em vítimas inconscientes, definindo sua
presença e intensidade. Se houver discrepância entre o pulso periférico e o central,
juntamente de outros componentes avaliados como temperatura, umidade e coloração
cutâneas e enchimento capilar, pode-se estar diante de um caso de choque circulatório ou,
na ausência de ambos os pulsos, parada cardiorrespiratória (PCR), devendo-se proceder
imediatamente às manobras de reanimação cardiopulmonar (RCP). Essa etapa finaliza-se
ao se repassar as informações para a Central de Emergência.

Vale salientar que é direito da vítima recusar o atendimento e isso deve ser respeitado. O
consentimento pode ser formal, quando a vítima verbaliza ou sinaliza que concorda com o
atendimento; ou pode ser implícita, quando a vítima estiver inconsciente, confusa ou
gravemente ferida a ponto de não poder verbalizar ou sinalizar consentindo com o
atendimento.

1.3 – PROTOCOLO XABCDE

Em sequência, após essa impressão geral do caso, deve-se seguir a abordagem primária
completa segundo uma sequência fixa de medidas em ordem de prioridade, o
“X.A.B.C.D.E. do trauma”, método mnemônico proveniente do inglês, mas que pode ser
facilmente adaptado ao português conforme figura abaixo (figura 2).

Figura 2 – Mnemônico do trauma.

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1.3.1- X: Controle de hemorragias externas graves (exsanguinolentas)

No exame primário no politraumatizado, com risco eminente a vida e hemorragia externa,

esta deve ser imediatamente identificada e gerenciada. Se a hemorragia externa
exsanguinante estiver presente, deve ser controlada antes mesmo da avaliação da via
aérea (ou simultaneamente, se a assistência adequada estiver presente na cena) ou
realização de outras intervenções, como a imobilização da coluna cervical. Esse novo
enfoque na prioridade no atendimento baseia-se em estudos que evidenciaram e
comprovaram a baixa eficácia da RCP frente a PCR quando a vítima possui uma
hemorragia exsanguinolenta não tratada adequadamente, podendo levar a vítima a óbito
muitas vezes em poucos segundos por complicações (choque hipovolêmico) provenientes
deste tipo de hemorragia.

As hemorragias externas graves envolvem tipicamente o sangramento arterial de uma

extremidade (membros superiores ou inferiores), mas também pode ocorrer no couro
cabeludo ou na junção de uma extremidade (cinturas pélvica ou escapular) com o tronco
(sangramento juncional) e outros locais, seu controle é mais bem administrado colocando-
se imediatamente um torniquete o mais próximo possível (isto é, perto da virilha ou da
axila) da extremidade afetada; esta deve ser o primeiro método de hemostasia quando se
dispõe de torniquete comercial pré-fabricado, contudo outras medidas de controle de
hemorragia, tais como pressão direta e agentes hemostáticos, também podem ser usados,
mas não devem atrasar ou tomar o lugar do posicionamento do torniquete em tais casos.

Ocasionalmente, em sangramento de vasos não arteriais (venosos ou capilares) o primeiro

método de escolha para o adequado controle da hemorragia pode ser a pressão direta ou
curativo hemostático, mas recomenda-se a observação de alguns aspectos que devem ser
levados em consideração para essas hemostasias, como volume de sangue perdido,
quantidade de focos hemorrágicos presentes na vítima, tempo de espera até o ambiente
hospitalar, disponibilidade de materiais adequados (curativos, bandagens, torniquetes,
gazes) no local e o número de socorristas envolvido no atendimento.

1.3.2- A: Estabilização da coluna cervical e controle das vias aéreas

Após o controle das hemorragias exsanguinolenta, o socorrista deve avaliar prontamente
as vias aéreas da vítima para garantir que estejam pérvias e que não haja obstruções. As
hemorragias são as principais causas de morte no trauma, mas o inadequado manejo das
vias aéreas pode causar o óbito mais rapidamente. A cavidade oral deve ser
minuciosamente inspecionada em busca de objetos que possa causar obstrução, e quando
possível, realizar a varredura digital (figura 3A), atentando para que não ocorra acidente
com os dedos do socorrista.

Normalmente, uma das maiores causas de obstrução das vias aéreas em adultos
inconscientes é a glossoptose (queda da base da língua na hipofaringe), de modo que
simples manobras manuais podem reverter este quadro, como a hiperextensão do pescoço
ou elevação do queixo (indicada para vítima não traumática - figura 3B) ou mesmo tração
da mandíbula (também conhecida como elevação do ângulo da mandíbula – figura 3C); ou
ainda, podem ser utilizados instrumentos como cânulas orofaríngeas (de Guedel – figura
3D), cânula nasofaríngea e o tubo laríngeo; ou instrumentos mais invasivos (ato médico)
como: métodos transtraqueais (cricotireoidostomia) para a sua manutenção. Para a
desobstrução por sangue, vômitos entre outros, está indicado métodos de aspiração,
quando disponíveis; na sua indisponibilidade, podem ser usadas gazes ou compressas
estéreis para secar a absorver fluidos.
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Figura 3 – Métodos de avaliação e desobstrução das vias aéreas.

A suspeita de lesão da coluna cervical é sempre uma grande preocupação no atendimento

a vítimas de traumatismos, principalmente daqueles com grande energia. Sendo assim,
deve-se sempre considerar que toda vítima de trauma, até que se prove o contrário, possui
lesão cervical, necessitando, por conseguinte, de estabilização dessa estrutura anatômica
de modo a evitar maiores danos e sequelas neurológicas. Alguns aspectos chamam maior
atenção para a possibilidade de lesão, mas, em caso de dúvidas, sempre se deve
imobilizar.

A estabilização inicial de coluna cervical procede tão somente com a utilização de métodos
manuais, com a colocação de ambas as mãos espalmadas sobre a face da vítima (figura
4A), sem retirá-las ou movimentá-las. Deve-se em seguida assegurar a estabilização com
a colocação do colar cervical e, na prancha rígida para transporte, os imobilizadores
laterais de cabeça, também conhecido por head block (figura 4B).

Figura 4 – Método de estabilização da coluna cervical manual (A) e com head block (B)
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1.3.3- B: Ventilação
Todo politraumatizado necessita inicialmente de oxigênio suplementar (preferencialmente
12 litros/minutos), com máscara facial ajustada ao contorno facial, durante a avaliação
primária. Todavia, para tal, deve-se garantir que as vias aéreas estejam pérvias. Nessa
etapa do exame, a qualidade e quantidade da ventilação do paciente podem ser avaliadas
e o socorrista pode proceder da seguinte maneira:

1. Avalie a presença de respiração (“ver, ouvir e sentir”); obs: esse método consiste em
ver, observar expansão do tórax durante respiração; ouvir, ouvir o barulho da passagem do
ar durante a respiração nas fossas nasais; sentir, sentir o movimento do ar durante a
execução da respiração.

2. No caso de apneia ou alterações (Tabela 1), inicie a ventilação assistida com dispositivo
bolsa-válvula-máscara (figura 5A e B) ou máscara de bolso (pocket – figura 6) e forneça
oxigênio suplementar, se possível;

3. Assegure a patência das vias aéreas, prossiga com a assistência ventilatória e prepare-
se para inserir a cânula orofaríngea ou outras medidas de proteção, caso sejam
necessárias;

4. Caso o paciente respire, determine a adequação da ventilação pela frequência

ventilatória. Garanta que a concentração de oxigênio inspirada seja de 85% ou mais pelo
oxímetro digital, se disponível.

5. Observe rapidamente a expansão torácica e, se o paciente estiver consciente, capaz de

falar, escute se ele consegue falar sentenças completas.

Figura 5 – Bolsa-válvula-máscara (A) e sua utilização (B).

Desse modo, temos que, caso se observe sinais de respiração difícil (rápida, profunda,
ruidosa), a reavaliação das vias aéreas (“ver, ouvir e sentir") deve ser realizada e, caso se
observem sinais que antecedam parada respiratória, como respiração superficial, lenta ou
irregular. No caso de ventilação anormal, sempre que possível, o socorrista deve expor,
inspecionar, palpar, percutir e auscultar o tórax rapidamente. O exame físico pulmonar
rápido permite identificar algumas grandes síndromes pulmonares que acometem as
vítimas de trauma (Tabela 2). Ressaltando, no entanto, que a insuficiência respiratória
pode se dar por outros problemas, como acometimento musculoesquelético ou até mesmo
neural.

Figura 6 – Posicionamento utilizando máscara de bolso com hiperextensão da cabeça.

 UE2- Aula 2.1 – Avaliação Inicial do Trauma.

Tabela 1 – Manejo das vias aéreas baseado na frequência respiratória.

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Tabela 2 – Síndromes pulmonares no trauma.

1.3.4- C: Circulação e controle de hemorragias

Neste ponto da avaliação, a preocupação do socorrista reside sobre as condições do
sistema cardiovascular da vítima o que pode ser inferido a partir de parâmetros como:
pulso arterial, perfusão periférica, coloração, temperatura e umidade cutâneas. Além disso,
ainda deve-se realizar controle das hemorragias que possam levar ao temido estado de
choque circulatório.

– Pulso arterial Deve-se analisar e comparar, se possível, um pulso periférico, como o da

artéria radial, e outro central, como o carotídeo ou femoral, quanto às suas presenças,
qualidade e regularidade. Em vítimas conscientes, inicie pelo pulso periférico (figura 7A) e
siga para o central (figura 7B), caso esse não seja perceptível; já no caso de inconscientes,
examine primeiramente o pulso carotídeo (central).

Figura 7 – Pulso periférico (radial) e central (carotídeo).

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A presença do pulso periférico nos dá uma estimativa da pressão arterial sistólica de modo
que, quando presente, podemos afirmar que é de, no mínimo, 80 mmHg, havendo,
portanto um aporte sanguíneo para os tecidos suficiente para a manutenção de seu correto
funcionamento. No entanto, quando não presente em uma extremidade não ferida,
podemos estar diante de um paciente em fase descompensada do choque circulatório,
sendo preciso atentar para a gravidade do quadro de uma vítima, havendo necessidade de
controle rápido do sangramento. A avaliação do pulso central, como exposto
anteriormente, também é de suma importância, visto que sua ausência indica uma PCR
necessitando de abordagem imediata com a RCP.

Uma checagem rápida do pulso também permite avaliar a presença de taquicardia,

bradicardia, irregularidade de ritmo e a intensidade de mesmo.

– Perfusão periférica Outro parâmetro da boa perfusão sanguínea trata-se do tempo de

enchimento capilar. Esse pode ser avaliado a partir da simples manobra de compressão do
leito ungueal ou mesmo labial, havendo o esvaziamento capilar nestes leitos vasculares,
seguida da observação do tempo necessário para que o local retorne a possuir a coloração
avermelhada habitual. Sua realização permite estimar de modo rápido o fluxo sanguíneo
que é direcionado para as porções mais distais do sistema vascular. Valores ditos normais
para esse processo, são inferiores a dois segundos, assim, quando retardados (acima
deste tempo), podemos inferir que há má perfusão periférica (figura 8).

Todavia, o tempo de enchimento capilar não é um bom preditor de choque, visto que pode
ser influenciado por fatores como: doenças vasculares periféricas (p.ex. aterosclerose),
baixas temperaturas (havendo cianose associada), enfermidades subjacentes, uso de
medicações vasodilatadoras ou vasoconstrictoras ou choques neurogênico e séptico. Além
do mais, sua avaliação no local do sinistro nem sempre é facilitada devido a fatores físicos
como a iluminação inadequada ou até mesmo utilização de esmalte pela vítima.

– Aspectos cutâneos A pele, o maior órgão de nosso organismo, evidencia, por meio de
diversos aspectos, a má perfusão tecidual, assim como as respostas metabólicas e
hormonais ao trauma.

Figura 8 – Avaliação do enchimento capilar pelo leito ungueal.

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Com a perda volêmica para o meio externo, há uma resposta orgânica, priorizando a
manutenção de órgãos nobres como encéfalo e coração, de modo que a periferia sofre
importante vasoconstrição. Sendo assim, pele e mucosas tornam-se pálidas, vista a
redução do fluxo em seus leitos vasculares. Caso a perda seja muito intensa, a
permanência do baixo fluxo pode aumentar a concentração periférica de hemoglobina
reduzida nas hemácias, gerando cianose. Esse parâmetro de coloração cutaneomucosa
pode ter sua avaliação dificultada até mesmo por padrões de melanização (cor) da pele. A
avaliação de locais primariamente afetados e mais evidentes como lábios, gengivas ou
extremidades digitais, pode permitir melhores resultados.

Ainda relacionado ao efeito de privação sanguínea periférica, podemos perceber uma

redução da temperatura cutânea da vítima, visto que o sangue é o responsável pelas
trocas de temperatura na periferia. Para avaliá-la, o socorrista deve tocar a pele da vítima
com o dorso de sua mão. Destaca-se que a utilização do EPI (luvas) pode trazer certa
dificuldade.

Por fim, considerando a expressão da resposta neurológica há ainda uma sudorese

associada ao choque hipovolêmico, tornando a pele úmida. Vale destacar também que em
condições como choque neurogênico, há uma vasodilatação generalizada, atribuindo à
pele um aspecto mais avermelhado, além de maior temperatura e secura à palpação.

– Controle de hemorragias A avaliação nesta fase do exame primário compreende

hemorragias não-exsanguinolentas, ou seja, hemorragias venosas e capilares.

É essencial para a manutenção da circulação e vitalidade celular no organismo que se

controle o foco de perda sanguínea. Como será abordado nos próximos capítulos, a
hemorragia pode ser dividida quanto a sua localização em externa ou interna. Quando no
primeiro caso, a possibilidade de atuação rápida do socorrista sobre o foco hemorrágico
pode possibilitar controle de modo eficaz com a técnica de pressão direta com bandagens
limpas ou curativos compressivos (deve ser a contenção de primeira escolha), e em casos
mais graves, a aplicação de torniquetes.

Os torniquetes sempre foram designados como “último recurso”, todavia, com o aumento
na experiência de seu uso, essa visão se modificou sendo inclusive uma recomendação do
PHTLS em suas edições mais recentes, algumas das suas indicações incluem: situações
nas quais o ponto de sangramento significativo do membro não é acessível perifericamente
devido ao aprisionamento (e, portanto, não é possível iniciar outros métodos simples de
controle); incidentes graves ou acidentes com hemorragias em múltiplas extremidades,
associadas à falta de recursos para a manutenção simples de controle de hemorragia;
quando o método de contenção por pressão direta ou uso de agentes hemorrágicos não
forem suficientes ou eficazes; e em casos nos quais as vantagens da prevenção de morte
por choque hipovolêmico por cessação da hemorragia externa em curso são maiores do
que o risco de danos ou perda de membros da isquemia causada pelo uso do torniquete.

Quando nos deparamos com hemorragias internas, primeiramente o desafio é a sua

identificação, visto que não há evidencia direta do sangramento. Para tal, o socorrista deve
sempre expor rapidamente o tórax e abdome da vítima, pesquisando evidências de lesões
intracavitárias por meio da inspeção e palpação, principalmente. Um foco comum de
sangramento intra-abdominal trata-se da pelve fraturada, de modo que a palpação da
mesma é essencial na busca de crepitações e instabilidade (figura 9).
 UE2- Aula 2.1 – Avaliação Inicial do Trauma.

Figura 9 – Palpação da pelve.

Apesar da identificação da injúria, a atuação do socorrista neste caso é limitada, visto que
o controle definitivo da hemorragia interna somente será possível por meio de medidas
cirúrgicas. Todavia, algumas medidas podem ser utilizadas como estabilização da pelve
por meio de compressão com tala, ou ainda traje pneumático anti-choque (figuras 10A e
10B). Nessas situações, portanto, o transporte da vítima para um centro devidamente
equipado e preparado, o mais rápido possível, é a melhor medida a ser tomada.

Figura 10 – Estabilizador comercial da pelve (A) e pneumático (B).

1.3.5- D: Déficit Neurológico

A avaliação neurológica da vítima nos permite determinar a gravidade e estabilidade do
quadro, visto que a função encefálica é um parâmetro indireto da oxigenação do órgão.
Sendo assim, a meta dessa parte do exame é determinar o nível de consciência da vítima
e averiguar hipoxemia potencial.

O exame neurológico pode ser facilmente realizado pela determinação do nível de

consciência, por meio de escalas e pelo exame das pupilas.

– Avaliação do nível de consciência O estado normal de consciência compreende tanto

o estado de vigília quanto a atenção de um indivíduo. Sua alteração pode se dar em
diversos níveis graduados a partir da resposta individual: confusão, letargia, obnubilação,
estupor, coma e morte encefálica.
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A utilização de escores padronizados para a medição desses níveis é essencial, pois

facilitam em muito a abordagem prática e rápida desses pacientes. No APH, o escore ou
escala de coma de Glasgow (ECG) é a principal ferramenta utilizada nesse sentido. Tal
ferramenta inicialmente baseava-se na averiguação de três itens – abertura ocular,
resposta verbal e resposta motora – atribuindo-se valores (figura 11) aos mesmos
conforme a resposta da vítima, que somados (variando de 3 a 15 pontos) mostram o nível
de consciência da vítima no momento de sua realização (tabela 3).

Figura 11 – Escala de Coma de Glasgow.

Tabela 3 – Interpretação dos somatórios dos escores da escala de coma de Glasgow.

Outro método mais simples de determinação do nível de consciência é o A.V.D.I. Hoje,

este tipo de método ainda é utilizado pelos serviços de atendimento pré-hospitalar no
Brasil por sua facilidade de memorização e praticidade, apesar da recomendação de
abandono do PHTLS, visto a imprecisão deste na avaliação das respostas aos estímulos
doloroso e verbal. Esse método baseia-se na memorização de 4 passos, (1) A (alerta):
vítima acordada com resposta adequada ao ambiente; (2) V (estímulo verbal): vítima
adormecida. Os olhos se abrem mediante estímulo verbal; (3) D (estímulo doloroso): vítima
com os olhos fechados que só se abrem mediante estímulo doloroso aplicado sob a forma
de compressão intensa na borda do músculo trapézio, na região posterolateral do pescoço,
 UE2- Aula 2.1 – Avaliação Inicial do Trauma.

lobo da orelha ou hiponíquio (união entre o leito ungueal e a placa ungueal); e (4) I
(irresponsividade): vítima não reage a qualquer estímulo.

– Exame das pupilas Em vítimas inconscientes, desorientadas, ou incapazes de seguir

comandos, o status neurológico pode ser obtido rapidamente a partir da avaliação das
pupilas da vítima em relação ao seu tamanho, simetria e reação à luz (reflexo fotomotor).
Tal exame pode ser realizado simplesmente com a abertura das pálpebras, se fechadas, e
uma lanterna.

Pupilas anisocóricas (tamanhos diferentes entre ambas) sugerem traumatismo ocular

direto ou cranioencefálico (T.C.E.) com aumento da pressão intracraniana (P.I.C.). Neste
caso a midríase (dilatadas) em uma das pupilas pode ser consequência da compressão do
nervo oculomotor no nível do tronco encefálico, sugerindo um quadro de gravidade.
Pupilas que permanecem midriáticas (dilatadas), quando submetidas à luz, normalmente
são observadas em pessoas inconscientes ou em óbito; enquanto pupilas em miose
(contraídas) em presença de pouca luz podem indicar intoxicação por drogas ou
medicamentos (p.ex. morfina) ou doença do SNC (figura 12).

Na revisão e atualização das diretrizes do APH, esse parâmetro de avaliação foi

introduzido a ECG (P-ECG), atribuindo nova escala (figura 13). A pontuação obtida pelo
somatório da avaliação dos estímulos verbais, oculares e motores foi mantida, contudo os
valores atribuídos à avaliação da pupila (0 ponto para ausência de reatividade; 1 ponto
para apenas um pupila fotorreagente e 2 pontos para ambas as pupilas fotorreagente)
deverá ser subtraído ao somatório anterior, gerando nova variação final (mínimo: 1 ponto;
máximo 15). Na interpretação desses dados, apenas o trauma grave foi alterada passando
a ser considerado quando atingir pontuação ≤ 8 pontos.

Figura 12 – Avaliação da reação das pupilas após exposição a luz.

Figura 13 – Introdução da avaliação da pupila na escala de coma de Glasgow (P-ECG).

 UE2- Aula 2.1 – Avaliação Inicial do Trauma.

1.3.6- E: Exposição e controle de hipotermia Um passo crítico na abordagem da vítima

de trauma, devido à grande energia envolvida nos sinistros, é a busca ativa por lesões
danosas, o que somente pode ser realizado com a retirada das vestimentas da mesma.
Essa parte da avaliação inicial costuma não ser realizada na cena do evento, em respeito
ao pudor da vítima em espaço público assim como o retardo do transporte, de modo que o
“E” passa a ser realizado no interior da ambulância, podendo também ser direcionado
segundo as queixas. É importante ressaltar, que até mesmo no intuito de evitar a completa
exposição de uma única vez, cortes nas vestimentas devem ser realizados e os locais
expostos do corpo analisados, sendo recobertos em seguida. Portanto, o exame é
realizado de forma segmentar.

Cuidados especiais devem ser tomados na exposição de vítimas de cenas do sinistro,

vista a utilização das vestimentas como evidências do crime. Sendo assim, não se deve
cortar nas proximidades de locais de perfuração por projétil de arma de fogo, arma branca,
assim como todos os objetos retirados devem ser adequadamente armazenados e
entregues para as autoridades.

A hipotermia costuma ser uma séria complicação da vítima de trauma tanto pelas perdas
sanguíneas tanto pela infusão de soro inadequadamente aquecido. Desse modo, é uma
das prioridades que o socorrista garanta o devido aquecimento da vítima por meio de
mantas térmicas (figura 14), retirada de vestimentas úmidas e até mesmo manutenção da
adequada temperatura no interior da ambulância durante o transporte.

Figura 14 – Manta térmica para prevenção de hipotermia.

 UE2- Aula 2.1 – Avaliação Inicial do Trauma.

RESUMO DA AULA

Excelente aluno, você concluiu a aula com êxito!!!

Agora você já consegue fazer toda avaliação inicial do socorro, isolar os riscos tanto
pro socorrista com o uso necessário dos EPIs quanto pra vitima na segurança da cena do
acidente. Uso do protocolo XABCDE que tem salvado vidas mundialmente.

Mais ainda não terminou, vamos para a segunda aula da parte de Avaliação do trau-
ma, e aprofundar ainda mais o seu conhecimento!