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TRAUMA VASCULAR DE EXTREMIDADES

Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital Santa Marcelina

Seleno Glauber R2 CV

Histrico
Controle da hemorragia = cauterizao e/ou ligadura

Reconstruo vascular
Hallowel (1762, reparo de a braquial) e vrios aprimoramento nos sc XIX e XX

I Guerra Mundial: infeces e


amputaes

II Guerra Mundial: desenvolvimento


incipiente de tcnicas e trabalhos

Guerra da Coria (58): aplicao


de novas tcnicas

Guerra do Vietn (66):


aprimoramento tcnico

Militar
Jovens Projteis de alta velocidade Destruio extensa de partes moles Condies no-ideais

Civil

Vrias idades Baixa velocidade Destruio mnima Hospitais disponveis Leses fechadas Iatrognicos

Epidemiologia - civil
Estudos variveis devido a diferentes populaes Mattox (1989): 5760 leses civis por 30 anos
Revlver Espingarda Fechado 3134 54,2% 341 6% 385 7% FAB 1543 26,8% Iatro Desconhecida Total 56 1% 293 5% 5760 100%

Epidemiologia
Drapanas (1970): estudo de 30 anos nos EUA

Cerca de 80% so em extremidades

Fisiopatologia
Mecanismo
Penetrante
Maioria das leses

Baixa ou alta velocidade


Transseco total ou parcial Leso indireta por fratura associada

Alta velocidade: leso de partes moles, sseas e trmica

Fisiopatologia
Mecanismo
Fechado
Estiramento e/ou compresso Trombose arterial Segmentos fixos e articulaes Leso indireta por fratura associada Destruio mais ampla Elevado ndice de amputaes e mortalidade

Iatrognico

Classificao das leses


Lacerao Transeco parcial

Transeco total
Espasmo segmentar

Trombose
Aneurisma Pseudoaneurisma Fstula arteriovenosa Flap de ntima

Fisiopatologia
Isquemia
6 horas Penetrante x fechado: circulao colateral Leso neurolgica

Reperfuso
Local e sistmico Volume e durao da isquemia Microcirculao: Radicais livres Macrocirculao: Acidose,
hiperpotassemia, mioglobulinemia Arritmias, IRA, SARA, FMOS, bito.

Fisiopatologia
Sndrome Compartimental
presso relacionado ao dano neuromuscular
Seis Ps
Dor (Pain): sensvel porm inespecfico desproporcional leso grupamento muscular envolvido Presso ( Poiquilotemia ) Parestesia: geralmente o mais precoce Paralisia: tardio Ausncia de Pulsos: tardio Palidez

Diagnstico
Determinar prioridades ATLS Histria mecanismo da leso e
antecedentes

Exame Fsico
Exposio completa Trajetria do objeto penetrante Leses associadas prioridades Reduzir fraturas / luxaes

Diagnstico
Exame vascular
Exame dos pulsos Tipo de sangramento

Temperatura da pele
Enchimento capilar Frmitos e sopros Funo motora e sensorial Sinais de doena vascular crnica

Sinais fortes e fracos de leso vascular


Fortes
Sangramento arterial ativo Ausncia de pulso / isquemia (6 Ps) Hematoma pulstil em expanso Sopro ou frmito IPA < 0,9 com dficit de pulso

Fracos
Leso neurolgica perto de um vaso Hematoma pequeno a moderado Hipotenso inexplicvel Perda sangunea volumosa no trauma Leso nas proximidades de um vaso importante

Histrico do diagnstico
Guerras: explorao precoce reduziu a taxa de amputaes Prtica civil: muitas exploraes negativas Arteriografia: Positividade muito baixa Algoritmos: exame clnico, US duplex e arteriografia

Histrico do diagnstico
Trauma civil

Trauma militar

Exames Complementares
Doppler
No invasivo Porttil Determina IPA Grande fator preditivo negativo para leso vascular importante

Trifsico ou bifsico

Monofsico

Exames Complementares
Radiografias simples
Corpos estranhos Fraturas e luxaes

Marcadores radiopacos nas feridas


Nmero de projteis X Nmero de feridas
Soma projteis + feridas Par mpar possibilidade de embolia

Exames Complementares

Exames Complementares
Ultrassonografia duplex
Sensibilidade e especificidade ~ 95% Mais sensvel que o IPA Avaliao de leses de vasos que no alteram o IPA Operador dependente

Exames Complementares

Trauma contuso com trombose parcial da artria femoral comum E

Exames Complementares
Angiografia
Padro-ouro (sens 98%) Uso no deve ser rotineiro CC Indicaes
Dvida quanto localizao e extenso da leso Trauma extenso de partes moles Fratura ou luxao Trajetria paralela a de uma artria Feridas mltiplas Feridas por tiro de espingarda Doena vascular perifrica ITB < 0,9
Rich, et.al.Trauma vascular, 2 ed, 2005

Algoritmo teraputico
Tipos de pacientes com leses vasculares
1) Pulsos ausentes / isquemia, sangramento ativo ou hematoma pulstil 2) Sinais fortes e pulsos palpveis

3) Sinais fracos ou um problema comprovadamente associado a leso vacular

Suspeita de leso vascular Tratar o choque. Reduzir fraturas/luxaes. Sim O paciente tem ou est desenvolvendo sinais fortes? No

Sim

Pulsos ausentes? Hematoma em expanso? Sangramento ativo?

No

Leso localizada no desfiladeiro, virilha ou no pescoo?

Dvida quanto localizao/extenso? No Exposio cirrgica Sim

necessrio realizar alguma outra cirurgia de urgncia no-vascular? Sim No Sim


Anormal

No Duplex

Arteriografia intra-operatria

Arteriografia convencional

Tratamento apropriado, caso seja necessrio


Rich, et.al.Trauma vascular, 2 ed, 2005

Teraputica no-cirrgica
Certas leses no-oclusivas, sem sinais fortes (leses ocultas) Critrios:
Leso de baixa energia Leses mnimas Circulao distal intacta Sem hemorragia ativa

Arteriografia ou duplex seriados (recomendado)

Acesso e Controle
Posicionamento
Supina com dois braos estendidos Preparao para acessar outras regies durante a cirurgia Retirada de conduto autlogo

Acesso e Controle
Controle inicial da hemorragia
Compresso manual externa
At acesso definitivo

Tamponamento com cateter-balo


Folley Fogarty

Torniquete (*) Pinas hemostticas

Acesso e Controle
Controle definitivo da hemorragia
Acesso proximal e distal Administrao controlada de fluidos
Hipovolemia permissiva
Evitar coagulopatia dilucional

Princpios e tcnicas de reparo


1. Assegurar-se do equipamento necessrio
Material para angiografia intra-operatria

2. Antibitico de amplo espectro 3. Assegurar o controle proximal e distal 4. Explorar a leso


Prioridade geralmente vascular

5. Penetrao cuidadosa no hematoma 6. Determinar a necessidade de controle de danos


Ligadura com bypass extra-anatmico Shunt intraluminar Ligadura definitiva

Princpios e tcnicas de reparo


7. Determinar a rea de desbridamento do vaso 8. Determinar o tipo de reparo
Sutura lateral Anastomose trmino-terminal Angioplastia com patch Conduto substituto

9. 10. 11. 12.

Isolamento para reparo Passagem de cateter de Fogarty Heparinizao local Clampeamento suave

Princpios e tcnicas de reparo


13. Fazer o reparo
a. Arterio/venorrafia simples
Sem estreitamento ou tenso Sutura perpendicular ou paralela ao eixo do vaso

b. Ligadura simples
Quase todas leses venosas e algumas leses arteriais quando as condies no permitirem o reparo Reavaliar a funo e viabilidade para procedimentos secundrios

Princpios e tcnicas de reparo


13. Fazer o reparo
c. Reparo trmino-terminal
Evitar tenso Sutura interrompida: pequenos vasos (<4mm) Espatulamento arterial

d. Colocao de conduto substituto


Sintticos: leses em tronco

Autgenos: pescoo, extremidades


Discusso: femoral superficial e subclvia

Princpios e tcnicas de reparo


14. Realizar irrigao proximal e distal antes de concluir a sutura 15. Concluir a sutura e retirar os clampes 16. Avaliar a circulao distal
Presena de pulsos distais Arteriografia Fluxo bi/trifsico ao Doppler Altamente indicada nas ligaduras venosas associadas

17. Avaliar a necessidade de fasciotomia 18. Assegurar cobertura adequada das leses

Leses venosas
Sinais inespecficos Achado durante explorao arterial Exames diagnsticos desnecessrios Princpios semelhantes s leses arteriais
Trombectomia por ordenha V popltea amputaes

Ligadura Trombose Reparao Trombose recanalizao

Leses especficas

Artria subclvia
Anatomia cirrgica

Artria subclvia
Colaterais
Podem ser rompidos nos traumas contusos

Artria subclvia
Incidncia: < 5% Alto ndice de mortalidade Alto ndice de seqelas Exposio:
1 seg dir: esternotomia mediana 1 seg esq: toracotomia nterolateral E

Artria subclvia
Exposio:
2 e 3 seg: inciso supraclavicular

Controle proximal absoluto Reparo com enxerto venoso (VSM)

Artria subclvia

Hemotrax com leso penetrante (facada) na 3 poro da artria subclvia

Artria subclvia

Trat endovascular com stent revestido de pseudoaneurisma de a subclvia

Artria axilar
Anatomia cirrgica

Artria axilar
Incidncia: 5 -10% 95% penetrantes Alta morbidade neurolgica Exposio:
Inciso infracavicular (todos) Extenso distal

Enxerto venoso Shunts temporrios Ligadura

50a, masc, trauma contuso, hematoma e isquemia. Enxerto axilo-axilar com VBII

31a, masc, FAF axilar, pulsos simtricos. Pseudoaneurisma art axilar.

Artria braquial
Anatomia cirrgica

3 ramos

3 nervos
3 veias 3 msculos

Artria braquial
Incidncia: 15 30% Penetrante e iatrognico Exposio: face medial do brao e extenso em forma de S No ligar Shunt temporrio nas leses ortopdicas e pacientes instveis

Shunt temporrio em leso de artria braquial e fratura de cotovelo associada

Artrias ulnar e radial


Anatomia cirrgica

Artrias ulnar e radial


Incidncia: 5 - 30% Penetrante Allen Poucos sintomas Exposio: incises longitudinais sobre o trajeto Ligadura: opo (*) Prognstico: leses associadas

Sndrome do martelo hipotenar

Trombose da artria ulnar aps trauma contuso repetitivo

Leses venosas dos MMSS


Leses de veia subclvia ou axilar devem ser reparadas sempre que possvel
Venorrafia lateral Anastomose T-T Patch Enxerto de interposio Enxerto apainelado Enxerto em espiral

Boa perviedade a longo prazo

Ligadura: pacientes instveis

Sndrome Compartimental dos MMSS


Diagnstico clnico 6 Ps Tempo de isquemia > 6 horas Aumento de presso Ausncia de pulsos: ltimo sinal Fasciotomia

Fasciotomia dos MMSS

Fasciotomia dos MMSS

Fasciotomia dos MMSS

Fasciotomia dos MMSS

Artrias femorais
Anatomia cirrgica

Artrias femorais
Incidncia: 7 a 35% Penetrante (FAF) Hemorragia profusa Exposio: inciso vertical sobre o tringulo femoral
Exposio da AIE (*) Inciso oblqua na coxa (AFS)

Remendo, enxerto T-T AFP: ligadura (*) Bons resultados

Artrias femorais

22a, masc, FAB artria femoral comum, enxerto Fe-Fe com VSMII

Artrias femorais

Enxertos arterial e venoso com prtese em regio femoral

Artrias popltea e tibiais


Anatomia cirrgica

Artrias popltea e tibiais


Exposio

Artrias popltea e tibiais


Exposio

Artria popltea
Anatomia frgil Colaterais sujeitos a trombose Artria terminal Maior ndice de amputao (diminuiu ao longo dos anos) Luxao posterior do joelho
Arteriografia mandatria

Artria popltea
Resultados
Incapacidade a curto e longo prazo Extenso dos tecidos moles e isquemia

Artria popltea

Artria popltea

FAF popltea supra; enxerto de interposio com VSMII

Artria popltea

Fratura-luxao posterior de joelho. Seco de AP justa-articular. Anastomose T-T

Artrias tibiais
Leses no 1/3 distal
Difcil execuo Result precrios

Indicaes de reparao
Isquemia Hemorragia incontrolvel

Observao
Leses do 1/3 distal, independente do estado do p

Leses venosas dos MMII


Reparao ou reconstruo sempre que possvel
Leses extensas Tcnica convencional No usar prtese

Ligadura de veias menores em pacientes instveis Reparar veia antes da artria

Sndrome Compartimental dos MMII


Diagnstico clnico 6 Ps Tempo de isquemia > 6 horas Aumento de presso Ausncia de pulsos: ltimo sinal Fasciotomia
Leses combinadas Maior salvamento

Fasciotomia dos MMII

Fasciotomia dos MMII

Leses vasculares e esquelticas (mangled extremity)


10 x mais chance de amputao (at 68%)
Trauma de nervos Perda tecidual Destruio de colaterais Infeco de partes moles Sndrome compartimental Reconhecimeto tardio da leso vascular

Penetrante de alta energia e fechado

Leses vasculares e esquelticas


Exame fsico 87% de falsos-positivos Portanto:
Trauma complexo de extremidade com sinais fortes = arteriografia Trauma complexo de extremidade sem sinais fortes = observao ou arteriografia eletiva

Se arteriografia sala de operao

Leses vasculares e esquelticas

Traumas com sinais duvidosos

Leses vasculares e esquelticas


Prioridades:
1) Reparo vascular 2) Reparo sseo

Fraturas extensas
shunt temporrio

Arteriografia ps op no CC
Fasciotomia liberal

Amputao primria
Impossibilidade/inutilidade de revasc Transeco n. citico/tibial profundo Leses esquelticas tibiofibulares expostas Aps 48h:
Isquemia Sepse Maior perda tecidual Rabdomilise

Deciso multiprofissional e interfamiliar

Amputao primria
Objetivo: vida confortvel e produtiva no menor tempo possvel

Leses mnimas
Danos detectveis pela arteriografia ou US, sem sinais clnicos indicativos
Estreitamento segmentar Irregularidade intimal Pseudo-aneurismas Fstulas arteriovenosas
Boa evoluo

M evoluo

90% cicatrizao espontnea 10% necessitam de cirurgia eletiva Arteriografia: no deve ser rotineira

Leses mnimas

Flap de ntima

Pseudoaneurisma (7 dias)

Tratamento aps 1 ano

Leses mnimas

Leso intimal (flaps) em artria popltea

Leses mnimas

Leso intimal com resoluo aps 4 dias

Leses mnimas

Hematoma mural

Estenose da AFS (1a). Realizado enxerto com sucesso

Leses mnimas

8 anos tiro espingarda. lcera de perna e claudicao. Resoluo total tto

Trauma vascular peditrico


1% dos trauma peditricos Problemas:
Vasos pequenos Vasoespasmo Literatura escassa

Tto Conservador crescimento disforme, retardo sseo, diferena PA < 2a : iatrognico > 2a : penetrante ou contuso

Trauma vascular peditrico


Princpios bsicos de trauma vascular Sutura interrompida Uso de lupas Prteses
Uso no bem estudado Boa aceitao Sem evidncias de dilatao a curto prazo

Veia autloga reversa

Tratamento endovascular
Sem parmetros consagrados para o uso

Hemostasia: embolizao de pequenos vasos no-viscerais Ocluso temporria por balo Reparo por stents em reas de difcil acesso ou leses mnimas
Aorta torcica Desfiladeiro torcico Cartidas internas Vertebrais

Futuro
Bioengenharia: prteses resistentes a infeco Stents recobertos de maior durabilidade e perviedade Sistemas de baixo perfil (maior facilidade de acesso e implantao)

Bibliografia
Velmahos, GC e Toutouzas, KG. Vascular Trauma and Compartment Syndromes in Vascular Trauma: complex and challenging injuries, Part II. Surgical Clinics of North America. 2002; 82(1): 125-141. Rutherford, RB (ed) Vascular Surgey, 5th ed. Saunders, 2000 Trauma.org (http://www.trauma.org) Rich NM, Mattox KL, Hirshberg A. Trauma Vascular 2 ed. Di Livros, 2006 Carrillo EH et al. Femoral Vessel Injuries in Vascular Trauma: complex and challenging injuries, Part II. Surgical Clinics of North America. 2002; 82(1): 49-65. Frykberg ER, Popliteal Vascular Injuries in Vascular Trauma: complex and challenging injuries, Part II. Surgical Clinics of North America. 2002; 82(1): 67-89 DSa AABB, Leses vasculares dos membros in Chant ADB e DSa AABB, Emergncia vascular. Di Livros, 1997.

O pessimista se queixa do vento, o otimista espera que ele mude e o realista ajusta as velas
(William George Ward)

Mercado do Ver-o-peso. Belm/PA