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CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

Bruno Peres Paulucci Carlos Eduardo Levischi Jnior Rodney B. Smith

cirurgia de cabea e pescoo otorrinolaringologia cirurgia Torcica

cirurgia de cabea e pescoo otorrinolaringologia cirurgia torcica

volume 4

CAPTULO

Esvaziamentos cervicais
Alexandre Bezerra dos Santos / Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

1. Introduo e histrico
Denomina-se esvaziamento cervical o procedimento cirrgico por meio do qual retirado todo o tecido broconectivo da regio que compreende uma determinada cadeia linfonodal, com nalidade teraputica. Passou a ter importncia com o conhecimento da histria natural dos tumores do segmento cervicofacial, uma vez que se observavam metstases linfonodais para localizaes especcas apresentadas por determinados tumores, e que um tratamento cirrgico completo se d pela retirada do tumor e seus possveis stios de metstases. Obviamente, todas essas consideraes so vlidas para tumores que tm, caracteristicamente, a capacidade de cursar com metstases linfticas. Curiosamente, o 1 autor a descrever os vasos linfticos foi Aselli, em 1622, ao dissecar ces aps refeies e observar vasos linfticos mesentricos. Porm, o 1 tratado moderno sobre o sistema linftico humano foi feito somente em 1932, por Rouvire, que classicou os linfonodos de acordo com a sua topograa. At meados do sculo XIV, a presena de metstase cervical constitua sinnimo de incurabilidade, e algumas tentativas de resseco cirrgica foram feitas sem sucesso. Em 1888, foi realizada a 1 publicao de um esvaziamento cervical, na Polnia. No entanto, o verdadeiro difusor do procedimento cirrgico foi G. W. Crille, em 1905, que utilizou os conceitos de resseco em bloco, propostos por Halsted para cirurgias de mama, e realizou uma grande srie de esvaziamentos cervicais. A cirurgia consistia na remoo de toda a cadeia linfonodal cervical, em conjunto com o msculo esternocleidomastideo (MECM), o nervo espinal acessrio (NCXI) e a Veia Jugular Interna (VJI), num procedimento at hoje denominado esvaziamento cervical radical Crille. Esses conceitos foram amplamente sedimentados por Hayes Martin, em 1951, com a publicao de 1.450 casos operados, consolidando, denitivamente, as indicaes e a tcnica. Na dcada de 1930, um importante estudo foi realizado no Memorial Hospital, em Nova Iorque, a partir de tumores malignos de boca, onde se notou que as metstases linfono-

dais tinham um carter descendente, e, com isso, criou-se uma classicao dos nveis linfonodais cervicais, tornando-se a classicao-padro utilizada at hoje, a saber: - Nvel I: submandibular; - Nvel II: jugulocarotdeo alto; - Nvel III: jugulocarotdeo mdio; - Nvel IV: jugulocarotdeo baixo; - Nvel V: posterior. Ressalte-se que o procedimento dito esvaziamento cervical radical clssico, tal como proposto inicialmente por Crille, consiste na resseco em bloco de todos os 5 nveis linfonodais, em conjunto com o MECM, NCX e VJI. No entanto, observou-se que os pacientes submetidos a essas cirurgias apresentavam sequelas, principalmente devido leso do nervo espinal acessrio (XI par craniano, responsvel por inervar o msculo trapzio), que acarretava uma queda do ombro ipsilateral, dor crnica pela distenso muscular e diculdade elevao do membro superior, tornando os indivduos incapacitados de realizarem atividade prossional de carga, por exemplo. Esta observao associada ao raciocnio de que o NCXI, a VJI e o MECM no so estruturas linfticas e, portanto, podem ser preservadas se no estiverem acometidas, levou ao desenvolvimento dos esvaziamentos cervicais modimodicados. Iniciou-se, ento, o estudo de outras formas de esvaziamento cervical que preservassem estruturas no linfonodais (MECM, NCXI e VJI), e estes esvaziamentos (esvaziamento cervical radical modicado ou funcional), em tese, preservariam a funo do membro superior. Vale salientar que o esvaziamento cervical radical modicado implica, por denio, a remoo de todos os 5 nveis linfonodais (por isso, radical), porm, com preservao de 1 ou mais das estruturas no linfonodais. Com o avano das outras modalidades teraputicas para esses tumores, no nal do sculo XX, foi observado que nem todos os pacientes teriam a necessidade de serem submetidos remoo de todos os 5 nveis linfonodais cervicais, em especial para casos mais precoces. Desta forma, criou-se outra modalidade de esvaziamento cervical, dessa vez com a preservao de estruturas linfticas, ou seja, re-

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tirada apenas dos nveis linfonodais que so, em geral, os 3 primeiros nveis de drenagem, a depender da localizao do tumor primrio. So os chamados esvaziamentos cervicais seletivos, ou parciais. Em outras palavras, so cirurgias mais econmicas, realizadas em pacientes que no tm evidncia de metstases linfonodais macroscpicas. Por exemplo: em casos de carcinomas de cavidade oral, sem apresentarem sinais de metstases linfonodais, o esvaziamento compreender apenas os nveis I, II e III, que so a 1 estao de drenagem linftica. No so, portanto, esvaziamentos radicais, porque no implicam a remoo dos 5 nveis. importante salientar que isso vlido para casos em que o pescoo negativo, ou seja, quando no h evidncias de metstase, e que, se durante o ato operatrio for detectada a presena de metstases, passa-se a ampliar o esvaziamento, tornando-o radical. Por meio dos conhecimentos de linfonodo sentinela e com o avano dos tratamentos adjuvantes (quimioterapia e radioterapia), isso evoluiu para uma nova modalidade, os chamados esvaziamentos superseletivos, em que removida apenas a 1 estao de drenagem. Essa modalidade no obteve, at o momento, aceitao universal e no faz parte da maioria dos protocolos de conduta dos servios nacionais. Mesmo porque, em cabea e pescoo, a tcnica de linfonodo sentinela no se aplica, uma vez que sempre o tecido inicialmente corado so os linfonodos intraparotdeos, quase nunca doentes. O esvaziamento cervical um procedimento que exige, por parte do cirurgio, grande conhecimento anatmico do pescoo, pois os limites entre os diversos nveis, e mesmo os limites da prpria cirurgia, esto baseados em referncias anatmicas. Na literatura de lngua inglesa, o procedimento denominado neck dissection, ou seja, disseco cervical. Porm, tambm exige do cirurgio um conhecimento especco das neoplasias das vias aerodigestivas altas, com o propsito de saber quais so as indicaes especcas para cada tumor. Assim, trataremos do assunto de 2 maneiras: com base na anatomia e nos princpios oncolgicos.

2. Anatomia do pescoo nveis


Como dito, a partir dos anos 1930, classicaram-se os linfonodos cervicais em nveis de 1 a 5, de cada lado. Grosso modo, o nvel I o submandibular, os nveis II, III e IV so os jugulocarotdeos, e o nvel V o posterior. Obviamente, cada nvel tem seus limites anatmicos prprios, a saber: - Nvel I - submandibular: Superior: borda inferior da mandbula; Inferior: ventre anterior do msculo digstrico; Medial: linha mdia; Lateral: ventre posterior do msculo digstrico.

- Nvel II - jugulocarotdeo alto:


Superior: base do crnio, forame jugular; Inferior: bulbo da cartida; Posterior: borda posterior do MECM; Anterior: linha mdia.

- Nvel III - jugulocarotdeo mdio:


Superior: bulbo da cartida; Posterior: borda posterior do MECM; Inferior: msculo omo-hiideo; Anterior: linha mdia.

- Nvel IV - jugulocarotdeo baixo:


Superior: msculo omo-hiideo; Inferior: borda superior da clavcula; Posterior: borda posterior do MECM; Anterior: linha mdia.

- Nvel V - trgono posterior:


Anterior: toda a borda anterior do MECM; Posterior: borda anterior do msculo trapzio; Superior: insero do MECM no processo mastideo;
Figura 1 - Drenagem linftica cervical

Inferior: borda superior da clavcula (fossa supraclavicular).

ESVAZIAMENTOS CERVICAIS

Figura 2 - Anatomia cervical

Em 2006, o Committee for Head and Neck Surgery and American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery fez uma reviso dos nveis linfonodais, com subdivises em 3 desses nveis: - Nvel I passou a ser dividido pelo ventre anterior do digstrico: IA: submentoniano; IB: submandibular. - Nvel II passou a ser dividido pelo NCXI: IIA: subdigstrico; IIB: suprarretroespinal. - Nvel III passou a ser dividido, tambm, pelo NCXI: VA: cervical transverso; VB: supraclavicular.

Deve-se notar que o nervo cervical XI, devido sua importncia funcional, passou a ser divisor de 2 nveis, uma vez que ele sai do crnio no forame jugular, junto com a VJI e a artria cartida interna, e cruza o pescoo nos sentidos lateral e inferior, at a sua insero no trapzio. Ele cruza o nvel II (em sua poro medial ao MECM), passa pelo interior do MECM, para ento cruzar o nvel V, posterior ao MECM, dividindo esses nveis. Conforme o conceito de metstases linfonodais foi sendo aplicado tambm para neoplasias malignas da glndula tireoide, houve a incluso de outros 2 nveis, a saber: - Nvel IV recorrencial, devido presena do nervo larngeo recorrente, posterior glndula tireoide limites: Medial: traqueia; Lateral: cartida; Superior: insero da musculatura pr-tireoidiana; Inferior: borda superior do esterno. - Nvel V mediastinal superior limites: Superior: borda superior do esterno; Inferior: vasos da base. Esses 2 nveis tambm so chamados, em conjunto, de compartimento central, j que esto na poro central inferior do pescoo.

Figura 4 - Compartimento central

3. Classicao
Figura 3 - Nveis cervicais

Podem-se classicar os esvaziamentos cervicais de acordo com 2 critrios: quanto extenso e quanto indicao.

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A - Quanto extenso
a) Esvaziamentos radicais Compreendem a retirada de todos os 5 nveis linfonodais e podem ser subdivididos em 3 tipos: - Radical clssico: retirada dos 5 nveis linfonodais, em conjunto com a VJI, o NCX e o MECM; - Radical modicado: retirada dos 5 nveis linfonodais, porm com preservao de 4 ou mais estruturas ditas no linfonodais; - Radical ampliado (ou estendido): implica a resseco, alm dos 5 nveis, de 1 ou mais estruturas que no so parte dos esvaziamentos convencionais, como pele cervical, musculatura do soalho da boca, nervo hipoglosso ou vago etc. b) Esvaziamentos parciais ou seletivos Compreendem a retirada de alguns nveis linfonodais especcos, para pacientes com pescoo negativo, por exemplo: - Esvaziamento supraomo-hiideo: consiste na remoo dos nveis I, II e III, ou seja, acima do msculo omo-hiideo, indicado para tumores de cavidade oral N0; - Esvaziamento jugulocarotdeo: consiste na remoo dos nveis II, III e IV, ou seja, nas cadeias linfonodais da bainha jugulocarotdea, indicada para tumores da laringe ou hipofaringe; - Esvaziamento posterolateral: consiste na remoo do nvel V, indicado para tumores de pele da face posterolateral do escalpo; - Esvaziamento do compartimento central: consiste na remoo dos nveis VI e VII, para casos de tumores de tireoide. terminadas localizaes do pescoo. Por exemplo, para tumores na musculatura do soalho da boca, pode-se fazer um esvaziamento do nvel I para melhor abordagem da regio. Outro caso comum o esvaziamento dito infraomo-hiideo (ou seja, nvel IV) para a realizao do tempo cervical de esofagectomias.

4. Estadiamento de metstases linfonodais N


As chamadas neoplasias de vias aerodigestivas altas, que compreendem todas as regies da cabea e do pescoo (cavidades oral e nasal, faringe naso, oro e hipo e laringe supragltica, glote e infragltica), apresentam um estadiamento linfonodal em comum: - NX - linfonodos no avaliveis; - N0 - ausncia de metstases linfonodais; - N1 - presena de um linfonodo acometido, menor do que 3cm; - N2A - presena de um linfonodo acometido, entre 3 e 6cm; - N2B - presena de mais de 1 linfonodo acometido, ipsilateral ao tumor, menor do que 6cm; - N2C - presena de linfonodos acometidos bilaterais, ou contralaterais, menores do que 6cm; - N3 - presena de linfonodo acometido com mais de 6cm. As neoplasias da glndula tireoide apresentam uma classicao linfonodal parte: - NX - linfonodos no avaliveis; - N0 - ausncia de metstases linfonodais; - N1A - presena de metstases linfonodais no nvel central; - N1B - presena de metstases linfonodais laterais (jugulocarotdeas e nvel V).

B - Quanto indicao
a) Esvaziamentos cervicais de necessidade ou teraputicos Indicados a casos de pescoos positivos, ou seja, quando o paciente apresenta metstases diagnosticadas no pr-operatrio. Eles, ento, tm a necessidade de serem esvaziados, da o nome. Sero, obviamente, sempre esvaziamentos radicais. b) Esvaziamentos cervicais de princpio ou prolticos Indicados a casos em que o pescoo clinicamente negativo, mas, a depender da neoplasia inicial, sabe-se que a probabilidade de metstases ocultas gira em torno de at 30%. Isso porque alguns desses tumores so muito metastizantes, como na lngua, orofaringe, supraglote ou hipofaringe, em que estar indicado o esvaziamento de princpio. De maneira geral, ser um esvaziamento seletivo. c) Esvaziamentos cervicais de oportunidade Indicados a casos em que a nalidade inicial no a remoo dos linfonodos em si, mas um melhor acesso a de-

A - Condutas em linfonodomegalias
Os linfonodos so estruturas do sistema linftico e imunolgico, e seu aumento, na grande maioria das vezes, reete uma reao do organismo a alguma agresso das vias aerodigestivas, como infeces virais ou bacterianas, alergias etc. De maneira geral, apresentam histria aguda, de at 2 semanas, com rpido crescimento, dolorosas, que tendem a regredir espontaneamente. A conduta inicial reside apenas na observao dos linfonodos, com pesquisa do foco infeccioso/inamatrio inicial. Se houver linfonodomegalia persistente, deve-se fazer uma investigao mais minuciosa, para pesquisar doenas linfonodais especcas infecciosas (como tuberculose) ou neoplasias primrias de linfonodos (os linfomas), como veremos. A maior preocupao, porm, acontece quando possvel o linfonodo aumentado reetir uma metstase de car-

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cinoma. Deve-se car atento a algumas caractersticas da histria do paciente, como o tabagismo e o etilismo, alm do fato de serem linfonodos de crescimento progressivo, sem perodos de regresso, muitas vezes dolorosos, endurecidos e arredondados, muitas vezes xos aos planos profundos. Outros sintomas associados devem ser considerados, como disfagia, odinofagia, disfonia, otalgia reexa, ou mesmo a presena de leses ulceradas na cavidade oral, orofaringe. Ao exame fsico, deve-se avaliar o nmero de linfonodos, seu tamanho, sua consistncia e sua mobilidade (metstases maiores tendem a ser mais xas). A avaliao complementar inicial pode ser feita com ultrassonograa cervical, que fornece dados adicionais, como limites irregulares e extenso extracapsular. Em casos de metstases linfonodais, a tomograa essencial para o planejamento teraputico. Outros exames devem ser solicitados de acordo com a clnica, mas, para os casos especcos de neoplasias, devem-se realizar, alm da oroscopia e da laringoscopia indiretas, exames de nasobrolaringoscopias diretas, alm de endoscopias ou broncoscopias, para a pesquisa do tumor primrio. Deve-se indicar a bipsia a casos suspeitos, que ser inicialmente realizada com Puno Aspirativa por Agulha Fina (PAAF), fornecendo dados citolgicos muitas vezes diagnsticos. A realizao de puno importante por possibilitar o diagnstico de metstases de carcinoma sem disseminao local da doena maligna. Quando um linfonodo metasttico submetido a uma bipsia incisional, pode haver disseminao da doena localmente e piora do prognstico do paciente. A PAAF de linfonodo diagnstica em casos de metstases de carcinoma espinocelular e em casos de carcinoma papilfero de tireoide, ou em casos de linfonodos reacionais. Para linfomas, ou tuberculose linfonodal, a PAAF no costuma fechar o diagnstico, porm pode sugeri-lo, sendo, por isso, exame fundamental na avaliao das linfonodomegalias. A bipsia incisional ou excisional dos linfonodos estar indicada nos casos de suspeita de doenas linfoproliferativas (linfomas, em que idealmente se deve ter uma avaliao de toda a arquitetura linfonodal, alm do fornecimento de material para exame imuno-histoqumico), ou em casos de doenas infecciosas especcas, como tuberculose (em que se pode mandar material para cultura de micobactrias). Existem tambm outras doenas, mais raras e, muitas vezes, de diagnstico difcil, como doenas granulomatosas (sarcoidose) ou linfoproliferativas (doena de Kikushi, ou de Kawasaki), em que a bipsia tem o seu papel diagnstico. Porm, importante atentar-se para o fato de que, nesses casos, outros mtodos diagnsticos (PAAF, sorologias) devem ser realizados previamente, ou seja, a bipsia de linfonodos no deve ser a 1 abordagem diagnstica na prtica clnica. Supondo que seja feita uma bipsia incisional de uma metstase de carcinoma espinocelular, esse ser um procedimento que mudar o estadiamento linfonodal, acarre-

tando uma inciso cervical (que dicultar o planejamento da inciso do prprio esvaziamento cervical), e far um diagnstico que poderia ter sido estabelecido por meio de uma PAAF. Assim, tal procedimento estar indicado apenas aos casos em que o diagnstico difcil (s vezes, necessitando de exame de imuno-histoqumica) ou a casos de metstases extremamente volumosas, por vezes irressecveis, para planejamento teraputico paliativo. Muitas vezes, em metstases muito volumosas, ocorre necrose da poro central com supurao, e alguns prossionais menos avisados fazem o diagnstico errneo de abscesso cervical.

Figura 5 - Linfonodo com supurao central

No caso do diagnstico de carcinoma de via aerodigestiva, estar indicado o esvaziamento cervical. Em cabea e pescoo, costuma-se dividir o tratamento cirrgico em 2 frentes simultneas: o tratamento de tumor primrio e o tratamento do pescoo, ou seja, o esvaziamento cervical. Sempre que possvel, o tratamento deve ser realizado com a resseco em monobloco, ou seja, resseco do tumor primrio e do produto do esvaziamento cervical juntos. O tratamento do tumor primrio consiste, obviamente, na

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resseco deste com margens livres, e cada cirurgia estar indicada a depender da localizao do tumor. Em casos de pescoo negativo, estar indicado o esvaziamento de princpio para casos de tumores primrios de cavidade oral (em geral, a partir do estadiamento T2 de lngua, soalho, mucosa jugal), em que estar indicado o esvaziamento cervical seletivo supraomo-hiideo. Aos casos de tumores de supraglote ou de hipofaringe, estar indicado o esvaziamento de princpio dos nveis II, III e IV, chamados jugulocarotdeos.

Figura 7 - Esvaziamento cervical radical clssico: laringe, cartida comum e msculo trapzio

Figura 6 - Esvaziamento seletivo supraomo-hiideo

Em casos de pescoo positivo, o esvaziamento dever ser radical. A presena de metstases linfonodais o fator isolado de pior prognstico na sobrevida desses doentes e sempre implicar a indicao de tratamento radioterpico complementar. Para metstases pequenas (N1, N2A), pode-se indicar um esvaziamento cervical radical modicado. Para metstases com extravasamento extracapsular e invaso de estruturas adjacentes, indica-se o esvaziamento radical clssico.

Alguns centros determinam que se realize um esvaziamento radical clssico para estadios acima de N2B (incluindo, obviamente, N3), o que no uma conduta unnime, visto que se pode retirar apenas a estrutura comprometida (por exemplo, retirar o MECM e a VJI, acometidas, mas preservar o NCX se estiver longe da metstase, mesmo em casos N3). Em casos de metstases bilaterais, a extenso do esvaziamento dever ser considerada lado a lado (por exemplo, em um caso de carcinoma de seio piriforme T3N2B, deve-se indicar o esvaziamento radical do lado acometido, e jugulocarotdeo do lado negativo). Importante exceo a ocorrncia de metstases volumosas bilaterais, com indicao de esvaziamento radical bilateral. A ligadura de uma veia jugular no causa nenhum tipo de prejuzo neurolgico, mas a ligadura bilateral concomitante causa aumento signicativo de presso intracraniana, com risco de amaurose e edema craniano signicativo, no qual o doente perde a estabilidade ao car em p. Se estiver indicada a ligadura bilateral, o ideal ser fazer o esvaziamento em 2 tempos diferentes, com intervalo de aproximadamente 2 semanas entre as cirurgias para haver compensao e abertura de shunts. Um importante aspecto a observar em casos de esvaziamento cervical o planejamento da inciso. Existem diversos tipos de inciso descritos, porm h 2 que so os mais utilizados: uma inciso em colar, ou seja, da mastoide ipsilateral at a linha mdia (ou com extenso contralateral em casos de esvaziamento bilateral), e a inciso com uma trifurcao (uma inciso longitudinal superior em que, em seu ponto mdio, se traa uma linha perpendicular at o nvel da clavcula). A trifurcao permite um acesso melhor ao nvel V, estando indicada a casos em que as metstases, nesse nvel, so predominantes; alm disso, a inciso de escolha em alguns centros. Porm, cursa com uma grande incidncia de isquemia de pele no ponto exato da trifurcao, sendo frequentes as deiscncias nesse ponto. Isso caracteriza quadros muito complicados em esvaziamentos radicais com resseco do MECM, porque a deiscncia total da cicatriz pode acarretar uma exposio total da cartida,

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o que exigiria uma reabordagem cirrgica para cobertura do defeito (muitas vezes, com rotao de retalhos locais ou regionais). Nos casos de esvaziamento ps-radioterapia, esse tipo de inciso dever ser evitado. Outra diculdade adicional do planejamento da inciso ocorre nos casos em que as metstases invadem a pele cervical, porque a inciso dever compreender a rea a ser removida, sendo necessria a rotao de retalhos em muitos casos para cobertura do defeito. Importante exceo o caso dos carcinomas da rinofaringe, que tem altas incidncias de metstases linfonodais. Esses tumores, mesmo se pouco diferenciados, tm uma excelente resposta ao tratamento radioterpico, combinado ou no com quimioterapia. A resposta costuma ser muito boa tambm nos linfonodos cervicais, de forma que o esvaziamento cervical estar indicado apenas a casos de persistncia (ou recidiva) ps-tratamento. Todas essas consideraes so vlidas para os carcinomas epidermoides da rea de cabea e pescoo. Porm, tais conceitos tambm so aplicados a outras neoplasias metastticas cervicais, como tumores das glndulas salivares e da glndula tireoide. No caso das glndulas salivares, por exemplo, a maioria das neoplasias malignas de baixo grau de malignidade, no cursando com metstases cervicais. Em casos de pescoo positivo, indica-se o esvaziamento radical e, no caso de pescoo negativo, apenas o esvaziamento seletivo de princpio em tumores com alto potencial de malignidade (como os carcinomas mucoepidermoides de alto grau). No caso especfico da glndula tireoide, algumas diferenas bsicas so observadas. No h indicao do esvaziamento seletivo na ausncia de linfonodos metastticos confirmados, pois, especificamente para o carcinoma papilfero, a presena de metstase microscpica no altera o prognstico. Na presena de linfonodos acometidos no compartimento central, indica-se s o esvaziamento central. Apenas a ocorrncia de metstases laterais (ou seja, jugulocarotdeas) justifica o esvaziamento radical na teoria esvaziamento posterolateral (nveis II ao V). Esse procedimento, a rigor, no radical em relao aos nveis e sim oncologicamente, porque o carcinoma papilfero de tireoide no causa metstases no nvel I, que, ento, no esvaziado. Importante exceo o carcinoma medular de tireoide, que pode causar metstases linfonodais (e hematognicas), nica situao em que est indicado o esvaziamento cervical radical bilateral de princpio. A exceo o tratamento do carcinoma medular da tireoide, que cursa frequentemente com metstases linfonodais, tendo como indicao de princpio o esvaziamento do compartimento central.

nome indica, o caso de metstase linfonodal de carcinoma espinocelular, porm sem que se diagnostique o stio primrio aps uma minuciosa investigao de toda a via aerodigestiva alta (o que inclui exame fsico, tomograa computadorizada contrastada, nasobrolaringoscopia, endoscopia e broncoscopia). Isso ocorre pelo fato de que, em algumas regies, o potencial de metstase do tumor muito grande, e esta cresce muito rapidamente, antes que o tumor primrio se manifeste. H 4 localizaes onde essa ocorrncia muito comum: rinofaringe, loja tonsilar, supraglote e seio piriforme. Obviamente, esses stios devem ser avaliados muito atenciosamente, em busca do tumor primrio. Recentemente, o uso do PET-CT scan tem sido indicado nesses casos. O tratamento do tumor primrio consiste no esvaziamento cervical radical, seguido de radioterapia que deve ser feita no s no territrio cervical, mas em toda a via aerodigestiva alta, incluindo toda a rinofaringe. No seguimento, deve-se continuar a avaliao de toda a regio, uma vez que o primrio pode surgir depois do tratamento, o que fator de prognstico desfavorvel. Isso, obviamente, vlido para os casos em que a histologia conrma tratar-se de carcinoma epidermoide, porque, em geral, o stio primrio ocorre no territrio cervicofacial. Exceo regra a presena do linfonodo supraclavicular-metasttico, porque geralmente implica outros tumores primrios (em especial pulmes, mama, ou trato digestivo como estmago ou clon linfonodo de Virchow quando esquerda). Em casos de tumores metastticos distantes, com outros tipos histolgicos como adenocarcinoma, ou melanomas, deve-se procurar o primrio de acordo com cada tipo. Nesses casos, consideram-se as metstases como metstases distantes, o que signica que no estar indicado o esvaziamento cervical, e sim o tratamento do tumor primrio.

5. Concluses
O esvaziamento cervical um procedimento cirrgico complexo, com indicaes muito claras no tratamento das neoplasias do territrio cervicofacial. A metstase linfonodal diminui muito as taxas de sobrevida, sendo importante fator de mau prognstico. O planejamento teraputico deve sempre considerar o tratamento do tumor primrio e o tratamento do pescoo; infelizmente, muitos pacientes apresentam desfecho mrbido devido s condies do pescoo. O tratamento combinado de quimioterapia com radioterapia, cada vez mais indicado, no tem resposta no pescoo de maneira to ecaz como no tratamento do tumor primrio, e cada vez mais comum o esvaziamento cervical de resgate (ps-radioterapia), o que aumentou consideravelmente a diculdade do procedimento e o ndice de complicaes ps-operatrias.

B - Primrio oculto
H uma entidade muito peculiar na rea da cabea e pescoo que se chama primrio oculto. Como o prprio

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Tabela 1 - Caracterizao dos linfonodos metastticos ou inamatrios Caracterstica Idade Durao Lateralidade Consistncia Conformao Dimenso Localizao Dor Mobilidade Ulcerao Flutuao Supurao Conuncia Metstase >40 anos >15 dias Unilateral Endurecida Esfrica >1,5cm FSC, jugular, espinal Rara Reduzida, xa Possvel Possvel Rara Frequente Leso inamatria Crianas e jovens <15 dias Bilateral Elstica Elptica <1,5cm Jugular, occipital, submandibular Frequente Normal Rara Frequente Possvel Rara

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Tumores cervicais
Alexandre Bezerra / Caio Plopper / Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei / Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

1. Introduo
O pescoo, devido sua anatomia peculiar, rica em estruturas musculares, vasculares e nervosas, pode ser acometido por inmeros tumores, tanto benignos como malignos, originrios nesses tecidos. Trataremos, neste captulo, principalmente, dos tumores benignos e malformaes. Durante a anamnese e o exame fsico, deve-se dar ateno especial idade do paciente e localizao do tumor. As crianas, geralmente, possuem tumores inamatrios ou malformaes congnitas, e, quando malignos, geralmente so linfomas. Em adultos, a suspeita de neoplasia maligna deve ser feita especialmente se o paciente tabagista e etilista e tem antecedentes familiares. Atualmente, h grande relao com tumores de orofaringe com a presena do HPV (papilomavrus humano tipos 16 e 18).

auditivo externo formado pela permanncia da 1 fenda branquial, a nica que no se fecha. J as bolsas vo dar origem a tecidos importantes: 1 bolsa cavidade timpnica, 2 bolsa amgdalas farngeas, 3 bolsa paratireoides inferiores e timo, 4 bolsa paratireoides superiores e tireoide. O desenvolvimento e o desaparecimento dos arcos e fendas branquiais terminam por volta da 10 semana. Para facilitar o entendimento das anomalias congnitas cervicais, separamos os tumores em laterais e da linha mdia ou centrais.

4. Tumores laterais
A - Anomalias do aparelho branquial
Os tumores laterais podem ser divididos em 3 tipos:

2. Malformaes congnitas
Geralmente, as malformaes esto presentes ao nascimento, mas podem manifestar-se durante a infncia e at na idade adulta. As leses podem permanecer latentes, tornando-se sintomticas aps episdios infecciosos (IVAS, por exemplo). A histria e a localizao de cada tipo so peculiares e podem ser muito teis no diagnstico da massa cervical. Geralmente, so decorrentes dos arcos branquiais e da migrao tireoidiana.

- Cistos: formados pelo desenvolvimento de clulas epi-

teliais sequestradas na formao do seio cervical, preenchidos por contedo lquido na maioria; o incompleta de parte da fenda branquial, apresentam comunicao com a pele (mais comum) ou com a faringe, sada de contedo espesso, normalmente sem odor, a menos quando h infeco associada; completas: formadas pela comunicao da pele (ectoderme) com a faringe (endoderme), muitas vezes com exteriorizao de saliva e alimento.

- Fstulas incompletas ou sinus: formadas pela oblitera-

3. Embriologia
A origem das malformaes congnitas pode estar na endoderme, ectoderme ou mesoderme, o que leva possibilidade de encontrar malformaes compostas por tecidos sseos, musculares, nervosos, cartilaginosos ou vasculares. Durante o desenvolvimento do embrio, durante a 3 semana de vida temos o desenvolvimento de um aparelho composto de faixas de tecido misto, conhecido como aparelho branquial por sua semelhana s brnquias dos peixes. Temos, inicialmente, a formao do arco mandibular, seguido pelo arco hiideo e pelos 3, 4, 5 e 6 arcos. Durante o desenvolvimento dos arcos branquiais, as fendas branquiais (espao entre os arcos) so ocludas. O conduto

- Fstulas

Os cistos geralmente no esto clinicamente presentes ao nascimento, manifestam-se durante a infncia ou na vida adulta, muitas vezes durante o curso de uma infeco de vias areas superiores. As fstulas esto presentes desde o nascimento e, ao exame, apresentam-se como pequenos orifcios situados na borda anterior do msculo esternocleidomastideo.

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Figura 1 - Fstula do 2 arco

Figura 2 - Tomograa de cisto branquial do 2 arco

As malformaes derivadas da 1 fenda branquial so raras (menos de 1%) e podem ser divididas em 2 tipos: - Tipo I: contm apenas elementos epidrmicos sem cartilagem ou estruturas anexiais, consideradas duplicao do conduto auditivo externo, e podem passar prximo ao nervo facial; - Tipo II: so mais comuns e tm elementos da ectoderme e mesoderme. Geralmente, aparecem aps infeco como um abscesso abaixo do ngulo da mandbula. Tm trajeto por meio da partida, passam prximos ao nervo facial e terminam no conduto auditivo externo. As malformaes derivadas da 2 fenda branquial so as mais comuns. Essas anomalias aparecem na borda anterior do msculo esternocleidomastideo, tm trajeto passando pelas estruturas derivadas do 2 arco como artria cartida e ventre posterior do msculo digstrico, e terminam na loja amigdaliana (Figura 1). Clinicamente, apresentam-se como massas broelsticas indolores abaixo do ngulo da mandbula, mas podem crescer e apresentar dor durante uma infeco das vias areas superiores. Defeitos da 3 fenda so raros e aparecem na regio inferior do pescoo, tambm na borda anterior do msculo esternocleidomastideo. A comunicao com a faringe se d pelo recesso piriforme ou membrana tireidea. As malformaes da 4 fenda so as mais raras, sendo mais comuns esquerda, e podem apresentar-se como abscesso na regio inferior do pescoo ou tireoidite recorrente. A resseco cirrgica est indicada a todas as malformaes do aparelho branquial. A resseco completa, incluindo todo o trajeto, necessria, mas deve ser realizada na ausncia de infeco. Na presena de coleo purulenta, devem ser realizadas antibioticoterapia e drenagem cirrgica, caso seja necessrio. Apenas aps a resoluo do quadro infeccioso agudo que se deve realizar a resseco da malformao. Com o tratamento adequado, baixa a possibilidade de recidiva. Os ndices de recidiva elevam-se sobremaneira quando a resseco cirrgica realizada durante episdios infecciosos.

Figura 3 - Correlao clnica

Figura 4 - Pea cirrgica, com contedo rico em cristais de colesterol

B - Laringocele
Em geral, a laringocele apresenta-se como massas csticas anteriores ao msculo esternocleidomastideo. Tratase de uma herniao preenchida por ar, na regio, no ventrculo da laringe. Acredita-se que seja formada, em indivduos predispostos, pelo aumento constante da presso

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TUMORES CERVICAIS

intragltica, como ocorre em musicista de instrumento de sopro ou sopradores de vidro, por exemplo. As queixas mais comuns so disfonia, tosse e sensao de corpo estranho. A tomograa computadorizada e a laringoscopia podem ajudar no diagnstico. O tratamento cirrgico est indicado na presena de sintomas, e, na maioria das vezes, a cirurgia feita por via cervical. Pode-se tentar o tratamento endoscpico quando feito o diagnstico de laringocele interna.

B - Cisto dermoide
O cisto dermoide uma leso benigna que contm elementos de origem na ectoderme e na mesoderme. Est localizado na linha mdia, geralmente na regio submentoniana. O principal diagnstico diferencial com o cisto do ducto tireoglosso, mas, no exame clnico, mais precisamente durante a inspeo e a palpao dinmica, no se eleva protruso da lngua, como acontece com o outro cisto. Outras localizaes podem ser testa, base do nariz, rebordo orbitrio, regio geniana e supraesternal. O tratamento cirrgico, com elevado ndice de sucesso.
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5. Tumores centrais
A - Cisto do ducto tireoglosso
O cisto do ducto tireoglosso desenvolve-se a partir de remanescentes das estruturas primordiais da glndula tireoide durante a sua migrao do forame cego (base da lngua) para o pescoo, por meio do ainda no totalmente formado osso hiide, entre a 10 e a 17 semana de vida fetal. Clinicamente, apresenta-se como um cisto na linha mdia em qualquer poro do trajeto da migrao da glndula tireoide. O diagnstico feito durante a infncia, mas o cisto pode manifestar-se em qualquer faixa etria. Assim, como as outras malformaes cervicais, o cisto do ducto tireoglosso pode aumentar durante a infeco de vias areas superiores que pode levar a abscesso e drenagem espontnea ou cirrgica, surgindo, assim, a fstula do ducto tireoglosso. a nica que no congnita, ou seja, adquirida. Ao exame clnico, o cisto do ducto tireoglosso eleva-se protruso da lngua (sinal de Sistrunk). O tratamento de escolha cirrgico, e a resseco deve incluir a parte central do osso hioide e todo o trajeto at a base da lngua (tcnica de Sistrunk). Utilizando tcnica adequada durante a resseco, a possibilidade de recidiva mnima, prxima a 3%.

Figura 6 - Cisto dermoide, correlao clnica e cirrgica

C - Teratoma
O teratoma constitudo pelos componentes das 3 camadas germinativas (ectoderme, mesoderme e endoderme). Geralmente, trata-se de massas na linha mdia, presentes ao nascimento, de grandes dimenses, e o quadro clnico est relacionado s estruturas que o tumor comprime, como traqueia, laringe, esfago e vasos cervicais. O quadro clnico pode ser de insucincia respiratria aguda, portanto muitas vezes necessria a resseco cirrgica emergencial.

D - Malformaes linfticas
As malformaes linfticas, linfangiomas ou higroma cstico, geralmente presentes desde o nascimento, so massas compressveis, multiloculadas e indolores. Localizam-se, preferencialmente, no tringulo posterior do pescoo, mas, pelas suas grandes dimenses, podem ocupar todo o pescoo, como no exame tomogrco. So compostas por endotlio linftico em forma de cistos preenchidos por linfa e sangue e podem ser classicadas em: - Linfangioma capilar: cisto de at 1mm de dimetro; - Linfangioma cavernoso: cisto de at 5mm; - Linfangioma macrocstico: cisto de mais de 5mm.

Figura 5 - Cisto tireoglosso, fstula de ducto tireoglosso, demonstrativo de tcnica de Sistrunk com pea anatmica com a poro do osso hioide

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Causam grande deformidade esttica, e essa a principal razo do tratamento, mas tambm podem comprimir estruturas adjacentes, como a via area e o esfago. Insucincia respiratria aguda incomum, mesmo em pacientes com massas enormes, e geralmente consequncia de infeco ou hemorragia em seu contedo. O diagnstico feito pelo exame fsico, mas a identicao de cistos multiloculados de paredes nas ao ultrassom, tomograa computadorizada ou ressonncia nuclear magntica facilita o diagnstico. So caracterizados por bolhas de sabo ou favos de mel, por serem multiloculados. O tratamento de escolha cirrgico, com resseco de todo o cisto que muitas vezes no bem-sucedida. A caracterstica multiloculada associada ao tamanho dos cistos muitas vezes diculta a resseco completa das leses e pode levar a recidivas de difcil resseco. Alguns pacientes so submetidos por diversos procedimentos, e, devido possibilidade de leso de estruturas cervicais importantes, foram desenvolvidos tratamentos alternativos. O que apresenta melhores resultados a terapia com injeo de OK-432, uma espcie de esclerose do tecido. O ndice de recidiva no insignicante, chegando a 50% em alguns estudos. dotlio. Frequentemente, mais profundo e com difcil involuo espontnea; - Hemangioma arteriovenoso ou malformaes arteriovenosas: composto por vasos espessados, shunts arteriovenosos e que ao exame clnico se apresentam como massas pulsteis. A grande maioria dos hemangiomas involui espontaneamente durante os primeiros anos de vida, normalmente at os 5 anos, sem necessidade de qualquer tratamento invasivo. H, porm, a necessidade de suporte famlia, uma vez que podem ser grandes e causar desconforto esttico. Aos hemangiomas que no desaparecem, est indicado o tratamento cirrgico. Grande cuidado deve ser tomado para evitar leses em estruturas importantes. O uso do laser e a injeo de corticosteroides podem auxiliar no tratamento.

Figura 8 - Hemangioma em criana de 8 meses

6. Tumores benignos
- Paragangliomas
Figura 7 - Tomograa de criana de 1 ano

E - Hemangiomas
Os hemangiomas so os tumores cervicais de origem vascular e os mais comuns durante a infncia. Comumente, no esto presentes ao nascimento, mas aparecem nos primeiros meses de vida com crescimento durante o 1 ano. Localizam-se, preferencialmente, na pele ou na mucosa, mas tambm podem aparecer em estruturas profundas. Clinicamente, so placas bem delimitadas, macias palpao, vermelhas ou vinhosas, mas podem ser dolorosas a ela. Podem ser classicados em: - Hemangioma capilar: como o prprio nome diz, formado por capilares. Pode involuir espontaneamente; - Hemangioma cavernoso: formado por grandes canais vasculares, geralmente tortuosos e compostos por en-

Os paragangliomas, tambm conhecidos como quimiodectomas, so tumores raros, oriundos do sistema nervoso autnomo, que em geral se localizam na bifurcao carotdea (60%), na regio jugulotimpnica e, menos frequentemente, no nervo vago. Muito raramente, podem ser encontrados na laringe, nasofaringe, cavidade nasal, seios paranasais e glndula tireoide. So tumores que se manifestam na 3 e na 4 dcadas de vida. So benignos em sua grande maioria. Suas manifestaes clnicas so derivadas da compresso de estruturas adjacentes pelo tumor, e apenas 1 a 3% tm evidncia clnica de produo hormonal. A malignidade desses tumores determinada pela presena de metstases, pois a diferenciao histolgica, entre benigno e maligno, virtualmente impossvel. Alguns casos so familiares e relacionados mutao do gene da succinato desidrogenase, nos quais tendem a ser multifocais (80%).

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TUMORES CERVICAIS

Os tumores carotdeos so os mais comuns; no exame clnico, o tumor mvel horizontalmente e pode transmitir o pulso da artria e apresentar frmito ausculta. O diagnstico realizado pelo exame clnico associado a exames complementares. A arteriograa mostra uma massa vascular na bifurcao carotdea. A ultrassonograa com Doppler e a angiorressonncia tambm podem ajudar no diagnstico. Os tumores carotdeos podem ser divididos, de acordo com a classicao de Shamblin, em 3 grupos: - Grupo I: tumores pequenos aderidos frouxamente adventcia do vaso e removidos facilmente; - Grupo II: tumores maiores, mais aderidos ou at inltrando a parede do vaso. A resseco da adventcia necessria para o tratamento; - Grupo III: tumores muito grandes, envolvendo toda a artria que precisa ser removida parcialmente para a completa resseco do tumor. O tratamento recomendado cirrgico ou radioterpico. O tratamento primrio com radioterapia ou radiocirurgia est indicado apenas aos tumores inoperveis ou a pacientes com alto risco cirrgico. Aos pacientes com tumores jugulotimpnicos ou vagais, recomendada a embolizao pr-operatria do tumor. Pode-se tentar o tratamento exclusivo com embolizao em casos inoperveis, mas com resultados pobres e temporrios.

B - Neurobromas
Os neurobromas tendem a aparecer em indivduos mais jovens, em comparao aos schwannomas. Neurobromas solitrios so raros na regio da cabea e do pescoo, mas so muito mais comuns na neurobromatose. Ocorrem na pele ou nos tecidos moles e podem aparecer em qualquer regio anatmica. So tumores benignos, e, quando solitrios, a transformao maligna incomum. Quando presentes na neurobromatose, h maior risco de transformao maligna. Os neurobromas superciais no so de fcil resseco e, em geral, no recidivam. Em casos de tumores profundos, o tratamento cirrgico deve sempre considerar as estruturas adjacentes.
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7. Tumores de origem nervosa


A - Schwannoma ou neurinoma
Os schwannomas ou neurinomas so tumores em sua grande maioria benignos, de crescimento lento, encapsulados, relacionados a um nervo especco. So mais comuns na 3 ou na 4 dcada de vida, sem preferncia de sexo. A maioria desses tumores est no sistema nervoso central, principalmente com relao ao nervo acstico. Dos tumores fora do SNC, aproximadamente 1/3 est na cabea ou no pescoo. Os neurinomas cervicais podem ser divididos em laterais (mais comuns) e centrais. Os tumores laterais originam-se do plexo cervical, plexo braquial e troncos nervosos cervicais. Os mediais tm origem nos 4 ltimos nervos cranianos e plexo simptico. Em grande parte das vezes, no se consegue identicar o nervo de origem, mas, quando isso possvel, os nervos mais afetados so os do plexo braquial ou plexo cervical e o vago. Clinicamente, apresentam-se como uma massa cervical indolor sem sintomas neurolgicos. Dependendo da localizao, os pacientes podem apresentar disfonia, tosse, diculdade respiratria e, mais raramente, sndrome de Horner. O tratamento cirrgico com resseco do tumor, e deve-se, quando possvel, tentar a preservao do nervo, o que melhora sobremaneira o resultado funcional do tratamento.

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CAPTULO

Doenas da glndula tireoide


Alexandre Bezerra / Caio Plopper / Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

1. Introduo
A glndula tireoide um rgo situado na poro anterior e inferior do pescoo, anterior traqueia, e sede de doenas extremamente prevalentes nas populaes em geral, principalmente no sexo feminino. A funo da glndula produzir os hormnios tireoidianos, T3 (tri-iodotironina) e T4 (tiroxina), que so fabricados na sua unidade funcional o folculo tireoidiano. O conhecimento de suas diversas afeces morfolgicas ou funcionais, cirrgicas ou no, fundamental para o cirurgio de cabea e pescoo.

Baseando-se apenas no exame fsico, a incidncia dos ndulos da tireoide varia de 1,5% para homens a 6,4% para mulheres, porm a ultrassonograa (USG) aumenta essa incidncia para 19 a 64% da populao em geral, com uma tendncia crescente devido ao avano da idade. Em um famoso estudo no nosso meio, foi encontrada uma incidncia de 36% de ndulos tireoidianos em necrpsias de pessoas falecidas por outras razes. Qualquer que seja a metodologia empregada, encontra-se uma alta incidncia de tireoidopatias, em especial, na populao feminina.

Figura 1 - Relaes anatmicas da tireoide

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DOENAS DA GLNDULA TIREOIDE

2. Embriologia
A tireoide desenvolve-se a partir da 2 e da 3 semanas de vida embrionria, a partir de uma invaginao do soalho da poro anterior da faringe primitiva, entre 2 estruturas chamadas tubrculo mpar e cpula, que formaro a lngua. Em nvel do forame cego, que o vrtice do chamado V lingual do adulto (ponto de conuncia das papilas circunvaladas), essa estrutura migra em direo caudal, formando um divertculo ectodrmico, atrs do futuro saco artico (de onde se formam os primrdios do corao e grandes vasos). Aps a 5 semana, gera-se um broto bilobulado, situado anteriormente traqueia. O trajeto que liga a tireoide base da lngua, denominado ducto tireoglosso, oblitera-se ao redor da 10 semana. No entanto, pode gerar um remanescente na prpria tireoide, que o lobo piramidal, de Morgagni ou Laloluette, que pode permanecer prvio formando, futuramente, um cisto de ducto tireoglosso; anomalia congnita de tratamento cirrgico. Em seu estgio nal, a tireoide ainda recebe clulas da parte inferior da 4 bolsa branquial (chamada corpo ltimo-branquial), por mecanismos no bem compreendidos, penetrando em sua poro posterior e formando as chamadas clulas C, que so completamente diferentes dos tirecitos. Essas clulas, tambm denominadas parafoliculares (devido sua posio ao redor dos folculos tireoidianos), so produtoras de calcitonina e, como veremos posteriormente, podem gerar um tipo diferente de tumor na tireoide, o carcinoma medular. As glndulas paratireoides e o timo tambm se originaro das bolsas do aparelho branquial. As paratireoides superiores originam-se do 4 arco branquial, enquanto as inferiores se originam do 3 arco. A migrao que a tireoide faz no perodo embrionrio responsvel por explicar a ocorrncia de ectopias tireoidianas na linha mdia, desde a lngua (tireoide lingual) at o mediastino, ou seja, por todo o seu trajeto.

3. Anatomia
Do ponto de vista histolgico, como se trata de uma glndula endcrina, consiste em um epitlio secretor ricamente embebido em vasos sanguneos, porm com a caracterstica de formar folculos, que so sculos onde se armazena a secreo, facilmente perceptveis microscopia. Do ponto de vista macroscpico, trata-se de uma glndula bilobada, com lobos laterais predominantes, unidos medialmente por um istmo de tecido tireoidiano, formando um H. Porm, em aproximadamente 70% dos casos, h um 3 lobo, chamado piramidal, que sai do prprio istmo, e dirige-se superiormente at o osso hioide (remanescente do trajeto embrionrio) j mencionado. A glndula tireoide situa-se na poro anterior da regio cervical, frente da traqueia, do nvel da cartilagem tireoide at o 5 ou o 6 anis traqueais. Sua face anterior relaciona-se aos msculos pr-tireoidianos (esternotireideo e esterno-hiideo), sua face lateral relaciona-se veia jugular interna, e a face posterior tem ntima relao com o nervo larngeo inferior, paratireoides e esfago cervical. chamado tubrculo de Zuckercandle um prolongamento posterior, de pequenas dimenses, porm com profunda relao com o nervo larngeo recorrente, junto sua penetrao na laringe. A tireoide tem uma cpsula prpria, anatmica, que a separa das outras estruturas cervicais. Em 2 pontos, apresenta um espessamento que forma 2 ligamentos especcos: o ligamento de Gruber, ou suspensor, que liga a poro superior da tireoide cartilagem tireoide, e o ligamento de Berry, ou lateral, que liga as pores laterais da glndula traqueia.
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Figura 3 - Relaes anatmicas da glndula

Figura 2 - Possveis localizaes de tecido tireoidiano devidas a descida tireoidiana

A tireoide extremamente irrigada do ponto de vista de uxo sanguneo, sendo, junto com as glndulas adrenais, os tecidos do corpo humano que mais recebem sangue por

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massa de parnquima glandular. Apresenta 2 pedculos arteriais e 3 venosos. A artria tireoidiana superior o 1 ramo anterior da artria cartida externa, com algumas variaes anatmicas. Ao se aproximar da glndula, ela se trifurca, penetrando na poro superior. Pode emitir um ramo que se anastomosa com a artria contralateral, formando a chamada arcada suprastmica, que irriga a pirmide. a principal fonte arterial da tireoide, e sua ligadura deve ser feita com bastante cautela durante o ato cirrgico. J a artria tireoidiana inferior ramo do tronco tireocervical, por sua vez, ramo da artria subclvia. Apresenta ntima relao com o nervo larngeo recorrente, uma vez que sempre o cruza. Cada pedculo arterial acompanhado de um pedculo venoso, de mesmo nome. Porm, h um ramo venoso principal, que se localiza na face medial de cada lobo, que a veia tireoidiana mdia. Ela desemboca diretamente na veia jugular interna e geralmente deve ser ligada, no ato cirrgico, logo no incio da disseco da tireoide, para permitir que se luxe a glndula. Do ponto de vista linftico, a glndula extremamente rica, sendo drenada para linfonodos regionais pericapsulares, pr ou paratraqueais, pr-larngeos, do chamado nvel recorrencial (nvel VI), retrofarngeos ou mediastinais superiores. Em relao inervao, a tireoide recebe bras do simptico que acompanham os vasos, e parassimpticas, que acompanham os nervos larngeos. Porm, os nervos mais importantes que tm relao com a tireoide so os larngeos, superior e inferior, por sua proximidade com a glndula. Ambos so ramos do nervo vago. O nervo larngeo superior apresenta trajeto descendente, curvando-se inferior e anteriormente em direo ao pedculo superior da glndula (por essa razo, a ligadura do pedculo superior deve ser feita muito prxima cpsula da tireoide, a m de evitar leses). Quando est prximo glndula, divide-se em ramos externos, que tm funo motora (inervam o msculo cricotireideo, que promove tenso nas pregas vocais), e interno, sensitivo, que penetra na membrana cricotireidea e d sensibilidade da poro superior da laringe at a base da lngua. Sua leso (ramo superior), durante uma tireoidectomia, causa sensao de voz cansada, ou seja, desconforto ao esforo vocal, alm de diculdade de manter a tenso da glote (com consequente diculdade para emisso de sons agudos) e episdios de aspirao, uma vez que, pelo dcit de sensibilidade, nota-se a presena de alimentos ou lquidos na laringe depois que se ultrapassa a glote. Porm, o nervo mais importante o nervo larngeo inferior, ou recorrente, pois o principal nervo motor da laringe. Chama-se recorrente porque, uma vez que sai do vago e se dirige para baixo, faz uma ala (recorre) sobre alguma estrutura vascular (do lado direito, a artria subclvia e, do lado esquerdo, o arco da aorta), passando a adquirir trajeto ascendente, no sulco traqueoesofgico, sempre cruzando a artria tireidea inferior (com trajeto lateral), at sua penetrao na laringe, junto membrana cricotireidea. Frequentemente, o nervo se divide em 2 ou mais ramos, antes de penetrar na laringe. Sua leso, se unilateral, causa disfonia em diversos graus (devido paralisia da prega vocal ipsilateral) e, se bilateral, causa insucincia respiratria e necessidade de traqueostomia.

4. Doenas benignas da glndula tireoide


Trataremos de 2 ocorrncias muito prevalentes: os bcios e as tireoidites. Ambas so doenas benignas, com repercusses locais baseadas no tamanho do bcio, ou sistmicas, dependentes da inuncia que pode haver na produo hormonal.

A - Bcio
a) Denio O bcio o aumento da glndula tireoide, de origem no neoplsica e no inamatria. b) Classicao classicado sob 2 caractersticas: - Anatmica Bcio difuso: o aumento difuso da glndula tireoide, ou seja, sem haver ndulos. Pode ser siolgico em alguns estados, como durante a adolescncia, ou na gravidez. Antigamente, o bcio difuso mais comum era o chamado bcio endmico, ou seja, prevalente em grande parcela da populao de determinada localidade que fosse pobre em iodo, principalmente lugares longe da costa, como o serto brasileiro. Do ponto de vista histrico, era muito comum em pases da Europa Central, como a Sua, onde grandes cirurgies, como Theodor Kocher, desenvolveram a tcnica da tireoidectomia. causada pela falta crnica de iodo, importante no mecanismo de produo hormonal, levando a aumento do TSH e, consequentemente, hiperplasia do parnquima tireoidiano. Com a regulamentao de muitos pases, inclusive do Brasil, de adicionar iodo ao sal de cozinha, a incidncia dessa doena teve queda expressiva. Outra causa frequente, porm de etiopatogenia completamente diferente, o chamado bcio difuso txico, ou doena de Basedow-Graves, que se caracteriza por aumento difuso da glndula, acompanhado de sinais e sintomas de hipertireoidismo (taquicardia, exoftalmo, mixedema, trade clssica da doena de Graves); Bcio nodular: o aumento da glndula causado pela presena de ndulos tireoidianos. subdividido em 2 categorias, de acordo com o nmero de ndulos: uninodular (com a presena de ndulo nico) e multinodular (com a presena de mais de 1 ndulo).

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DOENAS DA GLNDULA TIREOIDE

Denomina-se funo da tireoide a sua capacidade de produo de hormnios. O eutireoidismo a produo hormonal na quantidade adequada, o hipotireoidismo a produo insuciente (e no corrigida) de hormnios, assim como o hipertireoidismo a produo excessiva de hormnio. Ento, de acordo com a produo hormonal, os bcios so classicados em: Txico: o aumento da glndula associado ao hipertireoidismo; Atxico (ou bcio simples): o aumento da glndula sem a ocorrncia do hipertireoidismo. Devese notar, pois, que essa classicao coloca em um mesmo grupo os eutireoidianos e os hipotireoidianos. Ao unir as caractersticas morfolgicas e funcionais, agrupamos os bcios em diversos grupos, a saber: Bcio uninodular simples ou atxico; Bcio multinodular simples; Bcio difuso txico (doena de Graves); Bcio multinodular txico etc. c) Diagnstico O exame-padro para a avaliao da tireoide a USG em conjunto com a dosagem hormonal srica. A dosagem hormonal permite, com grande conabilidade, avaliar a funo tireoidiana. Dosam-se o TSH (hormnio estimulante da tireoide), o T4L (frao livre do T4, ativa), o T3 e o T4 totais. O TSH o teste mais sensvel para a avaliao da funo, por ser o 1 a alterar-se em casos de hipo ou hiperfuno. Por meio da USG, avalia-se a tireoide como um todo, notam-se a presena, o nmero e o tamanho de ndulos, alm de outras caractersticas ultrassonogrcas, como ecogenicidade, contornos, presena ou no de macro ou microcalcicaes, e padro de vascularizao (ao Doppler). Outro exame fundamental para a avaliao dos ndulos tireoidianos o citolgico, realizado por meio de uma Puno Aspirativa por Agulha Fina (PAAF), preferencialmente realizada sob orientao da USG. Por meio da PAAF, tem-se o diagnstico citolgico do ndulo, permitindo o diagnstico etiolgico com grande acurcia. Basicamente, a PAAF apresenta 3 possibilidades de diagnstico: ndulos benignos (bcio ou tireoidite), ndulos malignos (carcinoma papilfero etc.) ou ndulos inconclusivos em relao malignidade (padro folicular). Outra forma de avaliao da tireoide o exame de cintilograa com iodo, que tem baixa resoluo para avaliao dos ndulos em si, porm importante na vericao da funo tireoidiana, hoje com indicao restrita, mais usado para pesquisa de ndulos nicos e txicos (doena de Plummer).

- Funcional

Tabela 1 - Tipos de bcio para os quais h indicao de cirurgia Bcio compressivo Grandes dimenses, causando sintomas compressivos ou desvio de estruturas cervicais, notadamente, a traqueia (o que facilmente perceptvel ao raio x simples). Bcio mergulhante Insinua-se no estreito torcico, podendo atingir grandes dimenses. Chama-se intratorcico quando mais de 50% do volume estimado do bcio esto no trax. Para esses casos, deve-se realizar um exame tomogrco para programao cirrgica, porque pode haver a necessidade de esternotomia para a remoo do bcio, e normalmente a vascularizao se d atravs de vasos mediastinais. Suspeita ou conrmao de malignidade H casos de ndulos cuja benignidade no se pode armar por meio do exame citolgico, ento se indica o tratamento cirrgico. Hipertireoidismo de intratabilidade clnica Casos de intolerabilidade s medicaes antitireoidianas, crise tireotxica, ou no tratamento denitivo da doena de Graves, ou de Plummer. Esttico Ndulos volumosos, normalmente maiores de 4cm.

- Conjunta

Figura 4 - Desvio de traqueia

Figura 5 - Alterao esttica

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CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

d) Tratamento O bcio uma doena benigna que, geralmente, no requer tratamento cirrgico. muito comum na populao, e, uma vez diagnosticado, a conduta observ-lo. De maneira geral, indica-se cirurgia aos seguintes casos:

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Aos casos para os quais no h indicao cirrgica, indica-se a observao com USGs peridicas para avaliar se h crescimento dos ndulos ou mudana das caractersticas deles, alm de acompanhar a funo hormonal. Alguns grupos consideram o tratamento de bcio com administrao hormonal, causando um hipertireoidismo com supresso do TSH, o que levaria a uma diminuio do volume dos ndulos. Na prtica, esse tratamento tem pouca efetividade e muitos efeitos colaterais, no sendo o de escolha. A ablao de ndulos com injeo de lcool tem sido usada por alguns centros, porm de valor discutvel e no constitui, at o momento, opo teraputica aceitvel. A cirurgia para o tratamento do bcio a tireoidectomia, que pode ser total ou parcial. A casos de doena nodular bilateral, indica-se a tireoidectomia total; caso contrrio, pode-se realizar a lobectomia. A resseco isolada de ndulos (nodulectomia), muito realizada antigamente, deve ser desencorajada, devido ao fato de que a recidiva frequente e a reoperao se torna muito mais complicada, com especial diculdade na disseco do nervo larngeo recorrente e paratireoides. Especial ateno deve ser dada aos casos de bcios txicos. O bcio difuso txico, tambm conhecido como doena de Graves, cursa com um hipertireoidismo que costuma ser de grande intensidade. O paciente apresenta-se tipicamente com um grande aumento da glndula, associado exoftalmia (por inltrao da musculatura retro-orbitria) e sinais e sintomas muito exuberantes de hipertireoidismo (tremores, sudorese intensa, taquicardia e perda ponderal signicativa). O diagnstico feito com base em: - Quadro clnico; - Dosagem hormonal (TSH muito suprimido e T4L bastante aumentado); - Dosagem de autoanticorpos antirreceptor de TSH (TRAB); - USG: tireoide difusamente aumentada, sem ndulos e com intensa vascularizao; - Cintilograa: tireoide hipercaptante difusamente. apresentam regresso espontnea. Porm, de maneira geral, deve-se instituir o tratamento denitivo, que ser feito por iodoterapia ou cirurgia. A radioiodoterapia consiste na administrao de I131, que captado pelas clulas tireoidianas, com posterior liberao da irradiao, queimando-as. Algumas semanas aps a administrao, o paciente se torna eutireideo, mas cronicamente acaba evoluindo para hipotireoidismo persistente. Trata-se de um excelente mtodo teraputico, porm deve ser indicado com cautela queles com exoftalmo importante, bcios muito volumosos ou impossibilidade de receber irradiao. O tratamento cirrgico outra forma de tratamento denitivo. Como se trata de uma doena difusa da glndula, a cirurgia preconizada a tireoidectomia total, embora isso no seja um consenso. Uma alternativa muito usada at um passado recente era a tireoidectomia parcial funcional, uma tireoidectomia subtotal, com preservao de parte do parnquima glandular (4g de cada lado), de forma a tentar preservar a funo da tireoide. No entanto, o alto ndice de recidiva da doena, associado grande diculdade tcnica de reoperao, tem desencorajado a tcnica. Convm lembrar que, nos casos da tireoidectomia total por Graves, o ndice de complicaes ps-operatrias extremamente signicativo, principalmente o hipoparatireoidismo (por leso das paratireoides, hipovascularizao ou retirada junto tireoide), sendo alto o nmero de pacientes que necessitam de reposio denitiva de clcio e em altas doses. Para casos de bcio multinodular txico, o tratamento deve ser o mesmo, ou seja, compensao clnica inicial, para tratamento cirrgico denitivo com tireoidectomia total. Os sintomas so formigamento e parestesia, principalmente de membros superiores e lbio; clinicamente, apresentando os sinais de Chvostek e Trousseau. Outra doena particular o bcio uninodular txico autnomo, tambm conhecido por doena de Plummer. Tratase de um hipertireoidismo associado presena de ndulo nico, que o produtor aberrante de hormnio. Suspeitase do diagnstico com o achado ultrassonogrco de bcio uninodular, com TSH suprimido. cintilograa, nota-se um aspecto caracterstico: o ndulo quente, ou seja, capta iodo excessivamente, e o parnquima restante da glndula suprimido, com captao muito baixa. O tratamento cirrgico e o nico caso em que se aceita a nodulectomia, embora geralmente se opte por uma lobectomia, pois esses ndulos, para terem a capacidade de causar hipertireoidismo, apresentam um tamanho suciente para ocupar grande parte do lobo tireoidiano.

Figura 6 - Exolftalmo

O tratamento inicial feito com a administrao de antitireoidianos (classe das tioureias, como o propiltiouracil, ou o tapazol) e beta-bloqueadores, algumas vezes benzodiazepnicos e corticoides em crises tireotxicas. Aps o controle do hipertireoidismo, deve-se manter o tratamento at alguns meses subsequentes porque h alguns casos que

B - Tireoidites
a) Denio So um grupo de doenas inamatrias da glndula tireoide. Algumas so muito comuns, como o Hashimoto, enquanto outras so rarssimas, como a tireoidite aguda.

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DOENAS DA GLNDULA TIREOIDE

so inamatrio tem origem autoimune, sendo caracterizado histologicamente por um inltrado inamatrio linfocitrio, crnico e difuso. Como outras doenas autoimunes, so muito mais comuns em mulheres. A tireoidite de Hashimoto a mais comum, sendo a principal causa de hipotireoidismo no mundo inteiro. Tem origem autoimune, caracterizando-se pelo elevado ttulo de autoanticorpos circulantes (antitireoglobulina e antimicrossomal). Cursa com um processo lento e destrutivo da glndula, em que os folculos so gradualmente substitudos por um inltrado inamatrio linfocitrio, de forma que toda a glndula se atroa e ca com consistncia mais endurecida. A tireoidite por si s no causa sintomatologia cervical, mas a evoluo da doena deagra um quadro de hipotireoidismo, de instalao lenta, sendo necessria a reposio hormonal. Alm disso, a tireoidite no doena de tratamento cirrgico, mas, por ser muito prevalente, frequentemente encontrada durante tireoidectomias e se associa a um signicativo aumento das complicaes no ps-operatrio. H uma relao maior com esta doena e o carcinoma papilfero, quando h presena de ndulo; - Tireoidite subaguda, ou granulomatosa, de DeQuervain (rara): tem um quadro clnico bem caracterstico e costuma acontecer algumas semanas aps infeces virais, o que levanta a hiptese de uma reao cruzada antgeno-anticorpo. Causa um quadro de forte dor na loja tireoidiana, rebelde a analgsicos comuns (s responde a corticoides) com quadro de hipertireoidismo associado. O hipertireoidismo causado no por um aumento de produo hormonal, mas por um excesso de liberao de hormnio dos folculos tireoidianos devido ao processo inamatrio. Esse excesso costuma ser discreto, e o tratamento deve ser de suporte, uma vez que a administrao de antitireoidianos no tem efeito. Esse hipertireoidismo transitrio, durando poucos meses, quando ento o paciente entra num quadro de hipotireoidismo denitivo. Tipicamente, uma cintilograa mostrar uma glndula que praticamente no capta iodo; - Tireoidite aguda ou bacteriana: extremamente incomum, pelo fato de a glndula ser muito rica em iodo e extremamente vascularizada. Causa dor intensa, abaulamento local, sintomas sistmicos importantes, sepse e pode evoluir para um abscesso local, necessitando de drenagem cirrgica; - Tireoidite de Riedel ou brosa: caracteriza-se por um processo inamatrio crnico que leva a uma intensa brose da tireoide e dos tecidos adjacentes, que se tornam extremamente endurecidos (consistncia ptrea); - Outras causas mais incomuns: a tireoidite ps-parto, que costuma ser transitria, tireoidites provocadas por agentes qumicos (iodo amiodarona) ou fsicos (ps-radioterapia).

- Tireoidites autoimunes: so doenas em que o proces-

b) Classicao

C - Doenas malignas da glndula tireoide


A incidncia do cncer de tireoide tem apresentado aumento signicativo nas ltimas dcadas em diversas partes do mundo. A solicitao rotineira da USG tem contribudo para um aumento dos casos, sendo cada vez mais comuns os diagnsticos em assintomticos. Normalmente, a sintomatologia a presena de ndulo, em geral endurecido, na loja tireoidiana, doloroso ou no, de crescimento lento. Ainda como sintoma inicial, pode haver linfonodomegalia metasttica. Como o ndulo neoplsico no afeta a funo da glndula, no h sintomas sistmicos, a menos que, por exemplo, o cncer esteja acompanhado de tireoidite prvia, com hipotireoidismo. Em casos mais avanados, pode-se ter massa cervical anterior endurecida, dolorosa, com sintomas respiratrios como disfonia ou estridor respiratrio. No entanto, em muitos casos, os pacientes so assintomticos, e o diagnstico feito por meio de exames de rotina. a) Diagnstico Em 1 lugar, destacamos novamente o fato de que o tumor de tireoide no altera o funcionamento da glndula, ou seja, a dosagem hormonal normal (a menos que seja previamente alterada). A USG sempre o exame de imagem inicial e pode lanar suspeita sobre o ndulo maligno, especialmente se demonstra bordas irregulares, microcalcicaes, aumento de vascularizao no interior do ndulo, invaso de estruturas adjacentes, como a musculatura pr-tireoidiana ou a presena de linfonodomegalia atpica. Tambm importante para dirigir uma PAAF, que geralmente faz o diagnstico, ou lana a suspeita de malignidade. Exames de imagem mais complexos, como tomograa computadorizada ou ressonncia magntica, so, em geral, desnecessrios, exceto nos casos em que h suspeita de invaso de rgos adjacentes, como traqueia, laringe, esfago, ou grandes vasos. Neles, exames de endoscopia (em especial, laringoscopia e broncoscopia) so importantes para o planejamento cirrgico. b) Patologia Os tumores malignos de tireoide so divididos em 3 grupos: bem diferenciados, pouco diferenciados e indiferenciados. Os tumores bem diferenciados correspondem a cerca de 90% dos casos, sendo o mais comum o carcinoma papilfero (~80%), seguido do carcinoma folicular (~10%). H ainda algumas outras variantes, como o carcinoma de clulas oxiflicas (ou de Hrthle), de clulas altas, insular, entre outros. Do ponto de vista histolgico, as clulas apresentam caractersticas marcantes: alteraes nucleares, aspecto em vidro fosco, corpos psamomatosos, alm de se agruparem em papilas. Por essa razo, o diagnstico citolgico (por meio de uma PAAF) bastante convel. J o carcinoma
CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

- Bem diferenciados

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folicular corresponde a um tumor hipercelular com clulas agrupadas em microfolculos, cuja caracterstica histolgica principal a invaso da cpsula do ndulo, ou invaso vascular. Em outras palavras, o critrio para diferenciar um carcinoma folicular de um adenoma folicular histolgico, e no citolgico (PAAF padro folicular), ou seja, seu diagnstico preciso dado apenas com a remoo cirrgica e a vericao da cpsula do ndulo. O grupo de tumores pouco diferenciados inclui o carcinoma medular da tireoide, uma neoplasia originria das clulas C, ou parafoliculares, ou placa de Pearse, que no so propriamente clulas foliculares tireoidianas, e sim clulas do sistema neuroendcrino. Sua funo a produo de calcitonina, um hormnio que tem o mecanismo de ao oposto ao do paratormnio, na regulao da excreo de clcio, e que tem pouco valor no metabolismo humano. So tumores muito mais agressivos, com grande ocorrncia de metstases linfonodais ou hematognicas. Seu marcador tumoral a calcitonina, enquanto nos outros tumores tireoidianos o marcador a tireoglobulina. Os tumores indiferenciados da tireoide, tambm chamados de carcinomas anaplsicos, so de comportamento extremamente agressivo, invaso local extensiva, crescimento rpido, de apresentao clnica inicial em geral dramtica. Podem originar-se de um carcinoma papilfero prvio, com muitos anos de evoluo, por isso tipicamente um tumor de pessoas mais idosas, com histria prvia de tumor endurado de tireoide no tratado. Outro tumor indiferenciado de tireoide, geralmente de pequenas clulas, o linfoma, que tem prognstico e tratamento bem diferentes. Por isso, nesses casos, sempre recomendvel bipsia com anatomopatolgico seguida de exame imuno-histoqumico. c) Tratamento - Bem diferenciados Tireoidectomia total, seguida de avaliao intraoperatria de linfonodos cervicais. O esvaziamento cervical estar indicado apenas se houver evidncias de metstase linfonodal. A 1 estao de drenagem o nvel VI, ou recorrencial, que se encontra no leito tireoidiano, no espao compreendido entre as cartidas e a traqueia, englobando o nervo recorrente. A 2 estao de drenagem o nvel jugulocarotdeo (nveis II, III, IV e V), cujo esvaziamento exige uma inciso ampliada, at o processo mastoide. No tumor de tireoide, o fato de haver metstases linfonodais no muda o prognstico. Aps a cirurgia, deve-se realizar uma cintilograa/pesquisa de corpo inteiro, com I131, para avaliar se h metstases a distncia, e quanticar a presena de tecido iodocaptante residual no leito tireoidiano. Esse exame deve ser realizado com o paciente com altos nveis de TSH, o que obtido com a suspenso hormonal por 25 a 30 dias, ou com a administrao exgena de anlogo do TRH. Em alguns casos, necessria a complementao do tratamento com radioiodoterapia, para os casos de tumores em estadios mais avanados, com inltrao da cpsula, metstases linfonodais ou sistmicas, ou altos valores de captao de I131 no leito tireoidiano; O carcinoma folicular igualmente tratado com a tireoidectomia total, porm sem a necessidade de esvaziamento cervical, uma vez que, diferente do carcinoma papilfero, causa preferencialmente metstases hematognicas. As consideraes sobre o seguimento e o tratamento complementar com iodo131 so as mesmas do carcinoma papilfero. Para ambos os casos, deve-se realizar a reposio hormonal em dose supressiva, isto , causar um leve hipertireoidismo, de forma a manter latentes eventuais clulas neoplsicas que ainda podem estar presentes. O prognstico dos carcinomas bem diferenciados da tireoide costuma ser muito bom, pois so tumores de crescimento lento e apresentam altas taxas de cura. Diferentemente de outras neoplasias do corpo humano, o principal fator determinante de prognstico a idade, e aqueles com menos de 45 anos apresentam prognstico mais favorvel. Mesmo em casos de metstases distantes (pulmo, ssea, cerebral) conhecidas no pr-operatrio, opta-se pela realizao da cirurgia, j que a diminuio do tecido tumoral primrio aumenta a efetividade do tratamento sistmico com radioiodo, que ser mais absorvido pela metstase. Alm disso, pacientes com metstases distantes costumam ser assintomticos por um perodo muito longo. O seguimento feito com exames fsico e ultrassonogrco peridicos, alm de dosagem

- Pouco diferenciados

- Indiferenciados

Figura 7 - Evoluo aguda do carcinoma indiferenciado

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DOENAS DA GLNDULA TIREOIDE

hormonal e dosagem da tireoglobulina, peptdio usado na sntese dos hormnios tireoidianos. Como as clulas tireoidianas so as nicas do organismo a produzirem a tireoglobulina e as clulas tumorais tambm a produzem, pois so clulas bem diferenciadas, a sua dosagem acaba servindo como marcador de recidiva. Tambm conveniente a dosagem da antitireoglobulina, porque sua ocorrncia interfere na dosagem laboratorial da tireoglobulina, o que signica que altos ttulos da anti-Tg tornam a dosagem da prpria tireoglobulina de pouca valia. Em casos de tireoglobulina crescente, o principal stio a ser investigado o prprio pescoo, em busca de recidiva local ou linfonodal, o que pode ser feito com USG cervical (e eventual PAAF de linfonodo). Se isso for inconclusivo, a investigao seguir com nova cintilograa de corpo inteiro, para pesquisa de metstases distantes. Outros exames localizatrios, como ressonncia magntica ou PET-CT scan, so importantes em casos de diculdade diagnstica. O carcinoma medular de tireoide outro tipo de tumor, muito mais agressivo, que demanda um tratamento cirrgico tambm mais agressivo e seguimento mais prximo. de diagnstico difcil, pois o exame citolgico (da PAAF) pode apenas sugeri-lo, no obtendo conrmao. Esta s pode ser feita com exame anatomopatolgico seguido de imuno-histoqumica. O tratamento a tireoidectomia total, seguida de esvaziamento cervical (quanto ao esvaziamento, ainda h muitas controvrsias). Embora no haja um consenso, grande parte dos servios preconiza o esvaziamento cervical, tanto recorrencial como jugulocarotdeo bilateral, a princpio, ou seja, em todos os casos, a menos que j existam metstases distantes conhecidas. Do ponto de vista de histognese, cerca de 80% dos casos de carcinoma medular so espordicos, e 20% familiares, muitas vezes associados a outras neoplasias endcrinas mltiplas, de forma que necessria a investigao gentica familiar, o que pode levar ao diagnstico gentico em crianas membros da famlia, e trat-los na fase inicial. Diferente das outras neoplasias, a cintilograa de corpo inteiro com I131 no tem papel nessa doena, visto que o tumor primrio no de clulas foliculares tireoidianas. O seguimento feito com a dosagem de calcitonina, que tambm marcador tumoral para esse cncer. Exames de imagem so importantes na busca de metstases. Frequentemente, metastiza para o fgado, alm de ossos e pulmes. Alm disso, responde muito mal quimioterapia, a qual indicada de maneira paliativa. Seu prognstico mais reservado. O carcinoma anaplsico de tireoide uma das neoplasias mais agressivas do corpo humano. Diferentemente dos outros tipos de cncer de tireoide, no de tratamento cirrgico, por ser localmente avanado. frequentemente

5. Resumo
Quadro-resumo
Histria e exame fsico

USG de tireoide / exame fsico

TSH

= 1cm no suspeito

>1cm ou = 1cm suspeito PAAF

TSH NL ou?

TSH

- Pouco diferenciados

Follow up?

Cintilografia

Benigno

Maligno

Suspeito

Leso folicular

Cirurgia

- Indiferenciados

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CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

irressecvel j na apresentao inicial, e o papel da cirurgia, nesses tumores, a realizao de traqueostomia (em geral, transtumoral) e bipsia para conrmao do diagnstico. Ento, programado tratamento quimioterpico e radioterpico complementar paliativo. A imensa maioria dos pacientes vem a falecer dessa doena em 6 meses de diagnstico.

SUPORTE VENTILATRIO NO CIRRGICO

CAPTULO

Doenas das paratireoides


Alexandre Bezerra / Caio Plopper / Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

1. Introduo
Em nmero de 4, na maior parte dos indivduos, as paratireoides so glndulas diminutas, com cerca de 5mm, anatomicamente relacionadas glndula tireoide, geralmente juntas face posterior de cada lobo tireoidiano e, por consequncia, tambm relacionadas ao nervo larngeo inferior. As paratireoides tm irrigao sangunea bastante frgil, derivada dos mesmos vasos que irrigam a tireoide. Sintetizam em suas clulas principais o paratormnio (PTH), um hormnio peptdico com 84 aminocidos, a partir de formas precursoras. A funo do PTH controlar a concentrao de clcio ionizado no sangue e uidos extracelulares minuto a minuto, mantendo sua concentrao srica dentro de limites estreitos devido sua grande importncia siolgica. Alm das paratireoides, rgos e tecidos como ossos, rins e intestino tambm participam da homeostase do clcio. As afeces das glndulas paratireoides decorrem do excesso de funo do PTH (hiperparatireoidismo) ou da falta ou baixa deste hormnio (hipoparatireoidismo).

As paratireoides tm receptores de superfcie sensveis concentrao de clcio (CaR), que controlam a sntese e a secreo do PTH. Assim, tanto a hipocalcemia quanto a hiperfosfatemia estimulam a secreo rpida desse hormnio, que atua aumentando o clcio sanguneo por meio da mobilizao das reservas sseas e aumentando o turnover sseo (desmineralizao). No rim, o PTH aumenta a reabsoro tubular de clcio e diminui a de fsforo, e tambm aumenta a converso de 25(OH) vitamina D para 1,25(OH)2 vitamina D, que, no intestino, eleva a absoro de clcio.

Figura 2 - Mecanismo do clcio orgnico

Figura 1 - Relao das paratireoides com o nervo larngeo inferior e a traqueia

A molcula intacta de PTH tem meia-vida muito curta, por volta de 2 minutos, e seu metabolismo feito principalmente no fgado (70%) e no rim (20%). J o fragmento carboxiterminal metabolizado somente pelo rim, o que eleva bastante a sua meia-vida. Dessa forma, a concentrao sangunea desse fragmento muitas vezes maior que a da molcula intacta, e, se houver prejuzo do ritmo de ltrao glomerular, essa durao poder ser ainda maior. As doenas das paratireoides so basicamente relacionadas ao aumento ou reduo da produo do PTH, levando ao hiperparatireoidismo ou ao hipoparatireoidismo.

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2. Hiperparatireoidismo
O hiperparatireoidismo o aumento da secreo do PTH por 1 ou mais glndulas paratireoides. Quando causado por doena primria da glndula paratireoide, denominado hiperparatireoidismo primrio, cuja principal causa o adenoma de uma nica glndula paratireoide, porm, mais raramente, pode ser causado por adenoma em mais de 1 glndula (adenoma duplo), hiperplasia das glndulas ou carcinoma da paratireoide. Na grande maioria dos casos assintomtico, e a doena detectada atravs da medio da calcemia e do PTH elevado. importante a avaliao dos rgos-alvo (ossos, rins, aparelho digestivo e sistema nervoso) para a conrmao da ausncia de sintomas. O hiperparatireoidismo primrio pode ser doena nica no associada a outras alteraes como no adenoma ou na hiperplasia isolada, mas tambm pode estar presente em sndromes, como nas Neoplasias Endcrinas Mltiplas (NEM). - NEM tipo I Sndrome de Wermer: * Tumor de hipse; * Paratireoide (90%); * Tumores endcrinos. - NEM tipo IIa Sndrome de Sipple: * Cncer medular de tireoide; * Paratireoide (20 a 40%); * Feocromocitoma. O hiperparatireoidismo secundrio consequncia de um desequilbrio metablico preexistente, e, embora existam outras causas para ele, a mais frequente a insucincia renal crnica. A origem dessa disfuno multifatorial, mas os principais fatores parecem ser a hipocalcemia persistente associada hiperfosfatemia e decincia de vitamina D. Quanto aos pacientes com hiperparatireoidismo secundrio que tm seu desequilbrio metablico corrigido, como acontece aps o transplante renal, mas que mantm o hiperparatireoidismo, h uma aparente autonomia persistente da paratireoide. Esses indivduos so classicados, por alguns estudiosos, como portadores de hiperparatireoidismo tercirio (como se houvesse uma autonomizao da glndula, perdendo resposta ao feedback). Os diferentes tipos de hiperparatireoidismo tm em comum o aumento da secreo de PTH, mas, clnica e laboratorialmente, so doenas bastante distintas.

seas, vmitos, confuso mental, constipao, poliria e polidipsia. A sintomatologia relacionada ao aumento do clcio srico inclui tontura, cefaleia e ansiedade. Em muitos casos, os pacientes so assintomticos e existe alterao apenas no exame laboratorial. As queixas mais frequentes dos sintomticos esto relacionadas a alteraes renais (clculos de repetio) e sseas (dor, deformidades esquelticas, fraturas patolgicas, diminuio da densidade mineral ssea e a presena de tumor marrom, graus distintos de osteoporose). Os exames laboratoriais geralmente mostram aumento do nvel de clcio e PTH, associados hipofosfatemia, com aumento da fosfatria e da calciria de 24 horas. Anemia e aumento de VHS so vistos em 50% dos casos. Em pacientes com doena mais avanada, a radiograa simples pode mostrar rarefao ssea difusa, crnio com aspecto denominado sal e pimenta, fraturas, absoro subperiosteal das falanges mdias e os chamados tumores marrons. Outros exames so necessrios para a programao do tratamento. fundamental a realizao de exames de localizao das paratireoides. A ultrassonograa do pescoo consegue visualizar a glndula ou glndulas doentes e tem a vantagem de permitir a avaliao concomitante da glndula tireoide. A medicina nuclear (cintilograa de paratireoides com MIBI) tambm de grande auxlio na identicao da paratireoide doente, tendo como vantagem permitir a avaliao de tecido paratireoidiano na regio cervical e na regio mediastinal. Podemos utilizar exames de localizao invasivos como venograa e arteriograa seletiva com dosagem de PTH, mas estes constituem excees na avaliao de tecido paratireoidiano.

Figura 3 - Raio x de crnio com aspecto em sal e pimenta

3. Hiperparatireoidismo primrio
O hiperparatireoidismo primrio cerca de 2 a 3 vezes mais comum no sexo feminino e atinge seu pico de incidncia por volta da 6 dcada de vida, raramente encontrado antes dos 15 anos. Os pacientes podem apresentar sintomas muito pouco especcos, como letargia, fraqueza muscular, anorexia, nu-

Figura 4 - Tumor marrom

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Figura 5 - Cintilografia de paratireoide hipercaptante inferior direita

Figura 7 - Adenoma de paratireoide

O tratamento do hiperparatireoidismo primrio cirrgico, com resseco do tecido glandular doente. Nos casos de adenoma, a resseco tem alto ndice de sucesso no tratamento do hiperparatireoidismo primrio. Nos casos provocados por hiperplasia, a resseco de 1 ou 2 paratireoides no soluciona o problema, por tratar-se de doena de todas as glndulas, e o tratamento cirrgico necessrio mais agressivo. Nesses casos, h indicao de paratireoidectomia subtotal ou total com autoimplante (ou seja, retirar todas as paratireoides e reimplantar fragmentos de paratireoides com aspecto mais saudvel na regio do antebrao ou pr-mediastinal, que sero irrigadas por inosculao e podero ser mais bem monitoradas e ressecadas em caso de nova hiperplasia).

4. Hiperparatireoidismo secundrio
Os indivduos com hiperparatireoidismo secundrio so clinicamente muito diferentes dos pacientes com doena primria. Por serem, na grande maioria das vezes, portadores de insucincia renal crnica, j possuem outras alteraes clnicas decorrentes da doena de base. H dores sseas, prurido, mialgia, tumor marrom, deformidade facial (leontase ou face leonina), fraturas, calcicaes distrcas e at calcilaxia (necrose de extremidades).

Figura 8 - Paciente renal crnico com deformidades sseas

Figura 6 - Fragmentos de paratireoide que sero reimplantados

O PTH ca aumentado, e, na maioria das vezes, os nveis so muito maiores se comparados aos de indivduos com hiperparatireoidismo primrio. O clcio geralmente normal ou baixo, mas, em raros casos, pode ser moderadamente elevado. O fsforo, por sua vez, costuma estar aumentado.

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Figura 9 - Cintilograa mostrando captao tardia de paratireoides hiperfuncionantes

O tratamento do hiperparatireoidismo secundrio consiste na paratireoidectomia subtotal ou total com autoimplantes de maior preferncia para a 2 modalidade de tratamento. Na cirurgia, retirado todo o tecido paratireoidiano do pescoo, e feito o implante de parte do tecido retirado no membro superior ou no trax. Inicialmente, o paciente apresenta hipoparatireoidismo e hipocalcemia, mas esse quadro clnico tende a resolver-se medida que o tecido implantado comea a funcionar. Alm de implantar parte das paratireoides, o restante no tecido glandular deve ser criopreservado, pois, em alguns pacientes, a quantidade de tecido implantado no suciente para deix-los com nvel adequado de PTH, sendo necessrio o implante de mais tecido das glndulas retiradas e preservadas.

6. Cncer de paratireoide
O cncer das paratireoides uma doena pouco frequente, com incidncia entre 0,5 e 5% das leses de paratireoide. Pode ser confundido com adenomas de paratireoide, especialmente no incio do seu desenvolvimento, pois tambm apresenta-se como alteraes no tamanho da glndula associadas a aumento na produo do PTH. Pode cursar com metstases linfonodais e invaso de estruturas locais. O tratamento cirrgico, com resseco da leso com margem de segurana.

7. Hipoparatireoidismo
O hipoparatireoidismo caracterizado pela decincia de secreo ou ao do PTH, acarretando um quadro clnico caracterstico: hipocalcemia, hiperfosfatemia, reduo da 1,25-(OH)2-vitamina D e PTH baixo. Pode ser causado por alterao no desenvolvimento da paratireoide, destruio das glndulas paratireoides, diminuio de funo da glndula com produo alterada de PTH e alterao na ao do PTH, caracterizando os quadros de pseudo-hipoparatireoidismo.

Figura 10 - Produto de paratireoidectomia total

5. Medida do paratormnio
Os primeiros mtodos para medir a concentrao do PTH apresentavam 2 problemas principais: necessidade

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Exames de imagem tambm so importantes, pois podem localizar as glndulas doentes. Novamente, a cintilograa de grande ajuda nesses casos porque auxilia na localizao das glndulas doentes.

de grande perodo de tempo para obter o resultado e incapacidade de medir apenas o nvel da molcula intacta. Dessa forma, o resultado era sempre falseado pela grande concentrao do fragmento carboxiterminal, resultando em dados incorretos sobre a concentrao do PTH biologicamente ativo. No nal dos anos 1980, com o desenvolvimento de mtodos que quanticavam s a molcula intacta, um grande problema foi resolvido, porm ainda era necessrio um longo perodo para obter o resultado. Mais recentemente, alterando os reagentes, seus volumes e a temperatura de incubao, foi desenvolvido o mtodo de medida do PTH que fornece o resultado em menos de 15 minutos, sanando o problema de tempo, o que determinou o emprego intraoperatrio da medida do PTH. O advento dos testes rpidos para essa medida revolucionou o tratamento do hiperparatireoidismo. O hormnio da paratireoide tem meia-vida menor que 5 minutos, assim o sucesso do tratamento cirrgico do hiperparatireoidismo poderia ser determinado logo aps a retirada da glndula ou das glndulas doentes, ou seja, antes do trmino do procedimento. Isso signica que, aps a retirada da paratireoide hiperfuncionante, o valor de PTH deve cair em torno de 30% do valor inicial e, caso isso no ocorra, deduz-se que ainda h tecido hiperfuncionante. Com melhores exames localizatrios da paratireoide e dosagem rpida do PTH, atualmente, pode-se tratar o hiperparatireoidismo primrio em ambiente ambulatorial, utilizando anestesia local e pequenas incises com segurana de sucesso do procedimento. A utilizao dos mtodos rpidos de medida de PTH tambm bastante difundida no tratamento do hiperparatireoidismo secundrio.

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A causa mais comum de hipoparatireoidismo iatrognica, ps-cirrgica. As paratireoides, juntamente com seus vasos, so manipuladas durante as tireoidectomias, acarretando, em alguns pacientes submetidos tireoidectomia total, a hipocalcemia secundria ao hipoparatireoidismo. Os sintomas so causados, fundamentalmente, pela queda do nvel srico de clcio. A tireoidectomia parcial, por no violar a integridade de todas as paratireoides, tem risco mnimo de hipocalcemia. Com causa multifatorial, como dcit de suprimento sanguneo, leso direta ou resseco inadvertida de 1 ou mais paratireoides, a hipocalcemia decorrente do hipoparatireoidismo, mais de 90% das vezes transitrio, ocorre em at metade dos submetidos resseco completa da tireoide. Os principais sintomas da hipocalcemia so, inicialmente, mal-estar, parestesia perioral e de extremidades, que podem evoluir para cibras e, eventualmente, tetania, caso no sejam observados os sintomas iniciais e no seja administrada a suplementao de clcio. Dependendo do nvel de clcio, o paciente pode desenvolver arritmia e parada cardaca. Clinicamente, podem ser observados os sinais de Chvostek e Trousseau. - Sinal de Chvostek: percusso do nervo facial no seu trajeto logo abaixo do arco zigomtico e anteriormente ao pavilho auditivo, provoca contrao ipsilateral involuntria dos msculos faciais (repuxamento da boca); - Sinal de Trousseau: a ocluso da circulao para o membro superior usando um manguito insuado acima da presso arterial sistlica durante 3 minutos desencadeia um espasmo do carpo que pode ser muito doloroso: a chamada mo de parteiro ou em garra. Nos pacientes com hipoparatireoidismo persistente, os sintomas progridem, e pode aparecer catarata com correspondente diculdade visual. Apesar do quadro clnico exuberante, a hipocalcemia, clnica ou laboratorial, geralmente no se desenvolve nas primeiras 24 horas de ps-operatrio, e sim aps 48 horas. Aparentemente, a presena dos sintomas de hipocalcemia no est relacionada diretamente ao clcio srico, e sim velocidade no decaimento da calcemia. Por isso, no raro, na prtica clnica, observar pacientes com sintomas de hipocalcemia e clcio srico normal e pacientes com clcio srico baixo assintomticos. Com relao hipocalcemia, h 2 principais condutas no manejo dos submetidos tireoidectomia total. Na 1, mais conservadora, sabendo que apenas 1/3 dos pacientes necessitar de interveno, so feitas a observao e a coleta seriada de sangue para determinar a calcemia. A introduo da suplementao de clcio, nesse caso, feita apenas se h sintomas de hipocalcemia ou queda acentuada na concentrao plasmtica de clcio. Essa conduta pode levar ao prolongamento da internao hospitalar e submete o paciente ao desconforto da coleta seriada de sangue e dos sintomas de hipocalcemia. A 2 conduta preconiza a suplementao de clcio a todos os pacientes submetidos tireoidectomia total, porm, sabendo que boa parte deles no desenvolveria a hipocalcemia, tal procedimento parece no ser custo-efetivo e submete todos aos possveis efeitos colaterais da suplementao de clcio, como irritao gstrica, diarreia, nusea, vmitos e obstipao. Alguns mdicos utilizam a experincia para selecionar aqueles que recebero suplementao de clcio. Dependendo da extenso da cirurgia, doenas prvias e aspecto das paratireoides no intraoperatrio, o indivduo poder ou no ter seu aporte de clcio aumentado. Por ser um mtodo de difcil reprodutividade, no pode ser considerado conduta-padro. Alguns cuidados durante o ato cirrgico devem ser tomados, com o objetivo de diminuir o risco de desenvolvimento de hipocalcemia: conhecimento da anatomia cirrgica do pescoo; disseco cuidadosa da loja tireoidiana, tomando cuidado para manipular o mnimo possvel as paratireoides; ligadura dos vasos prximos tireoide; inspeo da pea cirrgica, no caso a prpria tireoide depois da retirada; reimplante de paratireoides com sofrimento vascular ou retiradas inadvertidas. O tratamento da hipocalcemia feito com suplementao via oral de clcio e vitamina D nos casos leves, e com infuso intravenosa de clcio em caso de sintomas muito severos ou alteraes cardacas.

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CAPTULO

Traqueostomias
Alexandre Bezerra dos Santos / Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

1. Introduo
Denomina-se traqueostomia a abertura da traqueia (cervical) para o meio externo, por intermdio de uma inciso cirrgica. Tal abertura mantida atravs de uma cnula curvilnea especificamente desenhada para essa funo. Trata-se de procedimento j descrito no sculo I, mas em 1546 foi descrito em literatura mdica especializada por Antonio Musa Bressavola. O grande pioneiro Chevalier Jackson publicou, em 1896, uma descrio da tcnica de traqueostomia com meno a complicaes e indicaes. A traqueostomia um procedimento cirrgico, o que signica que deve ser feita em um centro cirrgico, preferencialmente sob anestesia geral. Em algumas situaes, pode ser realizada em um leito de UTI, desde que todas as normas cirrgicas sejam respeitadas, ou seja, que todas as condies de assepsia e antissepsia estejam de acordo, e que toda a estrutura de materiais e iluminao seja adequada para o procedimento. Nesses casos, pode-se aplicar anestesia local, com o paciente sob sedao profunda e acompanhado pelo anestesista, ou mesmo pelo intensivista. Atualmente, tambm vem ganhando espao a realizao de traqueostomia percutnea, que ser descrita em mais detalhes. Na prtica clnica, essas normas algumas vezes no acontecem, principalmente em situaes de emergncia, nas quais o objetivo principal manter o doente com via area prvia. Trata-se de um procedimento cada vez mais realizado nos hospitais, medida que aumenta a sobrevida de pacientes crnicos em unidades de terapia intensiva e diminui o risco de estenose subgltica decorrente de intubaes prolongadas. Apesar de ser um procedimento relativamente simples, sempre de risco, e devemos nos atentar para situaes de maior diculdade ou complexidade.
Figura 1 - Anel traqueal aberto: traqueostomia (cirurgia para correo de estenose traqueal)

2. Indicaes
A traqueostomia um procedimento que tem por base a inteno de manter, aguda ou cronicamente, a perviedade da via area. Assim, a indicao depende de como a doena de base a afeta, sempre que necessria via area denitiva.

A - Neoplasias obstrutivas das vias areas


Compreendem as neoplasias malignas da laringe, orofaringe (base de lngua), hipofaringe (seio piriforme) ou da prpria traqueia. Eventualmente, tumores benignos tambm podem obstruir, mas esse fenmeno raro, como bcios tireoidianos volumosos. O tumor que mais acarreta esse tipo de situao o carcinoma epidermoide, relacionado ao tabagismo e ao etilismo, e que apresenta outros sintomas, como disfonia, disfagia, odinofagia, antes de ser volumoso o suciente a ponto de causar obstruo. Em geral, essa obstruo progressiva, e o paciente se apresenta com um sintoma muito caracterstico, que a cornagem, ou estridor alto, um rudo intenso e grave, sincronizado com a incurso respiratria, com carter progressivo, alm da incapacidade de dormir na posio horizontal.

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Nesses casos, a traqueostomia mais difcil, porque, em geral, no se consegue realizar a intubao orotraqueal, uma vez que o prprio tumor impede a visualizao da glote durante a laringoscopia, e o paciente incapaz de colaborar, devido agitao causada pela hipxia. Muitas vezes, aqueles que apresentam tumores que no so considerados obstrutivos quando iniciam a radioterapia evoluem para insucincia respiratria decorrente do edema. Como esse tipo de situao , em geral, progressiva, o paciente tolera algum tempo de desconforto respiratrio, no sendo comumente necessria a cricotireoidostomia. Muitas vezes, o procedimento acaba sendo realizado sob anestesia local. Guedel e, eventualmente, intubao orotraqueal. Se nenhuma dessas tcnicas funcionarem, dever ser realizada a cricotireoidostomia. Por obstruo crnica no neoplsica, entendem-se as estenoses do complexo laringotraqueal, um grupo de doenas de difcil tratamento e alta taxa de recorrncia. Na imensa maioria das vezes, so causadas por intubao prolongada, e muitos tm algum tipo de sequela neurolgica. So tambm progressivas e lentas e cursam com estridor respiratrio, s vezes, crnico. Idealmente, se os pacientes chegam a ter necessidade de traqueostomia, esta deve ser realizada pelo especialista, que dever fazer uma avaliao da rvore traqueobrnquica para conhecer o nvel e a extenso da estenose, e j realizar uma programao de teraputica cirrgica denitiva. Ao ser realizada pelo cirurgio ou mdico capacitado, deve-se tomar o cuidado de no ressecar anis traqueais durante a traqueostomia, pois isso dicultar a correo cirrgica posterior.

Figura 2 - Tumor avanado com inmeros implantes e orifcio de traqueostomia

B - Obstrues no neoplsicas das vias areas


As obstrues agudas so de tratamento imediato e na maior parte dos casos no necessitam de traqueostomia. Traumas com rebaixamento do nvel de conscincia e queda da lngua, ou sangramento na orofaringe, so tratados com manobras clnicas posicionais, colocao de cnula de

Figura 3 - Tcnica da cricotireoidostomia

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TRAQUEOSTOMIAS

C - Intubao prolongada
Trata-se da indicao mais comum de traqueostomia, devido grande quantidade de doentes em ambientes de terapia intensiva que cam intubados por muito tempo. A razo da indicao justamente a preveno das estenoses, que so de tratamento difcil. A presena de uma cnula ventilatria, com cu, na laringe e na traqueia, lesiva mucosa respiratria. A rea de contato com a cnula causa uma compresso local, com isquemia da mucosa, ulceraes e processo inamatrio intenso. Se essa situao se perpetua por alguns dias, isso gera uma brose local que evolui para uma estenose, s vezes total, do segmento laringotraqueal. As cnulas antigas, com balonetes (cus) de baixo volume e alta presso, causavam muitas estenoses de traqueia. J as cnulas modernas, com alto volume e baixa presso, tm evitado parcialmente essa complicao. No entanto, tem-se observado um aumento na incidncia de estenoses larngeas (por presso no do balonete, mas da parte da curva no prprio corpo da cnula). No existe um consenso sobre o momento mais oportuno para realizar a traqueostomia; a maioria dos servios admite que, aps 10 ou 14 dias, j se deve indic-la. A tendncia que esse perodo diminua, mas que se considerem outros fatores do paciente. O principal e, s vezes, o mais difcil de mensurar o prognstico do caso. Neuropatas, por exemplo, que caro por tempo prolongado sob o auxlio de ventilao mecnica, podem ser traqueostomizados mais precocemente, enquanto aqueles em recuperao de alguma condio cardiopulmonar podem beneciar-se do aguardo pela melhora e ser extubados, no havendo, assim, a necessidade do procedimento. Os neuropatas, ou sem prognstico de extubao, devem ser traqueostomizados o mais precocemente possvel, mas h consensos que preconizam nas primeiras 48 horas. A higienizao com traqueostomia, os custos, a possibilidade de alta hospitalar e o desmame ambulatorial so fatores que aumentam a divulgao da tcnica, apesar de ser invasiva.

las e respiradores at em ambiente domiciliar. Outra situao especca a das aspiraes, ou seja, aqueles que, por algum motivo, anatmico ou funcional, tm diculdade de deglutir lquidos (inclusive a prpria saliva) e apresentam riscos de aspirao e maior chance de pneumonias aspirativas. Os motivos anatmicos que geram essa situao so basicamente tumores cervicais, que causam compresso local, ou ps-operatrios de grandes cirurgias no segmento cervicofacial (por exemplo, glossectomias na base da lngua), em resseces parciais da laringe que acometem o mecanismo de fechamento da glote, ou doenas neurovegetativas. Os motivos funcionais da aspirao so alteraes neurolgicas que cursam com uma incoordenao do complexo laringotraqueal, de forma que esses pacientes apresentam pneumonias aspirativas de repetio. Isso pode ocorrer em 2 faixas etrias: crianas que nasceram com alguma neuropatia grave ou idosos que sofrem de doenas degenerativas do sistema nervoso central, sendo o mal de Alzheimer a mais comum. Esses pacientes, nos casos mais avanados, necessitam de traqueostomia para proteo da via area, de forma a prevenir as pneumonias aspirativas.

3. Cuidados pr e ps-operatrios
Pessoas saudveis nunca devem ser traqueostomizadas, salvo em casos de traumas com leso de face. Os candidatos, na maioria das vezes, sero portadores de 1 ou de uma srie de doenas que precisam ser adequadamente avaliadas. Como a maioria dos casos de pacientes em ambiente de terapia intensiva, cujas doenas de base nem sempre estaro devidamente compensadas, preciso avaliar, juntamente com o mdico intensivista, o risco inerente de um ato cirrgico. importante lembrar que se trata de um procedimento em geral programado e que deve haver um contato prvio com a famlia a m de esclarecer a indicao e os benefcios do procedimento. So fatores que determinam a avaliao:

- Instabilidade

hemodinmica: torna arriscado todo o ato cirrgico, inclusive o transporte ao centro cirrgico; ser necessariamente controladas;

D - Higiene traqueobrnquica e aspirao


Do ponto de vista da medicina intensiva, mais fcil manipular um traqueostomizado do que um indivduo com intubao orotraqueal, pois mais fcil realizar a sioterapia respiratria (em especial, a aspirao de secrees) e o prprio desmame ventilatrio. Isso porque se pode ter mais liberdade em manter o paciente respirando s com suporte, sem sedao, visto que, em caso de fadiga respiratria, no h a necessidade de reintubao, basta o aparelho de ventilao cnula de traqueostomia, sendo esta plstica, e com cu para possibilitar a ventilao compresso positiva e evitar escapes. Assim, muitos pacientes que, no passado, necessitariam permanecer em UTI apenas por uma questo de suporte ventilatrio, podem permanecer com suas cnu-

- Coagulopatias: contraindicaes absolutas que devem - Prognstico da doena de base.


Do ponto de vista cirrgico, existem alguns fatores anatmicos aos quais devemos estar atentos antes de iniciar o processo:

- Obesidade: incises maiores e afastadores mais pro-

fundos, s vezes, at cnulas especiais e a necessidade de mais auxiliares; da curvatura cervical e, com isso, uma traqueia mais inferiorizada e profunda, de forma que ela deve ser tracionada para cima, possibilitando o posicionamento

- Hiperexo cervical: idosos tendem a uma acentua-

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CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

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da cnula. Alguns idosos podem tambm ser portadores de artrose cervical, dicultando o posicionamento cervical ideal; Em alguns casos, a traqueostomia denitiva, como tumores incurveis, neuropatias graves, ou como parte de uma laringectomia total. Nesses casos, pode-se maturar o traqueostoma, ou seja, dar pontos unindo a pele traqueia, o que facilita muito as trocas de cnulas e diminui a possibilidade de sangramento no ps-operatrio.
Observao: A cnula colocada no centro cirrgico plstica, ou de silicone, com cu, e o encaixe adequado s traqueias dos respiradores. Enquanto o paciente se mantiver em regime de suporte ventilatrio, dever permanecer com esse tipo de cnula (cujo tamanho, em adultos, varia de 7 a 9). Apesar de ser constantemente aspirada, pode apresentar obstruo por rolha de catarro, portanto, se notada resistncia ventilao, deve ser trocada com cuidado. J a cnula metlica, de uso denitivo, no apresenta cu, mas possui intermedirio que pode ser retirado e higienizado.

- Presena de bcio: em especial, em mulheres, deve-se palpar a glndula tireoide para descartar um bcio que se interpor ao trajeto cirrgico. Nesse caso, deve-se planejar uma istmectomia, ou seja, a resseco do istmo da tireoide, para ter acesso traqueia, alm do cuidado com uma traqueostomia transtireoidiana que promover um sangramento volumoso e importante de difcil controle;

- Presena de grandes tumores cervicais anteriores: a


presena de uma massa cervical baixa pode dicultar ou, at mesmo, impedir a traqueostomia. No perodo ps-operatrio, a principal ateno dever ser em relao ao posicionamento da cnula, de forma a impedir que esta se movimente e que em falso trajeto. Para isso, deve-se x-la com cadaro sempre justo, sem folgas, ou com pontos na pele. Assim, quando o paciente apresenta tosse, a cnula no sai da traqueia, assegurando sua posio intratraqueal.

4. Tcnica operatria - Posicionamento em DDH (Decbito Dorsal Horizontal) - Inciso horizontal arciforme ou transversa (em urgncom hiperextenso cervical; cias, a linha mdia, apesar de ter um prejuzo esttico, avascular e est na rafe da musculatura), de acordo com a preferncia do cirurgio; aumentar o campo cirrgico; A seguir, os detalhes tcnicos de uma traqueostomia:

- Elevao dos retalhos miocutneos de platisma, para - Abertura da rafe mediana e acesso traqueia; - Reviso de hemostasia antes da abertura da traqueia; - Traqueotomia: abertura da traqueia, em geral, entre o - Colocao (opcional) de os de reparo traqueais (facilitam a troca da cnula); 2 e o 3 anis, em diversas opes: horizontal, vertical, em H, em T normal ou invertido, ou remoo de um anel;
Figura 4 - Cnula metlica com fenestra: notar o intermedirio

- Solicitao ao anestesista para que retire o tubo (at

Conforme o paciente consegue respirar por conta prpria, deve-se trocar a cnula por outro tipo, em geral metlica, sem cu e com uma pea denominada intermediria, que serve para a limpeza da luz da cnula. Com essa cnula metlica, o paciente no precisa mais de aspirao e pode apenas lavar a parte intermediria, sendo indicada inclusive para uso domiciliar. A mesma cnula pode durar semanas e s deve ser trocada se apresentar sinais de oxidao.

- Colocao da cnula (previamente testada), insuao


do cu e avaliao da boa ventilao;

o nvel do traqueostoma, deve-se assegurar que a traqueia esteja bem exposta, para evitar complicaes e bito do paciente por anxia);

5. Complicaes
Podem ser divididas em 3 tipos, de acordo com o momento em que ocorrem:

- Fechamento da inciso (opcional, nunca de modo a -

A - Intraoperatrias
Sangramento, mau posicionamento do tubo, lacerao traqueal, leso no nervo larngeo recorrente, pneumotrax, pneumomediastino, parada cardiorrespiratria.

car hermeticamente fechada para no criar ensema de subcutneo); - Colocao do cadaro e curativo.

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TRAQUEOSTOMIAS

B - Agudas
Hemorragias: por vezes extensas, em especial de vasos tireoidianos, especialmente em pacientes com insucincia cardaca e estase venosa cervical; a complicao mais comum, que geralmente se resolve com compresso local, porm pode necessitar de reabordagem cirrgica; Diculdade de ventilao: por inadequao da cnula, cu furado, secreo pulmonar ou estenoses abaixo do traqueostoma; obstruo da cnula por cogulo ou rolha de catarro, em geral, ocorre alguns dias aps a traqueostomia, e o tratamento compreende a troca da cnula plstica; Queimadura da rvore traqueal: a abertura da traqueia deve ser feita com lmina fria, para evitar o contato do oxignio (inamvel e s vezes em concentraes elevadas) circulante na traqueia com a fasca do bisturi eltrico; Falso trajeto: colocao da cnula em situao paratraqueal, ou em posio esofgica, nos raros casos em que h uma fstula traqueoesofgica no previamente diagnosticada, ao nvel do cu (da cnula prvia). Acontece por m xao do cadaro ou manipulao indevida da cnula, e deve-se sempre observar se h resistncia ventilao e, caso o paciente seja capaz de respirar, haver sada de ar pela cnula; Ensema de subcutneo: , em geral, autolimitado. Deve ser dada maior ateno, caso ele se torne progressivo: pode ser indcio de infeco do stio operatrio.

vaso contra a parede posterior do esterno), enquanto o paciente passa pela anestesia e preparado para toracotomia e reparao arterial.

6. Tpicos especiais
A - Traqueostomia percutnea
Trata-se de uma modalidade cirrgica recente, que consiste em realizar a traqueostomia por via retrgrada, em pacientes cuja indicao a intubao prolongada. Por meio de um broncoscpio, estudam-se as condies da parede anterior da traqueia, e elege-se o local para a puno por orientao atravs da luz do broncoscpio. Por meio dessa puno, passa-se um o-guia e usam-se cateteres de dimetros progressivamente maiores, de forma a dilatar esse trajeto, at que se consiga passar uma cnula de traqueostomia por tal orifcio, com mnima inciso de pele. Obviamente, tudo isso possvel graas ao desenvolvimento de kits especcos para essa nalidade. Trata-se de uma tcnica que vem obtendo progressiva aceitao em diversas instituies. Apresenta como vantagens a inciso mnima, a rapidez, a facilidade de ser realizada em leito de UTI (sem a necessidade de transporte). As desvantagens so as contraindicaes (paciente com anatomia desfavorvel), a eventual necessidade de converso de urgncia (sangramento), a necessidade de broncoscopia (embora j existam alguns grupos realizando-a sem o broncoscpio, fato que aumenta muito a possibilidade de complicaes) e o custo (apesar de que o preo dos kits tende a ser compensado pela no utilizao do centro cirrgico). De qualquer forma, uma tcnica nova, em evoluo, com vantagens e desvantagens, mas que, se efetuada corretamente, j provou ser segura.

C - Tardias
temporrias, o prprio traqueostoma se fecha por 2 inteno algumas semanas aps a retirada da cnula. Quando isso no ocorre (geralmente porque a cnula permaneceu por tempo prolongado), forma-se uma fstula epitelizada, que deve ser tratada cirurgicamente; - Fstula traqueovascular: a mais grave das complicaes e, felizmente, muito incomum. Devido a uma presso crnica, exercida pela parte inferior da prpria cnula metlica parede anterior da traqueia, pode-se ter uma ulcerao profunda com comunicao com os grandes vasos da base (em especial, a artria inominada), at que se exteriorize sangramento arterial, de altssimo uxo, pelo traqueostoma. Deve-se suspeitar de que essa situao possa ocorrer nos casos em que a cnula (metlica) de traqueostomia apresenta pulso, geralmente visvel, ou se h sangramento, mesmo que discreto, de carter arterial e tardio. Muitas vezes, a ruptura da fstula acontece no momento de uma troca de cnula e quase sempre fatal, tanto pela perda sangunea como pela aspirao de grande quantidade de sangue. O tratamento cirrgico e emergencial, e deve-se colocar imediatamente uma cnula com cu, se possvel, de alta presso, na tentativa de realizar a compresso (ao puxar a cnula com cu insuado, alm de proteger a via area, tenta-se comprimir o

- Fstula traqueocutnea: em casos de traqueostomias

Figura 5 - Tcnica de Seldinger

Trata-se de um procedimento cirrgico com profundas diferenas em relao traqueostomia. Tem por nalidade

B - Cricotireoidostomia

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ser o acesso mais imediato via area, uma vez que realizada sobre uma membrana denominada cricotireidea, que est entre as cartilagens tireoide (acima) e cricoide (abaixo). Ou seja, anatomicamente falando, uma laringostomia. Essa membrana delgada e avascular, e seus reparos anatmicos so facilmente palpveis. Assim, logo que se procede inciso cutnea cervical, palpa-se o espao entre as cartilagens tireoide e cricoide e, por meio de um instrumento rombo (em geral, um mosquito), perfura-se a membrana, dilata-se o trajeto e coloca-se a cnula (ou, em situaes de emergncia, qualquer tubo, por exemplo, uma caneta sem a carga). Portanto, um procedimento cirrgico absolutamente emergencial, que no deve levar mais do que poucos segundos e pode ser feito por qualquer mdico capacitado. As indicaes so as obstrues agudas de vias areas, em que a intubao orotraqueal impossvel, como traumatismos com grande sangramento oral, edema de glote por analaxia, corpo estranho, impossibilidade de intubao em paciente curarizado. A cricotireoidostomia um procedimento que salva vidas, porm temporrio. Deve ser convertida, assim que possvel (ou seja, quando o paciente estiver estabilizado), para uma traqueostomia, porque o procedimento lesivo cartilagem cricoide, que a nica cartilagem completa (circunferencial) de todo o complexo laringotraqueal, e isso poderia levar a uma estenose larngea de difcil tratamento. Alm disso, no deve ser realizada em crianas porque a membrana extremamente pequena, e corre-se o risco de fratura da cartilagem cricoide, o que pode causar um desabamento da laringe. Em situao de absoluta emergncia, pode-se proceder puno traqueal com jelco, para ventilao, enquanto se procede traqueostomia.

7. Concluso
A traqueostomia um procedimento da rea de atuao do cirurgio geral ou muitas vezes do cirurgio de urgncia, a quem cabe avaliar a indicao (muitas vezes, dada pelo intensivista), orientar os cuidados no ps-operatrio, saber tratar as complicaes e, sobretudo, saber reconhecer quais os casos em que determinadas diculdades ou complicaes estaro mais propensas, de modo a exercer melhor a sua atividade cirrgica.

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CAPTULO

Abscesso cervical
Alexandre Bezerra / Caio Plopper / Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

O abscesso cervical uma infeco profunda no pescoo, tambm conhecida como coleo purulenta nos espaos profundos cervicais. muito importante ressaltar a necessidade de a infeco ser profunda para diferenciar das infeces superciais (pele) que so de fcil tratamento e com mnimo ndice de complicaes. O tratamento adequado das infeces do pescoo e das vias areas superiores promoveu uma diminuio na incidncia dessa doena e principalmente das suas complicaes, como bito, mas ainda bastante presente, e a suspeita clnica deve ser feita diante de um paciente com quadro clnico e epidemiolgico compatvel com a doena, pois o tratamento adequado e precoce tem alto ndice de sucesso.

1. Introduo

cervicais, na maioria das vezes, secundrias a infeces das vias areas superiores. Uma ora polimicrobiana tambm identicada nos abscessos. Entre as bactrias Gram positivas, as mais frequentes so o Streptococcus e o Staphylococcus. Entre as Gram negativas, as mais comuns so a Klebsiella, a Neisseria e o Haemophilus. Em se tratando de anaerbios, os bacteroides, o Peptostreptococcus e o Fusobacterium so os mais comuns.

3. Fscias cervicais
Denomina-se fscia cervical o tecido conjuntivo que envolve as estruturas cervicais, criando espaos virtuais e dividindo o pescoo. O conhecimento dos espaos cervicais muito importante no entendimento e no tratamento do abscesso cervical. A fscia supercial uma camada na e frouxa de gordura, logo abaixo da pele que circunda os msculos platisma e da face. A fscia profunda tem 3 lminas: supercial, mdia e profunda. A lmina supercial da fscia cervical profunda circunda completamente o pescoo, incorporando o msculo esternocleidomastideo e o msculo trapzio. Envolve a glndula submandibular, msculos da mastigao e a glndula partida. A lmina mdia da fscia cervical profunda pode ser dividida em visceral e muscular. O espao visceral do pescoo tubo digestivo e respiratrio, tireoide e paratireoides , cranialmente, conhecido como fscia bucofarngea e recobre o espao mucoso farngeo (constritores da faringe). Posteriormente, est muito prximo fscia alar, correspondendo parede anterior do espao retrofarngeo. A lmina profunda da fscia cervical profunda divide-se anteriormente em alar e pr-vertebral. O folheto pr-vertebral estende-se desde a base do crnio at o cccix, e a fscia alar, at a 7 vrtebra cervical. As fscias alar e pr-vertebral so separadas por um tecido conjuntivo frouxo denominado danger space. A anatomia cervical possibilita disseminaes infecciosas muito

2. Epidemiologia
O abscesso cervical pode estar presente tanto nas crianas como nos adultos, e os fatores etiolgicos so diversos, dependendo da faixa etria. a) Crianas - Amigdalite: principal causa dos abscessos nessa faixa etria; - Malformaes congnitas: cisto do ducto tireoglosso, cisto branquial. b) Adultos - Origem dentria: aps manipulao/tratamento dentrio, principal causa nessa faixa etria; - Trauma cervical; - Infeco de vias areas superiores; - Drogas intravenosas; - Infeco de glndulas salivares. Apesar de ter fatores etiolgicos bem conhecidos, em mais de 20% dos casos de abscesso cervical no possvel descobrir o fator etiolgico que deu origem ao quadro. As vias areas superiores so colonizadas por grande nmero de diferentes tipos de bactrias, sendo as infeces

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particulares da regio cervicofacial. A comunicao do espao profundo cervical com o mediastino possibilita que uma infeco se dissemine diretamente da regio cervical para a regio mediastinal atravs do danger space. Com consequncias catastrcas, esta possibilidade de disseminao no deve ser esquecida. As fscias e suas lminas originam diversos espaos no pescoo: - Espao parafarngeo; - Espao mastigador; - Espao mucoso farngeo; - Espao parotdeo; - Espao submandibular; - Espao visceral anterior; - Espao carotdeo; - Espao retrofarngeo; - Danger space; - Espao pr-vertebral. Entre esses espaos, os mais frequentemente acometidos pelo abscesso cervical so o submandibular e o parafarngeo. Geralmente, a histria curta, associada a febre, aumento do volume cervical, dor movimentao do pescoo, dor deglutio e trismo (diculdade de abertura da boca). Ao exame fsico, o paciente pode apresentar-se febril, e a rea acometida pode estar hiperemiada e com aumento da temperatura. Algumas vezes, a drenagem tem contedo frustro, ou seja, pequena quantidade e pouco pus, e apresenta ar (angina de Ludwig, quadro de abscesso submandibular grave), mas deve ser realizada mesmo assim, trazendo grandes benefcios ao paciente.

Figura 2 - Abscesso submentoniano ou angina de Ludwig

Figura 1 - Cortes sagital e axial das fscias cervicais

A - Quadro clnico
Durante a anamnese e o exame fsico, devem-se investigar as principais etiologias do abscesso, como tratamento dentrio e infeco de vias areas superiores.

Figura 3 - Abscesso parotdeo

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ABSCESSO CERVICAL

Tabela 1 - Sinais de m evoluo - Disfagia; - Disfonia; - Dispneia; - Sepse.

Figura 4 - Abscesso de espao retrofarngeo

B - Diagnstico
O diagnstico feito com base na histria e no exame fsico, mas alguns exames complementares so importantes no planejamento teraputico e no acompanhamento dos pacientes. O hemograma geralmente demonstra leucocitose com o aumento das formas jovens, como acontece na maioria das infeces, e o acompanhamento do leucograma ajuda na evoluo. As provas inamatrias, como PCR e VHS, esto aumentadas, mas tambm so exames inespeccos. Os exames de imagem so de grande importncia no diagnstico e na programao teraputica, e a tomograa computadorizada o exame de escolha. Nela, podem-se observar toda a extenso do abscesso e o comprometimento das lojas do pescoo e das outras estruturas como esfago, laringe e vasos. O abscesso geralmente apresenta uma maior concentrao de contraste na sua periferia.

Figura 5 - Abscesso no chamado danger space, risco de mediastinite

Figura 6 - Abscesso em musculatura pr-tireoidiana

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CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

O paciente no tratado corretamente pode evoluir com piora do quadro geral rapidamente, com aparecimento de sinais de m evoluo, como dispneia por comprometimento da traqueia e laringe, disfagia por comprometimento de esfago e faringe, disfonia por comprometimento direto da laringe ou dos nervos recorrentes e sepse.

CI RUR G I A D E C A B E A E P E S CO O
C - Tratamento
O tratamento do abscesso cervical pode ser dividido da seguinte forma: a) Suporte O abscesso cervical vem acompanhado de dor com diculdade de deglutio e trismo, assim os pacientes podem estar desidratados e com algum distrbio eletroltico. importante corrigir qualquer distrbio e tratar a dor. Os cuidados locais, como a higiene da boca e a aplicao de compressas mornas no pescoo, tambm auxiliam no tratamento. A manuteno da via area prvia fundamental em alguns casos. A progresso do quadro infeccioso leva a insucincia respiratria obstrutiva. Nestas ocasies, a realizao de traqueostomia de proteo deve ser lembrada. O uso de oxigenoterapia hiperbrica, pode auxiliar no tratamento do abscesso cervical. b) Antibioticoterapia O tratamento com antibitico deve ser feito lembrando a grande variedade de bactrias que podem estar envolvidas, portanto est indicada uma antibioticoterapia de amplo espectro. O tratamento inicial pode ser feito conforme o esquema seguinte: - Clindamicina 2,4g/dia adulto; 40mg/kg/dia. - Cefalosporina de 3 gerao Ceftriaxona (2g/dia; 20 a 80mg/kg/dia).
Figura 7 - Abscesso parafarngeo

O uso associado de corticosteroides ainda controverso; pacientes de menor risco e em bom estado geral podem se valer dele, pois acelera o processo de cura, diminuindo o edema e a dor. c) Drenagem A drenagem continua a ser o padro-ouro no tratamento do abscesso cervical, mas, em alguns casos, ela pode ser desnecessria. Pacientes em excelente estado geral, estveis, com abscessos menores de 3cm, podem ser observados internados durante as primeiras 48 horas de antibioticoterapia. Aps esse tempo, deve ser realizada nova tomograa. Se, durante a observao, houver piora do estado clnico e no houver melhora na nova tomograa, a drenagem estar indicada. Em se tratando de todos os outros doentes, a drenagem deve ser feita o mais rapidamente possvel. As incises devem ser amplas, e necessria a comunicao de todas as lojas e espaos acometidos, lavagem exaustiva do pescoo com soro siolgico e colocao de drenos no espao para possibilitar a sada da secreo restante no pescoo, e alm da observao. Caso no haja melhora, novas abordagens devem ser feitas com o objetivo de resolver o quadro.

Figura 8 - Abscesso submandibular

muito importante notar que a tomograa dene muito bem a rea do abscesso e, em alguns casos, o comprometimento de vrias lojas cervicais essa informao muito importante no planejamento cirrgico.

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ABSCESSO CERVICAL

Dependendo da extenso do abscesso, podem ser necessrias a drenagem do mediastino e trax e a traqueostomia. Em crianas com abscesso parafarngeo, a drenagem do abscesso pela cavidade oral pode ser resolutiva, pois a cavidade oral muito mais prxima do espao parafarngeo que o pescoo. E no se deve esquecer que o abscesso cervical geralmente secundrio a outra infeco. muito importante procurar o foco primrio e trat-lo adequadamente. d) Complicaes Na grande maioria dos casos, o tratamento cirrgico, associado ao antibitico, cuida adequadamente dos pacientes com abscesso cervical. Alguns podem evoluir de forma desfavorvel. As principais complicaes so: - Obstruo de via area; - Mediastinite; - Pneumonia; - Trombose de jugular; - Sepse. Alguns apresentam maior risco de complicaes com maior risco de mortalidade: - Idosos; - Diabticos; - Imunossuprimidos; - Pacientes com mais de 1 espao comprometido.

- No retardar uma nova abordagem cirrgica, se no


houver melhora clnica ou se ainda houver sinais de necrose ou pus na CT; - Drenagem intraoral est indicada quando possvel, principalmente na populao peditrica; - Ter ateno especial com o mediastino e a pleura; alguns espaos cervicais so contguos a essas estruturas; - No se esquecer de coletar material para cultura e antibiograma; - Avaliar a necessidade de enviar o paciente a uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e de oxigenoterapia hiperbrica.
CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

da para traqueostomia emergencial;

- Sempre prestar ateno s queixas; - Procurar e tratar o stio primrio da infeco; - A tomograa com contraste muito til e deve ser re- Na maioria dos casos, o tratamento de escolha comalizada no incio do quadro; preende a antibioticoterapia de amplo espectro e drenagem cirrgica; - Idade avanada, DM, doenas sistmicas e acometimento de mltiplos espaos esto associados a maior ndice de complicaes; - Em casos selecionados, pode-se fazer teste teraputico com antibitico intravenoso antes da drenagem cirrgica. A reavaliao clnica e nova TC aps 48 horas determinaro a necessidade de abordagem cirrgica; - Edema e gs so identicados em pacientes com fascete necrosante, e h necessidade de debridamento cirrgico precoce e antibioticoterapia de amplo espectro; - Dispneia, disfagia e disfonia so sinais de mau prognstico, e uma abordagem mais agressiva necessria; - Grandes incises so necessrias, portanto h indicao de anestesia geral. A programao da anestesia deve ser cuidadosa, e muitas vezes os pacientes apresentam intubao difcil pelo trismo e o broncoscopista deve estar presente, assim como a equipe prepara-

e) Orientaes prticas e importantes

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SUPORTE VENTILATRIO NO CIRRGICO

CAPTULO

Tumores de cavidade oral


Alexandre Bezerra / Caio Plopper / Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

1. Introduo
Apesar do fcil acesso cavidade oral, infelizmente, ainda hoje no comum o exame da boca como parte do exame fsico geral. O hbito de examinar a cavidade oral, no exame fsico realizado por prossionais de sade ou pelo prprio paciente, aumenta a deteco precoce de leses da cavidade oral, visto que o diagnstico iminentemente clnico. Anatomicamente, a cavidade oral denida como o espao compreendido desde a mucosa labial at o istmo orofarngeo, formado pela juno do palato, pilares amigdalianos e a transio entre o tero posterior e os 2/3 anteriores da lngua. O arcabouo sseo da cavidade oral formado pelo rebordo alveolar superior e o palato duro superiormente, o contorno mandibular inferiormente, com o rebordo alveolar inferior se estendendo ao longo dos ramos horizontais da mandbula e o trgono retromolar ao longo do ramo ascendente da mesma. As pores mveis e de partes moles da cavidade oral incluem a lngua, o soalho da boca, as mucosas jugais, a mucosa dos rebordos alveolares e sulcos gengivolabiais e a mucosa do lbio, alm da musculatura profunda a essas reas de mucosa. Desembocam na cavidade oral os ductos das glndulas salivares maiores, partidas (ductos de Stensen, junto aos segundos molares superiores na mucosa jugal), submandibulares (ductos de Wharton, no aspecto medial do assoalho da boca) e uma srie de ductos das sublinguais junto ao assoalho da boca. A cavidade oral revestida totalmente por epitlio no queratinizado, com glndulas salivares menores distribudas por toda a sua extenso. O suprimento arterial da cavidade oral se d por ramos da artria cartida externa (artrias facial, lingual e maxilar), e a drenagem venosa a acompanha, levando ao sistema jugular. A drenagem linftica da cavidade oral rica, sendo os primeiros stios de drenagem os linfonodos dos nveis I a III do pescoo. A imensa maioria dos tumores da cavidade oral oriunda do epitlio escamoso, sendo o carcinoma epidermoide ou de clulas escamosas (CEC) o tumor maligno mais frequente. Outros tipos histolgicos de tumores de cavidade oral incluem leses benignas do epit-

lio e da musculatura associada, alm de leses benignas e malignas de glndulas salivares menores, leses e displasias sseas e sarcomas. Devido sua prevalncia elevada, quando nos referimos a cncer de cavidade oral, trata-se do carcinoma epidermoide, salvo quando h meno a outro tipo especco.

Figura 1 - Cavidade oral e as estruturas que a compem

2. Epidemiologia
O cncer de cavidade oral tem sua incidncia crescente com a idade, com predomnio a partir da 5 dcada de vida. mais comum em homens do que em mulheres, porm a relao de incidncia entre os 2 sexos tem regredido. As queixas mais frequentes do paciente com doenas da cavidade oral so a presena de leses e dor. Segundo dados do Instituto Nacional do Cncer (INCA), ligado ao Ministrio da Sade, o cncer de cavidade oral o 7 mais incidente no Brasil, com pouco mais de 15.900 casos novos estimados para 2010 no pas. o cncer de maior incidncia na regio da cabea e pescoo. Em certas partes do mundo, como em regies do subcontinente asitico, trata-se do tumor maligno mais comum. O principal fator de risco associado incidncia de carcinoma de cavidade oral , sem dvida, o tabagismo, ante-

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TUMORES DE CAVIDADE ORAL

cedente encontrado em mais de 90% dos pacientes com a doena. Alm do tabagismo convencional, o fumo reverso (hbito raro no Brasil, que consiste no uso de cigarro com a brasa voltada para a poro interna da cavidade oral) aumenta muito signicativamente a incidncia de tumores, especialmente de palato. O 2 fator de risco mais importante o etilismo que, associado ao tabagismo, aumenta expressivamente o risco relativo, pois ambos so potencializadores um do outro. Outros fatores de risco associados doena so a m higiene oral, o uso de prteses mal adaptadas com trauma frequente mucosa, o hbito de mascar tabaco, a infeco por HPV (principalmente, o subtipo 16) e fatores ocupacionais (como nos trabalhadores das indstrias txtil e grca; exposio a nquel, cido sulfrico, metais pesados). H trabalhos epidemiolgicos que demonstram como fator protetor a ingesto de dieta rica em frutas, legumes e em leos vegetais (dieta mediterrnea), em oposio ao consumo mais acentuado de gorduras animal e saturada.

ada e transformao para neoplasia invasiva com mais frequncia (cerca de 90% dos casos). As leses pr-malignas devem levantar maior grau de suspeita de transformao quando apresentam crescimento ou mudana de seu aspecto, bem como irregularidades nas bordas e elevao, ulcerao ou sangramento. O diagnstico deve ser feito atravs de bipsia excisional sempre que possvel.

3. Quadro clnico
Figura 3 - Leso eritroplsica em sulco gengivolingual

A - Leses pr-malignas
As principais leses consideradas pr-malignas de cavidade oral so as leucoplasias e eritroplasias. As leucoplasias so placas brancas na mucosa da cavidade oral. Tipicamente, so regulares e no se modicam quando manipuladas, no destacveis. So as leses pr-malignas mais comuns, habitualmente associadas histologicamente a graus variados de displasia epitelial, porm com risco mais baixo de progresso para neoplasia maligna invasiva (cerca de 10%).

B - Leses malignas
Toda leso de cavidade oral, com evoluo alm de 2 a 3 semanas, por princpio, deve levar o mdico suspeita de um carcinoma epidermoide, especialmente em se tratando de pacientes com os principais fatores de risco descritos. fundamental para diagnstico e tratamento precoces, em casos de tumores, habitualmente, de fcil deteco ao exame fsico simples, sempre fazer bipsia e orientao para o m do tabagismo e do etilismo, se for o caso. O stio mais comum dos tumores de cavidade oral a borda lateral da lngua, seguida pelo assoalho da boca. As leses tumorais habitualmente tm bordas irregulares, aspecto inltrativo e ulcerado ou vegetante, e so friveis e endurecidas palpao, alm de dolorosas e algumas vezes ftidas. Sangramentos episdicos e dor tambm so sintomas frequentes. Em casos de leses mais avanadas, podem ocorrer xao a estruturas sseas (como a causada por invaso da mandbula e da musculatura profunda), diminuio da mobilidade da lngua, invaso de pele, disfagia e odinofagia. Apesar de o diagnstico precoce ser relativamente fcil em decorrncia da facilidade do exame e da percepo das leses, boa parte dos pacientes se apresenta com tumores avanados e volumosos, estadios III e IV. Alm disso, devido rica drenagem linftica (em especial, dos stios mais comuns de acometimento tumoral), parte signicativa tem metstase linfonodal clinicamente evidente j apresentao inicial. Nesse caso, palpa-se a linfonodomegalia (mais comumente, em nveis I, II ou III ipsilateral leso) endurecida, que pode ser dolorosa e xa a planos profundos.

Figura 2 - Leso leucoplsica de lngua

As eritroplasias so leses tipicamente mais irregulares, de aspecto avermelhado mais escuro que a mucosa normal, e tendem a ser aveludadas. So menos comuns que as leucoplasias, associadas normalmente displasia mais avan-

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CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

CI RUR G I A D E C A B E A E P E S CO O 4. Outros tumores benignos e malignos


H uma srie de possveis tumores benignos de mucosa da cavidade oral. Habitualmente, caracterizam-se por leses elevadas regulares, sem ulcerao, sem sangramento ou dor e de crescimento lento, e que, apesar de serem benignas, apresentam tratamento cirrgico como tumores sseos, dentrios, hematognicos. Dentre o grupo de doenas benignas que devem fazer parte dos diagnsticos diferenciais, esto as granulomatosas, como a tuberculose e as fngicas, cujo tratamento medicamentoso. Dentre os tumores malignos menos prevalentes, de outra linhagem histolgica que no o carcinoma epidermoide, destacam-se os tumores de glndula salivar menor, melanomas de mucosa, tumores sseos e sarcomas de partes moles.

Figura 4 - (A) Tumor vegetante de borda lateral de lngua e (B) tumor inltrativo e ulcerado da mesma regio

Figura 5 - Tumor avanado, vegetante e inltrativo acometendo lngua, soalho, trgono retromolar e mandbula

Figura 8 - Melanoma de mucosa jugal: tumor agressivo e raro

Figura 6 - Tumor avanado de cavidade oral com extravasamento da pele do rosto e do pescoo

Figura 7 - Metstase tumoral

Figura 9 - Pea cirrgica de broma ossicante juvenil do mento: leso benigna

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TUMORES DE CAVIDADE ORAL

5. Estadiamento
O estadiamento do carcinoma epidermoide da cavidade oral feito com base no sistema TNM da Unio Internacional de Controle do Cncer (UICC). a) T - tumor primrio, referente ao seu tamanho - TX: tumor primrio no pode ser avaliado; - T0: no h evidncia de tumor primrio; - Tis: carcinoma in situ; - T1: tumor at 2cm em sua maior dimenso; - T2: tumor entre 2 e 4cm em sua maior dimenso; - T3: tumor com mais de 4cm em sua maior dimenso; - T4a: tumor com invaso de estruturas adjacentes (cortical ssea mandbula ou maxila, pele da face, musculatura extrnseca profunda lngua); - T4b: tumor com invaso de fscia pr-vertebral, artria cartida, ou base do crnio. b) N - metstase linfonodal - NX: linfonodos no avaliveis; - N0: ausncia de metstases linfonodais; - N1: presena de um linfonodo acometido, menor do que 3cm; - N2A: presena de um linfonodo acometido, entre 3 e 6cm; - N2B: presena de mais de 1 linfonodo acometido, ipsilateral ao tumor, menor do que 6cm; - N2C: presena de linfonodos acometidos bilaterais, ou contralaterais, menores do que 6cm; - N3: presena de linfonodo acometido com mais de 6cm. c) M - metstase a distncia - MX: metstase a distncia no pode ser avaliada; - M0: ausncia de metstase a distncia; - M1: metstase a distncia.

Figura 10 - Tumor de glndula salivar menor, adenoma pleomorfo: leso benigna

Figura 11 - Leso de paracoccidioidomicose ou blastomicose sul-americana: leso benigna

6. Diagnstico
Deve-se suspeitar do diagnstico dos tumores de cavidade oral, conforme descrito, em casos de leso persistente, especialmente naqueles com antecedentes e risco para a doena. Nesses casos, o 1 exame, fundamental para o diagnstico, a ser realizado, a bipsia do tumor. Esta pode ser habitualmente realizada com anestesia local em ambiente ambulatorial. Em casos de difcil acesso, pacientes com complicaes clnicas ou dor signicativa e limitante para a bipsia, pode ser realizado exame sob anestesia ou sedao para rmar o diagnstico.

Figura 12 - Miase malcuidada na cavidade oral: paciente com paralisia cerebral

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CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

As leses so muito diversas, com quadro clnico rico, e podem apresentar linfonodomegalia que algumas vezes reacional, portanto um exame fsico bem feito associado a exames de imagem e bipsia da leso primria sempre deve ser feito para diagnstico e tratamento precoces.

CI RUR G I A D E C A B E A E P E S CO O
Devido possibilidade sempre presente de mais de 1 tumor primrio, a panendoscopia (oroscopia, nasobroscopia/laringoscopia, esofagoscopia) deve ser realizada em todos com tumores de cavidade oral ou suspeita de leso. Apesar de o estadiamento ser eminentemente clnico, exames subsidirios podem ser realizados para a complementao do estadiamento e a programao de tratamento. Dentre estes, destacam-se a tomograa computadorizada, com especial valor para avaliao de invaso de estruturas sseas, alm do acometimento de estruturas profundas, presena de metstases cervicais, e deve ser feita com contraste. Em centros mais modernos e, principalmente, ricos, usam-se a ressonncia magntica e o PET-scan, mas a ausncia deles no prejudica em nada o nosso estadiamento e adequado tratamento. A ultrassonograa cervical com puno-bipsia (puno aspirativa com agulha na guiada por USG, deve ser realizada com agulha na para evitar a implantao de clulas tumorais no trajeto) pode ter papel fundamental na elucidao de suspeita de metstase linfonodal cervical. O principal stio de metstase a distncia, quando presente, pulmonar. Alguma forma de avaliao radiolgica pulmonar deve ser realizada, especialmente em pacientes com metstases linfonodais, seja ela raio x ou tomograa computadorizada de trax; na dvida, a broncoscopia com lavado ajuda no diagnstico. Principalmente na especialidade cabea e pescoo, existe uma entidade nomeada de tumor primrio oculto. Normalmente, trata-se de tumores muito iniciais, pequenos, que no so vistos ao exame clnico e no so identicados nos exames subdisirios, mas apresentam metstases cervicais. Os stios em que isso acontece preferencialmente so rinofaringe, pilar amigdaliano, seio piriforme e supraglote. Deve-se lembrar que o diagnstico clnico, principalmente, conrmado pela bipsia. A tomograa ajuda a fazer o diagnstico, mas quando solicitada na maioria das vezes para completar o estadiamento e programar o tratamento.

7. Tratamento cirrgico
Salvo em pacientes com condies clnicas extremamente precrias, que impeam a sua realizao, a cirurgia o principal recurso no tratamento de carcinoma epidermoide da cavidade oral e realizada na quase totalidade dos casos, seguida ou no de tratamento adjuvante (radioterapia e/ou quimioterapia), quando indicada. As bases do tratamento cirrgico so a resseco oncolgica completa da leso primria, com margens livres (ideal acima de 1cm), alm da resseco linfonodal adequada, em monobloco (pea cirrgica nica) sempre que possvel. Indica-se um esvaziamento cervical a todos aqueles com evidncia de metstase cervical (esvaziamento de necessidade ou teraputico). Nesses casos, o tratamento-padro habitualmente o esvaziamento cervical radical ou radical modicado, incluindo os 5 nveis linfonodais do pescoo. Aos pacientes sem evidncia de metstase linfonodal, indica-se um esvaziamento cervical quando o tamanho e a localizao do tumor primrio levam a um risco superior a 20% de metstase clinicamente no identicvel, tumores T3 e T4 sempre (esvaziamento cervical de princpio ou proltico). Nesses casos, o esvaziamento cervical de escolha o supraomo-hioide (de nveis I, II e III, pois estes so os nveis mais comumente acometidos por metstase de tumores de cavidade oral). A indicao de esvaziamento cervical para pescoo clinicamente negativo se d para tumores de cavidade oral a partir do estadiamento T2 (para lngua e assoalho de boca, h servios e protocolos de atendimento que incluem os tumores T1 nesta indicao, devido ao perl de risco mais elevado). Quando indicado, o procedimento cirrgico deve ser iniciado pelo esvaziamento cervical por razes oncolgicas (inicia-se pelos stios de drenagem linftica antes da manipulao do tumor primrio, da regio menos doente para a mais doente, de maneira centrpeta, sempre pensando em no disseminar o tumor) e infecciosas (o esvaziamento cervical considerado tempo limpo da cirurgia, em contraste com a manipulao da mucosa da cavidade oral, que contaminada pelas diversas bactrias na saliva). O acesso cirrgico ideal para cada tumor de cavidade oral deve ser determinado individualmente, proporcionando acesso amplo e seguro para a resseco com margens oncologicamente livres, com a menor morbidade possvel. Nos casos de tumores pequenos, em reas de fcil acesso e visibilidade completa do tumor e suas margens, pode ser realizada a resseco transoral.

Figura 13 - TC de pescoo com captao de contraste na poro anterior da lngua: rea tumoral

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TUMORES DE CAVIDADE ORAL

Figura 14 - Aspecto pr-operatrio (A) e ps-operatrio (B) de glossectomia parcial transoral

Em casos de pacientes com tumores de difcil acesso transoral, outros acessos, como o retalho de bochecha (cheek-ap, fender o mento e o lbio e descolar a bochecha para expor a leso) ou a mandibulotomia (seco da mandbula para acesso, com sntese da mesma aps a resseco), podem ser usados. Nesses casos, fundamental certicar-se da ausncia de invaso ssea. Esta mais bem avaliada por meio de exame, sob anestesia geral, imediatamente aps a resseco.

Figura 16 - (A) Leso pr-operatria; (B) aspecto ps-operatrio, esvaziamento cervical, cheek-ap e mandibulomia e (C) sntese/ xao da mandbula com placas

Nos casos em que h suspeita de invaso da mandbula, deve-se considerar a mandibulectomia (retirada de um segmento). Esta deve ser marginal (s uma lmina, diminuindo em espessura) nos casos em que h proximidade do tumor com a mandbula, porm sem invaso inequvoca, pela necessidade de margem adequada. Nos casos em que h clara invaso da mandbula pelo tumor, deve-se realizar uma mandibulectomia segmentar. A Figura 17 ilustra uma pea de resseco de tumor de cavidade oral (trgono retromolar e rebordo alveolar inferior) com invaso da mandbula e a necessidade de mandibulectomia segmentar.

Figura 17 - Produto de mandibulectomia segmentar por invaso de tumor de cavidade oral Figura 15 - Cheek-ap

importante programar, nos casos de grande resseco, manipulao posterior signicativa ou risco maior para aspirao, a realizao de traqueostomia de proteo durante o tratamento cirrgico, prevenindo insucincia respiratria, diculdade tcnica de intubao ps-manipulao e distoro anatmica ps-operatria, assim como possibilitando desmame precoce do ventilador. Da mesma forma, para pacientes em que se prev a diculdade para nutrio oral precoce, deve-se considerar a passagem de sonda nasoenteral de nutrio no momento do tratamento ou gastrostomia. Depois de retirada a pea cirrgica, as margens da leso devem ser sempre analisadas pelo patologista no centro cirrgico no ato operatrio, pela tcnica de congelao, e

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CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

CI RUR G I A D E C A B E A E P E S CO O
posteriormente ser enviada para anlise anatomopatolgica. Dessa maneira, o cirurgio se certicar de ter ressecado toda a leso, ou, se as margens forem comprometidas, haver a chance de aument-las, at no haver mais leso residual. Os tumores benignos so tratados simplesmente com resseco. Caso sejam muito volumosos, podem demandar a resseco via transmandibular, quando pequenos a abordagem transoral suciente.

8. Tratamento adjuvante
Aos casos de pior prognstico, como tumores com invaso perineural, perivascular ou trombose, avanados com invaso de estruturas adjacentes (T4), ou casos em que h metstase linfonodal (linfonodos positivos, doentes, metastticos) com extravasamento capsular ou para mltiplos linfonodos, h indicao de tratamento adjuvante. Classicamente, o tratamento adjuvante de tumores de cavidade oral feito com radioterapia, incluindo o stio primrio e as cadeias linfonodais cervicais. O tratamento com radioterapia conformacional, IMRT tem ganhado espao ultimamente. Estudos recentes tm demonstrado melhores resultados de controle locorregional e sobrevida livre de doena com a associao de quimioterapia e radioterapia concomitantes. Esse tratamento, apesar dos melhores resultados oncolgicos, associa-se a maior morbidade e toxicidade.

9. Reabilitao e seguimento
Especialmente nos casos de tumores avanados, a reconstruo dos defeitos cirrgicos deve tentar refazer o diafragma orocervical, mantendo um volume adequado e a mobilidade das estruturas da cavidade oral. A participao de equipe multiprossional (fonoaudiloga, nutricionista, sioterapeuta, dentista, prottico, psicloga, cirurgio plstico) absolutamente fundamental para a reabilitao de deglutio e fonao adequadas. Assim como a programao prvia, a cirurgia no s fornece resseco tumoral oncolgica como a reconstruo (fechamento primrio, retalhos locais ou a distncia, retalhos microcirrgicos) do defeito, de maneira que o paciente no perde suas funes (deglutio, fonao) e esttica para que possa ser reintroduzido sociedade. O seguimento ps-operatrio deve ser feito de perto e incluir especial ateno s potenciais recidivas locais e regionais (linfonodais no pescoo), metstases a distncia, alm do risco de incidncia de 2 tumor primrio no trato aerodigestivo alto.

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CAPTULO

Tumores de faringe
Alexandre Bezerra / Caio Plopper / Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

1. Introduo
A faringe um tubo bromuscular para a passagem de ar e de alimentos. Ela se localiza atrs das cavidades nasal, oral e laringe, portanto pode ser dividida em 3 pores: nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. As neoplasias malignas dessas 3 regies apresentam caractersticas distintas, por isso sero estudadas separadamente.

2. Nasofaringe
A - Epidemiologia
O carcinoma de nasofaringe uma neoplasia rara na maior parte do mundo, mas, em alguns locais, como China e Alasca, sua incidncia maior. O consumo de peixe salgado (conservado em sal e nitrosaminas) parece estar relacionado ao aparecimento dessa neoplasia. O vrus Epstein-Barr (EBV) tambm est fortemente associado a ela; aparentemente, esse vrus tem papel oncognico, pois o genoma do EBV e seus antgenos so frequentemente encontrados nas bipsias desses tumores.

B - Anatomia
A nasofaringe uma rea de transio entre a cavidade nasal e a orofaringe. um tubo trapezoidal e corresponde parte mais cranial da faringe. Anteriormente, limitada pelas coanas. O teto formado pelo osso esfenoide, a parede posterior limitada pelo atlas e xis, e o assoalho est aberto para a orofaringe ou formado pelo palato mole quando este se contrai. Na parede posterior da nasofaringe, medialmente aos stios das tubas auditivas, esto as fossas de Rosenmller, onde mais comumente encontrado o carcinoma de nasofaringe, posio onde se concentra a maior parte do tecido linfonodal.

C - Histopatologia
Trata-se de uma molstia rara em grande parte dos pases do mundo, sendo mais frequente nas regies j citadas. A classicao histopatolgica mais aceita do carcinoma da nasofaringe a da Organizao Mundial de Sade (OMS - WHO), que divide o carcinoma da nasofaringe em 3 tipos: - Tipo 1: carcinoma epidermoide queratinizado; WHO 1; - Tipo 2: carcinoma epidermoide no queratinizado; WHO 2; - Tipo 3: carcinoma indiferenciado ou pouco diferenciado; WHO 3.

Figura 1 - Vista lateral da faringe

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CI RUR G I A D E C A B E A E P E S CO O
Alguns autores unem os carcinomas tipos 2 e 3 no mesmo grupo.

E - Diagnstico
Como o quadro clnico inicial no especco, dicilmente o diagnstico feito apenas com a histria clnica. O exame clnico minucioso da cabea e do pescoo deve ser feito e tambm, quando existir suspeita clnica, o exame detalhado da nasofaringe, rinoscopia anterior com espculo, posterior com espelho de Garcia, e/ou telerinoscopia rgida ou exvel com nasobroscopia.

D - Quadro clnico
O carcinoma de nasofaringe atinge pacientes mais jovens, se comparado aos outros tumores da cabea e do pescoo. O tumor mais comum no sexo masculino (3:1), e os pacientes tm idade mdia de 50 anos. Os sintomas esto geralmente relacionados localizao e inltrao dos tecidos adjacentes e tambm se relacionam com a presena de metstases, muito comuns. Inicialmente, o carcinoma de nasofaringe produz poucos sintomas, obstruo nasal, sensao de ouvido entupido, coriza ou epistaxe. A queixa inicial mais frequente relacionada presena de metstase cervical, unilateral e indolor. Linfonodomegalia bilateral tambm comum, pois a nasofaringe uma estrutura mediana rica em vasos linfticos. Os linfonodos do nvel 2 do pescoo so os mais comumente acometidos por essas metstases. Sintomas nasais, como obstruo e sangramento, so comuns quando a neoplasia j est mais avanada e ulcerada. Sintomas como perda auditiva, zumbido e otalgia podem aparecer pela perda de funo da tuba auditiva (prxima fossa de Rosenmller). Dos pacientes, 40% apresentam secreo no ouvido mdio no momento do diagnstico, e 20%, comprometimento de algum nervo craniano. Uma pequena parte dos pacientes (5%) j apresenta metstase a distncia no momento do diagnstico. Quadro clnico dos tumores de nasofaringe: - Massas tumorais na nasofaringe; - Disfuno da tuba auditiva; - Invaso da base do crnio com acometimento de nervos cranianos; - Metstase cervical (frequentemente, o paciente apresenta metstase cervical com tumor primrio desconhecido).

Figura 3 - Fossa nasal por nasobroscopia: seta na concha mdia

Se for identicado um tumor durante o exame da nasofaringe, este dever passar por bipsia, o que poder levar ao diagnstico da neoplasia. A sorologia para EBV ajuda no diagnstico, e a pesquisa do vrus na bipsia ou no produto da puno do linfonodo cervical de grande ajuda na determinao. Os exames de imagem (TC e RNM) podem contribuir para identicar a leso na orofaringe e a sua extenso s estruturas adjacentes. Atualmente, o PET-CT vem sendo usado para diagnstico do tumor primrio quando o paciente apresenta somente linfonodomegalia cervical.

Figura 2 - Metstase de carcinoma de rinofaringe

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TUMORES DE FARINGE

Figura 4 - Linfoma de Burkitt acometendo o seio paranasal

F - Estadiamento
O estadiamento do carcinoma de nasofaringe feito com base no TNM da Unio Internacional de Controle do Cncer (UICC).
Tabela 1 - Estadiamento do carcinoma de nasofaringe T - Tumor primrio - TX: o tumor primrio no pode ser avaliado; - T0: no h evidncia de tumor primrio; - Tis: carcinoma in situ. Nasofaringe - T1: tumor connado nasofaringe; - T2: tumor que se estende s partes moles; - T2a: tumor que se estende orofaringe e/ou cavidade nasal sem extenso parafarngea*; - T2b: tumor com extenso parafarngea*; - T3: tumor que invade estruturas sseas e/ou seios paranasais; - T4: tumor com extenso intracraniana e/ou envolvimento de nervos cranianos, fossa infratemporal, hipofaringe, rbita ou espao mastigador. * A extenso parafarngea indica inltrao posterolateral do tumor alm da fscia faringobasilar. N - Linfonodos regionais - NX: os linfonodos regionais no podem ser avaliados; - N0: metstases em linfonodos regionais esto ausentes; - N1: metstase unilateral em linfonodo(s), com 6cm ou menos em sua maior dimenso, acima da fossa supraclavicular; - N2: metstase bilateral em linfonodo(s), com 6cm ou menos em sua maior dimenso, acima da fossa supraclavicular; - N3: metstase em linfonodo(s) com mais de 6cm em sua maior dimenso ou na fossa supraclavicular; - N3a: com mais de 6cm em sua maior dimenso; - N3b: na fossa supraclavicular. Nota: os linfonodos de linha mdia so considerados homolaterais. M - Metstase a distncia - MX: a presena de metstase a distncia no pode ser avaliada; - M0: metstase a distncia est ausente; - M1: metstase a distncia.

cirrgica completa dos tumores dessa regio um grande desao. Fato positivo a elevada radiossensibilidade dos tumores de nasofaringe, razo que faz o tratamento com radioterapia e quimioterapia ser muito utilizado nestes casos (denominado esquema de radioterapia associado a quimioterapia para essa regio de Al Sarraf). Portanto, o tratamento atual dos tumores de faringe consiste de radioterapia associada a quimioterapia, o que diminui a possibilidade de recidiva local e regional e a distncia. O tratamento cirrgico reservado a um pequeno grupo de pacientes com persistncia do tumor aps a radioterapia e sem o comprometimento das estruturas adjacentes. O acesso e a tcnica tm-se desenvolvido com o advento da cirurgia endonasal endoscpica e da cirurgia robtica. Como na maioria dos edemas, os pacientes com tumores em estadio inicial apresentam bom prognstico, que piora medida que apresentam tumores em estadio mais avanado. - Pior prognstico: Extenso tumoral; Comprometimento linfonodal; Manipulaes prvias; WHO 1 (leses queratinizadas); Radiorresistentes. - Melhor prognstico: Sexo feminino; Menos que 40 anos; WHO 2 e 3.

3. Orofaringe
A - Epidemiologia
O tabagismo e o etilismo so os principais fatores de risco para o desenvolvimento do carcinoma de orofaringe. Infelizmente, os tumores da orofaringe so comuns e frequentemente malignos. O tabaco e o lcool so carcingenos independentes, e a combinao dos 2 fatores aumenta consideravelmente a incidncia dos tumores do trato aerodigestivo alto. O HPV (subtipos 16 e 18, principalmente) tambm parece estar relacionado ao aparecimento desses tumores, especialmente entre os indivduos no fumantes. E, quando associado ao tumor, apresenta melhor prognstico e melhores respostas radioterapia. O carcinoma epidermoide representa mais de 90% dos tumores dessa regio. Os outros 10% so divididos entre linfomas, sarcomas, melanomas, tumores de glndula salivar menor e carcinoma de pequenas clulas. O local mais comum de aparecimento do carcinoma de orofaringe a loja amigdaliana, seguida por base da lngua, parede da orofaringe e palato mole.

G - Tratamento
Devido ao difcil acesso nasofaringe e presena de estruturas muito importantes ao seu redor, a resseco

B - Anatomia
A orofaringe inclui o palato mole, as amgdalas, a base da lngua e as paredes lateral e posterior, alm de ter grande

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CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

CI RUR G I A D E C A B E A E P E S CO O
importncia na fala e na deglutio. O palato mole separa a orofaringe da nasofaringe e, durante a deglutio, previne a ida do alimento para a nasofaringe e cavidade nasal. A base da lngua tambm participa da deglutio, empurrando os alimentos para a hipofaringe. H uma rica rede de linfticos na orofaringe, e a drenagem preferencial dessa regio se dirige para os linfonodos do nvel 2 do pescoo. Os linfonodos retrofarngeos e parafarngeos tambm so importantes stios de drenagem da orofaringe. A exemplo da nasofaringe, a orofaringe tambm uma localizao onde os tumores podem ter o diagnstico firmado pela presena de metstase cervical sem identificao do tumor primrio, ou seja, metstase cervical de tumor primrio oculto. Com o crescimento da leso, o paciente pode queixar-se de dor intensa, sangramento, odor ftido, otalgia, disfagia e at trismo.

Figura 7 - Leses de orofaringe

Figura 8 - Leso amigdaliana com metstase cervical

D - Diagnstico
A avaliao dos tumores da orofaringe deve incluir histria completa e exame fsico, visualizao direta da cavidade oral e orofaringe, e laringoscopia direta ou indireta. O exame fsico tambm deve incluir inspeo e palpao cuidadosa do pescoo procura de metstases cervicais. A alterao da voz e a diculdade de movimentao da lngua ou de abertura da boca demonstram neoplasia mais avanada com inltrao de estruturas adjacentes, como a musculatura pterigidea ou nervo hipoglosso. A bipsia da leso primria essencial para o diagnstico do tumor, e exames de imagem como TC ou RNM so imprescindveis para o estadiamento da leso e a programao do tratamento.

Figura 5 - Anatomia da orofaringe

Figura 6 - Principais stios de drenagem

C - Quadro clnico
Os tumores de orofaringe tambm so relativamente assintomticos nos estadios iniciais. Os pacientes podem apresentar queixas inespeccas, como odinofagia ou desconforto cervical. A presena de massa cervical como 1 sintoma no incomum.

Figura 9 - Paralisia do XII par de nervos cranianos: hipoglosso; nota-se a atroa do lado esquerdo do doente, lado paralisado

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TUMORES DE FARINGE

Tabela 2 - Estadiamento do carcinoma de orofaringe T - Tumor primrio - T0: no h evidncia de tumor primrio; - Tis: carcinoma in situ. Orofaringe - T1: tumor com 2cm ou menos em sua maior dimenso; - T2: tumor com mais de 2cm e at 4cm em sua maior dimenso; - T3: tumor com mais de 4cm em sua maior dimenso; - T4a: tumor que invade quaisquer das seguintes estruturas: laringe, msculos profundos/extrnsecos da lngua (genioglosso, hioglosso, palatoglosso e estiloglosso), pterigoide medial, palato duro e mandbula; - T4b: tumor que invade quaisquer das seguintes estruturas: msculo pterigoide lateral, lminas pterigoides, nasofaringe lateral, base do crnio ou adjacentes artria cartida. N - Linfonodos regionais - NX: os linfonodos regionais no podem ser avaliados; - N0: metstase em linfonodos regionais est ausente; - N1: metstase em um nico linfonodo homolateral, com 3cm ou menos em sua maior dimenso; - N2: metstase em um nico linfonodo homolateral, com mais de 3cm e at 6cm em sua maior dimenso, ou em linfonodos homolaterais mltiplos, nenhum deles com mais de 6cm em sua maior dimenso, ou em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6cm em sua maior dimenso; - N2a: metstase em um nico linfonodo homolateral, com mais de 3cm e at 6cm em sua maior dimenso; - N2b: metstase em linfonodos homolaterais mltiplos, nenhum deles com mais de 6cm em sua maior dimenso; - N2c: metstase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6cm em sua maior dimenso. - N3: metstase em linfonodo com mais de 6cm em sua maior dimenso. Nota: os linfonodos de linha mdia so considerados homolaterais. M - Metstase a distncia - MX: a presena de metstase a distncia no pode ser avaliada; - M0: metstase a distncia est ausente; - M1: metstase a distncia.
CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

- TX: o tumor primrio no pode ser avaliado;

F - Tratamento
O tratamento do carcinoma de orofaringe pode ser feito com cirurgia, radioterapia ou uma combinao das 2 modalidades. Uma abordagem multidisciplinar de grande importncia, pois os pacientes podem apresentar diculdade de fala, deglutio, dor, entre outras complicaes, durante o tratamento. O melhor tratamento depender de mltiplos fatores, como estadiamento do tumor, potencial biolgico da doena e estado clnico do paciente. O acesso orofaringe pode ser um desao, principalmente, queles com tumor muito volumoso ou com diculdade de abertura da boca. Quanto a eles, a resseco do tumor pela boca pode no ser a mais indicada, por isso o cirurgio deve estar familiarizado com o manejo da mandbula, tanto para ressec-la como para somente seccion-la

Figura 10 - TC de tumor de base da lngua com comunicao com metstase cervical

E - Estadiamento
O estadiamento do carcinoma de orofaringe feito com base no TNM da Unio Internacional de Controle do Cncer (UICC).

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como via de acesso. A forma de reconstruo nesses casos muito importante para a reabilitao do doente. muito importante lembrar que a manipulao dos tumores dessa regio pode ocasionar um edema local e diculdade de respirao, o que pode levar necessidade de uma traqueostomia temporria apenas para garantir a permeabilidade da via area. Mais modernamente tem sido utilizada a abordagem transoral com laser de CO2 ou com mtodos robticos de abordagem do tumor local (cirurgia minimamente invasiva que pode facilitar a abordagem dos tumores primrios). Mesmo pacientes com tumores iniciais T1 e T2 apresentam considervel ndice de metstase no pescoo, por isso se deve pensar na realizao de esvaziamento cervical eletivo. Em caso de ausncia clnica de metstase cervical e indicao de esvaziamento cervical seletivo, os nveis de 1 a 3 devem ser abordados. A radioterapia e a quimioterapia complementares cirurgia so feitas com base no estadiamento dos tumores. Os tumores avanados necessitam de tratamento complementar para aumentar a possibilidade de cura dessa doena. para os homens e 60 para as mulheres. O cncer de orofaringe tem associao estreita a baixo nvel socioeconmico e de escolaridade. A etiologia est relacionada ao uso excessivo de tabaco e lcool, que so fatores etiolgicos para todos os carcinomas epidermoides do trato aerodigestivo alto. Mulheres portadoras da sndrome de Plummer-Vinson tm maior risco de desenvolver o cncer de hipofaringe, especialmente da regio ps-cricoide, mesmo sem exposio ao cigarro e ao lcool. Dos tumores dessa regio, 90% so carcinomas epidermoides. Cerca de 70% aparecem no seio piriforme, 25% na parede posterior da hipofaringe, e o restante, na regio ps-cricoide. Algumas peculiaridades dos tumores de hipofaringe como frequente disseminao submucosa, multicentricidade, metastatizao precoce para linfonodos bilaterais e apresentao inicial em estadios avanados faz destes tumores os de pior prognstico entre as neoplasias da regio cervicofacial.

B - Anatomia
A hipofaringe est entre a orofaringe e o esfago cervical, posterior laringe e a envolve parcialmente em ambos os lados. Est entre C4 e C6, e sua ntima relao com a laringe de grande importncia no diagnstico e no tratamento dos tumores dessa regio. A hipofaringe pode ser dividida em 3 reas: recesso piriforme (regio em forma de pera, onde se propulsiona o bolo alimentar para o esfago), parede posterior e rea ps-cricoide. A hipofaringe rica em vasos linfticos, e a drenagem feita principalmente para os linfonodos dos nveis 2, 3 e 4.

Figura 11 - Retalho miocutneo de msculo peitoral maior para reconstruo de parede posterior de orofaringe

G - Prognstico
Tabela 3 - Sobrevida de 5 anos nos diferentes estadios Estadio 1e2 3 4 Taxa de sobrevida >80% 50 a 70% <40% Figura 12 - Regies da hipofaringe: seta no seio piriforme

4. Hipofaringe
A - Epidemiologia
O cncer de hipofaringe muito mais frequente nos homens, porm a incidncia no sexo feminino est aumentando, pois as mulheres fumam cada vez mais. A idade mdia dos pacientes com essa doena est por volta dos 55 anos

Os stios da hipofaringe podem ser divididos em: - Seio piriforme: representa 65% das leses de hipofaringe, normalmente tumores de crescimento rpido e agressivo, com metstases cervicais precoces e disseminao submucosa; - rea ps-cricoide: responde por cerca de 20% dos tumores de hipofaringe, frequentemente ocorre invaso da cartilagem cricoide. Pode ter metstases para linfo-

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TUMORES DE FARINGE

C - Quadro clnico

Os pacientes com neoplasia na hipofaringe geralmente tm histria de odinofagia, disfagia, otalgia reexa, disfonia ou massa cervical, e a trade clssica dos tumores dessa regio composta por linfonodo cervical, otalgia reexa e odinofagia. Inicialmente, os sintomas so inespeccos e os sinais so mais precoces. Normalmente, quando h sintomas, o estgio da doena j muito avanado, e os pacientes esto em pssimo estado nutricional, mas no podem ser desconsideradas queixas mantidas em tabagistas. A disfagia progressiva, e os indivduos tambm se queixam de aumento na quantidade de saliva (que pela massa tumoral ca difcil de descer para o esfago). A disfonia aparece quando h invaso direta da laringe ou do nervo larngeo inferior. Esses pacientes geralmente esto desnutridos, o que, muitas vezes, compromete o tratamento. A presena de metstase cervical muito frequente no momento do diagnstico e, no raro, o 1 sintoma, uma vez que a regio possui rico sistema linftico e no possui barreiras anatmicas naturais para evitar a disseminao da doena. Os tumores de hipofaringe frequentemente so diagnosticados em estadios avanados. - Otalgia reexa pode ser provocada por tumores da base da lngua, amgdalas ou hipofaringe; a otalgia reexa apresenta o seguinte substrato anatmico: Via nervo lingual gnglio de Gasser nervo auriculotemporal; Via nervo glossofarngeo gnglio petroso nervo timpnico de Jacobson; Via ramo interno do nervo larngeo superior gnglio jugular nervo auricular de Arnold.

Figura 14 - Tumor insuando todo o seio piriforme direito

Figura 13 - Substrato anatmico da otalgia reexa

Figura 15 - Pea cirrgica: notar o tumor na ponta do bisturi

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CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

nodos paratraqueais. Relaciona-se extenso para o esfago cervical e sndrome de Plummer Vinson; - Parede posterior da faringe: 10 a 15% das leses de faringe, pouco sintomticos e frequentemente inltram estruturas profundas.

D - Diagnstico
A suspeita clnica constitui parte importante no diagnstico dos tumores da hipofaringe e impe a realizao de uma faringolaringoscopia. Tal exame fundamental para a identicao do tumor e da sua localizao e para a avaliao do comprometimento da laringe. A correta avaliao da extenso do tumor fundamental na proposta teraputica. O exame fsico tambm deve incluir inspeo e palpao cuidadosa do pescoo procura de metstases cervicais, que so muito comuns. A bipsia da leso primria essencial para o diagnstico do tumor, e exames de imagem como TC ou RNM so imprescindveis para o estadiamento da leso e a programao do tratamento, pois revelam a relao do tumor primrio com os tecidos adjacentes e a presena de metstase cervical. A esofagoscopia fundamental para deteco de invaso esofgica e melhor planejamento teraputico.

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E - Estadiamento
O estadiamento do carcinoma de hipofaringe tambm feito com base no TNM da Unio Internacional de Controle do Cncer (UICC).
Tabela 4 - Estadiamento do carcinoma de hipofaringe T - Tumor primrio - TX: o tumor primrio no pode ser avaliado; - T0: no h evidncia de tumor primrio; - Tis: carcinoma in situ. Hipofaringe - T1: tumor limitado a uma sublocalizao anatmica da hipofaringe e com 2cm ou menos em sua maior dimenso; - T2: tumor que invade mais de 1 sublocalizao anatmica da hipofaringe, ou uma localizao anatmica adjacente, ou mede mais de 2cm, porm no mais de 4cm em sua maior dimenso, sem xao da hemilaringe; - T3: tumor com mais de 4cm em sua maior dimenso, ou com xao da hemilaringe; - T4a: tumor que invade quaisquer das seguintes estruturas: cartilagem tireoide/cricoide, osso hioide, glndula tireoide, esfago, compartimento central de partes moles*; - T4b: tumor que invade a fscia pr-vertebral envolve artria cartida ou invade estruturas mediastinais. * As partes moles do compartimento central incluem a ala muscular pr-larngea (NT omo-hiideo, esterno-hiideo, esternotreo-hiideo e treo-hiideo) e gordura subcutnea. N - Linfonodos regionais - NX: os linfonodos regionais no podem ser avaliados; - N0: metstase em linfonodos regionais est ausente; - N1: metstase em um nico linfonodo homolateral, com 3cm ou menos em sua maior dimenso; - N2: metstase em um nico linfonodo homolateral, com mais de 3cm e at 6cm em sua maior dimenso, em linfonodos homolaterais mltiplos, nenhum deles com mais de 6cm em sua maior dimenso, ou em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6cm em sua maior dimenso; - N2a: metstase em um nico linfonodo homolateral, com mais de 3cm e at 6cm em sua maior dimenso; - N2b: metstase em linfonodos homolaterais mltiplos, nenhum deles com mais de 6cm em sua maior dimenso; - N2c: metstase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6cm em sua maior dimenso. - N3: metstase em linfonodo com mais de 6cm em sua maior dimenso. Nota: os linfonodos de linha mdia so considerados homolaterais. Figura 16 - Paciente aps faringolaringectomia e esvaziamento cervical bilateral por tumor de seio piriforme

dical, em geral, inclui a resseco completa da laringe mais parte da ou toda a hipofaringe e, com isso, traqueostoma denitivo, uma vez que descomunica o sistema respiratrio com o digestrio. Em alguns casos, tambm necessria a resseco do esfago cervical. Os defeitos decorrentes da resseco da faringe podem ser parciais, circunferenciais (totais) e ainda podem incluir o esfago. Portanto, um passo importante no tratamento cirrgico a reconstituio da via digestiva, dependendo do tipo de defeito. Esta reconstruo pode ser feita utilizando a faringe restante ou, no caso da resseco de toda a faringe, utilizando tecidos de outra localizao (retalhos miocutneos da regio ou a distncia, chamada faringolaringectomias circulares). Quando ocorre resseco do esfago cervical, pode ser necessria a utilizao de interposio de alas jejunais com anastomose microcirrgica ou utilizao de interposio gstrica. O tratamento cirrgico do pescoo tambm de suma importncia, principalmente naqueles com alto ndice de comprometimento secundrio dos linfonodos cervicais, sendo radical nos pescoos positivos e de 2 a 4 naqueles sem metstases linfonodais. Pode-se tentar o tratamento dos tumores avanados com radioterapia e quimioterapia em protocolos de preservao de rgos, mas os resultados so pobres. Por outro lado, a associao de radioterapia e quimioterapia ao tratamento cirrgico melhora a sobrevida e aumenta a chance de cura.

F - Tratamento
A abordagem cirrgica continua a ser a mais indicada nos tratamentos dos tumores da hipofaringe, uma vez que respondem muito pouco ao tratamento radioterpico e possuem prognstico muito ruim. As cirurgias parciais podem ser indicadas aos tumores pequenos, mas, por estes serem pouco frequentes, quase no so utilizadas, e uma boa via de acesso seria uma faringectomia lateral. O tratamento ra-

G - Prognstico
Os tumores da hipofaringe so geralmente diagnosticados na fase avanada, o que piora muito o prognstico. Pode-se dizer que a sobrevida de 5 anos no chega a 20% e no h melhora signicativa no prognstico, mesmo com o emprego de novas tcnicas de radiao e de novas drogas quimioterpicas.

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CAPTULO

Tumores de laringe
Alexandre Bezerra dos Santos / Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

1. Introduo
A laringe um rgo de estrutura e funcionamento extremamente complexos e frequentemente pouco compreendidos. Quando comemos, introduzimos alimentos em nossa cavidade oral, mastigamos e, depois, os impulsionamos em direo nossa faringe, para ento o bolo alimentar alcanar o esfago. Quando respiramos, o ar entra na cavidade nasal (e/ou oral) e atravessa a faringe para alcanar a traqueia. Ou seja, aps a passagem dos alimentos pela cavidade oral, e do ar pela cavidade nasal, ambos atravessam esse outro rgo complexo, que a faringe (que, por sua vez, se divide em naso, oro e hipofaringe), que uma estrutura comum a essas 2 vias: a respiratria e a digestiva. Cabe laringe, por meio de uma srie de mecanismos a serem discutidos, efetuar a separao entre as vias areas e digestiva, de forma que o alimento entre no esfago cervical e o ar penetre a traqueia. Isto , ajuda na deglutio, respirao e fonao e previne aspiraes. Tal conhecimento importante ter em mente, uma vez que os tumores dessa regio e seus tratamentos inuenciam diretamente tal funcionamento.

Figura 1 - (A) Localizao anatmica e (B) posicionamento das pregas vocais (PPVV) durante fonao e respirao

2. Anatomia e siologia
A laringe situa-se na linha mdia do pescoo, sendo facilmente visvel e palpvel, principalmente em ho-

mens (correspondendo popularmente ao pomo-de-ado). Anatomicamente, a quilha da cartilagem tireoide no sexo masculino, possui ngulo mais agudo que em mulheres, por isso mais proeminente. Compe-se de 9 cartilagens, musculatura intrnseca e extrnseca, seus pedculos vasculares e revestimento mucoso. Logo acima da cartilagem larngea e paralela a ela, encontra-se um osso em forma de ferradura, chamado hioide, facilmente palpvel, que anatomicamente no faz parte da laringe, mas tem um funcionamento intrinsecamente relacionado a ela, uma vez que a insero de diversos msculos envolvidos no ato da deglutio e lhe serve de sustentao. - Cartilagens da laringe: so 3 pares de cartilagens e 3 cartilagens nicas/mpares, a saber: Cartilagem tireoide: a maior de todas elas e nica. Tem a forma de um escudo, da o seu nome (thyreos, em grego), e apresenta uma proeminncia anterior, a quilha. uma cartilagem chamada de incompleta na sua poro posterior (isto , no apresenta toda a circunferncia, s a poro anterior) e contm as estruturas internas da laringe. Externa e inferiormente sua face anterior, situa-se a glndula de mesmo nome; Cartilagem cricoide: a mais caudal de todas e a nica que compreende um anel completo de cartilagem, mais espessa e mais forte, sendo por isso extremamente importante para a estabilizao da laringe e a manuteno da perviedade da via area. Alm disso, o local onde se articulam as aritenoides; , portanto, a base do arcabouo larngeo. tambm o limite inferior da laringe, pois logo abaixo dela se inicia a traqueia; Cartilagem epiglote: a mais cranial de todas, sendo o limite superior da laringe. Facilmente visvel laringoscopia, sendo o ponto de reparo para a realizao de intubao orotraqueal (deve-se levantar a ponta da epiglote com a lmina, e logo abaixo sero vistas as pregas vocais PPVV , anteriormente est o esfago). Sua poro superior em borda livre e tem importante funo no ato da deglutio, uma vez que ela se horizontaliza para o fechamento do

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CI RUR G I A D E C A B E A E P E S CO O
dito da laringe (entrada), impedindo a aspirao de lquidos durante a deglutio; Cartilagens aritenoides: par de cartilagens que se situam no interior do arcabouo larngeo e consideradas as unidades mveis e funcionais da laringe. Apresentam uma forma triangular, com um processo muscular (xo cartilagem cricoide, por onde a cartilagem roda, movimenta) e um vocal, que se junta ao ligamento vocal (e, consequentemente, s PPVV), permitindo a abertura e o fechamento delas. O fechamento da glote (ou seja, das PPVV) um dos maiores responsveis pela preveno de aspirao de lquidos para a traqueia e apresenta importncia vital no ato da produo sonora; Cartilagens corniculada e cuneiforme: so 2 pares de cartilagens pequenas e rudimentares, localizadas superiormente s aritenoides, aparentemente desprovidas de funo. Acredita-se serem remanescentes de cartilagens importantes em outros estgios evolutivos da espcie humana. - Musculatura da laringe: compreende os msculos intrnsecos e os extrnsecos: Msculos intrnsecos: esto localizados no interior da laringe e tm como funo principal a alterao da forma da laringe, especialmente, a abertura e o fechamento das PPVV; Msculos extrnsecos: esto divididos em 2 grupos, os supra-hiideos e os infra-hiideos, que tm como funo principal a mobilizao da laringe como um todo.

Figura 2 - Cartilagens da laringe e suas relaes: (A) vista posterior e (B) anterior

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TUMORES DE LARINGE

Figura 3 - Fisiologia da voz: abertura e fechamento dos ligamentos musculares e vocais

Figura 4 - Sintopia (posio em relao laringe como um todo) das cordas vocais

3. Pedculos vascular e nervoso


O pedculo neurovascular superior consiste na artria larngea superior (ramo da artria tireoide superior que por sua vez ramo do nervo vago), na veia superior (que drena para a veia facial) e no nervo larngeo superior, alm de vasos linfticos acompanhantes. Ele penetra lateralmente na membrana treo-hioide, de cada lado, em ntimo contato com o seio piriforme (poro da hipofaringe), por onde penetra na laringe. O nervo o ramo externo do nervo la-

rngeo superior, ramo do nervo vago (motor), que se divide ao nvel da membrana; sua poro interna promove a sensibilidade da laringe e da hipofaringe (que gera tosse aspirao e ordena a deglutio). A sua poro externa responsvel pela funo motora em apenas 1 msculo larngeo, o cricotireoide.
Esse nervo pode ser lesado durante uma tireoidectomia, de forma a causar uma sensao de fadiga vocal e diculdade para emitir sons agudos, visto que ele tem como nalidade manter a tenso nas PPVV.

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CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

CI RUR G I A D E C A B E A E P E S CO O

Figura 5 - Anatomia da regio cervical - viso anterior

Figura 6 - Anatomia da glndula tireoide

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TUMORES DE LARINGE

Porm, o nervo motor mais importante da laringe o larngeo inferior, que essencialmente motor (sua pequena parte sensitiva responsvel pela sensibilidade da subglote), tambm chamado de larngeo recorrente, pois, ao emergir do nervo vago, apresenta curto trajeto descendente, para ento fazer uma ala nos grandes vasos da base (a saber, artria subclvia arco da aorta esquerda e tronco tireocervical artria subclvia direita), para adquirir trajeto ascendente, passando por trs da glndula tireoide, e ento penetrar na laringe em nvel da membrana cricotireoide. Ele tambm pode ser lesado durante uma tireoidectomia, causando a paralisia da hemilaringe (prega vocal) correspondente, e consequente disfonia grave. Existem variveis interligaes endolarngeas entre os nervos larngeos superior e inferior, denominadas em conjunto ala de Galeno. Deve-se lembrar que o larngeo superior, ramo externo, inerva o msculo cricotireideo, responsvel pelo agudo e tenso das PPVV, e o larngeo inferior inerva todos os extrnsecos (exceo cricotireoide) e responsvel pela mobilidade da PPVV.

Figura 7 - Anatomia da laringe e suas divises

4. Sub-regies da laringe
Classicamente, a laringe dividida em 3 regies: glote, supraglote e subglote. a) Glote Compreende basicamente o nvel das PPVV, com limite anterior na chamada comissura anterior, comum a ambas as PPVV, e limite posterior nos processos vocais das cartilagens aritenoides, e apresenta drenagem linftica extremamente pobre (pouqussima metstase). b) Supraglote Inicia-se ao nvel do ventrculo, que uma dobra da mucosa entre as PPVV e falsas pregas (antigamente chamadas de pregas vestibulares). Portanto, compreende as falsas cordas vocais, o ligamento ariepigltico e a cartilagem epiglote. Resumidamente, da epiglote at as PPVV. Alm disso, apresenta rica drenagem linftica bilateral (muitas metstases). c) Subglote Inicia-se na borda inferior das PPVV e compe-se de 2 partes: uma superior e mvel, que inclui o msculo tireoaritenoide (recobrindo uma camada brosa, que se chama cone elstico), e uma inferior e xa, que corresponde cartilagem cricoide (originria da membrana quadrangular), at 1cm dela; resumidamente, vai das PPVV ate o incio da traqueia. Tambm apresenta drenagem linftica bilateral.

Essa classicao tem vital importncia na apresentao dos tumores de laringe e implicaes no plano de tratamento e no prognstico. Alm dessas regies, a laringe compreende alguns espaos ou compartimentos, que tm sua importncia na avaliao do plano de tratamento cirrgico de tumores de laringe.

- Espao de Reinke
Espao virtual, de tecido conectivo frouxo, entre a mucosa da PPVV e o ligamento vocal, a regio que ca edemaciada nos fumantes e confere a eles uma voz rouca e abafada.

- Espao pr-epigltico
o espao compreendido entre a face anterior da epiglote (fscia lingual) ao osso hioide e contm gordura e tecido broareolar frouxo, alm de vasos linfticos; Se estiver acometido em um carcinoma de supraglote, poder contraindicar uma cirurgia parcial supragltica, porque pode favorecer a disseminao neoplsica entre as regies da laringe.

- Espao paragltico
Como o nome diz, corresponde ao espao lateral glote, profundamente ao ventrculo, e sua invaso favorece a disseminao transgltica do tumor, alm de extravasamento extralarngeo. O acometimento dessa regio j transforma o tumor em T3 e propicia uma chance elevadssima de metstases.

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CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

CI RUR G I A D E C A B E A E P E S CO O
relacionados so o tabagismo e o etilismo, cujas aes so sinrgicas. O risco de desenvolver uma neoplasia da laringe 3,7 vezes maior entre os etilistas pesados. Entre os fumantes de 10 cigarros/dia, o risco de desenvolver um tumor de laringe 4 a 5 vezes maior que na populao em geral. Quando falamos em 20 cigarros por dia, esse risco sobe para 10 vezes e, caso o paciente tambm seja etilista, existe uma multiplicao desse risco, chegando a aproximadamente 100 vezes. Outros fatores relacionados so a inalao crnica de irritantes qumicos, infeco pelo HPV, papilomatose larngea e fatores genticos. Do ponto de vista clnico, as manifestaes dependem da localizao primria do tumor, por isso ser analisada cada regio. Diferentemente de outros tumores do organismo, a classicao TNM da laringe d mais importncia ao aspecto funcional da laringe, em relao s dimenses simples, ou seja, o nico rgo cujo estadiamento se baseia na funo.

Figura 8 - Espaos e divises

Do ponto de vista da siologia da laringe, ressalte-se a sua importncia fundamental, que proceder separao entre as vias area e digestiva. Assim, ao promover a abertura da glote (regio das PPVV), permite-se que o ar ganhe o interior da laringe e chegue a traqueia e pulmes. No sentido contrrio, o ar expirado tambm passa pela laringe. Se a glote est fechada, ou seja, com as PPVV abduzidas, passa-se a ter a oportunidade de produzir sons de intensidade e frequncia variveis pela vibrao das pregas. Quando esses sons passam pela cavidade oral, por intermdio de complexas articulaes de sua cavidade e da orofaringe, em especial a lngua, so produzidas a articulao dos sons e a produo de palavras. Porm, ao ingerir alimentos, h uma srie de mecanismos de preveno de aspirao e direcionamento do bolo alimentar para o esfago:

A - Tumores da glote
A glote , estatisticamente, o stio mais comum dos carcinomas. Como a leso ocorre basicamente nas PPVV, a 1 manifestao clnica a disfonia que, alis, pode ser extremamente precoce, favorecendo o diagnstico desses tumores em estgios iniciais. Com o avanar da leso, o paciente pode apresentar tosse com sangramento, piora da disfonia e dispneia se a leso se torna obstrutiva, havendo a necessidade de traqueostomia. Como a glote tem pobre vascularizao linftica, metstases so incomuns (presentes em cerca de 6% dos casos). A 1 linha de drenagem linftica se d para linfonodos pr-larngeos (linfonodos dlcos, anteriores cartilagem tireoide). Uma caracterstica importante dos tumores glticos a possibilidade de cruzamento da linha mdia, com acometimento bilateral das PPVV. Isso acontece por questes embriolgicas e tem grande implicao no tratamento.

- Elevao do complexo laringotraqueal: por meio da


musculatura que se insere no osso hioide, de forma a aproximar o dito da laringe base da lngua, promovendo o fechamento deste;

- Abaixamento da epiglote: por meio da musculatura

intrnseca (msculos ariepigltico e tireoepigltico), obstruindo o dito da laringe; das falsas pregas;

- Fechamento da glote: em conjunto com o fechamento - Relaxamento da hipofaringe (recessos piriformes): de


forma a permitir que o bolo entre no esfago cervical.
Figura 9 - Cncer de laringe na regio gltica

5. Carcinoma de laringe
Os tumores da laringe representam cerca de 25% das neoplasias malignas do trato aerodigestivo superior. Histologicamente, cerca de 90 a 95% das neoplasias malignas so o carcinoma epidermoide (CEC). Outros tipos so muito incomuns e compreendem os sarcomas e as neoplasias de pequenas glndulas. Os principais fatores de risco

De acordo com a classicao TNM, os tumores glticos se estadiam em: - Tis: tumor in situ; - T1: tumores limitados s PPVV, com mobilidade normal da glote. Subdividem-se em: T1a: uma prega vocal, at o nvel da comissura anterior;

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TUMORES DE LARINGE

T4a: invaso da cartilagem tireoide ou cricoide, musculatura pr-larngea, tireoide, esfago; T4b: invaso da fscia pr-vertebral, cartida ou mediastino. Em relao ao tratamento dos tumores da glote, h basicamente 2 modalidades, a depender do estadiamento e de opes a serem debatidas com os pacientes: a modalidade cirrgica e o tratamento com radioterapia, associado, ou no, quimioterapia. A cirurgia para o cncer de laringe, basicamente, se divide em 2 opes: as laringectomias totais ou as parciais. De maneira geral, as laringectomias parciais horizontais e verticais (verticais: cordectomia por laringossura, laringectomia frontolateral, hemilaringectomia, frontal, laringectomia a 3/4; horizontais: laringectomia supragltica ampliada ou no, laringectomia supracricoide) podem ser realizadas em casos de T1, T2 e alguns T3 selecionados. Os tumores de estadiamento T4 so, de maneira geral, tratados com laringectomia total. Para tumores in situ, pode-se proceder cordectomia, realizada por meio de uma laringoscopia de suspenso, com ou sem o advento de laser, e de congelao de margens.

Figura 11 - Tcnica da laringectomia frontolateral

Se o tumor tem grande acometimento contralateral, ou com alterao de mobilidade da glote, pode-se proceder a outro tipo de laringectomia parcial, chamada laringectomia supracricoide, em que se remove toda a glote at o nvel das aritenoides bilateralmente, e faz-se a pexia do remanescente larngeo com o osso hioide, epiglote e musculatura da base da lngua. A esse procedimento se d o nome de laringectomia parcial supracricoide com CHEP (crico-hioide-epiglotopexia). Para tumores avanados, estadio T4, ou recidivados aps tratamento com quimioterapia e radioterapia, est indicada a laringectomia total, com traqueostoma denitivo.

Figura 10 - Resseco por laringoscopia de suspenso ou microcirurgia de laringe

Para tumores T1a ou T1b com pequeno acometimento da prega vocal contralateral, pode-se realizar uma laringectomia parcial chamada laringectomia frontolateral, em que se abre a cartilagem tireoide (mediana ou paramediana), adentra-se a laringe, remove-se a prega vocal acometida com margens livres, xa-se a prega contralateral e recons-

Figura 12 - Tcnica da cirurgia parcial: laringectomia supracricoide

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CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

T1b: ultrapassa a comissura anterior, acometendo ambas as PPVV. - T2: diminuio da mobilidade da prega vocal; - T3: xao da prega vocal, invaso do espao paragltico, ou eroso da cortical interna da cartilagem tireoide. - T4: extravasamento extralarngeo, que se subdivide em:

tri-se a glote, geralmente, com rebaixamento da falsa prega. Faz-se traqueostomia de proteo temporria, e o resultado nal costuma ser bastante satisfatrio. No caso de um tumor maior no sentido posterior em que, durante a cirurgia, se necessita remover a aritenoide ipsilateral (o que aumenta muito a diculdade da reabilitao ps-operatria), passa-se a considerar a cirurgia uma hemilaringectomia.

CI RUR G I A D E C A B E A E P E S CO O
Como os tumores glticos no costumam causar metstases linfonodais, o esvaziamento cervical estar indicado apenas se houver metstases conrmadas (esvaziamento de necessidade). A outra modalidade de tratamento a combinao de quimioterapia com radioterapia, com inteno curativa. Para estadios iniciais, apresentam resultado oncolgico semelhante, porm com melhor qualidade vocal ps-tratamento, e sem a necessidade da cirurgia (e da traqueostomia), sendo, pois, a 1 opo teraputica. Mas o tratamento combinado tambm muito importante em casos de tumores mais avanados, para os quais a cirurgia indicada seria a laringectomia total, porm a laringe ainda se apresenta funcionante. Nesses casos, costuma-se chamar protocolo de preservao de rgos. Em casos de falha teraputica, estar indicada a laringectomia total de resgate.

- T1: tumores localizados em apenas 1 sub-regio da su-

B - Tumores da supraglote
No caso dos tumores da supraglote, a clnica e o tratamento so diferentes. Em 1 lugar, existe uma diferena fundamental, que a rica vascularizao linftica dessa regio que, alm de ser independente do ponto de vista de lateralidade da drenagem, faz que a ocorrncia de metstases linfonodais seja extremamente elevada, quando no h manifestao inicial. A clnica est mais relacionada deglutio, sendo a disfagia e a odinofagia sintomas iniciais mais comuns, geralmente acompanhados de linfonodomegalias cervicais. Outras queixas, como dor de garganta e otalgia reexa, so comuns; alteraes vocais iniciais so caractersticas (voz de timbre anasalado), com progresso para disfonia franca (quando houver acometimento por contiguidade da glote, ou paralisia por invaso do espao paragltico), at a evoluo para estridor respiratrio devido obstruo.

praglote, com mobilidade normal das PPVV; - T2: invaso da mucosa de alguma sub-regio adjacente da supraglote, ou da glote, ou da base da lngua ou parede medial do seio piriforme, sem xao da prega vocal; - T3: limitado laringe, com xao da prega vocal, ou invaso do espao paragltico, ou da rea ps-cricoide, ou do espao pr-epigltico, ou eroso da cortical interna da cartilagem tireoide. - T4: extravasamento extralarngeo, que se subdivide em: T4a: invaso da cartilagem tireoide ou cricoide, musculatura da base da lngua ou pr-larngea, tireoide, esfago; T4b: invaso da fscia pr-vertebral, cartida ou mediastino. O prognstico dos tumores da supraglote em geral pior, pois os tumores costumam apresentar-se em estadios mais avanados e apresentam grande potencial de metstases linfonodais, o que aumenta muito a falha teraputica. Do ponto de vista de tratamento cirrgico, um importante aspecto a ser considerado o fato de que o pescoo deve ser sempre abordado (esvaziamento de princpio), mesmo que seja negativo, pela alta incidncia de metstases linfonodais conhecida. Em geral, procede-se ao esvaziamento radical no lado do pescoo positivo (ipsilateral ao tumor) e, se o lado contralateral for negativo, ao esvaziamento jugulocarotdeo (nveis II, III e IV). Em conjunto, deve-se proceder resseco do tumor primrio. H um aspecto importante a ser ressaltado, do ponto de vista anatmico e oncolgico. O espao entre a supraglote e a glote, chamado valcula, uma importante barreira disseminao do tumor entre essas 2 regies. Assim, se o tumor supragltico no apresenta sinais de invaso da glote, pode-se proceder a uma laringectomia parcial denominada laringectomia supragltica, em que se faz uma inciso horizontal na cartilagem tireoide, se adentra na laringe ao nvel das PPVV e se remove toda a supraglote a partir da valcula (ainda que a margem cirrgica seja menor neste nvel), suturando o remanescente larngeo base da lngua. O paciente apresenta uma boa qualidade vocal no ps-operatrio, pois a glote ca intacta, porm apresenta muitos episdios de broncoaspirao, at mesmo da prpria saliva, exigindo um bom trabalho de fonoterapia para reabilitao. Obviamente, se o tumor apresenta invaso da glote, pela mucosa ou por acometimento do espao paragltico (T3, T4), est indicada a laringectomia total. Os ditos protocolos de preservao, ou seja, o tratamento com quimioterapia e radioterapia associadas, tambm so usados para os tumores supraglticos, segundo os mesmos princpios descritos. No entanto, a supraglote no apresenta o mesmo nvel de resposta teraputica da glote, em especial, no tratamento das metstases.

Figura 13 - Tumor acometendo a falsa prega e preenchendo o ventrculo (supraglote) esquerda

O estadiamento de tumores da supraglote tambm considera os aspectos funcionais da laringe e o acometimento de algumas sub-regies especcas.

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TUMORES DE LARINGE

D - Tumores transglticos
Denomina-se transgltico o tumor que atinge mais de 1 poro da laringe. Conforme o prprio estadiamento j adiantou, so leses mais extensas, que requerem muitas vezes a laringectomia total, esvaziamento cervical bilateral e, frequentemente, radioterapia no ps-operatrio, em casos de margens comprometidas ou exguas, linfonodos positivos, invaso perineural ou invaso de estruturas adjacentes. Lembrar que, aps a laringectomia total, o sistema digestrio car denitivamente separado do respiratrio, o traqueostoma ser denitivo, e o doente fonar atravs de voz esofgica, prtese vocal ou laringe mecnica.
CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

Figura 14 - Laringectomia supragltica Figura 15 - Laringectomia total

C - Tumores da subglote
Tumores primrios da subglote so extremamente raros. Em geral, a subglote est acometida por continuidade de tumores glticos ou supraglticos. Do ponto de vista clnico, a principal caracterstica a obstruo da via area causada pelo estreitamento da luz. No entanto, tambm costumam ocorrer manifestaes vocais, como disfonia, por xao da glote. - T1: tumores limitados subglote; - T2: extenso para as PPVV, com mobilidade normal ou diminuda; - T3: xao da prega vocal, limitada laringe. - T4: extravasamento extralarngeo, subdivide-se em: T4a: invaso da cartilagem tireoide ou cricoide, musculatura pr-larngea, tireoide, esfago; T4b: invaso da fscia pr-vertebral, cartida ou mediastino. Em relao ao tratamento, de carter eminentemente cirrgico, no estando indicado o tratamento com quimioterapia e radioterapia devido baixa resposta teraputica e obstruo. No h alternativa parcial, a nica cirurgia indicada a laringectomia total. Devido intensa irrigao linftica e alta probabilidade de metstases, deve-se realizar o esvaziamento cervical bilateral. Alm disso, ipsilateral ao tumor devem-se realizar a tireoidectomia e o esvaziamento recorrencial (nvel VI).

O estadiamento linfonodal do tumor de laringe o mesmo para todas as regies, bem como para os principais tumores da regio cervical. Assim: - N1: metstase nica, ipsilateral, menor do que 3cm; - N2a: metstase nica, ipsilateral, entre 3 e 6cm; - N2b: metstases mltiplas, ipsilaterais, menores que 6cm; - N2c: metstases bilaterais, ou contralaterais, menores que 6cm; - N3: metstases maiores do que 6cm. Em resumo, o diagnstico dos tumores da laringe facilmente sugerido pelo histrico do paciente e suas queixas. Aps o correto diagnstico e o estadiamento (panendoscopia, bipsia e tomograa computadorizada de pescoo), devem-se oferecer as 2 opes bsicas de tratamento cirurgia ou quimioterapia e radioterapia , e explicar as vantagens e desvantagens de cada uma delas de acordo com cada caso, para ento proceder ao tratamento e ao seguimento adequados. Infelizmente, a maioria tem grande diculdade de aceitar a traqueostomia, mesmo temporria, pois naturalmente a associa a um mau prognstico. O tratamento sempre complexo e multidisciplinar, pois envolve 3 especialidades mdicas (cirurgio de cabea e pescoo, radioterapeuta e oncologista), alm de fonoaudilogo para reabilitao, nutricionista e psiclogo. So objetivos do tratamento: - Cura do cncer;

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CI RUR G I A D E C A B E A E P E S CO O - Manuteno
da funo larngea, ou reabilitao de maneira a reintegrar sociedade; - Manuteno da qualidade de vida.

Figura 16 - Tumores de laringe

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CAPTULO

Tumores da cavidade nasal e seios paranasais


Alexandre Bezerra / Caio Plopper / Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

1. Introduo
A cavidade nasal e os seios paranasais so uma parte da anatomia humana de extrema complexidade e com uma origem embriolgica comum (endodrmica) a partir de quando as lminas palatinas dos processos maxilares se desenvolvem, fundindo-se na linha mdia, de modo a isolar a via area superior da cavidade oral. Conforme a face cresce nos sentidos anterior e inferior base do crnio, h pneumatizao dos ossos, que acabam por circundar as estruturas das rbitas (formando os seios paranasais). Ocorre tambm a formao de uma abertura mediana com abertura anterior, que ser a futura cavidade nasal.

Assim, a cavidade nasal e os seios paranasais acabam por constituir uma estrutura nica, frequentemente denominada de macio facial. Dessa forma, os tumores que acometem essas regies apresentam caractersticas histopatolgicas comuns, muitas vezes, acometendo ambas as estruturas. Os seios paranasais so revestidos de mucoperisteo, e, do ponto de vista histolgico, cerca de 80% desses tumores so carcinomas epidermoides, o que j uma percentagem menor em relao s outras reas das vias areo-digestivas altas, porm h uma grande variedade de outros tipos histolgicos, tanto benignos como malignos. Os tumores benignos so pouco frequentes e podem ser divididos em: - sseos ou esquelticos: osteomas, tm crescimento lento, pouco sintomticos e tm etiologia desconhecida; - Tumores odontognicos: o mais frequente o ameloblastoma; acometem principalmente a mandbula, mas em 20% dos casos podem acometer a maxila; - Tumores mesenquimais: os mais frequentes so os meningiomas, neuromas e hemangiopericitomas. A incidncia maior no sexo masculino, em brancos, sendo muito raro na infncia e mais prevalente a partir da 4 dcada de vida. Os principais fatores de risco so a exposio a inalantes carcinognicos, como hidrocarbonetos, fuligem, derivados de petrleo, ltex, tintas entre outros. Isso significa que, em muitos casos, o fator de risco est presente na atividade profissional do paciente, como em trabalhadores da indstria de refino de nquel. Curiosamente, a exposio a tabaco parece no representar fator de risco para tumores nasossinusais. A apresentao clnica depende da localizao primria do tumor, do seu tipo histolgico e do seu tamanho. A principal queixa, presente na metade dos casos, a obstruo nasal, mas dor facial ou dentria de origem inexplicvel, rinorreia e epistaxe tambm fazem parte do quadro clnico, alm de edema ou deformidade facial. Como se pode notar, so queixas muito comuns na prtica clnica, que aparecem tambm em outras doenas benignas, como quadros ina-

Figura 1 - Seios da face

Figura 2 - Cavidade nasal

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CI RUR G I A D E C A B E A E P E S CO O
matrios ou alrgicos. Por isso, praticamente todos os portadores de tumores nasossinusais tm um rico histrico de consultas com vrios outros mdicos, em especial, otorrinolaringologistas, por serem tumores de difcil diagnstico, j que esto dentro de cavidades. Os casos em que a obstruo nasal unilateral, em pacientes sem histrico de quadros imunoalrgicos, merecem ateno, assim como se h dor progressiva ou exposio a fatores de risco ambientais. Os tumores iniciais so assintomticos, mas a progresso da doena pode causar outros sintomas, como massas na face ou na cavidade oral, sinais oculares (amaurose, diplopia, proptose), trismo, dcit de pares cranianos (I, II, III, IV, V e VI) ou perda ponderal. Obviamente, o diagnstico se torna mais rico e fcil de ser considerado, mas o prognstico evidentemente se torna mais reservado. As disseminaes linfticas ou hematognicas so incomuns, de forma que a ocorrncia de metstases linfonodais ou distantes no costuma fazer parte do quadro clnico inicial.

Figura 3 - Nervos cranianos e seus locais de ao

2. Diagnstico pelas avaliaes clnica e radiolgica


O exame fsico deve incluir a inspeo da face e das cavidades oral e nasal e a avaliao de pares cranianos. Porm, em muitos casos, o exame pode ser muito frustrante, de modo que absolutamente essencial a propedutica armada para a avaliao dos tumores.

Figura 4 - Cisto de maxila

O exame de broscopia nasal pode ser til na avaliao de extenso dessas leses e fornecer material para a anlise histolgica (bipsia), porm essencial o uso de mtodos de imagem. As radiograas simples, em 3 incidncias (Towne, Caldwell e Hirtz), so muito baratas e difundidas, porm apresentam baixa acurcia. Podem demonstrar leses insuativas, destruio ssea ou preenchimento de cavidades naturais. Convm lembrar que alguns casos podem ser diagnosticados com radiograas usadas pelos dentistas, como panormicas de mandbula que mostrem alteraes suspeitas. Apesar disso, as radiograas simples so muito falhas em avaliar corretamente a extenso dessas leses, e hoje inaceitvel que um planejamento cirrgico seja feito apenas com base nelas. So essenciais a Tomograa Computadorizada (TC) de face e seios da face (a de pescoo no possui cortes da maxila) e, se necessrio ou houver dvida entre a existncia de massa slida ou secreo (nos casos de sinusite), complementao com ressonncia magntica.

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TUMORES DA CAVIDADE NASAL E SEIOS PARANASAIS

A TC o mtodo de eleio para a avaliao do espao nasossinusal. tambm um mtodo altamente difundido, que apresenta diversas vantagens, como avaliao total das cavidades, boa avaliao das estruturas sseas, relao do tumor com estruturas adjacentes (como rbita ou base de crnio), possibilidade de reconstruo tridimensional (muito til nos casos de programao de reabilitao com prteses) e ainda como controle ps-tratamento.

o precisa das estruturas da base do crnio, alm de evidenciar um possvel acometimento de estruturas cerebrais por contiguidade.
CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

Figura 7 - RNM com massa preenchendo a fossa nasal esquerda e invadindo o seio cavernoso

Figura 5 - Corte axial de TC de seios da face mostrando tumor ocupando a cavidade nasal esquerda

As angiograas so muito teis em casos de tumores com rica vascularizao, como o nasoangiobroma juvenil, uma neoplasia extremamente vascularizada, pois pode auxiliar no s no diagnstico dessas leses, como tambm no tratamento cirrgico por meio de embolizao prvia dos principais vasos nutrientes desses tumores.

3. Patologia dos tumores nasossinusais


Analisemos os tipos histolgicos mais comuns de tumores dessa regio, que apresenta uma vasta gama de leses benignas e malignas: - Tumores de origem epitelial: so os mais comuns, sendo mais prevalente o carcinoma epidermoide, cujo prognstico depende profundamente de seu tamanho. Compreende a maioria desses tumores e, como nasce em uma cavidade, assintomtico em sua fase inicial, at adquirir um tamanho que o leve a invadir estruturas adjacentes, causando ento sintomatologia especca referente regio afetada. Outros tipos de tumores de linhagem epitelial so os de origem em superfcie mucosa (como os adenocarcinomas mucosos, papilares, neuroendcrinos) e os de origem em epitlios de glndula salivar, que podem ser benignos (adenoma pleomrco, oncocitoma) ou malignos (carcinoma adenoide cstico, carcinoma mucoepidermoide). Esses outros tipos de tumores so bem mais raros, e o diagnstico muitas vezes difcil, at para o patologista experiente. Dicilmente geram metstases; - Papilomas: originam-se no prprio epitlio mucoso, espessando-o e adquirindo um carter fungiforme. So classicados de acordo com a sua localizao (lateral ou septal) e com o seu padro arquitetural (exoftico, ou invertido, quando o crescimento epitelial se volta para a membrana basal). Tm forte relao com

Figura 6 - TC de seios paranasais com leso heterognea em seio maxilar esquerdo com alargamento do infundbulo etmoidal, eroso da parede posterior e teto do seio maxilar e extenso para a fossa infratemporal

A Ressonncia Magntica (RM) tambm um excelente mtodo auxiliar, principalmente em conjunto com a tomograa. No to ecaz como a TC para avaliar as estruturas sseas, entretanto muito til na diferenciao de material que preenche determinados espaos naturais (por exemplo, para distinguir se um seio esfenoidal est acometido pelo tumor ou pelo acmulo de lquidos causado pela obstruo tumoral). Alm disso, muito importante na avalia-

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CI RUR G I A D E C A B E A E P E S CO O
o vrus HPV e, como caractersticas clnicas, so altamente recidivantes, podem erodir estruturas sseas e necessitam de uma resseco ampla; - Melanomas: no trato respiratrio, originam-se nas pores superiores, como cavidade nasal e seios paranasais, sendo mais raros na laringe. Aproximadamente 0,5 a 1,5% de todos os melanomas se inicia nesses stios. Originam-se de melancitos normalmente presentes na mucosa dos seios paranasais e da cavidade nasal. So muito agressivos; - Neuroblastoma olfatrio (estesioneuroblastoma): origina-se do epitlio olfatrio presente nas pores superiores da cavidade nasal (placa cribiforme) e forma tipicamente uma massa exoftica polipoide, com aparncia congesta e superfcie lisa. Tipicamente, causa obstruo nasal, inicialmente unilateral, e pode se tornar ulcerado se adquire grande tamanho. localmente invasivo, altamente recidivante, e pode metastizar para linfonodos de tratamento cirrgico complexo e de prognstico ruim em casos avanados; - Sarcomas: o rabdomiossarcoma muito agressivo e pode ocorrer em crianas. Existem vrios outros tipos, a depender do tipo de clula que os origina: sarcomas neurognicos, leiomiossarcomas, angiossarcomas, brossarcomas, osteossarcomas, condrossarcomas e o hemangiopericitoma. So de tratamento cirrgico com exciso ampla, com grandes margens (muito difcil na regio da cabea) e, em alguns casos, associao radioterapia; - Outros tipos: raros, como carcinomas neuroendcrinos, teratomas (nasofarngeos), ou metstases distantes (de carcinoma renal, o mais comum). Convm lembrar a ocorrncia de tumores primrios de pele, como os carcinomas basocelular ou espinocelular, que podem invadir a maxila, especialmente na regio periorbitria. Isso frequente em casos de recidivas profundas, muitas vezes em razo de resseces incompletas, especialmente em reas de difcil reconstruo. Por isso, recomenda-se a resseco com exame intraoperatrio de congelao de margens, incluindo profunda e adequada reconstruo. A maioria dos casos de maxilectomia com exenterao orbitria se deve aos casos recidivados de carcinoma basocelular (CBC).

4. Classicao
A diviso mais antiga e tradicional dos tumores da maxila a de Sebileau, em 1906, que dividiu o osso em 3 andares, a partir de 2 linhas paralelas, sendo a 1 no nvel do soalho da rbita, e a 2 no nvel do antro maxilar. - III - Supraestrutura: contm os seios etmoide, esfenoide e frontal e as clulas olfatrias; - II - Mesoestrutura: contm os seios maxilares e a poro respiratria da cavidade nasal; - I - Infraestrutura: contm os processos alveolares dos dentes superiores. Outra diviso clssica foi proposta por hngren em 1933, que traou, em uma vista de perl da face, uma linha entre o canto inferior do olho e o ngulo da mandbula, gerando assim 2 compartimentos: posterossuperior e anteroinferior. Essa linha (de hngren) foi chamada plano de malignidade, pois logo cou claro que tumores originados na poro posterossuperior tinham prognstico pior do que os de origem anteroinferior, alm de signicar cirurgias de maior complexidade pela proximidade da base do crnio. Do ponto de vista oncolgico, o estadiamento dos tumores dos seios paranasais extremamente complexo, em razo das grandes diferenas entre os tumores, de acordo com os seus stios de origem e as estruturas adjacentes envolvidas, e algumas particularidades de estadiamento, sendo ainda motivo de discusso. O sistema TNM considera basicamente o stio primrio e a extenso do tumor.
Tabela 1 - Estadiamento dos tumores dos seios paranasais Tumor de seios maxilares T - Tumor primrio - TX: tumor no pode ser avaliado; - T0: sem evidncia de tumor primrio; - Tis: carcinoma in situ; - TT1: tumor limitado mucosa antral, sem eroso ou destruio ssea; - T2: eroso ou destruio ssea da infraestrutura ou meato mdio, exceto parede posterior antral; - T3: invaso de alguma das seguintes estruturas: pele ou subcutneo, parede posterior do seio maxilar, soalho ou parede medial da rbita, seio etmoidal anterior; - T4: invaso da rbita, ou alguma das seguintes estruturas: lmina crivosa, seio etmoidal posterior ou esfenoidal, nasofaringe, palato mole, fossa infratemporal ou pterigopalatina, base do crnio. Tumores de seio etmoidal - T1: tumor connado ao etmoide, com ou sem eroso ssea; - T2: extenso para a cavidade nasal; - T3: extenso para a rbita anterior ou o seio maxilar; - T4: extenso intracraniana, pice da rbita, invaso do seio esfenoide ou frontal e/ou pele do nariz.

Figura 8 - CBC de pele com crescimento h 30 anos e invaso da rbita e da maxila

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TUMORES DA CAVIDADE NASAL E SEIOS PARANASAIS

N - Linfonodos regionais - NX: linfonodos no avaliveis; - N0: ausncia de linfonodos regionais; - N1: linfonodo nico, ipsilateral, menor que 3cm; - N2a: metstase para um linfonodo entre 3 e 6cm; - N2b: metstase para mais de 1 linfonodo, entre 3 e 6cm, ipsilateral; - N2c: metstase para linfonodo bilateral ou contralateral. - N3: metstase para linfonodo maior do que 6cm. M - Metstase a distncia - MX: metstase no avalivel; - M0: ausncia de metstases; - M1: presena de metstases a distncia.

5. Tratamento
O tratamento dos tumores nasossinusais basicamente cirrgico, seguido frequentemente de radioterapia. Convm lembrar que, muitas vezes, a prpria bipsia para a denio histopatolgica um procedimento cirrgico, sob anestesia geral, com diferentes e complexas, algumas vezes, vias de acesso. A utilizao da radioterapia tem como fatores dicultadores a tridimensionalidade da topograa da regio e a proximidade de estruturas nobres e sensveis a este tratamento. A cirurgia em questo a maxilectomia, que pode ser parcial (maxilectomia de infra, meso ou supraestrutura, ou combinaes), radical ou ampliada (outras estruturas alm da maxila, pele, rbita). Historicamente, as primeiras abordagens eram realizadas por orifcios naturais (acessos transorais, ou transnasal), hoje apenas usados para a resseco de pequenos tumores, para a bipsia ou para cirurgias endoscpicas ou robticas, associadas a neurocirurgia que atualmente esto ganhando muito destaque pelos grandes benefcios, no s como resultado esttico, mas principalmente pela exposio e visibilizao de todo o tumor. So cirurgias complexas, com grande potencial de sangramento. Do ponto de vista da abordagem cirrgica, o acesso mais utilizado a clssica inciso de Weber-Ferguson, paralateronasal e mediolabial. Essa inciso possibilita um amplo acesso maxila e cavidade nasal, e para tumores com extenso posterior, pode-se realizar prolongamento da inciso superior (supraciliar Lynch) ou inferior (infraciliar Diefenbach). Aps a elevao do retalho facial, expe-se totalmente a parede anterior da maxila, quando ento se procede s osteotomias (com formo e martelo ou serra pneumtica) necessrias para o acesso cavidade maxilar. Deve-se atentar para a artria maxilar (ramo terminal da cartida externa) e do plexo venoso pterigideo, que podem ser causas de volumosos sangramentos no intraoperatrio. Em casos de extenso para a base do crnio, deve-se proceder a uma cirurgia craniofacial, ou seja, uma abordagem em conjunto com a equipe de neurocirurgia para completar a resseco superior da leso. Esses procedimentos apresentam uma complexidade bastante elevada, com ndice de

complicaes signicativamente maior. Deve-se dar ateno ao fechamento da dura-mter, para evitar fstulas liquricas e consequente meningite (de 20 a 30% dos casos). Muitas vezes, a reconstruo do defeito intraoral feita com prteses moldadas por equipes de protticos especializados, que podem tirar o molde do paciente antes da cirurgia, para apenas ajust-lo depois da resseco, a depender do defeito obtido. Em casos de exenterao, alguns servios preconizam a enxertia de pele ao nvel das paredes residuais da rbita, de modo a proporcionar a colocao futura de prtese ocular. Porm, em muitos casos, necessria uma reconstruo com uso de retalhos, sejam locais (por exemplo, retalho frontal ou indiano, para cobertura de rbita aps exenterao), sejam distantes, eventualmente microcirrgicos (como retalho de reto abdominal para reconstruo de defeito total de maxila). Para casos de estadios T3 ou T4, com margens comprometidas ou exguas, ou inltrao perineural, deve-se complementar o tratamento com radioterapia externa. Deve-se lembrar que, em casos de extenso do tumor para os seios etmoidal ou esfenoidal, a radioterapia estar quase sempre indicada, porque difcil ter uma margem cirrgica satisfatria pela proximidade das estruturas cerebrais. Em casos de tumores com grande extenso para a base do crnio, invaso do parnquima cerebral ou acometimento ocular bilateral, considera-se que ele no passvel de tratamento cirrgico. Nesses casos, ou no caso de o paciente recusar a cirurgia ou no apresentar condies clnicas, opta-se pelo tratamento radioterpico (com dose de at 7.000cGy), combinado ou no com quimioterapia, para tentativa de controle local. Diversos esquemas de tratamento combinado tm sido utilizados, inclusive para a tentativa de reduo da massa tumoral (e, consequentemente, a realizao de uma cirurgia de menor proporo), mas at o momento nenhum esquema de tratamento no cirrgico apresenta resultados satisfatrios o suciente para que se apresente como tratamento de eleio em oposio ao tratamento cirrgico.

Figura 9 - Paciente preparado para cirurgia, com inciso paralateronasal: discreto abaulamento da maxila

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CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

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Figura 13 - Defeito cirrgico ps-retirada da leso

Figura 10 - Estudo radiolgico da leso

Figura 14 - Ps-operatrio tardio

Figura 15 - (A) Leso inicial; (B) aspecto ps-maxilectomia radical ampliada e (C) pea cirrgica Figura 11 - Pr-operatrio de inciso de Weber-Ferguson marcada

Figura 12 - Estudo radiolgico prvio

Figura 16 - (A) Ps-operatrio imediato e (B) ps-operatrio de 6 meses aps microcirurgia de reto abdominal, ainda precisando de retoques

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CAPTULO

Doenas das glndulas salivares


Alexandre Bezerra / Caio Plopper / Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

1. Introduo
As glndulas salivares so um grupo de glndulas excrinas cuja funo a produo de saliva. So caracterizadas histologicamente por um sistema de cinos-ductos e se agrupam em 2 tipos: as glndulas salivares maiores, compreendendo os pares de partidas, de submandibulares e de sublinguais, e as menores, que so um conjunto de glndulas microscpicas presentes basicamente na cavidade oral (todo trato aerodigestivo). Os cinos salivares so de 3 tipos, com base na natureza da saliva que produzem: serosos (partidas), seromucosos (submandibulares) ou mucosos (sublingual). As glndulas salivares menores costumam ter cinos mistos. As glndulas salivares so sede de inmeros processos neoplsicos benignos ou malignos, alm de serem sede de processos inamatrios (sialoadenites) que se apresentam como leses tumorais nestas glndulas.

nome), fazendo parte do contorno facial. Apresentam ntima relao anatmica com o msculo masseter anteriormente e com a poro superior do msculo esternocleidomastideo posteriormente, alm do prprio conduto auditivo externo, e dos processos mastoide e estiloide. Porm, a relao mais importante com o nervo facial (VII par), que emerge do crnio por meio do forame estilomastideo, e se divide em 5 ramos no interior da glndula. Desta maneira, a prpria glndula dividida em 2 pores: supercial (ao nervo facial), correspondente a aproximadamente 80% do parnquima glandular, e profunda. No h um plano denido entre essas 2 pores, sendo essa diviso muito mais relacionada abordagem cirrgica que anatomia propriamente dita. Da poro profunda da glndula emerge o ducto da partida, denominado ducto de Stenon (ou Stensen), que apresenta orientao medial, anteriormente ao msculo masseter, penetrando nas bras do msculo bucinador, para entrar na cavidade oral ao nvel do 2 molar superior, de cada lado. Um importante fato a ocorrncia de diversos linfonodos pr-parotdeos e intraparotdeos, o que tem extrema importncia clnica.

Figura 1 - Glndulas salivares maiores

2. Partidas
As partidas so as maiores glndulas salivares do corpo, localizando-se prximas s orelhas externas (da o

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secretada na boca por intermdio dos ductos de Rivinus; estes so em nmero de 8 a 30 e esto muito prximos s aberturas dos ductos de Wharton. Tambm apresentam relao anatmica com o nervo lingual e esto localizados superiormente ao msculo milo-hiideo.

Figura 2 - Anatomia e relao neurovascular

3. Submandibulares
As submandibulares so um par de glndulas, de cada lado, que se localizam na borda inferior do ramo horizontal do arco mandibular, entre os ventres anterior e posterior do msculo digstrico. Apresentam ntima relao anatmica com os vasos faciais (artria e veia), nervo marginal da mandbula (penltimo ramo do nervo facial, responsvel por deprimir a rima do lbio inferior), nervo hipoglosso e nervo lingual, do qual recebe diretamente um ramo chamado ramo secretrio, alm dos msculos do assoalho da boca, em especial o milo-hiideo e o digstrico. O ducto da submandibular, chamado ducto de Wharton, emerge da poro anterior da glndula e apresenta progresso no sentido superior e medial, para penetrar no assoalho da boca prximo ao freio lingual.

Figura 4 - Anatomia da glndula sublingual

5. Glndulas salivares menores


So em nmero que varia de 400 a 700 glndulas, localizadas difusamente na cavidade oral, principalmente em lbios, lngua, tonsila, palatos duro e mole e, em menor quantidade, regio supragltica da laringe, e por vezes podem estar presentes at na traqueia.

Figura 3 - Anatomia da glndula submandibular e suas relaes

Figura 5 - Distribuio das glndulas salivares

4. Sublinguais
As sublinguais esto localizadas na submucosa do assoalho da boca, posteriormente ao arco mandibular. A saliva

A - Patologia dos tumores das glndulas salivares


Poucas estruturas no corpo humano apresentam quantidade to vasta de padres histopatolgicos diversos de neoplasias quanto as glndulas salivares. Frequentemente,

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DOENAS DAS GLNDULAS SALIVARES

o diagnstico preciso altamente controverso, mesmo entre patologistas experientes. Analisaremos os tumores mais comuns na prtica clnica. Do ponto de vista clnico, deve-se atentar diferena bsica de apresentao desses tumores, que podem se manifestar como leses mucosas sobrelevadas, inicialmente no ulceradas, nos casos dos tumores das glndulas menores ou sublinguais, ou como ndulos de crescimento lento e progressivo nas glndulas partidas e submandibulares. Geralmente, quanto menor a glndula salivar, maior a probabilidade de seu tumor ser maligno. Na partida, cerca de 80% dos tumores so benignos; na submandibular, aproximadamente 50%; na sublingual e nas menores, cerca de 20%.

- Tumor de Warthin (ou cistoadenoma papilfero linfomatoso): o 2 tipo mais comum, praticamente exclusivo da partida. um tumor de limites bem denidos, com componente cstico, de consistncia amolecida. Acredita-se ser originrio de remanescentes embrionrios de tecido salivar no interior de linfonodos, o que explica por que podem ser mltiplos, bilaterais (em 10%) e apresentar, do ponto de vista histolgico, estroma linfoide. Em exame citolgico obtido a partir da puno, pode at ser confundido com um linfonodo reacional;
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- Adenoma pleomrco: a mais comum, correspon-

a) Neoplasias benignas das glndulas salivares

dendo a cerca de 70% dos tumores benignos das glndulas salivares maiores, e o tumor mais da partida. tambm chamado tumor misto benigno, pois compreende uma mistura de clulas neoplsicas ductais, mioepiteliais e mesenquimais (da o nome), apresentando grande variedade histolgica, com diversos padres dentro do prprio tumor. O estroma pode ser mucoide, mixoide, condroide, ou seja, tambm pleomrco, e explica a consistncia rme desse tumor. Nem sempre apresentam uma cpsula verdadeira, e sim um espessamento peritumoral causado pela reao do organismo, e blocos de clulas tumorais podem estar presentes ao redor dessa pseudocpsula. Essa a principal razo de ser absolutamente contraindicada a resseco cirrgica rente ao tumor (enucleao), pois tal procedimento apresenta taxas de recorrncia inaceitveis;

Figura 7 - Aspecto do tumor de Warthin

- Outros tumores benignos: so muito mais incomuns

e compreendem outros adenomas (monomrco, de clulas basais, canalicular), os mioepiteliomas, oncocitomas, entre outros. Um tumor incomum, mas que merece especial ateno, no caso da glndula partida, o schwannoma do nervo facial que, apesar de no ser propriamente um tumor da partida, se comporta como tal e deve ser tratado cirurgicamente, com planejamento de reconstruo do nervo facial com enxerto neural.

b) Neoplasias malignas das glndulas salivares

- Carcinoma mucoepidermoide: o tipo mais comum e

mais frequentemente observado nas partidas. Do ponto de vista histolgico e clnico, apresenta uma diviso muito clara: os chamados de baixo grau de malignidade e os de alto grau de malignidade. Os de baixo grau, que correspondem a 90% dos casos, apresentam curso clnico muito semelhante ao dos tumores benignos, com crescimento lento e poucas recidivas. J os de alto grau se apresentam com quadro clnico abrupto, ulcerao local, rpido crescimento e dor local, e o controle clnico mais difcil, exigindo tratamento cirrgico mais radical e radioterapia complementar;

- Carcinoma adenoide cstico: o 2 tipo mais comum

Figura 6 - Alterao clnica e achado cirrgico de adenoma pleomrco de partida

e o tumor maligno mais frequente nas glndulas submandibulares. Classicamente, apresenta um curso clnico insidioso, podendo invadir estruturas vizinhas sem causar sintomatologia. Apresenta metstases predominantemente hematognicas, sendo as mais importantes as dos pulmes, e pode aparecer at dcadas aps o tratamento do tumor primrio e ser

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assintomtico por muito tempo. Outra caracterstica primordial desse tumor o seu tropismo pelo tecido neural, atingindo os nervos locais e se espalhando atravs deles, o que torna fundamental, durante o ato cirrgico, o exame de congelao intraoperatrio dos nervos para afastar essa possibilidade;

Figura 8 - Resseco cirrgica de glndula submandibular e massa tumoral

- Carcinoma de clulas acinares: praticamente exclusivo das partidas, apresenta-se clinicamente como tumor de baixo grau de malignidade;

- Outros

tumores salivares malignos: so mais incomuns, como os tumores mistos malignos, sendo o chamado carcinoma ex-adenoma o mais recorrente aps mltiplas recidivas de adenoma pleomrcos, em geral, das partidas. Adenocarcinomas, carcinomas epidermoides, carcinoma mioepitelial ou outros tumores no epiteliais, como sarcomas, linfomas ou tumores metastticos (em especial, de melanomas de couro cabeludo), so mais incomuns e costumam apresentar evoluo desfavorvel.

Figura 9 - Tumor maligno de partida; realizada parotidectomia total com esvaziamento cervical

B - Doenas salivares no tumorais


As glndulas salivares podem tambm ser sede de outras doenas, como cistos simples, cistos linfoepiteliais (comuns em pacientes com HIV), mucoceles (em glndulas menores, apresentando-se como cistos submucosos com contedo salivar) e linfonodomegalias reacionais.

Figura 10 - Mucocele no lbio inferior

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DOENAS DAS GLNDULAS SALIVARES

Figura 11 - Sialolitase com sialoadenite de submandibular Figura 12 - Retirada de clculo ambulatorial de submandibular

a) Quadro clnico dos tumores salivares A apresentao dos tumores salivares geralmente bastante tpica, com crescimento lento e progressivo de um ndulo na topograa da glndula relacionada. Toda massa na loja parotdea, o que inclui a regio pr-auricular, o ngulo da mandbula e a borda inferior da glndula (abaixo da mandbula), deve ser considerada uma massa parotdea at que se prove o contrrio, e isso tem implicaes na investigao e no tratamento dessas massas. O mesmo vale para as glndulas submandibulares, com a diferena de que, na regio submandibular, a ocorrncia mais comum de ndulos se deve presena de linfonodomegalia. Nos casos das glndulas com ntimo contato com a mucosa, ou seja, as sublinguais e as glndulas menores, a apresentao mais comum um ndulo, ou abaulamento submucoso, com integridade da mucosa (pelo menos na fase inicial, podendo tornar-se ulcerada em casos de tumores malignos). Uma apresentao particular, em especial nos casos de tumores do lobo profundo da partida, como uma massa do espao parafarngeo. Por estar em localizao com oportunidade de crescimento sem causar compresso de estruturas vizinhas e por se tratar de tumores de crescimento lento, podem atingir grandes tamanhos e ser relativamente assintomticos, apenas com abaulamento na parede lateral da orofaringe, facilmente perceptvel oroscopia. Nos casos de tumores malignos, o quadro clnico pode ser diferente, em especial nos tumores de alto grau de malignidade, em que se podem encontrar massas de crescimento rpido, dolorosas, com otalgia reexa, ulcerao cutnea, linfonodomegalias atpicas e, no caso da partida, acometimento do nervo facial, o que s acontece em casos

b) Diagnstico Ao exame fsico, notam-se as caractersticas palpatrias dos ndulos, como localizao, consistncia, tamanho, mobilidade e presena de linfonodos associados. O 1 exame de imagem a ser realizado a ultrassonograa, que fornece outras informaes como ecogenicidade, avaliao de bordas, extravasamento extracapsular, entre outros dados. Ocasionalmente, a USG ajuda a avaliar se o referido ndulo realmente um tumor salivar, ou s um ndulo adjacente ao parnquima glandular. Porm, o exame importante para a avaliao desses tumores o citolgico, baseado na PAAF (Puno Aspirativa por Agulha Fina). Feito por um patologista experiente, o exame citolgico pode fornecer o diagnstico preciso, principalmente em casos de adenoma pleomrco ou de tumor de Warthin, ou o diagnstico sugerido, especialmente em casos de malignidade. Convm lembrar que, pela grande variedade de tipos de tumores e de apresentao, pode ser muito difcil o diagnstico citolgico. No entanto, tem imensa valia para a conduo desses casos, como de linfonodomegalia reacional em topograa salivar. Mesmo com PAAF, com exceo do diagnstico de linfonodo reacional, os tumores salivares devem ser operados. Exames de imagem mais complexos, como tomograa computadorizada ou ressonncia magntica, so importantes em casos de tumores mais avanados, de forma a auxiliarem na proposta teraputica e no planejamento cirrgico. Uma importantssima informao para o cirurgio geral a absoluta contraindicao da bipsia incisional desses tumores, infelizmente ainda muito presente em nosso

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CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

Outra ocorrncia a sialoadenose, que consiste em um aumento difuso das glndulas salivares, em especial as partidas, que ocorrem em pessoas de meia-idade e com antecedente de desnutrio e alcoolismo. No entanto, a doena salivar mais comum a sialoadenite, ou seja, inamao das glndulas salivares.

de malignidade. Porm, como a maioria dos casos de tumores malignos de baixo grau de malignidade, do ponto de vista clnico se tornam indistinguveis dos tumores benignos, tornando-se indispensveis os exames complementares para diagnstico e, principalmente, planejamento teraputico.

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meio. Na imensa maioria dos casos, ela fornecer muito pouca informao alm do que a citologia por PAAF fornece, porm viola o tegumento do paciente, o que tem implicaes na abordagem cirrgica e, nos casos de malignidade, altera o estadiamento. Apenas estar indicada em casos de tumores avanados, irressecveis, que sero submetidos a tratamento no cirrgico, e que necessitem de material para bipsia e imuno-histoqumica. Outro prejuzo da bipsia incisional so as fstulas salivares de difcil tratamento, assim como leses inadvertidas do nervo e paralisia facial. Leses benignas como os adenomas pleomrcos tm grande possibilidade de disseminao local e recidiva aps tentativas de resseco com anestesia local ou bipsias incisionais. At alguns anos, usava-se um mtodo diagnstico denominado sialograa. Atravs da cateterizao do stio do ducto da glndula secretora, injetava-se contraste, e era feita uma srie de raio x; assim, eram demonstradas a trajetria da saliva, a presena e a posio de clculos e estenoses, e a partir da programava-se a cirurgia. Esse mtodo caiu em desuso pela diculdade tcnica e pelo desconforto ao paciente, alm de oferecer poucas informaes comparadas USG. Sua nica vantagem que por vezes mobilizava o clculo. c) Tratamento Os tumores das glndulas salivares so de tratamento exclusivamente cirrgico, a no ser em casos de contraindicao por razes clnicas ou irressecabilidade. O princpio cirrgico a resseco total da leso com margens. Nos casos de neoplasias benignas de glndulas salivares menores, realizam-se a exciso simples e o fechamento borda a borda, ou a rotao de retalho mucoso para o fechamento do defeito. No caso das neoplasias malignas, deve-se realizar ampla resseco com congelao de margens. Isso implica cirurgias diferentes a depender do stio primrio do tumor. Por exemplo, em casos de tumores no palato duro, pode ser necessria uma maxilectomia de infraestrutura. Nos casos de tumores das glndulas submandibulares, o tratamento a remoo da glndula. Se houver suspeita de malignidade, pode-se indicar, de princpio, o esvaziamento do nvel submandibular, ou seja, a resseco da glndula em conjunto com os linfonodos do nvel IA. Se for um carcinoma adenoide cstico, deve-se realizar a congelao intraoperatria do nervo secretrio (e, eventualmente, do nervo lingual), para a obteno de margens neurais livres, devido ao tropismo desse tumor pelo tecido neural. Isso implica, no planejamento pr-operatrio, avisar ao paciente a possibilidade de anestesia permanente da hemilngua. Em relao partida, trata-se de um procedimento cirrgico parte. Qualquer abordagem do parnquima parotdeo implica o conhecimento da anatomia do nervo facial, e presente que se esteja apto a dissec-lo, desde sua origem no forame estilomastideo at suas divises terminais.

Figura 13 - Variaes anatmicas possveis do nervo facial em relao sua posio intraparotdea

Nos casos de adenoma pleomrco, deve-se realizar a parotidectomia supercial, ou seja, a remoo da poro supercial da glndula (acima do nervo facial), exceto nos raros casos em que o tumor se localiza no lobo profundo da glndula, quando se deve realizar a parotidectomia supercial para reparao dos ramos do nervo, para ento trazer o lobo profundo da glndula. imperativo no realizar uma enucleao (somente a retirada do ndulo) desses tumores, por razes j discutidas (persistncia da leso e recidiva). O adenoma pleomrco, apesar de ser uma neoplasia benigna, pode ser recidivante, principalmente se a 1 resseco no foi regrada e as diculdades de uma disseco do nervo facial envolto em brose de cirurgia prvia so muito grandes. Alm disso, o risco de uma paralisia facial ps-operatria, mesmo em uma 1 cirurgia, muito grande nos casos de tumores recidivados. Mesmo com o uso do sistema de monitorizao do nervo facial, com identicao e preservao de todos os seus ramos, as sequelas so inevitveis por consequncia da brose intensa e da manipulao excessiva.

Figura 14 - Paralisia facial ps-manipulao parotdea

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DOENAS DAS GLNDULAS SALIVARES

Na cirurgia parotdea para a resseco de tumor de Warthin, a disseco do nervo facial se faz da mesma forma, porm se sabe que no h necessidade da remoo de todo o lobo supercial da partida, apenas do tecido adjacente ao tumor. Nos casos de parotidectomia por tumor maligno, a cirurgia preconizada a parotidectomia total. importante salientar que, como a partida faz parte do contorno facial das pessoas, sua remoo total implica uma deformidade facial pela ausncia de substncia na regio. A grande discusso a preservao do nervo facial, possvel pelo fato de que a grande maioria dos tumores de baixo grau de malignidade. Se a funo do nervo facial normal no pr-operatrio, deve-se fazer o mximo esforo para preserv-lo, nem que seja necessrio programar, j no mesmo tempo cirrgico, a reconstruo microcirrgica do nervo com enxerto neural (geralmente, utiliza-se o nervo auricular magno, j prprio da regio, ou o nervo sural). Para tumores malignos volumosos, ou com acometimento prvio do facial, indica-se a parotidectomia total radical sem preservao do nervo (entende-se por radical a retirada de todo tecido parotdeo e de outra estrutura adjacente como rbita, pele). A avaliao pr-operatria com mtodos de imagem deve ser feita para saber se haver resseco conjunta de estruturas adjacentes, como a mandbula, o processo mastoide, a maxila, ou a pele, sendo s vezes necessria a rotao de retalhos para a cobertura do defeito. Se o tumor for de alto grau de malignidade, estar indicado tambm o esvaziamento cervical de princpio (ou seja, sem evidncia de metstases), nveis I, II e III. Obviamente, se houver metstases linfonodais, ser feito o esvaziamento cervical radical ipsilateral.

Figura 15 - (A) CEC de pele com invaso da mastoide e da partida e (B) viso ps-operatria

O tratamento radioterpico complementar estar indicado se houver doena macroscpica residual, metstases linfonodais, invaso de estruturas adjacentes, ou tipos histolgicos mais agressivos. A quimioterapia no costuma estar indicada, exceto em casos de doena distante, ou em casos selecionados, como forma de potencializar a radioterapia. Outra situao em que h necessidade de parotidectomia a realizao de esvaziamento linfonodal por neoplasia maligna de pele de regio temporal, em especial, o melanoma maligno. Isso ocorre pelo fato de que os linfonodos parotdeos so a 1 estao de drenagem linftica. Como os linfonodos esto localizados na poro supercial da partida, deve-se realizar a parotidectomia supercial para remover toda a cadeia linfonodal. A parotidectomia uma cirurgia bastante complexa, devido necessidade de disseco do nervo facial, que deve ser muito cuidadosa, a m de evitar paresias (podem persistir por at 9 meses) ou paralisias no ps-operatrio. O paciente deve ser informado da possibilidade de acometimento facial, o que geralmente no acontece, e da resoluo espontnea em algumas semanas ou meses. Nos casos de leso do nervo, pode-se optar pela reconstruo deste, atravs de interveno microcirrgica com sutura epiperineural e os muito nos. Quanto mais tardia a reconstruo, piores os resultados. Em casos de sacrifcio do nervo, espera-se a paralisia total da mmica da hemiface. Isso pode gerar incontinncia da cavidade oral por atroa da musculatura labial, mas os maiores problemas esto relacionados aos olhos. A impossibilidade de ocluso total do olho acometido causa irritao local, epfora, podendo evoluir para lceras de crnea. O tratamento clnico deve ser imediatamente institudo, com colrios ou pomadas, e colocao de esparadrapo ou micropore durante o perodo de sono. Em casos mais avanados, pode-se realizar uma tarsorraa, que a unio, a partir de uma escaricao, das faces de contato das plpebras superior e inferior, seguida de sutura para conteno. Esse procedimento diminui a rima ocular e costuma melhorar o quadro de dor local. Implantes de peso de ouro na plpebra superior, para facilitar a ocluso, tambm podem estar indicados. H cirurgias plsticas especcas para a paralisia facial total, como a anastomose hipoglosso-facial, s que devem ser muito estudadas para cada caso, levando em conta a situao oncolgica do paciente. Uma complicao especfica para a parotidectomia a sudorese gustatria, ou sndrome de Frey, que acontece pela anastomose microscpica inadvertida entre ramos do sistema nervoso autnomo do coto do parnquima glandular aos ramos das glndulas sudorparas da pele da regio parotdea. Desta forma, quando o paciente se alimenta, o que um estmulo ao parnquima salivar, ele cursa com sudorese localizada, de intensidade varivel, em alguns casos, bastante desconfortvel socialmente. O tratamento feito base de desodorantes antiperspi-

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CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

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rantes aplicados localmente. Pode-se tentar correo cirrgica, com interposio de algum tecido local, como retalho de fscia ou msculo, ou injeo de gordura local. Porm, o tratamento cirrgico desencorajado porque implicar nova abordagem do nervo facial e sempre haver a possibilidade de retorno da leso. Recentemente, o tratamento dessa condio, com aplicao de toxina botulnica, tem mostrado resultados satisfatrios, ainda que transitrios. dequao do dimetro do ducto de Stenon, que se encontra mais no do que deveria, causando uma sialoadenite obstrutiva. Em geral, costuma melhorar com o crescimento da criana, no deixando sequelas na vida adulta, devendo ser contornado somente com medidas comportamentais (hidratao, higiene, ingesta de ctricos e cidos). As sialadenites calculosas so muito mais frequentes nas glndulas submandibulares do que nas partidas. Isso se deve a 3 fatores: em 1 lugar, a secreo da submandibular mais mucosa, ou seja, mais espessa, o que favorece a formao de clculos. Alm disso, h outros fatores anatmicos: a drenagem da glndula antigravitacional (o ducto de Wharton dirige-se para cima), e a penetrao do ducto no assoalho da boca, entre os msculos milo-hiideo e genioglosso, forma um esfncter muscular natural. Se o clculo estiver prximo ao soalho da boca, poder ser removido, ou at exteriorizar-se sozinho. Porm, a retirada do clculo no previne novos eventos, de forma que o tratamento preconizado a resseco da glndula submandibular acometida. Por analogia contrria ao mecanismo formador de clculos na glndula submandibular, nota-se que a formao de clculos na partida muitssimo mais rara. Porm, diferente da submandibular, nos casos de obstruo parotdea por clculo, prefere-se a remoo cirrgica do clculo, pela boca, sendo muitas vezes necessria a plastia do stio do ducto de Stenon.

Figura 16 - Paciente com sndrome de Frey: a rea escurecida do talco aquela que apresenta sudorese

C - Doenas inflamatrias das glndulas salivares


As chamadas sialadenites so doenas inamatrias agudas, recorrentes ou no, que acontecem nas glndulas submandibulares e nas partidas. Podem ter etiologia viral (como a caxumba) ou inamatria inespecca (na verdade, idioptica). Cursam com aumento difuso da glndula, doloroso, que podem piorar, em especial, se houver a ingesto de alimentos cidos, o que estimula a salivao. As sialadenite so divididas em calculosas e no calculosas. O tratamento das no calculosas sintomtico, com administrao de anti-inamatrios e analgsicos. O uso de antibiticos deve ser recomendado caso o paciente venha a expelir secreo purulenta pela boca ou se h sinais de hiperemia local. A evoluo para abscesso no comum, mas pode ocorrer, sendo necessria uma avaliao tomogrca para diagnostic-lo. No caso da glndula submandibular, se a sialadenite for recorrente e causar desconforto crnico, indica-se a resseco da glndula submandibular. No caso da partida, a cirurgia a conduta de exceo, pois a parotidectomia, realizada devido ao processo inamatrio do parnquima glandular, fatalmente levar a um quadro de paralisia total do nervo facial que, ainda que sabidamente temporria, pode levar meses para regredir. No muito incomum a parotidite recorrente da criana, que causa um aumento crnico da glndula, muitas vezes bilateral, com episdios de agudizao com a ingesta alimentar. O mecanismo, nesse caso, acredita-se, uma ina-

Figura 17 - Abaulamento do soalho da boca, com diagnstico por imagem de calculose de sublingual

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DOENAS DAS GLNDULAS SALIVARES

Tabela 1 - Critrios de classicao da sndrome de Sjgren I. Sintomas oculares: pacientes devem apresentar resposta positiva a pelo menos 1 das seguintes questes: 1 - Voc tem apresentado algum problema de secura nos olhos, diariamente, nos ltimos 3 meses? 2 - Voc tem a sensao recorrente de areia nos olhos? 3 - Voc usa lgrima articial por mais de 3 vezes ao dia? II. Sintomas orais: pacientes devem apresentar resposta positiva a pelo menos 1 das seguintes questes: 1 - Voc tem apresentado a sensao de boca seca diariamente por mais de 3 meses? 2 - Voc tem apresentado edema persistente na glndula salivar? 3 - Voc frequentemente ingere lquidos para auxiliar na deglutio de alimentos secos? III. Sinais oculares: envolvimento ocular detectado por pelo menos 1 dos 2 testes seguintes: 1 - Teste de Shirmer realizado sem anestesia (<5mm/5 min). 2 - Escore rosa-bengala ou outro escore para medir a secura ocular (<4, de acordo com o sistema de escore de Van Bijsterveld). IV. Histopatologia: presena de sialadenite linfoctica focal detectada por um patologista experiente (1 ou mais focos de linfcitos periductais - 50 linfcitos/4mm). V. Envolvimento da glndula salivar detectado por pelo menos 1 dos seguintes testes de diagnstico: 1 - Ausncia completa de estimulao do uxo salivar (<1,5mL/15 minutos). 2 - Sialograa de partida mostrando a presena de sialectasias difusas (padro puntiforme, cavitrio ou destrutivo) sem evidncia de obstruo do ducto principal. 3 - Cintilograa salivar mostrando absoro lenta, concentrao reduzida e/ou excreo lenta do istopo radioativo. VI. Autoanticorpos: presena no soro dos seguintes autoanticorpos: 1 - Anticorpos para antgenos anti-SSA, anti-SSB ou ambos.

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CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

Vale mencionar a sndrome de Sjgren como doena autoimune que acomete diretamente as glndulas salivares, principalmente as menores, gerando boca seca e substituio do tecido glandular PR linfocitrio, diagnstico feito pela bipsia de glndula salivar menor.

SUPORTE VENTILATRIO NO CIRRGICO

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CAPTULO

Complicaes em cirurgia de cabea e pescoo


Caio Plopper / Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

1. Introduo
Qualquer procedimento cirrgico apresenta riscos, independentemente do tipo de cirurgia. A maioria deles est relacionada ao status do doente e principalmente s patologias de base que ele apresenta. Quando estivermos diante de cirurgias de cabea e pescoo, essas complicaes se tornaro mais potenciais e especcas, por considerar: - Porte cirrgico; - Estruturas envolvidas; - Cirurgias longas e oncolgicas; - Perl do doente. Algumas particularidades anatmicas, funcionais e de tratamento especcas do territrio de cabea e pescoo merecem destaque, sendo elas o assunto deste captulo.

2. Hematoma cervical
Complicaes hemorrgicas so possveis em qualquer stio cirrgico; entretanto, em particular nas cirurgias de cabea e pescoo, estamos diante de vasos como a artria cartida e a veia jugular, e ambas em um compartimento pequeno que no comporta muito volume. Alm da habitual reviso de hemostasia rigorosa com manobras de Valsalva associada (rever sangramentos venosos, por aumento da presso intratorcica e compresso da cava, mantendo as veias turgidas), os pacientes devem evitar esforos abruptos e atividade fsica no ps-operatrio precoce, a m de evitar complicaes hemorrgicas. Isso se deve ao fato de que esforos abruptos podem levar sbita elevao de presso venosa torcica (devido manobra de Valsalva) e por consequncia cervical, colocando em risco a rea operatria. Os hematomas cervicais apresentam riscos especcos e levam, potencialmente, a urgncias e emergncias, necessitando de imediato reconhecimento e condutas. Devido ao sbito aumento de presso nos compartimentos cervicais, em especial na loja visceral do pescoo, hematomas podem levar diminuio do retorno venoso do complexo laringotraqueal, com edema signicativo, especialmente na altura

da glote, onde o dimetro da via area menor. Com isso, hematomas cervicais, mesmo que no sejam de grande volume, podem levar a insucincia respiratria alta de rpida progresso e virtual obstruo da luz respiratria. Isso particularmente importante para cirurgias que abordam a loja visceral do pescoo com pequenas reas de descolamento, como tireoidectomias e resseco de cistos tireoglossos (cirurgias de Sistrunk). Nesses casos, mesmo sangramentos de moderado volume podem levar a elevaes grandes de presso e restrio ao retorno venoso da laringe. Assim, fundamental o reconhecimento precoce de hematomas cervicais e suas repercusses respiratrias. Salvo em casos de hematoma muito restrito, sem desconforto respiratrio e com vigilncia muito prxima, a reexplorao cervical, a hemostasia e a drenagem de hematoma so as condutas preconizadas. A partir do momento em que a intubao do paciente realizada, a emergncia respiratria cessa. Infelizmente, em certas situaes, o edema da laringe e a disseco de planos profundos pelo hematoma so to grandes que a intubao se torna muito difcil, sendo vitais a traqueostomia imediata, a abertura dos pontos e o esvaziamento do hematoma. Quando o cirurgio depara com um paciente no ps-operatrio de cirurgia cervical com hematoma e repercusses respiratrias signicativas, a simples abertura da inciso cirrgica e a evacuao do hematoma formam a conduta inicial recomendada, devendo ser realizada mesmo beira do leito, caso o trnsito ao centro cirrgico seja lento e difcil. Em casos extremos, quando da impossibilidade de intubao em insucincia respiratria grave, deve-se realizar traqueostomia de emergncia para o estabelecimento de via area adequada e segura. Isso particularmente mais fcil no ps-operatrio de tireoidectomias, uma vez que a traqueia se encontra dissecada e de fcil acesso aps a abertura da inciso prvia e da linha mdia. Na maior parte dos casos, porm, tal procedimento pode ser evitado pelo reconhecimento rpido e manejo adequado dessa complicao. Infelizmente, o no reconhecimento desta urgncia causa de bito em nosso meio. Raramente, procedimentos no cirrgicos, como puno-bipsia aspirativa, podem levar a hematomas e compli-

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COMPLICAES EM CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

caes respiratrias semelhantes, cujo manejo a cirurgia de urgncia.


CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

Figura 1 - Hematoma cervical e dreno obstrudo

Figura 4 - Hematoma cervical no qual a paciente foi submetida a traqueostomia

Figura 2 - Pr-abordagem de abaulamento cervical Figura 5 - Ps-operatrio de drenagem de hematoma: observar at onde o hematoma dissecou (rea amarela de reabsoro)

As situaes so as mais diversas, mas sempre muito graves.

3. Fstulas e deiscncia de suturas


Quanto aos pacientes com cncer de cabea e pescoo, em cujo procedimento cirrgico h comunicao entre a cavidade oral ou faringe e o pescoo, fundamental a reconstruo do diafragma orocervical (soalho da boca), seja primria ou por meio de retalhos. Laringectomia total, operaes pull-through, mandibulotomias e mandibulectomias, faringotomias, so exemplos de procedimentos em que acontece a comunicao da boca com o pescoo, deixando em contato um ambiente sujo, contaminado (boca) com um limpo (pescoo). O problema no s a infeco, tambm o poder altamente corrosivo da saliva sobre os vasos.

Figura 3 - Hematoma ps-resseco de glndula submandibular

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CI RUR G I A D E C A B E A E P E S CO O
Devido grande colonizao bacteriana da cavidade oral e da faringe, essas suturas e reconstrues apresentam risco particularmente alto de deiscncias e fstulas salivares. Tal risco ainda mais elevado nos casos de antecedente de radioterapia sobre o stio cirrgico, sendo submetidos cirurgia de resgate ou interveno em 2 tumor primrio ou mesmo em oncolgicos, desnutridos e hipoproteicos. Essa situao cada vez mais prevalente, com a melhora dos resultados de tratamento no cirrgico (protocolos de preservao RDT e QT) e a adoo de estratgias de preservao de rgos progressivamente mais comuns. As fstulas ps-operatrias so habitualmente autolimitadas, e seu tratamento com curativos compressivos e cuidados de higiene local geralmente suciente. Em casos menos frequentes, com grandes rupturas de sutura e grande comunicao entre a faringe ou cavidade oral e o pescoo, necessria a reoperao para nova reconstruo e lavagem exaustiva. Em fstulas persistentes e de difcil tratamento no podemos nos esquecer da possibilidade de persistncia tumoral e/ou recidiva tumoral, fatores que esto relacionados a no cicatrizao de feridas, deiscncias e fstulas. Especial ateno deve ser dada a resseces craniofaciais extensas, em que o risco de fstulas liquricas deve ser lembrado.

Figura 8 - Paciente desnutrido com fstula salivar e deiscncia do retalho cervical ps-inciso inteira aberta

Figura 6 - Fstula cervical ps-operao composta

Figura 9 - Paciente jovem com fstula submandibular por manipulao dentria

Figura 7 - Laringectomia com deiscncia e fstula farngea ps-operao

Figura 10 - Fstula palatina ps-resseco de leso no palato

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COMPLICAES EM CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

Figura 11 - Fstula do ducto tireoglosso ps-infeco

A - Complicaes relacionadas a reconstrues


parte das fstulas salivares devido a deiscncias, a perda de retalhos utilizados para reconstruo de cabea e pescoo uma complicao importante, que requer intensa ateno. A isquemia de pedculo vascular de retalhos musculocutneos, como o retalho peitoral maior (o mais difundido para reconstruo de cabea e pescoo, extremamente convel e seguro), rara, mas acontece. Entretanto, a trombose venosa ou arterial do pedculo de retalhos microcirrgicos livres frequente, principalmente durante curva de aprendizado e servios com volume cirrgico mais restrito, assim como perda de enxertos livres de pele ou retalhos simples de rotao ou avano. Cuidados com a posio cervical evitam: - Exposio de anastomoses microvasculares; - Garroteamento da rea pela xao de cnulas e sondas; - Transfuso de grandes quantidades de concentrado de hemcias; - O uso de medicaes antitrombticas pode auxiliar na preveno da trombose destes vasos. Igualmente importantes so a vigilncia e o reconhecimento precoces da hipoperfuso ou congesto venosa nos retalhos, com pronta reinterveno cirrgica.

Figura 13 - Perda parcial de retalho do tipo converse com mumicao na rea da regio auricular prvia

Figura 14 - Perda parcial de enxerto de pele

Figura 15 - Perda de retalho peitoral maior

B - Complicaes das tireoidectomias


Devido ao grande volume cirrgico e prevalncia das doenas tireoidianas que necessitam dessa interveno, o conhecimento das complicaes de tireoidectomias fundamental. A relao anatmica ntima entre a tireoide e es-

Figura 12 - Perda de retalho microcirrgico com exposio da placa

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CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

CI RUR G I A D E C A B E A E P E S CO O
truturas, como os nervos larngeos e as paratireoides, eleva o potencial de complicaes especcas. a) Hipoparatireoidismo A simples manipulao cirrgica da tireoide pode levar decincia transitria da vascularizao das paratireoides, a qual provm de ramos das artrias tireideas inferiores, habitualmente laterais s paratireoides. Os cuidados com a preservao dessas estruturas e de sua vascularizao, alm do reimplante de glndulas acidentalmente ressecadas, so passos importantes para evitar o hipoparatireoidismo e a hipocalcemia transitria ou persistente. Mesmo com os cuidados necessrios, pacientes submetidos tireoidectomia total (e que, portanto, sofreram manipulao bilateral das paratireoides) podem desenvolver sintomas de hipocalcemia. Os mais signicativos so parestesias (especialmente, de extremidades e de face), podendo evoluir para dores musculares, cibras e at tetania, assim como agitao e sensao de morte iminente. O pronto reconhecimento desse conjunto de sintomas essencial, e o tratamento com reposio de clcio (IV, nos casos de sintomas mais signicativos, ou VO, nos casos mais leves) deve ser iniciado prontamente. Alm da reposio de clcio (gluconato de clcio IV e carbonato de clcio VO), o uso de anlogos da vitamina D VO (rocaltrol) pode ser um adjuvante valioso nos casos de hipoparatireoidismo e hipocalcemia, aumentando a absoro e a disponibilidade do clcio ingerido. Naturalmente, alm das tireoidectomias, as paratireoidectomias colocam o paciente sob o risco de desenvolver hipocalcemia, portanto a ateno para os sintomas deve ser redobrada. b) Paresia/paralisia de nervos larngeos A tireoide guarda ntima relao anatmica com os nervos larngeos, responsveis pela motricidade das pregas vocais. Estes so o ramo externo do nervo larngeo superior (responsvel pela inervao do msculo cricotireideo) e o nervo larngeo inferior (ou larngeo recorrente, principal responsvel pela motricidade da prega vocal). O ramo externo do nervo larngeo superior guarda relao com o polo superior da tireoide, e a ligadura deste o coloca em risco, especialmente nos casos de bcios volumosos ou de grandes tumores. Sua leso leva a alterao vocal signicativa (incapacidade de atingir agudos), de interesse especial para fonoaudilogos e demais prossionais dedicados ao estudo da voz. O nervo larngeo inferior, ramo do nervo vago, tem trajeto, na maioria das vezes, recorrente do trax em direo laringe, correndo atravs do sulco traqueoesofgico, com ntima relao com a artria tireidea inferior. importante ressaltar que o nervo pode no ter trajeto recorrente direita, variao anatmica rara, mas de identicao importante para evitar a sua leso. A simples manipulao do nervo, em qualquer tireoidectomia, e em especial nos casos de grandes bcios, tumores malignos e esvaziamentos cervicais de nvel VI, aumenta o risco de paresia. Quando no h leso anatmica do nervo, a sintomatologia, em geral, transitria, com recuperao da funo em at 6 meses da operao. Nesses casos, a reabilitao fonoaudiolgica fundamental. O sacrifcio do nervo larngeo inferior por invaso tumoral e a sua leso acidental (mais frequente junto ao ligamento de Berry) levam paralisia denitiva da prega vocal ipsilateral. Nos casos de paralisia da prega em posio abduzida (aberta), h evidente repercusso sobre a funo vocal, com voz soprosa e eventuais episdios de aspirao, alm de diculdades para a proteo de via area pela laringe. Nos casos de paralisia de prega vocal em posio mediana unilateral, as repercusses de voz podem ser menos perceptveis, uma vez que no se forma fenda to ampla a ponto de prejudicar gravemente a fonao.

Figura 16 - Paralisia de prega vocal direita em posio paramediana

Uma complicao rara, porm potencialmente fatal, a paralisia bilateral de pregas vocais em posio mediana (fechada), decorrente da manipulao ou leso bilateral de nervos larngeos inferiores. Nos casos de paralisia bilateral, a formao de fenda gltica para a respirao ca comprometida, podendo levar a insucincia respiratria imediata aps a extubao. Assim, podem ser necessrias a pronta interveno do cirurgio e a reoperao de emergncia, com abertura da via area e traqueostomia de urgncia. Essa situao dramtica o motivo pelo qual a equipe cirrgica deve estar atenta junto ao paciente, no momento da extubao, em casos com grande manipulao e/ou suspeita de leso aos nervos larngeos inferiores. Quando h paralisia denitiva em posio lateral (aberta) de uma das pregas vocais, ocasionando disfonia persistente, podem ser realizados tireoplastias e procedimentos para a medianizao da prega vocal, objetivando a normalizao da voz.

C - Complicaes das cirurgias de glndulas salivares


As glndulas salivares maiores tm ntima relao com estruturas nervosas adjacentes. Sua identicao intraope-

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COMPLICAES EM CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

ratria e preservao constituem passos importantes nas operaes sobre essas glndulas. A glndula submandibular guarda relao anatmica com os nervos hipoglosso, lingual e mandibular marginal (ramo do nervo facial). A leso do nervo hipoglosso pode levar hipomotilidade de metade da lngua, facilmente identicada ao exame fsico. J o nervo lingual responsvel pela funo sensitiva da lngua, e sua leso leva anestesia e decincia de propriocepo do rgo. Por sua vez, a leso do nervo mandibular marginal leva paresia facial, com desvio da rima e consequente assimetria. A glndula partida tem estreita relao com o nervo facial, desde sua emergncia do forame estilomastideo, sua bifurcao principal, at suas divises terminais. O nervo facial perfura a partida, dividindo-a em uma poro supercial e uma profunda. No exagero dizer que as cirurgias sobre a partida so, em grande parte, cirurgias do nervo facial, portanto sua identicao e preservao so de conhecimento fundamental para o cirurgio de cabea e pescoo. A manipulao cirrgica do nervo facial ou de seus ramos pode levar paresia facial. A leso do nervo facial, ou seu sacrifcio devido invaso tumoral, leva paralisia facial completa (em caso de leso do tronco do nervo) ou parcial. Quando identicada no intraoperatrio, a melhor conduta a tentativa de reconstruo do nervo, com sutura terminoterminal em caso de seco transversa ou interposio de enxerto de nervo, nos casos de resseco mais ampla. O ramo cuja paralisia deve levar a maiores cuidados o oftlmico, uma vez que a no ocluso completa do globo ocular pode levar lcera de crnea.

face da regio parotdea operada por estimulao cruzada parassimptica das terminaes ligadas s glndulas sudorparas da face. Essa sndrome, apesar de frequente em quadros moderados, raramente motivo de grande transtorno. Outra leso nervosa comum s parotidectomias a leso do nervo auricular magno, levando hipoestesia da poro inferior da orelha ipsilateral. As operaes sobre glndulas salivares, especialmente as parotidectomias, podem tambm levar a fstulas salivares. Estas se manifestam por abaulamento da regio parotdea durante a alimentao, em razo da formao de coleo salivar. Na maior parte dos casos, essas fstulas so de dbito baixo e autolimitadas, evoluindo bem com punes esvaziadoras e curativos compressivos. A necessidade da reoperao para ligadura de ducto salivar mais calibroso rara.

4. Fstulas linfticas
Uma complicao dos esvaziamentos cervicais que pode ter grande impacto ps-operatrio a fstula linftica ou quilosa. Esta ocorre, principalmente, em submetidos a esvaziamentos cervicais radicais (mais comum nos esvaziamentos com ligadura da veia jugular interna), e em especial no lado esquerdo devido presena do ducto torcico. A causa da fstula a leso no reparada de grandes vasos linfticos no nvel IV, junto ao aspecto inferior da veia jugular interna. Nos esvaziamentos cervicais, importante que sejam feitas ligaduras cuidadosas dos vasos linfticos, e eventuais leses devem ser cuidadosamente procuradas e reparadas. O quadro clnico inclui drenagem de grande quantidade de secreo clara, com aspecto quiloso (leitoso) no ps-operatrio de esvaziamento cervical, que pode iniciar-se aps o aumento do aporte diettico ao paciente, podendo levar, em casos de fstulas de grande dbito, a desnutrio devido s perdas. J em casos de fstulas de menor dbito com dvida diagnstica, a dosagem de triglicerdios do lquido drenado pode fechar o diagnstico. Na maioria dos pacientes com fstulas quilosas de baixo dbito, a retirada do vcuo de drenos cervicais, curativos compressivos e o uso de dietas ricas em Triglicrides de Cadeia Mdia (TCM) so sucientes para a resoluo. Em casos mais graves, pode ser necessrio tomar medidas mais agressivas, como a manuteno do paciente em jejum com o uso de terapia nutricional parenteral ou a reoperao para a tentativa de identicao e a ligadura do vaso linftico.

5. Estenoses digestivas
Figura 17 - Paciente com paralisia facial completa aps sacrifcio do nervo facial por invaso tumoral

As operaes que envolvem a partida podem levar tambm sndrome de Frey, ou sudorese gustatria. Esta se caracteriza pela sudorese durante a alimentao, na hemi-

O tratamento cirrgico e o tratamento radioterpico sobre o trato digestivo alto podem levar a diversos graus de estenose da via digestiva, o que particularmente importante aos casos de submetidos a grandes resseces de tumores de hipofaringe, para os quais necessria alguma forma de reconstruo do defeito cirrgico com retalhos a distncia.

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CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

CI RUR G I A D E C A B E A E P E S CO O
O tratamento das estenoses digestivas deve ser individualizado, de acordo com a programao teraputica, o prognstico, as causas da estenose e a sintomatologia. Sesses de dilatao endoscpica de estenoses limitativas e de pequena monta podem ser resolutivas. Em casos de grandes estenoses, podem ser necessrias reconstrues cirrgicas. Alguns pacientes ps-radioterapia apresentam disfagia por xerostomia e a confundem com alterao do dimetro do esfago. Alguns erros ou falhas de conduta na manipulao ou realizao da traqueostomia podem levar ao ensema subcutneo, que, apesar de ser angustiante para quem observa, tem resoluo espontnea e no gera prejuzos ao paciente. Causas: - Fechamento hermtico da pele ps-traqueostomia; - Presso positiva com cnula em falso trajeto; - Escape de ar pelo cu ou cnula pequena mal adaptada.

6. Estenoses/obstruo de via area


Alm das estenoses de via digestiva, estenoses de via area e sua obstruo podem ser complicaes devastadoras e graves, levando a emergncias cirrgicas. Como abordado nos casos de paralisia bilateral de nervos larngeos em posio mediana, outras causas de obstruo de via area (como crescimento e sangramento de tumores de laringe, estenose devida radioterapia) devem ser prontamente identicadas, e eventuais procedimentos cirrgicos de emergncia podem ser necessrios. Uma complicao pouco frequente, mas que pode levar a grandes desconfortos a estenose de traqueostoma no ps-operatrio de laringectomia total. Pacientes submetidos laringectomia total, com traqueostoma denitivo maturado na pele anterior do pescoo, podem desenvolver estenoses, geralmente associadas a tratamento radioterpico e de evoluo tardia. Essas estenoses habitualmente no tm grande extenso, sendo relacionadas ao anel brtico supercial junto pele. O tratamento cirrgico, com plstica em Z para abertura do anel e ampliao do orifcio do traqueostoma. A Figura 18 mostra um caso de estenose recidivada de traqueostoma, com a marcao de incises para a realizao de plstica em estrela (tcnica descrita por Giacomarra), com mais de uma plstica em Z para a ampliao do traqueostoma. Alguns pacientes no precisam ser reoperados, s a dilatao e o uso de cnulas maiores evitam a reoperao.

Figura 19 - Ensema subcutneo ps-escape de ar pela traqueostomia em paciente com presso positiva

7. Complicaes vasculares
Leses dos grandes vasos do pescoo podem levar a complicaes hemorrgicas de emergncia, eventos raros, porm com necessidade de pronto reconhecimento e conduta e que muitas vezes evolui fatalmente. Submetidos a esvaziamentos cervicais e com complicaes de deiscncia de suturas ou fstulas podem ter exposio dos grandes vasos, com o risco de ruptura e sangramentos vultosos. Isso especialmente importante para submetidos a esvaziamento cervical radical, em que necessrio que haja cobertura adequada da artria cartida comum e seus ramos, j que no h a proteo do msculo esternocleidomastideo. As rupturas vasculares, principalmente arteriais quando reabordadas, so atos heroicos, uma vez que a maioria acontece no ambiente ambulatorial, na manipulao de curativo ou de cnula traqueal. A manipulao da jugular interna bilateralmente e ao mesmo tempo cirrgico pode evoluir com amaurose, hipertenso intracraniana, alm de edema facial importantssimo, enquanto 1 s ligada no gera complicaes nem mesmo em tempos cirrgicos diferentes. Por vezes, pode ocorrer a ligadura de um pedculo por invaso tumoral, leso inadvertida ou trombose pela manipulao. O ideal que a rea de sofrimento que ao mximo delimitada antes da reabordagem e da reconstruo cirrgica. Outra complicao importante ps-tratamento oncolgico e radioterapia e quimioterapia com bifosfonados a

Figura 18 - Estenose de traqueostoma ps-laringectomia total

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COMPLICAES EM CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

osteorradionecrose, uma espcie de osteomielite por diminuio da oxigenao e suporte vascular sseo com consequente necrose e infeco. A Figura 20 mostra o aspecto intraoperatrio de reexplorao cervical, de paciente no ps-operatrio de laringectomia total com esvaziamento cervical bilateral, que evoluiu com fstula salivar e grande hemorragia cervical causada por ruptura de veia jugular interna.

Figura 23 - Osteorradionecrose

8. Infeces
Figura 20 - Ruptura da veia jugular interna

Como todos os procedimentos cirrgicos, a infeco ps-operatria uma complicao possvel. Os pacientes portadores de neoplasias da regio da cabea e pescoo apresentam fatores que podem facilitar a instalao de infeces ps-operatrias, com os citados a seguir. Para uma diminuio do risco de infeces, seguem-se os princpios de antissepsia e assepsia padro, alm da utilizao de antibioticoterapia intraoperatria e ps-operatria. Fatores que facilitam a instalao de infeco em pacientes portadores de neoplasia cervicofacial: - Desnutrio; - Necrose local, necrose de retalhos; - Fstulas salivares; - Radioterapia pr e ps-operatria.

Figura 21 - Edema facial importante ps-ligadura bilateral das veias jugulares internas

Figura 22 - Necrose total da lngua ps-ligadura vascular

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CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

OTORRINOLARINGOLOGIA

Bruno Peres Paulucci Carlos Eduardo Levischi Jnior Rodney B. Smith

cirurgia de cabea e pescoo otorrinolaringologia cirurgia Torcica

cirurgia de cabea e pescoo otorrinolaringologia cirurgia torcica

volume 4

OTOR R I NOLA R I NG O LO GIA

CAPTULO

Anatomia em Otorrinolaringologia
Vladimir Garcia DallOca / Eric Thuler / Bruno Peres Paulucci

1. Anatomia nasal
A - Pirmide nasal
Pirmide nasal a estrutura externa do nariz, visualizada como uma elevao piramidal na face, tendo em sua extremidade caudal 2 aberturas, as narinas. formada por uma estrutura osteocartilaginosa revestida por pele e composta no tero superior pelos ossos prprios do nariz e pelos processos nasais da maxila e do osso frontal. Os 2/3 inferiores so cartilaginosos, sendo 2 cartilagens alares superiores, 2 alares inferiores e 2 sesamoides. O vestbulo nasal a regio de entrada do nariz, revestido internamente por pele e pelos com funo protetora, as vibrissas nasais. Logo aps o vestbulo nasal encontra-se uma rea de grande importncia na regulao do uxo areo nasal: a vlvula nasal projeo intranasal da unio das cartilagens alares inferiores e superiores.

B - Fossas nasais
a) Parede medial Contm o septo nasal, com sua poro cartilaginosa formada pela cartilagem septal e sua poro ssea formada pelo vmer e pela lmina perpendicular do osso etmoide. O tero anteroinferior do septo, denominado zona de Kiesselbach, importante pela presena de um plexo arteriovenoso, o que torna essa regio a mais propensa a sangramentos, principalmente ps-traumticos e em rinites. A drenagem venosa dessa regio acontece para a face e em direo intracraniana, favorecendo a disseminao facial e menngea de focos infecciosos. Comumente, o septo nasal est desviado da linha mdia. Isso ocorre devido a desvios isolados da cartilagem ou nas regies de articulao osteocartilaginosa. O tipo e o grau do desvio so variveis, podendo chegar a obstruir o uxo areo nasal.

Figura 1 - Anatomia da pirmide ssea: (A) osso nasal; (B) osso frontal; (C) processo frontal da maxila; (D) cartilagem lateral; (E) cartilagem alar maior; (F) cartilagens alares menores, (G) regio de vlvula nasal

Figura 2 - Septo nasal, viso sagital: (A) lmina perpendicular do osso etmoide; (B) osso vmer; (C) cartilagem septal; (D) zona de Kiesselbach; (E) seio esfenoidal; e (F) osso maxilar

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A N AT O M I A E M O T O R R I N O L A R I N G O LO G I A

Nessa regio do nariz, encontram-se 3 projees osteomucosas, denominadas conchas, e chamadas, de acordo com a localizao, de superior, mdia e inferior. A concha inferior ocupa, horizontalmente, a maior parte da poro inferior da fossa nasal, constituda por osso prprio. Quando aumentada de volume, uma das principais causadoras de obstruo nasal. A concha mdia tem anatomia mais complexa e se estende de forma vertical e oblqua. As conchas superior e mdia so formadas por lamelas sseas das clulas etmoidais. Essas estruturas tm papel importante no aquecimento, na umidicao e na ltragem do ar inspirado. As clulas olfatrias encontram-se principalmente na regio do teto nasal; durante a inspirao profunda, o uxo areo aumenta nessa regio, permitindo maior sensibilidade olfatria. - Meatos Abaixo das conchas, encontram-se espaos denominados meatos, classicados, de acordo com sua localizao, em inferior, mdio e superior. Meato superior: regio de drenagem dos stios das clulas etmoidais posteriores e seio esfenoidal; Meato mdio: formado anatomicamente por: * Processo uncinado (1 lamela); * Bolha etmoidal (2 lamela); * Concha mdia (3 lamela). regio de drenagem dos stios do seio maxilar, das clulas etmoidais anteriores e do seio frontal. Esse meato tem especial importncia, pois diversas patologias acometem a regio cursando com obstruo dos stios, gerando sinusites de repetio. Meato inferior: localiza-se inferiormente concha inferior. Neste espao encontramos o stio nasal do ducto nasolacrimal.

- Conchas

b) Parede lateral do nariz

Figura 4 - Limites da fossa nasal: notar a delgada lmina papircea separando a rbita do seio etmoidal (seta inferior); a seta mais acima mostra a na lmina cribriforme da base do crnio

Figura 3 - Viso sagital da parede lateral do nariz: observar as conchas inferior, mdia e superior; esto representados estiletes introduzidos nos stios dos seios e do ducto lacrimonasal

c) Limites do nariz Anteriormente, tm-se as narinas, com seu vestbulo nasal e vlvula nasal j citados.

d) Seios paranasais - Seios frontais: localizados na regio frontal e supraorbitria. Drenam para o meato mdio, na regio do hiato semilunar (Figuras 5 e 7); - Seios maxilares: esto abaixo da rbita e acima da cavidade bucal (palato duro). Drenam para o meato mdio; a regio afunilada onde se encontra seu stio chamada infundbulo (Figuras 6 e 7); - Clulas etmoidais: situadas medialmente rbita, em contato ntimo com a lmina papircea. So o principal foco de infeco disseminada para a rbita. A insero da concha mdia divide as clulas etmoidais em anteriores e posteriores, ou seja, as posteriores localizam-se em posio posterossuperior concha mdia, ou seja, no meato superior; - Seio esfenoidal: localizado na regio mais posterossuperior da fossa nasal; tem contato ntimo com a base do crnio. Em seu interior, h lateralmente a projeo dos canais sseos da artria cartida interna (inferior) e do nervo ptico (superior) (Figura 7).

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OTORRINOLARINGOLOGIA

Superiormente, tem-se o teto nasal, que formado por uma na placa ssea, denominada lmina crivosa. Nessa regio emergem as terminaes nervosas do nervo olfatrio (I par craniano). Essa na placa ssea vulnervel em casos de TCE, sendo um dos stios mais comuns de formao de fstulas liquricas ps-traumticas. Lateralmente, separando a fossa nasal da rbita, tem-se a lmina papircea. Por ser muito delgada, pode permitir a disseminao de infeces dos seios da face para as rbitas, sendo uma referncia anatmica de extrema importncia pela proximidade com o nervo tico. Posteriormente, tm-se as coanas, onde ocorre a transio com a faringe, podendo ser stio de malformaes congnitas (imperfuraes coanais).

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Figura 7 - Meato mdio, visualizado aps remoo da concha mdia e inferior: (A) ducto frontal drenando para o meato mdio; (B) bula etmoidal (clula etmoidal anterior); (C) seio esfenoidal; (D) projeo do ducto nasolacrimal e (E) hiato semilunar, regio de drenagem do seio maxilar, frontal e etmoidal anterior

e) Vascularizao A vascularizao nasal provm de ramos das cartidas externa e interna. Os ramos arteriais mais importantes so as etmoidais anteriores e posteriores, que so ramos da cartida interna, e a esfenopalatina, que ramo terminal da cartida externa, sendo o stio mais comum das hemorragias nasais severas. A anastomose dos 2 sistemas carotdeos acontece na zona de Kiesselbach. f) Inervao A inervao sensitiva da parede lateral feita atravs do 1 e 2 ramos do nervo trigmeo. O 1 ramo (oftlmico) d origem ao nervo ciliar. O ramo maxilar d origem ao nervo nasopalatino. Esses nervos tm terminaes livres espalhadas por toda a mucosa nasal e so estimulados por substncias irritantes como pimentas, p e amnia. A informao sensorial transmitida ao ncleo espinhal do trigmeo, tlamo e crtex somatossensorial e inicia um reexo protetor, com espirros, lgrimas ou secrees nasais. A sensibilidade da parede medial e do palato duro dada pelo nervo nasopalatino, tambm ramo do nervo trigmeo. g) Rinofaringe Localizada posteriormente s coanas e anteriormente coluna cervical, j no faz mais parte da cavidade nasal. Duas estruturas destacam-se nessa regio: a adenoide (ou tonsila farngea) e o stio tubrio. - Adenoide: rgo linfoide localizado na regio superior da rinofaringe. Tem especial importncia na infncia, pois, uma vez hipertroada, pode gerar obstruo to-

Figura 5 - Seio frontal: removida parede anterior do seio frontal; observar a relao com a rbita e a parede anterior do crnio

Figura 6 - Relaes topogrcas do seio maxilar: (A) concha inferior; (B) seio maxilar; (C) rbita e (D) concha mdia; observar a comunicao do seio maxilar com o meato mdio. A regio de comunicao tambm denominada infundbulo maxilar

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tal ou parcial do uxo areo nasal, com consequente respirao bucal e suas complicaes; - stios tubrios: a tuba auditiva tem sua abertura nasal na regio da rinofaringe, posteriormente cauda da concha inferior. Tem relao muito prxima com a adenoide, principalmente quando esta est hipertroada, podendo obstruir o stio tubrio. A regio posterior ao stio tubrio (fosseta de Rosenmller) a principal regio de aparecimento dos tumores de rinofaringe.

B - Fluxo areo nasal


O ar inspirado segue uma trajetria elptica dentro da cavidade, tendo como pontos mais baixos a narina e a coana, e o meato mdio como pice. Para passar no vestbulo, o uxo toma uma angulao de 60 e torna-se horizontal aps atravessar essa regio. A maior parte do ar passa na altura do meato mdio e nessa regio o uxo torna-se turbulento, o que importante na funo nasal de aquecer e umidicar o ar inspirado. Assim como para os olhos e ouvidos, importante teR corrente de ar adequada em ambas as cavidades, permitindo correto funcionamento do rgo e conforto do paciente.

Figura 8 - Rinofaringe e parede lateral do nariz: (A) adenoide (atrca); (B) stio tubrio; (C) fosseta de Rosenmller; (D) concha inferior e (E) concha mdia

2. Fisiologia
A - Batimento mucociliar
A mucosa do nariz e dos seios composta por 80% de clulas pseudoestraticadas ciliadas. Essa mucosa recoberta por um muco composto por 2 camadas: a mais externa (maior viscosidade) chamada de fase gel, e a mais interna (menor viscosidade), em contato ntimo com as clulas, corresponde fase sol. Os clios celulares tm importante funo de clareamento. Eles batem com uma frequncia de 1.000 golpes por minuto, e esse ritmo constitudo por uma batida rpida para a frente (na fase gel) e um retorno lento (batida de recuperao) na fase sol, movendo em uxo unidirecional partculas slidas a presentes.

Figura 10 - Vias do uxo areo nasal

3. Anatomia da orelha
Anatomicamente, a orelha pode ser dividida em externa, mdia e interna e pode ser localizada profundamente no osso temporal que faz parte da base do crnio.

A - Orelha externa
Compreende o pavilho auricular e o conduto auditivo externo. O pavilho auricular uma estrutura brocartilaginosa recoberta de pele e anexos e tem o formato de concha para auxiliar na captao de sons. O Conduto Auditivo Externo (CAE) um canal osteocartilaginoso. Seu tero externo cartilaginoso, e os 2/3 internos so sseos (Figura 11). recoberta por pele e anexos, e os pelos esto presentes apenas no seu tero externo. A pele tambm contm glndulas especiais ceruminosas, produtoras do cermen, sendo este ltimo produzido e eliminado para o exterior de forma contnua.

Figura 9 - Clula ciliar: observar o ciclo de batimento do clio

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Figura 12 - Tuba auditiva: (A) orelha mdia; (B) tuba (poro ssea); (C) tuba (poro cartilaginosa) e (D) stio farngeo da tuba

Figura 11 - Orelha externa: (A) pavilho auricular; (B) CAE e (C) tmpano

B - Orelha mdia
Composta pelo espao existente dentro da cavidade timpnica, tuba auditiva e clulas mastideas. a) Tuba auditiva A tuba auditiva uma estrutura osteomusculocartilaginosa que faz a conexo entre o ouvido mdio e a nasofaringe (Figura 12). Sua poro ssea se abre na cavidade timpnica, e a musculocartilaginosa, na nasofaringe (stios tubrios). Seu ponto de estreitamento mximo est na juno dessas 2 partes. Fisiologicamente, essa tuba encontra-se fechada. Sua abertura feita de forma ativa por meio de 3 msculos: o tensor do vu palatino (o mais importante nesse mecanismo), o elevador do vu palatino e o salpingofarngeo. Esses msculos esto intimamente ligados deglutio e movimentao palatal. Sendo assim, durante a deglutio ocorre a abertura transitria da tuba auditiva, com consequente equalizao da presso area dentro da orelha mdia e da presso area na cavidade nasal (presso ambiente). O fechamento da tuba se faz de maneira passiva. No adulto, a tuba mais alongada e verticalizada do que na criana, da a facilidade maior com que secrees da nasofaringe podem reuir em direo orelha mdia nas crianas, predispondo-as s otites. O funcionamento adequado da tuba auditiva essencial para a adequada siologia do ouvido. Disfunes no funcionamento da tuba, de quaisquer etiologias, reetem-se na orelha mdia, com consequentes otites e perdas auditivas condutivas.

b) Clulas da mastoide As clulas mastoides formam uma cavidade aerada que se localiza dentro do processo mastoide do osso temporal (Figura 13). A maior delas e a 1 a surgir o antro mastoide, que se comunica com a poro superior da cavidade timpnica por meio de um canal chamado dito (aditus ad antrum). Na criana, o antro a nica clula mastoide, e a partir dele se desenvolvem as demais clulas, por aerao e crescimento da poro mastoide. Patologias crnicas do ouvido podem prejudicar esse desenvolvimento e impedir a aerao adequada da mastoide, com consequente hipodesenvolvimento desta. Quanto celularidade, a mastoide pode ser classicada em: - Pneumatizada (normal, composta de diversas clulas); - Diploica (composta de clulas muito pequenas e esponjosas); - Mista (mistura de pneumatizada e diploica); - Ebrnea (quase sem clulas e muito pouco desenvolvida). O antro mastoide de grande interesse nas cirurgias otolgicas, por ser um importante ponto de referncia e ter relaes anatmicas importantes.

Figura 13 - Mastoide: observar a aerao das clulas da mastoide

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c) Caixa timpnica A caixa timpnica uma pequena cavidade localizada entre a tuba auditiva (anterior) e as clulas da mastoide (posterior). Tem 6 paredes e, no seu interior, ossculos, msculos e ligamentos (Figura 14). Limites: - Superior (tegmen timpani): assoalho da fossa cerebral mdia; - Inferior: relao com o golfo da veia jugular; - Lateral: membrana timpnica; - Medial: tem diversas salincias de importncia cirrgica, como o promontrio (que corresponde ao giro basal da cclea), a abertura das janelas oval ou do vestbulo (onde se aloja o estribo) e a janela redonda ou da cclea; - Anterior: relao com a cartida interna e a tuba auditiva; - Posterior: antro mastoide.

nica. Microscopicamente, composta de clulas formando as 3 camadas descritas. A poro cida superior e tem somente 2 camadas celulares, no possuindo a camada intermediria. A MT tem a funo de receber as vibraes sonoras e transmiti-las para a cadeia ossicular.

Figura 15 - Membrana timpnica: os traos pretos indicam os ligamentos maleolares, que dividem a membrana em pars cida (superior) e pars tensa (inferior)

Figura 14 - Caixa timpnica: observar a relao da cadeia ossicular com a membrana timpnica

e) Cadeia ossicular A Cadeia Ossicular (CO) composta de 3 ossculos: o martelo, a bigorna e o estribo. 1 - Martelo: composto de cabea, colo e manbrio, est em contato com a membrana timpnica. 2 - Bigorna: composta de corpo, apse curta e longa (esta ltima se articulando com o estribo). 3 - Estribo: composto por 2 cruras (pernas) e a platina (ou base). Faz articulao com a janela oval por meio da platina, transmitindo os impulsos vibratrios da cadeia ossicular para os lquidos do ouvido interno. Os ossculos do ouvido mdio esto suspensos por seus msculos e ligamentos.

d) Membrana timpnica A Membrana Timpnica (MT) possui 3 folhetos celulares fundidos entre si, o mais externo formado por pele contnua com a pele do CAE, o intermedirio formado por tecido broso, e o folheto interno formado por mucosa da orelha mdia. Divide-se em poro tensa (inferior) e poro cida (superior). Essa diviso feita pelos ligamentos maleolares anterior e posterior. Ligado MT est o martelo, que faz na membrana uma umbilicao na regio superior. Dessa umbilicao partem os 2 ligamentos em direo periferia da membrana (Figura 15). A poro tensa, como o prprio nome diz, mais esticada e compreende a maior parte da membrana timp-

Figura 16 - Ossculos do ouvido: (M) martelo; (B) bigorna e (E) estribo

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f) Msculos e vascularizao do ouvido 3 - Labirinto membranoso. 4 - Endolinfa. c) Estruturas do labirinto - Canais semicirculares (CSC) So canais dispostos nos 3 planos dimensionais e com angulao de cerca de 90 entre eles. So denominados (Figura 18): CSC lateral; CSC superior; CSC inferior (ou posterior). Em uma das extremidades, cada canal apresenta uma pequena dilatao denominada ampola, que a regio inervada. Esses canais tm a funo de detectar movimentos rotacionais da cabea do indivduo. Tais movimentos geram uma corrente da endolinfa dos canais e consequente estimulao da ampola, com transmisso do estmulo ao nervo vestibulococlear (NC VIII). So dilataes na regio intermediria entre os CSC (mais posteriores) e a cclea (mais anterior), comunicando-se com essas estruturas (Figura 18). responsvel pela deteco de movimentos lineares da cabea (como andar para frente, subir elevador). Os CSCs so os principais rgos perifricos responsveis pela manuteno do equilbrio, com microcristais denominados otlitos, que so os responsveis pela patognese da vertigem posicional paroxstica benigna.

Ambos, ao se contrarem, provocam rigidez da cadeia ossicular, protegendo o ouvido interno da transmisso de sons potencialmente lesivos. A vascularizao do ouvido provm de ramos das artrias cartidas externa, interna e vertebral.

- Msculo tensor do tmpano: liga-se ao martelo; - Msculo estapdio: liga-se ao estribo.

C - Orelha interna
Est localizada na profundidade da poro petrosa do osso temporal e formada por um arcabouo sseo, o labirinto sseo, dentro do qual se encontra o labirinto membranoso. a) Labirinto sseo O Labirinto sseo (LO), a regio do ouvido interno que d suporte sseo e formato ao labirinto membranoso, apresenta os canais semicirculares (lateral, superior e inferior), o vestbulo e a cclea (Figura 17). Dentro do LO h o labirinto membranoso e, separando esses 2 labirintos, h a perilinfa, de composio inica semelhante plasmtica. A perilinfa tem composio inica semelhante ao extracelular, rica em sdio e pobre em potssio; a endolinfa tem composio semelhante ao intracelular, com maior concentrao de potssio e menor de sdio.

- Utrculo e sculo

Figura 17 - Labirinto sseo

b) Labirinto membranoso O Labirinto Membranoso (LM) formado por membranas extremamente delgadas que fazem o revestimento interno do LO, separado dele pela perilinfa. Em seu interior, o LM preenchido pela endolinfa, de composio inica semelhante intracelular. Portanto, em uma seco do labirinto, sero notadas as seguintes estruturas, progredindo de externa para internamente: 1 - Labirinto sseo. 2 - Perilinfa.

Figura 18 - Labirinto posterior, mostrando os CSCs (A - superior; B - inferior e C - lateral) e o vestbulo (sculo e utrculo): as setas indicam as ampolas (regio inervada) dos canais semicirculares

A cclea um rgo canalicular sseo em formato de espiral ao redor de um cone sseo central, chamado modo-

- Cclea

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lo. Deste partem lminas sseas que subdividem esse canal (cclea) em subcanais: 1 - Rampa vestibular. 2 - Rampa mdia. 3 - Rampa timpnica. As rampas vestibular e timpnica so preenchidas por perilinfa e comunicam-se no pice da cclea. A rampa mdia preenchida por endolinfa, e em seu interior est o rgo de Corti, responsvel pela deteco dos estmulos auditivos (Figura 19). O rgo de Corti situa-se ao longo de toda a rampa mdia. Em sua base, est a membrana basilar, sensvel s vibraes das rampas vestibular e timpnica. Sobre a membrana basilar, h as clulas ciliadas (internas e externas), que recebem bras neurais e so capazes de detectar os estmulos mecnicos (provenientes da vibrao da membrana basilar) e de transform-los em estmulos neurais, que atingem o SNC atravs do NC VIII. Portanto, quando o som chega membrana timpnica, esta vibra e, consequentemente, faz vibrar a cadeia ossicular justaposta. A vibrao da cadeia ossicular transmitida pelo estribo janela oval, que corresponde abertura externa da rampa vestibular. Assim, a vibrao do estribo faz a perilinfa da cclea vibrar e, consequentemente, estimula a membrana basilar e o rgo de Corti, com transduo do estmulo mecnico em estmulo neural.
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- rgo de Corti
Figura 20 - Inervao do labirinto: (NC) Nervo Coclear; (NV) Nervo Vestibular; (C) Cclea e (CSC) canal semicircular

b) Nervo facial (NC VII) De especial importncia na anatomia do ouvido o nervo facial (NC VII), que emerge do SNC no ngulo pontocerebelar e entra pelo CAI junto com o NC VIII. Ao emergir do CAI, curva-se posteriormente e depois inferiormente, tendo relao anatmica com a orelha mdia, o CSC lateral, a bigorna e a parede posterior do CAE (Figura 21). Emerge do osso temporal por meio do forame estilomastideo. Os principais ramos do nervo facial so o nervo petroso supercial maior (1 ramo), e o nervo corda do tmpano (3 ramo). Dessa forma, diversas patologias que acometem o ouvido podem cursar com paresia ou paralisia facial do tipo perifrica.

Figura 19 - (A) Cclea, desenho esquemtico do espiral coclear e (B) seco transversa na cclea, mostrando: (RV) Rampa Vestibular; (RM) Rampa Mdia; (RT) Rampa Timpnica e (OC) rgo de Corti

D - Inervao
a) Nervo vestibulococlear (NC VIII) O ouvido interno inervado pelo nervo vestibulococlear, que emerge da ponte, entra por um canal sseo (Conduto Auditivo Interno CAI) e chega ao labirinto. Divide-se, ento, em um ramo anterior (coclear), responsvel pela inervao da cclea, e em um ramo posterior (vestibular), responsvel pela inervao do vestbulo e dos CSCs (Figura 20).

Figura 21 - Nervo facial (em amarelo): observar suas relaes anatmicas com estruturas da orelha mdia

4. Anatomia da faringe, laringe e cavidade oral


A - Faringe
A faringe divide-se, anatomicamente, em nasofaringe, orofaringe e hipofaringe.

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OTOR R I NOLA R I NG O LO GIA - Nasofaringe: localiza-se superiormente, tendo o esfenoiridos, gerando resposta imunolgica ao agressor. Esse anel composto por: - Adenoide: localizada na rinofaringe; - Amgdalas (ou tonsilas) palatinas: localizadas lateralmente na orofaringe; - Amgdalas (ou tonsilas) linguais: localizadas posteriormente na lngua; - Tonsilas orofarngeas: diversas pequenas estruturas localizadas na parede posterior da orofaringe. Essas estruturas desempenham papel de barreira imunolgica, porm podem encontrar-se hipertroadas, por razes ainda no totalmente elucidadas. Essa hipertroa, quando sintomtica, uma das principais causas de abordagem do anel, com remoo principalmente das amgdalas palatinas e da adenoide.

de como limite superior, a coluna cervical posteriormente, a coana anteriormente e os stios tubrios lateralmente. Suas principais estruturas so a tuba auditiva, a adenoide e as fossetas de Rosenmller (regio retrotubria); - Fossetas de Rosenmller: so a principal regio de origem de carcinomas de rinofaringe; - Orofaringe: o palato mole, com 2 pilares (o anterior: msculo palatoglosso, e o posterior: msculo palatofarngeo), representa a transio entre a nasofaringe e a orofaringe. Entre esses pilares est a amgdala palatina (Figura 23). Nesse espao encontram-se os abscessos periamigdalianos. As infeces amigdalianas, dentrias ou linfonodais podem evoluir para a formao de abscessos nos espaos cervicais profundos, a maioria deles de tratamento cirrgico. A parede posterior da orofaringe est em contato ntimo com a coluna cervical. Essa regio formada pelos msculos constritores superior, mdio e inferior da orofaringe, todos de especial importncia na fonao e deglutio (Figura 23);

B - Laringe
A laringe localiza-se na linha mdia cervical, anterior ao esfago, superior traqueia e inferior hipofaringe. Suas funes so proteo da via area, respirao e fonao. a) Cartilagens Ao todo, so 9 cartilagens. - Pares: aritenoide, cuneiformes e corniculadas. As aritenoides esto acima da cricoide, e nelas se inserem as pregas vocais; - mpares: epiglote, tireoide e cricoide.

Figura 22 - Msculos constritores superior, mdio e inferior da faringe

- Hipofaringe:

nessa regio localiza-se a transio da faringe com o esfago posteriormente e a laringe anteriormente, sendo sua visualizao feita apenas de forma indireta (espelho de Garcia ou laringoscpio).

Figura 23 - Orofaringe: (A) pilar amigdaliano posterior; (B) pilar anterior; (C) vula; (D) amgdala e (E) lngua

O anel linftico de Waldeyer composto por estruturas linfoides capazes de reconhecer antgenos inalados ou inge-

Figura 24 - Arcabouo larngeo, vises anterior, lateral, posterior e superior (removida a epiglote): (A) epiglote; (B) osso hioide; (C) ligamento treo-hiideo; (D) cartilagem tireoide; (E) cartilagem cricoide; (F) anel traqueal; (G) prega (corda) vocal; e (H) aritenoide

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- Msculos adutores das pregas vocais: tireoaritenoides (compem as pregas vocais), interaritenoide, cricoaritenoide lateral e cricotireoide; - Msculo abdutor: cricoaritenoide posterior. c) Inervao

b) Musculatura intrnseca

- Motora: o nervo larngeo inferior (recorrente) inerva

As pregas vocais dividem a laringe em 3 pores anatmicas: - Supraglote: vai desde o pice da epiglote at o nvel superior das pregas vocais. Nesse ponto, encontram-se as pregas vestibulares e o ventrculo de Morgagni; - Glote: delimitada entre as pregas vocais; - Subglote: ca abaixo das pregas vocais at a transio cricotraqueal. d) Fonao Ocorre pela vibrao das pregas vocais quando o ar atravessa a laringe durante a expirao. Essa vibrao das pregas vocais e de sua mucosa gera uma onda sonora de acordo com a tenso, a massa e a posio das pregas.

5. Resumo
Quadro-resumo Nariz - O vestbulo nasal a regio de maior estreitamento nasal; - O septo nasal pode apresentar desvios causando obstruo nasal; - No meato mdio drena a maioria dos seios da face, e sua obstruo pode causar sinusites de repetio; - O plexo de Kiesselbach o stio da maioria dos sangramentos nasais leves; - A artria esfenopalatina, ramo terminal da cartida externa, o principal stio das epistaxes severas. Orelha - A membrana timpnica possui uma poro cida, com apenas 2 camadas, mais sujeita a retrao e perfurao; - A tuba auditiva responsvel pela ventilao do ouvido, e sua obstruo est associada a otites; - O nervo facial possui trajeto em canal sseo intramastoide, stio comum de compresso nas PFP; - O sistema vestibular possui otlitos nos seus canais, cujo desprendimento causa VPPB. Faringe - Na rinofaringe, situa-se a adenoide, cuja hipertroa pode causar obstruo nasal e da tuba auditiva; - O principal stio dos tumores farngeos prximo ao torus da tuba auditiva. Laringe - Os msculos intrnsecos so responsveis pela movimentao das pregas vocais; - As paralisias de pregas vocais podem indicar compresso intramediastinal do nervo larngeo recorrente; - As cartilagens larngeas so revestidas por pericndrio espesso que diculta a disseminao sistmica de tumores.

Figura 25 - Fonao: (A) as pregas vocais encontram-se abduzidas (movimento inspiratrio); (B) aduo das pregas durante a fonao (expirao); (1) glote; (2) pregas vocais; (3) epiglote; (4) comissura anterior; (5) aritenoides; e (6) comissura posterior

C - Cavidade oral e glndulas salivares


A cavidade oral delimitada anteriormente pela boca (msculo orbicular da boca), lateralmente pela regio jugal, superiormente pelo palato (duro e mole) e inferiormente pelo assoalho da boca. - Palato: formado anteriormente pelo osso maxilar e posteriormente pelo msculo palatofarngeo. Apresenta lateral e anteriormente a arcada dentria, sendo que esta estrutura apresenta ntima relao com o assoalho do seio maxilar. Essa relao favorece a disseminao de bactrias para os seios maxilares durante processos infecciosos ou aps cirurgias dentrias, gerando as sinusites odontognicas; - Assoalho da boca: formado pelos msculos gnio-hiideo, milo-hiideo e digstrico. Apresenta anterior-

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todos os msculos, exceto o cricotireoide, inervado pelo larngeo superior; - Sensitiva: nervo larngeo superior. Todos esses nervos so ramos do nervo vago (NC X).

mente os stios de drenagem das glndulas salivares sublinguais e submandibulares (regio de carncula lingual); - Lngua: composta por musculatura intrnseca (bras musculares dispostas em diversas direes) e extrnseca (genioglosso, estiloglosso, hioglosso, palatoglosso). Em sua superfcie apresenta as carnculas linguais e as papilas gustativas. - Glndulas salivares maiores: so 3 pares principais, sendo elas: Partidas: localizadas lateralmente ao ramo da mandbula e anteriormente ao pavilho auricular. Apresenta relao ntima com o nervo facial, que passa em seu interior e emerge em seu 1/3 anterior. O ducto de drenagem da glndula partida localizase na mucosa jugal, na regio do 1 molar superior; Submandibulares: localizam-se inferiormente mandbula, seu ducto de drenagem corre inferiormente lngua at a carncula lingual; Sublinguais: localizadas inferiormente lngua, drenam em conjunto com as submandibulares.

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CAPTULO

Mtodos diagnsticos em Otorrinolaringologia


Bruno Peres Paulucci / Eric Thuler

1. Introduo
Neste captulo sero discutidos os principais mtodos diagnsticos usados na prtica diria do otorrinolaringologista.

2. Exames de imagem
A - Raio x de cavum
Radiograa simples da nasofaringe em perl, de paciente com boca aberta e fechada, permite a visualizao da adenoide e a avaliao indireta do grau de obstruo da fossa nasal pela hipertroa adenoidiana (Figura 1).

No indicado nem mesmo para avaliao de quadros agudos, j que no diferencia processos inamatrios de infecciosos. As principais alteraes que podem ser visualizadas so o espessamento, velamento do seio ou a presena de nvel lquido. As principais incidncias dos raios x de seios da face so: fronto-naso (usada para avaliar seios frontais e etmoidais) e mento-naso (usada para avaliao de seios maxilares). As incidncias axial e perl tm pouca utilidade na prtica clnica.

Figura 1 - Raio x de cavum: as setas coloridas indicam o estreitamento em rinofaringe por hiperplasia adenoidiana

B - Raio x de seios paranasais


Utilizada no passado para a avaliao de rinossinusites ou patologias nasossinusais (Figura 2).
Figura 2 - Raio x de seios paranasais: (A) mento-naso e (B) fronto-naso

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M T O D O S D I A G N S T I C O S E M O T O R R I N O L A R I N G O LO G I A

C - Tomograa computadorizada de seios paranasais (TC SPN)


Segue os princpios gerais da obteno de imagens tomogrcas. As imagens mais utilizadas so as obtidas em cortes axiais e coronais, principalmente em janela de partes sseas. Em geral, espera-se que as fossas nasais e os seios paranasais estejam ventilados (preenchidos por ar). Seu velamento indica reteno de secrees ou presena de leso ocupando a luz das estruturas. As principais estruturas visualizadas e suas alteraes so (Figura 3): - Septo nasal: presena de desvios; - Cornetos inferiores: hipertroa ou atroa; - Concha mdia: alteraes anatmicas; - Meato mdio: infundbulo (regio de drenagem do seio maxilar), seios etmoidais anteriores, drenagem do seio frontal. O velamento dessa regio geralmente acontece em sinusites ou secundariamente polipose e papilomatose nasal. - Seio maxilar: seu velamento indica processo patolgico; - Seios etmoidais: em geral esto acometidos conjuntamente com a regio do meato mdio; - Seio frontal e esfenoide: seguem os princpios dos demais seios; - rbita: avaliao de lmina papircea e seu acometimento em sinusites; - Base do crnio: avaliao de lmina cribriforme. As imagens obtidas com janelas para partes moles so teis para a visualizao de tumores e patologias no sseas da regio. No entanto, fornecem menos detalhes anatmicos. Os cortes sagitais so teis na visualizao do seio frontal e de seu stio de drenagem.

Figura 4 - TC de mastoide, orelha mdia e interna normais

E - Tomograa computadorizada de pescoo


Utilizada para diversos ns, sendo que os cortes axiais em janela de partes moles com utilizao de contraste so os que normalmente nos fornecem maior nmero de informaes. As principais estruturas avaliadas so: - Palato: deve apresentar-se na linha mdia, simtrico e sem abaulamentos; - Rinofaringe, orofaringe e hipofaringe: devem seguir os princpios j citados. Ateno especial deve ser dada s fossetas de Rosenmller, devido maior incidncia de carcinomas da faringe neste local;

Figura 3 - TC SPN normal: a seta amarela indica uma clula etmoidal infraorbitria

D - Tomograa computadorizada de ouvidos


Usam-se, predominantemente, as imagens em janelas de partes sseas, uma vez que se avalia a regio do osso

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temporal. Normalmente, orelha mdia, mastoide e Conduto Auditivo Externo (CAE) esto bem aerados. As principais estruturas avaliadas so (Figura 4): - CAE: integridade ssea, tumoraes; - Cadeia ossicular: integridade e continuidade; pode estar erodida; - Cavidade timpnica: velamento e eroses. Observar a regio de tegmen timpani (base do crnio); - Esporo de Chausse: correspondente projeo da parede superior do CAE no interior da caixa timpnica. Sua eroso sugestiva de colesteatoma; - Mastoide: velamento e aerao; mastoides ebrneas (poucas clulas aeradas) indicam processos crnicos.

OTOR R I NOLA R I NG O LO GIA - Cavidade oral: avaliar a lngua e as estruturas relacio um dos exames mais comuns na prtica diria, pois permite a viso detalhada das estruturas. Aps anestesia tpica das narinas, introduz-se nelas o aparelho de modo a visualizar todos os cornetos, meatos, stios de seios e a presena de leses ou de alteraes anatmicas. Aps a fossa nasal, progride-se com o aparelho em direo rinofaringe, avaliando stios tubrios, fossetas de Rosenmller e palato mole; progride-se para a regio da laringe (Figura 6), visualizando a base da lngua, epiglote, aritenoides, pregas vocais e infraglote.

nadas; - Glndulas salivares: avaliar presena de tumoraes, abaulamentos e clculos em seus ductos; - Laringe: avaliar espao areo, integridade das cartilagens e presena de tumoraes; - Tireoide: avaliar posio, tamanho e presena de tumoraes; - Vasos: os principais vasos so as artrias cartidas internas e externas, e as veias jugulares internas, externas e anteriores; - Linfonodos: avaliar tamanho, nmero, forma e presena de necrose no interior; - Espaos cervicais profundos: em vigncia de abscessos cervicais, avaliar a extenso e as estruturas relacionadas.

Figura 5 - TC de pescoo, corte axial em janela para partes moles em uso de contraste intravenoso: observa-se o corpo da mandbula (mento), base de lngua, glndulas submandibulares, osso hioide, epiglote, veias jugulares internas e espao cervical profundo de morfologia preservada

F - Ressonncia magntica de mastoides/ouvidos


Usada para o diagnstico e o estadiamento de tumores locais (glomo, neurinomas), a avaliao pr-implante coclear e a suspeita de fstulas liquricas otognicas.

G - Ressonncia magntica de nariz e seios da face


Usada geralmente para o diagnstico e estadiamento de tumores locais (estesioneuroblastomas, carcinomas espinocelulares) e avaliao de extenso intracraniana de sinusites.

3. Exames endoscpicos
A - Nasobrolaringoscopia
Com aparelho de bra tica exvel, acoplado fonte de luz, podem-se examinar a cavidade nasal, a rinofaringe e a laringe com boa acurcia.
Figura 6 - Etapas da nasobrolaringoscopia

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M T O D O S D I A G N S T I C O S E M O T O R R I N O L A R I N G O LO G I A

C - Telescopia larngea rgida


realizada sob anestesia tpica com spray de lidocana em orofaringe e introduo do aparelho pela cavidade oral. O endoscpio larngeo rgido (Figura 10) tambm fornece imagem com mais detalhes do que o exvel, mas tambm tem mobilidade reduzida e desencadeia maior reexo de nuseas, o que leva alguns pacientes a no tolerarem o exame.

Figura 7 - Nasobroscopia de nariz: (A) concha nasal inferior; (B) concha nasal mdia e (C) septo nasal

Figura 10 - Endoscopia larngea com aparelho rgido

D - Telescopia larngea com estroboscopia


Figura 8 - Nasobroscopia de laringe

B - Telescopia nasal rgida


realizada com a mesma tcnica descrita anteriormente, porm o endoscpio rgido, no permitindo a visualizao da orofaringe e da hipofaringe. Permite a visualizao das estruturas nasais com maior detalhamento (Figura 9), porm a mobilidade dentro da cavidade nasal reduzida.

Usa-se a mesma tcnica descrita anteriormente, mas se associada a uma fonte de luz estroboscpica. Esse aparelho gera luz pulstil sincronizada, atravs de microfone, com frequncia fundamental da voz. Esse tipo de luz permite ver a vibrao das pregas vocais com grande riqueza de detalhes, como se estivesse em cmera lenta, o que confere maior acurcia ao diagnstico de alteraes estruturais mnimas de laringe e de outras pequenas leses.

E - Videoendoscopia da deglutio
O exame usado em casos especcos e avalia a funo de deglutio do paciente por meio da nasobrolaringoscopia realizada enquanto o indivduo ingere alimentos corados. possvel observar a movimentao da lngua levando o bolo alimentar, a elevao da laringe e o fechamento da glote.

4. Testes auditivos
A - Audiometria tonal
Figura 9 - Endoscopia nasal com aparelho rgido; aparelho em regio de meato inferior: (S) septo nasal e (CI) corneto/concha inferior

A audiometria determina a menor intensidade sonora detectvel pelo paciente. So testadas frequncias sonoras

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OTORRINOLARINGOLOGIA

OTOR R I NOLA R I NG O LO GIA


que vo de 250 a 8.000Hz, e as intensidades so medidas em decibis (dB). Gracamente, obtm-se uma curva em que, nas abscissas, esto as frequncias sonoras testadas e, nas ordenadas, est a intensidade sonora (dB). Vale ressaltar que, no grco audiomtrico, h uma inverso dos valores nas ordenadas, ou seja, as maiores intensidades testadas encontram-se na regio mais baixa do grco, e as menores, na regio mais alta. a) Audiometria por via area Determina a menor intensidade sonora detectada por sons transmitidos por via area, ou seja, por meio de fone colocado no ouvido (CAE) do paciente. b) Audiometria por via ssea Determina a menor intensidade sonora detectada por sons transmitidos por via ssea, ou seja, por meio de vibrador sseo (diapaso) colocado na regio retroauricular (mastoide). Assim, transmite-se o som diretamente cclea, sem o uso do complexo tmpano-ossicular. Afeces que acometem somente a orelha mdia (por exemplo, otite mdia secretora) cursam com diminuio do limiar por via area (diminuio da transmisso sonora na orelha mdia), sem alterao do limiar por via ssea (no acomete a orelha interna). As curvas das vias area e ssea so representadas no mesmo grfico. Quando presente, a diferena entre os limiares sseos e os areos denominada gap areo-sseo. O limiar normal de deteco dos sons de at 25dB. Pacientes com deteco de sons em intensidades acima disso apresentam algum grau de perda auditiva (ou disacusia). Principais tipos de perda auditiva (Figura 11):

Figura 11 - Traados audiomtricos: os crculos simbolizam os limiares por via area, e os < indicam os limiares por via ssea. O nvel auditivo de 20dB foi grifado para melhor visualizao: (A) normal; (B) disacusia condutiva (gap); (C) disacusia neurossensorial e (D) disacusia mista

c) Audiometria vocal O examinador pronuncia palavras padronizadas em intensidades pr-determinadas (de acordo com a audiometria tonal) e solicita ao paciente que as repita. Tem a funo de conrmar o limiar audiomtrico por via area e determinar a capacidade de discriminao da fala.

B - Timpanometria ou impedanciometria
Mede a complacncia da membrana timpnica em funo de presses aplicadas no CAE. As curvas de complacncia podem ser dos seguintes tipos (Figura 12): - Curva A: normal; - Curva Ar: sugestiva de rigidez da cadeia ossicular, como na otosclerose. Essa rigidez restringe a movimentao da membrana timpnica de forma adequada; - Curva Ad: sugestiva de desarticulao da cadeia ossicular ou de formao de cicatrizes no tmpano (neotmpano). Nessa situao a ausncia de presso baritrica na membrana permite intensa mobilidade da mesma; - Curva B: sugestiva de secreo em orelha mdia. A secreo impede a mobilizao tanto interna quanto externa da membrana, de forma a no haver formao de pico de mobilidade; - Curva C: sugestiva de disfuno da tuba auditiva. A membrana encontra-se retrada em direo a caixa timpnica. Por isso, quando aplicada presso negativa no CAE, a membrana aspirada de volta sua posio original, e assim tem seu pico de mobilidade em presses negativas.

- Neurossensorial: os limiares areo e sseo coincidem

e so maiores que 25dB (Figura 11C). Geralmente esse tipo de perda decorre de leses cocleares ou de estruturas posteriores na conduo sonora (NC VIII, tronco, crtex); - Condutivo: o limiar areo est elevado, porm o sseo est dentro do normal. sugestivo de patologias de orelha mdia que no comprometem a orelha interna e as demais estruturas, como as otites mdias crnicas simples, as otites mdias secretoras e desarticulao da cadeia ossicular ps-traumtica (Figura 11B); - Misto: h diferena entre os limiares sseos e os areos, porm ambos so maiores que 25dB (Figura 11D). um tipo de perda menos comum, geralmente decorrente de patologias que acometem a orelha mdia e interna (como otosclerose, ou alguns traumas de osso temporal).

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M T O D O S D I A G N S T I C O S E M O T O R R I N O L A R I N G O LO G I A

Figura 13 - BERA: nesse exame, obtm-se ondas denominadas de I a V, sendo as ondas I, III e V as mais notveis

Figura 12 - Curvas de timpanometria

O rgo de Corti na orelha interna transforma o estmulo mecnico da vibrao da endolinfa em estmulo eltrico que percorre o nervo acstico (NC VIII). Nesse processo, o rgo de Corti gera rudos que podem ser captados por fones ultrassensveis colocados no CAE. Para aumentar a sensibilidade do exame, pode-se estimular o ouvido com pequenos clicks sonoros que fazem o rgo de Corti gerar mais rudos. Este teste utilizado como triagem auditiva neonatal (teste da orelhinha). A ausncia de respostas nesse teste pode indicar perda auditiva de graus variados, mas precisa ser melhor avaliada por frequentemente apresentar falso negativo.

C - Reexo estapediano
gerado em intensidades sonoras elevadas e tem por funo proteger a orelha interna contra traumas acsticos. O desencadeamento desse reexo em intensidades sonoras pouco elevadas sugere um fenmeno denominado recrutamento, sugestivo de disacusias neurossensoriais em presbiacusias. A ausncia desse reexo pode indicar patologia da orelha mdia ou do nervo facial.

F - Eletrococleograa
Usado na suspeita da doena de Mnire ou hidropisia endolinftica (distenso do compartimento da endolinfa), testa os potenciais nervosos gerados no NC VIII aps a estimulao sonora. Seus principais parmetros so a intensidade do Potencial de Ao (PA) e do Potencial de Somao (PS) gerados no nervo. A relao PS/PA maior que 30% sugere a doena.

D - BERA (audiometria de tronco enceflico)


Ao chegar membrana timpnica, o som transmitido atravs da cadeia ossicular cclea e desta ao SNC, por meio de estmulo nervoso gerado no nervo auditivo (NC VIII). A partir do nervo, o estmulo percorre estruturas bem conhecidas no tronco, no hipotlamo e no encfalo, at atingir o crtex cerebral, na regio temporal. O BERA realizado por meio da estimulao sonora em CAE com fones de ouvido e captao do impulso neurolgico gerado por tal som. Para isso, so usados eletrodos xos pele do paciente. Assim, obtm-se uma curva grca que demonstra os instantes em que o estmulo passou por essas principais estruturas/estaes neurolgicas da via auditiva (Figura 13). Aplica-se esse teste queles com suspeita de simulao de perda auditiva, pois um teste que independe da resposta do paciente; tambm til em crianas de poucos meses, para determinar se h perda auditiva; assim como pode indicar leses degenerativas ou neurinomas atravs do aumento no intervalo entre as ondas III e V.

5. Teste otoneurolgico
A avaliao do comportamento do nistagmo fundamental para o correto diagnstico das vestibulopatias perifricas. Nesse exame, testam-se a motilidade ocular voluntria e involuntria, bem como a ocorrncia e a intensidade no nistagmo em diversas situaes. O principal passo desse teste realizado quando se procede o aquecimento ou resfriamento unilateral do CAE com gua corrente em temperatura de 30 e 44C (pode-se tambm usar ar aquecido/ resfriado). Nessas situaes, geram-se correntes de conveco nos canais semicirculares laterais e consequentes estimulao labirntica e gerao de estmulo neurolgico de sensao de rotao. Em seguida, h o aparecimento de nistagmo reexo, cuja intensidade, associada s outras informaes obtidas no exame, permite sugerir o tipo e a topograa da leso labirntica em curso.

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OTORRINOLARINGOLOGIA

E - Emisses otoacsticas

OTOR R I NOLA R I NG O LO GIA 6. Polissonograa


Consiste na avaliao quantitativa de parmetros variveis durante o sono e da inter-relao entre esses parmetros. utilizada em pacientes com suspeita de Sndrome de Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) ou com outros distrbios do sono. Nesse teste, o paciente dorme no laboratrio, e monitorizam-se frequncia cardaca, frequncia respiratria, oximetria, presso arterial, tnus muscular, EEG, uxo areo nasal e oral, expanses torcica e abdominal, decbito, ocorrncia e intensidade de roncos e movimentos oculares (Figura 14). Diante desses parmetros, podem-se determinar a ocorrncia e a frequncia de apneia noturna e seu grau de interferncia na qualidade do sono. A apneia classicada, quanto origem, em: a) Obstrutivas: decorrem de colabamento das vias areas durante o sono, secundariamente hipotonia muscular e a alteraes anatmicas. No h diminuio do estmulo neurolgico para a respirao. b) Centrais: decorrem da reduo da ventilao por diminuio do estmulo nervoso para a respirao durante o sono. Comum em neuropatias. c) Mistas: combinao das 2 anteriores (mais raras).
- Laringoscopia com estroboscopia permite a visualizao de leses estruturais mnimas; - Paralisia de pregas vocais na laringoscopia sugere investigar trax e mediastino; - Audiometria e timpanometria permitem avaliar se a perda neurossensorial ou condutiva; - As otoemisses no fornecem diagnstico denitivo da perda auditiva do recm-nascido; - O exame otoneurolgico permite diferenciar o tipo de labirintopatia; - A polissonograa permite avaliar o tipo de apneia e a sua gravidade.

Figura 14 - Polissonograa: notar que todos os parmetros so grafados paralelamente, para obter a correlao temporria entre eles

7. Resumo
Quadro-resumo - Exames; - Raio x de cavum para hipertroa adenoidiana; - TCSF o padro-ouro para a avaliao das rinossinusites; no solicitar no quadro agudo; - TC de ouvidos com eroso do esporo de Chausse sugestiva de colesteatoma; - Ressonncia magntica de ouvido interno o melhor exame para investigar neurinoma;

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CAPTULO

Otologia
Vanier Junior / Vladimir Garcia DallOca / Eric Thuler / Bruno Peres Paulucci

1. Doenas da orelha externa


Muito comum em locais de clima quente e mido, principalmente nos meses de vero, a otite externa bacteriana a doena mais comum do conduto auditivo externo e acomete com maior frequncia os praticantes de esportes aquticos. Normalmente, a siopatologia da otite externa inicia-se com o conduto auditivo externo mido, associado ao acmulo de cerume e um maceramento e descamao da pele local, o que cria um ambiente propcio ao crescimento de micro-organismos, iniciando o processo infeccioso. Os agentes bacterianos mais comuns so Staphylococcus, Streptococcus e Pseudomonas aeruginosa. Podem tambm ocorrer infeco por fungos, principalmente Aspergillus e Candida.

B - Pericondrite
Denida pela infeco bacteriana da cartilagem e pericndrio do pavilho auditivo. Em geral, ocorre aps trauma com soluo de continuidade com meio externo ou em vigncia de brincos ou piercings na orelha. Tambm pode ocorrer secundariamente s otites externas. Seus principais agentes so os germes de pele (Streptococcus, Staphylococcus) e a Pseudomonas aeruginosa. O quadro clnico caracteriza-se por ser de rpida evoluo, com hiperemia, dor e edema de pavilho auricular aps trauma local. O diagnstico eminentemente clnico. O tratamento deve ser feito de forma agressiva, com antibioticoterapia oral (ciprooxacino), associada a corticoterapia oral (prednisona). Em casos de formao de abscesso, o mesmo deve ser drenado, e mantendo dreno de Penrose e curativo compressivo. Deve-se tambm considerar o uso de pomadas com antibiticos na regio da lacerao traumtica. A principal complicao dessa patologia a ocorrncia de deformidades no pavilho aps a recrudescncia da infeco.

A - Oto-hematoma
Caracteriza-se por uma coleo sero-hemtica entre o pericndrio e a pele, geralmente ocorrendo aps trauma local (comum em lutadores). O quadro clnico de um abaulamento local com colorao vinho-acastanhada, utuao e dor palpao. O diagnstico eminentemente clnico. O tratamento deve ser atravs de drenagem local, seguida de curativo compressivo por 48 horas. Em casos de maior extenso, um dreno de Penrose pode ser deixado no espao formado durante o perodo. A antibioticoterapia oral deve ser estabelecida, cobrindo principalmente germes Gram positivos; utiliza-se a cefalexina por 5 a 7 dias. A recidiva do hematoma pode ocorrer aps a remoo do curativo, sendo necessrias em alguns casos novas drenagens.

Figura 1 - Oto-hematoma traumtico de orelha esquerda

Figura 2 - Sequela de pericondrite de orelha esquerda. Observe a perda dos contornos, hiperemia e edema de pele de pavilho auricular

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OTOR R I NOLA R I NG O LO GIA


C - Otite externa difusa aguda
Patologia caracterizada pela infeco da derme e epiderme do conduto auditivo externo, sendo seus principais agentes etiolgicos a P. aeruginosa, S. aureus e o Streptococcus proteus. Seus fatores predisponentes mais comuns so: - Exposio a umidade: da sua maior incidncia aps uso de a piscina, banhos de imerso e em nadadores; - Traumas: os traumas externos (inclusive por uso de hastes de algodo e corpos estranhos) podem gerar pequenas laceraes da pele do CAE, gerando soluo de continuidade com o meio externo, facilitando a penetrao bacteriana; - Composio do manto lipdico: a secreo das glndulas ceruminosas, quando ausente, ou alteraes na composio da secreo das glndulas locais podem alcalinizar o pH e favorecer a penetrao bacteriana. O quadro clnico caracteriza-se por intensa dor local, geralmente unilateral, que piora a compresso do trago. No se observam alteraes sistmicas como febre e queda do estado geral. Eventualmente, o paciente pode se queixar de hipoacusia. otoscopia observa-se, inicialmente, dor de moderada a intensa palpao local e at mesmo alocao do otoscpio. No CAE nota-se edema difuso de graus variveis, podendo ser leve ou at mesmo intenso, chegando a ocluir o CAE. Hiperemia, descamao e secreo serosa ou purulenta tambm so observadas. Em paciente imunodeprimido a infeco pode se propagar para a regio retroauricular, pavilho auricular ou at mesmo em direo ao osso temporal. Adenopatia cervical tambm pode ser notada. O diagnstico eminentemente clnico, no sendo necessria a complementao com outros mtodos diagnsticos. O tratamento deve ser feito de acordo com a gravidade da doena: - Casos leves: gotas tpicas contendo antibiticos (quinolonas, neomicina ou polimixina B) e corticoides, e pode-se fazer lavagem prvia com gua, para remover restos descamativos; - Casos graves: alm das gotas tpicas, deve ser indicado antibitico oral (cefalexina ou ciprooxacino). Analgsicos e anti-inamatrios devem ser prescritos devido a intensa dor que a patologia gera. O paciente tambm deve ser orientado a proteger o ouvido contra a entrada de gua no conduto auditivo externo durante o tratamento. Deve-se reavaliar o paciente aps 48 a 72 horas do incio do tratamento, pois, caso no haja melhora com o tratamento inicialmente proposto, deve-se considerar a possibilidade de extenso da infeco para stios adjacentes (pavilho, mastoide). Tambm deve-se considerar a ampliao do espectro antibioticoteraputico. Compensao das comorbidades clnicas indispensvel.

Figura 3 - Otite externa difusa aguda

D - Otite externa circunscrita


Causada por estalococo, origina-se no complexo pilossebceo e tem localizao bem denida e circunscrita no conduto auditivo externo. Quando acomete apenas 1 folculo, chamada furnculo; quando mais de 1 folculo acometido, chamamos carbnculo. O quadro clnico caracteriza-se por dor intensa local, evoluo rpida do quadro, algumas vezes com febre. otoscopia, observa-se edema localizado com sinais ogsticos, muito doloroso ao toque. O tratamento feito com antibiticos com boa cobertura para Gram positivos, como cefalexina, durante 7 a 10 dias, analgsicos (dipirona ou paracetamol) e anti-inamatrios por VO. Em casos com evoluo desfavorvel, pode ser necessria drenagem, podendo ser associadas ao tratamento gotas otolgicas contendo ciprooxacino e corticoides. - Rolha de cerume/epidrmica Caracteriza-se pelo acmulo de cerume no conduto auditivo externo, formando uma rolha que contm tambm debris celulares provenientes da descamao epitelial do conduto. Fisiologicamente, o cerume produzido por glndulas ceruminosas localizadas no 1/3 externo do CAE. A disposio dessas glndulas, a anatomia do CAE e a movimentao da articulao temporomandibular permitem a eliminao siolgica total do cerume produzido, permitindo um constante turnover da secreo no tero externo do conduto. No entanto, as seguintes situaes podem favorecer a formao da rolha de cerume: - Uso de hastes de algodo ou protetores auriculares: esses objetos podem descolar o cerume do tero ex-

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terno do CAE em direo aos 2/3 internos. Nessa regio, o cerume no consegue ser eliminado pelo CAE atravs dos mecanismos siolgicos; - Variaes anatmicas: pacientes com CAEs estreitos ou tortuosos tm maior facilidade ao acmulo de cermen, devido maior diculdade de eliminao da secreo produzida. O quadro clnico caracteriza-se pela baixa auditiva progressiva, com sintoma de plenitude auricular. O diagnstico eminentemente clnico, atravs da observao de rolha ceruminosa ocluindo total ou parcialmente o CAE, dicultando a conduo sonora.

queda do estado geral, descompensao diabtica, febre e cefaleia podem estar associados. Hipoacusia com plenitude auricular e otorreia so sintomas tpicos. Com a evoluo, a doena pode progredir para regies adjacentes, gerando dor movimentao da ATM, restrio abertura oral (acometimento de masseter) e adenopatia cervical. Tambm pode ocorrer necrose dos tecidos e invaso do osso temporal, com complicaes secundrias, como paralisia facial perifrica por acometimento do NC VII intratemporal e formao de abscessos intracranianos ou intratemporais. Ao exame fsico observamos intenso edema e hiperemia em pavilho auricular. otoscopia observamos secreo purulenta em CAE, edema e hiperemia das paredes do CAE, presena de ulceraes na derme, granulaes locais, dor intensa ao toque. Em resumo, os principais sinais da doena so: - Diabetes mellitus descompensada; - Otalgia intensa; - Acometimento de nervos cranianos (principalmente NC VII); - Otorreia e tecido de granulao otoscopia. O diagnstico feito por meio do quadro clnico (sinais e sintomas) e de exames complementares, sendo esses de fundamental importncia: - Cintilograa com glio 67: marca os polimorfonucleares, sendo um marcador de infeco ativa (osteomielite). Tambm utilizado para monitorizar a resposta teraputica; - Cintilograa com tecncio 99: mostra regies osteoblsticas presentes em osteomielites; - TC de mastoide: geralmente altera-se em estgios avanados da doena. Permite avaliar o grau de extenso da infeco; - RNM de mastoide: fornece informaes complementares TC. Tambm avalia possveis alteraes no SNC secundrias ao processo infeccioso. Outros exames que podem ser solicitados so a cultura da secreo do ouvido, hemocultura e exames gerais (hemograma, PCR, VHS, glicemia). O tratamento consiste em: - Compensao das patologias associadas, como diabetes mellitus e compensao clnica geral (paciente internado); - Antibioticoterapia parenteral, sendo ciprooxacino o antibitico mais comumente utilizado (inicialmente IV, podendo ser seguida por VO) por, no mnimo, 6 semanas, porm outros agentes anti-Pseudomonas devem ser considerados; - Abordagem cirrgica: nos casos refratrios ao tratamento clnico, a abordagem cirrgica com debridamento das reas necrticas deve ser considerada.

Figura 4 - Rolha de cerume ocluindo o CAE

O tratamento feito atravs da remoo do cerume com uso de lavagem com gua morna ou com uso de curetas especiais. Nos casos em que a lavagem mostra-se dicultosa ou dolorosa, pode-se orientar o uso prvio de gotas emolientes (Cerumin) para amolecer a cera e facilitar a remoo. Em pacientes portadores de perfurao timpnica, a lavagem contraindicada, pois no se deve molhar a caixa timpnica. Nesses pacientes opta-se pela remoo com uso de cureta ou aspiradores.

E - Otite externa maligna


Quadro infeccioso muito grave do ouvido externo caracterizado por infeco do CAE que se estende para as estruturas adjacentes como ATM, pavilho auricular, orelha mdia, mastoide, base do crnio, orelha interna e osso temporal. Tem carter bastante invasivo, gerando destruio tissular e intenso processo inamatrio. Seu principal agente etiolgico a Pseudomonas aeruginosa, e geralmente ocorre secundria a otite externa difusa. Os principais fatores de riscos so: diabetes no controlada (90% dos pacientes), idosos e presena de doenas imunodepressoras como SIDA. O quadro clnico inicia-se como uma otite externa aguda refratria ao tratamento clnico. A dor pode ser de moderada a de grande intensidade. Sintomas sistmicos como

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da, mas acredita- se que seja decorrente de infeco viral (ps- IVAS) ou bacteriana (micoplasma). O quadro clnico caracteriza-se por intensa otalgia, geralmente unilateral, aps IVAS. Febre e outros sintomas gerais na maior parte no so observados. Hipoacusia e plenitude auricular podem ocorrer devido a perda de capacidade de vibrao da MT. No exame fsico, observamos uma bolha com contedo lquido na membrana timpnica, com hiperemia local. CAE preservado. O diagnstico eminentemente clnico. O tratamento feito atravs de proteo contra umidade, antibioticoterapia oral com macroldeos (claritromicina ou eritromicina), analgesia e gotas tpicas contendo antibiticos. A puno da bolha tem validade questionvel, sendo que muitos autores sugerem no realiz-la.

Figura 5 - Otite externa maligna. Seta mostrando edema de tecidos e eroso ssea em regio adjacente ao CAE esquerdo

F - Otomicose
Neste caso, a infeco do conduto auditivo externo causada por fungos. Os principais envolvidos so os dos gneros Candida e Aspergillus. O quadro clnico pode variar, desde pouco sintomtico (prurido isolado, por exemplo) at com sintomas mais intensos. otoscopia, observam-se os lamentos fngicos, de colorao varivel. O tratamento feito com gotas tpicas contendo antifngicos e limpeza local por aspirao.
Figura 7 - Miringite bolhosa: notar a formao de bolha na regio central da MT

2. Doenas da orelha mdia


2.1 - Doenas no infecciosas da orelha mdia A - Disfuno tubria
Patologia caracterizada pela incapacidade da tuba auditiva abrir adequadamente e compensar a presso no interior da orelha mdia com a presso da cavidade nasal (presso ambiente). Essa incapacidade pode ser secundria a processo inamatrio da mucosa da tuba em vigncia de IVAS ou processos alrgicos. O quadro clnico caracteriza-se por sensao de plenitude auricular associada a hipoacusia e eventual zumbido. O diagnstico clnico e otoscopia observa-se a membrana timpnica retrada para orelha mdia. Ao orientar o paciente a realizar expirao forada com ocluso oral e narinria, observa-se a volta da membrana

Figura 6 - Otomicose

G - Miringite bolhosa
Patologia caracterizada pela infeco na camada externa (epitelial) da membrana timpnica, formando bolha pela delaminao dessas camadas, contendo secreo serosa em seu interior. A etiologia no ainda totalmente elucida-

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sua posio original e melhora temporria dos sintomas. O tratamento deve ser baseado na doena de base (antialrgicos e descongestionantes so bastante ecazes). Pode-se tambm orientar o paciente a manter movimentos repetitivos de deglutio, podendo chupar bala ou chiclete para auxiliar nessa manobra.

alterando seu metabolismo e funcionamento. Na curva audiomtrica, pode ocorrer uma perda auditiva mais pronunciada na frequncia de 2kHz, fenmeno conhecido como entalhe de Carhart. O tratamento inclui a readaptao auditiva por meio do uso de Aparelhos de Amplicao Sonora Individuais (AASI), o uso de uoreto de sdio (com efeito inibidor na progresso da doena), e a terapia cirrgica, em que se substitui o estribo por uma prtese.

Figura 8 - Retrao da membrana timpnica, principalmente na regio posterior

Figura 9 - Intenso foco de otosclerose na regio anterior da janela oval

C - Traumas
Os traumas do osso temporal sero divididos didaticamente: - Trauma do conduto auditivo externo: geralmente secundrio a uso de hastes de algodo ou outros corpos estranhos. Caracteriza-se por dor intensa e sangramento, sem alterao da acuidade auditiva. O exame fsico evidencia lacerao de conduto auditivo e membrana timpnica ntegra. O tratamento deve ser feito atravs de proteo contra umidade, gotas tpicas contendo antibiticos e analgesia; - Perfurao timpnica traumtica: pode ocorrer tambm por penetrao de corpo estranho ou por aumento sbito de presso no CAE (tapa na orelha). O quadro clnico de otalgia associado a otorragia e hipoacusia. otoscopia observa-se MT lacerada e sangramento local. O tratamento deve ser feito tambm com proteo auricular e observao clnica, uma vez que 80 a 85% das perfuraes traumticas cicatrizam espontaneamente. Caso no haja fechamento da perfurao, deve-se considerar a correo cirrgica; - Desarticulao de cadeia ossicular: em traumas penetrantes ou fechados de maior energia, pode haver desarticulao da cadeia ossicular. O quadro clnico de hipoacusia sbita aps o trauma, podendo estar associado ou no perfurao da membrana timpnica. O diagnstico baseado na audiometria (disacusia condutiva ou mista) com timpanometria evidenciando

B - Otosclerose (otospongiose)
A otosclerose ou otospongiose uma patologia que acomete o labirinto sseo (a cpsula tica) em diversos locais, notadamente na regio da janela oval. Ocorre um processo degenerativo sseo com o surgimento de focos esclerticos no tecido sseo, o que pode levar, no nal do processo, a uma xao da platina do estribo na janela oval, com consequente rigidez da cadeia ossicular, que passa a no transmitir adequadamente as vibraes sonoras. Acomete, principalmente, mulheres jovens (com pico de incidncia na 3 dcada de vida) e tem carter progressivo, bilateral e simtrico at por volta da 5 dcada de vida, quando tende a estabilizar-se. Ocorre piora da doena durante a gestao. O quadro clnico caracteriza-se por hipoacusia progressiva, algumas vezes acompanhada de zumbidos e sintomas vestibulares. O exame fsico costuma ser normal, e os exames complementares incluem a avaliao audiomtrica (audiometria tonal e vocal), que mostra perda auditiva do tipo condutivo, geralmente acometendo inicialmente as frequncias mais baixas (graves). A timpaniometria evidencia curva tipo Ar e o reexo do estapdio pode estar abolido nas perdas mais intensas. Com a evoluo da doena, as demais frequncias podem ser acometidas, e a perda auditiva pode tornar-se do tipo misto (perda condutiva e neurossensorial concomitante) pela invaso dos focos otosclerticos no ouvido interno,

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curva Ad. Tomograa de mastoide tambm pode mostrar a regio acometida. O tratamento pode ser feito com protetizao auditiva ou cirurgicamente atravs da reconstruo da cadeia ossicular com prteses; - Fratura longitudinais de osso temporal: geralmente secundrias a trauma de moderada energia, seus sintomas variam de acordo com a estrutura acometida, porm geralmente no cursam com leso de estruturas nobres (nervo facial e cpsula tica). O diagnstico tomogrco e o tratamento pode ser conservador nos casos menos graves;

2.2 - Doenas infecciosas/inamatrias da orelha mdia A - Otite mdia aguda


A Otite Mdia Aguda (OMA) denida como o processo infeccioso da orelha mdia. Sua etiologia pode ser viral ou bacteriana e , na maioria das vezes, secundria IVAS. Embora possa acometer indivduos de todas as idades, as crianas esto mais sujeitas a complicaes, e alguns estudos sugerem que h 2 picos de incidncia: entre 6 e 24 meses e entre 4 e 7 anos. A maior incidncia em crianas deve-se, principalmente, a: - Nmero elevado de episdios IVAS; - Anatomia: a tuba auditiva mais curta e horizontalizada predispe aspirao de secrees da nasofaringe at o ouvido mdio; - Hbito de mamar deitado: leite ou secrees gstricas podem reuir via tuba auditiva at o ouvido mdio; - Interrupo do aleitamento materno; - Frequncia a creches ou berrios (exposio IVAS); - Tabagismo passivo; - Atopia.

Figura 10 - Fratura longitudinal do osso temporal esquerda

- Fratura transversa de osso temporal: geralmente se-

cundria a traumas de alta energia, a linha de fratura comumente acomete estruturas nobres como o canal do nervo facial, a cpsula tica e a base do crnio. Os sintomas variam de acordo com a estrutura acometida, mas em geral envolvem paralisia facial perifrica, hipo ou anacusia, vertigem severa e at mesmo otorreia hialina em casos de fratura de base de crnio e formao de fstula labirntica. O diagnstico tomogrco e o tratamento deve ser considerado de acordo com a estrutura acometida. Nos casos de paralisia facial, deve-se considerar a mastoidectomia e descompresso do canal do NC VII.

Figura 12 - Otite mdia aguda: notar a membrana timpnica abaulada, opacicada e hiperemiada

Figura 11 - Fratura transversa de osso temporal direito

Os principais agentes etiolgicos bacterianos da OMA so o S. pneumoniae, o H. inuenzae e a M. catarrhalis. Em crianas recm-nascidas ou com at 6 semanas de vida, a OMA pode ser causada, tambm, pelo S. aureus ou por microrganismos intestinais, como E. coli, Klebsiella e Enterobacter. A infeco do ouvido mdio por vrus tambm bastante frequente, sendo os principais envolvidos o rinovrus humano e o vrus sincicial respiratrio. O quadro clnico caracteriza-se por otalgia, plenitude auricular e febre. Em crianas menores, so possveis sinais e sintomas menos especcos, como diarreia e prostrao, alm de diculdade para mamar.

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A otoscopia fundamental, devendo-se observar, basicamente, 4 parmetros na membrana timpnica: - Colorao; - Integridade; - Retrao ou abaulamento e transparncia. Na OMA, essa membrana est hiperemiada, abaulada (devido secreo contida no interior do ouvido mdio) e com transparncia diminuda, porm ntegra (Figura 12). Pode haver evoluo para quadros mais intensos, com perfurao da membrana timpnica e sada de secreo purulenta ou piossanguinolenta para o conduto auditivo externo. Essas secrees podem ser removidas com algodo para permitir a observao da membrana timpnica perfurada (nunca por meio de lavagens). Alm da perfurao, pode-se observar secreo pulstil no ouvido mdio. O tratamento da OMA visa, fundamentalmente, aliviar os sinais e sintomas e prevenir complicaes. A antibioticoterapia de 1 escolha pode incluir amoxicilina, macroldeos ou cefalexina. O paciente deve ser reavaliado em 48 a 72 horas aps o incio do tratamento e fatores como dor, febre e estado geral devem ser considerados. Nos casos em que no houver melhora dos sintomas, pode-se optar por ampliao do espectro antimicrobiano, iniciando-se a associao amoxicilina + cido clavulnico ou cefuroxima ou at mesmo ceftriaxona IM em aplicaes dirias. A miringotomia (microinciso de alvio na membrana timpnica) tem por objetivo a drenagem da coleo purulenta da orelha mdia e deve ser considerada em pacientes refratrios ao tratamento clnico, em quadros de dor intensa ou na vigncia de complicaes. Vale ressaltar que a perfurao na membrana timpnica cicatriza aps a remisso do quadro infeccioso. Tratamentos adjuvantes podem ser adotados e incluem lavagens nasais com soro siolgico a 0,9% e descongestionantes tpicos nasais (por breves perodos). Esses tratamentos visam, respectivamente, desobstruo da tuba auditiva (por meio da remoo de secrees da nasofaringe) e ao tratamento de IVAS concomitante. Anti-inamatrios no hormonais, antitrmicos e remoo de secrees do ouvido complementam o tratamento. Gotas tpicas otolgicas no so usadas de rotina. No caso de perfurao da membrana timpnica, deve-se optar por gotas contendo agentes antimicrobianos no ototxicos, como ciprooxacino, e proteo auricular, para evitar entrada de gua nos ouvidos. As complicaes da OMA podem ser classicadas em intratemporais (mastoidite aguda, labirintites, fstulas perilinfticas, paralisia facial perifrica e as petrosites) e intracranianas (meningite, abscessos extradurais e subdurais e hidrocefalia). - OMA persistente x OMA recorrente Na OMA persistente permanecem os sinais e sintomas mesmo aps teraputica adequada; na OMA recorrente, episdios frequentes so intercalados por perodos de normalidade. Nesses casos, devem-se investigar os fatores

predisponentes j citados, vericar o estado imunolgico do indivduo e pesquisar doenas de base. Os agentes etiolgicos, basicamente, so os mesmos da OMA. Deve-se tambm atentar para tratamentos prvios feitos incorretamente ou para possvel resistncia a antibiticos. A quimioprolaxia da OMA recorrente por meio do uso prolongado de antimicrobianos muito controversa.

B - Otite mdia crnica


Clinicamente, a Otite Mdia Crnica (OMC) pode ser denida como um processo inamatrio crnico do ouvido mdio associado a uma perfurao da membrana timpnica (Figura 13). Em geral, o quadro clnico inclui otorreia recorrente, principalmente ao molhar o ouvido, hipoacusia e zumbido; sintomas menos comuns so plenitude auricular, otalgia e otorragia. Essa inamao crnica deve-se a diversos fatores, como mau funcionamento da tuba auditiva, mau estado nutricional, distrbios imunolgicos, hiperplasia adenoidiana e malformaes craniofaciais. Nesses pacientes, o mdico deve investigar cuidadosamente fatores predisponentes de otite e trat-los.
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Figura 13 - Otoscopia em OMC; notar a perfurao da membrana timpnica

As OMCs so divididas em 3 subtipos: OMC simples, OMC supurativa e OMC colesteatomatosa. a) OMC simples Caracterizada por perfurao da membrana timpnica associada a pouca ou nenhuma alterao na mucosa da orelha mdia. Em geral, a perfurao acontece aps OMA supurada na qual no h fechamento total da perfurao ou aps perfurao traumtica em que no h cicatrizao espontnea total da perfurao. O quadro clnico inclui hipoacusia e otorreias em crises, principalmente ao molhar o

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ouvido e em vigncia de IVAS ou exacerbaes alrgicas. A otoscopia desses pacientes mostra perfurao na membrana timpnica sem alteraes signicativas na caixa timpnica. Retraes da membrana tambm so frequentemente observadas. O diagnstico basicamente clnico; o paciente apresenta gap audiomtrico devido ao comprometimento da conduo sonora. Os casos de OMC simples dispensam exames de imagem quando no h dvida diagnstica. O tratamento das otorreias (reagudizaes) feito com gotas tpicas, como ciprooxacino, por exemplo. Antibioticoterapia por via oral com associao de amoxicilina e cido clavulnico, alm de corticoides por breves perodos, pode ser utilizada na tentativa de controlar o processo inamatrio e infeccioso, embora no seja terapia de consenso. A proteo auricular deve ser sempre orientada. O tratamento em longo prazo pode ser feito com acompanhamento clnico-audiomtrico peridico ou por meio de timpanoplastia para reconstruo do defeito da membrana timpnica. b) OMC supurativa denida como processo inamatrio persistente da mucosa da orelha mdia, associada perfurao da membrana timpnica, sem lamelas de colesteatoma. O paciente apresenta crises repetitivas de otorreia, muitas vezes refratria ao tratamento clnico com gotas; a hipoacusia tambm est associada. Ao exame fsico, nota-se perfurao parcial ou total da membrana timpnica e mucosa com aspecto inamatrio, chegando, algumas vezes, formao de plipos, que podem extravasar para o conduto auditivo externo e ser fonte de otorreias ftidas e persistentes. A audiometria evidencia gap auditivo, caso em que a investigao radiolgica por tomograa fundamental, principalmente para fazer o diagnstico diferencial com colesteatomas. O tratamento das OMCs supurativas, em geral, cirrgico, com mastoidectomia simples e reconstruo da membrana timpnica. Durante a cirurgia, deve-se fazer uma cuidadosa inspeo da cavidade timpnica, a m de corrigir eventuais alteraes anatmicas (como destruio de cadeia ossicular) provenientes do processo inamatrio crnico. c) OMC colesteatomatosa Uma denio simples de colesteatoma a presena de pele tipo epitlio estraticado no interior do ouvido mdio, que, em condies normais, revestido por epitlio do tipo respiratrio (colunar pseudoestraticado). A presena de epitlio escamoso estraticado queratinizado na caixa timpnica iniciaria o processo. O colesteatoma produz, aos poucos, um aglomerado de queratina, e seu epitlio vai crescendo. Alm disso, promove destruio de estruturas do ouvido mdio por meio de enzimas lticas, adotando um comportamento denominado pseudotumoral. O colesteatoma destri o ouvido progressivamente por meio de sua produo de lamelas de pele e de sua distenso. Essas lamelas de pele podem infectar-se por diversas bactrias, como S. aureus e Pseudomonas, produzindo otorreias de odor muito ftido e caracterstico, com grande prejuzo psicossocial ao paciente. Os colesteatomas podem ser classicados em:

- Congnitos
No tm origem muito bem denida e podem surgir em diversos locais do osso temporal. Dentre as diversas teorias que tentam explicar sua origem, a mais aceita a que diz que se originariam da presena de restos epiteliais no interior do osso temporal aps a embriognese, chamados formaes epitelioides. Tm crescimento lento e, quando descobertos, geralmente j atingiram grandes propores. otoscopia, caracterizam-se por manter a membrana timpnica intacta, crescendo por trs dela, como uma estrutura esbranquiada. Com a progresso, podem tambm destruir a membrana timpnica e as estruturas da orelha mdia. A perda auditiva resultante progressiva. Seu tratamento, em geral, cirrgico.

- Adquiridos
Podem ser classicados em primrios e secundrios. Os primrios decorrem de retrao crnica da membrana timpnica na sua poro cida (tambm conhecida como membrana de Shrapnell). Tal retrao permite o contato e a aderncia do revestimento epitelial da membrana timpnica com o ouvido mdio, depositando o mesmo na caixa timpnica e dando incio ao colesteatoma. Os secundrios originam-se pelas OMCs de repetio, com perfurao da membrana timpnica, que permite a migrao de tecido epitelial do conduto auditivo externo para o interior do ouvido mdio.

Figura 14 - Formao de colesteatoma

otoscopia, pode-se observar secreo muito ftida, de colorao varivel, com perfurao de membrana timpnica geralmente em sua poro cida, formando bolsas de retrao com secreo e descamao epitelial no seu interior. A complementao da investigao por meio de exames de imagem, como a tomograa computadorizada de osso

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temporal (cortes axiais e coronais), obrigatria. O colesteatoma tem a caracterstica de formar imagem coalescente de uma cavidade de bordos lisos, com destruio de estruturas do ouvido mdio e at do ouvido interno (como do canal semicircular lateral). O tratamento cirrgico, por meio de mastoidectomia subtotal ou radical. Muitas vezes, necessrio mais de 1 procedimento, alm do acompanhamento peridico ambulatorial.

C - Complicaes das otites mdias


a) Mastoidite aguda A mastoidite aguda a complicao supurativa da OMA que afeta a poro mastidea do osso temporal. A secreo presente no ouvido mdio pode penetrar no antro mastideo via dito do antro e disseminar-se para as demais clulas mastideas, muitas vezes com destruio das trabculas sseas da mastoide, gerando a coalescncia das clulas (mastoidite coalescente). A infeco progride para o peristeo da mastoide atravs de sua drenagem venosa. Se a progresso acometer outros locais da mastoide, podero ocorrer outras complicaes intratemporais e at intracranianas. O quadro clnico caracteriza-se por sinais e sintomas de OMA associados dor intensa e abaulamento retroauricular, que pode deslocar o pavilho auricular anteriormente, com sinais ogsticos no local. H tambm queda importante do estado geral e piora da febre. O principal agente etiolgico o S. pneumoniae. A avaliao radiolgica por meio de tomograa computadorizada de mastoide (cortes axiais e coronais) fundamental para avaliar a extenso da leso e, principalmente, vericar se h a coalescncia da mesma. O tratamento inclui, alm de antibioticoterapia intravenosa, miringotomia para drenagem de secrees do ouvido mdio (enviar material para cultura e antibiograma). Inciso retroauricular para drenagem de grandes abscessos mastideos tambm pode ser feita. Em casos extremos, pode-se optar pelo tratamento cirrgico (mastoidectomia).
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Figura 16 - Mastoidite coalescente esquerda (TC axial em janela ssea): observar a eroso da cortical ssea externa na mastoide

Figura 17 - Mastoidite esquerda (TC axial em janela de partes moles com contraste): observar a coleo com realce perifrico subperiosteal

Figura 15 - Mastoidite esquerda: observar o rechaamento anterior do pavilho auricular

b) Abscesso de Bezold Como complicao da mastoidite, pode ocorrer o abscesso de Bezold. Dene-se pela formao de abscesso em regio subperiosteal, na insero do msculo esternocleidomastideo. Esse quadro mais comum em crianas de at 7 anos de idade. Alm dos sintomas tpicos de mastoidite, o paciente apresenta tambm dor e diculdade movimentao cervical. O diagnstico clnico-tomogrco e o tratamento consiste em drenagem cirrgica seguida de antibioticoterapia parenteral e corticoterapia, alm das medidas de suporte.

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e) Complicaes intracranianas Ocorrem por disseminao do processo infeccioso da orelha mdia em direo ao SNC. - Meningite A meningite uma das principais complicaes intracranianas e acontece por disseminao bacteriana hematognica ou contiguidade por meio da na lmina ssea (tegmen timpani) que separa o ouvido mdio do SNC. Os principais agentes etiolgicos so S. pneumoniae, H. inuenzae, S. aureus, estreptococo beta-hemoltico. O quadro clnico tpico de meningite (febre, queda do estado geral, cefaleia com foto e fonofobia, vmitos em jatos) associado a um processo infeccioso de orelha mdia. Em casos suspeitos, deve-se investigar a possibilidade de meningite por puno lombar. O tratamento consiste em miringotomia, associado a antibioticoterapia parenteral cobrindo principalmente Gram positivos e produtores de beta-lactamase. No caso de meningite secundria a OMC, devemos cobrir tambm Gram negativos e anaerbios. - Abscessos Abscessos intracranianos secundrios a otites comumente so extradurais, decorrentes de eroso da tbua interna do osso temporal ou por tromboebite das vnulas de Brechet. Abscessos subdurais localizam-se entre a dura-mter e a aracnoide, sendo pouco frequentes em decorrncia de otites. Os sintomas so semelhantes aos das meningites, podendo tambm apresentar sinais focais dependendo da localizao. Nesses casos mandatria a realizao de exames de imagem. O tratamento neurocirrgico deve preceder os demais (Figura 19) e baseia-se na drenagem da infeco. A esse procedimento, associa-se antibioticoterapia parenteral (ceftriaxona) por tempo prolongado.

Figura 18 - Abscesso de Bezold (setas) em regio de esternocleidomastideo esquerdo

c) Paralisia facial perifrica Pode ocorrer por destruio do canal sseo em que o nervo facial se aloja ou por invaso direta do mesmo por meio de deiscncias naturais desse canal. Tais deiscncias podem existir em algumas pessoas e deixam o nervo exposto diretamente na cavidade timpnica. O tratamento pode ser feito com antibioticoterapia, corticoterapia e miringotomia para remoo de secreo. Se houver progresso da paralisia, indica-se descompresso do nervo facial, com a abertura do canal de Falpio (onde o nervo se aloja dentro da mastoide). d) Labirintites So denidas como processos infecciosos que acometem o ouvido interno, em geral, secundrias a OMAs ou OMCs. H 2 tipos principais de labirintites a considerar: a serosa e a supurativa. Na 1 delas, h a entrada de toxinas bacterianas nos lquidos do ouvido interno atravs da janela oval ou da redonda (mais comum). Na supurativa h a invaso dos prprios micro-organismos. O quadro clnico cursa com hipoacusia ou anacusia de rpida evoluo, vertigens severas e zumbido. Um 3 tipo menos frequente de labirintite o granuloso, caracterizado por processo inamatrio crnico de orelha interna, com formao de granulomas; pode ser tambm originado pela inltrao de colesteatoma. O diagnstico clnico, e podem-se solicitar um exame de imagem (TC, RNM) e audiometria. Podem evoluir com complicaes intracranianas. O tratamento feito com antibioticoterapia intravenosa (ceftriaxona), corticoterapia, depressores labirnticos e monitorizao da audio e da funo vestibular. Nos casos mais severos, deve-se considerar a abordagem cirrgica, com labirintectomia e debridamento do osso infectado.

Figura 19 - Abscesso intracraniano como complicao de otite; a seta indica a regio do abscesso, com realce perifrico, e a ponta de seta mostra a regio da mastoide com velamento e eroso da cortical ssea

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Abscessos no parnquima enceflico ou cerebelo ocorrem mais comumente como complicao de OMCs colesteatomatosas em estgio avanado de evoluo. Nesses pacientes h eroso da tbua ssea interna do osso temporal, com formao de abscesso extradural e disseminao do processo infeccioso para o parnquima cerebral ou cerebelar e formao de abscesso. O quadro clnico tpico de infeco em SNC associado piora dos sintomas otolgicos crnicos, associado a sinais neurolgicos focais (como paresia facial, paralisia facial, parestesias, afasia e descoordenao motora, dependendo da regio acometida). O diagnstico tomogrco e o tratamento deve ser cirrgico, com drenagem do abscesso e remoo da doena originria do quadro (mastoidectomia e remoo do colesteatoma). - Trombose de seio sigmoide A trombose do seio sigmoide pode ocorrer por contiguidade dessa estrutura ao osso temporal. A infeco pode se disseminar por via hematognica local ou por eroso da cortical interna da mastoide. O quadro clnico caracterizase por piora do quadro infeccioso otolgico, associado a sinais de infeco em SNC e principalmente por sinais de hipertenso intracraniana (cefaleia intensa, papiledema) e toxemia. O diagnstico tomogrco e o tratamento consiste em abordagem cirrgica, com exposio do seio e antibioticoterapia.

D - Otite mdia secretora


Tambm denominada otite mdia serosa, otite mdia com efuso ou otite mdia catarral, a Otite Mdia Secretora (OMS) caracteriza-se pela presena de lquido no interior do ouvido mdio sem sinais ou sintomas infecciosos. H tambm 2 picos de incidncia: entre 6 e 13 meses e aos 5 anos. Deve-se lembrar que, sempre aps um episdio de OMA, pode persistir certa quantidade de lquido no ouvido mdio, que pode levar at 8 semanas para ser completamente reabsorvido. Esse lquido pode ou no ser o ponto de partida para a OMS.

piratrias e da tuba auditiva (para um adequado controle das presses existentes no ambiente e no interior do ouvido mdio). O mau funcionamento dessas estruturas geraria presses negativas no interior da caixa timpnica, com secreo e extravasamento de lquidos para o seu interior. O lquido presente na OMS pode ser do tipo seroso ou mucoso. A presena de micro-organismos no lquido da OMS tambm alvo de discusses, com estudos que apontam a sua presena e outros que a descartam. O quadro clnico caracteriza-se pelo histrico de otites recorrentes, que podem j ter sido controladas, em que a principal queixa a diminuio da audio (hipoacusia), ocasionada pela diculdade dos sons captados de atravessarem o ouvido mdio (pela presena dos lquidos e pela rigidez da membrana timpnica) e chegarem ao ouvido interno a chamada hipoacusia de conduo. Ao exame fsico, encontram-se diminuio da transparncia da membrana timpnica, aumento de sua vascularizao radial, colorao varivel e reas de retrao da mesma. Os exames complementares incluem os testes audiomtricos, que indicaro a hipoacusia de conduo, e a impedanciometria, que mostra alterao na capacidade de mobilizao da membrana timpnica com curva resultante do tipo B (Figura 21). O tratamento de incio, nos casos mais leves, pode ser clnico, com associao de antibiticos e corticoides. Nos casos refratrios ao tratamento clnico indicada miringotomia com colocao de tubos de ventilao na membrana timpnica, associada adenoidectomia quando necessrio (para desobstruir o stio da tuba auditiva na nasofaringe e melhorar sua funo), apresentando bons resultados, com resoluo completa do quadro e retorno da audio aos nveis normais.

Figura 21 - esquerda, curva audiomtrica de orelha direita evidenciando gap auditivo; direita, impedanciometria dessa orelha, evidenciando curva tipo B Figura 20 - Otite mdia secretora

3. Distrbios da orelha interna


A - Presbiacusia
A presbiacusia a principal causa de perda auditiva do tipo neurossensorial na populao e denida como a piora

A siopatologia exata da OMS ainda no est totalmente esclarecida. Sabe-se que, para um perfeito funcionamento do ouvido mdio, deve haver uma funo adequada de seu epitlio de revestimento, que o mesmo das vias res-

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dos limiares auditivos exclusivamente por processos degenerativos, oriundos do envelhecimento das estruturas do ouvido interno. Vrias teorias tentam explicar as alteraes histopatolgicas da doena. Enquanto alguns estudos mostram que ocorre uma degenerao das estruturas do rgo de Corti, outros apontam degenerao dos neurnios que compem o gnglio espiral (pertencentes ao VIII par craniano). Estilo de vida, dieta, exerccios fsicos, tabagismo, fatores genticos e exposio prolongada a rudos afetam o desenvolvimento da doena. O quadro clnico caracteriza-se por perda auditiva neurossensorial progressiva e simtrica na audiometria tonal (semelhante em ambos os ouvidos). O paciente frequentemente relata que ouve, mas no entende o que dito. A audiometria vocal mostra prejuzo no entendimento das palavras, e a impedanciometria evidencia fenmeno denominado recrutamento (indicativas de leso coclear). Zumbidos e queixas vertiginosas tambm podem estar presentes (Figura 22). O tratamento consiste na correo de fatores associados, como exposio a rudos, doenas metablicas (diabetes), hipertenso arterial, dentre outros. A correo da perda auditiva pode ser feita por meio do uso de Aparelhos de Amplicao Sonora Individuais (AASI). dos ou com mais de 10 ou 15 anos de evoluo. Caracterizase por leso lenta e progressiva do rgo de Corti, com destruio das clulas ciliadas externas e internas. O paciente queixa-se de hipoacusia, acompanhada muitas vezes de zumbidos intensos, alteraes do sono, sintomas vertiginosos etc. A audiometria tonal (Figura 23) mostra perda auditiva do tipo neurossensorial bilateral e simtrica, geralmente acometendo as frequncias agudas (3.000 a 6.000Hz) em um 1 momento. Com a evoluo da doena, a perda pode estender-se at frequncias mais graves (500 a 2.000Hz). Acreditase que a perda inicial em agudos ocorra pela tonotopia da cclea, onde as frequncias agudas so captadas na espira basal, ao passo que as graves so captadas na borda terminal da lmina basal. Sendo assim, todos os sons que chegam cclea acabam passando pela espira basal, enquanto apenas os sons graves chegam at o pice da lmina basal. O tratamento predominantemente preventivo, pois, uma vez instalada, a leso irreversvel. Nos casos mais severos, o uso do AASI pode ser necessrio. Quando a leso auditiva surge por exposio aguda e intensa a algum rudo (como uma exploso), chamada trauma acstico.

Figura 23 - Audiometria em PAIR: notar o padro de gota acstica, com perda mais intensa em 3 a 4kHz

Figura 22 - Audiometria em presbiacusia: notar o padro neurossensorial, simtrico e descendente

C - Hipoacusia por ototoxicidade


Diversos medicamentos podem ocasionar alteraes no ouvido interno, produzindo perdas auditivas do tipo neurossensorial chamadas ototoxicose. Podem ser citados, principalmente, os antibiticos aminoglicosdeos, como a gentamicina, a amicacina, a estreptomicina, a canamicina etc. Alguns diurticos e anti-inamatrios tambm podem desencadear ototoxicose (geralmente reversvel), alm de drogas antineoplsicas, como a cisplatina. O quadro clnico inicia-se com zumbido uni ou bilateral, e a audiometria se caracteriza por perda auditiva do tipo neurossensorial uni ou bilateral simtrica. O critrio para o diagnstico o surgimento de piora nos limiares auditivos da audiometria tonal superior a 25dB em

B - PAIR
PAIR a sigla para a Perda de Audio Induzida pelo Rudo. a 2 maior causa de perda auditiva do tipo neurossensorial na populao e acomete, principalmente, o sexo masculino. Na maior parte, causada por exposio lenta e contnua a rudos no ambiente de trabalho, embora rudos de lazer tambm possam desencade-la. A intensidade sonora mnima necessria para o surgimento da leso de 85dB. A doena progressiva, no entanto, se estabiliza aps a interrupo da exposio aos ru-

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1 ou mais frequncias de 250 a 8.000Hz (quando j h uma audiometria prvia do paciente), em indivduos na vigncia do tratamento com alguma dessas drogas. Pode haver queixas de vertigem se o sistema vestibular tambm afetado. Muitos pacientes apresentam regresso do quadro aps a interrupo do uso da medicao. E a preveno ainda a melhor estratgia e se baseia no uso racional e monitorizado dessas drogas, com audiometria de controle e exames adicionais, como as otoemisses acsticas. As substncias txicas geralmente exercem sua ao predominante em uma das pores da orelha interna, mas podem agir em mais de um local. Os 3 principais stios de ao so as clulas ciliadas na cclea, o vestbulo e a estria vascular. - Clulas ciliadas: di-hidroestreptomicina, canamicina, neomicina, amicacina, etilmicina, cisplatina e salicilatos;

SS, no h nenhuma evidncia de imunidade prejudicada e da evoluo clnica nem sempre compatvel com uma patologia autoimune. Por outro lado, embora no seja uma SS idioptica, a teoria da ruptura da membrana coclear tem sido descrita devido a uma possvel fstula perilinfatica, que parece ter relao com o exerccio fsico, barotrauma ou manobra de Valsalva. Esta teoria poderia justicar a recuperao espontnea de alguns pacientes, pois a correo da fstula seria espontnea.
Tabela 1 - Principais causas de surdez sbita - Inamatria: vrus, bactrias, espiroquetas (slis); - Traumtica; - Vascular; - Hematolgicas (anemia, derrame cerebral, alteraes de circulao); - Imunomediadas: (Cogan, esclerodermia, colite ulcerativa, sarcoidose), vasculite; - Hidropisia endolinftica, incluindo a doena de Mnire; - Doenas metablicas (diabetes); - Doenas sseas da cpsula tica (metstases, mieloma, histiocitose X); - Agentes ototxicos. Retrococlear - Meningite; - Esclerose mltipla; - Ataxia Friedreich; - Esclerose lateral amiotrca; - Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada; - Xeroderma pigmentoso; - Tumores da fossa posterior (neurinoma do acstico); - Surdez central. Idioptica
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Coclear

- Vestbulo: estreptomicina, gentamicina e sisomicina; - Estria vascular: diurticos de ala, salicilatos e cisplatina.

D - Surdez sbita
A Surdez Sbita (SS) caracteriza-se por uma perda auditiva de incio sbito, ou de uma piora sbita de uma hipoacusia preexistente. A siopatologia da SS ainda muito controversa, e a maioria dos casos permanece como de causa idioptica. So 3 os mecanismos conhecidos da surdez sbita: infeco viral do ouvido interno, patologias autoimunes afetando a orelha interna e alteraes da microvascularizao dessa regio.

- Teoria viral: esta a teoria mais documentada, com

descobertas relacionadas infeco por vrus herpes-simples 1. No entanto, pers sorolgicos no especcos e resposta ao tratamento antiviral comum (aciclovir) tm sido relatados com boa eccia;

- Teoria

da alterao na microcirculao do ouvido interno: alguns estudos tm encontrado certa suscetibilidade gentica protrombtica, enquanto outros demonstraram maior incidncia da SS em pacientes com risco cardiovascular especialmente com prolapso mitral ou sndrome antifosfolpide. Por outro lado, SS tem sido relatada aps eventos isqumicos transitrios no ouvido interno, como durante a anestesia geral ou aps episdio de hemorragia intralabirntica conrmada por MRI. Tambm foi relatado que a frequncia de acidente vascular cerebral maior nos 5 anos depois de ter SS. Essas alteraes na microcirculao do ouvido interno tm sido a base dos tratamentos como a administrao de heparinas de baixo peso molecular e uso de inalao em cmeras hiperbricas; - Teoria da doena imunomediada: esta teoria apoiada por estudos patolgicos, e pela resposta ao tratamento com esteroides. No entanto, em alguns pacientes com

Normalmente, o quadro unilateral, e o paciente queixa-se de hipoacusia, plenitude auricular (sensao de ouvido cheio) e zumbidos. Queixas de vertigem algumas vezes podem estar presentes. Quanto ao diagnstico, inicialmente, a otoscopia deve ser normal. A conrmao feita por meio de testes audiomtricos, como as audiometrias tonal e vocal, que mostram perda auditiva do tipo neurossensorial unilateral de intensidade varivel (Figura 24). A investigao deve ser complementada por exames de imagem, como a ressonncia magntica, principalmente para descartar tumores do VIII par, que podem apresentar quadro clnico semelhante. Demais exames laboratoriais para investigar as diversas etiologias devem ser solicitados. A audiometria deve ser feita o mais precocemente possvel e repetida a cada 2 dias at completar 10 dias do incio do quadro. Aps esse perodo, deve ser repetida semanalmente, visando avaliar a evoluo do quadro.

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- Tratamento Nos casos em que no possvel identicar uma causa especca para a surdez sbita, o tratamento pode visar as 3 hipteses causais citadas, porm o tratamento da SS ainda alvo de intensas discusses. Em geral, opta-se por tratamento visando: - Etiologias virais: com uso de aciclovir oral; - Etiologias inamatrias: corticosteroides; - Etiologias tromboemblicas: uso de agentes hemorreolgicos que melhoram a circulao no ouvido interno, como a pentoxilina; - Outros: outras modalidades teraputicas incluem cmara hiperbrica e injeo intratimpnica de corticoides. Todos esses tratamentos parecem ter sua eficcia limitada. A maioria dos pacientes apresenta algum grau de reverso da perda auditiva, entretanto, em alguns, ela pode ser irreversvel. o de ambas) ou insidiosas (surdez utuante e vertigens recidivantes, em um quadro semelhante ao da doena de Mnire). Em alguns casos, a comunicao entre os lquidos de tal forma ampla que se caracteriza a sndrome da hipertenso perilinftica. Casos de meningites recidivantes tm sido descritos em muitos casos, devido quebra da barreira meningoenceflica. As fstulas perilinfticas so provavelmente a causa mais frequente da surdez sbita. Geralmente, h um antecedente de esforo fsico, stress ou emoo intensa. H tambm casos comprovados de fstulas em pacientes que acordam com surdez unilateral aps cirurgias de vrios tipos, possivelmente pela hiper-ventilao anestsica ao trmino do procedimento, que em pessoas sensveis pode causar rupturas de membranas pela via implosiva. O clssico sinal de fstula (nistagmo produzido pelo aumento de presso no meato acstico externo por meio de um especulo pneumtico) altamente sugestivo quando presente, mas s positivo em aproximadamente 20% das fstulas perilinfticas cirurgicamente comprovadas. O tratamento cirrgico, consistido em um acesso transmetico, com escaricao e fechamento da fstula com fragmento de tecido adiposo obtido do lobo da orelha. Essa cirurgia deve ser considerada uma emergncia mdica. Os resultados cirrgicos so muito menos satisfatrios quando se passam mais de 3 semanas entre a ocorrncia da surdez e a cirurgia.

5. Surdez na infncia
A surdez infantil bilateral permanente denida como uma perda auditiva bilateral, caracterizada por limiares auditivos superiores a 40 decibis (dB) no melhor ouvido, considerando as frequncias de 500, 1.000, 2.000 e 4.000Hz, sem recurso a prtese auditiva. Pode ser classicada quanto ao seu grau, data do seu aparecimento e ao nvel da leso auditiva. No que diz respeito classicao segundo o grau de surdez, temos a considerar em 1 lugar os casos de surdez ligeira em que a palavra percebida pela criana, apesar de alguns fonemas lhe escaparem. Por outro lado, nos casos de surdez moderada, os limiares de compreenso e de aprendizagem so superiores ao limiar auditivo, o que condiciona vrias diculdades. Nestas situaes, a utilizao de prtese auditiva e a ortofonia permitem uma aprendizagem quase normal. O mesmo j no acontece quando a surdez severa ou profunda, pois a palavra no entendida, o que torna a educao especial e a amplicao indispensveis.
Tabela 2 - Hipoacusias neurossensoriais de causas gentica e no gentica Gentica Congnitas - Displasias (Michel, Mondini, Sheibe); - SNS gentica congnita no associada a malformaes;

Figura 24 - Audiometria em surdez sbita: curva normal acima (orelha direita) e sinais de disacusia neurossensorial severa abaixo (orelha esquerda)

4. Fstula perilinftica
Alguns pacientes apresentam aquedutos cocleares amplos ou defeitos no modolo da cclea, permitindo uma comunicao mais ampla que a normal entre o lquido cefalorraquidiano e a perilinfa. Em momentos de hipertenso liqurica, que podem resultar de exerccios fsicos, emoes etc., pode ocorrer a ruptura de membranas da orelha interna, mais frequentemente no nvel da janela coclear ou da janela vestibular. Dessa maneira forma-se uma fstula perilinftica atravs da via explosiva. Podem tambm ocorrer fstulas pela via implosiva, geralmente ao compensar variaes de presso da orelha mdia em mergulhos submarinos e mesmo em voos. A presena de fstula perilinftica pode manifestar-se de forma sbita (surdez sbita, vertigem sbita ou associa-

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Gentica Congnitas - SNS gentica congnita associada a malformaes: Dismoras cranianas (sndrome de Crouzon); Dismoras das extremidades (sndrome de Wildewanck); Anomalias de pigmentao (sndrome de Waardenburg); Doenas oftalmolgicas (sndrome de Jervell e Lange-Nielsen); Patologia tireidea (sndrome de Pendred). - Aberraes cromossmicas (trissomias e monossomias); - Sndrome do aqueduto vestibular largo; - Fstula perilinftica congnita. Ps-natais - SNS gentica ps-natal no associada a malformaes; - SNS gentica ps-natal associada a malformaes: Doenas metablicas (mucopolissacaridoses); Malformaes oftalmolgicas (sndrome de Cockayne); Doena renal (sndrome de Alport, sndrome de Fanconi); Malformaes esquelticas (sndrome de Klippel-Feil); Doenas neurolgicas (neurobromatose). No gentica Pr-natais - Ototxicos durante a gravidez (aminoglicosdeos, diurticos, talidomida, lcool); - Infeces congnitas (rubola, CMV, outras TORCH); - Outras causas (hemorragia do 1 trimestre, decincias vitamnicas, hormonoterapia, irradiao plvica). Perinatais - Ictercia neonatal grave; - Baixo peso (<1.500g) e prematuridade; - Asxia perinatal; - Traumatismo no parto. Ps-natais - Infeces (labirintite, meningite, parotidite, sarampo etc.); - Traumatismos cranianos; - Frmacos ototxicos; - Neoplasias (neurinoma do acstico, leucemias); - Doenas metablicas (hipotireoidismo, diabetes); - Doenas autoimunes; - SS idioptica. - CMV perinatal; - Trauma acstico; - TCE; - Ototxicos; - Histria familiar;

Neonatais - Infeces congnitas TORCH; - Malformaes anatmicas da cabea e pescoo; - Baixo peso (<1.500g); - Hiperbilirrubinemia grave; - Estigmas de sndromes associados surdez; - Uso materno de drogas ou ototxicos; - Asxia perinatal com Apgar <4; - Internamento em UCIN; Durante a infncia (>3 meses) - Meningite bacteriana, encefalite ou labirintite;
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- TCE no parto.

- Otites mdias repetidas com derrame.

B - Mtodos de triagem auditiva


a) Emisses otoacsticas (EOA) espontneas e evocadas So utilizadas para os testes de triagem. Consistem no geral de registros de energia sonora gerada pelas clulas da cclea em resposta a sons emitidos no conduto auditivo externo do RN, desaparecendo a resposta, quando existe qualquer anormalidade funcional no ouvido interno. Tornou-se uma tcnica popular, pois no invasiva para avaliar a funo coclear, sendo independente do sistema neural e auditivo central. tambm de relativo baixo custo e avalia a audio em uma larga frequncia (500 a 6.000Hz), porm, nas perdas neurossensoriais maiores que 50 a 60dB, a resposta ausente. A mais comum emisso otoacstica utilizada a emisso transitria, embora o produto de distoro tambm possa ser usado. A emisso otoacstica transitria apresenta uma sensibilidade de 90 a 100%, com especicidade variando de 82 a 84%. - Vantagens: mais rpido; no necessita de sedao; avalia frequncia entre 1.000 e 6.000Hz (maior faixa); - Desvantagens: avalia, apenas, sistema auditivo pr-neural. b) BERA (Potencial auditivo de tronco enceflico) Avalia a integridade neural das vias auditivas at o tronco cerebral e tem sido bem aceito. Utilizando-se tcnicas com o ABR automtico, mostrou-se uma sensibilidade de 98% e especicidade de 96%. A ABR depende da maturao das vias auditivas centrais, sendo que aos 3 anos de idade alcanam o padro do adulto. Logo, na faixa etria de RN at 4 meses, pode resultar em falsos positivos. O recm-nascido apresenta ondas I, III e V, com a onda V mostrando amplitude menor. A onda I alcana a latncia do adulto com

A - Triagem auditiva
Hoje em dia consensual que a simples observao mdica e a suspeita parental no so sucientes para a deteco de surdez no 1 ano de vida. Devemos, no entanto, ter conscincia de que a ateno no se deve limitar aos recm-nascidos, pois cerca de 10 a 20% das crianas que desenvolvem decincia auditiva profunda o fazem aps os 3 meses de idade.
Tabela 3 - Fatores de risco de surdez infantil Neonatais - Histria familiar de surdez;

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3 meses de idade e a onda V mostra uma rpida diminuio da latncia nos primeiros 3 meses de idade e continua a mudar gradualmente at os 3 anos de idade. - Vantagens: avalia a via neural at o tronco cerebral; - Desvantagens: grande nmero de falsos positivos at o 4 ms, pela imaturidade do SNC; avalia, somente, frequncias entre 2.000 a 4.000Hz (as dos RN so em 6.000Hz), necessita de sedao e mais demorado. De maneira geral, realiza-se as OEAs at 48 horas aps o nascimento e, caso o teste seja negativo, deve ser repetido at 1 ms de vida. Caso seja novamente negativo, realiza-se o BERA. Idealmente, o diagnstico de decincia auditiva deve ser feito at 6 meses de vida. sintomas autonmicos como cefaleia, mal-estar, nuseas e vmitos podem acompanhar o quadro. As crises podem ou no ter fator desencadeante evidente. - Diagnstico No existe nenhum teste que estabelea o diagnstico de doena de Mnire. Para tanto, so necessrios anamnese acurada, exames audiolgicos e vestibulares. muito importante lembrar que, ao pedir exames subsidirios, alm de conrmar o diagnstico de doena de Mnire, se pretendem afastar processos expansivos da orelha interna e do ngulo pontocerebelar, principalmente nos casos mais atpicos da doena. Exames utilizados: - Eletronistagmograa: no existe um quadro patognomnico eletronistagmograa. Se realizado durante surtos vertiginosos (o que raramente acontece) podem mostrar hipo ou hiper-reexia. Entre os surtos, os exames mais sensveis so a prova pendular rotatria decrescente (PRPD) e a prova calrica que esto alteradas (hipo, hiper ou arreexia) em aproximadamente 85% dos casos; - Eletrococleograa (Ecog): auxilia no diagnstico de hidropsia endolinftica e apresenta uma sensibilidade de 70%. Se normal no exclui o diagnstico. O Potencial de Somao (PS), que reete o grau de deslocamento da membrana basilar, tem maior amplitude e mais negativo. Devido variabilidade de amplitude absoluta, a medida isolada do PS no til. Desta forma utiliza-se a relao potencial de somao/Potencial de Ao (PA). Esta relao est aumentada em 62% dos pacientes com Mnire. O tratamento deve visar ao controle das patologias associadas, quando existentes. Drogas sedativas labirnticas (beta-histina, dimenidrato) e diurticas (hidroclorotiazida) so as mais consensualmente usadas. Em casos refratrios ao tratamento clnico, pode-se considerar a abordagem cirrgica (descompresso de saco endolinftico, neurectomia do NC VIII).

6. Vestibulopatias perifricas
Inicialmente, devem-se diferenciar as vestibulopatias perifricas das de origem central. As primeiras originam-se secundariamente ao acometimento do rgo vestibular perifrico (labirinto), e as ltimas tm sua origem em doenas que acometem as vias neurolgicas centrais responsveis pelo equilbrio. As diferenas clnicas entre as 2 patologias, com relao s caractersticas do nistagmo, esto apresentadas na Tabela 4. Sero discutidas algumas patologias de origem perifrica.
Tabela 4 - Caractersticas do nistagmo nas vestibulopatias perifrica e central Caracterstica do nistagmo Com a xao ocular Direo Vestibulopatia perifrica Diminui ou desaparece Horizontal Vestibulopatia central Geralmente no se altera Mltiplas direes Ausente Pode ocorrer Ausente Geralmente hiper-reexia, no inibe com xao do olhar

Latncia aps o Presente estmulo Nistagmo rotatrio Esgotamento aps estmulo Ps-estmulo calrico Ausente Presente Hipo ou arreexia

A - Hidropisia endolinftica (doena de Mnire)


A hidropisia endolinftica denida como o acmulo de endolinfa no labirinto membranoso. Sua etiologia pode ser idioptica (chamado sndrome de Mnire) ou ter algum fator etiolgico associado (doena de Mnire), como os metablicos (DM, distrbios de tireoide, dislipidemia), os autoimunes ou os infecciosos (slis). O quadro clnico clssico cursa com crises de vertigem, de curta a mdia durao (cerca de 10 a 60min), associadas hipoacusia, diplacusia e ao zumbido uni ou bilateral. A plenitude auricular tambm pode estar presente. Outros

Figura 25 - Sndrome de Mnire: notar o acmulo de endolinfa e a consequente dilatao na regio do labirinto membranoso

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B - Vertigem posicional paroxstica benigna


Crises vertiginosas intensas durando poucos segundos, relacionadas a certos movimentos da cabea, como olhar para cima ou virar-se rapidamente. Acredita-se que sua etiologia esteja na migrao das otocnias do vestbulo em direo aos CSCs, principalmente ao posterior. Durante a movimentao da cabea, essas otocnias alterariam o uxo da endolinfa, causando alterao na informao labirntica e consequente desequilbrio. O diagnstico clnico, sendo fundamental a manobra de Dix-Hallpike (Figura 26). A audiometria tem pouco valor diagnstico, e o exame otoneurolgico pode evidenciar hiper-reatividade unilateral.

C - Neuronite vestibular
A neuronite vestibular apresenta-se como uma vertigem dramtica, sbita, com sintomas neurovegetativos, com durao de dias e sem sintomas auditivos. IVAS pode preceder ou acompanhar a doena. A melhora gradual e geralmente denitiva. Relaciona-se com movimentos rpidos da cabea. A degenerao do nervo vestibular acontece sem acometer os receptores perifricos. A causa no est bem estabelecida, e o tratamento feito com a utilizao de sintomticos (depressores labirnticos, como dimenidrinato) e corticoterapia.

D - Trauma
O trauma pode ser craniano, cervical ou vestibular, com sintomas vestibulares e/ou auditivos que podem durar de minutos a semanas ou serem permanentes, proporcionais intensidade da agresso. A siopatologia multifatorial.

E - Ototoxicoses
Determinados medicamentos exercem efeitos txicos sobre a cclea e/ou o vestbulo, produzindo leses tanto transitrias como denitivas. Podem manifestar-se em vigncia do uso da droga ou dias aps a sua interrupo.

Figura 26 - Manobra de Dix-Hallpike

O tratamento feito com o uso de sintomticos nas crises (dimenidrato, meclizinida), porm a resoluo acontece com as manobras de reposicionamento (Epley e Semont Figura 27).
A

7. Tumores do osso temporal e ngulo pontocerebelar


A - Schwannoma vestibular
O schwannoma vestibular o tumor benigno do VIII par craniano, sendo o tumor benigno mais comum, com origem na fossa craniana posterior. No se sabe com exatido a atual incidncia do schwannoma vestibular, tendo alguns trabalhos mostrado uma taxa que varia de 0,8 a 2,5%. a) Fisiopatologia Os schwannomas vestibulares tm origem na diviso vestibular do VIII par craniano. Derivam histologicamente das clulas de Schwann, mais comumente no interior do CAI. Schwannomas do ramo coclear do VIII par so extremamente raros e tm a propenso de invadir a cclea. Podem ocorrer como variedade espordica (95%), como tambm acometer bilateralmente, nos casos de neurobromatose tipo 2. O crescimento do tumor lento, geralmente 0,25 a 0,4mm/ano. Quanto maior o tumor, ou mais jovem o paciente, maior o ndice de crescimento. O schwannoma mais vascularizado nas mulheres e tem seu curso acelerado durante a gestao. Receptores hormonais ligados ao sexo foram identicados nos schwannomas vestibulares. Tumores microscpicos podem permanecer assintomticos at a idade adulta. Entretanto, tumores no tratados podem levar compresso do tronco cerebral, aumento da pres-

Figura 27 - Manobras de reposicionamento: (A) manobra de Epley e (B) manobra de Semont

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so intracraniana e at morte em um perodo de 5 a 15 anos. Geralmente, o crescimento tumoral se faz em direo ao ngulo pontocerebelar, que uma regio de menor resistncia. A degenerao maligna excepcional e, muitas vezes, posta em dvida. b) Etiologia H inmeras teorias que tentam explicar os schwannomas. Uma delas seria a possibilidade de um traumatismo da regio occipital predispor formao do tumor. H tambm uma associao com obesidade, relacionada, provavelmente, a mecanismos hormonais. Existem, ainda, casos hereditrios, como na neurobromatose acstica familiar, uma doena autossmica dominante, relativamente comum, que atinge primariamente as clulas de crescimento de tecidos nervosos. Pode causar tumores em nervos, que crescem em qualquer poca ou local. Essa doena divide-se em tipos 1 e 2. c) Quadro clnico A hipoacusia unilateral o sintoma mais precoce e frequente (90% dos casos). Diminuio na compreenso da fala no compatvel com a perda auditiva muito comum. SS encontrada como sintoma em mais de 26% dos pacientes com schwannoma vestibular, enquanto em 1% a 2,5% dos indivduos com SS a causa o schwannoma. A perda sbita da audio ocorre provavelmente por uma ocluso repentina da artria labirntica devido presso causada pela expanso tumoral dentro da cavidade ssea que contm o CAI. Zumbido a 2 queixa mais frequente (56% dos casos) e pode aparecer como sintoma isolado ou associado surdez. Geralmente precede a perda auditiva. Os sintomas vestibulares, embora estejam presentes na maioria dos casos, so descritos como uma tontura vaga e transitria que exacerbada com mudanas de posio. Pode ocorrer nistagmo de posio, o que parece ser paradoxal, j que o schwannoma se origina a partir do nervo vestibular inferior ou superior. A direo de crescimento tumoral varivel e determinar qual nervo craniano ser afetado. Se o tumor crescer anteriormente, os V e VI pares cranianos sero acometidos; se crescer posteroinferiormente, afetar os nervos IX, X e XI. Quadro de parestesias em face pode estar presente em casos de grandes tumores e geralmente comea pelo ramo mandibular do V par. O sinal mais sensvel do comprometimento do V a diminuio do reexo corneano. O acometimento do nervo facial ocorre em 10 a 30% dos casos, sendo na maioria deles uma paresia, muito raramente paralisia. Muitos pacientes so assintomticos, sendo o schwannoma um achado radiolgico ocasional. d) Exame fsico geral O exame fsico compreende o exame completo de pares cranianos (principalmente V, VI, VII, VIII, IX, X e XI), pesquisa de coordenao cerebelar e do equilbrio. Na otoscopia, pode determinar a sensibilidade da poro posterior do CAE sseo pela palpao. O sinal de Hitselberger, que corresponde diminuio da sensibilidade do CAE, ocorre nos tumores acsticos. Esse sinal pode ser encontrado mesmo em tumores relativamente pequenos. e) Testes audiomtricos A audiometria tonal e vocal com discriminao dever ser realizada em todos os pacientes com queixas auditivas ou vestibulares. Qualquer padro audiomtrico pode ser encontrado no schwannoma do VIII par, incluindo o normal. O baixo ndice de discriminao (<60%), desproporcional aos nveis obtidos com tons puros, aumenta a suspeita clnica. Observa-se grande diculdade do paciente em discernir a fala, cando mais evidente quando conversa ao telefone, utilizando o ouvido acometido. Uma queda tipo neurossensorial em altas frequncias o mais encontrado (65%), pois as bras nervosas sujeitas compresso tumoral so as mais perifricas. O reexo estapediano est ausente em 88% dos pacientes, sendo que tal exame tem uma sensibilidade de 85%. O BERA o exame mais sensvel e especco para o diagnstico de schwannoma. Sua sensibilidade maior que 95% e os falsos negativos se encontram em 31% dos pacientes com schwannomas muito pequenos (inferiores a 1 cm). f) Testes vestibulares Os sintomas vestibulares manifestam-se sob forma de sndrome decitria. Este dcit se estabelece lentamente e camuado pelo poder de adaptao do sistema vestibular. A eletronistagmograa (ENG) pode ser utilizada como screening, mostrando anormalidades em 70% a 90% dos pacientes com o tumor em questo. g) Exames de imagem Atravs da Tomograa Computadorizada (TC) passou-se a observar massas iso ou hipodensas dentro do CAI. Com o auxlio de contraste, 90% dos schwannomas realam, podendo-se identicar tumores entre 3 a 5 mm de tamanho. Com os aparelhos atuais, somente os schwannomas intracanaliculares ou inferiores a 5mm no so visualizados. A RNM o exame de escolha na suspeita de patologia do ngulo pontocerebelar. Quando realizado com contraste (gadolnio), apresenta uma especicidade de praticamente 100%, mesmo para pequenos tumores (2mm).

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B - Meningiomas
So o 2 tipo mais comum de tumor com origem no ngulo pontocerebelar, sendo responsvel por 3% dos tumores dessa regio. Originam-se de clulas da dura e da subaracnoide. No do metstases, mas podem recidivar com certa frequncia, j que apresentam propenso invaso ssea. Os sintomas dos meningiomas so referentes ao local de origem. Quando surgem do CAI, podem apresentar sintomas idnticos ao de um tumor do VIII par. Como a maioria deles surge da superfcie posterior da poro petrosa do osso temporal, eles frequentemente no entram pelo CAI e podem atingir grandes propores antes de causar perda auditiva ou sintomas vestibulares. Tumores que crescem junto ao seio sigmoide ou bulbo jugular podem causar rouquido, disfagia ou atroa da lngua. Meningiomas podem apresentar achados audiomtricos semelhantes aos dos schwannomas. A audiometria tonal geralmente melhor nos pacientes com meningioma do que em pacientes com schwannoma. A tomograa computadorizada revela que os meningiomas so mais densos (podem conter reas de calcicao) e homogneos que os schwannomas. O osso ao redor do meningioma pode aparecer inltrado, causando hiperostose associada. Tem-se como imagem na CT: CAI normal, massa geralmente maior que 7cm, extenso acima e abaixo do tentrio e o centro da massa localiza-se fora do CAI. Na RNM os meningiomas so mais vascularizados e menos brilhantes que os schwannomas. A exciso cirrgica o tratamento de escolha.

Figura 28 - RNM corte axial e sagital em T1 evidenciando tumorao em ngulo pontocerebelar esquerda, com captao homognea de contraste, sugerindo neurinoma

h) Conduta Frente a pacientes com tumores pequenos, cujo nico sintoma a perda auditiva, a conduta controversa. Quando vamos decidir como abordar o schwannoma, devemos ter como principal objetivo a manuteno da vida. O 2 objetivo evitar grandes sequelas neurolgicas: ataxia, hemiparesia e disfunes dos demais nervos cranianos prximos ao tumor. O 3 objetivo a resseco completa do tumor. O 4 objetivo, bastante difcil, a preservao da funo do nervo facial. O 5 objetivo preservar a audio. Obviamente, o alcance desses objetivos depende do diagnstico precoce. Um grupo de pacientes que so muitas vezes candidatos a tratamento conservador so os que apresentam neurobromatose tipo 2 com neurinoma bilateral. Alguns cirurgies indicam tratamento conservador para esses pacientes, at os mesmos apresentarem hidrocefalia ou outras complicaes. Para escolha de tratamento clnico ou cirrgico, existe um consenso de que: - Resseco cirrgica a melhor opo em pacientes menores que 65 anos e saudveis; - Em pacientes entre 65 a 75 anos prudente avaliar o estado geral, exame neurolgico, tamanho do tumor, localizao, taxa de crescimento, status auditivo e histria familiar. Nestes casos, costuma-se considerar a radioterapia (RDT) como bom mtodo para controlar o crescimento do tumor; - Em pacientes maiores que 75 anos d-se preferncia RDT; - Pacientes idosos, sem condies clnicas, com tumores pequenos, sem sintomas neurolgicos, podem ser seguidos clinicamente, atravs de RNM a cada 6 meses. Caso seja observado crescimento evidente, indica-se a RDT; caso contrrio, mantm-se o seguimento com RNM.

Figura 29 - RNM de encfalo evidenciando meningioma de APC. Observe como a captao de contraste mais intensa

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C - Tumores glmicos do osso temporal
Apesar de no terem localizao no ngulo ponto cerebelar, os tumores glmicos merecem destaque. Tais tumores, tambm denominados quemodectomas, so paragangliomas no cromans, com origem nas clulas dos quimiorreceptores localizados ao longo dos IX e X pares cranianos, no bulbo da jugular. a) Anatomia Os quemodectomas podem ser encontrados na regio da fossa jugular (adventcia do bulbo jugular), seguindo o nervo de Arnold (ramo cranial do X par), nervo de Jacobson (ramo cranial do IX par) e corpos glmicos (paragnglios) encontrados no canalculo timpnico, promontrio coclear e na rea do gnglio geniculado no osso temporal. Pode ocorrer em outros locais da cabea e pescoo: bifurcao da cartida (corpo carotdeo), rbita (nervo ciliar), gnglio nodoso (corpo vagal), laringe e mediastino. b) Patologia Os tumores glmicos apresentam considervel variao de comportamento. Os mais frequentes exibem crescimento lento, podendo, no entanto, causar eroso ssea. Um estudo mostrou que h 6,3% de tumores malignos de glomo jugular. c) Epidemiologia H o predomnio da doena em indivduos caucasianos e o pico de incidncia ocorre na 5 dcada de vida. Observase histria familiar e pode estar associado a outras desordens, como carcinoma de tireoide, desordens neurognicas e sndrome neoplsica mltipla. d) Quadro clnico O sintoma inicial , na maioria das vezes, um zumbido pulstil, principalmente nos casos de glomo jugular que no invadem o ouvido mdio. A audio pode estar normal, porm em regra a invaso do ouvido mdio pelo glomo pode levar a uma surdez de conduo. Pode, eventualmente, ocorrer surdez neurossensorial, assimtrica, demonstrando um acometimento da cclea, labirinto ou at mesmo do SNC. Paresia ou paralisia facial podem ocorrer em estgios mais avanados. Vertigem tambm pode estar presente. O paciente pode apresentar, ainda, sintomas adrenrgicos em casos de tumores secretantes, como cefaleia, transpirao excessiva, palpitaes, nervosismo e tremores. Sintomas neurolgicos so mais raros e aparecem mais tardiamente, como o acometimento dos pares IX, X, XI (rouquido, disfagia e aspirao). Outros pares tambm acometidos so o VII e o XII (disfuno da motilidade da lngua). e) Exame fsico A otoscopia muito varivel e depende da localizao e do estadiamento do tumor. Trs estgios de acometimento da membrana timpnica podem ser visualizados: - Inicialmente, tem-se uma hipervascularizao da membrana timpnica;

- Observa-se uma colorao vermelho escura ou azul,


terioriza pelo Conduto Auditivo Externo (CAE). O exame fsico geral deve constar da medida da PA sentada e em posio supina, pois os pacientes podem apresentar sintomas adrenrgicos associados. f) Exames de imagem - Tomograa computadorizada: tem-se mostrado muito til na visualizao desse tipo de tumor. Observa-se uma massa no ouvido mdio ou na regio do bulbo da veia jugular com captao de contraste. A TC tambm mostra pequenas reas de invaso intradural, assim como o forame jugular. Assim, a TC pode revelar uma destruio irregular caracterstica do forame jugular;

- Quando o tumor j perfurou a membrana ou j se ex-

sugerindo massa retrotimpnica intacta;

- Arteriograa e venograa: so os principais exames no

diagnstico do tumor glmico. A arteriograa tambm importante na deteco do suprimento arterial do tumor, fato de grande valor para determinao da abordagem cirrgica. A venograa interessante para se vericar as condies do bulbo da jugular. Quando uma veia jugular est comprometida, deve-se avaliar a veia contralateral, com inteno de ligadura da 1;

- Ressonncia nuclear magntica: tem-se boa avaliao


do tumor com esse mtodo, j que as densidades sseas no so demonstrveis. Esse exame mostra imagem em sal e pimenta tanto em T1 quanto em T2; quado para leses hipervascularizadas. O realce ps-contraste no glomo rpido, intenso e homogneo.

- Angiorressonncia: mtodo no invasivo muito ade-

Figura 30 - RNM mostrando tumor glmico de origem jugular

g) Exames metablicos Dentre os tumores glmicos, 2 a 5% so tumores secretantes. A avaliao laboratorial de um paciente com suspeita

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de glomo deve incluir: dosagem de metanefrina e cido vanilmandlico (VMA) em urina de 24h e catecolaminas sricas. h) Tratamento - Radioterapia: h muitas controvrsias sobre a radiossensibilidade dos tumores glmicos. A radioterapia seria indicada nos seguintes casos: Pacientes que recusam tratamento cirrgico; Tumores extensos em pacientes clinicamente instveis; Tumores recorrentes em pacientes idosos; Como terapia adjuvante quando se tem massa tumoral restante aps cirurgia.

interior da partida, quando se divide em 2 ramos terminais que inervaro toda a musculatura facial. um nervo misto com funo principalmente motora. Em seu trajeto sseo, d origem a 3 ramos (Figura 32): o nervo petroso supercial maior (que inerva as glndulas lacrimais); o nervo do estapdio (que controla o msculo de mesmo nome); e o nervo corda do tmpano (que ir colaborar na sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da lngua).

B - Causas de PFP
A principal causa de PFP a paralisia facial de Bell, uma paralisia unilateral e idioptica, ou seja, um diagnstico de excluso. Todas as possveis causas de PFP devem ser descartadas, como trauma do osso temporal e neoplasias, para fechar esse diagnstico. Estudos recentes sugerem que a etiologia da paralisia facial de Bell possa ser viral, causada pelo herpes-vrus humano do tipo 1. O paciente queixa-se da PFP de incio sbito. Ao exame, observa-se desvio da musculatura facial para o lado no acometido; esse desvio se acentua ao sorrir e assoviar. O fechamento palpebral pode estar incompleto ou ausente no lado afetado, o que pode permitir a observao de desvio do globo ocular do lado paralisado ao piscar os olhos. o chamado sinal de Bell. Diante de um quadro de PFP, alm do diagnstico etiolgico, necessrio o diagnstico topogrco, ou seja, a investigao do local afetado do nervo. Isso pode ser feito por meio de 3 testes: - Teste de Schirmer: avalia o lacrimejamento; se est diminudo, sugere leso do nervo facial proximal emergncia do ramo petroso supercial maior, que inerva as glndulas lacrimais; - Teste do reexo do estapdio: feito na impedanciometria; alterao sugere leso proximal ao ramo do estapdio, que gera esse reexo; - Avaliao da gustao: sua alterao sugere leso proximal ao ramo corda do tmpano, responsvel pela sensao gustatria dos 2/3 anteriores da lngua.
OTORRINOLARINGOLOGIA

- Embolizao arterial: pode ser usada no pr-operat-

rio, propiciando menor sangramento durante a cirurgia e diminuindo o tamanho do tumor; - Tratamento cirrgico: a monitorizao intraoperatria de fundamental importncia: PA, cateter de SwanGanz, ECG e dbito urinrio.

8. Paralisia facial perifrica


A Paralisia Facial Perifrica (PFP) compreende a alterao da funo do VII par craniano, o nervo facial, comprometendo as funes da mmica facial com srios prejuzos psicossociais ao paciente. Vale ressaltar que o diagnstico de paralisia facial deve sempre levar em conta sua origem central ou perifrica. Nos casos de PF de origem central, o tero superior da face no est acometido, uma vez que bras neurais de origem contralateral ao lado acometido no decussam e inervam a hemiface ipsilateral. Assim, ambos os lados do tero superior da face recebem estmulos provenientes dos 2 hemisfrios cerebrais. Nos casos de PF de origem perifrica (aps o ncleo do VII par), a paresia de hemiface completa, ou seja, o paciente apresenta movimentos decientes tambm no tero superior da face (Figura 31).

Figura 31 - PFP direita: notar a paresia de movimento na regio da testa, na ocluso palpebral e na regio perioral

A - Anatomia do NC VII
O nervo facial emerge do ngulo pontocerebelar, juntamente com o VIII par, e penetra no osso temporal por meio do meato acstico interno. Da, percorre um canal sseo chamado canal de Falpio. Sua sada do osso temporal se d pelo forame estilomastideo, de onde se dirige para o
Figura 32 - Anatomia do nervo facial: (1) nervo emergindo do CAI; (2) nervo curvando-se posteriormente; (3) nervo petroso supercial maior; (4) nervo do estapdio; (5) nervo corda do tmpano e (6) nervo facial saindo do osso temporal

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OTOR R I NOLA R I NG O LO GIA


Exames de imagem, como RNM, devem ser feitos nos casos de PFP quando se suspeita de patologias no Bell (tumores). O tratamento da PFP idioptica inclui o uso de corticosteroides, como a prednisolona, em altas dosagens, em associao a aciclovir oral. A maioria dos pacientes tem bom prognstico, com retorno normalidade em algumas semanas ou meses aps o surto. Entretanto, uma parcela de pessoas no se benecia do tratamento clnico e pode necessitar de cirurgia para descompresso do nervo facial. Os critrios para denir a cirurgia e os pacientes que dela necessitam ainda so controversos.

9. Resumo
Quadro-resumo - Difusa aguda; Otite externa - Circunscrita; - Otomicose; - Maligna. - Aguda; Otite mdia - Serosa; - Crnica. - Simples; Otite mdia crnica - Supurativa; - Colesteatomatosa.

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CAPTULO

Faringolaringologia
Vladimir Garcia DallOca / Eric Thuler / Bruno Peres Paulucci

1. Laringites
As laringites podem ser classicadas em agudas ou crnicas. As agudas normalmente tm um perodo de evoluo que pode durar at 15 dias, e geralmente sua etiologia viral. As crnicas so aquelas cujos sinais e sintomas persistem por mais de 4 semanas. Podem acometer tanto adultos quanto crianas, embora nestas ltimas a sintomatologia possa ser mais grave. Isso se deve ao fato de que, em crianas, as dimenses anatmicas do rgo so mais reduzidas, com grande repercusso no seu funcionamento quando afetado por processos inamatrios, por mais discretos que sejam. O quadro clnico das laringites nos adultos geralmente tem como queixa a disfonia e, nas crianas, a dispneia.

A - Laringites infecciosas
As infeces agudas geralmente ocorrem durante um perodo de at 7 dias, com febre e comprometimento das vias areas, sendo mais prevalente na infncia. A crnica geralmente persiste durante semanas, sendo a dor e a rouquido os sintomas predominantes, a doena sistmica um fator importante, e ocorre mais frequentemente em adultos.

sa, podendo ocorrer de modo sbito em casos de obstruo por uma rolha de secreo ou laringoespasmo. A odinofagia que ocorre devido ao processo inamatrio supragltico ajuda no diferencial com a crupe, que geralmente ocorre aps um perodo de prdromo de vrios dias, estridor progressivo e tosse seca caracterstica. O diagnstico presuntivo de supraglotite aguda realizado clinicamente com base na histria e exame fsico. A radiograa lateral cervical revela espessamento de tecidos moles (sinal do polegar = epiglote edemaciada Figura 1), mas os exames subsidirios no devem retardar o incio da teraputica. Crianas com suspeita de supraglotite devem ser levadas para a sala de emergncia, pois evoluem com maior frequncia para obstruo respiratria que os adultos. O tratamento consiste em manuteno da via area prvia e antibioticoterapia (ceftriaxona). O diagnstico diferencial principal com laringotraquete, alm de corpo estranho da poro respiratria alta, asma e uma simples faringite. O diagnstico errneo uma das principais causas de mortalidade. Vale lembrar que, com a introduo da vacina contra o H. inuenzae tipo B, houve uma grande queda dos casos de supraglotite em crianas.

B - Laringites agudas
a) Supraglotite peditrica A supraglotite uma inamao aguda das estruturas supraglticas que pode levar obstruo respiratria e, portanto, ser fatal. Embora a epiglote represente as principais alteraes, tambm h acometimento das pregas ariepiglticas, das falsas pregas vocais e da aritenoide. Em crianas, o agente causal mais comum o Haemophilus inuenzae B (epiglotite), ocorrendo mais frequentemente na faixa etria de 2 a 4 anos, nos meses de inverno e primavera. As crianas so protegidas contra a infeco at os 3 meses de idade atravs de anticorpos maternos. A evoluo rpida, com instalao do quadro geralmente em 2 a 6 horas. Ocorre obstruo area pelo edema da epiglote e prega ariepigltica, e pela produo excessiva de secreo espes-

Figura 1 - Seta indicando epiglote edemaciada (sinal do polegar)

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b) Supraglotite adulta O quadro em adultos costuma ser diferente do quadro em crianas, no levando ao comprometimento das vias areas e os fatores predisponentes so desconhecidos. O diagnstico feito atravs da radiograa cervical e da visualizao atravs da laringoscopia indireta, recomendada no adulto. Diferentemente da criana, a epiglote pode no apresentar-se avermelhada e brilhante, mas sim plida, edematosa e opacicada. A faixa etria atingida entre 18 e 40 anos de idade, no havendo prevalncia sazonal. O agente causador nos adultos no bem denido; somente cerca de 20 a 30% apresentam hemocultura positiva, a maioria para Haemophilus inuenzae B. O tratamento recomendado consiste em observao, hemocultura, antibioticoterapia com cobertura para H. inuenza e manuteno da via area. c) Laringotraquete aguda A laringotraquete aguda (crupe) pode ser denida como uma infeco viral subaguda de vias areas altas caracterizada por tosse ladrante (tipo latido de cachorro), febre e estridor. Os agentes mais comuns so o vrus parainuenza 1 e 2, inuenza tipo A, adenovrus e vrus sincicial respiratrio. Ocorre mais frequentemente em crianas de 1 a 3 anos, e possui durao mdia de 3 a 7 dias. O fator crucial da doena o edema da rea subgltica. Em menores de 3 anos, esse o ponto de maior estreitamento das vias areas altas, alm de ser a nica poro do trato respiratrio alto onde existe um fechamento completo do anel cartilaginoso, tornando a obstruo do lmen mais importante. interessante lembrar que o estridor no repouso no ocorre at uma obstruo de 80% do lmen, e que uma rolha de secreo pode ser fatal em uma via area j comprometida. A manifestao clnica inicial costuma ser de congesto nasal, rinorreia e angina (quadro de IVAS), e, alguns dias depois, disfonia e tosse no produtiva, em latido, piorando noite, e sendo geralmente autolimitada. O diagnstico geralmente clnico, porm a radiograa cervical pode mostrar o sinal clssico da torre de igreja, causado pelo estreitamento subgltico. Geralmente a doena tem curso benigno com resoluo gradual. O tratamento consiste em umidicao das vias areas, hidratao para facilitar a expectorao de secreo e repouso vocal. Se a dispneia for severa, pode-se aplicar adrenalina inalatria ou corticosteroide (dexametasona) parenteral para regresso do edema. importante observar alteraes do estado neurolgico, diminuio da frequncia respiratria, aumento nos nveis CO2, para eventual necessidade de intubao ou traqueostomia. Antibiticos so indicados apenas no caso de infeces bacterianas secundrias. d) Traquete bacteriana Trata-se de uma infeco pulmonar peditrica que, em seus estgios iniciais, pode ser difcil de diferenciar da crupe. O principal sintoma inicial o estridor. Geralmente acompanha febre alta, leucocitose importante, mas pode apresentar-se como uma sequela da crupe. Seu diagnstico baseia-se na presena de secreo espessa, principalmente em uma criana que no apresenta melhora aps tratamento medicamentoso para crupe, com febre alta e leucocitose. Nestes casos, sugere-se que seja realizada broncoscopia para observar presena de secreo, com coleta de material para cultura. O principal agente o Staphylococcus aureus e o Streptococcus alfa-hemoltico. O tratamento baseia-se na aspirao das secrees, antibioticoterapia, e eventual intubao ou traqueostomia. e) Difteria A difteria uma doena infecciosa causada pela toxina produzida pelo Corynebacterium diphtheriae, bacilo aerbio Gram positivo. Acomete crianas maiores que 6 anos de idade, e atualmente rara devido imunizao. Embora a pseudomembrana seja o achado clssico, outras infeces tambm podem produzi-la. Raramente apresenta leso larngea isolada, e sua toxina pode causar paralisia de prega vocal sem acometimento larngeo direto. Os sintomas prodrmicos incluem febre baixa, tosse, angina de garganta e rouquido, que evolui para progressiva obstruo respiratria. Ocorrem edema e eritema da mucosa larngea e farngea com exsudato em placa pseudomembranoso. O exsudato difcil de descolar e sangra quando removido. O tratamento consiste em antibioticoterapia com penicilina ou eritromicina, soro antitoxina diftrica, eventual remoo endoscpica das membranas, e manuteno das vias areas. f) Coqueluche Causada pela Bordetella pertussis, mais frequente em crianas abaixo de 6 meses de idade (pois no ocorre passagem intratero de anticorpos maternos e a criana torna-se imune apenas aps vacinao) e adultos (a imunidade atravs da vacinao dura cerca de 10 a 15 anos). O paroxismo caracteriza-se por expiraes rpidas seguidas por uma inspirao forada, sbita e prolongada, acompanhada de rudo caracterstico: o guincho. O diagnstico basicamente clnico, e o tratamento de suporte. Embora no altere o curso clnico da doena, a antibioticoterapia com eritromicina recomendada. A eritromicina tambm apresenta efeito proltico em indivduos expostos que ainda no desenvolveram a doena.

C - Laringites crnicas
a) Tuberculose

uma das principais causas de doena granulomatosa larngea. As reas mais acometidas eram a poro posterior da glote, aritenoides, e o espao interaritenideo (regies que esto prximas a linha de clearance mucociliar da tra-

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F A R I N G O L A R I N G O LO G I A

queia). Podem apresentar-se tambm como disseminao via hematognica ou linftica, originando-se de stios primrios distantes (cerca de 20% dos casos). inicialmente assintomtica. O 1 sintoma a rouquido, seguida por tosse e dor de garganta. Com a progresso, afeta caracteristicamente bandas ventriculares e supraglote, causando disfagia e odinofagia, levando a perda de peso importante. Diagnstico de casos conrmados, segundo o Ministrio da Sade: - Tuberculose extrapulmonar: evidncias clnicas, achados laboratoriais, inclusive histopatolgicos compatveis ou paciente com pelo menos uma cultura positiva de material proveniente de uma localizao extrapulmonar. Para seu tratamento utilizado o esquema trplice, com rifampicina, isoniazida e pirazinamida, por no mnimo 6 meses. Aps o tratamento pode existir progresso para brose e estenose larngea; acometimento larngeo em sua forma secundria. As leses so nodulares ou ulceradas, podendo estar associadas com pericondrite, brose e deformidades cicatriciais levando a obstruo das vias areas. A identicao do treponema conrma o diagnstico (realizada atravs de microscopia de fundo escuro). O diagnstico sorolgico baseia-se nas reaes de VDRL (no treponmica) e FTA-Abs (treponmica). O tratamento de escolha a penicilina benzatina; causada pela Leishmania brasiliensis, transmitida por um artrpode (mosquito palha). A forma mucocutnea a mais comum, atingindo secundariamente a mucosa das vias areas superiores. As leses so ulcerogranulomatosas, mais comumente supraglticas, podendo acometer tambm glote e subglote, levando obstruo das vias areas. Os principais sintomas incluem disfonia, tosse, disfagia e dispneia, e geralmente apresenta porta de entrada cutnea em atividade ou cicatricial (lcera de Bauru). O diagnstico baseado nos achados clnicos (histria de leso cutnea e nasal) associados reao de Montenegro, no achado do agente via exame histopatolgico e sorologia. O tratamento de escolha so os antimoniais pentavalentes (Glucantine). A anfotericina B surge como 2 opo de tratamento.

- Slis: o cancro larngeo raro, sendo mais comum o

gastroesofgico clssico. Hoje, sabe-se que muitos portadores sequer apresentam sintomas gstricos, como epigastralgia, pirose ou reuxo, e que a endoscopia digestiva alta pode ser normal em muitos deles. O quadro clnico caracteriza-se por queixas de disfonia de grau varivel, tosse seca, pigarro, sensao de bolus farngeo ou de secreo presa na hipofaringe. Abuso vocal e tabagismo podem intensicar essas queixas. endoscopia larngea, pode-se observar edema das estruturas supraglticas e glticas, com hiperemia das mesmas. Esses achados normalmente localizam-se na poro posterior da laringe (aritenoides e regio interaritenidea). Nos casos mais crnicos podem ser encontradas leses, como granulomas ou plipos de pregas vocais. Todos os fatores de piora, como o abuso vocal e o tabagismo, devem ser afastados durante o tratamento. O tratamento , de modo geral, emprico e utiliza inibidores de bomba de prtons de uso dirio e prolongado. Medidas comportamentais e dietticas so fundamentais. Nos casos resistentes a tratamentos e associados a outras complicaes (como hrnia hiatal), a cirurgia pode ser necessria. b) Crupe espasmdico Tambm chamado falso crupe, uma forma no infecciosa de inamao larngea, relacionada com alergia ou reuxo gastroesofgico. Acomete crianas de 1 a 4 anos. Pode estar associada com infeco de trato respiratrio. A criana acorda noite com tosse, estridor e dispneia moderada de incio sbito. Tosse paroxstica pode ser seguida de vmitos, que terminam o ataque, e estes episdios podem ser isolados, ou repetirem-se por 2 a 3 noites, sendo a criana geralmente assintomtica durante o dia. Ao exame, a mucosa larngea est eritematosa, com edema em subglote. Umidicao til para aliviar os sintomas. Oxigenao e antibiticos so desnecessrios. c) Laringites por doenas granulomatosas Patologias autoimune, como granulomatose de Wegener ou LES, podem cursar com acometimento larngeo. Clinicamente, os pacientes apresentam disfonia persistente, sensao de irritao crnica na faringe, pigarro, odinofagia, disfagia, dentre outros. Na granulomatose de Wegener, a estenose subgltica desenvolve-se em cerca de 8,5% dos pacientes, e sinal de mau prognstico. O diagnstico feito pelo exame histopatolgico (granulomas necrotizantes e vasculite), e o ANCA-c positivo, altamente especco (90%). O tratamento pode ser medicamentoso com corticoides, ciclofosfamida, azatioprina e metotrexato, e cirrgico em alguns casos (traqueostomia e exciso de estenose subgltica).

- Leishmaniose:

D - Laringites no infecciosas
a) Reuxo laringofarngeo A laringite por reuxo tem sido muito estudada nos ltimos anos. Em virtude das descobertas sobre sua siopatologia, sugere-se o uso do termo reuxo laringofarngeo como mais adequado para descrev-la. Anteriormente, havia a ideia errnea de que ela estaria associada ao reuxo

2. Patologias no inamatrias da laringe


A - Laringomalcia
A laringomalcia a malformao mais comum da laringe e a principal causa de estridor respiratrio na infncia, e

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OTORRINOLARINGOLOGIA

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acomete com maior frequncia o sexo masculino. Consiste em um colapso das estruturas supraglticas (epiglote, pregas ariepiglticas e a mucosa aritenidea) durante a inspirao, sendo caracterizada por um estridor inspiratrio que pode estar presente logo aps o nascimento, mas que comumente notado pelos pais aps alguns dias ou semanas de vida. O estridor exacerbado por agitao, alimentao, choro ou na posio supina com exo da cabea e do pescoo, atenuando-se com a criana em decbito ventral ou com extenso da cabea e pescoo. Sua etiologia desconhecida, porm, teorias apontam para uma acidez ou incoordenao das estruturas supraglticas, as quais colabam durante a inspirao, causando o estridor e obstruo respiratria. Essa hipotonia larngea provavelmente uma disfuno siolgica que se resolve com o crescimento, em geral, em torno do 2 ano de vida. O diagnstico pode ser conrmado pelo exame endoscpico, no qual se observa a epiglote em mega ou tubular (Figura 2), pregas ariepiglticas curtas e mucosa supragltica redundante que durante a inspirao colabam no introito larngeo, sendo expelidas na expirao. A doena normalmente autolimitada, com um aumento da intensidade do estridor nos primeiros 6 a 9 meses, seguido pela resoluo gradual ao redor dos 18 aos 24 meses de vida. Essas crianas desenvolvem-se normalmente, sendo apenas acompanhadas clinicamente. No entanto, 10 a 15% dos pacientes apresentam estridor severo, diculdade respiratria intensa, apneia obstrutiva do sono, crises de cianose, incapacidade de manter adequada saturao sangunea de oxignio acarretando hipxia crnica e cor pulmonale, podendo ocorrer atraso no desenvolvimento ponderoestatural e pneumonias de repetio. Essa pequena porcentagem dos pacientes a que necessita de interveno cirrgica. A laringomalcia, geralmente, associa-se a outras doenas e/ou malformaes, dentre elas a doena do reuxo gastroesofgico que est presente em cerca de 100% dos casos, e o seu tratamento de fundamental importncia para o controle do quadro respiratrio destas crianas.

B - Estenoses larngeas
As estenoses larngeas podem ocorrer na regio da supraglote, glote ou subglote. Estenose subgltica a situao que mais apresenta necessidade de algum tipo de interveno, seguida pela estenose gltica. Estenoses supraglticas so raras em crianas, e decorrem na maioria dos casos de leses trmicas ou qumicas. a) Estenose larngea congnita - Estenose subgltica Dene-se como estenose subgltica congnita em neonatos uma luz traqueal de dimetro menor que 4mm na regio da cartilagem cricoide. As estenoses subglticas podem se apresentar desde webs larngeos a estenoses, ou mesmo atresias. Um caso de estenose subgltica larngea pode se apresentar como infeces de vias areas superiores de repetio (diagnosticadas como crupe), em que um leve edema mucoso resulta em diminuio da luz larngea e obstruo abaixo das pregas vocais (2 a 3mm). Casos mais graves de estenose subgltica podem necessitar de abordagem cirrgica de emergncia ao nascimento (traqueostomia, ou intubao). Estenose subgltica congnita pode estar associada a outras leses de cabea e pescoo ou a doenas sindrmicas. Embora a classicao das estenoses subglticas varie, o diagnstico basicamente endoscpico.
Tabela 1 - Classicao de Cotton das obstrues larngeas

Grau de obstruo I II III IV - Atresia

Obstruo larngea <50% 51 a 70% 71 a 99% Obstruo completa

A atresia supragltica a malformao larngea mais grave. Geralmente, est associada a outras malformaes, como atresia esofagiana, fstula traqueoesofgica, alteraes do trato urinrio, e malformaes de membros envolvendo particularmente a regio do rdio. A presena de fstula traqueoesofgica permite a ventilao pulmonar at que o tratamento cirrgico (traqueostomia) seja realizado. - Webs (membranas larngeas) Webs larngeos (formaes diafragmticas) so malformaes causadas pela falha na recanalizao completa da laringe durante a 10 semana da embriognese. Dez por cento das crianas com webs larngeos apresentam malformaes congnitas associadas. Geralmente localizam-se na poro anterior da luz, permitindo a passagem de ar posteriormente. Os sintomas mais comuns incluem dispneia e disfonia. Webs glticos correspondem a 90% de todos os webs larngeos e geralmente se apresentam como alterao do choro ao

Figura 2 - Epiglote em mega, tpico da laringomalcia

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nascer ou alterao respiratria. Virtualmente, todos os webs glticos so anteriores e variam quanto ao grau de comprometimento larngeo. A maioria dos webs glticos espessa e pode estar associada a um comprometimento subgltico. Webs mais espessos requerem tratamento cirrgico com traqueostomia em aproximadamente 40% dos casos e reconstruo da comissura anterior por via aberta. Webs subglticos correspondem a 7% dos webs larngeos e podem ser confundidos com outras causas de estenose subgltica. b) Estenose larngea adquirida

cam instrumentos de sopro. Tipicamente, ocorre em homens brancos e com maior frequncia unilateral e combinada. O aspecto TC (Figura 3) e Ressonncia Magntica (RM) das laringoceles j foi bem caracterizado na literatura. O tratamento cirrgico, com exrese da leso, geralmente por acesso externo (cervicotomia).

- Estenose ps-operatria Existem vrios estudos que demonstram a possibilidade de desenvolvimento de estenose subgltica aps procedimentos cirrgicos larngeos. Estudos demonstram que procedimentos tais como traqueostomias e cricotireoidostomia podem apresentar complicaes, dentre elas a estenose subgltica. Os principais fatores associados so infeces bacterianas, desenvolvimento de tecido de granulao e presena de doena de reuxo gastroesofgico. c) Laringocele Os ventrculos da laringe esto limitados superiormente pelas bandas vestibulares e inferiormente pelas cordas vocais. Eles possuem um apndice, tambm chamado de sculo da laringe, que se estende superiormente atravs do espao paralarngeo, a partir de sua poro anterior, sendo limitado lateralmente pela cartilagem tireidea e medialmente pela parede da laringe. Possuem tamanho variado (5 a 15mm de comprimento), podendo ser observados normalmente em at 30% da populao adulta nos exames de Tomograa Computadorizada (TC) de rotina. Podemos denir a laringocele como uma dilatao anormal ou herniao do sculo larngeo preenchido por ar. Quando esta cavidade est preenchida por muco ou pus, denimos, respectivamente, a laringomucocele e a laringopiocele. As laringoceles so classicadas em interna, externa e mista ou combinada. A interna est limitada lateralmente pela cartilagem tireidea e medialmente pela parede mucosa da laringe. Quando o saco hernirio se estende atravs da membrana treo-hiidea, passando prxima entrada dos vasos e nervos larngeos superiores, classicada como externa. Na mista ou combinada, os 2 componentes esto presentes. Alguns autores classicam as laringoceles apenas como interna ou externa, sendo o termo misto redundante, pois consideram que as externas tm sempre um componente interno associado. A etiopatogenia das laringoceles considerada multifatorial e est relacionada com o aumento da presso transgltica, como em sopradores de vidro ou em msicos que to-

Figura 3 - (A) Laringocele em radiograa simples de perl (setas) e (B) TC de pescoo

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OTORRINOLARINGOLOGIA

- Estenose ps-intubao Atualmente, a incidncia de casos de estenose subgltica adquirida em neonatos por intubao por tempo prolongado maior que a incidncia das estenoses congnitas. O mecanismo j foi descrito anteriormente.

OTOR R I NOLA R I NG O LO GIA 3. Leses fonotraumticas das pregas vocais


So leses provocadas pelo uso inadequado ou abusivo da voz. A queixa principal disfonia, que pode ser contnua ou intermitente, estvel ou progressiva. A voz tende a tornar-se mais grave, rouca, soprosa, com eventuais falhas. Outros sintomas larngeos, como pigarro, tosse seca e bolus farngeo podem estar presentes. Devem-se sempre investigar fatores associados, como tabagismo, atopia, reuxo, alm do abuso vocal na gnese dessas leses. Muitas pessoas podem ser portadoras de alguma dessas anormalidades e no perceberem seus sintomas. O diagnstico feito por meio da anamnese e do exame fsico, que inclui laringoscopia indireta para a visualizao das leses.

A - Ndulo vocal
So leses bilaterais e simtricas, geralmente na poro mdia das pregas vocais. Acometem frequentemente mulheres e tm relao com o fonotrauma crnico e repetitivo. A colorao do ndulo varivel, mais esbranquiado em adultos ou em casos mais crnicos. muito comum em prossionais da voz (como professores), que a usam inadequadamente. O tratamento geralmente se inicia com fonoterapia. Quando a leso for resistente a tratamentos ou houver modicao importante da mesma, a fonocirurgia poder ser necessria para a remoo da leso e bipsia.

Figura 5 - Plipo vocal

C - Edema de Reinke
Notadamente relacionado ao tabagismo, onde ocorre acmulo de substncia fundamental amorfa numa regio anatmica da prega vocal chamada espao de Reinke. Geralmente bilateral e pode acometer toda a extenso das pregas vocais, chegando a provocar dispneia nos casos mais intensos. Com a cronicidade da exposio ao tabagismo, podem surgir outras leses, como leucoplasias (leses brancas da mucosa larngea), que devem ser monitorizadas e passar por bipsia na busca por degenerao maligna. O tratamento inclui o abandono do tabagismo e da exposio a outros fatores predisponentes, alm de cirurgia para a remoo desse material do edema nos casos mais graves.

Figura 4 - Ndulos vocais (setas)

B - Plipo vocal
So leses de morfologia muito varivel, entretanto se caracterizam por serem unilaterais e, quando bilaterais, ao contrrio dos ndulos, so assimtricas. Geralmente se localizam na poro anterior das pregas vocais. Esto relacionadas a abuso vocal intenso e agudo e as laringites agudas, sendo mais comuns em homens. O tratamento cirrgico, para remoo e bipsia das leses. A fonoterapia pode complementar o tratamento aps a cirurgia.
Figura 6 - Edema de Reinke

4. Alteraes estruturais mnimas das pregas vocais


A laringoestroboscopia (uma laringoscopia indireta feita com iluminao especial que permite observar, com deta-

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lhes, as ondas vibratrias das pregas vocais) e mais recentemente a videoquimiograa permitem um estudo ainda mais detalhado da siologia e da siopatologia das pregas vocais. Esse tipo de avaliao permite a visualizao de alteraes estruturais mnimas das pregas vocais, que so:

A - Sulco vocal
Trata-se de uma depresso longitudinal ao longo da borda da prega vocal. Sua origem, segundo estudos, pode ser gentica ou resultante do mau uso da voz. Pode ser assintomtico ou provocar disfonia. O tratamento no est bem denido, e os resultados so limitados. Esto propostas a fonoterapia e a cirurgia.

B - Cisto epidermoide
Este cisto tambm considerado uma alterao congnita, embora a etiologia fonotraumtica no esteja descartada. Trata-se de leso de aspecto amarelado ou esbranquiado, unilateral, no tero mdio das pregas vocais. A diferenciao com plipo pode ser difcil. O tratamento depende do tamanho da leso e de suas repercusses na voz, embora seja necessria muitas vezes a cirurgia para remoo da leso, seguida de fonoterapia ps-operatria.

provocar disfonia e dispneia (por obstruo da passagem area). So os tumores benignos mais comuns de laringe. Pode acometer tanto adultos quanto crianas. Nos adultos, o quadro clnico principal a disfonia, e nas crianas a dispneia. O local mais afetado da laringe a glote (pregas vocais), apesar de, em casos mais extensos, poderem ocorrer leses em supraglote, subglote, traqueia e brnquios. Em crianas, uma das formas mais comuns de contaminao o canal do parto, pela presena de condiloma vaginal. A doena pode desenvolver-se logo aps o nascimento ou alguns poucos anos depois. O quadro clnico apresenta-se com choro abafado, estridores e disfonia nas crianas maiores. No adulto, a disfonia progressiva a mais comum. O diagnstico feito por meio da observao das leses pela endoscopia larngea. O tratamento cirrgico, com a remoo das leses utilizando o laser de CO2. A doena apresenta grande capacidade de recidiva, e deve ser feito acompanhamento detalhado no ps-operatrio. Em casos muito graves (principalmente crianas), pode ser necessria a traqueostomia.

C - Ponte mucosa
Trata-se de uma cobertura de tecido conjuntivo sobre a prega vocal ou sobre uma leso da prega. Muitas vezes, no observada nos exames indiretos, mas apenas durante uma laringoscopia direta. Seu tratamento consiste em remoo cirrgica e tratamento das leses associadas.

Figura 7 - Papiloma larngeo

D - Vasculodisgenesias (ectasias vasculares)


Dilataes vasculares encontradas sobre a superfcie das pregas vocais. So indicativas de que outras alteraes estruturais mnimas, j citadas, podem estar presentes. O mdico deve estar atento ao diagnstico dessas outras alteraes.

6. Paralisia de pregas vocais


As pregas vocais tm seus msculos inervados principalmente pelo nervo larngeo recorrente (ou inferior), que ramo do nervo vago (NC X). direita, o NLR emerge do NC X abaixo do nvel do tronco braquioceflico, contornando-o, de modo que o NLR ascende laringe a partir dessa regio; j esquerda, o NLR emerge do NC X abaixo da crossa da aorta, contornando-a e depois ascendendo laringe. Clinicamente, pacientes com paralisia unilateral de prega cursam com disfonia, voz soprosa e cansao ao falar. J as paralisias bilaterais, quando em abduo (pregas abertas), cursam com disfonia intensa e cansao ao falar; as paralisias em aduo (pregas fechadas) podem no alterar signicativamente a voz, porm comum dispneia, devido diminuio da luz larngea durante a inspirao. Diante de um caso de paralisia de prega vocal deve-se investigar o acometimento da inervao local. Para tanto, importante a solicitao de exames de imagem (TC ou RNM) do trajeto do NC X. Tumores ou leses compressivas em mediastino alto ou mesmo em trajeto do NLR ou NC X podem cursar com esse tipo de paralisia. Alm disso, trau-

E - Microdiafragma da comissura anterior das pregas vocais


Trata-se de uma pequena membrana localizada na comissura anterior (web). Alguns acreditam que pode ser fator predisponente para a formao de ndulos nas pregas vocais. O tratamento, quando se trata de leso nica, a fonoterapia.

5. Papiloma larngeo
Os papilomas larngeos so leses provocadas pelo HPV. Geralmente, apresentam-se como leses vegetantes na regio da glote e da supraglote que, com a evoluo, podem

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ma ps-IOT, doenas granulomatosas e mesmo TCE podem evoluir com paralisia vocal. O tratamento feito com base na etiologia. A qualidade vocal pode ser melhorada com fonoterapia ou abordagem cirrgica, realizando lateralizao ou medianizao da prega vocal. A traqueostomia recomendada em casos de paralisia em aduo e mandatria em pacientes com dispneia.

- Msculo esternocleidomastideo: proteo lateral; - Coluna vertebral: proteo posterior; - Mobilidade larngea: o movimento vertical e lateral - Flexo cervical: contato mento-esterno com a interposio mandibular, associado elevao dos ombros com proteo das cinturas escapulares; - Crianas: tm pescoo mais curto, laringe mais alta e mais exvel sendo menos propensas a fratura larngea. permite que a laringe fuja do trauma;

A - Traumas fechados
larngea: manifestaes locais e sistmicas sem leso macroscpica importante. Porm no menos graves, visto que um trauma em regio de membrana treo-hiidea pode desencadear estmulo bulbar provocando laringoespasmo, sncope e at parada cardaca. - Contuso larngea: secundria a traumas moderados, inexiste fratura ou luxao. Podem ser: Pr-larngeas: equimose, escoriaes cutneas, edema, hematomas, ruptura de mm infra-hiideos; Endolarngeas: hematomas e edemas em espaos dissecveis (subglote, bandas ventriculares), roturas ligamentares e musculares (tireoaritenideo). Fraturas, luxaes ou desinsero laringotraqueal: - Fraturas: sempre merecem ao mnimo observao, visto que qualquer fratura pode se acompanhar de descolamento mucoso e evoluir com edema importante; - Luxaes: geralmente se associam com fraturas, as mais comuns so cricoaritenidea e cricotireidea; - Desinsero laringotraqueal: rara, porm de alta mortalidade, geralmente ocorre com fratura anterior de cricoide e da parte superior da lmina cricoide e desinsero traqueal. a) Leses associadas - Vasculares suspeitar principalmente em funo do trajeto da leso. Podemos dividir o pescoo em 3 regies: Zona I: entre clavcula e cricoide; Zona II: entre cricoide e ngulo da mandbula; Zona III: entre ngulo da mandbula e base do crnio. Leses vasculares so mais comuns em leses da zona I.
Figura 8 - Paralisia de pregas vocais: notar o granuloma na prega esquerda (assinalado com um X)

- Comoo

b) Cervical Fraturas podem ser suspeitas palpao, e conrmadas com raio x e TC. c) Pares cranianos Mais comum leso dos pares IX, X, XI e XII, atentar em particular para nervo larngeo recorrente e superior. d) Sistema digestivo Ocorre em 33 a 50% de traumas abertos. e) Leses faciais Em particular fraturas mandibulares, em que pode ocorrer queda da lngua piorando a dispneia.

7. Trauma larngeo
Os traumas larngeos so raros e apresentam somente 1/30.000 casos nos atendimentos de emergncia (USA) e 1% de todos os traumas contusos. Predomina em homens adultos jovens. Mecanismos de proteo da laringe: - Estrutura larngea de cartilagens hialinas mveis, com relativa elasticidade;

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B - Traumas abertos
Em leses por armas brancas geralmente ocorre seco de regies com menos resistncia: msculos infra-hiideos, membrana cricotireidea, membrana treo-hiidea, traqueia. Feridas por degolao geralmente so supra-hiideas. A seco da membrana treo-hiidea pode se acompanhar de seco de epiglote, com potencial risco de leso de nervo larngeo superior. Traumas penetrantes so desaadores, com mais de 30% dos pacientes tendo mltiplas estruturas lesadas. Leses por arma branca tm alto potencial de atingir grandes vasos, geralmente com morte imediata. Tais leses so mais fceis de se delimitar, em relao a ferimentos por projtil de arma de fogo (FAFs), e dicilmente acometem hipofaringe e esfago. Quanto aos FAFs, tm leses mais complexas, com difcil delimitao, pequena leso cutnea externa, leses complexas internamente, e frequentemente leses associadas.

8. Massas cervicais congnitas


Exceto pelas adenopatias cervicais benignas, as massas cervicais congnitas so as causas mais comuns de edema cervical em crianas. Frequentemente tm aparncia caracterstica e geralmente reetem anomalias cervicais no desenvolvimento de msculos, pele, vasos sanguneos, linfticos e aparato branquial.

C - Leses no traumticas
Leses provocadas por inalantes podem decorrer de aspirao de ar superaquecido, principalmente em ambientes fechados. Essas leses esto na maioria das vezes relacionadas com acometimento em outras regies do corpo tais como face e trax. Deve-se realizar a intubao antes da reposio volmica, pois o edema que se instala muito intenso e pode levar a insucincia respiratria. - Conduta A prioridade na chegada do paciente sala de emergncia o restabelecimento da via area. Caso o paciente se apresente em respirao espontnea, estvel hemodinamicamente e sem leses que obriguem interveno cirrgica, podemos optar por observ-lo. Entre os pacientes desta categoria esto aqueles que apresentam mnimas laceraes mucosas, no envolvendo a comissura anterior e fraturas no desalinhadas da cartilagem tireoide, sem exposio da mesma. Hematomas pequenos devem ser controlados da mesma maneira. A grande diculdade nestes casos est em quando intervir, sabendo que a regio altamente propensa a complicaes obstrutivas. A intubao orotraqueal deve ser evitada a todo custo, uma vez que pode causar avulso de tecidos, lacerao mucosa, falso trajeto ou completar uma desinsero laringotraqueal incipiente. A traqueostomia com anestesia local e sem hiperextenso cervical a tcnica de escolha. Cuidados devem ser tomados para se evitar a manipulao e a movimentao cervical, devendo sempre ser colocado o colar cervical. Indicao de tratamento cirrgico: leses que envolvam a comissura anterior, exposio de cartilagem, mltiplas fraturas, fraturas desalinhadas da cartilagem tireoide, fra-

A - Embriologia
So diversas as afeces cervicais de caractersticas tumorais que podem se apresentar na regio cervical da criana ou do adulto jovem. Elas podem ser representadas como variaes anatmicas, funcionais e mesmo vir a ser neoplasias de desenvolvimento intrauterino. Quaisquer dos folhetos de formao embriolgica da regio pode ser fonte destas, portanto, encontram-se distrbios vasculares, de epitlio de revestimento, musculares, neurais e osteocartilaginosos. A partir da 3 semana de vida intrauterina, comeam a surgir as estruturas que formaro o pescoo do embrio. O 1 arco a se formar o mandibular. o que tem desenvolvimento mais rpido e intenso, sendo seguido pelo arco hiideo e pelo 3, 4, 5 e 6 arcos, todos menos desenvolvidos. Os arcos so responsveis pela formao das estruturas osteocartilaginosas, musculares, neurais e vasculares do pescoo. Seu desenvolvimento faz com que as fendas e bolsas sejam ocludas ou ocupadas por estruturas slidas. A nica fenda a no desaparecer a 1, pois formar o conduto auditivo externo. A 1 bolsa farngea vai dar origem cavidade timpnica. J na 2 bolsa, se observar o aparecimento de brotos linfoides que daro origem s amgdalas farngeas. A 3 bolsa acaba por invaginar no mesnquima vizinho, formando as paratireoides inferiores e o timo, enquanto a 4 bolsa dar incio s paratireoides superiores e glndula tireoide. Tudo isso acontece da 3 a 10 semana de gravidez, sendo um perodo de intensa atividade embriolgica, mas bastante curto.

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turas que causem comprometimento da via area, fraturas da cartilagem cricoide que levem paralisia completa ou parcial de pregas vocais, aritenoides deslocadas, laceraes mucosas extensas, encurtamento das cordas vocais, avulso da epiglote, grandes hematomas. O tratamento consiste em explorao cirrgica aberta e reparo das leses. O tratamento cirrgico inicia-se com a obteno de uma via area permevel. A traqueostomia com o paciente acordado sob anestesia local o mtodo mais conservador e seguro. Atualmente a tendncia tentar o reparo precoce (primeiras 24 horas) das leses mucosas, evitando o inconveniente de manter leses abertas em regio contaminada. Leses abordadas precocemente teriam melhor recuperao vocal em longo prazo.

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broelstica, com mobilidade lateral, porm com reduo de sua movimentao vertical. Sua localizao preferencial na parte mais alta da regio jugulocarotdea, abaixo do ngulo da mandbula e em frente dos grandes vasos. Os cistos branquiais da 2 fenda, apesar de congnitos, raramente so visveis ao nascimento, pois neste momento no h lquido no seu interior para distend-lo. A idade de predileo para o aparecimento clnico desses cistos est entre os 10 e 20 anos de idade, em geral, aps um quadro infeccioso da cavidade oral. Os cistos podem ter comunicao com a base da loja amigdaliana e se estender desde a fossa supraclavicular at a base do crnio. O diagnstico dos cistos feito pela histria caracterstica de uma massa de crescimento relativamente rpido, de 1 a 4 semanas, na regio cervical lateral, com dor local e sinais ogsticos leves a moderados, associado a um processo infecto-inamatrio de boca e orofaringe. O principal exame radiogrco a tomograa, que pode mostrar uma massa cstica, de cpsula na, com contedo lquido que se cora levemente com contraste e que pode formar septos. Geralmente a massa est circundada por linfonodos inamatrios. O tratamento de seios e cistos branquiais eminentemente cirrgico. Feito aps a remisso da resposta inamatria, deve extirpar completamente o cisto e suas comunicaes, seja com a orofaringe ou a pele.

Figura 9 - Esquema de formao dos cistos e fstulas branquiais

B - Cistos e fstulas da 1 fenda branquial


uma anomalia da infncia, com cerca de 90% dos casos descritos abaixo dos 10 anos de idade. Subdividem-se em tipo I e tipo II. No 1 caso tem-se um abaulamento da regio parotdea sem sinais ogsticos e sem sintomatologia mais signicativa, j a do tipo II pode ser de difcil diagnstico, levando o paciente a apresentar diversos episdios de quadros infecto-inamatrios da regio cervical antes que surja a suspeita diagnstica. Estranhamente, esses casos, no raro, stulizam para a pele, fato no muito habitual em outros tipos de infeco cervical, o que deveria alertar o otorrinolaringologista para a possibilidade de um cisto de 1 fenda. Uma 2 caracterstica notvel da entidade chamada trave timpnica. uma prega epidrmica que se estende do assoalho do conduto at o umbigo do martelo. Um 3 sinal que pode ser sugestivo desse tipo de fstula a imagem de TC apresentando uma leso cstica com um halo de caractersticas cartilaginosas ao seu redor. O tratamento das anomalias de 1 fenda branquial pode variar de expectante, nos casos em que h apenas uma alterao cosmtica da regio malar, cervical ou pr-auricular, at a exrese cirrgica do seio, cisto ou trato stuloso.

Figura 11 - Cistos e fstulas da 2 fenda branquial

D - Linfangiomas cervicais (higroma cstico)


So tumores benigno infrequente, que se compem de formaes csticas desenvolvidas a partir do endotlio linftico e ilhas de linfa e sangue. Em crianas, essa malformao congnita predomina em reas cervicofaciais. Compe-se de cistos limitados por endotlio vascular, ilhas de linfa e em ocasies de sangue. Esses cistos se encontram rodeados por tecido broadiposo com formaes linfticas e bras musculares lisas. A apresentao clnica mais frequente constitui uma tumorao cervical assintomtica. Em 50% dos casos, o diagnstico feito ao nascimento.

Figura 10 - Cistos e fstulas da 1 fenda branquial

C - Cistos e fstulas da 2 fenda branquial


A fenda que fornece o maior nmero de casos clnicos a 2. O exame clnico geralmente encontra uma leso lisa,

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O diagnstico puramente clnico: tumefao cervical indolor, da consistncia de lipoma, em uma criana ou adulto jovem. A transiluminao patognomnica, mas sua ausncia no permite descartar o diagnstico. A pele sobre o tumor costuma ser normal ou tem uma aparncia ligeiramente azulada, e pode parecer inamada em caso de infeco. Necessitamos de exames de imagem quando existe dvida diagnstica, quando necessitamos avaliar a extenso e a profundidade da leso e sua relao com outras estruturas anatmicas. Na tomograa computadorizada, as leses csticas apresentam densidade lquida. A RM considerada tcnica de escolha, e o higroma cstico apresenta um hipersinal caracterstico em T2. A literatura favorece a cirurgia como tratamento de escolha para linfangiomas cervicais. A regresso espontnea dos higromas tem sido ponto de discusso em muitos estudos. Existem evidncias sucientes para consider-la como opo teraputica, em casos em que uma massa assintomtica o nico problema.

Figura 13 - Cisto de ducto tireoglosso (seta) em TC sagital

c) Histologia Histologicamente, encontramos um canal unido ao cisto, intimamente relacionado ao corpo do osso hioide e revestido por epitlio escamoso glandular. Em alguns casos encontramos ilhas de tecido tireoidiano associado malformao; d) Tratamento Em 1920, Sistrunk recomendou a retirada de um bloco de tecido desde a base da lngua envolvendo o ducto, o cisto e parte do osso hioide. Com essa tcnica, a taxa de recidiva gira em torno de 3%.

E - Cistos do ducto tireoglosso


a) Embriologia A glndula tireoide desce em frente faringe como um divertculo bilobulado patente, o ducto tireoglosso. Ela adquire sua posio normal ao redor da 7 semana de vida intrauterina e o ducto tireoglosso, por sua vez, desaparece na dcima semana. A persistncia de uma poro do ducto, com seu epitlio, resultar em leso cstica preenchida por material coloide. O osso hioide, que se origina do 2 e 3 arcos, est intimamente envolvido com o ducto tireoglosso. Como resultado, o ducto pode est localizado anteriormente, na sua substncia ou atrs do osso hioide. b) Apresentao clnica O cisto do ducto tireoglosso a mais comum massa cervical benigna, excetuando-se as adenopatias cervicais benignas. A maioria dos cistos surge antes do paciente completar 5 anos, mas pode surgir em qualquer idade. Apresenta-se como uma massa em linha mdia que se eleva a protruso da lngua e deglutio, sendo essa ltima sua mais constante caracterstica.

F - Hemangiomas
Os hemangiomas so as neoplasias de cabea e pescoo mais comuns na infncia. Embora sejam predominantemente localizados em superfcies cutneas, podem ser tambm vistos em mucosas e vsceras. Chegam a acometer 10% das crianas. Cerca de 1/3 dos hemangiomas j esto presentes ao nascimento, mas eles tipicamente so notados durante o 1 ms de vida e progressivamente aumentam durante o 1 ano. As 2 tcnicas de imagem mais frequentemente utilizadas para o exame de anomalias vasculares so a RM e a ultrassonograa (US). Outros exames utilizados so a RM angiogrca, a venograa, linfangiograa, e a TC. Os objetivos primrios nos exames de imagem so caracterizar a leso, determinar sua extenso anatmica, e determinar quais tecidos e estruturas adjacentes esto envolvidas. Em virtude da histria natural de involuo dos hemangiomas, terapia conservadora regra para a sua maioria, mas observao est indicada para o possvel desenvolvimento de complicaes. Cerca de 10 a 20% dos hemangiomas requerem tratamento por vrias razes.

G - Cistos dermoides
Figura 12 - Possveis maneiras de formao apresentao dos remanescentes ducto tireoglosso

Os cistos dermoides provm de epitlio retido durante a embriognese ou por implantao traumtica. Cistos dermoides consistem de uma cavidade formada por epitlio e

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preenchida por apndices de pele. Alm do pescoo, podem ser encontrados na rbita, nasofaringe e cavidade oral. Tipicamente, cistos dermoides apresentam-se como massas em linha mdia do pescoo, frequentemente em regio submentoniana. Movem-se com o deslocamento da pele, e so indolores a no ser quando infectados. Ao contrrio dos cistos do ducto tireoglosso, no se movem com a protruso da lngua. O tratamento feito com exciso completa.

9. Neoplasias de laringe
A laringe um dos rgos mais importantes da regio cervical, pois fundamental na fala, respirao e deglutio. Os tumores dessa regio causam impacto nessas 3 funes, principalmente, na funo vocal. A laringe dividida em 3 regies anatmicas: supraglote, glote e subglote. A regio supraglote estende-se da ponta da epiglote ao pice de ambos os ventrculos e incluem as falsas pregas vocais (bandas ventriculares), as superfcies lingual e larngea da epiglote, a superfcie larngea das aritenoides e as pregas ariepiglticas. A regio gltica inclui as pregas vocais, o assoalho do ventrculo, a comissura anterior e a rea interaritenoidiana. A regio subgltica se estende 5mm inferior borda livre das pregas vocais at a borda inferior da cartilagem cricoide. A maioria das neoplasias tem origem nas pregas vocais verdadeiras (55 a 75%), sendo uma rouquido que persista por mais de 2 semanas, um forte sinal de que uma investigao diagnstica apropriada deve ser tomada. Quando sem tratamento, invariavelmente toma rumo letal (50% em 1 ano, com sobrevida em apenas 5% aps 3 anos sem tratamento). O carcinoma espinocelular (CEC) representa aproximadamente 95% dos tumores desta regio. Raramente h tumores de glndulas salivares menores. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de tumores larngeos so o tabagismo seguido pelo etilismo crnico, sendo que a associao desses 2 fatores gera uma potencializao dos riscos. O diagnstico baseia-se na histria clnica de disfonia, sensao de globus farngeo, pigarro, odinofagia, disfagia, tosse, voz soprosa. nasobroscopia observa-se leso invasiva, sendo nesses casos mandatria a realizao de bipsia para conrmar a presena da leso. Uma vez conrmado, deve ser solicitada TC cervical para avaliar a extenso da leso e o acometimento linfonodal. Avaliao de trax (raio x simples ou TC) e de esfago (EDA) tambm devem ser realizadas. O risco relativo de metstase cervical diretamente proporcional ao tamanho do tumor, por exemplo, h risco de 20% em tumores menores de 2 cm e risco maior que 80% em tumores extensos. estimado que cerca de 40% dos pacientes com metstase linfonodal ipsilateral decorrente de neoplasia supragltica podem desenvolver doena cervical contralateral.

Figura 14 - CEC de prega vocal direita

A - Estadiamento

- Tis: tumor connado a mucosa larngea, apresentan- T1: tumor connado a uma estrutura da laringe, com
mobilidade normal da prega vocal (bandas ventriculares, aritenoides e epiglote). T1a: uma prega vocal; T1b: ambas as pregas vocais. do-se como uma leso leucoplsica;

- T2: tumor envolvendo mais que uma estrutura (supra-

gltica ou gltica) com mobilidade normal das pregas vocais; - T3: tumor acometendo laringe xando as cordas vocais ou envolvendo espao cricoide posterior, piriforme medial ou espao pr-epigltico; - T4: Invaso de cartilagem ou tecidos adjacentes laringe. Em relao ao acometimento linfonodal cervical, o American Joint Committee on Cancer classica os graus de adenopatia: - Nx: ndulos no podem ser avaliados; - N0: ndulos sem sinal de metstases; - N1: um nico ndulo metasttico ipsilateral menor ou igual a 3cm. N2a: um nico ndulo metasttico ipsilateral de 3 a 6cm de dimetro; N2b: mltiplos ndulos ipsilaterais, nenhum maior que 6cm; N2c: ndulos positivos bilaterais ou contralaterais nenhum maior que 6cm.

- N3: pelo menos um ndulo maior que 6cm.


Em relao s metstases distncia, podemos classicar os tumores em:

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- M0: ausncia de metstases evidentes; - M1: presena de metstases evidenciadas; - Mx: possvel metstase, ainda no identicada.
B - Tratamento
O tratamento do carcinoma in situ o mesmo que a da displasia severa decorticao cirrgica endoscpica sob laringoscopia de suspenso. Os tumores iniciais podem ser tratados com bons resultados tanto com cirurgia como com radioterapia. Radioterapia resulta em um controle de 80 a 93% para tumores T1 e 65 a 78% para T2. Tumores supraglticos avanados tm sobrevida em 5 anos de no mximo 50%, similarmente com tumores glticos T4 (40 a 49%). Tumores T3 glticos podem ter sobrevida de at 80% em 5 anos.

episdios por ano em 2 anos consecutivos ou 3 episdios por ano em 3 anos consecutivos; - Amigdalite crnica: dor de garganta crnica, halitose, clculos amigdalianos excessivos, edema periamigdaliano e adenopatia cervical amolecida persistente; - Hiperplasia amigdaliana: roncos, apneia obstrutiva do sono, disfagia, voz hipernasal. Em casos extremos, se associada com obstruo nasal e muito intensa (quadro agudo), pode causar insucincia respiratria aguda.

A - Anginas eritematosas ou eritematopultceas


As anginas eritematosas so as mais comuns e correspondem a 90% dos casos. Podem ser de origem viral ou bacteriana. Caracterizam-se por uma mucosa orofarngea de colorao arroxeada, com amgdalas edemaciadas e frequentemente aumentadas de volume. As faringoamigdalites eritematopultceas apresentam, alm do arroxeamento inamatrio das estruturas da orofaringe, exsudato esbranquiado sobre as amgdalas. Este revestimento pultceo forma manchas puntiformes ou conuentes que se desprendem facilmente da mucosa com o abaixador de lngua. a) Origem viral As anginas de origem viral correspondem a 75% das faringoamigdalites agudas, mesmo em casos recorrentes. Os agentes virais so preponderantes nos 2 ou 3 primeiros anos de vida e menos frequentes aps a puberdade. Agentes etiolgicos: os vrus mais associados so os rinovrus (20%), coronavrus (5%), adenovrus (5%), herpes-simples (4%), inuenza (2%) e parainuenza (2%), entre outros (coxsackie, citomegalovrus, Epstein-Barr vrus, HIV). A faringoamigdalite causada pelo vrus Epstein-Barr cursa com quadro clnico com particularidades e ser discutida mais adiante; Quadro clnico: o paciente com faringoamigdalite viral apresenta sintomas de leve intensidade. Os principais so dor de garganta e disfagia. A maioria dos pacientes ir apresentar mialgia e febre baixa, associadas a coriza hialina e espirros. O exame fsico mostra eritema da mucosa farngea. As tonsilas podem estar aumentadas, mas frequentemente no h exsudato; Tratamento: o tratamento das infeces virais no especco e consiste em terapias de suporte com medicaes analgsicas e anti-inamatrios. b) Origem bacteriana As faringoamigdalites bacterianas correspondem a 20 a 40% dos casos. - Agentes etiolgicos O Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemoltico do grupo A) responsvel por cerca de 20 a 30% das faringotonsilites agudas em crianas em idade escolar e adolescentes.
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10. Faringotonsilites
As faringotonsilites so doenas inamatrias e infecciosas envolvendo faringe, tonsilas palatinas (amgdalas) e tonsilas farngeas (adenoides). Constituem um dos distrbios mais frequentes nos consultrios otorrinolaringolgicos. a) Imunologia As tonsilas so rgos de tecido linfoide localizados para a proteo imunolgica do trato aerodigestivo. O epitlio escamoso das criptas tonsilares possui sistema complexo de transporte atravs de microporos que levam antgenos ingeridos ou inalados ao tecido linfoide subjacente. Dentro do tecido linfoide, o antgeno entra em contato com as clulas processadoras de antgenos (APCs), responsveis por apresent-lo aos Linfcitos T (LT). Quando h uma concentrao suciente de um antgeno, estimulada a diferenciao de Linfcitos B (LB) em plasmcitos e sua expanso clonal. Isso resulta na produo de imunoglobulinas, notadamente IgA, que transportada superfcie mucosa, fornecendo proteo imunolgica local. As tonsilas so imunologicamente ativas entre os 4 e 10 anos de idade. A involuo do tecido linfoide ocorre aps a puberdade, resultando na diminuio local da populao de LB (que, na infncia, correspondem a 50 a 65% do total) e no aumento da proporo de LT em relao ao de LB. Em relao s possveis consequncias imunolgicas causadas pela amigdalectomia, h evidncias de que ocorre reduo dos nveis sricos de IgG e IgA aps 1 ms de ps-operatrio, com recuperao parcial desses nveis 3 meses depois. No entanto, essa queda, bem como a queda de IgG e IgA no parecem causar imunossupresso, j que os pacientes no apresentam doenas oportunistas no ps-operatrio.

- Amigdalite

b) Classicao clnica das faringotonsilites

aguda: febre, dor de garganta, disfagia, adenomegalia cervical com hiperemia de amgdalas, podendo haver exsudatos; - Amigdalite aguda recorrente: 7 episdios em 1 ano, 5

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Mycoplasma pneumoniae pode tambm ser causa de faringite na populao entre 9 e 19 anos, embora alguns autores discutam o signicado do Mycoplasma pneumoniae e da Chlamydia pneumoniae como causa de faringite. Outras bactrias como Staphylococcus aureus, Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis, so, por vezes, responsveis por recadas de infeces estreptoccicas e atuariam produzindo beta-lactamase, enzimas inativadoras de penicilinas, o que pode dicultar a erradicao dos estreptococos piognicos durante a teraputica com beta-lactmicos. va rpida apresenta sensibilidade de 30 a 90% e especicidade de 95%, tendo, portanto, um valor elevado de falsos negativos. Nos pacientes com grande suspeita clnica e resultado do teste rpido negativo, a cultura pode ser utilizada para diagnstico, uma vez que apresenta maior sensibilidade. Na prtica clnica, os exames sorolgicos so de pequena utilidade, uma vez que a elevao dos ttulos de anticorpos (antiestreptolisina O, anti-hialuronidase, anti-DNAse B, antiestreptoquinase) ocorre 2 ou 3 semanas aps a fase aguda. As complicaes da faringoamigdalite estreptoccica podem ser supurativas ou no supurativas. a) Complicaes no supurativas - Escarlatina: decorre da produo de endotoxinas. Manifestaes incluem rash cutneo namente papular e eritematoso, que confere pele um aspecto spero, linfadenopatia, vmitos, cefaleia, febre, eritema de amgdalas e orofaringe. O sinal de Filatov consiste em palidez perioral, enquanto o sinal de Pastia denota o surgimento, em linhas de exo, de petquias e hiperpigmentao, ambos sendo caractersticos dessa doena. O diagnstico clnico, mas o ideal que a suspeita seja conrmada por teste laboratorial. O tratamento consiste na introduo de penicilina G intravenosa; - Febre Reumtica (FR): doena endmica nos pases em desenvolvimento. O pico de incidncia ocorre entre 5 e 15 anos e os sinais e sintomas manifestam-se 2 a 3 semanas aps episdio de faringite estreptoccica. Os critrios de Jones modicados podem ser utilizados como guia para o diagnstico de FR, analisando-se criticamente cada caso. Sendo assim, pode ser diagnosticada FR quando existem 2 critrios maiores ou 1 critrio maior e 2 menores, associados a evidncia de infeco estreptoccica;
Tabela 2 - Critrios de Jones para diagnstico de febre reumtica Critrios maiores - Cardite; - Poliartrite; - Eritema marginado; - Coreia; - Ndulos subcutneos. Critrios menores - Febre; - Artralgia. - Antecedentes de FR: VHS; Protena C reativa; Intervalo PR. Escarlatina recente - Presena de anticorpos (ASLO, antiestreptoquinase, anti-DNA, se B); - Cultura positiva.

B - Faringoamigdalite estreptoccica
A faringite aguda causada pelo estreptococo do grupo A a causa mais comum das faringites bacterianas. A importncia em Sade Pblica decorre no apenas da sua alta frequncia, mas tambm das sequelas que trazem febre reumtica e glomerulonefrite difusa aguda ps-estreptoccica. As anginas estreptoccicas usualmente ocorrem aps os 3 anos de idade, com pico de incidncia entre 5 a 10 anos de idade, mas podem ocorrer em crianas menores de 3 anos e em adultos maiores de 50 anos. A principal sintomatologia da faringoamigdalite aguda dor farngea, odinofagia e otalgia reexa. A febre de intensidade varivel e pode ser acompanhada de queda do estado geral. Nuseas e vmitos so sinais de alerta principalmente em crianas. Os sintomas que sugerem origem estreptoccica so: incio brusco, febre alta, dor de garganta intensa, adenopatia limitada em cadeia jugulodigstrica e ausncia de sintomatologia nasal ou laringotraqueal. O exame fsico revela hiperemia, aumento de tonsilas e exsudato purulento, alm de adenomegalia em cadeia jugulodigstrica, observada em 60% dos casos. O diagnstico da faringoamigdalite aguda estreptoccica basicamente clnico. Entretanto, as manifestaes da faringite estreptoccica e no estreptoccica so semelhantes, o que diculta o diagnstico especco. Existem alguns mtodos diagnsticos especcos para deteco e conrmao da faringoamigdalite estreptoccica. Destes, o padro-ouro a conrmao com cultura de orofaringe. Um dos grandes problemas da cultura o tempo que decorre at o resultado do exame, que pode ser de 18 a 48 horas. Torna-se difcil para o mdico convencer os pais ou o paciente a aguardar o resultado para a introduo do antibitico, principalmente quando o mesmo se encontra febril e com queda do estado geral. Se tratada prontamente, h diminuio do perodo de transmisso e diminuio dos sintomas e da incidncia de complicaes supurativas; porm, adiar o tratamento at 9 dias aps o incio da faringite parece no aumentar o risco de febre reumtica. Os testes rpidos para deteco do estreptococo, usando como mtodos o ELISA, imunoensaios pticos (OIA) ou sondas (Probes) de DNA, apresentam a vantagem do diagnstico rpido. Comparada cultura de orofaringe, a pro-

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Cardite e valvulite podem ser autolimitadas ou provocar degenerao valvar progressiva. A vlvula mais acometida a mitral, seguida pela artica. - Glomerulonefrite: ocorre aps infeco farngea ou de pele. A incidncia gira em torno de 24% dos pacientes expostos a cepas nefritognicas, mas estas constituem apenas 1% do total. O paciente apresenta sndrome nefrtica 1 a 2 semanas aps infeco de orofaringe. No h evidncia que a administrao de penicilina diminua a taxa de ataque ou altere a histria natural da glomerulonefrite; - Sndrome do choque txico estreptoccico: ocorre aps infeco ou colonizao estreptoccica de qualquer stio. Compreende hipotenso associada a pelo menos 2 dos seguintes: insucincia renal, coagulopatia, anormalidades de funo heptica, sndrome da angstia respiratria do adulto, necrose tecidual extensa e rash eritematomacular.

- Abscesso periamigdaliano; - Abscesso parafarngeo; - Infeces do espao retrofarngeo.


Grande parte dos autores ainda advoga o uso de penicilina e derivados como 1 escolha no tratamento de amigdalites no complicadas A penicilina G benzatina pode ser usada em dose nica de 600.000 UI (peso <20kg) a 1.200.000 UI (peso 20kg). A amoxicilina a droga mais usada por VO, na dose de 40 a 50mg/dia por 10 dias. Em caso de suspeita de germes produtores de beta-lactamase, pode ser associada ao cido clavulnico. A utilizao de macroldeos (eritromicina, azitromicina) ca limitada a casos em que h alergia penicilina. Antibioticoterapia realizada nas primeiras 48 horas dos sintomas est associada a melhora precoce dos sintomas como dor, febre e adenopatia, de 12 a 24 horas antes se comparado ao no uso de antibiticos. Alm disso, uso de antibiticos minimiza a incidncia das complicaes supurativas. Antibioticoterapia deve ser utilizada de 7 a 10 dias. Alguns autores advogam que o uso de antibioticoterapia por 10 dias est associado a menor taxa de recorrncia. Medidas de suporte incluem hidratao oral, analgsicos, antitrmicos e o uso de anti-inamatrios no hormonais e corticoides.

b) Complicaes supurativas

C - Formas clnicas particulares


a) Mononucleose infecciosa A mononucleose infecciosa uma doena sistmica que acomete principalmente adolescentes e adultos jovens (15 a 25 anos). - Agente etiolgico: a mononucleose causada pelo Vrus Epstein-Barr (EBV). O EBV um vrus da famlia

Herpesviridae que apresenta tropismo particular por linfcitos B e pelas clulas epiteliais da faringe e das glndulas salivares. Existem outros agentes infecciosos que podem simular um quadro de mononucleose infecciosa (sndrome mononucleose-like ou mononucleose-smile): citomegalovrus (CMV), Rubola, Toxoplasma gondii, HIV, Tripanossoma cruzi, entre outros; - Quadro clnico: a transmisso ocorre principalmente pela saliva. A trade clnica da mononucleose infecciosa constituda por febre, angina e poliadenopatia. A febre pode ser alta e acompanhada de astenia intensa. A angina pode ser eritematosa, eritematoexsudativa ou pseudomembranosa. Neste ltimo caso, as pseudomembranas recobrem as amgdalas mas no atingem a vula. Edema de vula e de palato so sinais caractersticos da mononucleose infecciosa. Podem ser encontrados sinais sistmicos como linfadenomegalia, hepatomegalia (10%) e esplenomegalia (50%). Rash cutneo pode ocorrer principalmente com os usos de penicilina/ampicilina. Inicialmente, a mononucleose pode simular uma amigdalite comum, porm com a evoluo do quadro, sem melhora com uso de antibiticos, impe-se essa suspeita; - Diagnstico: realizado pelo quadro clnico associado aos resultados de exames laboratoriais: linfocitose ao hemograma (linfcitos >50% da populao de leuccitos), linfocitose atpica (10% ou mais dos leuccitos totais) e discreto aumento de transaminases. Pode ser realizado teste sorolgico de Paul-Bunnel-Davidson (positivo aps 10 a 20 dias de doena, com sensibilidade de 90% e especicidade de 98%) ou pesquisa de anticorpos (Ac) IgM ou IgG contra antgenos do capsdeo viral, que constituem os exames de escolha. Os Ac IgM podem ser detectados desde o incio do quadro clnico, atingindo seu pico em 4 a 6 semanas. Em alguns doentes pode ocorrer uma forma de portador do EBV, com manuteno da produo de anticorpos (IgG) no organismo; - Tratamento: a evoluo do paciente com mononucleose costuma ser favorvel, com resoluo do quadro aps alguns meses. O tratamento baseado em terapias de suporte como hidratao e analgsicos, evitando-se o uso de ampicilina, pelo risco de provocar um rash cutneo morbiliforme. Muitas vezes acontecem infeces bacterianas secundrias que necessitam de antibioticoterapia. O uso de corticoides permanece controverso. b) Difteria Acomete principalmente crianas entre o 1 e o 7 ano de vida e, hoje em dia, rara devido ao uso difundido da vacinao antidiftrica. O agente etiolgico o Corynebacterium diphtheriae, um bacilo Gram positivo anaerbio produtor de uma endotoxina, responsvel pelos fenmenos locais e sistmicos da doena.

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OTOR R I NOLA R I NG O LO GIA - Quadro clnico: tem incio insidioso com perodo de
ciados. A m higiene bucal e o mau estado dos dentes e gengivas facilitam tal associao. Acomete principalmente adultos jovens e adolescentes; - Quadro clnico: caracteriza-se por disfagia dolorosa unilateral, geralmente sem elevao de temperatura e queda importante do estado geral. Deve ser a principal hiptese diagnstica frente a uma angina ulceronecrtica unilateral. A oroscopia revela ulcerao da amgdala, recoberta por pseudomembrana, facilmente desprendido e frivel, sem tendncia a estender-se, mas acarretando fenmenos de necrose e eliminao de exsudato de odor ftido; - Diagnstico: baseia-se na unilateralidade das leses e na presena de leses gengivais concomitantes prximas ao 3 molar superior. O exame bacteriolgico auxiliar a evidenciar a natureza fusoespiralar da angina nos casos de dvida; - Tratamento: consiste em antibioticoterapia (penicilina via parenteral ou metronidazol), gargarejos com solues antisspticas para higiene bucal e dentria e sintomticos.

incubao de 2 a 4 dias. Ao exame, observamos pseudomembranas branco-acinzentadas, localizadas sobre as amgdalas e invadindo o tero superior dos pilares anteriores at a vula. As falsas membranas aderem mucosa, resistem ao descolamento (deixam leito sangrante ao se destacarem) e no se dissociam na gua, como ocorre com o depsito piriforme da angina eritematopultcea. Em casos graves da doena, a membrana pode se estender at ocupar todo o trato aerodigestivo alto, impedindo a eliminao de secrees e resultando em obstruo das vias areas superiores. Surge ingurgitamento linfonodal cervical, febre moderada, albuminria, pulso rpido, hipotenso, palidez e adinamia (quadro toxmico). Quando atinge a laringe (quase sempre localizao secundria angina diftrica), surgem voz e tosse roucas, alm de tiragem intercostal. A exotoxina diftrica tem tropismo pelo miocrdio, acarretando arritmia cardaca, pelas cpulas renais, podendo determinar hipotenso, astenia e dores abdominais e pelo sistema nervoso, acometendo primeiramente os pares cranianos, podendo causar diplopia e fenmenos paralticos do vu palatino;

E - Anginas vesiculosas
A denominao de angina nestes casos pouco adequada uma vez que acometimento envolve a faringe e mucosa oral. As vesculas so vistas no incio da afeco. Podem ser mltiplas e disseminadas. Na mucosa bucofarngea, as vesculas se rompem facilmente e do lugar a ulceraes pouco profundas recobertas por exsudato esbranquiado, disseminado ou conuente. As anginas vesiculosas so principalmente de origem viral. a) Vrus Herpes Simplex (HSV) - Agente etiolgico: existem essencialmente 2 subtipos sorolgicos: 1 e 2. O tipo 1 considerado oral e o tipo 2 genital, mas devido alterao dos hbitos sexuais isto tem se descaracterizado; - Quadro clnico: a infeco primria pelo HSV geralmente uma gengivoestomatite, mas pode se manifestar como uma faringite aguda. O vrus apresenta uma tendncia a infectar clulas ectodrmicas na pele e mucosas, manifestando-se mais frequentemente em crianas entre 10 meses e 3 anos de idade. Antes dos 10 meses, os anticorpos maternos agem inibindo a manifestao dos sintomas relacionados ao HSV. Em adolescentes pode se manifestar como uma faringite exsudativa posterior aguda. O vrus transmitido por perdigotos e contato com leses ativas. O perodo de incubao curto, durando de 2 a 12 dias, iniciando com um quadro sistmico e evoluindo com leses vesiculosas que sangram facilmente. Pode ser encontrada linfonodomegalia cervical e submental. O quadro agudo regride aps 7 a 10 dias do pico das leses.

- Diagnstico: o diagnstico conrmado pelo exame

bacterioscpico direto e pela cultura de exsudatos farngeos ou at de um fragmento de pseudomembrana em meio de Klebs-Leer. O diagnstico diferencial feito com as anginas estreptoccicas, de Plaut-Vincent e, particularmente, a da mononucleose infecciosa; ser internado e iniciar tratamento com soroterapia especca (soro antidiftrico, IM ou SC; 50.000 a 100.000 unidades antitxicas) o mais precocemente possvel. A via intravenosa pode ser usada em casos de excepcional gravidade. Penicilina ou eritromicina devem ser utilizadas para assegurar a erradicao do foco infeccioso. Os comunicantes de um caso-ndice de difteria no vacinados, inadequadamente vacinados, vacinados h mais de 5 anos ou com situao vacinal desconhecida devero receber a vacina antidiftrica e serem submetidos coleta de material de orofaringe para cultura. No caso de serem portadores do bacilo, est indicada a quimioprolaxia com eritromicina.

- Tratamento: na suspeita da difteria, o paciente dever

D - Angina ulceronecrticas
- Angina de Plaut-Vincent - Agente etiolgico: causada por simbiose entre o bacilo fusiforme Fusobacterium plautvincenti e o espirilo Spirochaeta dentuim, saprtos normais da cavidade bucal, que adquirem poder patognico quando asso-

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Aps a infeco primria o vrus pode permanecer latente, aparentemente em gnglios nervosos sensitivos por longos perodos, voltando em situaes de estresse; - Complicaes: apesar de o quadro costumar ser autolimitado, sem complicaes, pode haver alguns casos de infeco disseminada, comprometendo o sistema nervoso central. Os pacientes imunodeprimidos, os pacientes com leses cutneas prvias (ex.: pngo, impetigo bolhoso, eczema etc.), os com infeco bacteriana concomitante e sarcoidose podem apresentar um prognstico pior com mortalidade atingindo at 80%; - Diagnstico: o diagnstico pode ser feito de diversas formas: clnico, microbiolgico (atravs da cultura viral), com microscopia eletrnica e imunolgico (ex.: anticorpo uorescente e ELISA de tecidos acometidos). O tratamento se baseia em sintomticos, podendo ser utilizado o aciclovir, 200mg 5x/dia por 7 a 10 dias.

O tratamento alvo de grande discusso. As indicaes principais acontecem quando h obstruo do cavum maior que 50%, com deformidade craniofacial, e apneia do sono, optando-se geralmente pela adenoamigdalectomia.

12. Tonsilites de repetio


As amigdalites de repetio so tambm bastante frequentes na faixa etria peditrica. Trata-se de um quadro recorrente de odinofagia, febre e mialgia difusa, associado hiperemia e secreo purulenta nas amgdalas. O fator desencadeante das crises repetitivas no est totalmente elucidado, porm acredita-se que haja combinao de fatores imunolgicos e de resistncia bacteriana. O diagnstico clnico, com base nas queixas do paciente e no exame fsico. Vale ressaltar que a hiperplasia amigdaliana nem sempre est presente, pois as infeces podem acontecer em tonsilas de tamanho normal. O tratamento eminentemente cirrgico quando ocorrem mais de 4 episdios/ano.

- Agente etiolgico: vrus coxsackie A, provavelmente

b) Herpangina

tambm coxsackie B e echovrus; - Quadro clnico: o paciente apresenta angina eritematosa com erupo vesiculosa (vesculas pequenas em palato mole, vula e pilares amigdalianos). Ao se romperem, as vesculas deixam ulceraes esbranquiadas circundadas por halo eritematoso espalhadas por toda orofaringe, poupando a regio da mucosa jugal. Comum em crianas, principalmente no vero, acompanha-se de febre, cefaleia, micropoliadenopatia cervical, disfagia e vmitos. Resoluo espontnea em 5 a 10 dias; - Tratamento: sintomtico, com medidas analgsicas e hidratao via oral.

13. Indicaes cirrgicas


A - Indicaes para adenotonsilectomia
a) Obstruo indicao amplamente aceita de adenoamigdalectomia. O aumento de tonsilas farngeas e palatinas pode causar respirao bucal, malformao craniofacial, dcit no crescimento ponderoestatural, anormalidades da deglutio, roncos noturnos e distrbios do sono, incluindo apneia obstrutiva do sono. A criana pode apresentar fcies adenoidiana cujas caractersticas so boca permanentemente aberta, protruso do maxilar e consequente hipotonia do lbio inferior e palato em ogiva. b) Disfagia e alterao da fala Tonsilas aumentadas ocasionalmente interferem na fase farngea da deglutio, podendo causar obstruo mecnica ou incoordenao entre a respirao e a deglutio. c) Crescimento dentofacial anormal A obstruo nasal crnica devido a tonsilas aumentadas pode predispor a alteraes dentofaciais. d) Halitose A presena de halitose pode ocorrer quando h acmulo de debris e bactrias nas criptas das tonsilas palatinas. No entanto, essa indicao relativa.

11. Hiperplasia tonsilar


A hiperplasia das tonsilas farngeas (adenoide) e/ou palatinas (amgdalas) uma patologia de grande discusso nos dias atuais, muito comum na faixa etria peditrica. Essas estruturas so tecidos linfoides que, associados s tonsilas linguais, formam o anel linftico de Waldeyer, responsvel pela defesa imunolgica local. A hiperplasia dessas estruturas acontece de forma idioptica ou por fatores genticos, imunolgicos, atopias e mesmo infecciosos, sendo que todos esses fatores tm papel controverso. Clinicamente, os pacientes apresentam obstruo nasal, respirao bucal, roncos e apneia noturnos, bruxismo, dentre outros. A cronicidade da hiperplasia pode gerar consequncias, como alteraes na morfologia craniofacial, ocorrncia de otite mdia secretora, distrbios comportamentais, neurolgicos e da fala. O diagnstico feito considerando a histria clnica e o exame fsico e complementada com exames de imagem. A hiperplasia amigdaliana pode ser visvel oroscopia. J o aumento da adenoide pode ser comprovado por nasobrolaringoscopia ou raio x de cavum em perl.

B - Indicaes para amigdalectomia


a) Infeco de repetio Conforme j exposto.

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b) Abscesso periamigdaliano Um episdio de abscesso peritonsilar pode ser tratado ecazmente por uma puno aspirativa, inciso e drenagem ou tonsilectomia a quente. c) Prolaxia para febre reumtica A realizao de amigdalectomia por febre reumtica no um assunto bem esclarecido e ainda est sujeito a discusses. d) Suspeita de malignidade ou aumento de volume unilateral Processos malignos envolvendo essas estruturas so geralmente secundrios a linfomas em crianas e carcinomas epidermoides em adultos. A polissonograa fundamental ao diagnstico e avaliao da gravidade da doena. No exame clnico, as alteraes anatmicas que predispem SAHOS so sobrepeso, obstruo nasal, pescoo curto, palato mole rebaixado, hiperplasia amigdaliana, retrognatismo, alteraes craniofaciais e desproporo do volume da lngua em relao cavidade bucal. O tratamento feito com base nas alteraes anatmicas, mas principalmente em perda de peso e uso contnuo de CPAP nasal noturno. Em casos selecionados, opta-se pelo tratamento cirrgico.

C - Indicaes para adenoidectomia


a) Sinusite recorrente/crnica Para pacientes com sinusite recorrente ou crnica, os benefcios da adenoidectomia permanecem incertos, visto que nenhum ensaio clnico demonstrou que a cirurgia diminui a morbidade de sinusites em crianas. b) Otites mdias Estudos demonstraram que adenoidectomia, principalmente se for associada colocao de tubo de ventilao, em pacientes com aumento do volume das tonsilas farngeas, foi eciente em diminuir o nmero de episdios de otite mdia aguda recorrente.

14. Roncos e sndrome da apneia do sono


A Sndrome de Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) caracteriza-se pela diminuio ou mesmo parada do uxo respiratrio, secundria a fatores obstrutivos nos perodos do sono, quando ocorre maior relaxamento muscular. Classicamente, h roncos noturnos, com perodos de apneia, cefaleia matinal e sonolncia diurna. Em geral, h predisposio a doenas sistmicas, como obesidade e hipertenso arterial. Durante o sono, conforme se progride em seus estgios (do estgio I ao sono REM), o tnus muscular diminui gradativamente, sendo menor no perodo de sono REM. Nesse momento, o paciente ca mais suscetvel ao colabamento da faringe durante a inspirao, com consequente apneia. Isso gera uma reduo progressiva na saturao sangunea de O2. Quando atinge nveis crticos, ocorre uma ativao do SNC, gerando um microdespertar, com aumento do tnus muscular e melhora do uxo areo, corrigindo a queda da saturao de O2. Consequentemente, passa a haver uma alterao cclica do sono, impedindo que este se d de forma normal. Isso ocasiona a sonolncia diurna e a perda de desempenho funcional dos apneicos.

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CAPTULO

Rinologia
Vanier Junior / Vladimir Garcia DallOca / Eric Thuler / Bruno Peres Paulucci

1. Rinossinusites
As rinossinusites correspondem ao processo inamatrio da mucosa nasossinusal e podem ser classicadas, de acordo com a sua etiologia, em infecciosas (viral, bacteriana ou fngica) ou no infecciosas (alrgica, vasomotora, qumica), e, pelo tempo de evoluo, em agudas (at 4 semanas), subagudas (4 a 12 semanas) ou crnicas (mais de 12 semanas). O diagnstico da rinossinusite predominantemente clnico quando da presena de 2 ou mais dos sinais maiores, sendo a secreo purulenta um forte fator preditivo, ou 1 maior e pelo menos 2 menores da relao a seguir: Fatores preditivos de rinossinusite aguda: a) Maiores - Tosse; - Febre; - Dor/presso facial; - Obstruo ou congesto nasal; - Secreo nasal/retronasal purulenta; - Hiposmia/anosmia. b) Menores - Cefaleia; - Halitose; - Dor na arcada dentria; - Otalgia ou presso em ouvidos.

2. Rinossinusite aguda
A rinossinusite aguda corresponde ao processo inamatrio agudo da mucosa nasal e dos seios paranasais. Segundo o Consenso Brasileiro de Rinossinusites, os sinais e sintomas podem estar presentes por at 2 semanas nos quadros virais e no infecciosos, e os quadros bacterianos agudos podem durar at 4 semanas. A durao dos sintomas acima desse perodo, podendo chegar a 12 semanas, caracteriza uma rinossinusite denominada subaguda. O principal mecanismo desencadeante dos sintomas da rinossinusite aguda o edema das mucosas, que provoca

a obstruo dos stios de drenagem dos seios paranasais, causando acmulo de secreo e alterao da presso area intrassinusal, o que cria um ambiente propcio instalao da infeco bacteriana. O quadro clnico pode caracterizar-se por febre e mau estado geral. As queixas nasais incluem congesto nasal e rinorreia mucopurulenta (amarelo-esverdeada), algumas vezes com odor ftido. Muitas vezes observa-se, oroscopia, secreo mucopurulenta pela orofaringe. A cefaleia geralmente tem localizao frontal ou facial e do tipo peso, com piora ao abaixar ou levantar a cabea, e tosse tambm pode estar presente. Infeces virais podem provocar queixas semelhantes, entretanto o tempo de evoluo pode ajudar no diagnstico. Sintomas com mais de 10 dias de durao ou piora importante do quadro aps o 5 ou o 7 dia de evoluo sugerem infeco bacteriana. O diagnstico clnico, sem a necessidade de exames complementares. A nasobroscopia pode oferecer auxlio diagnstico, pois permite visualizar secreo nos meatos. A capacidade diagnstica do raio x de seios paranasais controversa. O exame deve ser feito nas incidncias lateral, frontonaso e mentonaso. Os achados incluem opacicaes dos seios acometidos e nveis hidroareos. Deve-se lembrar que quadros de rinossinusites virais e alrgicas tambm alteram o raio x, levando a diagnsticos incorretos. Deve-se sempre considerar o tempo de evoluo dos sinais e sintomas, na busca de um diagnstico mais adequado. A TC s deve ser solicitada nos quadros agudos na suspeita de complicaes. O tratamento dos quadros bacterianos pode ser feito considerando seus principais agentes, que so: - S. pneumoniae; - H. inuenzae; - M catarrhalis. A amoxicilina o antibitico de 1 escolha. Se houver indcios de resistncia ao tratamento ou histria de tratamento prvio, pode-se optar por amoxicilina + clavulanato, cefalosporinas de 2 ou de 3 gerao, macroldeos ou quinolonas.

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O tratamento adjuvante inclui lavagem nasal com solues salinas isotnicas ou hipertnicas, corticosteroides orais por curtos perodos de tempo, corticoides tpicos e vasoconstritores. Nos casos de rinorreia purulenta unilateral em crianas, deve-se considerar sempre a hiptese da presena de corpo estranho, que deve ser investigada, se possvel, com nasobrolaringoscopia, j que alguns materiais so de difcil visualizao por exames de imagem. e dor local importante (muitas vezes, com diminuio da motilidade ocular e alteraes da viso). O tratamento inclui internao para antibioticoterapia intravenosa (amoxicilina + clavulanato ou quinolonas + cefalosporina de 3 gerao) e cirurgia para drenagem das secrees dos seios paranasais.

Figura 2 - Flegmo septal por sinusite complicada

Figura 1 - Nasobroscopia de secreo em cavum na rinossinusite aguda

3. Complicaes
Os processos patolgicos das rinossinusites incluem as complicaes orbitrias, as intracranianas e a osteomielite do frontal.

A - Complicaes orbitrias
a principal complicao das rinossinusites, favorecida pela na lamina ssea que separa o seio etmoidal da rbita. Anatomicamente, h o peristeo interno da rbita que, anteriormente, na regio palpebral, denominado septo palpebral. As rinossinusites em que a infeco se estende para a regio palpebral anterior ao septo so denominadas complicaes pr-septais (Figura 2) e so as menos severas. Alm disso, podem cursar com egmo ou formao de abscesso. Na regio orbitria, o processo infeccioso pode estender-se por meio da lmina papircea (Figura 3). Quando no rompe o peristeo da rbita, denominado egmo/ abscesso subperiosteal. Quando o processo vai alm do peristeo, passa a ser denominado egmo/abscesso intraconal, uma vez que atinge a gordura e os msculos do cone orbitrio. Essa anlise feita mediante TC de seios paranasais (obrigatria na presena dessas complicaes). O quadro clnico caracteriza-se por sinais e sintomas de rinossinusite, com evoluo para edema de regio orbitria

B
Figura 3 - Sinusite complicada: observar o velamento da regio dos etmoides, com acometimento da rbita; (A) formao de abscesso e, (B), o egmo formado

B - Complicaes intracranianas
Incluem os abscessos intraparenquimatoso, epidural e subdural, alm de meningites, que ocorrem por extenso

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do processo sinusal para o SNC, por via hematognica ou por contiguidade. O tratamento consiste, em geral, na abordagem cirrgica seguida de antibioticoterapia.

Aguda sem resposta aps 72h de antibioticoterapia - Amoxicilina + inibidores de beta-lactamases; - Axetilcefuroxima; - Quinolonas (levooxacino, gatioxacino). Perodo: 10 a 14 dias. Terapias adjuvantes: lavagem nasal com soluo isotnica, descongestionantes orais e tpicos, analgsicos e anti-inamatrios; corticoterapia oral e tpica. Aguda com uso recente de antibioticoterapia (at 6 semanas) ou quadro intenso - Axetilcefuroxima; - Quinolonas (levooxacino, gatioxacino); - Ceftriaxona (internado). Perodo: 14 dias. Terapias adjuvantes: lavagem nasal com soluo isotnica, descongestionantes orais e tpicos, analgsicos e anti-inamatrios; corticoterapia oral e tpica. Crnica - Amoxicilina + inibidores de beta-lactamases; - Axetilcefuroxima; - Quinolonas (levooxacino, gatioxacino). Perodo: 14 a 21 dias. Terapias adjuvantes: lavagem nasal com soluo isotnica, descongestionantes orais e tpicos, analgsicos e anti-inamatrios; corticoterapia oral e tpica so mandatrias nos casos crnicos. Complicada - Ceftriaxona (internado); - Clindamicina (se origem odontognica); - Associao de medicaes. Perodo: a depender da gravidade e quadro clnico. Mnimo de 48h. Terapias adjuvantes: lavagem nasal com soluo isotnica, descongestionantes orais e tpicos, analgsicos e anti-inamatrios; corticoterapia intravenosa e abordagem cirrgica.
OTORRINOLARINGOLOGIA

C - Osteomielite do osso frontal


Raramente, pode-se evoluir com osteomielite do osso frontal, cujo diagnstico clnico e por imagem, e o tratamento feito com antibioticoterapia e debridamento cirrgico.

4. Rinossinusite crnica
Alguns autores denem a rinossinusite crnica como sinais e sintomas de rinossinusite por mais de 4 semanas. Outros s a consideram quando passam de 12 semanas. De qualquer maneira, muito importante que, nesses casos, sejam investigados possveis fatores associados que podem estar contribuindo para a manuteno do processo infeccioso. O exame endoscpico nasal pode ser de grande valia na deteco de alteraes anatmicas que possam levar obstruo crnica dos stios dos seios paranasais, como hipertroa de conchas nasais, desvio septal, polipose nasossinusal etc. A complementao diagnstica deve ser feita pela TC de seios da face, que o exame padro-ouro. Doenas sistmicas e possveis alteraes imunolgicas podem ser investigadas. As bactrias envolvidas na rinossinusite crnica so basicamente as mesmas da rinossinusite aguda, alm de micro-organismos anaerbios. O tratamento pode ser feito com amoxicilina + clavulanato, claritromicina ou cefalosporinas associadas cobertura para anaerbios. Nos casos refratrios, deve-se considerar a abordagem cirrgica, com ampliao dos stios dos seios.
Tabela 1 - Opes de antibiticos em rinossinusites Aguda sem tratamento prvio ou alergias medicamentosas - Amoxicilina; - Cefalexina (casos leves); - Amoxicilina + inibidores de beta-lactamases (casos intensos); - Claritromicina; - Axetilcefuroxima. Perodo: 10 a 14 dias. Terapias adjuvantes: lavagem nasal com soluo isotnica, descongestionantes orais e tpicos, analgsicos e anti-inamatrios; corticoterapia oral e tpica. Aguda com alergia a beta-lactmicos - Claritromicina; - Quinolonas (levooxacino, gatioxacino); - Sulfametoxazol/trimetoprima. Perodo: 10 a 14 dias. Terapias adjuvantes: lavagem nasal com soluo isotnica, descongestionantes orais e tpicos, analgsicos e anti-inamatrios; corticoterapia oral e tpica.

- Amoxicilina + inibidores de beta-lactamases;

5. Rinossinusites no infecciosas (rinites)


So os processos inamatrios da mucosa de revestimento das fossas nasais e podem ser desencadeadas por mudanas de temperatura (vasomotoras), baixa umidade, produtos qumicos e poluentes, porm o mais comum, tanto em adultos quanto em crianas, a causa alrgica. A rinite alrgica caracteriza-se imunologicamente por uma reao tipo 1 de Gell e Coombs e mediada por IgE especca, ou seja, o correto diagnstico depende de uma positividade no teste alrgico. Clinicamente, o mais utilizado o RAST sanguneo. Basicamente, o processo inicia-se quando os antgenos presentes na mucosa nasal desencadeiam respostas imunes que culminam com a converso do linfcito TH0 em TH2. Este, atravs de seus produtos de secreo (interleucinas), iniciar o processo atpico por meio da converso de clulas B em plas-

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mcitos produtores de IgE que, ao ligar-se aos mastcitos, provocar sua degranulao com a liberao de histamina. O processo inamatrio crnico na mucosa acarreta edema e consequente hipertroa persistente da mucosa, principalmente dos cornetos inferiores, cursando com obstruo nasal persistente. O quadro clnico caracteriza-se por congesto nasal (Figura 4B), rinorreia do tipo aquosa, prurido nasal e espirros. A rinite alrgica tambm pode ser o passo inicial para a instalao de IVAS. O diagnstico clnico. Exames complementares podem ser solicitados, e os mais importantes so os testes alrgicos de reao cutnea. A citologia nasal pode demonstrar eosinolia. O tratamento fundamenta-se na gravidade do quadro: - Rinite intermitente: na higiene ambiental adequada + lavagem nasal com soluo salina isotnica; - Rinite persistente leve: mesmos cuidados de 1 + uso de corticoides nasais tpicos (uticasona, mometasona, budesonida); - Rinite persistente moderada: mesmos de 1 e 2 + uso de anti-histamnico (loratadina, desloratadina, levocetirizina) e/ou antileucotrienos (montelucaste); - Rinite persistente grave: mesmos de 1, 2 e 3, + imunoterapia subcutnea. Em relao aos corticoides nasais, devemos evitar seu uso ou us-lo com cautela em pacientes portadores de glaucoma devido ao risco de descompensao da doena; em pacientes menores de 2 anos, o uso dos corticoides tambm deve ser evitado, geralmente optando-se pelo uso dos cromoglicatos. Os corticoides sistmicos podem ser utilizados nos casos mais severos, sempre por curtos perodos de tempo, principalmente nos perodos de crises. A imunoterapia pode ser bastante ecaz, desde que seja realizada por prossional capacitado. Quanto aos casos em que h grande refratariedade ao tratamento clnico, pode-se considerar o tratamento cirrgico, com a exrese do excesso mucoso de conchas inferiores (eventualmente, da concha mdia) e a correo de eventuais desvios septais que contribuam para a diminuio do uxo nasal.

B
Figura 4 - Rinoscopia de fossa nasal esquerda mostrando mucosa nasal normal (A) e com rinite (B). Note o edema, palidez e estado hipersecretivo da mucosa em B

6. Polipose nasal
A Polipose Nasal (PN) denida pela presena de plipos eosinoflicos na cavidade nasal, principalmente na regio do meato mdio. A etiologia da doena ainda no est totalmente elucidada, porm observa-se que h grande associao a asma, alergia, intolerncia ao AAS e doenas sistmicas, principalmente a brose cstica. Clinicamente, os pacientes apresentam quadro semelhante ao da rinossinusite crnica. O diagnstico baseia-se no quadro clnico e na endoscopia nasossinusal, com visualizao dos plipos bilateral e difusamente. A TC de seios paranasais tem grande importncia na avaliao da extenso da doena (Figura 5B). O tratamento deve ser feito inicialmente de forma medicamentosa, com acompanhamento constante do paciente e uso de corticoides nasais em doses altas e limpeza nasal com soluo isotnica frequente. Nos casos refratrios ao tratamento clnico, pode-se optar pela polipectomia cirrgica e pela ampliao dos stios de drenagem e limpeza dos seios da face, seguidas de corticoterapia nasal contnua. No entanto a doena apresenta grande potencial de recidiva. Em geral, aps 3 a 5 anos, h tendncia de recidiva dos plipos. A deciso sobre novas abordagens deve levar em considerao os sintomas do paciente e o potencial risco de complicaes cirrgicas.

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Figura 5 - Polipose nasal: (A) endoscopia nasal com plipos na fossa nasal esquerda e (B) TC de SPN em paciente com polipose nasal no meato mdio bilateral

7. Plipos antrocoanais (plipo de Killian)


O plipo antrocoanal ou plipo de Killian uma leso polipoide solitria benigna, que acomete principalmente crianas e adultos jovens. Estudos demonstram que o plipo de Killian representa entre 4 a 6% de todos os plipos nasais da populao em geral. Contudo, na populao peditrica, esta porcentagem atinge 33%. Origina-se na mucosa do antro do seio maxilar prximo ao stio e desenvolve-se, por estmulo desconhecido, atravs do stio do seio maxilar para a cavidade nasal e em direo a coana e parte posterior da nasofaringe, podendo estender-se at a orofaringe. A etiologia desta doena permanece obscura. Raramente tem origem em outra regio, como nos seios esfenoidal ou etmoidal. Manifesta-se clinicamente por uma obstruo nasal, geralmente unilateral, mas que pode ser bilateral, especialmente nos casos em que o plipo extremamente volumoso, com importante desvio do septo nasal. Acompanha-se de secreo mucosa ou mucopurulenta e, excepcionalmente, pode obstruir o stio da tuba auditiva promovendo otite mdia secretora. No h relao direta estabelecida com alergias especcas ou outras patologias, como ocorre na polipose nasal, sendo o plipo de Killian considerado como uma entidade patolgica distinta da polipose nasal. Nota-se que o stio do seio maxilar encontra-se aumentado de dimetro, provavelmente devido presena do pednculo do plipo, o qual agiria aumentando suas dimenses. Na histopatologia, o plipo de Killian apresenta-se com uma cavidade central cstica rodeada por edema e com uma parede externa revestida por epitlio respiratrio normal. Ao exame fsico, atravs da rinoscopia anterior ou com o uso de nasobroscpio, observa-se um plipo nico saindo

Figura 6 - (A) Rinoscopia de fossa nasal direita mostrando plipo antrocoanal implantado no meato mdio e (B) TC coronal do mesmo paciente, mostrando alargamento do stio maxilar e velamento unilateral do seio maxilar e etmoidal direita

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OTORRINOLARINGOLOGIA

pelo meato mdio e projetando-se na coana, podendo preencher parcial ou totalmente o cavum (Figura 6A). Na tomograa computadorizada, observa-se opacicao e preenchimento homogneo da cavidade do seio maxilar, da cavidade nasal ipsilateral e, eventualmente, do cavum, podendo evidenciar tambm desvio das paredes nasais e, em especial, do septo nasal, mas sem destruio ssea (Figura 6B). O tratamento exclusivamente cirrgico com exrese da leso e principalmente do seu pednculo de insero. Recidivas so infrequentes e devem ser reabordadas quando sintomticas.

OTOR R I NOLA R I NG O LO GIA 8. Cisto de reteno mucoso


Obstruo inamatria de glndulas seromucinosas, causando reteno de muco. Muito comum e encontrado por acaso em raio x de face, afetando principalmente o seio maxilar (Figura 7). Geralmente sem sintomatologia, devendo-se apenas fazer seguimento, desde que no haja sintomatologia, caso contrrio, realiza-se exrese. consulta, sendo a procura motivada pela ansiedade com relao causa e eventual recorrncia da hemorragia.

A - Consideraes anatmicas
A artria esfenopalatina (ramo terminal da artria cartida externa), as artrias etmoidais anterior e posterior (ramos da artria oftlmica) e a artria labial superior (ramo da artria facial) so as principais responsveis pela irrigao sangunea das fossas nasais. Uma extensa rede anastomtica entre as artrias palatina maior, esfenopalatina e labial superior na poro anterior do septo nasal constitui o plexo de Kiesselbach, de onde se origina a maior parte dos sangramentos nasais anteriores, uma vez que os vasos sanguneos so revestidos por uma delgada membrana mucosa nesse local. J o plexo de Woodru localiza-se na regio posterior da fossa nasal, junto coana, e origem da maior parte dos sangramentos nasais posteriores.

B - Fatores etiolgicos
As epistaxes so classicadas, dependendo da origem do sangramento, em anterior e posterior. Mais de 90% dos casos de epistaxe decorrem de sangramento na regio anterior, sobretudo em crianas e adultos jovens, enquanto a epistaxe posterior mais habitualmente encontrada em pacientes hipertensos ou com mais de 40 anos. Alguns fatores podem predispor s epistaxes. Dentre os fatores sistmicos, podem-se citar a hipertenso arterial (principal causa de epistaxe severa), coagulopatias e doenas hematolgicas. O uso de medicamentos anticoagulantes e antiagregantes plaquetrios tambm pode ocasionar epistaxe. Os principais fatores locais so trauma (fraturas nasais ou manipulao digital), infeces de vias areas superiores, inalao de ar frio e seco, quadros alrgicos nasais, introduo de corpos estranhos na fossa nasal, inalao de irritantes qumicos (cocana, vapores de metais pesados) e a presena de perfurao septal ou desvio de septo. As perfuraes e os desvios de septo ocasionam alterao do uxo areo nasal, com ressecamento da mucosa e formao de crostas, propiciando os sangramentos. Na epistaxe posterior, os principais fatores etiolgicos so a aterosclerose dos vasos sanguneos, levando ao rompimento dos mesmos em picos hipertensivos. A doena de Osler-Rendu-Weber, ou telangiectasia hemorrgica hereditria, merece ser mencionada porque uma das principais doenas vasculares que causam epistaxe intermitente. Nos casos de epistaxe recorrente, extremamente importante a investigao com nasobrolaringoscopia para descartar a presena de tumores, em especial o nasoangiobroma nos jovens e os carcinomas nos pacientes acima dos 60 anos. O tratamento das epistaxes recorrentes ou severas pode envolver cauterizao (qumica ou eltrica), tamponamento (anterior e/ou posterior) ou ligadura videoendoscpica das artrias esfenopalatina ou etmoidais.

Figura 7 - TCs coronais de seios da face mostrando cistos maxilares

9. Epistaxe
A epistaxe denida como o sangramento proveniente da mucosa nasal. Estima-se que cerca de 60% da populao adulta j apresentaram ao menos 1 episdio, na maioria das vezes autolimitado. Aproximadamente, 6% dos casos de epistaxe necessitam de tratamento mdico para a conteno do sangramento, e a taxa de mortalidade de menos de 0,01%. A maioria dos pacientes que procuram atendimento mdico no apresenta sangramento ativo no momento da

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10. Fraturas nasais


As fraturas da pirmide nasal so muito frequentes, e aproximadamente 39% das que acometem a regio maxilofacial so nasais. O pico de incidncia dos 15 a 25 anos e h uma predominncia de casos do sexo masculino (2:1). Muitas fraturas dos ossos do nariz como do septo nasal passam despercebidas no 1 atendimento ao paciente traumatizado, necessitando de procedimento cirrgico posteriormente para correo da obstruo nasal ou da esttica nasal. Em todo sangramento nasal severo proveniente de trauma facial deve-se suspeitar de fratura nasal.

- Dor; - Edema: de evoluo rpida sob a pele podendo esExame fsico: o principal elemento diagnstico.

tender-se regio orbitria, dicultando o diagnstico quando muito intenso.

- Lacerao, ruptura da mucosa, equimose e hematoma

A - Fisiopatologia
Os tipos de fraturas nasais e suas sequelas dependem de alguns fatores: - Idade do paciente (exibilidade das estruturas); - Intensidade e direo da fora aplicada; - Natureza do instrumento causador do trauma. Leses comuns de tecidos moles incluem lacerao, equimoses e hematomas do nariz externo, assim como interno. Leses sseas correspondem a fraturas (cominutiva mais comum em pacientes idosos), desvios (mais comum em crianas), fraturas-desvios. Os impactos laterais provocam mais fraturas que os frontais. A pirmide ssea nasal fratura mais frequentemente em zonas fracas estruturais do osso. Os ossos nasais so espessos e rgidos em sua juno com o frontal e mais delgados na sua poro inferior, na articulao com as cartilagens laterais superiores. Assim, a maioria das fraturas ocorre na poro inferior dos ossos nasais. O septo nasal sseo frequentemente fraturado na juno condro-ssea que delimita a poro cartilaginosa mvel anterior com a poro ssea e xa. Em casos severos comum o acometimento de outros ossos como frontal, etmoidal e orbital. As linhas de fratura septal costumam ser verticais anteriormente e horizontais quando posteriores, com a extremidade anterior do septo desviando em relao columela ocupando a Fossa Nasal (FN) de um lado e a extremidade posterior tendendo a ocupar a FN oposta, causando obstruo nasal. Se houver disjuno condro-ssea ocorre deformidade do esqueleto externo. Durante o processo de cicatrizao aps fratura nasal, devido brose do septo, este pode sofrer toro de maneiras variadas, assumindo formato de S, C ou formao de esporo.

intenso sugerem fratura (apesar da equimose orbitria ser frequente deve-se pesquisar tambm fratura orbitria associada); - Outros sinais na rea orbitria so edema palpebral e hemorragia subconjuntival; - Ensema subcutneo; - Palpao: de forma delicada, bimanualmente, para vericar estabilidade nasal, uma vez que os achados de deslocamento nasal, depresso ssea e mobilidade (crepitao) conrmam o diagnstico de fratura nasal. A pesquisa radiolgica feita com incidncia em perl para visualizao do osso prprio do nariz e de Waters para avaliao do septo sseo, pirmide dorsal e paredes nasais laterais. preciso cautela nas suas avaliaes para no confundir com linhas de sutura, traos vasculares ou fraturas antigas. TC deve ser considerada em casos especiais e em dvidas diagnsticas (Figura 8).

C - Tratamento
As indicaes de tratamento so: fraturas que apresentem desvios e/ou instabilidade. A maioria dos autores considera que a reduo da fratura nasal deve ser feita dentro dos primeiros dias aps o trauma e, se possvel, at 15 dias. A partir deste perodo, a consolidao espontnea torna a reduo difcil. a) Tratamento de urgncia das fraturas nasais Fraturas nasais abertas, associadas a uma fratura na parte anterior da base de crnio, ou associadas a complicaes (leso de vias lacrimais, hematoma de septo, fstula liqurica, sangramento abundante, alterao visual). Deve-se previamente conversar com o paciente explicando as opes de tratamento, os riscos cirrgicos incluindo a possibilidade de permanncia da deformidade nasal e, nas crianas, a possibilidade de crescimento da pirmide nasal com deformidade. b) Fraturas nasais em crianas Sempre tratar para um desenvolvimento adequado da pirmide nasal. Na fratura perinatal, a reduo feita sem anestesia. O tampo contraindicado devido utilizao exclusiva da via nasal pelo recm-nascido para respirar. Em crianas maiores, o tratamento semelhante ao do adulto. A septoplastia raramente indicada, e quando realizada deve ser conservadora com relao cartilagem e mucosa.

B - Diagnstico

- Mudana na aparncia nasal ou obstruo nasal; - Caractersticas do impacto; - Epistaxe;

Histria:

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Figura 8 - Diversos esquemas de fratura nasal

11. Tumores do nariz e seios da face


Estas entidades no so comuns na rotina do mdico otorrinolaringologista. Apresentam sintomatologia inespecca, geralmente como quadro de sinusopatia crnica rebelde a tratamento, sendo muitas vezes tratado como tal por longos perodos. O principal sintoma a obstruo nasal unilateral, mas pode ocorrer sangramento, rinorreia purulenta e cacosmia. Dor e deformidades geralmente so mais tardias. O crescimento do tumor nasossinusal permanece silencioso at que tenha inltrado algum par craniano, tenha levado a eroso ssea ou obstrudo o stio de drenagem do seio. O exame endoscpico fundamental para uma adequada caracterizao da massa tumoral e das alteraes decorrentes da sua presena. A Tomograa Computadorizada (TC), em suas incidncias coronal e axial, permite avaliar tanto estruturas sseas como partes moles e tumorais, quanto a sua extenso e invaso de estruturas adjacentes, sendo geralmente o mtodo de escolha para diagnstico e estadiamento dos tumores.

A - Tumores benignos
a) Papilomas de cavidade nasal (papiloma schneideriano) Tumoraes benignas, derivadas de epitlio schneideriano, que podem ser nicas ou mltiplas, comumente encontradas no nariz e seios paranasais, consistindo de massa brovascular coberta por epitlio sem atipia celular. Os papilomas de cavidade nasal originados da mucosa da mesma podem ser de 3 distintas categorias: simples fun-

giforme, simples cilndrico e invertido; ou ainda, uma combinao destes. Embora sejam reconhecidos como clinicamente diferentes, todos apresentam histologia semelhantes. Tambm so semelhantes histologicamente s papilomatoses recorrentes encontradas no trato respiratrio. Tipos histolgicos: - Papiloma cilndrico: raro e contribuiu apenas com 3% dos papilomas nasossinusais; - Papiloma fungiforme (exoftico): tem sua origem quase exclusiva no septo nasal anterior, tanto que dito papilomas septais. Limitado, no apresenta progresso para transformao maligna, sendo normalmente assintomtico, mas pode causar irritao e epistaxe. O tratamento consiste na exciso e cauterizao da base; - Papiloma Invertido (PI) (endoftico): compreende 47% dos papilomas nasossinusais, caracterizando-se pelo crescimento da superfcie (epitlio) para o estroma, e aparecem como grandes massas polipoides unilaterais em fossas nasais. Este tumor infrequente tem como aspectos principais a possibilidade de recidiva e malignizao. O termo papiloma invertido descritivo, pois se refere impresso histolgica da superfcie do epitlio que se inverte para dentro do estroma. O HPV tem sido implicado em sua gnese. Sua origem ocorre mais frequentemente a partir da parede nasal lateral, no nvel do meato mdio. Clinicamente, o sintoma mais comum a obstruo nasal unilateral, frequentemente associada a rinorreia muco-

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purulenta, epistaxe, hiposmia, dor facial e deformidades, entretanto no existem sintomas tpicos para este tumor. Pode ser encontrado em todas as idades, todavia tem pico entre a 5 e a 6 dcadas de vida, com um predomnio masculino de 3:1. Macroscopicamente, na endoscopia nasal, toma forma de tumor polipoide, irregular, lobulado e que pode ser distinguido de plipos inamatrios devido a sua aparncia grosseira que mais rme, vascular, no translcida, com tendncia para base sssil. O diagnstico s conrmado pela microscopia (bipsia). Estudos radiolgicos normalmente mostram destruio ssea e eroso da parede lateral nasal com alargamento do meato mdio (Figura 9). Apesar de considerado benigno, localmente agressivo; existe uma relao conhecida de papiloma invertido com neoplasia maligna. No se sabe, no entanto, se essa associao se deve a uma degenerao maligna do prprio papiloma, ou existncia concomitante de carcinoma e PI. O tratamento desse tumor cirrgico, com necessidade de remoo completa do mesmo, para que se evitem recidivas.

Figura 9 - Imagens em TC de papiloma invertido direita. Observe reas de lise ssea (seios etmoidais-setas pretas) e alargamento de infundbulo maxilar

b) Tumores das glndulas salivares menores Desde que as glndulas salivares menores (serosas, mucosas e mistas) tambm esto presentes no nariz e seios paranasais, os tumores originrios destas glndulas podem ocorrer nestas localizaes, apesar de incomuns. Contudo, quando ocorrem, cerca de 50% so malignos (principalmente carcinoma adenoide-cstico e adenocarcinomas). Desenvolvem massas intranasais que resultam em obstruo, epistaxe e destruio tecidual. Os adenomas nasossinusais so mais comuns em septo, apesar do fato de a maioria das glndulas salivares menores estarem localizadas em parede lateral. A maioria encontrada entre 4 e 7 dcadas, sem predileo sexual. O tumor benigno mais comum o adenoma pleomrco, que aparece como uma massa de crescimento lento, geralmente ocorrendo a partir do septo nasal. Tambm ocorrem outros, como adenoma de clulas basais e oncocitoma. Estes tumores podem expandir at alcanarem tamanhos signicativos dentro dos seios antes de serem detectados. O tratamento consiste em exrese local ampla, com boa margem de segurana. H recorrncia em 10% dos casos. c) Nasoangiobroma O nasoangiobroma juvenil (NAFJ) um tumor que acomete quase exclusivamente jovens do sexo masculino. Apesar de ser considerada neoplasia benigna, o NAFJ no encapsulado, apresenta potencial de destruio local e tem alta taxa de recorrncia. Esse tumor vascular emerge principalmente do forame esfenopalatino e pode estender-se at a fossa craniana mdia. A trade clssica de epistaxe, obstruo nasal unilateral e uma massa na nasofaringe sugerem o diagnstico de NAFJ, sendo ento complementado pelo exame de imagem. A tomograa computadorizada, a ressonncia magntica e a endoscopia nasal so os exames de eleio para denir a

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extenso e a localizao do tumor, permitindo dessa forma um estadiamento preciso. Nos ltimos 10 anos, o tratamento desta afeco vem sendo discutido com a nalidade de desenhar um protocolo de manejo. Atualmente, a cirurgia parece ser a melhor forma de tratamento dos NAJ. Outros mtodos como a hormonoterapia, a radioterapia e a quimioterapia so hoje modalidades teraputicas usadas ocasionalmente como tratamentos complementares. O tratamento de resseco craniofacial (RCF) e de radioterapia (RT) parece associar-se aos melhores resultados. A quimioterapia (QT) geralmente reservada a tumores localmente avanados, inoperveis, recidivas ou doena metastizada.

B - Tumores malignos
Os tumores malignos de nariz e seios paranasais so infrequentes, representando cerca de 3% dos cnceres em cabea e pescoo e 0,8% de todos os cnceres humanos. A predominncia de pacientes do sexo masculino, proporo de 1,7:1. A obstruo nasal, sangramento nasal, dor facial e infeco nasossinusal representam as queixas iniciais dos pacientes. A deformidade facial um sintoma mais sugestivo da presena tumoral; entretanto, costuma ocorrer em estgios mais avanados da doena. O tipo histolgico mais frequente o carcinoma espinocelular (localizado principalmente em fossas nasais e seios maxilares), seguido dos tumores do sistema nervoso e dos sarcomas. O neuroblastoma olfatrio um tumor maligno da mucosa nasal cuja histognese incerta. O diagnstico desses tumores baseia-se no quadro clnico, na endoscopia nasossinusal, em exames de imagem (TC e RNM) e na bipsia. a) Carcinoma espinocelular O carcinoma de seio maxilar incomum e representa 0,2 a 0,8% das neoplasias, 3% dos carcinomas de cabea e pescoo e 80% dos tumores dos seios paranasais. A maioria dos tumores que ocorrem no antro maxilar de origem epitelial e os carcinomas epidermoides correspondem a mais de 80% de todos os casos das neoplasias malignas, sendo o adenocstico o 2 em frequncia. A maioria dos pacientes tem a doena avanada quando do incio dos sintomas. A TC e a ressonncia magntica so tcnicas bem estabelecidas e teis para avaliar a extenso do tumor para reas adjacentes. O tratamento geralmente feito com abordagem cirrgica mantendo margens, seguido de radioterapia. b) Estesioneuroblastoma O estesioneuroblastoma um tumor de origem provvel no epitlio olfativo. Tem um pico de incidncia entre os 40 e os 70 anos. Os sintomas so inespeccos e resultam do crescimento tumoral. Controvrsias quanto sua origem, diagnstico e tratamento esto associadas sua baixa incidncia, ausncia de um sistema de estadiamento universalmente aceito e variabilidade do seu comportamento biolgico. Os principais locais de metastizao so os gnglios cervicais e, seguidamente, os pulmes e o osso.

Figura 10 - Estesioneuroblastoma, com aparente invaso e destruio de fossa olfatria

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CIRURGIA TORCICA

Bruno Peres Paulucci Carlos Eduardo Levischi Jnior Rodney B. Smith

cirurgia de cabea e pescoo otorrinolaringologia cirurgia Torcica

cirurgia de cabea e pescoo otorrinolaringologia cirurgia torcica

volume 4

CAPTULO

Incises torcicas
Carlos Eduardo Levischi Jnior / Rodrigo Olivio Sabbion

1. Introduo
A indicao do tipo de inciso varia de acordo com o procedimento a ser realizado no trax. importante lembrar que o trax uma caixa rgida devido presena das costelas, ao contrrio da elasticidade da parede abdominal, tornando o acesso cavidade torcica mais difcil. Por isso, a escolha correta da inciso e a localizao de acordo com o procedimento a ser realizado so fundamentais. A inciso mais verstil para operaes torcicas gerais a toracotomia posterolateral, sendo comparada, grosso modo, com a laparotomia mediana para os cirurgies gerais, pois, mesmo sendo bastante agressiva no sentido de seces musculares e tamanho de inciso, a que mais expe o pulmo e o hilo pulmonar. A esternotomia tem sido defendida por alguns grupos para a realizao de vrios procedimentos gerais, principalmente em cirurgias do mediastino anterior e pulmonares, mas ainda assim, mais utilizada principalmente pelos cirurgies cardacos. Outro conceito fundamental que, quanto menor a quantidade de msculos seccionados, maiores as vantagens para o paciente: - Menor dor ps-operatria: alm do conforto propriamente dito, com menos dor, o paciente consegue fazer os movimentos respiratrios mais amplamente, no tem restrio respiratria, e, com isso, obviamente respira melhor e faz melhor as trocas gasosas. Alm disso, retorna mais rapidamente s atividades dirias e ao trabalho; - Teoricamente, a funo pulmonar retorna ao normal em menor tempo: os msculos tm papel fundamental na dinmica respiratria, e, com isso, seccionando msculos, a mdia para retornar aos valores iniciais de qualquer prova de funo pulmonar pr-operatria de 6 meses aps o procedimento cirrgico. Para melhorar esta situao, surgiram a ideia e o conceito de toracotomia poupadora, sendo uma toracotomia lateral que no secciona o grande dorsal, trazendo os benefcios discutidos e explicados anteriormente por no seccionar musculatura.

2. Toracotomia posterolateral
Conforme j discutido, uma inciso considerada grande para os padres utilizados hoje em cirurgia torcica, porm ainda considerada a inciso clssica da cirurgia torcica, em geral, pois com ela conseguimos expor todas as estruturas torcicas e tambm tornar a disseco das estruturas mais fcil e segura. O posicionamento o mesmo para todas as toracotomias laterais, com o paciente em decbito lateral, com os braos contralaterais ao decbito apoiados em braadeira na mesma altura do ombro, e colocao adequada de coxins na axila. Os coxins axilares tm a nalidade de etir o tronco e afastar os espaos intercostais superiores para facilitar o acesso. Tambm importante o uso de coxins entre os joelhos, a m de evitar o contato entre os mesmos e prevenir lceras locais por contato, principalmente em cirurgias de grande porte e que levam tempo prolongado. A inciso comea na linha axilar anterior, curva-se a 4cm abaixo da ponta da escpula e direciona-se verticalmente entre a linha mediana posterior da coluna e a borda medial da escpula. Geralmente, no necessrio prolongar-se alm da espinha da escpula. A resseco de pequena poro da costela, no ngulo costovertebral em pacientes com mais de 40 anos, pode ser necessria, mas atualmente no recomendada na rotina para evitar fraturas costais. Para tal nalidade, podemos lanar mo de outras tcnicas, como seccionar todo o intercosto, desde o esterno anteriormente (com cuidado em relao artria e veia mamria) at a regio da coluna posteriormente e, principalmente, abrir o nocheto lenta e compassadamente. Em reoperaes, pode ser muito importante a resseco de grandes pores da costela, com entrada na cavidade pleural por meio do leito da costela retirada. A principal vantagem da inciso posterolateral a exposio para a maioria dos procedimentos torcicos gerais. A principal desvantagem o tempo necessrio para a sua realizao, alm da quantidade de tecido transeccionado.

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CI RUR G I A TOR CICA


Tabela 1 - Vantagens e desvantagens da toracotomia posterolateral Vantagens - Acesso a quase todas as estruturas; - Facilidade de disseco das estruturas; - Versatilidade. Desvantagens - Tempo necessrio para realizao; - Tamanho da inciso e quantidade de msculo seccionado; - Aspecto esttico nal. - Acesso restrito; - Diculdade de acesso ao hilo; - Acesso principalmente s pores superiores pulmonares e cadeia simptica. Desvantagens

Figura 2 - Toracotomia axilar

4. Esternotomia mediana
Figura 1 - Toracotomia posterolateral

3. Toracotomia axilar
Esta inciso foi originariamente desenvolvida para operaes no sistema nervoso simptico superior (simpatectomia torcica realizada para tratamento de hiperidrose), que atualmente foi totalmente substituda pela videotoracoscopia. Em relao inciso, foi modicada para a resseco da 1 costela, na sndrome do estreito superior do trax. O posicionamento do paciente o mesmo para todas as toracotomias laterais. As vantagens primordiais so a velocidade de abertura e de fechamento, a menor quantidade de perdas sanguneas e o reduzido desconforto ps-operatrio. Os nicos grupos musculares realmente seccionados por essa inciso so os intercostais, pois a inciso na pele feita sobre o intercosto desejado, da borda lateral do msculo grande dorsal at a borda lateral do peitoral maior. Com isso, no so seccionados grandes msculos: o grande dorsal rebatido posteriormente e o serrtil anterior dividido no sentido de suas bras. Essa diviso no deve estender-se muito posteriormente, para evitar a leso do nervo torcico longo. Os intercostais devem ser abertos anteriormente at a curvatura anterior das costelas e, posteriormente, at a musculatura sacroespinhal.
Tabela 2 - Vantagens e desvantagens da toracotomia axilar Vantagens - Inciso menor; - Menor quantidade de msculos seccionados; - Melhor efeito cosmtico; - Menor dor ps-operatria.

Atualmente, a principal inciso para os cirurgies cardacos, no para os torcicos. Suas maiores vantagens para procedimentos torcicos gerais so a velocidade de abertura e de fechamento (mesmo sendo necessrio o acesso com serra, seccionando o esterno) e sua familiaridade, para muitos cirurgies, sua exposio a leses do mediastino anterior. A maior desvantagem sua exposio a estruturas posteriores do hilo pulmonar, principalmente do lobo inferior. A dor ps-operatria considerada menor que da toracotomia lateral, pelo fato de no haver seco muscular, conforme discutido previamente. O fechamento realizado com os de ao passados no espao costal para esternal, na maioria das vezes, em X.
Tabela 3 - Vantagens e desvantagens da esternotomia mediana Vantagens - Rapidez de acesso; - No seco de msculos menor dor; - Acesso a estruturas anteriores. Desvantagens - Cosmtica; - Seco ssea; - Acesso a estruturas posteriores.

Figura 3 - Esternotomia mediana

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INCISES TORCICAS

5. Toracotomia anterior
A vantagem da toracotomia anterior que o paciente pode ser mantido na posio supina, com uma melhora na funo cardiopulmonar. Tem sido utilizada com menor frequncia devido ao desenvolvimento de tcnicas como esternotomia mediana, manuseio anestsico e procedimentos de estadiamento mediastinal (mediastinoscopia e mediastinotomia). Continua a ser a inciso de escolha para bipsias de pulmo a cu aberto. A deciso entre ela e a videotoracoscopia tem 2 aspectos fundamentais: o 1 quanto possibilidade da ventilao monopulmonar, ou seja, bloqueando 1 dos pulmes. O 2 a presena de reas-alvo pulmonares para a realizao das bipsias. Resumindo, quando a doena no for difusa e o paciente tiver condies de suportar, deve-se preferir a videotoracoscopia. A exposio, nesse caso, ser melhor para vrias reas pulmonares. A maior desvantagem a exposio que oferece.

vezes, no tem necessidade de drenar no ps-operatrio, pois no tem necessidade de penetrar na pleura.
Tabela 4 - Vantagens e desvantagem da mediastinotomia anterior Vantagens - Inciso pequena; - Infrequente necessidade de dreno. Desvantagem - Acesso mnimo, para a bipsia apenas.

Figura 5 - Mediastinotomia anterior

7. Bitoracotomia anterior (clam shell)


A bitoracotomia oferece excelente exposio a toda a cavidade torcica bilateralmente, e tambm conhecida como esternotomia transversal. Em 1994, o Dr. Robert J. Ginsberg publicou sua experincia com essa via, aps utilizao em larga escala no transplante pulmonar, aplicada s resseces de grandes tumores do mediastino e do pulmo. Em sua opinio, a exposio para todo o mediastino, pericrdio, cavidade pleural e pulmes excelente, particularmente nas patologias de lobos inferiores pulmonares e/ou aquelas com invaso mediastinal. a maior das incises torcicas, utilizada principalmente para transplante pulmonar, devido ao seu acesso a todas as estruturas pulmonares, hilares e mediastinais bilateralmente. A inciso grande, indo da linha axilar posterior at o mesmo reparo contralateralmente. O peitoral maior geralmente desinserido e rebatido superiormente. A cavidade pleural aberta geralmente no 4 espao intercostal bilateralmente, as artrias mamrias so ligadas e o esterno serrado. Finochetos so colocados bilateralmente e adentra-se a cavidade torcica.
Tabela 5 - Vantagem e desvantagens da bitoracotomia anterior Vantagem - Acesso bilateral a todas as estruturas. Desvantagens - Grande inciso; - Abertura ampla do intercosto bilateralmente.

Figura 4 - Toracotomia anterior

6. Mediastinotomia anterior (Chamberlain)


um acesso descrito e desenvolvido essencialmente para investigao de tumoraes na regio do mediastino anterior, atualmente substituda por bipsias guiadas por tomograa, pelo fato destas serem menos invasiva e no necessitarem de anestesia geral. O paciente mantido em posio supina, sob anestesia geral e ventilao bilateral. feita inciso de 3 a 5cm no espao a ser biopsiado (de preferncia, entre o 2 e 3 espao intercostal) lateralmente ao esterno, entrando entre as bras do peitoral maior (divulsionando-as) e tendo acesso cavidade torcica entre cartilagens costocondrais e ao mediastino anterior. Permite uma boa rea de exposio, mediante a orientao da tomograa computadorizada, trazendo segurana para a realizao de bipsias a cu aberto e, na maioria das

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CIRURGIA TORCICA

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ridade do cirurgio com esta via de acesso. Atualmente, tal posio pouco utilizada, mas deve ser lembrada quando h diculdade de bloquear o brnquio do pulmo a ser operado, como em crianas, por exemplo, por no dispormos de cnulas de intubao seletivas ou bloqueadores de tamanhos peditricos com facilidade. Atualmente, utiliza-se uma variao dessa inciso para a resseco de tumores do sulco superior (tumor de Pancoast), prolongando-se cranialmente a inciso na direo posterior inciso de Shaw-Paulson.
Tabela 6 - Vantagem e desvantagens da toracotomia posterior Vantagem - Proteo do pulmo contralateral. Desvantagens - Maior quantidade de msculo seccionado; - Necessidade de familiaridade do cirurgio com a inciso.

Figura 7 - Toracotomia posterior

9. Cirurgia torcica minimamente invasiva


A cirurgia torcica atualmente est quase totalmente vinculada rea mdica chamada minimamente invasiva, com o uso principalmente da videotoracoscopia. O uso do vdeo, que at pouco tempo atrs era considerado um diferencial para os cirurgies e utilizado para procedimentos torcicos menores, como bipsias de pleura, tornou-se, hoje, arma fundamental e quase obrigatria aos cirurgies torcicos por diversos motivos: - Menor dor ps-operatria, com retorno mais rpido s atividades habituais; - Maior rapidez no retorno das funes pulmonares iniciais; - Esteticamente mais desejvel. Alm de tais benefcios, o desenvolvimento da tcnica tornou factvel a realizao de cirurgias maiores, como descorticaes pulmonares e lobectomias, obtendo o resultado nal muito parecido com a cirurgia aberta, porm com os benefcios descritos em relao videotoracoscopia. Dentre as tcnicas minimamente invasivas, a cirurgia com o auxlio do rob est em ascenso, e a cirurgia torcica est dando seus primeiros passos em relao a essa

Figura 6 - Bitoracotomia anterior

8. Toracotomia posterior (Overholt)


Desenvolvida na dcada de 1950, foi descrita a posio, mais do que a prpria inciso, utilizada por William Overholt para o tratamento de casos supurativos pulmonares. Isso porque na poca no havia recursos, utilizados hoje, para bloqueio brnquico, necessrio nos casos de supurao para secreo no escorrer para o lado contralateral, isto , ao virar o paciente em decbito lateral, a secreo iria para o pulmo de baixo, trazendo infeco para o rgo sem acometimento da doena. Com este posicionamento, alm de o brnquio adquirir uma angulao favorvel, tinha-se um acesso rpido ao seu clampeamento. A desvantagem, no entanto, a manipulao da artria e veia pulmonares, que exige maior familia-

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INCISES TORCICAS

modalidade, que tem como vantagens, alm das inicialmente citadas e idnticas em relao cirurgia videotoracoscpica, menor ndice de perda sangunea devido a maior mobilidade dos braos do rob e maior aumento do campo visual (segundo alguns trabalhos), pois teoricamente a disseco dos vasos e estruturas torna-se mais segura e factvel. Como nova tecnologia, ainda so necessrios estudos pormenorizados at a completa aceitao do mtodo, entretanto a disseco mais acurada dos linfonodos mediastinais parece ser uma grande vantagem quando comparada lobectomia videoassistida.

10. Mnemnico - Inciso posterolateral: clssica; - Inciso axilar: substituda pela videotoracoscopia; - Esternotomia: mediastino anterior; - Toracotomia anterior: bipsia pulmonar; - Mediastinotomia anterior (Chamberlain): bipsia; - Bitoracotomia anterior (clam shell): transplante; - Toracotomia posterior (Overholt): supuraes.

Figura 8 - Colocao de trocartes

Figura 9 - Exemplo de uso de rob

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CAPTULO

Pneumotrax
Carlos Eduardo Levischi Jnior / Rodrigo Olvio Sabbion

1. Introduo
Pneumotrax pode ser denido como a presena ou acmulo de ar na cavidade pleural, resultado da soluo de continuidade da integridade das pleuras. A leso pode ocorrer na pleura parietal (exemplo: trauma com perfurao da caixa torcica) ou na pleura visceral (exemplo: acidente de puno; blebs, tambm chamadas de vesculas ensematosas subpleurais, geralmente localizadas nos pices dos pulmes, desenvolvidas a partir da ruptura da parede alveolar, com disseco intrapulmonar pelo ar livre para a superfcie pleural). O ar alcana o espao pleural situado entre o pulmo e a parede torcica atravs da leso, mais especicamente, entre os folhetos pleurais (visceral e parietal). A interposio gasosa causa o afastamento entre as pleuras visceral e parietal, e o espao pleural, antes virtual, torna-se real. Em alguns casos o gs no interior da cavidade pleural proveniente de fermentao ptrida, ou seja, ocorre formao de bolhas gasosas dentro da caixa torcica, situao observada no curso de empiema, produzindo pneumotrax de pequena proporo.

- Pneumotrax catamenial: ocorre durante o perodo

2. Classicao
O pneumotrax classicado como espontneo (primrio ou secundrio) ou traumtico:

menstrual, devido migrao de clulas do endotlio uterino para o trax. A teoria principal de que as clulas uterinas caem na cavidade abdominal pelas trompas e so sugadas para o trax devido presso negativa. Essas pacientes, geralmente, possuem alteraes na integridade anatmica do diafragma, apresentando micro ou macroperfuraes, que atuam como porta de entrada. A sintomatologia tem incio aps 24 a 72 horas do incio da menstruao, e pode ter como causa a endometriose pulmonar. Acomete predominantemente mulheres com mais de 30 anos. Pode ser uni ou bilateral, sendo mais comum sua localizao direita; - Pneumotrax neonatal: ocorre aps o nascimento, resultado da rpida variao da presso transpulmonar, negativa nos casos de aspirao de mecnio, muco ou sangue, e positiva nas situaes de ventilao mecnica em portadores da sndrome da membrana hialina. Acomete principalmente neonatos nascidos a termo ou ps-termo, do sexo masculino, proporo 2:1; - Pneumotrax iatrognico: didaticamente, pode ser subdividido em: diagnstico (punes), teraputico (ventilao mecnica) e inadvertido (acesso central). Na Tabela 1, esto listados os tipos e as causas mais frequentes de pneumotrax.
Tabela 1 - Classicao e etiologia do pneumotrax Espontneo primrio - Rotura de bolhas subpleurais (blebs). Espontneo secundrio - Doena broncopulmonar obstrutiva crnica; - Pneumonias (Staphylococcus, Pneumocystis jiroveci); - Tuberculose; - Abscesso pulmonar; - Bronquiectasia; - Fibrose cstica.

A - Espontneo
No resulta de ao traumtica sobre a caixa torcica. Pode ser subdividido em: - Primrio: ocorre em pacientes sem doena pulmonar subjacente; - Secundrio: decorre de complicao de uma doena pulmonar preexistente.

B - Traumtico
Consequente presena de traumatismo torcico aberto ou fechado. Para alguns autores, o pneumotrax resulta de intervenes diagnsticas ou teraputicas; pneumotrax iatrognico deve ser includo nessa classe.

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PNEUMOTRAX

Espontneo secundrio - Pneumocistose: Micoses; Asma; Histiocitose X. - Granuloma eosinoflico: Sarcoidose: linfangioleiomiomatose pulmonar. - Esclerose tuberosa: Fibrose pulmonar idioptica; Doena intersticial pulmonar; Doenas do tecido conjuntivo (artrite reumatoide, espondilite anquilosante, esclerodermia, sndrome de Marfan, polimiosite, dermatomiosite). - Rotura espontnea do esfago (sndrome de Boerhaave); - Neoplasias (primrias ou metastticas); - Catamenial (endometriose pleural/diafragma fenestrado). Pneumotrax iatrognico - Puno de veia central; - Bipsia transbrnquica; - Bipsia transtorcica; - Toracocentese; - Bipsia pleural; - Bloqueio de nervos cervicais e intercostais; - Massagem cardaca externa; - Acupuntura; - Assistncia ventilatria mecnica (barotrauma); - Procedimentos abdominais (cirurgia laparoscpica, puno bipsia de fgado e rim). Traumtico - Trauma aberto; - Trauma fechado.

rcica funciona como fole, puxando o pulmo e forando a sua abertura (inspirao); aps aberto, o pulmo, devido sua elasticidade, retrai (expirao), finalizando o ciclo respiratrio. Todo esse trabalho feito em um sistema a vcuo (presso negativa), com as pleuras interpostas. Qualquer alterao pleural que cause a perda desse vcuo faz que o sistema no funcione mais, as pleuras perdem o contato, e o pulmo se retrai, surgindo o pneumotrax. O pneumotrax causa a reduo dos volumes e complacncia pulmonar e da capacidade de difuso, levando a sintomatologia proporcional s suas dimenses.

4. Diagnstico
O diagnstico do pneumotrax baseia-se na histria clnica, no exame fsico e na anlise dos exames radiolgicos. Normalmente, a sintomatologia tem incio com o paciente em repouso e, ocasionalmente, durante o exerccio fsico. A dor torcica o sintoma mais frequente, sendo referida como de incio sbito e de localizao ipsilateral. Outro sintoma importante a dispneia, que pode variar de leve a grave, dependendo das caractersticas do pneumotrax. Raramente, a dor torcica concomitante dispneia, quando associadas, normalmente a queixa de mal-estar generalizado. Conceito importante: a dispneia proporcional: - magnitude do pneumotrax; - velocidade do acmulo do ar; - Ao grau de colapso pulmonar; - reserva cardiopulmonar do paciente. Em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica, a dispneia um sintoma comum devido limitao funcional produzida pela doena. Nesses casos, pneumotrax de pequenas propores ocasiona quadros de importante insucincia respiratria, com reteno de gs carbnico e queda da PaO2. Tosse e cianose podem estar presentes no incio da sintomatologia. No exame fsico, esperam-se: - Diminuio da expansibilidade torcica no lado acometido; - Diminuio ou abolio do murmrio vesicular no lado acometido; - Diminuio ou abolio do frmito toracovocal no lado acometido; - Hipertimpanismo percusso. Em alguns casos, pode ser encontrado aumento da frequncia cardaca que, associado cianose e hipotenso arterial, sugere pneumotrax hipertensivo. Alguns sinais, como turgncia jugular e desvio de traqueia, podem ser observados.

3. Fisiopatologia
Os pulmes, em condies normais, tendem ao colapso, e isso s no acontece devido ao das presses atmosfrica e pleural. Durante quase todo o ciclo respiratrio, a presso no interior dos brnquios maior do que a presso intrapleural, por conta da elasticidade (retrao elstica) intrnseca do pulmo, assim, a presso no espao pleural negativa em relao presso atmosfrica. O gradiente de presso resultante mantm a pleura visceral aposta contra a pleura parietal na parede torcica, em um equilbrio dinmico que rompido quando se estabelece comunicao entre o meio externo e a cavidade pleural. A penetrao do ar alterando todo esse equilbrio pressrico torna a presso na cavidade pleural positiva. A interposio de ar entre as pleuras caracteriza o pneumotrax, que pode ter origem a partir de rotura da pleura visceral, parietal ou por descontinuidade da pleura mediastinal, na leso do esfago ou de vias areas. Em outras palavras: o sistema respiratrio funciona em um sistema fechado de presses, em que a caixa to-

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CIRURGIA TORCICA

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motrax de pequenas propores ou at de incidncia lateral. A tomograa computadorizada de trax fornece informaes precisas sobre a presena ou no de bolhas apicais subpleurais (blebs), suas dimenses, disposio anatmica e existncia ou no de doena contralateral.

Figura 1 - Pneumotrax extenso com desvio traqueal

Nos pacientes com pneumotrax secundrio e nos portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica, o exame fsico no se mostra muito til pelo fato de que os achados j esto, usualmente, presentes, sendo difcil estabelecer diagnstico com base em uma suspeita clnica. A possibilidade de pneumotrax em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica deve ser considerada nos casos de dor torcica sbita, agravamento da dispneia e descompensao respiratria. O pneumotrax pode ser conrmado por uma radiograa simples de trax, sendo caracterizado pelo distanciamento entre as pleuras visceral e parietal, causado pela presena de ar no espao pleural. O ar, ao raio x, apresenta-se como rea hiperlcida com ausncia da trama vasobrnquica na periferia do hemitrax. A pleura visceral visualizada como uma linha na no hemitrax acometido. Em 10 a 20% dos casos, h um pequeno derrame pleural associado, caracterizado pelo apagamento do recesso costofrnico, do contorno diafragmtico ou da presena de nvel hidroareo. Alguns desses casos so atribudos a rupturas de aderncias vascularizadas, com derrames hemticos, embora se possa encontrar tambm piopneumotrax, em geral, por ruptura de uma cavidade infectada.

Figura 3 - Pneumotrax grande em hemitrax direito

Os pacientes portadores de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) com pneumotrax espontneo secundrio apresentam aspectos radiolgicos caractersticos da doena, com pulmo hiperlucente e mnima diferena de radiodensidade em relao ao pneumotrax, tornando difcil a interpretao radiolgica. Isso decorre da perda elstica do pulmo e da presena de aprisionamento areo. Nestes casos, a tomograa computadorizada de trax de grande auxlio para a adequada diferenciao entre pneumotrax e doena bolhosa.

Figura 2 - Linha pleural em pneumotrax

Ocasionalmente, pode ser necessria uma radiograa obtida em expirao forada para o diagnstico de pneu-

Figura 4 - Imagem tomogrca de pneumotrax no lado direito

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PNEUMOTRAX

5. Tratamento
Importante: O tratamento do pneumotrax tem como objetivos diminuir sintomas, restabelecer a funo pulmonar, evitar complicaes e prevenir recidivas. Consiste em condutas variadas, que incluem desde procedimentos conservadores como repouso e observao, oxigenoterapia suplementar; at procedimentos invasivos como aspirao simples, drenagem pleural fechada com ou sem instilao de agentes esclerosantes, videotoracoscopia ou toracotomia aberta com abordagem das bolhas, abraso pleural e pleurectomia. Com o objetivo de diminuir sintomas, restabelecer a funo pulmonar, evitar complicaes e prevenir recidivas.

Figura 5 - Dreno tubular tipo pig tail

A possibilidade de recidiva, a partir do 1 episdio, ca em torno de 30%, e, a partir do 2, aproximadamente 60 a 80% em mdia, com perodo de latncia cada vez menor. A incidncia de recorrncia do pneumotrax secundrio parece ser um pouco mais alta. A maioria das recorrncias se manifesta no 1 ano. Embora alguns autores admitam conduta conservadora no pneumotrax traumtico, essa no nossa estratgia teraputica inicial. Independente de sua natureza, aberta ou fechada, indicada a toracostomia com drenagem fechada no momento do diagnstico, independente da magnitude, principalmente se em regime de ventilao mecnica ou com hemotrax. Em situaes de pneumotrax iatrognico, os pacientes em regime de ventilao mecnica com presso positiva devem, obrigatoriamente, ser submetidos drenagem torcica em selo dgua, pelos riscos inerentes, nestes casos,

Figura 6 - Perfuraes diafragmticas no pneumotrax catamenial

Figura 7 - Implantes de endotlio na pleura parietal

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CIRURGIA TORCICA

- Intensidade dos sintomas; - Repercusso clnica; - Magnitude do pneumotrax; - Provvel etiologia; - Comorbidades pleurais associadas; - Doena pulmonar subjacente; - Persistncia ou recorrncia do pneumotrax.

A escolha da melhor opo depende de fatores como:

da evoluo para um quadro de pneumotrax hipertensivo com graves consequncias. Se tais pacientes no esto em ventilao articial, prudente a internao com simples observao e drenagem torcica em situaes de aumento da cmara area, o que denota a presena de fstula com a cavidade pleural. Os pacientes com pneumotrax espontneo secundrio, portadores de doenas subjacentes, com limitada reserva funcional pulmonar, na grande maioria dos casos, requerem a drenagem pleural fechada como fase inicial do tratamento, exceto nos pacientes estveis com pneumotrax de pequenas propores. No pneumotrax catamenial, a conduta teraputica inclui o fechamento das perfuraes diafragmticas e hormonoterapia para o controle da endometriose, quando associada ao quadro. A videotoracoscopia deve ser utilizada como via de acesso preferencial nesses casos, pois avalia com preciso os defeitos diafragmticos, permitindo a sua abordagem cirrgica direta e a realizao de procedimentos associados para prevenir a recorrncia, como pleurectomia para excluir os pontos de endometriose torcica ou pleurodese qumica ou abrasiva para manuteno do contato entre as pleuras.

CI RUR G I A TOR CICA


Nos pacientes com pneumotrax espontneo primrio, os princpios teraputicos so os mesmos, entretanto importante tecer algumas consideraes sobre a magnitude do pneumotrax. Existem mtodos para quanticar o tamanho da cmara area que ocupa o hemitrax, mas nenhum muito preciso. Estudos que associam tomograa de trax a programas de computador apresentam maior preciso. Uma maneira prtica e simples, muito utilizada, a distncia medida entre o pice do pulmo e a extremidade apical da cavidade pleural. Distncias inferiores ou superiores a 3cm sugerem pneumotrax de pequena e grande magnitude, respectivamente. Quanto aos pacientes com pneumotrax espontneo primrio em que a cmara area de grande magnitude, h necessidade de alguma medida intervencionista, na maioria dos casos, que assegure a reexpanso pulmonar. Os procedimentos so os mesmos utilizados quando da no reexpanso do pulmo, nos casos de pneumotrax de pequena magnitude. Nos casos em que no h expanso pulmonar adequada e manuteno da stula area, pode ser indicada a aspirao contnua do sistema de drenagem com uma presso mdia de 20cmH2O, com o objetivo de aumentar a vazo de ar dos espaos pleural e auxiliar na expanso pulmonar e cicatrizao da fstula area. O objetivo com a aspirao seria tornar a presso pleural ainda mais negativa para puxar e abrir com mais fora o pulmo, forando o contato entre as pleuras e acelerando o processo de cicatrizao da fstula. Pacientes com grandes colapsos pulmonares podem apresentar edema pulmonar de reexpanso, aps a drenagem. A injria de reperfuso a principal causa, ocorrendo em pulmo reinado rapidamente aps um varivel perodo de colapso, em mdia, superior a 72 horas de evoluo. Esses pacientes apresentam insucincia respiratria, hipxia, hipotenso arterial, instabilidade hemodinmica, alguns exigem, tambm, ventilao mecnica. Como medida preventiva, recomenda-se a administrao de oxignio antes da drenagem pleural com reexpanso lenta e gradual do pulmo (conceito vlido tambm para os derrames pleurais). Pacientes com pneumotrax espontneo primrio, no 1 episdio, e que foram submetidos observao, simples aspirao ou drenagem pleural fechada, apresentaro possibilidade de recorrncia de aproximadamente 30%. A interveno teraputica denitiva indicada aps 2 episdio. Alguns pacientes, no 1 episdio, j possuem indicao de procedimento denitivo, principalmente aqueles que exercem prosses de risco (aviadores, mergulhadores etc.) ou que residam em locais sem acesso rpido a servio mdico. Nesses casos, recomenda-se a abordagem cirrgica atravs da videotoracoscopia, visando prolaxia da recorrncia, procedimento tambm utilizado naqueles que indicam cirurgia no 2 episdio. Para tratamento invasivo, a videotoracoscopia o procedimento de escolha, por permitir a identicao da causa (ex.: bolhas subpleurais), resseco da rea e realizao de procedimentos que evitem a recorrncia, como pleurodese por abraso pleural ou pleurectomia apical. Conceito importante: o tratamento fundamental para o pneumotrax na cirurgia no a segmentectomia, e sim a pleurodese. Indicaes precisas da videotoracoscopia ou toracotomia: - Casos de pneumotrax espontneo primrio por ocasio do 1 episdio em indivduos que exercem prosses de risco; - Casos de pneumotrax espontneo primrio por ocasio do 2 episdio;

Figura 8 - Medida do volume de pneumotrax pela distncia entre o pice do pulmo e a extremidade apical da cavidade pleural

Os pacientes com pneumotrax espontneo primrio de pequena magnitude podem se beneciar, inicialmente, com medidas conservadoras, como repouso relativo, com ou sem oxigenoterapia suplementar, que auxilia na reabsoro da cmara area. Na maioria dos casos, os pacientes encontram-se hemodinamicamente estveis, sem hipoxemia, com mnimas queixas. Em caso de qualquer indcio de instabilidade hemodinmica ou respiratria, deve-se considerar a possibilidade do aumento do pneumotrax com necessidade de procedimentos intervencionistas, como a drenagem pleural em selo dgua ou cateter conectado a uma vlvula do tipo Heimlich, com acompanhamento ambulatorial. Conceito importante: o paciente s ter benefcio com uso de oxignio suplementar quando houver fstula area, pois a funo do O2 seria sair para a pleura (quando a leso for na pleura visceral) e aumentar o poder de reabsoro do ar acumulado no espao pleural, tendo em vista a maior capacidade pleural em reabsorver O2 em relao ao CO2.

Figura 9 - Dreno de pig tail com vlvula de Heimlich

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PNEUMOTRAX

- Insucesso no manuseio do pneumotrax com fuga area persistente; - Pneumotrax espontneo contralateral simultneo.

Observao: O fator principal para indicao de interveno pleural ou observao o quadro clnico do paciente, independente da causa. Mesmo em situaes de pneumotrax mnimo, porm com queda da saturao e dispneia, a indicao a drenagem.

Figura 10 - Segmentectomia apical demonstrando blebs

Nos casos de insucesso da videotoracoscopia, diculdade no manuseio anestsico (intubao seletiva em pneumonectomizados) e pneumotrax complicado com encarceramento pulmonar, a toracotomia axilar, apesar de provocar maior dor ps-operatria, tem indicao formal, com a mesma nalidade e estratgia cirrgica. Independente da via de acesso utilizada para a toracotomia, a analgesia adequada de extrema importncia para minimizar o tempo de internao hospitalar. A utilizao de anestesia peridural com permanncia do cateter para uso no ps-operatrio pode ser uma soluo vivel, sendo cada vez mais utilizada nos servios especializados. No perodo ps-operatrio, o manuseio adequado dos drenos torcicos item primordial para uma boa evoluo. Habitualmente, no devem ser clampeados, principalmente em casos com escape areo no sistema de drenagem. Para a retirada do dreno so fundamentais a ausncia de fstula area, baixo dbito de drenagem lquida e radiograa de trax mostrando adequada expanso do pulmo. Com a recomendao de que, mesmo com a evidncia do fechamento da fstula area, o dreno torcico s deve ser retirado cerca de 24 horas aps sua colocao.
Tabela 2 - Tratamento Tipos de pneumotrax Espontneo primrio 1 episdio Tratamento - Pequeno (<3cm) = observao; - Grande (>3cm) = drenagem.

Espontneo primrio - Cirurgia (videotoracoscopia: segmen2 episdios tectomia + pleurodese). Espontneo secund- Drenagem. rio Traumtico/iatrog- Drenagem. nico

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CIRURGIA TORCICA

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CAPTULO

Derrame pleural
Carlos Eduardo Levischi Jnior / Rodrigo Olvio Sabbion

1. Introduo
Acredita-se que a incidncia de derrame pleural no Brasil atinja mais de 1 milho de pessoas por ano, e esse elevado ndice um reexo da diculdade de diagnstico e tratamento inadequados de patologias pulmonares simples como a Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC), responsvel por aproximadamente 50% dos casos. Tumores, tuberculose e, mais recentemente, as infeces oportunistas nos imunocomprometidos so alguns dos responsveis pela outra metade dos casos. O diagnstico precoce depende de uma histria clnica minuciosa, exame fsico correto e, principalmente, mtodos de imagem. De acordo com as hipteses formuladas, pode-se fazer o uso de um mtodo invasivo para anlise do lquido e/ou pleura para o tratamento apropriado.

2. Fisiopatologia
Existe um equilbrio entre a entrada e a sada de lquido na cavidade pleural, de modo siolgico; de maneira a manter estvel a quantidade e concentrao proteica do uido pleural. Os movimentos respiratrios, pela variao da inspirao e expirao, proporcionam a reabsoro do lquido e das partculas, assim como a sua progresso nos linfticos. O acmulo de lquido no espao pleural presume a alterao deste estado de equilbrio. O lquido pleural acumula-se quando o seu desenvolvimento ultrapassa a sua absoro. Na maioria das vezes, o lquido penetra no espao pleural a partir dos capilares da pleura parietal e extrado pelos linfticos tambm situados nessa regio. Entretanto, espaos intersticiais do pulmo, pleura visceral, cavidade peritoneal ou pequenos orifcios no diafragma so alternativas para a entrada do lquido. Assim, o derrame pleural a consequncia do excesso da entrada do lquido pleural (da pleura parietal, dos espaos intersticiais do pulmo, da pleura visceral, da cavidade peritoneal ou dos orifcios diafragmticos) ou da menor remoo de lquidos pelos vasos linfticos, resultando em acmulo de lquido no espao pleurtico. Os mecanismos de entrada do lquido se relacionam com foras hidrostticas, responsveis pela ltrao do l-

quido para fora dos vasos, e com foras oncticas ou osmticas responsveis pela manuteno do lquido no interior dos vasos. Quanto aos fatores que dicultam a sada do lquido, relacionam-se reduo da funo dos linfticos pleurais, afetada pela permeabilidade dos vasos linfticos, disponibilidade de lquido e presses de enchimento e de esvaziamento. A mecnica pulmonar e as trocas gasosas so pouco afetadas pelo derrame pleural, a no ser que este seja extenso o suciente para comprimir uma quantidade considervel de parnquima subjacente. Causas do acmulo de volume anormal de lquido pleural: - Aumento da presso hidrosttica na microcirculao: resulta em aumento da ltrao do lquido para fora do vaso, favorecendo o acmulo desse lquido na cavidade (ex.: na insucincia cardaca congestiva, o aumento da presso dos capilares pulmonares parece ser o fator denitivo do desenvolvimento do derrame pleural); - Reduo da presso onctica na microcirculao vascular: a presso onctica a responsvel pela manuteno do lquido no interior do vaso; com a sua reduo, o lquido tem facilidade para sair do vaso (ex.: baixas taxas de albumina diminuem a presso onctica e consequentemente aumentam o lquido intersticial); - Aumento na permeabilidade da microcirculao: favorece a passagem de lquido, protenas e clulas para a cavidade pleural; - Diminuio da presso do espao pleural: tambm facilita a passagem do lquido para a cavidade pleurtica (ex.: neoplasia broncognica com atelectasia); - Diculdade da drenagem linftica: um dos mecanismos mais importantes na formao dos derrames, acontece com o bloqueio da drenagem linftica desde os estomas at os gnglios mediastinais; - Passagem de lquido a partir do espao peritoneal: os casos de ascite, normalmente por cirrose heptica, podem originar derrame pleural, devido passagem de lquido, por meio dos linfticos do diafragma ou por defeito deste.

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DERRAME PLEURAL

3. Quadro clnico
Os pacientes com derrame pleural tm sintomatologia varivel, porm dispneia, tosse seca e dor torcica so os sintomas mais comumente encontrados: - Dispneia: o grau de dispneia est relacionado diretamente velocidade de acmulo do lquido pleural, pois, em derrames que se formam mais vagarosamente, o pulmo tem tempo suciente para se adaptar perda volumtrica, como, por exemplo, em grandes derrames crnicos, em que os pacientes so assintomticos. Pode ser consequncia da restrio ventilatria decorrente de dor torcica. importante lembrar que a dispneia tambm pode estar ligada doena de base do paciente (ex.: Insucincia Cardaca Congestiva ICC) e tambm proporcional reserva cardiovascular do paciente; - Tosse: geralmente seca, devido ao estmulo da pleura parietal; - Dor torcica: caracterizada por ser ventilatrio-dependente. Geralmente, localizada nas pores inferiores do hemitrax acometido ou pode ser ainda referida na regio escapular.

Figura 2 - Raio x mostrando derrame pleural ocupando metade do hemitrax esquerdo


CIRURGIA TORCICA

Figura 3 - Derrame pleural no hemitrax direito Figura 1 - Exemplo de derrame pleural na base esquerda

B - Ultrassonograa
Tem se rmado cada vez mais no dia a dia do cirurgio torcico, pois, alm de trazer informaes relevantes ao tratamento do paciente, tem suas vantagens em relao tomograa: - porttil, ento, em pacientes graves de UTI no necessrio transporte at a mquina; - Custo baixo quando comparado aos outros mtodos; - Possibilidade de fazer procedimentos guiados beira do leito. A desvantagem o fato de ser operador-dependente, necessitando, assim, de certa curva de aprendizado, alm do fato de no ter a documentao do exame to clara quanto a tomograa. Pode identicar a presena de brina ou debris, diferenciando derrames livres dos loculados, e ajudar na quanti-

4. Imagem
A - Radiograa
Na incidncia posteroanterior, o exame inicial a ser obtido a radiograa de trax, sendo necessrio um volume de, pelo menos, 400mL para haver o apagamento do seio costofrnico e o derrame ser detectado. O decbito lateral com raios horizontais (incidncia de Laurell) pode auxiliar no diagnstico de derrames menores ou em casos duvidosos devido presena de condensao pulmonar. Nos casos com presena de derrame subpulmonar, a imagem, na posio ortosttica, pode simular elevao da cpula diafragmtica, e a incidncia em decbito lateral est indicada para vericar se h escoamento de lquido.

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CI RUR G I A TOR CICA


cao do derrame nos casos em que a radiograa deixa dvidas devido presena de grandes consolidaes. Pode ainda auxiliar na localizao do melhor ponto a ser realizada a puno pleural e, de forma dinmica, avaliar a mobilidade diafragmtica. Estudos esto sendo feitos ainda para validar certas medidas ultrassonogrcas realizadas atualmente para a predio de volume do lquido pleural e expanso pulmonar, rmando ainda mais o papel do USG nas patologias pleurais. Cabem aqui 2 observaes importantes: a) Pacientes que apresentam distrbios de coagulao tm contraindicao absoluta para a realizao do procedimento. b) Nos casos em que a obteno de fragmento pleural pode auxiliar no diagnstico, deve ser realizada bipsia pleural com agulha de Cope. Este pode ser obtido no mesmo ato da puno, pois, para a bipsia, necessitamos de quantidade razovel de lquido, a m de obtermos uma boa interface entre a parede e o pulmo para que no ocorram leses no parnquima. Ao esvaziarmos o lquido, observaremos: - Aspecto: o lquido pode ser lmpido, turvo ou hemorrgico, com mltiplas coloraes, dependendo da etiologia. Na maioria das vezes, o lquido tem aspecto seroso, mesmo nos neoplsicos. Quando turvo, deve-se pensar em empiema. O lquido hemorrgico pode ser ps-traumtico ou neoplsico (geralmente quando existem metstases macroscpicas na pleura); - Odor do lquido pleural: sua avaliao tambm pode ajudar, sendo, na grande maioria das vezes, inodoro (se o lquido pleural apresenta odor ftido, provvel que o paciente tenha um empiema causado por bactrias anaerbias). E qual o volume mximo a ser retirado? Atualmente, no consideramos mais volume mximo de lquido de 1.500mL, e sim a sintomatologia dos pacientes. Paramos de esvaziar o trax quando o paciente apresenta dor forte no hemitrax que est sendo esvaziado ou tosse incoercvel, pelo risco de desenvolver edema de reexpanso. Aps o lquido ser retirado, solicitaremos os exames descritos a seguir. - Os parmetros laboratoriais que devem ser analisados no lquido pleural so: Dosagem de protenas; Desidrogenase ltica (DHL); pH; Glicose; ADA; Citologia diferencial e onctica; Microbiologia (incluindo bacterioscopia e cultura). O 1 objetivo diferenciar se o derrame transudato ou exsudato, para isso, utilizam-se os critrios de Light, em que a presena de 1 dos fatores determina o diagnstico de um exsudato: - PT pleural/srico >0,5; - DHL pleural/srico >0,6; - DHL pleural >200U. Notem que o grande divisor de guas e norteador de conduta a diferenciao transudato X exsudato, pois nesta diferenciao poderemos supor diagnsticos e planejar o tratamento. Os conceitos mais importantes que devemos ter em mente so:

C - Tomograa
Ainda considerada padro-ouro para estudo do pulmo e doenas pleurais. Fundamental para diferenciar os derrames livres das colees organizadas e abscessos, e detectar a existncia de espessamento ou outras leses pleurais. Ajuda tambm a determinar a natureza do derrame, examinando outras estruturas torcicas.

Figura 4 - Derrame pleural extenso bilateral

D - Ressonncia
A Ressonncia Nuclear Magntica (RNM) geralmente no acrescenta mais informaes ao derrame pleural que a TC na grande maioria dos casos, porm tem maior utilidade na deteco do acometimento pleural por metstases ou tumores primrios, papel este muito bem desempenhado, tambm, pela TC de trax.

5. Laboratrio
Importante: A toracocentese geralmente o 1 procedimento indicado nos casos de derrame pleural de causa indeterminada, e tem como principais objetivos: - Anlise do lquido pleural, solicitando bioqumica, citologia e culturas; - Vericar a expansibilidade do pulmo aps a retirada do lquido; - Melhora sintomtica (quando sintomas esto presentes).

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DERRAME PLEURAL

- Exsudatos: so derrames com protena alta, geralmente com causa pleural; - Transudatos: so derrames com protena baixa, geralmente com causa sistmica.

A - Bioqumica
a) Protenas As protenas esto diminudas principalmente nos transudatos. Isso acontece devido ao extravasamento de lquido hipoproteico para o espao pleural, como nos casos de hipoalbuminemia, cirrose alcolica ou ICC. No caso dos exsudatos, geralmente tem causa pleural, em que as protenas so jogadas na pleura, como nos casos de tuberculose, neoplasia com meta pleural, infeces. b) DHL A DHL, alm de ajudar na diferenciao de transudatos e exsudatos, pode auxiliar na determinao etiolgica. Toda doena que consome glicose de acordo com o ciclo do metabolismo da mesma faz que DHL seja produzido, aumentando sua presena na pleura. Exemplos de doenas que ocasionam tal fato so as infeces e as neoplasias, que apresentam acmulo de DHL no lquido pleural, com valores maiores que 800U. Isso pode acontecer tambm no hemotrax, porm no pelo consumo, mas pela rotura das clulas no espao pleural. c) pH O valor normal do pH no lquido pleural alcalino em relao ao sangue arterial, variando de 7,4 a 7,6. Algumas patologias cursam com diminuio do pH do lquido pleural, entre elas, as infeces pleurais (empiema, tuberculose) de um modo geral, as doenas reumatoides, as neoplasias e o hemotrax. O pH importante na anlise dos derrames parapneumnicos, em que valores inferiores a 7,2 indicam maior nmero de complicaes, pois geralmente indicam que o agente infeccioso atingiu o lquido pleural. Deve-se lembrar que doenas com metabolismo alto no espao pleural abaixam o ph por liberarem cidos em seu ciclo, o melhor exemplo para tal so as infeces pleurais. d) Glicose A glicose pleural tem valores normalmente prximos glicemia, e sua alterao pode signicar o aumento do consumo da glicose no lquido pleural ou a diminuio de seu transporte do interstcio para o espao pleural. As principais doenas que consomem glicose so as infecciosas (tuberculose, derrame parapneumnico) e as neoplsicas, e, nesses casos, os valores encontrados no lquido pleural so normalmente abaixo de 50mg/dL. Convm lembrar que as doenas do colgeno e o hemotrax tambm apresentam reduo da concentrao de glicose por disfuno de transporte. e) ADA A adenosina deaminase (ADA) uma enzima essencial para a metabolizao das purinas e necessria para a di-

ferenciao dos linfcitos. Pode auxiliar no diagnstico da tuberculose pleural, em que valores superiores a 40UI/L so altamente sugestivos de pleurite tuberculosa. Contudo, outras patologias, como a artrite reumatoide, o empiema e as doenas linfoproliferativas, podem apresentar elevao nos nveis de ADA pleural. Por morarmos em um pas endmico para tuberculose, notar que o valor preditivo positivo do ADA baixo, entretanto, ao depararmos com ADA baixo, este praticamente exclui a doena tuberculosa.

B - Citologia
Os 2 grandes grupos so os derrames linfocticos e neutroflicos. A citologia diferencial pesquisa o padro celular do lquido nos derrames parapneumnicos complicados ou nos empiemas pleurais; o padro de predominncia neutroflica. A tuberculose pleural tem, como caracterstica, um padro com mais de 75% de linfcitos (lquido linfoctico), como as neoplasias. Os transudatos apresentam-se com baixa celularidade, predomnio de macrfagos, poucas clulas mesoteliais e linfcitos. O derrame eosinoflico caracteriza-se pela presena de mais 10% de eosinlos e est associado s pleurites idiopticas. A citologia onctica pode ser positiva para clulas neoplsicas nos tumores pleurais ou nas metstases para a pleura, e depende, fundamentalmente, do tipo histolgico, do estadiamento e do stio primrio.

C - Microbiologia/culturas
A anlise microbiolgica do lquido pleural baseia-se na bacterioscopia com colorao de Gram e nas culturas semeadas em mltiplos meios. O achado de bacilos lcool-cido-resistentes no frequente na bacterioscopia (inferior a 10% dos casos), e a cultura apresenta positividade entre 15 e 39%, levando de 30 a 40 dias para o resultado nal. Nos empiemas, a bacterioscopia tem positividade em torno de 60%, enquanto as culturas podem ser positivas em torno de 70 a 80% das vezes, e o uso de antibiticos de amplo espectro antes da obteno do lquido pleural faz diminuir a positividade na identicao do patgeno. Existem casos com indicao de pesquisa de outros elementos bioqumicos, levando em conta as hipteses diagnsticas. A quanticao da amilase pode ter uso nos derrames com suspeita de fstulas ou perfuraes esofgicas ou nos derrames pleurais secundrios pancreatite. Na suspeita de derrame pleural secundrio a doenas reumticas, como a atrite reumatoide ou o lpus, elementos mais especcos como dosagem de fator reumatoide, anticorpos antinucleares ou pesquisa de clulas LE devem ser obtidos no lquido pleural. Os lipdios pleurais geralmente esto aumentados em doenas que comprometem o duto torcico, com o extravasamento de quilo para o espao pleural (quilotrax). No quilotrax, o lquido tem nvel de triglicrides

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CIRURGIA TORCICA

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acima de 110mg/dL, e relao entre o colesterol do lquido pleural e do soro abaixo de 1. A principal causa de quilotrax em adultos so os tumores que invadem ou obstruem o duto torcico.

6. Empiema parapneumnico
A - Fases evolutivas
No incio da dcada de 1960, a American Thoracic Society publicou a classicao do empiema em 3 fases distintas: aguda, brinopurulenta e crnica. Tal publicao, em 1962, permitiu a identicao das fases evolutivas e suas caractersticas, servindo de base indispensvel para o planejamento teraputico dessa patologia. - Fase aguda (exsudativa): caracterizada por um rpido acmulo de lquido estril como resposta reao inflamatria pleural, com nveis de glicose, DHL e pH ainda dentro dos limites da normalidade; as mobilidades pulmonar e da pleura visceral esto preservadas;

D - Anatomia patolgica
Fragmentos pleurais para anlise anatomopatolgica podem ser obtidos por meio de bipsia pleural fechada, realizada com a agulha de Cope. um procedimento simples, que pode ser realizado em carter ambulatorial. Todavia, se o diagnstico no for determinado, estar indicada a bipsia pleural sob viso direta, podendo ser realizada por meio de videotoracoscopia. Na diferenciao entre os tumores, ainda podem ser realizadas tcnicas imuno-histoqumicas para melhor identicao entre os tipos histolgicos envolvidos, o que pode ser til inclusive em diferenciar tumores primrios ou metastticos.

- Fase

E - Etiologia
De acordo com a anlise laboratorial do lquido, e principalmente diferenciando entre exsudatos e transudatos, podemos pensar em relao s possveis etiologias para o derrame (Tabela 1).
Tabela 1 - Etiologias de derrame pleural - Insucincia cardaca congestiva; - Cirrose heptica; Transudatos - Sndrome nefrtica; - Glomerulonefrite; - Mixedema; - Dilise peritoneal. Neoplsicos - Secundrios; - Mesotelioma. - Pneumonia; - Tuberculose; Infecciosos - Vrus; - Parasitas; - Fungos. - Pancreatite; Doenas gastrintestinais - Abscesso subfrnico; - Abscesso intra-heptico; - Rotura do esfago. Doenas do colgeno Embolia pulmonar Derrame benigno por inabalo de asbestos Reao medicamentosa Sndrome de Dressler Sndrome de Meigs Hemotrax Quilotrax - Artrite reumatoide; - Lpus eritematoso sistmico.

de transio (brinopurulenta): num perodo indenido de tempo, seguindo a cascata inamatria, que depender da relao entre as foras de defesa do organismo e a virulncia do micro-organismo causador da infeco, o processo evoluir para esta fase, na qual sero observados um lquido pleural mais turvo, um aumento progressivo dos valores da DHL e do nmero de leuccitos, contrapondo-se a uma reduo dos nveis de glicose e pH, como resultado do metabolismo bacteriano e fagocitose dos leuccitos. Nessa fase, possvel a identicao de germes, e, caracteristicamente, inicia-se a deposio de uma rede de brina sobre a pleura visceral e parietal. H a formao de septaes ou loculaes pleurais e consequente imobilizao parcial do pulmo. O organismo est buscando limitar o processo inamatrio, desencadeado no espao pleural, a este compartimento; atitude teraputica, em 3 a 4 semanas ser evidenciada esta ltima fase evolutiva. Lquido pleural espesso e francamente purulento. Nveis de glicose abaixo de 40mg/dL e pH <7 so caractersticas bioqumicas dessa fase. A brina progressivamente substituda por broblastos, o que determinar a imobilizao do pulmo ou o encarceramento pulmonar. O organismo nalmente limita a infeco e se protege da sua disseminao hematognica.

- Fase crnica (organizao): no se adotando nenhuma

B - Relao entre as fases evolutivas e opes teraputicas


a) Fase exsudativa lquido livre, liquefeito (lquido) Para os empiemas na fase inicial (exsudativa), a drenagem fechada a opo mais adequada, com o dreno introduzido s cegas no espao pleural, na maioria das vezes, sob anestesia local. Os termos drenagem fechada ou drenagem simples referem-se existncia de uma coluna lquida interposta entre o espao pleural

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e o meio ambiente. Para os casos de derrame pleural parapneumnico no complicado, possvel evacuar o derrame pleural por meio da prpria toracocentese diagnstica. Esse mtodo, no entanto, no deve ser utilizado nos casos de derrame parapneumnico complicado ou empiema purulento.

Figura 6 - Derrame pleural loculado, septado

Figura 5 - Derrame pleural livre

b) Fase brinopurulenta ou de transio lquido com brina, espesso, septaes presentes (gelatina) A evoluo do processo infeccioso, com o surgimento de brina e de septaes pleurais, caracterizar a 2 fase. A fase brinopurulenta ou de transio a que contm o maior nmero de opes teraputicas. A drenagem fechada com dreno tubular, utilizada como mtodo isolado, mediante as caractersticas desse perodo evolutivo, tem uma possibilidade razovel de insucesso. Exceo feita aos casos de urgncia (paciente sptico) e indisponibilidade de outros recursos cirrgicos. Na tentativa de impedir a cronicao do processo infeccioso e curar o empiema, outras tcnicas foram propostas para a fase de transio. A utilizao teraputica da videotoracoscopia encontra, na fase de transio do empiema, uma grande rea de aplicao. O mtodo se interpe entre a drenagem pleural fechada, realizada s cegas, e procedimentos mais extensos, como a toracotomia e a decorticao pulmonar. Est indicada nas fases iniciais do empiema, mais precisamente, na fase de transio ou brinopurulenta. O mtodo permite o adequado controle do processo infeccioso e a reexpanso por meio da remoo dos cogulos de brina, lise das locues pleurais (caractersticas desta fase), lavagem da cavidade e posicionamento dos drenos. o padro-ouro para a videotoracoscopia.

A evoluo para a fase crnica resulta de 2 circunstncias: falha no diagnstico precoce da doena ou falncia dos mtodos teraputicos empregados nas fases iniciais. A decorticao tradicional, com pleurectomia parietal, foi introduzida nos casos de empiema, em fases tardias. Por meio da toracotomia convencional, a cavidade pleural aberta, e so removidos o contedo purulento, cogulos de brina e a casca que envolve o pulmo, liberando-o e promovendo a ocupao do espao pleural. Nesta fase, geralmente a necessidade a toracotomia.

Figura 7 - Empiema crnico com espessamento pleural

7. Derrame pleural neoplsico


Por denio, derrame pleural maligno aquele no qual se detecta a presena de clulas neoplsicas malignas no lquido pleural ou na pleura parietal. Esse fato conrma a

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CIRURGIA TORCICA

c) Fase crnica pleura espessada, pulmo encarcerado (brose)

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ocorrncia de doena disseminada e sugere uma expectativa de vida reduzida em pacientes com cncer. A sobrevida mdia dessas pessoas varia de 3 a 12 meses e depende do tipo e do estgio da doena de base. As sobrevidas mais longas so observadas nos pacientes com derrame pleural maligno por cncer de ovrio e cncer de mama, em oposio aos casos de derrame por cncer de pulmo que apresentam as sobrevidas mais curtas. Atualmente, os tumores que mais frequentemente metastatizam para a pleura so o cncer de pulmo nos homens e o cncer de mama nas mulheres. Essas neoplasias so responsveis por aproximadamente 50 a 65% de todos os derrames pleurais malignos. Por sua vez, os linfomas e tumores dos tratos geniturinrio e gastrintestinal correspondem a 25% dos casos. Os tumores primrios desconhecidos so responsveis por um grupo de 7 a 15% de todos os derrames pleurais malignos. Entre os agentes esclerosantes, esto a tetraciclina, a bleomicina e o mais comumente usado, o talco. Atualmente, tetraciclina e bleomicina esto praticamente em desuso, cando a maioria dos procedimentos realizados com talco, que tem sua ao fundamentada no contato e com as pleuras fazendo abraso. Em voga atualmente, porm ainda em estudo, tem sido usado o nitrato de prata, com resultados teoricamente melhores por ter sua ao por descamao do mesotlio, porm ainda so necessrios estudos. A pleurodese pode ser realizada por meio de um dreno de trax simples ou, com maior eccia, de videotoracoscopia e visualizao direta da cavidade. Do ponto de vista teraputico, a pleurodese por talco atravs da toracoscopia um mtodo efetivo para controlar os derrames pleurais malignos, com um ndice mdio de sucesso de mais de 90%.

C - Drenagem pleural
A drenagem da cavidade pleural pode ser utilizada para alvio da dispneia. No entanto, esse procedimento no recomendado isoladamente para controle denitivo do derrame maligno, uma vez que a recidiva do derrame aps drenagem, quando no realizado um procedimento concomitante de pleurodese, elevada. A drenagem pleural com cateteres de no calibre (10 a 14F) tem sido uma alternativa bastante interessante a pacientes com pulmo no expansivo aps a toracocentese ou pacientes com baixos ndices de performance status (Karnofsky <70). O procedimento alivia a dispneia, principal fator limitante nesses casos, bem tolerado e permite o tratamento ambulatorial ou domiciliar supervisionado com o uso da vlvula unidirecional de Heimlich.
Tabela 2 - Critrios para pleurodese - Derrame pleural com citologia onctica positiva; - Derrame recidivante; - Derrame sintomtico; - Expansibilidade pulmonar completa; - Melhora dos sintomas com esvaziamento do lquido; - Status performance >40.

- Tratamento
O principal objetivo no tratamento do derrame pleural maligno a melhora da dispneia, cuja intensidade, por sua vez, dependente do volume do derrame e da condio do pulmo e da pleura (presena de linfangite carcinomatosa, obstruo brnquica ou encarceramento pulmonar por neoplasia).

A - Toracocentese teraputica
A toracocentese teraputica de repetio proporciona o alvio temporrio dos sintomas e pode evitar a hospitalizao, em pacientes com performance status baixo e expectativa limitada de sobrevida, pois o ndice de recidiva em 30 dias de aproximadamente 100%. Seu uso frequente aumenta o risco de contaminao e infeco da cavidade pleural, bem como favorece o aparecimento de loculaes que pode prejudicar o uso de outros procedimentos de maior eccia. Esse procedimento, adequado aos casos em estadio terminal expectativa de vida menor que 30 dias tambm empregado queles que recusam outros mtodos ou em recidivas ps-pleurodese. Como descrito, o 1 procedimento realizado para diagnstico, e, em relao ao derrame pleural neoplsico, tem fundamental importncia a expanso pulmonar para avaliao de posterior pleurodese.

B - Pleurodese
A pleurodese est indicada apenas nos casos em que haja constatao anatomopatolgica inequvoca de malignidade pleural. Para que a pleurodese acontea, so necessrias uma reao inamatria difusa e a ativao local do sistema de coagulao com deposio de brina. A condio mais importante para o sucesso da pleurodese a conrmao radiolgica de que existe contato entre as pleuras parietal e visceral. A expanso incompleta do pulmo pode ser causada por uma pleura visceral espessada, lojas pleurais, obstruo das vias areas, ou uma fstula area persistente.

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CAPTULO

Abscesso pulmonar
Carlos Eduardo Levischi Jnior / Rodrigo Olvio Sabbion

1. Introduo
Importante: - Por denio, o abscesso pulmonar uma coleo de pus contido em uma cavidade formada a partir da destruio do parnquima pulmonar, ou seja, bolhas infectadas e cistos contendo pus no so abscessos pulmonares; - O tratamento do abscesso pulmonar essencialmente clnico, com base em antibioticoterapia, com a cirurgia indicada somente em casos especcos, de acordo com critrios discutidos a seguir.

Tabela 1 - Classicao Nmero Localizao Tempo - nicos ou mltiplos. - Unilateral ou bilateral. - Agudo ou crnico (>30 dias). - Primrio: Aspirao: * Baixo nvel de conscincia (ex.: alcoolismo, anestesia geral); * Higiene oral precria; * Doena esofgica (ex.: acalasia). Pneumonia necrosante; Imunodecincia (ex.: AIDS, esteroides, cncer, diabetes). - Secundrio: Obstruo brnquica; Leses cavitadas (neoplasia, infarto); Extenso direta (ex.: amebase, abscesso subfrnico).

2. Classicao
Os abscessos pulmonares podem ser classicados de acordo com sua durao, nmero, localizao e etiologia. Quanto durao: - Agudos: apresentam tempo de evoluo inferior a 30 dias;

Etiologia

- Crnicos: o tempo de evoluo ultrapassa 30 dias.


Quanto ao nmero: - nicos: so mais comuns, geralmente, secundrios aspirao, localizando-se consequentemente nos segmentos posteriores;

3. Etiopatogenia
A causa mais prevalente na sntese de um abscesso pulmonar a aspirao de secrees da orofaringe, o que justica o maior acometimento no segmento posterior do lado superior direito e no segmento superior do lobo inferior direito, ou esquerdo, denominado segmento axilar. Atualmente, sabe-se que a maioria dos abscessos pulmonares primrios decorre de pneumonia aspirativa, sendo causada por micro-organismos anaerbios oriundos da ora bacteriana da gengiva. Em estados normais o organismo possui mecanismos ecientes de defesa, de tal modo que estas infeces s se manifestam quando as defesas encontram-se diminudas. Nos pases em desenvolvimento, os principais fatores predisponentes so o mau estado gengivodentrio ou as situaes que predisponham a broncoaspirao como alcoolismo, epilepsia mal controlada, drogadio, frmacos depressores do sistema nervoso central, anestesia geral e disfagia. No entanto, nos pases mais desenvolvidos, observa-se maior incidncia de fatores relacionados depresso do sistema imunolgico como doenas imunossupressoras (ex.: AIDS), terapia quimioterpica e transplante de rgos.

- Mltiplos: decorrem
Quanto localizao: - Unilateral; - Bilateral.

de embolia sptica na maioria dos casos, sendo denominados de pneumonia necrosante quando <2cm.

- Primrios: provenientes de aspirao de material da


orofaringe em indivduos previamente hgidos; - Secundrios: associados obstruo brnquica por carcinoma broncognico ou corpo estranho, e a doenas sistmicas ou procedimentos que comprometam o sistema imunolgico (exemplos: sndrome da imunodecincia adquirida (AIDS) ou terapia quimioterpica, transplante de rgos).

Quanto etiologia:

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Doenas esofgicas, tanto as inamatrias quanto as neoplsicas, so importantes causas de reuxo gastroesofgico e consequente aspirao, alm de aspirao direta por stulizao esofagotraqueal. Os abscessos pulmonares secundrios obstruo brnquica so menos frequentes, mas considerados importantes pela associao a carcinoma brnquico. A obstruo decorrente da aspirao de corpo estranho descrita, porm pouco encontrada. A obstruo brnquica, devido estenose brnquica (inamatria ou neoplsica), deve ser lembrada como fator predisponente do abscesso pulmonar. quando h comunicao com o brnquio, a secreo expectorada abundante.

6. Diagnstico
O quadro clnico auxilia na elucidao do agente patolgico, sintomas mais exuberantes e de instalao mais rpida so sugestivos de micro-organismo aerbio, j sintomatologia menos exuberante e de instalao mais insidiosa sugere um micro-organismo anaerbio. A investigao radiogrca mantm sua importncia ao demonstrar a leso pulmonar alm de ser til para a determinao do tratamento. O abscesso pulmonar ao raio x de trax observado como uma imagem arredondada, em geral nica, com nvel lquido e de localizao predominante nos seguimentos pulmonares posteriores.

4. Microbiologia
A grande maioria dos abscessos pulmonares causada por bactrias, comumente anaerbias, reetindo a composio da ora gengival. Os anaerbios so os micro-organismos de maior prevalncia, e entre estes os mais comuns (40% dos casos) so Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides sp e Fusobacterium sp. Vrios outros tipos de micro-organismos so descritos como causadores de abscesso pulmonar: as bactrias aerbias (K. pneumoniae, S. viridans, H. inuenzae, S. pneumoniae), os oportunistas (Salmonella, Legionella sp, P. jiroveci), a micobacteriose atpica e fungos em pacientes imunodeprimidos.

5. Quadro clnico
O quadro clnico varia de acordo com o micro-organismo causador. Nas situaes em que a bactria responsvel uma anaerbia, a evoluo mais lenta, com sintomatologia menos exuberante e persistente por semanas, caracterizando um quadro crnico. A procura pelo atendimento mdico pode ocorrer mais tardiamente por se tratar de uma doena insidiosa, com o paciente apresentando febre, tosse acompanhada de secreo ptrida, perda de peso e anemia. Nem sempre o odor ftido est presente numa fase inicial, quando h presena de mau cheiro, sugere que o abscesso tem contato com a rvore traqueobrnquica, sendo drenado por a. Na anamnese, importante valorizar antecedentes de perda de conscincia, presena de disfagia e mau estado gengivodentrio. Para um diagnstico efetivo, deve-se, ainda, proceder com investigao radiogrca da regio torcica e realizao de outros exames complementares, excluindo doenas associadas como carcinoma brnquico, tuberculose, corpo estranho, entre outros. Em abscessos oriundos de micro-organismos no anaerbios, a sintomatologia mais exuberante, com instalao aguda, que levam o indivduo a buscar atendimento mdico mais precocemente. Ao raio x de trax, pode-se observar imagem caracterstica de cavidade com nvel lquido, e

Figura 1 - Leso com nvel hidroareo no pice direito

Em alguns casos observam-se imagens sugestivas de cavidades mltiplas, uni ou bilaterais, ao raio x de trax, que podem ser indicativas de disseminao hematognica, situao infrequente.

Figura 2 - Abscesso pulmonar em radiograa

Em fases iniciais, quando ainda no h uma boa drenagem para a rvore traqueobrnquica, o diagnstico radiolgico pode ser confundido com processo pneumnico ou mesmo massa tumoral.

172

ABSCESSO PULMONAR

tanto na coleta de material para o diagnstico etiolgico como na conrmao de broncoestenoses de obstruo brnquica tumoral ou mesmo por corpo estranho. Deve ser sempre lembrada, em nosso meio, a possibilidade de tuberculose, que pode ser diagnosticada por meio do exame de escarro ou do lavado brnquico pela broncoscopia, alm de outros processos cavitrios como as bronquiectasias saculares infectadas, infeces fngicas e at a granulomatose de Wegener.

7. Tratamento
Figura 3 - Abscesso pulmonar sem nvel hidroareo: pode ser confundido com tumoraes

Figura 4 - Abscesso pulmonar em tomograa

Figura 5 - Abscesso maior apresentando nvel lquido

Outra ferramenta importante no diagnstico dos abscessos pulmonares a broncoscopia (rgida ou exvel),

Figura 6 - Drenagem percutnea de abscesso pulmonar com sonda de Folley

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CIRURGIA TORCICA

A tomograa de trax pode ser utilizada para obteno de melhor denio de imagem, particularmente til nas cavidades no bem delineadas pelo raio x ou em suspeita de uma leso tumoral. Tambm auxilia na distino de uma leso parenquimatosa de uma coleo pleural, assim como o ultrassom. Podendo ainda servir para direcionamento de procedimentos invasivos.

Lembrar que o tratamento clnico em 85% dos casos. O tratamento clnico consiste em antibioticoterapia, introduzida empiricamente, suporte nutricional e sioterapia respiratria com drenagem postural, na qual o paciente se posiciona de forma inclinada ou num ngulo determinado para auxiliar na eliminao das secrees pulmonares. Atualmente, a principal escolha a clindamicina (600mg IV, de 6/6 horas), que pode ser usada isoladamente ou em associao com metronidazol. Outra opo uma cefalosporina de 3 gerao associada ao metronidazol. Sendo preconizado tratamento prolongado, podendo variar de 3 a 6 semanas, com taxas de sucesso de 85%. importante destacar que o abscesso pulmonar uma infeco causada por vrios micro-organismos, o que justica a variabilidade da antibioticoterapia, estando tambm indicados o cloranfenicol, cefoxitina, gatioxacino, imipenm, meropenm, entre outros. No caso de resposta inadequada ao tratamento clnico, cerca de 15% dos casos, deve-se considerar o tratamento cirrgico, principalmente queles em que h suspeita de neoplasia, broncoestenose, hemoptise, grandes abscessos (maiores que 6cm de dimetro) ou micro-organismos resistentes. No tratamento cirrgico, consideram-se diversas alternativas, desde drenagens percutnea e endoscpica at resseco pulmonar. A broncoscopia (rgida ou exvel) considerada muito importante na fase diagnstica do abscesso pulmonar, podendo tambm ser utilizada no tratamento, principalmente nos casos de broncoestenose, utilizando a dilatao e a drenagem endoscpica.

CI RUR G I A TOR CICA


Na ausncia de resposta a essas medidas teraputicas, na presena de hemoptise ou suspeita de neoplasia, est indicada a resseco pulmonar. A lobectomia demonstra melhores resultados por acesso extrapleural devido intensa reao inamatria pericavitria. Pela possibilidade de formao de bronquiectasia secundria ao processo crnico, uma resseco econmica (segmentectomia) poderia deixar parnquima doente.
Tabela 2 - Tratamento Clnico: 85% dos casos - Antibioticoterapia; - Fisioterapia respiratria; - Suporte nutricional. Cirrgico: 15% dos casos - Drenagem percutnea resolve 75 a 100% dos casos cirrgicos; - Drenagem endoscpica; - Resseco pulmonar.

Em resumo, os pacientes portadores de abscesso pulmonar apresentam boa resposta ao tratamento clnico (antibioticoterapia) apesar da longa durao (3 a 6 semanas). Quando a resposta clnica demorada, deve-se pensar em obstruo brnquica por neoplasia, broncoestenose ou presena de corpo estranho. Deve-se lembrar tambm a possibilidade de patgenos no usuais, como micobactrias ou fungos, assim como de bactrias resistentes. As cavidades maiores que 6cm de dimetro tambm podem apresentar uma evoluo arrastada, necessitando de antibioticoterapia por mais tempo ou de drenagem percutnea precoce. Para facilitar a memorizao das indicaes, podemos considerar o abscesso pulmonar como a doena dos 6.
Tabela 3 - Indicaes de tratamento cirrgico - Abscesso >6cm; - Falha teraputica antibioticoterapia por 4 a 5 semanas (piora clnica, aumento do abscesso); - Impossibilidade de excluso diagnstica de neoplasia; - Sangramento; - Abscesso sob tenso; - Ruptura do abscesso para a pleura.

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CAPTULO

Hemoptise
Carlos Eduardo Levischi Jnior / Rodrigo Olvio Sabbion

1. Introduo
A hemoptise denida como expectorao de sangue e pode variar de raias de sangue vivo no escarro at a eliminao de grandes volumes de sangue. A hemoptise macia corresponde eliminao de 200 a 1.000mL/24h. Uma vez que o espao morto anatmico das grandes vias areas de 100 a 200mL, a denio mais adequada de hemoptise macia aquele volume que pode causar risco de vida em virtude da obstruo da via area por sangue. Entretanto, do ponto de vista prtico, a eliminao de uma quantidade 600mL de sangue em 24 horas considerada hemoptise macia. Evidentemente, em pacientes com reserva pulmonar comprometida, volumes menores podem determinar risco iminente de vida. A gravidade do quadro, e mesmo a morte, determinada pela asxia por inundao da via area, no por choque hemorrgico.

Tabela 1 - Hemoptise macia: frequncia - Tuberculose: 20 a 50%; - Bronquiectasia: 10 a 30%; - Aspergiloma: 10%; - Carcinoma brnquico: 5 a 10%; - Fibrose cstica: 5%; - Miscelnea: >5%.

3. Histria e exame fsico


A histria pode determinar a presena de doena preexistente (por exemplo, tuberculose, carcinoma brnquico), durao, volume aproximado do sangramento e nmero de episdios semelhantes. Muitas vezes, o paciente informa com preciso o lado do sangramento. Ao exame fsico, o paciente pode apresentar sinais de hipoxemia e comprometimento respiratrio, o que poucas vezes ajuda no estabelecimento da causa do sangramento.

2. Etiologia
A incidncia depende da populao estudada, mas na maioria dos pacientes o sangramento secundrio a doenas benignas, inamatrias/infecciosas.
Importante: Ao contrrio do que se imagina, em 90 a 95% dos casos o sangramento oriundo das artrias brnquicas, por inamao ou necrose.

4. Estudo radiolgico
O radiograma de trax pode determinar com preciso a causa e a localizao do sangramento. No entanto, pode ser normal se todo o sangue foi efetivamente expectorado. Nesta situao, a tomograa computadorizada pode igualmente no ser informativa. Evidncias de infeco (particularmente apical) ou de tumor podem ser diagnsticas, mas opacidades atribudas aspirao frequentemente confundem a avaliao das imagens radiolgicas. A Tomograa Computadorizada (TC) de alta denio (cortes de 3mm) demonstra a maioria das causas de hemoptise macia, embora o exato stio do sangramento e a extenso da doena possam ser mascarados pela aspirao sangunea. O maior problema em relao ao estudo radiolgico quando no deparamos com pacientes que apresentam leses bilaterais, como em casos de bronquiectasias extensas ou cavernas tuberculosas em ambos os pulmes. Nesses casos, sinais radiolgicos indiretos como opacidades em vidro fosco ao redor da caverna ou nvel lquido dentro da mesma podem nos remeter ao provvel stio etiolgico,

Nas doenas pulmonares, independente da causa, a circulao sistmica aumenta na tentativa de corrigir o equilbrio locorregional de ventilao/perfuso, o que justica as hemorragias, na sua maioria, serem consequentes eroso ou rupturas das artrias brnquicas e haver maior propenso a sangramentos macios dada a presso arterial nessas artrias. Nas hemoptises oriundas da circulao pulmonar (<5%), o sangramento no severo, uma vez que os espaos alveolares podem acomodar um grande volume de sangue. Manifesta-se com sangramento moderado, anemia e inltrado pulmonar evidenciado em raio x.

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CI RUR G I A TOR CICA


porm, nestes casos, sempre obrigatria a avaliao com broncoscopia ou, preferencialmente, arteriograa torcica. lado sangrante e deixadas em contato por 15 segundos, aspirando-se rapidamente e alternando com perodos de ventilao e de irrigao (mais de 1L de soro siolgico pode ser usado); - Instilao tpica de epinefrina (1:20.000) ou de soluo de trombina-brinognio aplicados endoscopicamente: no tem resultados comprovados em hemoptise macia nem o uso difundido; - Tamponamento brnquico: qualquer mtodo de isolamento pulmonar deve ser precedido pela broncoscopia rgida, retirando os cogulos aspirados e garantindo que ao menos o lado sadio ventile adequadamente, principalmente se a teraputica a resseco pulmonar. Para tal nalidade, podemos lanar mo de algumas armas: Intubao seletiva do lado afetado: com isso, bloqueamos o lado do sangramento e impedimos que o sangue invada a rvore contralateral, protegendo assim o pulmo saudvel; Bloqueadores brnquicos: podemos usar sondas de Fogarty 14 Fr, por exemplo, para bloquearmos o brnquio-fonte de sangramento; Tamponamento broncoscpico: com a utilizao de retalhos de celulose oxidada (Surgicel), podendo ser usado em brnquios menores, inclusive, lobares, segmentares ou subsegmentares.

5. Manejo do paciente com hemoptise macia


O manejo inadequado do paciente com hemoptise aguda, severa, tem alta mortalidade (acima de 80%). Esse mesmo indivduo, aparentemente estabilizado, pode piorar rpida e fatalmente. Os pontos cardeais para o sucesso no manejo desse caso so: - Tratamento clnico de UTI; - Localizao imediata da fonte de sangramento broncoscopia; - Paliao com melhora clnica para permitir a cirurgia eletiva; - Resseco cirrgica no paciente estvel com boas condies; - Lembrar que o tratamento inicial para pacientes com hemoptise sempre clnico, no sentido de estabilizao do paciente e tentativa de parar o sangramento.

6. Tratamento clnico em UTI


a) Repouso no leito: o paciente deve ser mantido em decbito lateral com o lado sangrante pendente (para baixo), reduzindo a tosse e prevenindo a aspirao e a asxia. b) Antibiticos: devem ser usados na prolaxia da pneumonia e da sepse, resultantes da aspirao de sangue, evitando futuros sangramentos. Na tuberculose ativa, os tuberculostticos promovem a regresso da leso e do sangramento. c) Intubao orotraqueal seletiva: tubo endotraqueal de duplo lmen para bloqueio do brnquio principal do pulmo sangrante com isso, o lado sadio ca isolado da fonte de sangramento.

7. Broncoscopia
o mtodo mais eciente para identicar a fonte de sangramento e deve ser realizado na vigncia do sangramento, especialmente em pacientes cuja radiograa demonstre doena bilateral. Deve-se comear com o broncoscpio rgido, propiciando uma toalete brnquica mais efetiva, alm de nos fornecer a possibilidade de maior controle das vias areas do paciente. Este colocado em Trendelemburg sob sedao, com o lado sangrante em posio pendente, e o tubo rgido permitir a retirada dos cogulos e a manuteno de uma ventilao adequada. O controle endobrnquico pode ser feito da seguinte forma: - Irrigao brnquica com soro gelado: a camada muscular das artrias brnquicas idntica dos vasos perifricos e responde ao frio com vasoconstrio. Sob broncoscopia rgida, quotas de 50mL so injetadas no

Figura 1 - Sangramento advindo do brnquio principal esquerdo

8. Arteriograa
A broncoscopia e a arteriograa brnquica permitem identicar o local do sangramento. Nos pacientes com hemoptise, comum a neoformao vascular do plexo arterial brnquico; ramos da aorta torcica no nvel de T5 ou T6 desenvolvem um shunt sistmico-pulmonar. Por meio de aderncias parietais arteriais sistmicas, tambm penetram no pulmo. Os achados da arteriograa brnquica so hipervascularizao regional por hipertroa do plexo arterial brnqui-

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HEMOPTISE

co, aneurisma de artria brnquica, anastomose de artrias brnquicas com as artrias pulmonares e neovascularizao brnquica (neoplasia). As artrias brnquicas comprometidas podem nascer de um tronco comum com as artrias da irrigao medular, exigindo extremo cuidado na execuo da embolizao desses vasos, evitando a complicao mais temvel, a leso medular temporria ou denitiva. A resposta embolizao brnquica dramtica e imediata, permitindo que pacientes sem condies clnicas, at ento, passem a ter chance de se beneciar do tratamento cirrgico denitivo com risco muito diminudo. A recanalizao pode ocorrer entre 2 e 7 meses, sendo maior o risco entre os pacientes com leses cavitrias ou necrose pulmonar (abscesso, pneumonia necrosante) que, uma vez estabilizados, devem submeter-se resseco pulmonar.

edema perivascular, levando ocluso vascular e ao controle da hemoptise. A mortalidade est relacionada: - Ao volume de sangue expectorado; - frequncia de sangramento; - Ao volume de sangue retido nos pulmes e das condies funcionais prvias, independente da etiologia do sangramento. A mortalidade de 58% quando o sangramento excede 1.000mL/24h. Quanto aos pacientes com neoplasias malignas, a mortalidade de 59% se eleva at 80% se o sangramento excede 1.000mL/24h. Quando o sangramento controlado e o paciente estabilizado com melhora das condies cardiorrespiratrias, a mortalidade cirrgica ca em torno de 20%. O melhor momento de indicao do tratamento cirrgico a partir de quando o paciente j apresentou parada do sangramento.
CIRURGIA TORCICA
TC Avaliao clnica

Antibiticos

Melhora clnica em UTI: - Repouso no leito; - Monitorizao gases arteriais; - Estabilizao Broncoscopia (rgida, de preferncia)

Corrigir coagulao

Toalete brnquica

Stio de sangramento identificado

Stio de sangramento no identificado

Cirurgia?

Se cirurgia de alto risco

Considerar

Procedimentos endobrnquicos

Arteriografia

Cirurgia eletiva

Sangramento localizado

Sangramento no localizado

Figura 2 - Arteriograa com extravasamento de contraste

Embolizao

Conservador

9. Tratamento cirrgico
Diante daqueles com sangramento no controlado por mtodos conservadores, na indisponibilidade de arteriograa com embolizao da artria brnquica e com um banco de sangue impossibilitado para a reposio das grandes perdas sanguneas previstas com o ato cirrgico, a excluso siolgica do pulmo/lobo afetado pode ser a nica medida salvadora possvel. Alguns continuam fora de possibilidade cirrgica: aqueles com baixa reserva pulmonar/cardaca ou com doena difusa, como pneumonia necrosante bilateral, ou com ditese hemorrgica incorrigvel. Nos pacientes com cncer irressecvel, a radioterapia provoca trombose vascular e

Figura 3 - Teraputica em hemoptise

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CI RUR G I A TOR CICA

CAPTULO

Trauma torcico
Carlos Eduardo Levischi Jnior / Rodrigo Olvio Sabbion

Pontos essenciais - Leses com risco de morte:

Tabela 1 - Leses torcicas com risco Exame primrio 1 - Pneumotrax hipertensivo. 2 - Pneumotrax aberto. 3 - Trax instvel. 4 - Hemotrax macio. 5 - Tamponamento cardaco. Exame secundrio 1 - Pneumotrax simples. 2 - Hemotrax. 3 - Contuso pulmonar. 4 - Leses da rvore traqueobrnquica. 5 - Traumatismo cardaco contuso. 6 - Ferimento transxante do mediastino. 7 - Ruptura diafragmtica. 8 - Ruptura da aorta. Outras leses 1 - Ensema subcutneo. 2 - Leses torcicas por esmagamento. 3 - Fraturas de costela, esterno e escpulas. 4 - Ruptura esofgica por contuso.

Pneumotrax hipertensivo; Tamponamento cardaco; Hemotrax macio; Trax cido. - Toracotomia de reanimao e de emergncia.

1. Introduo
A mortalidade por trauma torcico de cerca de 10%. Dos bitos por trauma, 25% se devem a leses do trax. necessria toracotomia em cerca de 15 a 30% dos doentes vtimas de traumatismos penetrantes e em menos de 10% das vtimas de trauma contuso de trax. As mortes precoces, ainda no local do trauma, acontecem por contuso miocrdica e ruptura de aorta. O trauma torcico pode resultar em 3 alteraes siopatolgicas: a) Hipxia: oferta inadequada de oxignio. - Causas: obstruo de vias areas, hipovolemia, alteraes ventilatrias, contuso pulmonar, pneumotrax ou hemotrax. b) Hipercarbia: ventilao inadequada. - Causas: alteraes pressricas intratorcicas e rebaixamento do nvel de conscincia.

- Causa: choque.

c) Acidose: hipoperfuso tecidual.

2. Diagnstico e tratamento do trauma de trax


Habitualmente, dividem-se as leses torcicas entre as com risco de vida, que devem ser diagnosticadas e tratadas durante a avaliao primria; aquelas que apresentam risco de vida, mas que podem ser tratadas no exame secundrio; e as demais leses sem risco de vida.

As prioridades no atendimento do paciente com trauma de trax seguem a mesma ordem preconizada para o politraumatizado. Inicia-se pela avaliao da via area (A), que pode estar obstruda se houver leses de laringe associadas ou luxao esternoclavicular. Na avaliao da respirao (B), suspeita-se de leses torcicas em doentes com movimentos respiratrios superciais e taquipneia. No se deve aguardar pela cianose, que um sinal tardio de hipxia. Na avaliao circulatria (C), importante a monitorao eletrocardiogrca do doente vtima de traumatismo torcico com risco de contuso miocrdica, j que podem ocorrer arritmias, frequentemente associadas hipxia e acidose. O doente pode apresentar Atividade Eltrica Sem Pulso (AESP), que acontece em casos de tamponamentos cardacos, pneumotrax hipertensivo, hipovolemia profunda e ruptura cardaca.

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TRAUMA TORCICO

No exame secundrio, realizam-se radiograa de trax anteroposterior, gasometria arterial, monitorao da oximetria de pulso e eletrocardiograma. Nesta fase, devem ser diagnosticadas as leses citadas na Tabela 1, que, se passadas despercebidas, podem ser letais.

b) Tratamento A toracocentese descompressiva deve ser realizada imediatamente. Insere-se uma agulha calibrosa no 2 espao intercostal na linha hemiclavicular do lado afetado, o que transforma uma emergncia mdica, o pneumotrax hipertensivo, numa urgncia. O tratamento denitivo consiste na drenagem torcica no 5 espao intercostal, entre as linhas axilares anterior e mdia.

3. Leses letais tratadas no atendimento primrio


A - Pneumotrax hipertensivo

B - Pneumotrax aberto
Ocorre nos casos de ferimento da parede torcica com dimetro maior que 2/3 do dimetro da traqueia. Assim, h menor resistncia para entrada de ar por esse orifcio. tambm conhecido como ferida torcica aspirativa ou soprante. A entrada de ar no espao pleural leva a um colabamento do pulmo e s cessa quando a presso intrapleural se equilibra com a presso atmosfrica. A ventilao ca prejudicada, com consequente hipxia e hipercarbia. Ocorrem tambm diminuio do retorno venoso e hipotenso. a) Quadro clnico

Figura 1 - Aspecto radiolgico do pneumotrax hipertensivo

Ocorre quando h um vazamento de ar para o espao pleural por um sistema de vlvula unidirecional. Acontece o colapso do pulmo com deslocamento do mediastino para o lado oposto, levando diminuio do retorno venoso e compresso do pulmo contralateral. As causas mais comuns de pneumotrax hipertensivo so: - Ventilao mecnica com presso positiva em doente com leso pleuropulmonar; - Pneumotrax por trauma penetrante ou contuso na qual a leso no parnquima pulmonar no cicatrizou; - Tentativas de passagem de cateter central; - Leses traumticas da parede torcica; - Fraturas com grande desvio da coluna torcica. a) Quadro clnico O diagnstico do pneumotrax hipertensivo clnico, e seu tratamento nunca deve ser postergado espera de conrmao radiolgica. Os sinais e os sintomas so: - Dor torcica; - Dispneia importante; - Desconforto respiratrio; - Taquicardia; - Distenso das veias do pescoo; - Cianose tardia; - Hipertenso; - Desvio de traqueia; - Timpanismo percusso do lado afetado; - Ausncia de murmrio vesicular no lado afetado.

- Traumatopneia (sada de ar pelo ferimento torcico); - Dispneia; - Desconforto respiratrio; - Taquicardia; - Hipotenso.
b) Tratamento O tratamento inicial a realizao de um curativo de 3 pontas, que consiste em um curativo quadrangular xado em 3 lados, passando a funcionar como vlvula unidirecional, permitindo a sada do ar durante a expirao e colabando na inspirao, impedindo a entrada de ar no espao pleural. Um erro poder acontecer se o curativo for xado nos 4 lados, e, nesse caso, o doente evoluir com pneumotrax hipertensivo. A seguir, drena-se o trax afetado no 5 espao intercostal. Aps a estabilizao do doente, deve-se realizar o tratamento denitivo com sntese cirrgica da leso na parede torcica.

C - Trax instvel (trax cido)


Ocorre quando um segmento da parede torcica perde continuidade ssea com o restante da caixa torcica. necessria fratura de 2 ou mais costelas em pelo menos 2 pontos. Acontece em 10 a 15% dos traumatismos torcicos. A origem desse tipo de ferimento um traumatismo de alta energia, que leva leso importante do parnquima pulmonar, resultando em hipxia grave. A repercusso maior decorre da contuso pulmonar grave e da dor, que restringe a movimentao respiratria, levando a complicaes respiratrias mecnicas e de troca gasosa.

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CIRURGIA TORCICA

CI RUR G I A TOR CICA


a) Quadro clnico torcico assimtrico e descoordenado (movimento paradoxal); - Diculdade respiratria; - Taquipneia; - Crepitao palpao de costelas. Indica-se toracotomia de urgncia se houver drenagem imediata de mais de 1.500mL de sangue ou mais de 200mL por hora nas 2 a 4 horas seguintes drenagem. Essa indicao depende tambm do estado clnico do paciente e no somente desses critrios.

- Movimento

E - Tamponamento cardaco
Ocorre por um acmulo de sangue no saco pericrdico, estrutura inelstica, levando compresso cardaca, comprometimento do retorno venoso e choque cardiognico. mais frequentemente causado por ferimentos penetrantes, porm pode acontecer por trauma contuso. A cavidade mais comumente lesada o ventrculo direito, por sua localizao mais anterior. a) Quadro clnico I - Trade de Beck: - Hipotenso; - Abafamento de bulhas cardacas; - Estase jugular (no acontece em caso de hipovolemia signicativa). II - Pulso paradoxal: diminuio da PAS <10mmHg durante inspirao espontnea. III - Sinal de Kussmaul: aumento da presso venosa na inspirao espontnea. IV - AESP: na ausncia de hipovolemia ou de pneumotrax hipertensivo. Se for realizada uma ultrassonograa na sala de emergncia, ser possvel avaliar a presena de lquido no saco pericrdico. O exame que oferece diagnstico de certeza o ecocardiograma, porm dicilmente est disponvel no servio de emergncia. b) Tratamento Est indicada, em caso de suspeita clnica, a realizao de pericardiocentese na sala de emergncia. O doente deve estar monitorizado para realizar a puno subxifidea. Quando a agulha toca o epicrdio, ocorre arritmia ou aumento de voltagem da onda T no eletrocardiograma. A puno positiva se h aspirao de sangue no coagulado presente no saco pericrdico, sendo indicada a toracotomia. O sangue no coagulado se deve presena de substncias anticoagulantes no saco pericrdico. Aps a retirada da agulha, deixa-se o cateter que a envolvia (Jelco) conectado a uma torneira de 3 vias para eventuais retiradas de sangue, que, porventura, acumula-se novamente, at que seja realizada a toracotomia. Pode-se fazer o diagnstico, no paciente estvel, por meio de uma janela pericrdica (pericardiotomia aberta) subxifidea sob anestesia geral, no bloco cirrgico, ou por via transdiafragmtica em caso de laparotomia. A sensibilidade da janela de 100% para o diagnstico de leso cardaca. Se for conrmado o tamponamento, a toracotomia para reparo da leso dever ser preferencialmente por esternotomia mediana, por tambm permitir o acesso cirrgico aos vasos cervicais e subclvios.

b) Tratamento O doente deve receber oxignio suplementar, reposio volmica adequada e analgesia. A ventilao, muitas vezes, inadequada devido dor causada pelas fraturas, da a importncia de analgesia adequada. Se o doente apresentar insucincia respiratria, poder ser necessria a ventilao mecnica. Os critrios de indicao so: - FR >35 ou <8irpm; - pCO2 >55mmHg; - pO2 <60mmHg com FiO2 >50; - Relao PO2/FiO2 <300; - Shunt >0,2.

D - Hemotrax macio

Figura 2 - Radiograa evidenciando hemotrax macio

Acmulo de mais de 1.500mL de sangue na cavidade pleural, mais frequentemente causado por ferimentos penetrantes que ocasionam leso em vasos sistmicos e hilares. Pode estar associado ao pneumotrax hipertensivo. a) Quadro clnico - Choque; - Ausncia de murmrio vesicular do lado afetado; - Macicez percusso do lado afetado. b) Tratamento Realiza-se reposio volmica agressiva, com cristaloide e sangue. A cavidade torcica descomprimida com a drenagem de trax. Se estiver disponvel o equipamento necessrio, ser possvel realizar autotransfuso do sangue aspirado.

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TRAUMA TORCICO

4. Leses diagnosticadas no exame secundrio


A - Pneumotrax simples

Ocorre por lacerao pulmonar, ruptura de um vaso intercostal ou da artria mamria interna, ou fratura-luxao da coluna torcica. A maioria dos sangramentos autolimitada e no necessita de tratamento cirrgico hemosttico especco, apenas de drenagem pleural. Pode-se classicar o hemotrax da seguinte forma: - Pequeno: 300 a 500mL; - Mdio: 500 a 1.500mL; - Grande: >1.500mL. a) Quadro clnico - Diminuio do murmrio vesicular do lado afetado; - Macicez percusso; - O raio x de trax evidencia hemotrax a partir de 200mL de volume. b) Tratamento Consiste na drenagem de trax que remove o sangue, monitoriza o sangramento e diminui o risco de formao de cogulo. Em 85% dos casos, tal tratamento suciente, e o sangramento cessa espontaneamente. H indicao de toracotomia se h drenagem inicial de mais de 1.500mL de sangue ou mais de 200mL de sangue nas 2 a 4 horas subsequentes. O tratamento conservador no recomendado.

Figura 3 - Radiograa evidenciando pneumotrax simples

a) Quadro clnico - Diminuio do murmrio vesicular no lado afetado; - Hipertimpanismo percusso. O diagnstico pode ser feito ou conrmado com uma radiograa de trax em expirao, bem mais sensvel que em inspirao para o pneumotrax. b) Tratamento A drenagem de trax o tratamento a todos os casos de pneumotrax traumtico e deve ser realizado no 4 ou no 5 espao intercostal anterior linha axilar mdia, adaptado ao sistema de selo dgua. O tratamento conservador, comum no pequeno pneumotrax espontneo, deve ser evitado no traumtico, sendo proibido ao paciente que ser submetido ventilao sob presso positiva. Doentes com pneumotrax que necessitem de transporte areo devem ser drenados previamente.

C - Contuso pulmonar
Trata-se da leso torcica potencialmente letal mais comum. especialmente perigosa entre os idosos, cuja reserva funcional pulmonar menor. A insucincia respiratria desenvolve-se progressivamente e decorre de hemorragia e edema do parnquima pulmonar.

B - Hemotrax

Figura 5 - Fratura de costela com contuso: radiograa simples

Figura 4 - Radiograa evidenciando hemopneumotrax

Figura 6 - Contuso pulmonar: radiograa simples

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CIRURGIA TORCICA

Resulta da entrada de ar no espao pleural, entre as pleuras visceral e parietal. Pode ocorrer por trauma penetrante ou contuso, neste ltimo, geralmente devido a vazamento de ar por lacerao pulmonar.

CI RUR G I A TOR CICA


a) Quadro clnico maiores de traqueia, carina e brnquio-fonte direito devem ser tratadas por toracotomia.

- Insucincia respiratria; - O raio x de trax inicial pode ser normal e aps 24 a 48

horas se evidenciar rea de contuso; - Uma complicao possvel a pneumonia, que mais frequente em idosos e doentes com DPOC; - A TC de trax o exame indicado para melhor avaliao da rea de contuso pulmonar. b) Tratamento O doente deve ser monitorizado com oximetria, gasometria arterial e ECG. Se a insucincia respiratria for importante (PaO2 <65mmHg, SatO2 <90%), estar indicada a ventilao mecnica com presso positiva. A utilizao de PEEP, presso positiva das vias areas em valores supra-atmosfricos no nal da expirao, benca, pois aumenta o recrutamento alveolar e melhora a capacidade residual funcional, as trocas gasosas e a hipoxemia. fundamental a restrio de lquidos intravenosos aps a estabilizao hemodinmica.

E - Trauma cardaco contuso


Podem ocorrer leso cardaca no trauma fechado por contuso da musculatura cardaca, ruptura de cmara (em geral, apresentam tamponamento cardaco) ou lacerao de vlvula. Ocorre em 15 a 20% dos traumatismos de trax graves. A leso mais frequente do ventrculo direito, que est mais prximo ao esterno em posio anterior. a) Quadro clnico

D - Leso da rvore traqueobrnquica


Leso incomum que costuma passar despercebida no exame inicial. As leses mais frequentes acontecem prximas carina no trauma contuso, como a avulso do brnquio-fonte direito. Acarreta alta mortalidade, geralmente, no local do acidente. a) Quadro clnico - Hemoptise; - Ensema de subcutneo; - Pneumotrax; - Dispneia; - Cianose; - Associao a fraturas de costela e esterno; - Desvio do mediastino; - Grande vazamento de ar aps drenagem torcica. - O diagnstico conrmado por broncoscopia. Mais recentemente, tem sido utilizada a TC multi-slice por ser menos invasiva. b) Tratamento Em doentes com insucincia respiratria, pode ser necessria a intubao seletiva do pulmo oposto ao lado da leso. A intubao pode ser difcil, em razo dos hematomas, leses orofarngeas associadas ou da prpria leso traqueobrnquica. A esses casos, indica-se a interveno cirrgica imediata. Nos doentes estveis, o tratamento cirrgico pode ser adiado at a diminuio do processo inamatrio local e do edema. Em leses menores que 1/3 do dimetro da traqueia e leses brnquicas, pode-se optar por tratamento conservador. Leses maiores que 1/3 do dimetro da traqueia em geral so tratadas com reparo primrio. Leses

Ao ECG, presena de extrassstoles ventriculares mltiplas, taquicardia sinusal, brilao arterial, bloqueio de ramo (principalmente direita) e alterao dos segmentos ST e T. Deve ser realizado um ecocardiograma para avaliao diagnstica, e a dosagem de enzimas cardacas aps politraumatismos no auxilia no diagnstico de contuso miocrdica. b) Tratamento O doente deve permanecer sob monitorao eletrocardiogrca por, pelo menos, 24 horas, pelo risco de desenvolvimento de arritmias.

- Desconforto torcico; - Hipotenso.

F - Ruptura traumtica da aorta

Figura 7 - Trauma de aorta: radiograa com alargamento do mediastino

A maioria das vtimas com ruptura da aorta morre no local do trauma. As que chegam ao pronto-socorro apresentam leses incompletas, mais comumente prximas ao ligamento arterioso, apresentando hematoma restrito ao mediastino. Se houver hipotenso, provavelmente se dever ao sangramento de outro local e no da aorta, que certamente causaria o bito.

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TRAUMA TORCICO

- Geralmente, sem sinais e sintomas; - Histria de trauma por desacelerao, como nas quedas de altura, ejeo de veculo ou grandes colises automobilsticas. A radiograa de trax no um exame convel, principalmente se realizada em decbito dorsal. Em 1 a 2% dos casos de leso, o raio x normal. Os sinais radiolgicos que indicam uma probabilidade de leso so: - Alargamento do mediastino; - Borramento do boto artico; - Desvio da traqueia para a direita; - Desvio do esfago (SNG) para a direita; - Desvio do brnquio-fonte principal esquerdo para baixo; - Obliterao do cajado artico; - Obliterao do espao entre a artria pulmonar e a aorta; - Alargamento da faixa paratraqueal; - Alargamento das interfaces paraespinhais; - Presena de derrame pleural, apical ou no; - Hemotrax esquerda; - Fratura do 1 e 2 arcos costais ou da escpula. Em caso de alterao radiogrca sugestiva, est indicada a arteriograa, o mtodo diagnstico padro. A arteriograa evidencia leso em apenas 3% dos traumatizados com alargamento do mediastino. Outros exames que auxiliam o diagnstico so a tomograa de trax simples ou multislice com contraste (que isoladamente pode fornecer o diagnstico de certeza), a angiotomograa e o ecocardiograma transesofgico. Por serem menos invasivos e mais acessveis, os exames tomogrcos so bem mais solicitados do que a arteriograa. b) Tratamento Deve ser realizado por um cirurgio qualicado em operaes cardiovasculares. Pode-se realizar sutura primria da aorta ou resseco com interposio de enxerto. Inicialmente, administra-se beta-bloqueador associado ou no ao nitroprussiato, para reduzir a presso arterial, diminuindo o risco de ruptura do hematoma. Mais recentemente, o tratamento cirrgico que implica alta morbimortalidade (15% de paraplegia) tem sido substitudo pelo tratamento endovascular minimamente invasivo, com colocao de stents intra-articos.

a) Diagnstico

reito e esquerdo. Nos traumas contusos, em geral, ocorrem rupturas radiais grandes, com herniao. As leses por trauma penetrante so mais comuns, acontecem, em sua maioria, perfuraes pequenas que resultam em hrnias diafragmticas tardias.

Figura 8 - Ruptura diafragmtica TC: observar o estmago na cavidade torcica

a) Diagnstico Os sinais radiolgicos de leso so: - Elevao, irregularidade ou obliterao do diafragma; - Densidade de partes moles acima do diafragma (pneumotrax loculado); - Desvio do mediastino para o lado oposto; - Derrame pleural. Para aumentar a sensibilidade diagnstica, possvel passar uma SNG e realizar raio x de trax para visualizao na cavidade torcica. Pode-se realizar tal exame com contraste injetado pela sonda. Entretanto, nem mesmo a ressonncia magntica pode fornecer o diagnstico denitivo; somente a toracoscopia ou a laparoscopia. b) Tratamento O tratamento sempre cirrgico e consiste na sutura primria das leses menores e na utilizao de prtese (tela) nos ferimentos maiores. Nos casos agudos, a indicao cirrgica por via abdominal, e, nos casos crnicos, a melhor via de entrada pelo trax, devido presena de aderncias entre os rgos herniados e o pulmo.

H - Ferimento transxante do mediastino


Este tipo de ferimento pode causar leses de corao, grandes vasos, rvore traqueobrnquica ou esfago. O diagnstico feito pela presena de orifcio de entrada em um hemotrax e sada no outro ou presena do projtil ao raio x no hemotrax contralateral ao do orifcio de entrada.

G - Ruptura traumtica do diafragma


Ocorre mais frequentemente do lado esquerdo. No lado direito, devido presena do fgado, a frequncia de leso menor ou muitas vezes no diagnosticada. Dados de necrpsia sugerem uma frequncia semelhante dos lados di-

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CIRURGIA TORCICA

CI RUR G I A TOR CICA


A presena de ensema do mediastino sugere leso esofgica ou traqueobrnquica. Hematoma do mediastino ou extrapleural apical sugere leso traumtica de grandes vasos. Os pacientes com instabilidade hemodinmica devem ser encaminhados ao centro cirrgico, assim como os que preenchem os critrios de toracotomia de emergncia. Nos pacientes estveis, a TC contrastada de trax ou, preferencialmente, a angiotomograa, o exame de escolha para a avaliao diagnstica inicial associada ou no ao ecocardiograma, reservando a endoscopia ou o esofagograma e a arteriograa para os pacientes com suspeita tomogrca de leso esofgica ou vascular, respectivamente. O protocolo anterior, que consistia em radiograa de trax com esfago contrastado, endoscopia digestiva alta e respiratria e angiograa, vem sendo progressivamente substitudo pelo anterior. A mortalidade dessas leses de 20%, e 50% dos doentes so admitidos instveis. Dos estveis, a maioria ter avaliao diagnstica positiva que indica uma interveno cirrgica. - Tratamento O tratamento dessas leses varia com a situao hemodinmica do paciente. Assim, se o doente estiver estvel, dever ser realizada investigao diagnstica completa. J nos casos de instabilidade, deve ser realizada drenagem de trax bilateral. Indica-se toracotomia de drenagem de mais de 1.500mL de sangue ou mais de 200mL/hora por 2 a 4 horas. A toracotomia realizada inicialmente do lado em que h maior dreno de sangue. Na suspeita de tamponamento cardaco, realizam-se pericardiocentese ou janela pericrdica.
Ferimento transfixante do mediastino Estvel Radiografia do trax Ecocardiografia Angiotomografia Angiografia/radiologia intervencionista Endoscopia ou esofagograma Observao clnica
Figura 9 - Conduta no ferimento transxante do mediastino

5. Outras manifestaes de leses torcicas


A - Ensema subcutneo
Pode ocorrer por leso de via area, lacerao pulmonar ou, raramente, por exploso. Se o doente necessita de ventilao mecnica, prudente realizar a drenagem de trax pelo risco de desenvolver pneumotrax hipertensivo.

B - Leses torcicas por esmagamento (asxia traumtica)


O paciente com esse tipo de trauma apresentar pletora em tronco, face e membros superiores, e petquias secundrias compresso aguda e transitria da veia cava superior. Podem estar presentes edema macio e at edema cerebral.

C - Ruptura esofgica por contuso


uma leso bastante rara que acontece em casos de golpe de forte intensidade no abdome superior, levando exploso do contedo gstrico no esfago. Deve-se suspeitar dessas leses nos seguintes casos: - Pneumotrax ou hemotrax esquerda sem fratura de costela; - Golpe esternal inferior ou epigstrio, com quadro de dor interna e choque; - Eliminao de material suspeito como dieta, pelo dreno de trax; - Diagnstico feito por esofagoscopia ou esofagograa.

- Tratamento Realiza-se ampla drenagem pleural e mediastinal. A leso esofgica pode ser suturada, porm, se houver mais de 24 horas da leso, ser indicada esofagostomia.
D - Fraturas de costela, esterno e escpula
Estas fraturas causam dor que restringem os movimentos respiratrios, prejudicando a ventilao e a tosse. H risco aumentado de desenvolvimento de atelectasias e pneumonia. frequente a presena de leso associada a essas fraturas. As de esterno esto associadas a contuses miocrdicas, traumatismos raquimedulares e cranioenceflicos; as de costelas inferiores, leso de rgos intraperitoneais; as de escpula, a leses de vias areas, grandes vasos ou contuso pulmonar pela alta energia envolvida. O tratamento consiste no alvio da dor. Em relao s fraturas, conservador.

Instvel Drenagem de trax bilateral Tratamento cirrgico

6. Indicao de toracotomia
A - Toracotomia de reanimao (realizada na sala de emergncia)
Est indicada nas vtimas de leso penetrante sem pulso, porm com atividade miocrdica. No indicada para

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TRAUMA TORCICO

traumas contusos que no tenham sinais de vida aps 5 minutos de RCP. Apesar da extensa controvrsia na literatura, deve ser realizada sempre que o paciente apresenta qualquer sinal de vida dentro do ambiente hospitalar ou relatado pelos prossionais de resgate, pois a nica possibilidade de sobrevivncia. Os servios com melhores resultados so os que selecionam os pacientes com critrios mais rgidos. Aqueles com maior possibilidade de sobrevida so os com parada decorrente de tamponamento cardaco por traumatismo penetrante. Realiza-se uma toracotomia anterior esquerda aps a intubao traqueal. A seguir, realizam-se as seguintes manobras: - Evacuao de tamponamento cardaco; - Controle de hemorragias intratorcicas; - Massagem cardaca aberta; - Clampeamento da aorta descendente. Raramente apresenta sucesso.

Figura 11 - Toracotomia de emergncia

B - Toracotomia de emergncia (realizada no centro cirrgico)


As indicaes so: - Hemotrax macio: >1.500mL sangue ou >200mL/h por leso penetrante com tamponamento cardaco; - Grandes ferimentos abertos; - Leses vasculares com instabilidade hemodinmica; - Leses maiores traqueobrnquicas; - Evidncia de perfurao de esfago.
CIRURGIA TORCICA

C - Toracotomias no emergenciais

- Empiema no resolvido com dreno de trax; - Hemotrax retido; - Abscesso pulmonar; - Leso do duto torcico; - Fstula traqueoesofgica; - Sequela crnica de leso vascular. 7. Drenagem de trax
As indicaes de drenagem de trax, alm das inmeras j citadas, so para: - Suspeita de leso pulmonar grave, principalmente, em doentes que necessitem de transferncia; - Doente que necessite de anestesia geral para tratamento de outras leses com suspeita de leso pulmonar signicativa; - Doente que necessite de ventilao mecnica com presso positiva com suspeita de leso torcica.

Figura 10 - Toracotomia de reanimao

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CI RUR G I A TOR CICA

CAPTULO

Tumores benignos do pulmo


Carlos Eduardo Levischi Jnior / Rodrigo Olvio Sabbion

1. Introduo
Os tumores benignos do pulmo so neoplasias relativamente raras. Podem se apresentar como ndulos pulmonares nicos ou mltiplos, indeterminados, sendo que cerca de 15% das leses pulmonares ressecadas so benignas. A classicao dos tumores benignos torna-se mais didtica quando utilizada a origem da clula tumoral, sendo as mais comuns epitelial ou mesodrmica. Entretanto, considera-se um alto nmero destas leses como de origem indeterminada ou inamatria. Independentemente, localizam-se, mais comumente, no parnquima ou no brnquio. De acordo com a origem, segue a Tabela com a classicao dos tumores benignos pulmonares.
Tabela 1 - Classicao - Hamartoma; Origem desconhecida - Tumor de clulas claras; - Teratoma. Origem epitelial - Plipo; - Papiloma. - Fibroma, lipoma, leiomioma, condroma; Origem mesotelial - Tumor de clula granular; - Hemangioma esclerosante. - Histiocitoma; Outra origem ina- - Pseudotumor inamatrio; matria - Xantoma; - Amiloidoma.

Tumor Lipoma Leiomioma Hemangioma

Frequncia 1,5% 1,5% 1%

A - Hamartoma
Tumor benigno mais comum, encontrado em at 0,25% nos pacientes submetidos necrpsia, como achado incidental, e corresponde atualmente a 8% do total das neoplasias de pulmo. Resultam da proliferao anormal e mista de clulas do parnquima pulmonar, e que, na histologia, demonstram composio de cartilagens, estruturas pseudoglandulares e signicativa quantidade de gordura. Usualmente, diagnosticado em um raio x ocasional, principalmente em homens, dos 30 aos 60 anos, e a maioria est localizada na cortical pulmonar, e sua diferenciao com carcinomas difcil. So ndulos nicos, bem denidos, com 1 a 2cm de dimetro, podendo ter calcicaes em 50% dos casos, mais bem evidenciadas tomograa computadorizada. A localizao endobrnquica, com sinais de obstruo, extremamente rara. Presena de grande porcentagem de gordura bem delimitada, com calcicaes em sua periferia, sinal de benignidade, conhecido tambm como calcicao em pipoca, sinal que praticamente exclui neoplasia maligna. O hamartoma pode crescer at 3,2mm ao ano, o que acontece em 50% dos casos. Por essa razo, frequentemente confundido com ndulo maligno e tratado com resseco. Mas, exceto hamartomas intrabrnquicos, no h indicao de ressecar um hamartoma intrapulmonar assintomtico, a menos que seja para excluir malignidade. Bipsia por agulha pode trazer diagnstico denitivo quando se obtm cartilagem ou gordura, mas, na maioria das vezes, no diagnstica.

2. Tipos mais comuns de tumores benignos


Vrios so os tumores benignos e sua origem no parnquima pulmonar.
Tabela 2 - Tumores mais comuns e graus de frequncia

Tumor Hamartoma Pseudotumor inamatrio

Frequncia 77% 5,4%

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TUMORES BENIGNOS DO PULMO

C - Lipoma
O lipoma um tumor de origem na clula adiposa que se localiza frequentemente no interior do brnquio, produzindo pneumonias de repetio no mesmo lobo. Nesse caso, o tumor se origina da gordura submucosa, presente entre as cartilagens, porm abaixo destas, causando sua elevao e consequentemente a ocluso do brnquio e causando principalmente tosse. brobroncoscopia, evidencia-se uma elevao da mucosa, obstruindo parcial ou totalmente a luz brnquica. Por ser extramucosa, a resseco endoscpica ca prejudicada.

D - Leiomioma
Figura 1 - Ndulo bem delimitado na janela do pulmo

Mesmo sendo raro, o leiomioma o tumor de tecidos moles mais comum no pulmo, composto quase exclusivamente por msculo liso. Mulheres entre 30 e 40 anos so os pacientes mais comuns (66%). Como outros tumores benignos, sua localizao dita os sintomas e, por consequncia, seu tratamento, embora o achado ocasional em um paciente assintomtico seja o mais frequente. O mais comum , sendo o msculo liso encontrado em artrias, mucosa brnquica e outros tecidos normalmente encontrados no pulmo, que esse tumor tenha origem no prprio tecido intrapulmonar.

E - Hemangioma
Tambm raro, ocorre mais frequentemente em mulheres na meia-idade, e tambm assintomtico. Manifesta-se como ndulo bem circunscrito, de 1 a 8cm, perifrico, nico, e pode ser parcialmente calcicado. Histologicamente, pode variar muito, mas apresenta 4 maiores varincias: slida, papilar, vascular e esclertica.

Figura 2 - Ndulo bem delimitado, com densidade de gordura e calcicaes no interior, na janela do mediastino

F - Outros
Leses raras como teratomas e adenomas podem crescer no pulmo. Por serem muito infrequentes, seu diagnstico se torna mais difcil. Usualmente, assintomticos so encaminhados com um raio x, realizado de rotina, com diagnstico de um ndulo intrapulmonar. Quando possvel, a bipsia por brobroncoscopia ajuda a esclarecer o diagnstico. Mas, como a grande maioria dos ndulos perifrica, o rendimento esperado dessa forma de diagnstico muito pequeno.

B - Pseudotumor inamatrio
Existem vrios sinnimos para este tumor: histiocitoma, broxantoma, granuloma plasmoctico. So ndulos de natureza reacional, pois vrios desses pacientes tiveram histria prvia de infeco, inamao ou neoplasia pulmonar. So tumores no encapsulados e que contm propores variveis de plasmcitos e histicitos, que constituem um abundante inltrado inamatrio com componente tambm de miobroblastos. No maior estudo realizado com esses pacientes, 40% eram assintomticos, enquanto 60% tinham tosse, febre, dor torcica ou dispneia. A idade mdia de aparecimento em adultos por volta dos 30 anos, mas esse tipo de tumor mais comum em crianas. E pelo fato de estar relacionado a patologias pulmonares prvias, pode ser representado por 1 ou vrios ndulos. O tratamento discutido desde resseco local at acompanhamento, de acordo com o tamanho e os sintomas.

3. Diagnstico
A grande maioria dos tumores benignos de pulmo achado ocasional de pacientes assintomticos do ponto de vista respiratrio, em raio x de trax de rotina ou outro raio x, como de coluna torcica. Usualmente so perifricos, mas podem produzir dor se tocam a pleura parietal. Quando localizados na via area, podem produzir sinais e sintomas como tosse, hiperinsuao lobar, hemoptise, sibilos, expectorao de tecido tumoral e pneumonias de re-

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CIRURGIA TORCICA

CI RUR G I A TOR CICA


petio no mesmo local. Neste caso, o diagnstico pode ser realizado por bipsia direta da leso por brobroncoscopia ou, mais frequentemente, broncoscopia rgida. No caso de a leso ser perifrica, a bipsia por agulha na orientada por tomograa computadorizada pode produzir o diagnstico. Leses bem denidas, com calcicaes e estveis h pelo menos 2 anos, podem ser observadas, sem necessidade de bipsia ou resseco, em jovens no fumantes. Entretanto, estudos retrospectivos demonstraram que pelo menos 25% dos ndulos benignos no tm calcicao. Recentemente, o PEC-CT, uma tomograa computadorizada capaz de identicar leses que captam glicose marcada, tem sido utilizado na tentativa de esclarecer a etiologia do ndulo, sem que seja necessria bipsia ou resseco. Nos trabalhos revisados, h uma acurcia diagnstica, em mdia, de 81,7%, com falso negativo de 11% para tais mtodos.

4. Tratamento
Em geral, a grande maioria dos tumores benignos de pulmo pode ser ressecada sem grande diculdade, diagnosticando e tratando a doena. Leses endobrnquicas podem ser ressecadas com broncoscopia. Se no for possvel ressecar endoscopicamente, o recomendado ser apenas a resseco do brnquio afetado, com a preservao da maior poro do parnquima possvel. Com essa recomendao, a cura obtida em quase 100% dos casos. O uso da videocirurgia implementou a resseco do ndulo como forma de diagnstico e tratamento, com amostra tecidual representativa para a patologia, morbidade mnima e 1 a 2 dias de internao. A resseco do ndulo utilizando tcnica videoassistida com patologia de congelao diagnostica e trata a grande maioria dos tumores benignos de pulmo. A inexistncia de exames radiolgicos anteriores, exposio ao fumo, histria de neoplasia ou ansiedade do paciente que impea acompanhar o ndulo em 60 a 90 dias podem justicar a resseco do ndulo.

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CAPTULO

Cncer de pulmo
Carlos Eduardo Levischi Jnior / Rodrigo Olvio Sabbion

1. Diagnstico e estadiamento
O cncer de pulmo, frequentemente, identicado pela radiograa do trax como um ndulo pulmonar solitrio, como uma massa pulmonar ou hilar, por pneumonia de evoluo no usual ou pela presena de derrame pleural. O diagnstico citolgico ou histopatolgico desejvel, embora nem sempre seja possvel, e pode ser obtido por meio de diversos mtodos: bipsia percutnea guiada pela radioscopia ou com auxlio da tomograa computadorizada, broncoscopia, mediastinoscopia ou toracoscopia. Nenhuma evidncia foi identicada na literatura apoiando o uso de exames hematolgicos, como os marcadores tumorais, no diagnstico do cncer de pulmo. a neoplasia responsvel por mais mortes no mundo e no Brasil, embora no seja a mais comum em ambos. Isso decorre da natureza agressiva do tumor, com o diagnstico sendo realizado em fases mais tardias na maioria dos pacientes. As melhores chances de cura residem nas neoplasias detectadas ainda com acometimento pulmonar exclusivo. As opes diagnsticas e teraputicas para cada estgio da doena sero esmiuadas ao longo do captulo.

em relao a mulheres no expostas ao tabagismo passivo domiciliar. Quanto exposio no ambiente de trabalho, o aumento do risco estimado foi de 17%. Estima-se que existam fatores de exposio ocupacional, independente ou associado, em 9 a 15% dos casos de neoplasia pulmonar. Mas difcil determinar o impacto de cada exposio por haver associao com o tabagismo. As atividades prossionais ligadas com o cncer de modo mais importante so a agricultura, construo e processamento de metais. Os principais carcingenos so asbesto, metais pesados, hidrocarbonetos aromticos policclicos e tabaco, assim como a exposio a baixas dosagens de radiao, vistas em alguns trabalhadores. A poluio atmosfrica tem papel na induo de neoplasia pulmonar, embora seja difcil estimar seu impacto pelo efeito do tabagismo associado. As principais substncias carcinognicas derivam da combusto de combustveis fsseis. A associao entre desenvolvimento de neoplasia de pulmo e existncia de doenas pulmonares existe, embora a anlise do impacto seja dicultada pela presena do fumo. Para Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC), o principal fator a queda do valor expiratrio forado no 1 segundo (VEF1), sendo maior para nveis de reduo maiores. A asma tambm est correlacionada com maior risco, sendo o aumento 1,7 vez maior. Algumas Doenas Intersticiais Pulmonares (DIP) tm forte relao com cnceres de pulmo, entre elas as pneumoconioses (asbestose e silicose) e as DIPs brosantes, especialmente a Fibrose Pulmonar Idioptica (FIP) e a DIP relacionada esclerodermia. Aspectos genticos so importantes, sendo estimado um aumento do risco de 2 a 2,5 vezes em fumantes com parentes que desenvolveram tumor de pulmo em comparao com fumantes-controles. A incidncia de cncer de pulmo em no fumantes estimada em 10%. maior em mulheres, com predomnio de adenocarcinoma. Em contrapartida, sobre os fumantes, h menor intensidade das alteraes genticas, maior sobrevida e melhor resposta a alguns tratamentos.

2. Fatores de risco
O fumo responsvel por cerca de 90% dos casos de neoplasia pulmonar. Qualquer forma de uso do tabaco (cigarro, cachimbo e charuto) est relacionada. Acredita-se que o risco de desenvolvimento de cncer de pulmo 20 vezes maior para tabagistas. O risco de desenvolver cncer est relacionado com o tempo de tabagismo e com o nmero de cigarros fumados por dia, porm o tempo de tabagismo o fator mais importante, e, quanto mais jovem se inicia o hbito, maior a probabilidade de tornar-se um tabagista pesado e desenvolver um cncer. O tabagismo passivo, seja domiciliar ou prossional, outro fator de risco. No se sabe ao certo qual a magnitude do risco, mas de qualquer forma menor que no tabagismo ativo. Estima-se aumento do risco de 25 a 29% em mulheres no fumantes casadas com homens fumantes,

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CI RUR G I A TOR CICA 3. Epidemiologia


O cncer de pulmo o mais frequentemente diagnosticado em todo o mundo desde 1985. Na estatstica mundial, em 2002, foi relatado 1,35 milho de casos novos, ou seja, 12,4% de todos os casos de cncer e 1,18 milho de mortes ou 17,6% das mortes mundiais por neoplasia. Metade dos casos ocorreu em pases desenvolvidos. A incidncia em homens foi 35,5/100.000 e em mulheres 12,1/100.000, com aumento proporcional maior em mulheres na linha do tempo, devido ao aumento do uso do tabaco pelo sexo feminino. No Brasil, a distribuio se assemelha global. A incidncia maior nos estados mais ricos (regies Sul e Sudeste). Houve aumento progressivo do nmero de casos novos tanto em homens quanto em mulheres, exceto por homens no Sul e Sudeste, onde ocorreu estabilizao. A incidncia nacional 19/100.000 para homens e 10/100.000 mulheres. Excetuando-se cnceres de pele, a neoplasia pulmonar a 2 mais frequente em homens e 4 em mulheres. Entre 1979 e 2004 foram registrados 287.484 bitos por neoplasia pulmonar no Brasil, com aumento anual global de 1%, sendo 2,4% se olharmos somente para as mulheres. Houve reduo da mortalidade em homens de algumas faixas etrias (20 a 49 anos, 50 a 59 anos e acima dos 70 anos), j nas mulheres houve aumento em todas as faixas etrias.

Figura 1 - Aspecto histopatolgico em lmina de CEC

O carcinoma de clulas escamosas apresenta a maior correlao com o tabagismo dentre os tipos histolgicos de neoplasia pulmonar. Em sua maioria, surge junto ao hilo pulmonar, como massa central. Teoricamente, isso ocorre pelo fato de este tumor estar mais relacionado ao efeito direto da fumaa do tabaco, que incide mais em grandes vias areas, como carina e brnquios principais. O carcinoma de grandes clulas provavelmente representa adenocarcinomas ou carcinomas de clulas escamosas pouco diferenciadas.

4. Anatomia patolgica
A classicao do cncer de pulmo fundamental do ponto de vista clnico. Fornece marcadores importantes de prognstico e de conduta para o paciente com essa neoplasia. A classicao da OMS inclui mais de 20 tipos histolgicos diferentes, mas daremos enfoque nos 4 tipos principais. Os carcinomas broncognicos so classicados de acordo com o aspecto histolgico predominante: carcinoma de clulas escamosas (ou epidermoide), adenocarcinoma, carcinoma de clulas grandes e os carcinomas neuroendcrinos. Os 3 primeiros compem o grupo dos Carcinomas Pulmonares No Pequenas Clulas (CPNPC), que conta ainda com representantes neuroendcrinos (tumores carcinoides tpico e atpico e o neuroendcrino de grandes clulas). Representam 75 a 80% de todos os casos. Esse grupo apresenta manejo semelhante, incluindo um sistema nico de estadiamento e condutas teraputicas similares. Estima-se que, no momento do diagnstico de CPNPC, 20% esto localizados (acometimento somente pulmonar), 25% com doena localmente avanada (acometimento linfonodal mediastinal) e 55% com metstases a distncia. O Carcinoma Pulmonar de Pequenas Clulas (CPPC) apresenta outro sistema de estadiamento, alm de teraputica e prognstico distintos. O adenocarcinoma o cncer de pulmo mais comum em homens e mulheres. A forma clnica mais costumeira a de uma leso pulmonar perifrica.

Figura 2 - Aspectos microscpicos do adenocarcinoma

Os carcinomas neuroendcrinos so divididos de acordo com o grau de diferenciao histolgica. O tumor carcinoide tpico bem diferenciado; o atpico, moderadamente diferenciado, e o neuroendcrino de clulas grandes e o de clulas pequenas so indiferenciados. O carcinoide tpico costuma se apresentar como tumorao central, muitas vezes com componente endobrnquico caracterstico e dicilmente com acometimento linfonodal inicial. Preferncia por pacientes mais jovens, especialmente mulheres, e no est to relacionado ao tabagismo. O carcinoide atpico normalmente aparece como leso perifrica, podendo j

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CNCER DE PULMO

acometer linfonodos. O CPPC a neoplasia pulmonar de maior malignidade, apresentando-se como tumor central e com acometimento linfonodal extenso tomograa de trax inicial. Est fortemente relacionado ao hbito de fumar. O carcinoma neuroendcrino de clulas grandes apresenta um comportamento clnico muito semelhante ao CPPC.
Tabela 1 - Tipos de neoplasias Carcinomas broncognicos (CNPC) - Carcinoma epidermoide; - Adenocarcinoma; - Carcinoma de clulas gigantes; - Carcinomas neuroendcrinos.

com alta disponibilidade e baixo custo. Contudo, quando se apresenta normal, no exclui a doena. Falha em 77% na identicao de leses encontradas na TC de trax e em 79% quando os tumores so menores que 2cm. A TC detecta 3 vezes mais tumores que a radiograa simples, chegando a 5 vezes quando analisamos somente as leses passveis de resseco. A TC de trax, como citado anteriormente, deve ser considerada exame padro para investigao do paciente com suspeita de neoplasia pulmonar. Fornece informaes sobre as caractersticas da possvel leso primria, como seu contorno, tamanho, densidade, localizao, presena e padro de calcicao, e se houve crescimento em casos de TCs seriadas. Tambm se faz til no estadiamento intratorcico com dados sobre acometimento de linfonodos hilares e mediastinais, existncia de outras leses pulmonares, derrame pleural ou pericrdio, aspectos difceis de avaliar na radiograa simples. Uma TC de trax em suspeita de neoplasia deve incluir cortes e realizar avaliao das adrenais, fornecendo imagens que possam sugerir acometimento dessas glndulas e do fgado. Os CPNPC apresentam acometimento mediastinal j ao diagnstico em 28 a 38% dos casos. A TC mais uma vez considerada o exame padro para investigao do envolvimento mediastinal. Seus resultados apresentam grande variabilidade nos estudos, com sensibilidades entre 43 e 81%, e especicidades entre 44 e 91%. Apresenta boa resoluo anatmica, sendo capaz de informar com preciso se h linfonodos mediastinais aumentados. Todavia, linfonodos benignos podem se apresentar com tamanho aumentado e linfonodos de dimenses normais podem conter metstases em at 20% dos pacientes. Sendo assim, usando como padro de normalidade linfonodos com at 1cm no seu menor eixo, a sensibilidade da TC em detectar envolvimento mediastinal de 57%, com especicidade de 82% e Valor Preditivo Negativo (VPN) de 83%. A nosso ver, esses nmeros so insucientes para basearmos decises teraputicas na maioria dos pacientes, mas o exame ajuda a escolher o melhor mtodo de obteno de amostra cito-histolgica. A TC de trax e do abdome superior indicada aos pacientes em caso de dvida de neoplasia pulmonar (evidncia D). Alm disso, tambm usada para o diagnstico bem como para o estadiamento da doena. No entanto, o diagnstico histopatolgico nunca denido pela TC do trax (evidncia D). O exame deve ser feito antes de outros mtodos diagnsticos, incluindo a broncoscopia, e seu resultado aproveitado para encaminhar os procedimentos que sero mais favorveis para o diagnstico e para o estadiamento da doena (evidncia D).

Carcinoma de pequenas clulas (CPPC)

5. Mtodos diagnsticos e de estadiamento intratorcico


A avaliao inicial do paciente inclui histria detalhada e exame fsico. Deve ser dado enfoque para a identicao dos sintomas que sugiram doena localmente avanada como tosse, hemoptise ou dor torcica. Tambm questionar sintomas sugestivos de metstases como dcit neurolgico, emagrecimento e dor ssea. Aps a anamnese e exame fsico, quando foi feita a hiptese de neoplasia pulmonar, o prosseguimento na conrmao ou excluso do diagnstico de cncer, assim como o estadiamento do paciente, se faz necessrio. Como veremos a seguir, muito dos exames nos fornecem informao sobre o diagnstico e ao mesmo tempo sobre o estadiamento, cando mais fcil tratar os 2 assuntos simultaneamente. A escolha do melhor mtodo diagnstico se d baseado no quadro clnico e em exames de imagem. A obteno da amostra citolgica ou histolgica deve, de modo geral, ser feita do mtodo mais simples e menos invasivo, para o mais complexo e agressivo. Devemos considerar tambm a efetividade de cada mtodo, evitando atrasos no diagnstico e no incio do tratamento. Como regra geral, mtodos que forneam o diagnstico e ao mesmo tempo conrmem o estadiamento so preferveis. Por exemplo, num paciente com massa pulmonar associado a derrame e espessamento pleural, a tomograa de trax (TC) e a broncoscopia podem diagnosticar a massa, porm a puno com bipsia pleural pode fornecer o diagnstico e estadiar como doena metasttica intratorcica. Isso fundamental para denir o prognstico e a teraputica a ser empregada. Em outras palavras, importante sempre tentar diagnosticar e estabelecer o melhor estadiamento fazendo uso do mtodo menos invasivo.

A - Radiograa e tomograa computadorizada de trax


Na sequncia anamnese, devemos prosseguir a investigao com exames de imagem. A radiograa simples de trax (raio x de trax) o exame inicial mais realizado,

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Figura 6 - Metstases hepticas

B - Tomograa por emisso de psitrons


Figura 3 - Massa pulmonar radiograa simples

Figura 4 - Ndulo pulmonar

A tomograa com emisso de psitrons (PET-CT) tem sido cada vez mais utilizada no diagnstico e estadiamento do cncer de pulmo. O exame avalia todo o corpo, servindo ao estadiamento intra e extratorcico, alm de ajudar na deciso sobre ndulos pulmonares suspeitos. Na caracterizao de ndulos pulmonares solitrios, a PET-CT apresenta sensibilidade de 87% e especicidade de 83%. Os resultados so piores para ndulos subcentimtricos, no sendo um bom exame na investigao dessas leses em funo do alto ndice de falsos negativos. Tambm podem ser vistos altos ndices de falsos negativos em tumores carcinoides tpicos e nos adenocarcinomas mucinosos e bronquolos-alveolares, por serem neoplasias com baixo metabolismo glicoltico. Falsos positivos so vistos em doenas infecciosas e inamatrias como micose, tuberculose, sarcoidose e ndulos reumatoides. Para o estadiamento mediastinal, apresenta sensibilidade de 84%, com VPN de 93%, a especicidade de 89% e o valor preditivo positivo, 79%.
Tabela 2 - Achados falsos positivos e falsos negativos no PET-CT Falsos positivos - Ndulos subcentimtricos; - Tumor carcinoide; - Carcinoma bronquioloalveolar. Falsos negativos - Micose; - Tuberculose; - Sarcoidose; - Ndulos reumatoides.

Figura 5 - Leso (provavelmente metasttica) em adrenal esquerda

Desse modo, um exame de PET-CT negativo, exclui com segurana acometimento mediastinal na grande parte dos pacientes, mas um exame positivo no denitivo, devendo ser conrmado por um mtodo invasivo e que colha material para cito-histologia.

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broncoalveolar (LBA) material para citologia por escovado de leso. Alm disso, pode orientar punes aspirativas transbrnquicas guiadas ou no por ultrassonograa (EBUS). O aparelho de broncoscopia exvel chega at os brnquios subsegmentares, portanto um mtodo preferencial para diagnstico e estadiamento de leses centrais. Nestes casos, apresenta sensibilidade em torno de 90%, podendo chegar a 100% quando a leso vista direitamente.

Figura 7 - PET com ndulo positivo Figura 8 - Leso central no brnquio-fonte direito

C - Ressonncia nuclear magntica


A Ressonncia Nuclear Magntica (RNM) do trax no parece acrescentar ao diagnstico de cncer de pulmo quando comparada TC. Comporta-se do mesmo modo em relao ao envolvimento linfonodal e mediastinal. O exame se mostra til em neoplasias do sulco superior (tumor de Pancoast) para avaliar acometimento vascular (vasos subclvios) e neural (plexo braquial) e em tumores prximos coluna, avaliando melhor que a TC se h envolvimento do canal medular. O principal papel da RNM o estadiamento extratorcico de metstases para o sistema nervoso central.

D - Citologia do escarro
Mtodo menos invasivo e de menor risco, usado em estudos de rastreamento mais antigos em conjunto com radiograa de trax. Apresenta rendimento maior em pacientes com leso central, maior que 2,4cm, tipo carcinoma de clulas escamosas, com hemoptise e baixos valores de VEF1. Nota-se um aumento da positividade nas situaes em que so obtidas 3 amostras ao invs de 1, e estas so colhidas de maneira induzida. Os estudos mostram que a sensibilidade do mtodo varia de 42 a 97% e a especicidade, de 68 e 100%. No cotidiano, a broncoscopia, que permite colher material para citologia, histopatologia e contribui com o estadiamento, substitui a citologia do escarro, sendo esse mtodo muito pouco usado.

Nas leses perifricas, ou seja, aquelas no alcanadas diretamente pelo aparelho, a sensibilidade mais baixa. O uso de radioscopia para guiar a bipsia transbrnquica pode aumentar esses valores, principalmente nas situaes de leses maiores. A associao do LBA pode melhorar os resultados em leses perifricas, especialmente em carcinomas bronquioloalveolares. As complicaes da broncoscopia so baixas e geralmente acarretam pouca morbidade. Incluem tosse, hipoxemia, arritmias cardacas, hemorragias, infeco e pneumotrax. O uso recente da ultrassonograa endobrnquica (EBUS) permitiu que a broncoscopia melhorasse seu rendimento nas punes transbrnquicas de tumores e, principalmente, de alguns linfonodos do mediastino e do hilo pulmonar. O equipamento nada mais do que um broncoscpio com USG adaptado sua extremidade, usado essencialmente para estadiamento mediastinal. A puno por agulha na se d sob viso da ultrassonograa em tempo real. A sensibilidade no diagnstico e estadiamento linfonodal foi de 94%, com especicidade de 100%.

E - Broncoscopia
Permite a visualizao do acometimento endobrnquico, informando sua extenso e localizao, alm de poder evidenciar tambm compresses extrnsecas. Possibilita realizar bipsia transbrnquica e endobrnquica, colher lavado

Figura 9 - Ponta do aparelho broncoscpico com USG acoplado

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H - Mediastinoscopia
A mediastinoscopia pode ser usada para diagnstico e estadiamento de linfonodos nas regies paratraqueais direita e esquerda e infracarinal. Em um servio que disponha de EBUS e EUS, a mediastinoscopia no costuma ser usada inicialmente, cando reservada para os casos em que esses exames no foram diagnsticos. realizada com anestesia geral e no centro cirrgico, mas pode tambm ser realizada em carter de hospital dia. Apresenta baixa morbidade (2%), sendo apenas 0,3% mais graves, no entanto a mortalidade chega a ser prxima de zero. J a sensibilidade do mtodo de 90%. Com o advento de aparelhos mais modernos de mediastinoscopia, que permitem a resseco quase completa da gordura mediastinal com os linfonodos, a sensibilidade do mtodo chegou a 95%, mantendo a taxa de complicaes baixa. As cadeias linfonodais acessveis so: 2 (paratraqueal superior), 4 (paratraqueal inferior) e 7 (subcarinal). Cadeias 8 e 9 (ligamento pulmonar e esofgico) podem ser biopsiadas por EUS ou videotoracoscopia.

Figura 10 - Viso esquemtica da utilizao da EBUS

Outro avano na rea da broncoscopia foi a navegao eletromagntica (BNE). O paciente tem seu trax mapeado por uma TC acoplada a um sistema que gera um campo eletromagntico. Este permite localizao com preciso milimtrica, guiando o broncoscpio at leso perifrica atravs de um sensor na ponta do canal de trabalho estendido. A positividade das bipsias transbrnquicas guiada por BNE chega a 59%.

F - Puno transtorcica
A puno transtorcica por agulha , de modo, at intuitiva, recomendada para leses perifricas. Pode ser guiada por ultrassonograa, mas atinge seus melhores resultados quando guiada em tempo real por TC, especialmente em leses menores e que no estejam em contato direto com a pleura visceral. A sensibilidade para ndulos pulmonares perifricos maiores que 2cm de 90%, sendo a especicidade de 98%. Permite o uso de agulha grossa (core biopsy), o que no altera a sensibilidade, mas aumenta o diagnstico especco em leses benignas, permitindo maior tranquilidade na excluso de neoplasia. Um diagnstico alcanado em 98% dos casos. Porm esses nmeros so alcanados em leses maiores, e nos ndulos menores o rendimento do mtodo diminui, podendo haver falsos negativos em at 30% dos casos. Complicaes podem ocorrer em at 17% dos pacientes, sendo a mais comum o pneumotrax (11,5% dos pacientes, mas a minoria necessita de drenagem pleural) seguido por sangramento pleural ou endobrnquico.

Figura 11 - Mediastinoscpio

G - Puno pleural
Como exemplicado, aos pacientes com suspeita de cncer de pulmo e derrame pleural associado, a puno pleural (preferencialmente acompanhada de bipsia pleural por agulha) em geral se faz necessria. A positividade da citologia onctica do lquido pleural de 63%. Assim sendo, um resultado negativo no exclui acometimento pleural, mas um positivo conrma. A bipsia por agulha no aumenta muito a positividade, mas fornece informaes sobre o tipo histolgico, que podem ser teis na teraputica futura.

Figura 12 - Cadeias acessveis pela mediastinoscopia: 2,4,7

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I - Mediastinotomia anterior
Feita por uma inciso paraesternal esquerda (inciso de Chamberlain), permite acessar os linfonodos para-articos e da janela aortopulmonar (cadeias linfonodais 5 e 6 nas janelas aortopulmonar e artica), aqueles mais importantes em neoplasias do lobo superior esquerdo. Com o advento da videotoracoscopia, esse tipo de abordagem vem deixando de ser utilizado por vrios servios.

J - Videotoracoscopia
A utilizao de videotoracoscopia permite diagnosticar ndulos e massas pulmonares, acometimento de vrias cadeias linfonodais hilares e mediastinais, e da pleura. Permite associar o tratamento efetivo no mesmo tempo operatrio em caso de ndulos pulmonares (estdios precoces tratados com lobectomia ou segmentectomia pulmonar por videotoracoscopia) e a paliao com pleurodese em casos de acometimento pleural sintomtico. Pode ser muito difcil a localizao dos ndulos subcentimtricos pela videotoracoscopia, especialmente se no adjacentes pleura visceral. Alguns mtodos podem ser usados para facilitar a localizao e resseco adequada dos mesmos. Puno por agulha no pr-operatrio imediato, injeo de contraste perindulo e colocao de micromola na leso so alguns deles, todos mtodos guiados por TC. Pacientes com risco moderado ou alto de neoplasia (pela histria clnica e aspecto da leso TC de trax e/ou PET-CT) e com baixo risco operatrio, de modo geral, dispensam outros mtodos diagnsticos pr-operatrios, devendo ser submetidos ao procedimento cirrgico (por videotoracoscopia ou toracotomia) com diagnstico por exame de congelao intraoperatria e cirurgia curativa no mesmo ato.

K - Toracotomia
o ltimo mtodo a ser lanado para o diagnstico de neoplasia pulmonar, a no ser em casos como discutidos anteriormente na seco de videotoracoscopia (pacientes com alto risco de neoplasia e baixo risco cirrgico), mas que apresentem alguma contraindicao cirurgia por vdeo (como tumores centrais ou muito grandes).

6. Estadiamento extratorcico
O diagnstico de metstase a distncia fundamental no planejamento teraputico do paciente com neoplasia pulmonar. A existncia da metstase muda todo o foco do tratamento, que passa a ser sistmico. O controle do tumor primrio ca apenas com carter paliativo na grande maioria das vezes. A presena de metstase o principal fator determinante de prognstico. H grande debate sobre qual doente se benecia do estadiamento sistmico: se este deve ser realizado em todo paciente diagnosticado com cncer pulmonar, se apenas nos sintomticos sistmicos, ou de acordo com caractersticas do tumor primrio.

Os principais stios de metstases so ossos, crebro, pulmes, fgado e adrenais. No foi identicado nenhum marcador molecular ou bioqumico que seja ecaz em detectar metstases precocemente. Desta maneira, o estadiamento se baseia em exames de imagem, que s so capazes de detectar doena macroscpica j instalada. Os exames que sero solicitados para o estadiamento extratorcico devem ser baseados na anamnese, exame fsico e nos exames sricos e de imagem torcicos j realizados. H estreita associao entre presena de metstases e alteraes identicadas durante a anamnese (emagrecimento, dor ssea, cefaleia, sncope, paresia e alterao do estado mental), exame fsico (linfonodomegalia, rouquido, sndrome da veia cava superior, hepatomegalia, sinais neurolgicos focais e papiledema) e exames sricos (anemia, elevao da fosfatase alcalina, gama-glutamil-transferase, transaminases e clcio). A TC de trax tambm ajuda na denio do exame a ser solicitado para o estadiamento sistmico, ou mesmo se este ser necessrio. Tumores maiores e com linfonodomegalias mediastinais possuem maior probabilidade de j apresentarem doena disseminada, sendo a investigao mais ampla nesses pacientes. Tumores precoces podem mesmo preceder da realizao do estadiamento extratorcico. Os exames utilizados no estadiamento sistmico so a TC ou RNM de crebro, cintilograa ssea, TC de abdome superior (muitas vezes j includa na TC de trax quando da investigao inicial de opacidades pulmonares) e, mais recentemente, a PET-CT. No h grandes estudos comparando o estadiamento com PET-CT e o convencional. A PET-CT no parece ser um bom exame para avaliao de metstases cerebrais em funo do alto metabolismo do sistema nervoso central (que faz todo o crebro acender no PET, dicultando a visualizao de metstases) apresentando acurcia inferior TC e RNM. A Cintilograa ssea (CO) com Tc-99m MDP o principal exame para pesquisa de metstases sseas. Seu grande inconveniente o alto ndice de falsos positivos em funo das doenas degenerativas e traumas sseos. Assim, as leses consideradas suspeitas CO devem ser avaliadas por outros exames como RNM ou mesmo bipsia. A PET-CT parece apresentar sensibilidade semelhante CO (93% versus 92%), mas com ganho na acurcia (93,5% versus 72,5%). A RNM deve ser considerada o melhor exame na investigao de doena secundria cerebral, sendo capaz de detectar maior nmero de metstases que a TC de crnio, embora no tenha fornecido ganho de sobrevida. Ndulos adrenais so comumente vistos em pacientes com neoplasias pulmonares; o grande desao denir se estamos diante de um adenoma ou de uma metstase. Leso bilateral, tamanho menor que 3cm e densidade de gordura TC so sugestivos de adenoma. A RNM e a PETCT podem auxiliar em casos mais duvidosos, mas a bipsia pode ser necessria a despeito de todos os exames de imagem, dependendo do contexto clnico.

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A maioria das leses hepticas identicadas em TC de estadiamento corresponde a patologias benignas como hemangiomas e cistos. A PET-CT tambm pode ajudar, com acurcia entre 92 e 100%, mas persistindo a dvida pode ser necessria a realizao de bipsia.

7. Sistema de estadiamento TNM do CPNPC


A 7 edio do estadiamento TNM para CPNPC, proposta pela International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC), entrou em vigor em janeiro de 2010. Com a atualizao constante do estadiamento, busca-se a adequao aos mtodos diagnsticos mais ecientes e s teraputicas mais avanadas que vo surgindo no decorrer dos anos. Com esta 7 edio, o tamanho do tumor primrio ganhou maior importncia, e a presena de ndulos tumorais adicionais e derrames pleural e pericrdico foi mais bem classicada, reetindo, de modo mais dedigno, seus prognsticos. A classicao linfonodal no sofreu mudana, embora 3 grupos prognsticos tenham sido identicados para futuras reavaliaes.
Tabela 3 - TNM (tumor, linfonodos e metstases) Tumor primrio (T) TX: tumor primrio impossibilitado de avaliaes, no pode ser diagnosticado pela apresentao de clulas malignas no escarro ou no lavado brnquico. Contudo, no possvel visualiz-lo por imagens ou broncoscopia. T0: nenhuma evidncia do tumor primrio. Tis: carcinoma in situ. T1: tumor 3cm no maior eixo, envolvido por parnquima pulmonar ou pleura visceral, sem evidncia broncoscpica de invaso mais proximal que brnquio lobar. T1a: 2cm no maior eixo; T1b: 3cm no maior eixo. T2: tumor >3cm, mas 7cm ou tumor com quaisquer dos seguintes: - Envolvimento do brnquio-fonte, distando 2cm da carina; - II invaso da pleura visceral; - Associado atelectasia ou pneumonite obstrutiva que no envolva todo um pulmo. T2a: >3cm, mas 5cm no maior eixo; T2b: >5cm, mas 7cm no maior eixo. T3: tumor >7cm ou com envolvimento do brnquio-fonte <2cm da carina, mas sem acometimento desta ou associado atelectasia ou pneumonite obstrutiva de todo um pulmo ou que possua outro(s) ndulo(s) tumoral(is) no mesmo lobo, ou invaso direta de algum dos seguintes: - Parede torcica (incluindo tumor de sulco superior); - Diafragma; - Nervo frnico; - Pleura mediastinal; - Pericrdio parietal. T4: tumor de qualquer tamanho que possua outro(s) ndulo(s) tumoral(is) em lobo diferente, mas ipsilateral ou que invada algum dos seguintes: - Mediastino; - Corao; - Grandes vasos; - Traqueia; - Nervo larngeo recorrente; - Esfago; - Carina.

Figura 13 - PET-CT

Figura 14 - Ressonncia nuclear magntica

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Linfonodos (N) NX: linfonodos que no podem ser avaliados. N0: nenhuma metstase para linfonodos. N1: metstases para linfonodo peribrnquico ipsilateral e/ou linfonodo hilar ipsilateral e linfonodo intrapulmonar envolvido por extenso direta do tumor primrio. N2: metstases para linfonodo mediastinal e/ou subcarinal ipsilateral. N3: metstases para linfonodo mediastinal contralateral, hilar contralateral, escaleno ipsilateral ou contralateral, ou linfonodos supraclaviculares. Metstase a distncia MX: presena de metstases a distncia no pode ser avaliada. M0: ausncia de metstases a distncia. M1: presena de metstases a distncia: M1a: ndulo(s) tumoral(is) no pulmo contralateral, ndulos pleurais ou derrame pleural ou pericrdico neoplsico; M1b: metstases a distncia. Tabela 4 - TNM (tumor, linfonodos e metstases) por estgio Estgio 0 IA IB Subgrupo TNM Carcinoma in situ T1a N0 M0 T1b N0 M0 T2a N0 M0 T1a N1 M0 IIA T1bN1 M0 T2b N1 M0 T2b N0 M0 IIB T2b N1 M0 T3 N0 M0 T1a N2 M0 T1bN2 M0 T2a N2 M0 IIIA T2b N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 T4 N1 M0 T1a N3 M0 T1bN3 M0 T2a N3 M0 IIIB T2b N3 M0 T3 N3 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 M0 IV

Tabela 5 - Estadios N0 T1a T1b T2a T2b T3 T4 M1a M1b IA IA IB IIA IIB IIIA IV IV N1 IIA IIA IIA IIB IIIA IIIA IV IV N2 IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIB IV IV N3 IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IV IV

Importante: Saber identicar principalmente o T e ter o conceito em mente de que o que rege o tratamento do paciente e indica se ele candidato cirrgico ou no o estadiamento linfonodal.

8. Tratamento
Qualquer possibilidade de sucesso teraputico no carcinoma brnquico est invariavelmente baseada nos seguintes fundamentos bsicos: - A cirurgia o nico tratamento potencialmente curativo; - A sua indicao est reservada, em princpio, aos tumores connados ao pulmo, ou seja, sem linfonodos mediastinais comprometidos; - Todo o esforo propedutico e toda a tecnologia disponvel devem ser empregados para evitar a toracotomia sem uma perspectiva denida. O comportamento biolgico dessa neoplasia, o perl psicolgico do fumante e algum grau de inabilidade mdica tm contribudo para o diagnstico tardio do cncer de pulmo. Estima-se que, a cada ano, surjam 2 milhes de casos novos de cncer de pulmo em todo o mundo, e, destes, apenas 10 a 13% sero curados pela cirurgia isolada ou em associao a outras formas de tratamento. H um consenso de que o tratamento cirrgico alcanou, no carcinoma brnquico, o seu limite de competncia como procedimento isolado, restando apenas a perspectiva de benefcio na associao a outras formas de terapia. H muito que se esperar, principalmente da quimioterapia e da imunoterapia.
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9. Consideraes cirrgicas
O objetivo nal do tratamento cirrgico para o CPNPC a resseco completa, ou seja, o tumor primrio deve ser completamente removido sem deixar doena macroscpica, as margens cirrgicas devem ser microscopicamente negativas, e linfadenectomia mediastinal realizada com o linfonodo mais alto negativo ao exame patolgico. Resseces incompletas no oferecem benefcio ao paciente, nem acarretam ganho de sobrevida. Assim sendo, resseces parciais ou paliativas no tm papel na rotina teraputica. A resseco de estruturas adjacentes comprometidas por invaso tumoral deve, sempre que possvel, ser realizada em bloco.

Qualquer T, qualquer N M1

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A cirurgia padro para o tratamento do CPNPC a lobectomia pulmonar. uma cirurgia anatmica, com a retirada de todo o lobo pulmonar onde a neoplasia se originou. Com tal resseco, conseguimos, de modo geral, uma margem de tecido saudvel satisfatria, alm de extrairmos sua possvel drenagem linftica (lembrando que as drenagens venosas e linfticas se fazem entre os segmentos pulmonares, j os brnquios e artrias pulmonares correm no centro dos segmentos). Neoplasias mais centrais ou maiores em tamanho podem requerer cirurgias mais extensas que a lobectomia. Lobectomias associadas a bronco e/ou arterioplastia podem ser necessrias para a resseco com margens livres de tumores mais centrais. Em outros casos, em que mesmo com o emprego dessas tcnicas a margem insuciente, as resseces realizadas acabam sendo a bilobectomia ou mesmo a pneumonectomia. importante ressaltar que a pneumectomia contraindicada a casos de quimioterapia ou radioterapia prvia. Mais recentemente, vrios estudos tm mostrado a possibilidade de resseces sublobares para pacientes e tumores bem selecionados. Nesses casos so realizadas segmentectomias, cirurgias ainda anatmicas, nas quais se ressecam o segmento acometido e sua drenagem linftica. Ainda podem ser realizadas cirurgias no anatmicas, chamadas resseces em cunha. So cirurgias tecnicamente mais simples, sem grandes disseces de estruturas vasculares ou brnquicas. O tumor retirado com uma margem de parnquima saudvel, porm, sem respeito s anatomias pulmonar e linftica. Ainda no foi provado nada em relao ao uso desta tcnica, porm ela tem encontrado aplicabilidade em alguns servios, em casos de ndulos pequenos (<2cm) e bronquolos alveolares. O uso de tcnicas por vdeo tem crescido muito em diversas reas da medicina nas ltimas dcadas. Na cirurgia torcica, o seu emprego em doenas pleurais j bem estabelecido, porm a utilizao da videotoracoscopia no tratamento do cncer broncognico somente ganhou fora nos ltimos anos. Resseces em cunha so facilmente realizadas por vdeo, mas, como foi dito, no so a cirurgia padro para o tratamento do CPNPC. A lobectomia pulmonar videoassistida vem sendo realizada cada vez mais por diversos servios e apresenta resultados muito semelhantes convencional quanto eccia no tratamento do CPNPC e quanto ao ndice de complicaes cirrgicas. Devemos lembrar que no se aplica para todos os tumores, cando reservada principalmente para neoplasias em fase inicial, preferencialmente perifricas e sem grande acometimento linfonodal no hilo pulmonar. Em relao abordagem do mediastino, h 2 grandes grupos de cirurgies. Um grupo favorece a linfadenectomia mediastinal ipsilateral radical; nesta tcnica so ressecadas todas as cadeias linfonodais do lado a ser operado, junto com o coxim gorduroso que as envolve. Em casos de cirurgia direita, esvaziam-se as cadeias paratraqueais superior e inferior, infracarinal, periesofgica e do ligamento pulmonar inferior. Para cirurgias esquerda, as cadeias esvaziadas so para-artica, janela aortopulmonar, infracarinal, periesofgica e do ligamento pulmonar inferior. O outro grupo de cirurgies defende a amostragem de linfonodos de forma sistemtica, nesse caso, pelo menos um linfonodo de cada cadeia citada anteriormente amostrado para um adequado estadiamento mediastinal. Os estudos so controversos, alguns favorecem a linfadenectomia enquanto outros no mostram ganho de sobrevida com essa tcnica. Recentemente, um estudo prospectivo randomizado em pacientes com CPNPC estadio IA no mostrou benefcio na sobrevida quando realizada a linfadenectomia mediastinal radical em relao amostragem linfonodal sistemtica. Contudo, tambm no mostrou prejuzo da 1 em relao 2 quanto morbidade operatria. Alm disso, ambas se equivaleram na capacidade de estadiar corretamente o mediastino desses pacientes operados.

10. Tratamento especco de acordo com o estadiamento inicial do tumor


A - Estadio I
Tumores no estadio IA compreendem os T1a e T1b, ambos N0. Portanto, so neoplasias na fase inicial, com a doena limitada ao parnquima pulmonar, sem acometimento linfonodal nenhum. Para esses pacientes, a resseco cirrgica fundamental no tratamento, desde que o doente tenha condies clnicas para tal. Os pacientes com estadio IB apresentam tumores T2a, ou seja, possuem um comprometimento do parnquima pulmonar maior, mas sem acometimento linfonodal de qualquer espcie (N0). Ainda no possuem disseminao locorregional. A cirurgia padro a lobectomia pulmonar com linfadenectomia ou amostragem sistemtica mediastinal. Caso o cirurgio esteja habituado, a cirurgia pode ser videoassistida. Poucas vezes so necessrias resseces maiores como bilobectomia ou pneumonectomia para esse estadio. Um ponto de discusso o emprego de resseces sublobares, especialmente nos tumores T1a. Em pacientes com reserva pulmonar limtrofe e que no suportariam a lobectomia, resseces sublobares so bem aceitas e consideradas o tratamento-padro. O nico ensaio clnico randomizado mostrou haver maior ndice de recidiva local (3 vezes maior) e sistmica, e maior mortalidade por cncer (50% maior) em pacientes com reserva pulmonar adequada e submetidos a resseces sublobares com tumores 3cm. Contudo, posteriormente vrios estudos retrospectivos mostraram resultados semelhantes entre as tcnicas, especialmente se os tumores forem <2cm e do tipo adenocarcinoma bronquioloalveolar. Nota-se, na literatura, que pacientes mais idosos (>70 anos) tambm parecem se beneciar de resseces menores.

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CNCER DE PULMO

Em relao abordagem mediastinal, alguns cirurgies tm realizado a linfadenectomia mediastinal seletiva para pacientes com estadio I. Nesses casos, as cadeias abordadas variam de acordo com o lobo de origem da neoplasia, explorando somente as cadeias que receberiam a drenagem linftica inicial daquele lobo. Os resultados no mostraram diferenas em relao recidiva local, sobrevida global e livre de doena.

- A lobectomia por videotoracoscopia pode ser indicada com benefcios oncolgicos semelhantes lobectomia por toracotomia; - Nos pacientes que no possurem condies clnicas para a cirurgia (mesmo resseces sublobares) ou que recusarem esse tratamento, a radioterapia isolada deve ser empregada; - No h benefcio com uso de quimioterapia ou radioterapia adjuvante.

B - Estadio II

Figura 15 - Corte tomogrco evidenciando tumor pulmonar central

Para pacientes com estadio IA e IB operados no h benefcio em realizao de quimioterapia ou radioterapia adjuvantes. A quimioterapia posterior cirurgia no acrescenta ganho de sobrevida, j a radioterapia nesse cenrio acarreta em perda de sobrevida. Apenas um estudo, por meio de anlise de subgrupo, demonstrou benefcio em realizar adjuvncia com quimioterapia no ps-operatrio de tumores 4cm. Contudo, essa abordagem no recomendada rotineiramente. Pacientes estadios IA e IB sem condies clnicas de serem submetidos resseco pulmonar, mesmo sublobar, ou que recusem o tratamento cirrgico devem ter seus tumores tratados localmente com radioterapia. Esse mtodo permite o controle local da doena com alguma sobrevida em longo prazo (15%). Devemos lembrar que os pacientes desses estudos apresentam performance pior que os operados, portanto os resultados obtidos no so comparveis. A melhor sobrevida foi alcanada em estudo com maior ndice de pacientes com condies, mas que recusaram a cirurgia, nesses a sobrevida em 2 anos foi de 76%. Pacientes com CPNPC estadio IA submetidos resseco completa com linfadenectomia mediastinal apresentam taxas de sobrevida, em 5 anos, de 73%. Considerando somente os T1a a sobrevida em 5 anos de 77%. Para o estadio IB completamente ressecados, a sobrevida em 5 anos ca prxima de 58%.
Tabela 6 - Recomendaes estadio I - Cirurgia o tratamento-padro (lobectomia com linfadenectomia ou amostragem sistemtica recomendada); - Em casos selecionados, a resseco sublobar pode ser oferecida, especialmente para pacientes sem reserva pulmonar para lobectomia;

Figura 16 - Corte tomogrco evidenciando tumor pulmonar de localizao central com extenso para linfonodos hilares ipsilaterais

O estadio IIA agrega os tumores T1a, T1b e T2a (que vimos nos estadios IA e IB), mas que apresentem acometimento dos linfonodos pulmonares ou hilares (N1). Alm deles, tambm compreende as neoplasias T2b (>5cm e 7cm), que no tenham linfonodos comprometidos pelo cncer (N1). Esses mesmos tumores T2b, quando apresentam linfonodos hilares positivos para neoplasia, so alocados no estadio IIB. Este estadio tambm alberga os CPNPC T3, desde que N0. O tratamento-padro para os tumores estadio II o cirrgico. A resseco padro a lobectomia pulmonar com linfadenectomia ou amostragem sistemtica mediastinal e, nesses casos, resseces sublobares no devem ser encorajadas. Nota-se que mais pacientes acabam necessitando de lobectomia com bronco e/ou arterioplastia, ou mesmo bilobectomia e pneumonectomia no estadio II em funo principalmente de tumores serem maiores ou mais centrais. Em relao quimioterapia adjuvante, benefcios foram vistos para pacientes com N1. Grandes sries demonstraram ganho de sobrevida entre 10 e 15% com o uso de quimioterapia baseada em platina. A radioterapia adjuvante para estadio II completamente ressecado acarretou menor recidiva local, porm sem impacto na sobrevida, no sendo recomendada rotineiramente. A radioterapia exclusiva, assim como no estadio I, s deve ser utilizada em pacientes sem condies cirrgicas ou que neguem esse tratamento. Por apresentarem leses maiores, a rea irradiada acaba sendo maior, ou ento mais

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CIRURGIA TORCICA

CI RUR G I A TOR CICA


central no pulmo, acarretando mais efeitos colaterais da radioterapia. Estudos mostram que a sobrevida em 5 anos para os doentes com neoplasia no estadio IIA, devidamente tratados, de 46%, mas j para os IIB ca prximo de 36%.
Tabela 7 - Recomendaes estadio II - Cirurgia o tratamento-padro, sendo a lobectomia com linfadenectomia ou amostragem sistemtica recomendada; - Quando necessrias e factveis, lobectomias com bronco e/ou arterioplastia so preferveis em relao pneumonectomia; - Nos pacientes que no possurem condies clnicas para a cirurgia ou que recusarem esse tratamento, a radioterapia isolada deve ser empregada; - Quimioterapia adjuvante deve ser oferecida para os casos com N1 patolgico.

C - Estadio IIIA (N2)

Figura 17 - Corte tomogrco evidenciando grande tumor em pulmo esquerdo

O estadio IIIA muito heterogneo, mas engloba basicamente 2 tipos de tumores, neoplasias menores (T1 e T2), mas com disseminao para linfonodos mediastinais ipsilaterais (N2) e tumores maiores, localmente mais avanados ou com invaso de estruturas torcicas mais nobres (T3 e T4), mas sem acometimento linfonodal mediastinal (T4N0, T3N1 e T4N1). Esse ltimo grupo menos comum na prtica clnica diria, j os tumores com N2 so rotineiros. talvez o estadio em que h mais controvrsias no tratamento, especialmente nos N2. Grupos realizam cirurgia com quimioterapia adjuvante, outros, quimioterapia neoadjuvante com cirurgia, vrios optam por quimioterapia e radioterapia exclusivas, e, ainda outros, a combinao dos 3 mtodos em casos selecionados. A diculdade em denir o melhor tratamento est na grande heterogeneidade do grupo classicado como N2. Um paciente com metstase microscpica para apenas 1 linfonodo mediastinal ipsilateral e outro com metstases macroscpicas para vrias cadeias distintas, ou mesmo com grande conglomerado linfonodal (bulky disease) so todos classicados como N2 e agrupados juntos em estudos.

A 7 edio do estadiamento para o CPNPC no conseguiu nmero suciente de pacientes com linfonodos hilares e mediastinais bem avaliados para analisar e promover uma mudana no descritor N. As diferenas encontradas no obtiveram fora estatstica suciente. Mas houve uma tendncia dos pacientes hoje N1 e N2 de carem em 3 categorias prognsticas: N1a - N1 zona nica (48% de sobrevida em 5 anos), N1b + N2a - N1 mltiplas zonas e N2 zona nica (35 e 34% de sobrevida em 5 anos, respectivamente) e N2b - N2 mltiplas zonas (20% de sobrevida em 5 anos). Isso refora o que alguns grupos j mostraram e que nos parece muito razovel, que no universo de doentes N1 e N2, h vrios subgrupos com comportamento distintos e, possivelmente, com tratamentos ideais distintos. A resseco cirrgica, sendo a lobectomia com linfadenectomia ou amostragem sistemtica o procedimento padro, mantm seu papel nos pacientes N2. Parece ter sua melhor indicao em doena N2 mnima, como aquela no descoberta em exames de estadiamento pr-operatrios ou mesmo aquela com acometimento de apenas uma cadeia linfonodal mediastinal. Nos pacientes N2 operados, a quimioterapia adjuvante baseada em platina se faz mandatria. Vrios estudos mostraram ganho de sobrevida em 5 anos entre 5 e 10%. Por outro lado, o uso de radioterapia adjuvante aps a quimioterapia em resseces completas controversa, promoveu diminuio da recidiva local, mas sem impacto na sobrevida. Outra estratgia teraputica factvel a realizao de quimioterapia neoadjuvante, seguida de resseco cirrgica. As vantagens tericas seriam o tratamento precoce das micrometstases, downstaging tumoral, melhor aderncia quimioterapia e avaliao in vivo da sensibilidade do tumor ao quimioterpico. A 3 linha teraputica, e mais defendida por guidelines como do Chest e da NCCN, na doena N2 compreende a quimioterapia e a radioterapia combinadas. O melhor benefcio dessa teraputica se d com seu uso concomitante. A radioquimioterapia dicilmente torna uma leso irressecvel 1 apresentao, ressecvel. Portanto, para esses doentes o uso exclusivo dessa combinao de tratamentos uma boa estratgia, no sendo recomendada a cirurgia. Em pacientes com doena inicial ressecvel, o tratamento trimodal com radioquimioterapia seguidos de cirurgia pode ser uma opo, desde que haja uma cuidadosa seleo do paciente. Estudo comparando trimodal com bimodal (radioquimioterapia exclusiva) mostrou benefcio na sobrevida livre de doena e na sobrevida geral (quando excludos os casos de pneumonectomia, que apresentaram alta mortalidade cirrgica). Para os pacientes estadio IIIA no N2, ou seja, T3N1, T4N0 e T4N1, o tratamento cirrgico, quando possvel, a melhor opo. Para o T3N1, a cirurgia o tratamento-padro e est bem estabelecida, com a quimioterapia adjuvante sendo recomendada.

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CNCER DE PULMO

Alguns tumores T3, ou mesmo T4, apresentam-se como neoplasias do sulco superior ou tumor de Pancoast. Quando so N2 ou N3 (o que congura um fator de mau prognstico), o tratamento radioquimioterpico exclusivo. Para aqueles Pancoast N0 ou N1 (estadio IIB e IIIA, respectivamente) o tratamento-padro radioquimioterapia concomitante seguida de cirurgia. Essa abordagem permite resseco completa em 94% das vezes, com mortalidade operatria de 2,3%, alm de sobrevida mediana de 94 meses para os completamente ressecados. Para os casos selecionados de T4 candidatos resseco, fundamental a excluso de acometimento de linfonodos mediastinais no pr-operatrio. Caso se mostre N2, o ganho de sobrevida com a cirurgia mnimo (sendo considerada contraindicao).
Tabela 8 - Recomendaes estadio IIIA - Cirurgia pode ser oferecida para pacientes com N2 mnimo, sendo o padro a lobectomia com linfadenectomia ou amostragem sistemtica. Quimioterapia adjuvante recomendada, mas o mesmo no ocorre com a radioterapia adjuvante; - Nos N2 com doena extensa o tratamento-padro a radioquimioterapia. A administrao concomitante prefervel sequencial, desde que o paciente tenha boa performance; - O tratamento trimodal com radioquimioterapia seguida de cirurgia pode ser oferecido em pacientes N2 ressecveis apresentao inicial, desde que a cirurgia no seja pneumonectomia; - Nos tumores de Pancoast N0 ou N1, o melhor tratamento a radioquimioterapia neoadjuvante seguida de lobectomia; - Nos tumores T4 N0 ou N1, a cirurgia pode ser indicada, aps rigorosa seleo do paciente.

pacientes com boa performance (ECOG 0 ou 1) e que no tenham perdido mais que 5% do peso corpreo. Com o tratamento combinado houve reduo do risco de morte em 13%, com benefcio absoluto de 4% em 2 anos e 2% em 5 anos. Em funo de serem neoplasias j avanadas, a sobrevida em 5 anos de apenas 9%, a despeito dos tratamentos realizados.
Tabela 9 - Recomendaes estadio IIIB - Cirurgia no deve ser oferecida; - O tratamento-padro a radioquimioterapia. A administrao concomitante prefervel sequencial, desde que o paciente tenha boa condio clnica; - No h indicao at o presente momento do uso de quimioterapia de induo ou de consolidao.

E - Estadio IV
CIRURGIA TORCICA

D - Estadio IIIB (N3)


No estadio IIIB, encontram-se tumores avanados regionalmente, porm sem doena metasttica a distncia. Quaisquer que sejam as caractersticas do tumor primrio se houver acometimento linfonodal contralateral ou ainda supraclavicular ou escalnico ipsi ou contralaterais (N3), a neoplasia estadiada com IIIB. Outro grupo de tumores nesse estadio o T4 com metstase linfonodal mediastinal ipsilateral (N2). Para esse grupo de pacientes as resseces cirrgicas no possuem papel. Acarretam grande morbimortalidade sem benefcio na sobrevida, uma vez que a possibilidade de j existirem micrometstases em pacientes N3 muito grande, e o controle regional oferecido pela cirurgia, pouco signicativo no contexto. Os estudos mostram que, mesmo aps quimioterapia ou radioquimioterapia, a cirurgia no se mostrou tratamento eciente no controle da doena. O tratamento desses doentes muito semelhante ao do estadio IIIA com doena N2 em mltiplas cadeias ou com bulky disease, sendo baseado em radioquimioterapia. A combinao de quimioterapia baseada em platina com radioterapia se mostrou superior radioterapia isolada em

Figura 18 - Radiograa pulmonar evidenciando grande derrame pleural direita

No estadio IV, esto todos os pacientes com doena metasttica, seja ela intratorcica (M1a) ou extratorcica (M1b). Compreende grande variedade de doentes, desde derrame pleural neoplsico a metstase nica cerebral ou adrenal e doena francamente disseminada com mltiplos stios secundrios. Embora seja considerada paliativa, a quimioterapia o tratamento primordial para esse grupo de pacientes, por seu carter sistmico. O uso de quimioterapia contra tratamento exclusivamente paliativo foi analisado por 2 meta-anlises. Na 1 houve reduo do risco de morte de 27%, e aumento absoluto da sobrevida em 1 ano de 10% (26% versus 16%). A 2 tambm mostrou ganho de sobrevidas mediano (7 meses versus 5 meses) e em 1 ano (27% versus 18%). Num estudo fase III mais recente, houve ganho de sobrevida global superior a 2 meses (8 meses versus 5,7 meses), embora sem demonstrar ganho na qualidade de vida. Desse modo, a quimioterapia deve ser fornecida como tratamento-padro para a grande maioria dos pacientes estadio IV.

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CI RUR G I A TOR CICA


Em relao quantidade de drogas que deve ser utilizada, uma meta-anlise com 65 estudos e 13.601 doentes demonstrou que regimes contendo 2 drogas foram superiores ao tratamento monodroga. Neles, houve aumento signicativo da taxa de resposta (26% versus 13%) e de sobrevida global em 1 ano (37% versus 30%). Nesta mesma meta-anlise, a adio de uma 3 droga ao esquema acarretou pequeno ganho de resposta sem melhora de sobrevida global, mas com aumento da toxicidade hematolgica. Outros estudos fase III analisaram tratamento com 3 versus 2 drogas, no havendo benefcio comprovado na sobrevida global, alm disso, aconteceu incremento signicativo dos efeitos colaterais. Portanto, a utilizao de 3 drogas no recomendada como tratamento inicial na grande maioria dos casos. Ficando reservado para pacientes extremamente sintomticos, pela doena e sem contraindicao ao tratamento, nos quais uma resposta mais rpida resultar na melhora da condio clnica e da qualidade de vida. No h esquema que se mostrou superior, diversos agentes e combinaes podem ser usados. A experincia do mdico, o perl de toxicidade das drogas e, principalmente, as condies clnicas do doente e suas comorbidades so os fatores determinantes na escolha da terapia a ser empregada. Contudo, sempre que no houver contraindicao, deve-se dar preferncia a esquemas com platina. Em relao durao do tratamento, recomendam-se 3 a 4 ciclos de quimioterapia em 1 linha, em virtude da ausncia de benefcio demonstrado com uso de mais ciclos que est claramente associado a um aumento na toxicidade. Para os pacientes que falharam terapia inicial, o tratamento de 2 linha oferece ganho de sobrevida e qualidade de vida. Dentre as drogas estudadas esto o docetaxel, pemetrexede e os inibidores do EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor). Pacientes com doena avanada podem se beneciar de radioterapia paliativa para metstases sseas. O objetivo alvio de dor (com resposta em at 90% dos casos), preservao da funo locorregional e manuteno da integridade ssea (102). Em ossos com impacto de carga (especialmente vrtebras e ossos longos) a associao de mtodos de xao (principalmente a cirurgia e uso de rteses) com radioterapia minimiza a progresso de sintomas locais. Em pacientes com metstase cerebral o tratamento paliativo padro a Radioterapia Cerebral Total (RCT). Os objetivos so prevenir ou retardar a progresso, restaurar a funo neurolgica e reduzir a dependncia de corticosteroides. Pode apresentar grandes efeitos colaterais irreversveis, portanto, deve-se pesar o risco/benefcio na indicao. Estudos mostraram aumento de sobrevida mediana de 2 at 6 meses com uso da RCT. Em metstase nica, a combinao de cirurgia e RCT mostrou-se superior RCT isolada, com melhora da sobrevida funcional independente. O uso da radiocirurgia ou da radioterapia estereotxica fracionada mostrou benefcios semelhantes aos da cirurgia em casos selecionados (leses at 3cm). A radioterapia externa torcica pode ser usada para paliar tosse, dispneia (por obstruo de vias areas), hemoptise, disfagia, pneumonia obstrutiva e dor. Deve ser bem estabelecida a relao entre o tumor e o sintoma que deseja ser paliado. Usa-se o esquema padro com 10 fraes de 3Gy, a no ser em pacientes com menor expectativa de vida, quando h preferncia pelos esquemas rpidos (16Gy em 2 fraes). Um grupo especial de pacientes estadio IV aquele que somente apresenta metstase cerebral. Quando as metstases cerebrais (at 3) so possivelmente ressecveis (cirurgicamente ou por radiocirurgia), o tumor primrio tambm passvel de resseco e no h acometimento linfonodal mediastinal, e o tratamento cirrgico de ambos os stios pode ser recomendado. A sobrevida em 5 anos de 21%, com mortalidade cirrgica de 2%. O uso de RCT e quimioterapia adjuvantes no bem estudado, mas merece ser considerado nessas circunstncias. Pacientes com metstase isolada na adrenal, desde que com primrio ressecvel ou ressecado previamente, e sem acometimento linfonodal mediastinal, podem ser candidatos adrenalectomia. A sobrevida em 5 anos desses pacientes ca entre 10 e 23%.
Tabela 10 - Recomendaes estadio IV - Quimioterapia superior ao tratamento exclusivamente paliativo; - O uso de 2 drogas foi superior ao monodroga, sendo o padro; - Uso de 3 drogas no recomendado rotineiramente; - Nenhum esquema de drogas se mostrou superior, devendo a escolha dos quimioterpicos recair sobre a experincia do mdico, o perl de toxicidade das drogas e, principalmente, as condies clnicas do doente e as suas comorbidades. Contudo, sempre que no houver contraindicao, um esquema com platina deve ser usado; - O tratamento deve durar entre 3 e 4 ciclos; - Em pacientes com idade >70 anos ou baixo ndice de desempenho, a monoterapia pode ser a melhor opo; - Segunda linha de quimioterapia deve ser oferecida aps falha da 1 quimioterapia; - Radioterapia pode ser usada para paliao de sintomas por metstases sseas e cerebrais, alm de poder paliar sintomas torcicos quando a causa a neoplasia; - Pacientes selecionados com metstases isoladas para crebro ou adrenal podem ser tratados com resseco do primrio e das metstases. Tabela 11 - Recomendaes dos estadios - EI Lobectomia ou segmentectomia (?) + linfadenectomia; - EII Lobectomia + linfadenectomia + QT (para N1+); - EIIIA Dependente da apresentao; - EIIIB Radioquimioterapia; - EIV Quimioterapia com 2 drogas (platina).

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CAPTULO

Carcinoma de pequenas clulas


Carlos Eduardo Levischi Jnior / Rodrigo Olvio Sabbion

1. Introduo
O Carcinoma Brnquico de Pequenas Clulas (CBPC) representa uma neoplasia com alta taxa de malignidade, crescimento rpido e metstases precoces, se comparado ao carcinoma brnquico de no pequenas clulas. O CBPC a neoplasia pulmonar que apresenta comportamento mais agressivo, constituindo o tumor com menor tempo de duplicao de toda a Oncologia. Assim, tido como sistmico desde o incio. Correspondem a 13 a 20% das neoplasias pulmonares. Identicado como uma neoplasia do sistema neuroendcrino, com origem a partir das clulas de Kulchitsky, o CBPC foi assim denominado (oat cells ou avenocelular) pela semelhana de suas clulas com gros de aveia. Um paciente que no recebe tratamento apresenta sobrevida mediana de 2 a 4 meses.

Figura 1 - Massa pulmonar e gnglios mediastinais coalescentes

2. Fisiopatologia
O tumor tipicamente se origina nas vias areas centrais, inltra a submucosa e gradualmente obstrui a luz brnquica. Acomete quase exclusivamente fumantes, especialmente os grandes fumantes, e sua apresentao radiolgica mais comum de uma grande massa hilar associada linfonodomegalia mediastinal. Os stios mais comuns de metstases so fgado, adrenais, ossos, medula ssea e crebro.

Na maioria dos casos, a puno aspirativa ou bipsias de leses limitadas com pouco material podem falsamente sugerir CBPC. A confuso acontece principalmente em pacientes com tumores carcinoides atpicos ou tumores mistos, pela semelhana histolgica de uma linhagem celular comum (clulas do sistema neuroendcrino). A acurada avaliao da extenso da neoplasia e um adequado estudo dos linfonodos mediastinais e de metstases a distncia so fatores determinantes no prognstico. No momento do diagnstico, cerca de 2/3 dos pacientes se apresentam com doena extensa e 1/3 com doena limitada. A mdia de sobrevida, se considerados todos os estadios clnicos, de 1 ano para pacientes com CBPC.

3. Aspectos clnicos e diagnsticos


O modelo de apresentao clnica do paciente com CBPC o de um homem com mais de 50 anos, tabagista pesado, com emagrecimento acentuado, sinais e sintomas respiratrios, que apresenta extensas adenomegalias mediastinais aos exames radiolgicos, as quais frequentemente englobam a neoplasia primria. Atualmente, aproximadamente metade dos pacientes com doena inicial, que o foco do tratamento cirrgico, apresenta-se com sintomas no momento do diagnstico.

4. Estadiamento
O sistema de estadiamento mais simples que no CPNPC, classicando os tumores em doena limitada e extensa.

A - Doena limitada
Engloba neoplasias connadas ao hemitrax de origem, ao mediastino (tanto ipsi quanto contralateral) e aos linfonodos supraclaviculares ipsilaterais, em resumo, doena que possa ser includa em um campo de radioterapia.

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CI RUR G I A TOR CICA


Aproximadamente 30 a 40% dos casos de CBPC. versus 23%, porm o ganho de sobrevida geral foi menor, sendo 5,4%, mas ainda signicativo. Contudo, h aumento da toxicidade, sendo esofagite o efeito adverso mais observado. Em geral, pode-se dizer que a radioquimioterapia possibilita sobrevidas em 2 e 5 anos de 50 e 20%, respectivamente. Os principais esquemas de quimioterapia so cisplatina ou carboplatina com etoposdeo. Combinaes sem agentes platinantes se mostraram inferiores. Cerca de 4% dos casos de CBPC podem ser diagnosticados na resseco de ndulo pulmonar solitrio. A sobrevida desses pacientes, que acabam por receber quimioterapia adjuvante com cisplatina e etoposdeo, parece ser de 40%. Em vrios estudos retrospectivos, o principal fator prognstico nos casos operados a ausncia de N2, mostrando a importncia do estadiamento mediastinal invasivo caso se avente uma cirurgia curativa nesses pacientes. Se detectado no exame da pea comprometimento linfonodal, indicado tambm associar radioterapia ao esquema de quimioterapia adjuvante. A incidncia de metstase cerebral nos pacientes com CBPC, doena limitada que no recebe Radioterapia Proltica Cerebral (RPC), de 37%, aumentando para 100% nos que atingem 2 anos de sobrevida, alm disso, 60% dos pacientes que desenvolvem a doena falecem em decorrncia delas. O uso da RPC aumentou a sobrevida em 3 anos de 15,3% para 20,7% numa meta-anlise. Benefcio semelhante foi visto em estudo randomizado realizado em pacientes com doena extensa que responderam quimioterapia, independente do grau da resposta.
Tabela 1 - Recomendaes CPPC doena limitada - Radioquimioterapia concomitante o tratamento de preferncia para pacientes com boas condies clnicas; - Quimioterapia podendo associar radioterapia pode ser realizada em pacientes com condies clnicas ruins em decorrncia direta do tumor. Caso a queda de desempenho seja por outra causa, o suporte clnico parece ser a melhor opo; - Nos raros casos T1-2 N0, deve-se excluir acometimentos mediastinal e sistmico, e a lobectomia pulmonar pode ser realizada. Quimioterapia adjuvante deve ser realizada, associando radioterapia se for N1; - RPC deve ser indicada a todos os pacientes com CBPC que apresentaram boa resposta ao tratamento inicial.

B - Doena extensa
A neoplasia ultrapassa os limites descritos anteriormente. Pode-se ainda observar acometimento de linfonodo no hilo pulmonar ou supraclavicular contralaterais e derrame pleural. Para pacientes com doena extensa, a sobrevida mediana ca entre 8 e 13 meses. Na doena limitada os doentes podem alcanar uma sobrevida mediana entre 15 e 20 meses, com 20 a 40% sobrevivendo mais de 2 anos. Ao falarmos de sobrevida em 5 anos, os nmeros so ainda mais desanimadores, sendo 1 a 2% para doena extensa e 10 a 13% para limitada. Aps conrmao histolgica, todos os pacientes com CBPC devem ser estadiados, o que inclui o exame fsico completo e alguns exames: - Hemograma, funo heptica, creatinina, desidrogenase lctica (DHL) e eletrlitos; - TC de trax e abdome superior: para avaliar fgado e adrenais; - RNM de crnio: pode detectar metstases em at 15% dos pacientes com exame neurolgico normal, sendo que a metade seria considerada com doena limitada sem o exame; - Cintilograa ssea (CO); - Bipsia de medula ssea em casos selecionados: indicada em situaes de hemograma alterado, na vigncia de DHL aumentado ou CO evidenciando doena metasttica. No justicvel sua realizao apenas pela doena de base; - PET-CT: um estudo mostrou que til em detectar stios de doena metasttica em pacientes at ento classicados com doena limitada, alm de detectar leses adicionais no trax, que acarretam modicao do planejamento da radioterapia em cerca de 1/3 dos pacientes. Proporciona o diagnstico de doena mais avanada que a sugerida pelo estadiamento convencional em cerca de 8% dos pacientes e doena com extenso inferior sugerida em 2,3% dos casos. Mostrou-se mais sensvel e especco que TC na identicao de metstases a distncia, exceto cerebral, mudando o estadiamento inicial em 17% dos doentes, com sensibilidade de 93% e especicidade de 100%.

5. Tratamento
A - Tratamento na doena limitada
O tratamento primordial a radioquimioterapia. A associao da radioterapia quimioterapia promove maiores controles locorregional e sobrevida, especialmente se concomitante e iniciada j no 1 ciclo. Numa meta-anlise o aumento absoluto de controle locorregional foi de 25%, e a sobrevida livre de recorrncia torcica em 2 anos foi 48%

B - Tratamento na doena extensa


A despeito do prognstico ruim, a taxa de resposta objetiva quimioterapia varia entre 60 e 80%, com respostas completas sendo observadas em apenas 15 a 20% dos doentes. A resposta quimioterapia geralmente ocorre aps o 1 ciclo e, infelizmente, possui curta durao, variando entre 6 a 8 meses. Os avanos foram pequenos nas ltimas dcadas, com ganho de sobrevida mediana de apenas 2 meses (de 7 para 9 meses) com o tratamento quimioterpico.

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CARCINOMA DE PEQUENAS CLULAS

A partir de estudos randomizados, comprovou-se o benefcio em sobrevida global ao usar a associao de 2 drogas se comparadas monoterapia ou ao uso sequencial dos mesmos agentes na 1 linha do tratamento. No h esquema superior, mas as combinaes com platina so preferidas. Estes esquemas apresentaram maiores taxas de resposta (69% versus 62%) e reduo do risco de morte em 1 ano (29% versus 24%) em relao aos esquemas sem cisplatina ou carboplatina. Os esquemas com 3 ou mais drogas causam maior toxicidade que a combinao de cisplatina e etoposdeo, sem benefcio signicativo na eccia, seja com adio de paclitaxel, ifosfamida ou epirrubicina e ciclofosfamida. Este ltimo at aumentou a taxa de resposta de 61% para 76% e a sobrevida global de 9,3 meses para 10,5 meses, mas custa de aumento de toxicidade hematolgica (neutropenia febril de 18 para 70%). O uso de esquemas com durao prolongada (maior que os 4 ciclos rotineiros) teve impacto na sobrevida livre de progresso da doena, mas sem impacto na sobrevida global. Assim sendo, no se indica terapia de induo prolongada ou de manuteno para os pacientes com CBPC. A taxa de resposta a esquemas de 2 linha com droga nica em torno de 20 a 40% em pacientes quimiossensveis e menor que 10% nos quimiorrefratrios. A mediana de sobrevida aps o incio da 2 linha varia entre 2 e 6 meses. Tumores com recorrncia num perodo inferior a 60 a 90 dias aps a ltima quimioterapia so considerados quimiorrefratrios. A RPC, conforme comentado no tratamento da doena localizada, deve ser realizada nos pacientes com doena extensa e que apresentaram resposta quimioterapia de 1 linha, independente do grau de resposta.
Tabela 2 - Recomendaes CPPC doena extensa - Quimioterapia de 1 linha melhora tanto a sobrevida global quanto a qualidade de vida. Regimes combinados de platina com 4 ciclos so a 1 escolha; - Quimioterapia de 2 linha pode ser ofertada, preferencialmente com topotecano; - RPC deve ser considerada para doentes com resposta ao tratamento inicial.

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CIRURGIA TORCICA

CI RUR G I A TOR CICA

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1. Introduo
Pleuras so membranas nas que recobrem e separam os pulmes do diafragma, mediastino e parede torcica. derivada do mesoderma, e durante a embriognese se desenvolve em duas superfcies serosas. As pleuras parietal e visceral se fundem na reexo hilar e criam ento o espao pleural, que normalmente contm uma quantidade mnima de lquido e que serve de lubricante para as pleuras durante a respirao. A pleura parietal recebe aporte sanguneo das artrias brnquicas e artrias pulmonares, enquanto a pleura visceral recebe o aporte das artrias sistmicas. A drenagem linftica feita atravs da pleura parietal e dos linfticos da parede torcica e seguem os vasos sanguneos; lembrar tambm que somente a pleura parietal tem inervao somtica e, portanto, somente ela capaz de produzir dor. Histologicamente, cada membrana composta por uma nica camada de clulas mesoteliais, que coberta por microvilosidades e assenta-se sobre tecido conectivo. Sendo assim, poucas so as origens celulares dos tumores pleurais, vindo quase exclusivamente das clulas mesoteliais, e como todos os tumores, podendo ser benignos ou malignos. Tumores primrios da pleura, benignos ou malignos, so raros, sendo que 75% de todas as leses pleurais representam metstases de outros focos de cncer, principalmente cncer de pulmo, mama ou linfoma. Tumores benignos de pleura (tumor broso solitrio) so raros, e o tumor maligno de pleura o mais temido o mesotelioma, com prognstico muito ruim.

CAPTULO

Tumores da pleura
Carlos Eduardo Levischi Jnior / Rodrigo Olvio Sabbion

A maior parte dos tumores localizados de pleura procedente benigna. O diagnstico para diferenciar as variantes benignas e malignas realizado apenas aps a resseco. O tratamento cirrgico nos 2 casos.

3. Tumor broso de pleura


O tumor broso de pleura (anteriormente chamado mesotelioma localizado benigno) um tumor raro. No tem associao exposio ao asbesto, ocorre mais comumente aps a 5 dcada de vida e mais frequente no sexo feminino. O padro histopatolgico descrito um misto de clulas broblsticas e tecido conectivo, mas h uma variedade de outras formas, normalmente similares ao padro do hemangiopericitoma, leiomiomas ou neurobromas. Uma mistura de padres comum e acontece em 40% dos casos, pois as clulas responsveis pelo aparecimento so as mesenquimais pluripotentes, geralmente na pleura visceral, e crescem pedunculadas em rea pequena, sem invaso de estruturas adjacentes. Macroscopicamente, so lobulados, de colorao acinzentada ou esbranquiada com reas amareladas. Na microscopia, o mais comum a visualizao de broblastos, colgeno e elastina, com raras mitoses e necrose. Importante: a positividade para CD34 vista na maioria dos casos de tumor solitrio de pleura e considerado como sendo marcador denitivo.

2. Epidemiologia
Nos Estados Unidos, a incidncia de mesotelioma de aproximadamente 2.200 casos por ano, quando comparada ao mesmo perodo da ltima dcada, demonstra um acrscimo em cerca de 50%. Formas de apresentao do mesotelioma clnica e anatomopatolgica: - Benigno (tumor broso da pleura); - Maligno; - Difuso maligno.

Figura 1 - Aspecto histopatolgico

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TUMORES DA PLEURA

So, normalmente, tumores pedunculados com origem na pleura visceral, de tamanhos variados, mas infrequente a ocorrncia de tumores benignos com mais de 10cm. So tumores relativamente acelulares e com baixo ndice de mitoses.

Tabela 1 - Sintomas extratorcicos associados ao tumor broso de pleura - Hipoglicemia (sndrome de Doege-Potter): 4%; - Baqueteamento digital: 20%; - Osteoartropatia hipertrca: 20%.

O exame radiolgico mostra uma leso arredondada ou ovalada, de bordas denidas e localizada na periferia do pulmo. Um achado interessante e que muitas vezes rma o diagnstico a mudana de localizao da leso com a mudana de posio no raio x. A tomograa mostra, normalmente, uma leso de densidade heterognea, limites bem denidos, e que, devido ao grande volume que estas leses podem adquirir, possivelmente so visveis reas centrais de necrose (devido ao tamanho, no ao grau de diviso celular). O derrame pleural encontrado em cerca de 8% dos pacientes no momento do diagnstico, de origem benigna, ou por reao inamatria local ou atelectasia do pulmo adjacente.
CIRURGIA TORCICA

Figura 2 - Sugesto de legenda: tumor broso solitrio da pleura: (A) no raio x e (B) na TC

A maioria desses tumores acontece como achado incidental. Quando presentes, os sintomas mais frequentemente relatados so tosse, dor torcica e dispneia, ou a sintomas compressivos locais devido ao tamanho que esses tumores podem chegar, desviando o mediastino e traqueia, por exemplo. Mesmo sendo benigno, esse tipo de tumor pode vir acompanhado de sintomas extratorcicos.
Importante: Um achado importante ao exame fsico a presena de osteoartropatia hipertrca e baqueteamento digital, em cerca de 20% dos pacientes, principalmente naqueles em que o tumor >7cm. O achado de hipoglicemia importante e relatado em torno de 4% dos pacientes, costumando regredir com a resseco da leso. Figura 3 - Imagem nodular em regio pleural inferior que confunde com ndulo pulmonar

A resseco curativa. Normalmente, so ressecados por meio de segmentectomias, sendo importante respeitar uma margem cirrgica adequada. A recidiva, quando

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CI RUR G I A TOR CICA


acontece, costuma ser local, tornando necessria uma nova abordagem para resseco mais ampla. O tratamento dessas leses cirrgico e deve incluir sempre uma margem cirrgica adequada. Quando h invaso de estruturas torcicas, a resseco dever inclu-las; quando a resseco completa, no h necessidade de tratamento adjuvante. No caso de resseco incompleta, indica-se a complementao com radioterapia. A recidiva, quando localizada, deve ser tratada de forma cirrgica sempre que possvel.

4. Mesotelioma localizado maligno


Dados de revises recentes mostram que cerca de 12% dos tumores localizados da pleura so malignos. Em comparao com o tumor benigno, a variante maligna tende a ser maior e a ter uma localizao mais atpica, como o interior das cissuras lobares, podendo, tambm, ter um crescimento intralobar. A tomograa mostra, muitas vezes, reas de necrose e hemorragia. J os achados microscpicos revelam maior celularidade, pleomorsmo e nmero aumentado de mitoses em comparao forma benigna.

5. Mesotelioma difuso maligno


Com aproximadamente 80% dos casos localizados na pleura, o mesotelioma um tumor procedente em superfcies serosas recobertas por mesotlio. Entretanto, tambm pode ocorrer no peritnio, no pericrdio e na tunica vaginalis. A principal causa do mesotelioma a exibio ocupacional ao asbesto. Em cerca de apenas 30% dos casos de mesotelioma, no h evidncia alguma de exposio ao asbesto. O tempo de latncia entre a exposio ao asbesto e a ocorrncia do mesotelioma muito varivel, com casos relatados de mais de 72 anos (mdia de 48 anos) variando, ainda, de acordo com o tipo de bra e a intensidade da exposio, ou seja, teoricamente somente nesta fase que diagnosticaremos mais casos de mesotelioma, pois o tempo de exposio sem proteo foi neste perodo em tempos passados, entre 1920 e 1950 que foram publicados os primeiros artigos correlacionando a exposio ao asbesto com o cncer pleural; hoje so diagnosticados de 2.000 a 3.000 novos casos ao ano. O tumor cresce preferencialmente sobre as superfcies serosas, penetrando nas ssuras interlobares e podendo encarcerar completamente o pulmo. Geralmente, o diagnstico de mesotelioma depende menos da atipia citolgica e em maior importncia das alteraes arquiteturais do tumor e da demonstrao de invaso de gordura, msculo esqueltico ou pulmo.
Importante: Os mecanismos envolvidos na gnese do mesotelioma so vrios (predisposio gentica, exposio ocupacional), mas 2 fatores so relevantes: a exposio ao tabaco associada exposio ao asbesto aumenta muito a incidncia. O vrus SV40, achado em 60% dos pacientes, este vrus foi transmitido inadvertidamente nos anos 1950 nos EUA por contaminao vacinal, e acredita-se que atua em sinergismo com o asbesto para causar os danos necessrios ao DNA do mesotlio e, consequentemente, fazer surgir a doena.

Figura 4 - Tumor com reas de necrose

Diferente da forma benigna, em que normalmente o tumor encontrado acidentalmente, cerca de 3/4 dos pacientes com mesotelioma localizado maligno apresentam sintomas. Os mais comuns so tosse, dor torcica, dispneia e febre. A osteoartropatia raramente ocorre nos tumores malignos, ao contrrio da hipoglicemia, que se manifesta com mais frequncia na forma maligna do que na benigna, em uma incidncia de 11% contra 3% na forma benigna.

A - Asbesto
Asbesto ou amianto o nome comercial de uma bra mineral muito utilizada na indstria como isolante para revestimentos e na fabricao de cimento, devido ao seu baixo custo e resistncia ao calor e combusto. Por asbestos, entendem-se 6 tipos de silicatos: crislita, crocidolita, amosita, antolita, tremolita e actinolita. Somente 3 so

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TUMORES DA PLEURA

utilizados como isolantes na indstria (crislita, crocidolita e amosita); os outros so contaminantes. A crocidolita a forma mais carcinognica, associa-se a 90% dos tumores pleurais e peritoneais, e parece ser um fator de grande risco para o desenvolvimento de cncer de pulmo, particularmente em fumantes. A potencialidade oncognica das bras de asbesto tem a ver com sua forma e tamanho; assim, as bras da crocidolita so cristais retos e pontudos, que facilmente penetram a rvore brnquica e se alojam no espao subpleural, onde produzida a carcinognese.

rede e extenso para o diafragma. A comparao da tomograa computadorizada com a ressonncia magntica no demonstrou vantagem signicativa desta ltima na avaliao da extenso tumoral. Radiologicamente, apresenta-se de forma circular, com espessamento pleural, principalmente em pice, com invaso da ssura e acometendo a pleura mediastinal. Todas estas caractersticas juntas aumentam muito o valor preditivo positivo tomogrco para mesotelioma.

B - Manifestaes clnicas
A apresentao mais comum dos pacientes com mesotelioma maligno so a dor torcica e a dispneia. O exame fsico mostra diminuio do murmrio pulmonar do lado afetado, o que sugere a presena de derrame pleural. Eventualmente, o achado pode ser incidental durante o exame radiolgico. O mesotelioma sempre se apresenta com uma leso pleural, mas esta pode estar omitida caso haja derrame pleural associado. So incomuns metstases no momento do diagnstico.

C - Radiologia
Os achados radiolgicos so variveis, dependendo do estgio do tumor no momento do diagnstico. Inicialmente, pode ser visto somente um derrame pleural de propores variadas, que pode ocultar alteraes pleurais menos grosseiras.
Figura 6 - Caractersticas radiolgicas do mesotelioma

Atualmente, o PET-CT ajuda muito no estadiamento e, inclusive, no diagnstico no sentido de diferenciar leses pleurais benignas e malignas com sensibilidade maior que 90%.

6. Diagnstico
Sempre que houver suspeita clnica ou radiolgica de mesotelioma maligno, ser imprescindvel a obteno de material para patologia. Os exames menos invasivos, como toracocentese e bipsia pleural, juntos, fornecem o diagnstico em torno de 40% dos casos. Devido diculdade em diferenciar o mesotelioma de outras neoplasias, como adenocarcinomas e sarcomas, a obteno de maior quantidade de material se torna necessria, e, nestes casos, a toracoscopia o mtodo de escolha pela baixa morbidade e pelo alto rendimento (>90%). Apresenta os tipos histolgicos: - Epitelioide: 50% dos casos. Deve ser cuidadosamente diferenciado de adenocarcinomas, e tem melhor prognstico dos 3; - Sarcomatoide: 15 a 20%. mais parecido com sarcoma, com diagnstico mais reservado; - Misto: prognstico e diferenciao mista entre os 2 primeiros.

Figura 5 - Derrame pleural volumoso esquerda

Um pouco mais da metade dos tumores ocorre direita, e o envolvimento bilateral aparece em 5% dos casos. Eventualmente, uma leso tumescente na base pleural pode ser a manifestao inicial, mas o envolvimento pleural difuso a regra. Na doena mais avanada, pode haver o comprometimento das estruturas mediastinais como pericrdio, diafragma, linfonodos e parede torcica. A tomograa de trax o mtodo no invasivo mais apurado no diagnstico e no estadiamento dos pacientes, embora muitas vezes deixe dvidas quanto invaso de pa-

7. Tratamento
A cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia so, como nos demais tumores, as modalidades utilizadas no trata-

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mento, entretanto, quando utilizadas isoladamente, nenhuma delas consegue alcanar resultados satisfatrios de cura. Atualmente, o tratamento combinado, tambm chamado trimodal, o que vem alcanando resultados mais favorveis. Fazem-se quimioterapia neoadjuvante e cirurgia e radioterapia adjuvantes. No tratamento do mesotelioma, a cirurgia tem vez desde o diagnstico at o tratamento de pacientes com intenes curativas. A videotoracoscopia ou a bipsia pleural aberta o mtodo de escolha no diagnstico do mesotelioma, pois consegue obter amostras maiores de tecido, ajudando o patologista na anlise e no diagnstico nal, devido diculdade na diferenciao entre mesotelioma, mesotelioma sarcomatoide e sarcoma. Para aqueles com doena avanada ou sem condies clnicas para um tratamento mais agressivo, a toracoscopia com pleurodese o procedimento mais indicado no controle do derrame pleural, ou seja, tratamento paliativo. A cirurgia de resseco tumoral, pleuropneumonectomia, a nica modalidade teraputica que parece, denitivamente, mudar o curso natural da doena. Consiste na resseco em bloco da pleura parietal, pulmo, diafragma e pericrdio, promovendo uma resseco praticamente total do tumor. Pelas caractersticas do mesotelioma difuso maligno, a resseco nunca oncologicamente completa, sendo impossvel obter margens cirrgicas livres, pelo fato de os limites do tumor serem estruturas irressecveis como a aorta e o esfago.

8. Prognstico
Mesmo sendo raro, o mesotelioma um tipo de tumor extremamente agressivo. Sem tratamento, a sobrevida varia de 4 a 12 meses. Mesotelioma uma forma de cncer com um prognstico pobre. A principal causa o alongado perodo de latncia do mesotelioma, alm dos sintomas do mesotelioma precoce, que so indicativos de vrias outras doenas respiratrias e acabam por atrasar o diagnstico correto. Tambm dependente da idade, performance status e tipo histolgico. Critrios menos importantes so dor torcica, dispneia, exposio ao asbesto, perda de peso, anemia, leucocitose, trombose etc. Trabalhos recentes com pacientes operados no centro brasileiro de maior experincia com a doena mostram taxa de sobrevida entre 8 e 12 meses nos pacientes operados.

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1. Introduo
A Mediastinite Aguda (MA) caracteriza-se como uma inamao dos tecidos que se localizam no compartimento mediastinal e, na maioria das vezes, um processo secundrio a um componente infeccioso, geralmente advindo da orofaringe, constitudos por cepas polimicrobianas de aerbios e anaerbios que atuam sinergicamente. Tem mortalidade elevada, principalmente em razo da diculdade no diagnstico e da velocidade rpida de progresso dos agentes causais no tecido conjuntivo do mediastino. Os pontos crticos da doena so o diagnstico e tratamento precoce, com imediata administrao de antibiticos de largo espectro, estudo com tomograa computadorizada e terapia cirrgica precoce e agressiva, nas regies cervical e torcica. Os melhores resultados so descritos quando o tratamento realizado por cirurgies torcicos em conjunto com cirurgies de cabea e pescoo, otorrinolaringologistas e dentistas. Sem o diagnstico e tratamento precoce, a mortalidade de 40 a 50%; com a melhora da antibioticoterapia e das tcnicas de imagem, principalmente tomogrcas (auxiliando no diagnstico precoce), os ndices atuais de mortalidade caram. Existem 4 formas diferentes de mediastinite divididas didaticamente devido sua etiologia.

CAPTULO

Mediastinite aguda
Carlos Eduardo Levischi Jnior / Rodrigo Olvio Sabbion

ce e tambm bastante agressivo para o sucesso deste, com ampla explorao, debridamento e drenagem do local acometido de forma prematura. A infeco cervical pode ser facilmente percebida por associar edema, eritema e tenso no local, alm de dor, disfagia e odinofagia. A progresso da doena quando originada em regio orofarngea se faz por celulite descendente, formao de abscesso e sepse sistmica, fazendo que, dessa forma, somente a drenagem da regio cervical se torne inecaz, e torna mandatria a explorao torcica.

3. Consideraes anatmicas
Aps entender a microbiologia, importante ter em mente os planos faciais do pescoo e sua comunicao com o mediastino. As fscias cervicais profundas separam o pescoo em 3 compartimentos: - Retrovisceral: a mais comumente acometida e causa a infeco no mediastino posterior, pelo arremetimento da orofaringe; - Pr-traqueal: a fscia anterior traqueia, e ca entre a face posterior do esterno e anterior da traqueia. Quando acometido, este plano pode causar infeco da pleura e pericrdio, sendo descritos casos inclusive de pericardite purulenta e tamponamento cardaco; - Perivascular: acompanha a bainha carotdea e pode causar potencialmente paralisia nervosa ou sangramento destes vasos por eroso dos mesmos. Conceito importante: tanto a gravidade quanto a presso torcica negativa podem contribuir na descida e infeco mediastinal.

2. Fisiopatologia
Na mediastinite, as infeces so polimicrobianas, com mistura de aerbios e anaerbios, tipicamente consistindo de Staphylococcus e Streptococcus, que atuam em conjunto: os aerbios vo ganhando acesso aos tecidos moles e provocando trombose dos pequenos vasos, o que muda a conformao tecidual e diminui o aporte de oxignio, favorecendo, assim, o crescimento dos anaerbios, ocorrendo tais fatores em qualquer tipo de inoculao, desde infeco de orofaringe at infeco de ferida operatria (por exemplo, via esternal). Dessa forma, a mediastinite uma forma de infeco grave e agressiva que exige o tratamento cirrgico preco-

4. Avaliao radiolgica
Radiologicamente, a determinao do envolvimento mediastinal no fcil. A tomograa com contraste das regies cervical e torcica fundamental para determinar o envolvimento dessas reas. Na tomograa, o que se v edema de partes moles no mediastino com distoro dos planos faciais normais. Comumente, pode conter reas l-

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quidas e ter ou no a presena de bolhas de ar. Tambm podem estar presentes colees pleurais ou pericrdicas, inclusive acometimento peritoneal ou retroperitoneal. O uso da tomograa fundamental, portanto, para o diagnstico, avaliao do nvel de acometimento da doena e planejamento do tratamento, tornando-se arma fundamental e mandatria na histria natural da doena e no planejamento para sua interveno. A maioria dos casos (70 a 80%) de MA ps-cirurgia cardaca indica infeco por cocos Gram positivos, usualmente, por Staphylococcus aureus ou Staphylococcus epidermidis. Infeces mistas por Gram positivos e negativos acontecem em cerca de 40% dos casos, e os Gram negativos isoladamente so raros. A infeco por qualquer agente patgeno causa alguma inamao das estruturas mediastinais, comprometendo a siologia por compresso, sangramento, sepse ou a combinao destes. A origem da infeco em operaes cardacas abertas desconhecida em muitos pacientes. Autores acreditam que o processo se inicie como uma rea isolada de osteomielite esternal, podendo levar separao do esterno, e outros creem que os eventos iniciais sejam a instabilidade esternal e a migrao de bactrias aos planos profundos. Uma drenagem mediastinal inadequada pode contribuir para a infeco torcica profunda. A prpria ora bacteriana cutnea do paciente e do ambiente cirrgico uma possvel fonte de infeco. Devido contaminao bacteriana da ferida cirrgica ser inevitvel, os fatores de risco do hospedeiro, discutidos previamente, so crticos em promover uma infeco ativa. A MA manifesta-se em um espectro que varia de pacientes com infeco subaguda a um quadro sptico fulminante, que requer interveno imediata para prevenir o bito. No quadro mais tpico na MA ps-operatria, o paciente apresenta-se febril e taquicrdico e refere infeco esternal (abaulamento, drenagem de secreo, dor etc.). Dois teros desses casos esto presentes dentro de 14 dias aps a operao. Embora possa ser visto um retardo de at meses, os sinais costumam surgir dentro de 4 semanas da ps-operao. Os pacientes podem se queixar de dor esternal que aumentou dias aps a operao, drenagem de secreo pela ferida e hiperemia progressiva na mesma (celulite). A distino entre infeco supercial e profunda pode ser complexa. Os sinais e sintomas de sepse sugerem fortemente o envolvimento mediastinal. E os resultados de exames de imagem (tomograa computadorizada, em especial) auxiliam nessa distino e na conduta a ser tomada. O hemograma, em geral, mostra leucocitose de moderada a intensa, com desvio esquerda. A anemia ser proporcional hemorragia caso exista, ou refletir o consumo por infeco aguda. Nas fases iniciais da sepse, haver plaquetose e, caso no seja contornada, haver decrscimo quando da coagulao intravascular instalada. A bacteremia encontrada em at 60% dos pacientes com MA ps-operatria. Os resultados de espcimes adequadamente colhidos podero modificar os antibiticos j prescritos. A cultura de eletrodo de marca-passo provisrio dever ser til caso no sejam mais necessrios, e, quando a cultura for negativa, ser um dado contrrio ao diagnstico de MA.

5. Classicao e conduta
Aps as consideraes iniciais, vamos discutir separadamente cada um dos tipos de mediastinite e seus detalhes de acordo com sua causa e, consequentemente, as particularidades no tratamento de cada uma delas.

A - Esternotomia mediana
As MAs secundrias esternotomia mediana de acesso para cirurgias cardiovasculares traduzem-se como infeces de uma ferida operatria e so as mais frequentes atualmente, o que se deve ao grande nmero de abordagens cirrgicas cardiovasculares por essa via. Hoje, so as mais estudadas das MAs e tm prognstico melhor que a MA nas leses esofgicas. Nos EUA, chegam a 600.000 casos por ano, comprometendo de 1 a 2% dos pacientes operados. Apesar do baixo percentil, so considerveis a mortalidade e os custos. Tal incidncia aumenta signicativamente em certas circunstncias, como nos imunodeprimidos e nos transplantes cardacos. Podem surgir em ps-operatrio de cirurgias mediastinais, mais raramente em traumas anteriores, usualmente com fratura esternal. Os fatores de risco mais signicativos so a utilizao de ambas as artrias torcicas (mamrias) internas para revascularizao miocrdica (diminuindo o aporte sanguneo para o esterno), diabetes mellitus, operaes de emergncia, massagem cardaca externa (ressuscitao), obesidade (20% acima do peso ideal), choque ps-operatrio, mltiplas transfuses de sangue, prolongados perodos de circulao extracorprea ou de operao, reoperao, deiscncia esternal, fatores tcnicos (abuso eletrocautrio, cera ssea e acesso paraesternal) fatores provavelmente sinergsticos.

Figura 1 - Infeco da ferida e deiscncia da pele

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MEDIASTINITE AGUDA

O retardo no diagnstico aumenta muito a morbidade e a mortalidade. Os exames de imagem so teis no diagnstico e no seguimento evolutivo das MAs. A TC mais confivel que o raio x simples na identificao do pneumomediastino e de nveis hidroareos; pode mostrar tambm a separao das bordas esternais e colees subesternais. Realizada a partir da 2 semana de PO, pode ter sensibilidade e especificidade de quase 100%. Esses dados devem ser somados a aspectos clnicos devido s alteraes encontradas serem semelhantes ao aspecto normal em PO at 3 semanas em indivduos sos. A aspirao de coleo subesternal guiada por TC pode estabelecer o diagnstico de MA mais precocemente, e a antibioticoterapia bem direcionada crucial para a cura. Na deiscncia esternal no complicada, sem infeco, o tratamento efetivo a ressutura esternal. O resultado em longo prazo bom, e necessrio atentar para excluir infeco ativa. Com mediastinite instalada, devem-se promover desbridamento e ampla drenagem regional. Geralmente, todos os materiais estranhos devem ser removidos da ferida cirrgica. Quanto mediastinite extensa, a drenagem com exaustiva irrigao est indicada. Muitos preferem manter aberta a ferida esternal para novos desbridamentos, se necessrios.
Figura 2 - Perfurao vista pela EDA

B - Perfurao de esfago
Apesar de no ser to comum como a etiologia ps-operatria de esternotomia, a Perfurao do Esfago (PE) contribui com um substancial nmero de casos de MA no EUA. As MAs em PE se devem a infeces anaerbicas, por Gram negativos e positivos. Geralmente, h alguma manipulao prvia do esfago (etiologia mais comum: aps endoscopia, geralmente no nvel do cricofarngeo). A PE surge em locais de estreitamento anatmico e pode acontecer em qualquer segmento. So causas descritas eroso da parede esofgica por neoplasia ou de seu tratamento (radioterapia); ps-operatrio cirurgias esofgicas ou em cercanias; corpos estranhos; instrumentao endoscpica em procedimentos diagnsticos ou teraputicos; introduo de sondas nasogstricas para descompresso ou alimentao; ruptura espontnea (sndrome de Boerhaave); trauma contuso do trax ou abdome alto. Qualquer que seja a causa, a patogenia a mesma, e as medidas teraputicas so semelhantes.

Na PE, o paciente pode referir dor cervical, torcica ou mesmo abdominal (conforme o segmento lesado) e ensema subcutneo ou profundo prximo ao local perfurado. A perfurao instrumental mais frequente est no nvel do cricofarngeo. A dor deglutio deve sempre ser valorizada no diagnstico precoce. Os sinais vitais comumente mostram taquicardia e febre; em sepse instalada, a hipotenso poder existir, e o paciente necessitar de suporte de grande volume de cristaloides e drogas vasoativas. O sinal de Hamman, uma crepitao de batimento cardaco durante a sstole, pode estar presente e indicar inamao (ar), embora sua ausncia no afaste o diagnstico de MA. Sinais de efuso pleural podero surgir. anlise do lquido pleural puncionado, encontram-se pus ftido, restos alimentares ou apenas exsudato complicado citrino semiturvo (critrios de Light) e amilase elevada. Caso o diagnstico no tenha sido feito, a drenagem torcica poder mostrar um lquido estranho. A ingesto de alimentos brancos ou a oferta de corantes (azul de metileno) saindo pelo sistema de drenagem indicam que o esfago est perfurado, s no revelando o local da leso. Geralmente, observam-se anemia varivel, leucocitose com moderado a severo desvio esquerda, plaquetose nas fases iniciais e plaquetopenia quando instalada coagulao intravascular disseminada. As radiograas, neste caso em especial, so importantes, pois do indcios relevantes da perfurao esofgica e/ou acometimento pleural, podero mostrar aumento do espao retrotraqueal, ensema cervical profundo, pneumomediastino, pneumoperitnio, derrame pleural ou nveis hidroareos variveis conforme o local da leso, alm de consolidaes pulmonares (broncopneumonia coexistente). O esfago contrastado (EED) est indicado na suspeita de perfurao esofgica, podendo demonstrar o local lesado. Dever ser iniciado com ingesto de contraste hidrossolvel; se nenhuma perfurao for notada, dever ser feito

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CIRURGIA TORCICA

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com brio (gole cheio), que dene melhor imagem das paredes esofgicas. A endoscopia digestiva alta pode no diagnosticar pequenas laceraes esofgicas. A TC o exame mais adequado para vericao de nveis, pneumomediastino e avaliao de complicaes pulmonares e pleurais, orientando condutas a serem tomadas. tambm o mtodo de investigao evolutiva no ps-operatrio em busca de complicaes infecciosas (abscessos e empiemas septados). A MA uma condio secundria; todos os esforos devem ser feitos para determinar e tratar a causa primria da complicao mediastinal. Inicia-se com hidratao, combate dor, antibioticoterapia, com espectro tambm para anaerbios. Empiricamente, podem-se iniciar piperacilina-tazobactam e vancomicina; em pacientes com analaxia penicilina, podem-se indicar quinolona e clindamicina. A estratgia de tratamento das MAs por PE inuenciada pelos seguintes fatores: tempo decorrido entre a perfurao e o diagnstico; o local e a intensidade da leso; se a perfurao est contida ou h extravasamento na cavidade pleural, mediastino, pericrdio ou peritnio; idade e estado geral do paciente; presena de doena esofgica prvia, comorbidades etc. A abordagem tem sido a operao, o mais precocemente possvel, porm alguns casos muito selecionados podem ser tratados mais conservadoramente. Recomenda-se o tratamento no operatrio nas seguintes situaes: ausncia de crepitao, pneumotrax, pneumoperitnio ou extravasamento intraperitoneal; roturas do esfago bem contidas no mediastino ou numa loculao pleural; perfuraes instrumentais em que o paciente nada recebe pela boca devido ao procedimento e a perfurao detectada precocemente; pacientes clinicamente estveis; perfuraes h algum tempo antes do diagnstico, nas quais o paciente desenvolve tolerncia perfurao. Operaes so indicadas nas seguintes situaes: perfurao espontnea (sndrome de Boerhaave); perfuraes com contaminao do mediastino; PE associada a doenas esofgicas preexistentes cncer e acalsia; PE intra-abdominal; PE com pneumotrax, com corpo estranho retido e no paciente instvel em choque ou sinais de sepse sistmica. A eliminao do foco contaminante uma etapa essencial tambm no tratamento da MA por PE, fazendo cessar os insultos qumico e bacteriano das secrees a extravasadas. A maioria dos pacientes com diagnstico precoce (nas primeiras 24 horas de leso) operada e tem prognstico signicativamente melhor do que quando o diagnstico tardio (aps as 24 horas iniciais). Nestas, h tendncias de tratar os pacientes com vrias estomias provisrias, deixando o local perfurado sem sutura. A esofagectomia precoce est indicada, geralmente, queles com laceraes extensas ou aos casos com doenas esofgicas severas (estenoses ou necroses extensas, neoplasias distais etc.). A esofagectomia, ao eliminar completamente o foco contaminante, produz notvel e imediata recuperao do quadro sptico. A drenagem adequada do mediastino uma medida essencial no tratamento das MAs causadas por PE. Os derrames pleurais podem infectar, e o empiema pleural, levar sepse sistmica caso no seja drenado adequadamente. A nutrio de suporte fundamental e poder ser mantida por gastrojejunostomia ou jejunostomia (quando a excluso do esfago foi necessria). Se o esfago foi preservado, a nutrio enteral a ideal. A nutrio parenteral poder ser necessria em alguns casos, temporariamente. Como medidas de suporte ventilao mecnica, so fundamentais drogas inotrpicas e antibioticoterapia. Um fator muito importante na conduo do caso a reavaliao permanente da evoluo da MA, usando a tomograa computadorizada na busca de focos infecciosos no adequadamente drenados ou formados no ps-operatrio. O raio x o exame de seguimento rotineiro, porm, em consolidaes anormais ou na persistncia de foco infeccioso, imprescindvel a TC torcica. Reoperaes com desbridamentos pleurais e drenagens adequadas podero ser necessrias. O prognstico varivel e depende de diversos fatores descritos, porm pacientes com PE tratadas nas primeiras 6 horas podem chegar a 90% de sucesso. So tambm desfavorveis comorbidades, como neoplasias, desnutrio crnica, diabetes, obesidade, hipertenso arterial, coronariopatias, idade avanada etc.

C - Mediastinite descendente necrosante


A MA, cujo foco infeccioso primrio oriundo da boca ou da orofaringe, uma das formas mais agressivas de infeco. Na maioria das vezes, o diagnstico tardio e realizado quando a sepse j est instalada. A mortalidade apresenta valores acima de 50%, mesmo com adequado tratamento. So causas desta mediastinite angina de Ludwig, infeco odontognica progressiva (2 ou 3 molar); ps-operatrio de cirurgias de cabea e pescoo, vrtebras e grandes vasos; extenso de infeco pulmonar ou de vrtebras/costelas (TB, HIV) ou de punes venosas centrais etc.

Figura 3 - Abscesso retrofarngeo

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MEDIASTINITE AGUDA

A sepse sistmica a maior complicao da mediastinite descendente necrosante e manifesta-se por taquicardia, hipotenso e baixo dbito urinrio. Deve-se agir precoce e agressivamente para prevenir complicaes letais. A infeco polimicrobiana. As bactrias mais comuns so Streptococcus beta-hemoltico, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Bacteroides sp, Staphylococcus aureus e Haemophilus sp. Frequentemente, as culturas em aerobiose das secrees so negativas porque os causadores so germes anaerbios. A suspeita destes ainda maior quando a origem o foco dentrio e h gs em exame de imagem.

mediastinal determinada pelos achados TC. Quando a supurao envolve apenas o mediastino superior (altura da 4 vrtebra dorsal), a drenagem cervicomediastinal apenas pelo pescoo pode ser curativa, sendo uni ou bilateral cervical conforme o caso. Quando a supurao desceu alm da referida altura, as drenagens pleuromediastinais sero via torcica, de modo convencional aberto ou videoassistido dependendo dos achados tomogrcos, pode ser indicada inclusive a abordagem bilateral. A traqueostomia poder ser empregada no manejo, mas no obrigatria. A progresso da infeco, a eroso de vasos, as supuraes distantes no so excepcionais. Sintomas abdominais agudos podero indicar disseminao da doena.

D - Perfurao traqueobrnquica
Bem como as leses esofgicas, a perfurao traqueobrnquica poder causar MA. A instrumentao durante broncoscopia, em dilatao de estenoses, retirada de corpos estranhos ou de tumores endoluminais (laser, cautrio, saca-bocado etc.), a manipulao de prteses de traqueia ou de esfago, o trauma, ferimentos ou contuses podero causar soluo de continuidade nas paredes da via area com extravasamento de secrees para o mediastino. A hemoptise, a dispneia, a rouquido ou o ensema de partes moles podero ser sugestivos. A broncobroscopia deve ser realizada quando se suspeita de perfurao de via area, pode permitir a identicao da leso em brnquios maiores e programar a via de acesso para o tratamento ou mesmo para permitir a excluso da lacerao guiando tubos seletivos, evitando a contaminao maior dos tecidos prximos.

Figura 4 - Coleo mediastinal com bolhas de gs

O quadro clnico no incio inespecco, e os sintomas que envolvem o mediastino so vagos. Dados de infeco ou manipulao dentria, infeco de orofaringe, corpos estranhos ingeridos ou ferimentos da garganta podero ser referidos. A mediastinite descendente necrosante desenvolve-se entre 12 horas e 2 semanas aps a infeco inicial. Dor cervical, trismo, edema, endurao, disfagia alta ou crepitao na regio cervical esto presentes na maioria das vezes. O paciente poder estar febril, confuso, obnubilado e com comprometimento hemodinmico. O hemograma certamente ter leucocitose e desvio esquerda importantes. A radiograa simples e a TC podero evidenciar alargamento do espao retrofarngeo com ou sem nvel hidroareo, anteriorizao da coluna de ar da traqueia, ensema mediastinal e perda da lordose anatmica da coluna cervical. Alargamento do mediastino, ensema mediastinal, derrames pleurais ou pericrdicos, consolidaes broncopneumnicas podero surgir na progresso da doena. Precocemente, iniciam-se hidratao, combate dor e cobertura antibitica com cefalosporinas de 2 ou 3 gerao associadas clindamicina ou piperacilina-tazobactam e vancomicina. Em pacientes com analaxia penicilina, deve-se substituir por quinolona e clindamicina, em vez da piperacilina-tazobactam. Conforme a evoluo clnica e os resultados de culturas, o esquema de antibiticos poder ser adequado. A mediastinite descendente necrosante pode ser evitada por drenagem cervical e desbridamento precoces quando a infeco ainda no alcanou o mediastino. A drenagem

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CIRURGIA TORCICA

CI RUR G I A TOR CICA

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1. Introduo
A denio da Sndrome da Veia Cava Superior (SVCS) baseia-se em um conjunto de sinais e sintomas causados pela diculdade do uxo sanguneo a partir da Veia Cava Superior (VCS) atingir o trio direito. A gravidade do quadro denida a partir da intensidade do fator de bloqueio e sua localizao em relao ao stio da veia zigos. A VCS a responsvel por drenar o sangue do segmento ceflico, membros superiores e parte do trax, e tem ntimo contato com os ndulos linfticos (cadeia paratraqueal direita, zigos, hilares, subcarinais) do trax. No caso de alguma patologia que cause aumento de volume desses linfonodos, pode haver compresso da VCS devido s suas paredes nas e ao uxo sanguneo de baixa presso.

CAPTULO

Sndrome da veia cava


Carlos Eduardo Levischi Jnior / Rodrigo Olvio Sabbion

tercostais, lombares, sacrais e desguam tambm na veia cava inferior;

- Sistema venoso torcico externo: o sangue vem do

sistema venoso supercial, passa pelas subclvias e axilares, indo at a veia torcica lateral. Nesse ponto, tem-se a ligao com a veia femoral e, da, para toracoepigstrica e veias epigstricas superciais.

Outro fator importante a presena de vias colaterais de drenagem, que servem como conexes alternativas entre as veias cavas superior e inferior. No caso de obstruo da VCS, o sangue segue por essas vias secundrias, formando a chamada circulao colateral.

3. Fisiopatologia
Devido sua localizao em compartimento no distensvel, com paredes nas e baixa presso hemodinmica, alm de ser totalmente circundada por cadeias linfonodais, a veia cava superior pode ser obstruda por doenas e aumento de vrios rgos e estruturas ao redor: - Compresso de estruturas que circundam a veia por doenas benignas ou malignas;

2. Anatomia
A VCS se origina da confluncia das 2 veias inominadas no nvel da 1 cartilagem costal direita, desce ao mediastino e entra no trio direito, fazendo a juno cavoatrial (onde existe a vlvula de controle, a tricspide) junto do pericrdio, onde tambm existe o n sinusal. uma veia de 7cm comprimento e 2cm de dimetro, e tem relao com a pleura e pulmo lateral e superiormente, alm de estar encostada em outras estruturas vasculares grandes, como aorta e veia pulmonar superior no mediastino. Importante lembrar as 4 principais vias colaterais venosas para a veia cava em humanos:

- Invaso por tumores malignos; - Trombose por doenas hipercoagulativas (neoplasias/ - Constrio
sante).

policitemia), danos da ntima (cateteres), ou estase (compresso externa); por tecido brtico (mediastinite bro-

- Sistema venoso zigos: veia zigos, que drena diretamente para veia cava superior no nvel do brnquio-fonte principal direito; tra pela VCS advindo das veias torcicas internas que desguam nas veias epigstricas superior e inferior; e as veias braquioceflicas bilaterais passam pelas in-

- Sistema venoso torcico interno: em que o sangue en- Sistema venoso vertebral: o sangue do sinus venosus

Todos esses mecanismos podem elevar a presso venosa para at 500cmH2O e resultar na abertura da circulao colateral, sendo que a severidade de tais sintomas depende da rapidez da instalao. Na obstruo aguda, o sistema venoso colateral no consegue distender com rapidez para acomodar o sangue, fazendo com que o quadro clnico que mais exuberante, ao contrrio dos quadros mais arrastados, em que o paciente oligossintomtico.

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SNDROME DA VEIA CAVA

A presena de circulao colateral depende do grau de obstruo da VCS e do tempo de progresso da doena, e ca mais aparente quando h ocluso total do vaso, e as veias subcutneas da parede anterior do trax se ingurgitam e passam a apresentar insucincia e aspecto varicoso. As veias zigos, torcicas internas, toracolaterais, paraespinhais e o plexo venoso esofgico tambm se transformam em vias alternativas que visam retornar o sangue venoso dos segmentos superiores para o corao, sendo possvel a visualizao do aumento de calibre em exames vasculares contrastados.

Figura 1 - Alamento da veia cava e dilatao do sistema venoso superiormente

5. Etiologia
O cncer de pulmo o principal responsvel pela SVCS, com incidncia de 70%. O subtipo histolgico mais frequente o carcinoma de pequenas clulas, responsvel por 38% dos casos, devido s extensas metstases linfonodais que esses tumores acarretam. Os linfomas (principalmente do subtipo esclertico), os timomas e os tumores de clulas germinativas so outras causas neoplsicas primrias. O carcinoma metasttico de mama a mais frequente entre as causas neoplsicas secundrias. Em relao s leses benignas, a brose mediastinal secundria histoplasmose a causa mais comum, com a caracterstica de apresentar mltiplos linfonodos mediastinais calcicados. O bcio mergulhante de grandes propores tambm pode se manifestar por SVCS. Devido compresso da veia no espao retroesternal, algumas doenas granulomatosas podem causar linfadenomegalia mediastinal e SVSC, mas isso ocorre raramente. Outra causa de SVCS trombose venosa decorrente da implantao de cateteres ou os de marca-passo no sistema cava superior. Esses elementos podem provocar tromboses localizadas, porm raramente evoluem com tromboses extensas e obstruo total ao uxo sanguneo.
Tabela 1 - Causas da sndrome da veia cava superior Doenas malignas (95%) - Cncer de pulmo (80%): Ca pequenas clulas. Ca no pequenas clulas: * Linfoma; * Timoma; * Tumores mediastinais (mais comuns de clulas germinativas); * Tumores slidos com metstases mediastinais (mais comum Ca de mama). Outras (5%) - Iatrognicas: marca-passo, cateteres centrais, ps-radioterapia; - Doenas infecciosas: mediastinite brosante secundria tuberculose, slis, histoplasmose, actinomicose etc.; - Outros: mediastinite brosante, sarcoidose, colangite esclerosante etc.

4. Quadro clnico
A SVCS denida como a manifestao clnica da obstruo ao uxo sanguneo na VCS. O quadro clnico diretamente proporcional ao grau de obstruo ao uxo venoso. Uma histria cuidadosa deve ser obrigatoriamente pesquisada, com investigao da presena de edema facial ao acordar, pois um dos sintomas mais precoces e que pode at passar despercebido. Outro sintoma que pode ser relatado a sncope que advm com uma crise de tosse; o paciente tem perda sbita de conscincia ao tossir, resultado da elevao da presso venosa intracraniana que aumenta ainda mais durante a tosse, equiparando-se a presso de perfuso arterial, e, com isso, diculta o uxo sanguneo capilar, causando isquemia transitria e perda de conscincia. Esse quadro pode se estender mesmo aps o tratamento e costuma melhorar aps a elaborao da rede colateral de drenagem.

Figura 2 - Anatomia da veia cava superior

Os sintomas mais comuns so a dispneia, a pletora facial e o edema cervicofacial, que atingem at 60% dos pacientes. Com a evoluo da doena, podem aparecer edema de membros superiores, disfagia e dor torcica. Tosse pode ser relatada devido ao edema vascular peribrnquico. Em casos mais graves, h o acometimento do SNC resultante do edema cerebral, e o paciente pode queixar-se de cefaleia, vertigem, diminuio do nvel de conscincia e coma.

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CIRURGIA TORCICA

CI RUR G I A TOR CICA 6. Diagnstico


O diagnstico da SVCS pode ser dividido em: - Diagnstico da sndrome: Essencialmente clnico, devido aos sinais e sintomas do paciente, cujo tratamento fundamentado na resoluo dos sintomas, que estaro presentes em nmero e gravidade de acordo com o grau e rapidez da obstruo. Os pacientes apresentam edema e eritema facial, sudorese no pescoo e braos, dilatao do sistema venoso nos membros superiores e cabea; tambm podem apresentar dispneia, tosse persistente e ortopneia. Em situaes de progresso da doena, podem-se observar sintomas como: edema periorbital, disfagia, cefaleia, vertigem, sncope, letargia e dor torcica; - Diagnstico etiolgico: importante por 3 motivos principais: algumas doenas que causam a sndrome so mais sensveis a tratamentos especcos; pacientes com neoplasia no morrem pela sndrome, mas pela extenso da doena de base; menos de 5% das sndromes so causadas por doenas benignas. Na suspeita clnica, o 1 exame a ser obtido a radiograa de trax em PA e perl, que pode demonstrar alargamento mediastinal. Em alguns casos, a radiograa simples pode estar normal. A investigao diagnstica continua com a TC de trax com contraste, e a RNM est indicada a pacientes alrgicos ou com funo renal deteriorada. A cavograa (mtodo diagnstico para estudo da VCS, por meio da injeo de contraste e raio x), muito utilizada no passado, no tem mais indicao atual, pois a TC e a RNM, alm de trazerem as mesmas informaes quanto obstruo, permitem o estudo das outras estruturas intratorcicas. de correlao patolgica (como presena de linfadenomegalia supraclavicular). O material pode ser obtido por meio de Puno Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) ou bipsia com agulha cortante. Caso haja necessidade de maior quantidade de material para culturas ou imuno-histoqumica, est indicada a bipsia cirrgica. Como mtodos para esta bipsia, podem-se utilizar a mediastinotomia anterior, a mediastinoscopia ou a videotoracoscopia.

Figura 4 - Compresso da veia cava por massa mediastinal

7. Tratamento
O tratamento divide-se em sintomtico, ou seja, comum a todos os casos, e o especco da patologia que desencadeou a SVCS.

A - Tratamento sintomtico
Para o tratamento sintomtico da SVCS, faz-se o uso de medidas clnicas, como elevao da cabeceira do leito, enriquecimento do ar inspirado com oxignio, e de medicaes, principalmente diurticos e corticosteroides, com o objetivo de diminuir o edema no territrio drenado pela VCS, levando melhora dos sintomas respiratrios e neurolgicos. Est contraindicada a puno venosa dos membros superiores, devendo ser utilizada a rede venosa dos membros inferiores para a infuso de drogas e volume.

B - Tratamento secundrio
Aps a estabilizao clnica, os esforos sero para obter o diagnstico e iniciar o tratamento especializado. Nos casos com possibilidade de resseco cirrgica, deve-se vericar, por exames de imagem, se existe apenas compresso do vaso ou invaso local. A substituio da VCS por uma prtese vascular em doenas malignas s est indicada aos casos em que haver resseco total da leso. Nos outros casos, o risco cirrgico alto no compensa o procedimento, pois no h aumento de sobrevida. H contraindicao cirurgia de substituio da veia cava nos casos com circulao

Figura 3 - Cavograa normal

O prximo passo diagnstico etiolgico, na maioria das vezes, compreende obter material necessrio para anlise laboratorial. Isso pode ser realizado por meio da bipsia da leso em si, ou de leses a distncia quando se suspeita

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SNDROME DA VEIA CAVA

colateral extensa e desenvolvida pelo risco de formao de trombos e embolia a partir das veias colaterais varicosas. Nos casos de SVCS devido s doenas benignas, como da mediastinite brosante, o uso do enxerto vascular tem indicao e impacto na melhoria da qualidade de vida.

o cirrgica, o tratamento pela radioterapia est indicado, e o alvio sintomtico e a melhora clnica so vistos em at 70% dos casos. Tratamento apenas paliativo. A angioplastia percutnea transluminal tambm uma opo e indicada, principalmente, quando h falha da quimioterapia ou a radioterapia e a instalao da sndrome aguda e grave. A principal contraindicao a invaso da VCS pela leso tumoral; para as obstrues trombticas ocasionadas por cateter e outras doenas benignas, a indicao discutvel; o procedimento realizado por meio de insero de bales inveis para obter a dilatao da luz vascular, seguida da colocao de stent metlico expansvel para manter a perviedade da VCS. A heparina e os anticoagulantes orais tm indicao para impedir a progresso do trombo e facilitar a recanalizao.
Tabela 2 - Indicaes e contraindicaes cirrgicas na obstruo da veia cava superior Indicaes Contraindicaes - Tumores irressecveis; Neoplasias: - Tumor no pequenas - Cncer de pulmo opervel; clulas inopervel ou - Tumor de mediastino; - Tumor primrio de veia cava supe- que necessite de pneumectomia. rior. Vasculares: - Aneurismas primrios saculares; - Malformaes primrias. - Causas benignas. - Paredes venosas anormais na proximidade da obstruo. - Sndrome causada pelo cabo do marca-passo.

Figura 5 - Massa mediastinal causando sndrome da veia cava

O enxerto usualmente realizado entre a veia braquioceflica ou jugular do lado esquerdo e a aurcula direita, utilizando uma prtese em anastomose terminoterminal. A prtese de uso mais frequente de PTFE (politetrauoretileno). Primeiramente, realizada a anastomose atrial e, posteriormente, a sutura veia sistmica.

Figura 6 - Prtese de PTFE

Quanto aos portadores de carcinoma de pulmo ou outros tumores radiossensveis sem possibilidade de ressec-

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CIRURGIA TORCICA

CI RUR G I A TOR CICA

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1. Introduo

CAPTULO

Tumores do mediastino anterior


Carlos Eduardo Levischi Jnior / Rodrigo Olvio Sabbion

O mediastino um espao virtual compreendido entre os 2 pulmes, delimitado pela reexo da pleura sobre os hilos pulmonares, que denominada pleura mediastinal. Para efeito mais didtico do que clnico, o mediastino dividido em 2 grandes compartimentos, superior e inferior, e este ltimo ainda se divide em outros 3 compartimentos (com base em planos imaginrios sobrepostos radiograa em perl): anterior, mdio e posterior. Essa diviso ajuda a caracterizar anatomicamente doenas e tumores de acordo com a localizao e o rgo de origem.

- Mediastino superior: tem como limite superior o estreito superior do trax e como limite inferior um plano, que vai do ngulo esternal at uma linha imaginria entre T4 e T5, chamado plano de Ludwig;

- Mediastino anterior: tem uma forma alongada, gros-

seiramente triangular de base superior e se estende entre o esterno e o plano do pericrdio, a partir do plano de Ludwig. Contm timo, gordura e linfonodos;

- Mediastino mdio: tem como limite anterior o saco

pericrdico e posterior coluna vertebral (4 vrtebra torcica). Essa poro engloba o corao, o pericrdio, a traqueia, os hilos pulmonares e os linfonodos; e a coluna vertebral. Contm, entre outras estruturas, o esfago e a aorta torcica.

Figura 1 - Divises do mediastino

- Mediastino posterior: est situado entre o pericrdio

Os tumores do mediastino anterior perfazem cerca de 60% das massas mediastinais como um todo, e as neoplasias derivadas do tecido tmico so os mais comuns (timomas, carcinomas e carcinoides tmicos). Outras neoplasias que podem acometer esse compartimento so os tumores de linhagem germinativa, os linfomas, tumores mesenquimais e tumores da tireoide e paratireoide.

Como auxlio para memorizao, usualmente, diz-se que na regio de mediastino anterior so comumente encontrados 4 tipos de tumores (os 4 T): - Timoma; - Terrvel linfoma; - Teratoma; - Tireoide.

2. Diagnstico
Uma parcela signicativa dos tumores do mediastino anterior assintomtica ou oligossintomtica (as queixas so relacionadas a fenmenos compressivos ou invaso de

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TUMORES DO MEDIASTINO ANTERIOR

estruturas; geralmente, so sintomas inespeccos e imprecisos como dor torcica e dispneia), sendo descobertos em exames radiolgicos de rotina.

Figura 3 - Massa no mediastino anterior

Embora no haja sinais patognomnicos, exames de imagem bem conduzidos interferem positivamente na acuidade do diagnstico das leses mediastinais. Diferenciar neoplasias de massas pseudotumorais do mediastino anterior exige um estudo por imagem adequado, associando o conhecimento de Epidemiologia integrado a outros exames. O achado de alargamentos da silhueta do mediastino em radiograas convencionais deve ser investigado com Tomograa Computadorizada (TC), o exame de imagem mais eciente e com melhor custo-benefcio para avaliar essa regio anatmica. A TC mostra as relaes entre as estruturas, dene com preciso a localizao, as dimenses e a densidade das leses, e, embora no permita determinar a possvel histologia, aumenta a suspeita diagnstica e pode dirigir uma bipsia por puno (citologia ou fragmento). A ressonncia nuclear magntica, inicialmente considerada muito promissora, pouco acrescenta tomograa, mas pode ser particularmente til aos indivduos alrgicos a contrastes intravenosos, na avaliao de leses csticas e nas suspeitas de invaso de grandes vasos.

Tabela 1 - Identicao de tecidos com o auxlio de radioistopos Iodo 131 Glio Tireoide Linfoma

3. Bipsia
As imagens de massas mediastinais associadas dosagem de marcadores tumorais (beta-HCG, alfa-fetoprotena, hormnios tireoidianos), em algumas circunstncias, permitem prescindir da bipsia. Em outros casos, a amostragem tecidual fundamental para a determinao do tratamento, principalmente em leses potencialmente irressecveis ou passveis de neoadjuvncia. Tcnicas de bipsia cirrgica so preferveis s obtidas por puno, pois fornecem um espcime maior, mais representativo, e o diagnstico diferencial (principalmente entre timoma e linfoma) frequentemente exige uma amostragem mais ampla da leso. A mediastinoscopia cervical aborda o mediastino mdio e, normalmente, tem pouca efetividade nas leses mediastinais anteriores. A cirurgia videoassistida pode ser uma boa sada para a coleta de material necessrio, mas a cirurgia convencional aberta o passo lgico a seguir quando os

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CIRURGIA TORCICA

Figura 2 - Massa mediastinal em radiograa de trax

Estudos com radioistopos, particularmente I131, so teis para diferenciar tecido tireoidiano de massas mediastinais e para diagnosticar bcios mergulhantes ou intratorcicos ou tecido glandular ectpico. Os mapeamentos com glio foram teis na avaliao dos linfomas, principalmente na investigao de tumor vivel em massas residuais, mas esse mtodo est gradativamente sendo substitudo pelos exames metablicos, particularmente o PET-scan. O PET-scan ainda no tem um espao bem determinado no estudo dos tumores do mediastino. Na avaliao e no estadiamento dos timomas, parece ser til na diferenciao entre timoma e hiperplasia tmica, na localizao de leses extracapsulares e de metstases a distncia, mas tais estudos carecem de maiores casusticas e investigaes clnicas, embora paream bastante promissores.

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mtodos videocirrgicos no atingem o resultado esperado. Principalmente pelo acesso com a inciso de Chamberlain, com excelente custo-benefcio ao paciente quando bem indicada (tumor grande e encostado na parede). a) Patologia O timo tem forma de H, com cornos superiores avanando cranialmente at os polos inferiores da tireoide e os cornos inferiores se estendendo junto ao pericrdio anterior. uma estrutura muito desenvolvida na infncia e puberdade, podendo chegar a 40g. Involui na idade adulta, quando pesa de 12 a 15g, e tende atroa na senilidade. no timo que se diferenciam os linfcitos T que so liberados na circulao sistmica, e tem papel importante na regulao das imunidades celular e humoral.

Figura 4 - Corte coronal em TC demonstrando massa no mediastino anterior

4. Principais neoplasias do mediastino anterior


A - Timoma
Os timomas so as neoplasias mediastinais mais comuns em adultos, representando 20 a 30% de todas as neoplasias mediastinais e 50% dos tumores do compartimento anterior do mediastino. A maioria dos pacientes tem entre 40 e 60 anos, e no h diferena signicativa entre os sexos. Em geral, apresentam-se como tumores lobulados e bem encapsulados, centrados na loja tmica, mesmo quando muito volumosos podendo inclusive se apresentar como leses csticas e com focos de calcicao. Diferente de outras neoplasias, o diagnstico de malignidade no dado pela histologia, e sim pelas caractersticas de invaso da cpsula e das estruturas adjacentes.
Figura 6 - Pea cirrgica de timectomia por timoma

Timoma um termo que designa apenas os tumores derivados do epitlio tmico, com alteraes neoplsicas dessas clulas epiteliais. Os timomas tambm contm linfcitos, mas no so considerados clulas tumorais por no apresentarem alteraes neoplsicas. A proporo entre as clulas epiteliais e linfcitos pode variar dependendo de cada caso, ou em diferentes partes de um mesmo tumor. No timoma, tal diferena pouco importante, diferente de outros tumores epiteliais, em que a diferena entre tumores malignos e benignos pode ser feita com relativa facilidade pela observao morfolgica das clulas. Os tumores tmicos com caractersticas histolgicas malignas so classicados como carcinomas tmicos e no timomas. Para ser considerado um carcinoma tmico o tumor deve ultrapassar a barreira da cpsula, tornando-se microscpica ou macroscopicamente invasivo, mesmo mantendo caractersticas histolgicas benignas, diferente de outros tumores epiteliais em que a diferena entre benignos e malignos pode ser feita com relativa facilidade pela observao morfolgica das clulas. b) Diagnstico Os timonas so achados incidentais; cerca de metade deles assintomtica. Os sintomticos podem referir queixas vagas relacionadas ao efeito de massa ou compresso, como tosse, dispneia e desconforto torcico, ou sinais de in-

Figura 5 - Timoma pequeno em mediastino anterior esquerda

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TUMORES DO MEDIASTINO ANTERIOR

vaso como paralisia frnica, rouquido por acometimento do nervo recorrente, dispneia relacionada a derrame pleural ou sndrome da veia cava superior. Os timomas podem estar associados s doenas sistmicas e autoimunes (Tabela 2), provocadas pela regulao anormal de linfcitos ou secundrios reao cruzada de anticorpos timomas associados a protenas de outros tecidos. A miastenia grave a doena autoimune mais associada s doenas do timo, acometendo simultaneamente entre 40 e 65% dos portadores do timoma. Por outro lado, de 10 a 15% dos pacientes com essa doena possuem timoma. Cerca de 30% dos pacientes com timoma podem apresentar alteraes imunolgicas que no a miastenia grave, como aplasia de clulas vermelhas, lpus eritematoso sistmico e hipogamaglobulinemia.
Tabela 2 - Sndromes sistmicas associadas neoplasia de timo - Sndromes neuromusculares; - Miastenia grave; - Distroa miotnica; - Sndrome de Eaton-Lambert; - Miosite; - Sndromes hematolgicas; - Hipoplasia de clulas vermelhas; - Eritrocitose; - Pancitopenia; - Linfocitose de clulas T; - Leucemia aguda; - Mieloma mltiplo; - Sndrome de imunodecincia; - Hipogamaglobulinemia; - Sndrome da decincia de clulas T; - Colagenoses e doenas autoimunes; - Lpus eritematoso sistmico; - Artrite reumatoide; - Polimiosite; - Miocardite; - Sndrome de Sjgren; - Esclerodermia; - Doenas dermatolgicas; - Pngo; - Candidase mucocutnea crnica; - Alteraes endcrinas; - Hiperparatireoidismo; - Tireoidite de Hashimoto; - Doenas de Addison; - Doenas renais; - Sndrome nefrtica; - Nefropatia por leso mnima.

Os pacientes com miastenia grave, aplasia de clulas vermelhas ou hipogamaglobulinemia devem ser investigados na busca de um possvel timoma assintomtico. Da mesma forma, todo paciente com massa mediastinal anterior deve investigar sintomas associados miastenia grave, que podem passar despercebidos em um exame clnico supercial, como fraqueza, diplopia, dispneia, ptose palpebral, distrbios da deglutio e disartria. Em caso de suspeita, imprescindvel uma avaliao neurolgica antes de qualquer procedimento cirrgico, diagnstico ou teraputico. Pequenos timomas podem no ser detectados em radiograas convencionais. A TC de trax (o contraste intravenoso aconselhvel) o mtodo de imagem de escolha para a avaliao da loja tmica. Fornece uma imagem precisa e determina a densidade e as relaes com outras estruturas intratorcicas, como os grandes vasos, pulmo, pericrdio, corao e pleuras. Os timomas normalmente so massas homogneas que captam contraste. Em muitos casos, o diagnstico clnico de timoma suciente para indicar o tratamento cirrgico, especialmente quando o tumor pequeno e est associado a sndromes paraneoplsicas. Entretanto, quando o tumor grande e a cirurgia implica resseces extensas e riscos, ou quando se contempla a possibilidade de tratamento neoadjuvante, ou no possvel descartar a possibilidade de um tumor de clulas germinativas ou de um linfoma, a bipsia prvia e o estudo anatomopatolgico tornam-se necessrios. c) Estadiamento e classicao Devemos considerar que vrias classicaes histopatolgicas e morfolgicas foram propostas tanto para os timomas quanto para as outras neoplasias tmicas. Entretanto, ainda no se conseguiu, de forma satisfatria, relacionar a classicao a estratgias teraputicas e prognstico. importante salientar que o prognstico tem importante relao com a capacidade do tumor em invadir estruturas e com a sua etiologia. Quanto ao estadiamento, a classicao dos tumores malignos (TNM) proposta pela OMS vlida.
Importante: A proposta por Masaoka, em 1981, que visa determinar o grau da doena clnica e histopatologicamente. Essa classicao (Tabela 3), alm de ser mais prtica, est familiarizada com os cirurgies torcicos, no havendo estudos que mostrem diviso melhor na avaliao de prognstico. Tabela 3 - Estadiamento de tumores do mediastino anterior segundo classicao de Masaoka Estadio I IIa IIb Critrio Tumor macroscopicamente encapsulado, sem invaso microscpica. Invaso macroscpica na gordura ao redor do timo ou pleura mediastinal. Invaso microscpica da cpsula.

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CIRURGIA TORCICA

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Estadio III IVa IVb Critrio Invaso macroscpica de rgos vizinhos. Metstases pleurais ou pericrdicas. Metstase linftica ou hematognica.

B - Linfoma
Embora a maioria dos pacientes com linfoma apresente doena disseminada no momento do diagnstico, cerca de 5 a 10% apresentam doena mediastinal exclusiva. Os linfomas mediastinais correspondem a cerca de 10 a 20% das massas mediastinais anteriores. a) Aspectos clnicos A maioria dos pacientes com linfomas primrios do mediastino refere sintomas como febre, perda de peso e sudorese. Sintomas compressivos so menos comuns e incluem dor, dispneia, estridor, rouquido, sndrome da veia cava superior e paralisia frnica. b) Diagnstico Radiograas geralmente mostram massas lobuladas no mediastino anterior. A conrmao do diagnstico obtida por uma bipsia. c) Tratamento O tratamento do linfoma mediastinal em princpio no cirrgico, mas envolve quimioterapia e radioterapia. Massas residuais muitas vezes devem ser investigadas mais que 1 vez para avaliar a presena de doena residual ativa, e nisso so indicados a RNM, a cintilograa com glio e o PET-scan, no precisamente nessa ordem. Bipsias ou resseces de massas residuais podem fazer parte da programao teraputica, para diferenciar tecidos cicatriciais e massas residuais com doena em atividade.

d) Tratamento Exceto em casos de doena metasttica, a resseco cirrgica a base do tratamento, e a resseco completa, mesmo nos casos de doena extensa e invasiva, um fator determinante na sobrevida os trabalhos clssicos indicam uma resseco que englobe todo o tecido localizado entre os nervos frnicos direito e esquerdo. Em casos de doena localmente avanada, o tratamento multidisciplinar apropriado, com indicao de radioterapia e quimioterapia neoadjuvantes, seguidas de resseco cirrgica. Portanto, o tratamento em relao aos estadios: Timectomia total. Se estadio I, no h indicao de tratamento adjuvante. Para pacientes com invaso capsular encontrada durante a cirurgia ou demonstrada patologicamente (estadio II), o uso de radioterapia adjuvante aconselhado. Mesmo que potencialmente ressecveis, recomendado tratamento neoadjuvante com QT e posteriormente cirurgia agressiva, com resseco do tumor com margens grandes, seguidas de radioterapia e quimioterapia adjuvantes. A maioria dos tratamentos neoadjuvantes reserva a radioterapia para estadios III quando ainda so considerados irressecveis aps a quimioterapia. Para pacientes com boa performance status, vale a pena cirurgia para resseco de doena residual em pleura e pericrdio, ou mesmo novas metas aps a cirurgia inicial, com prolongada sobrevida e tempo livre de doena.

- Estadios I e II

- Estadios III e IV

C - Tumores germinativos do mediastino


Os tumores de linhagem germinativa correspondem a aproximadamente 20% das leses neoplsicas que acometem o compartimento mediastinal anterior. A ideia antiga relacionava os tumores extragonadais a metstases de tumores primrios das gnadas, mas hoje se acredita que tais tumores correspondam malignizao de focos de clulas residuais da crista urogenital primitiva, que corre pela linha mdia do embrio. A patognese dessas neoplasias no conhecida, mas sabe-se que so leses que acometem mais frequentemente indivduos jovens e do sexo masculino. Alguns estudos epidemiolgicos mostram serem mais frequentes em portadores de caritipo anormal (XXY, sndrome de Klinefelter), entre os quais acometida uma faixa etria ainda mais jovem. Normalmente, o quadro clnico dessa neoplasia est relacionado ao ritmo de crescimento. As massas com expanso lenta, como os teratomas e os tumores seminomatosos, mesmo quando volumosas, so oligossintomticas e identicadas em exames radiolgicos de rotina. Quando o crescimento mais rpido, o que costuma acontecer com as leses no seminomatosas, podem provocar sintomas secundrios expanso ou compresso, como tosse, dor torcica e dispneia, alm de sintomas sistmicos como febre, sudorese, astenia, perda de peso, anemia etc.

Figura 7 - Resseco de timoma por esternotomia mediana

224

TUMORES DO MEDIASTINO ANTERIOR

- Crescimento rpido: no seminomatoso; - Crescimento lento: seminomatoso.


A classicao dos tumores de linhagem germinativa baseada na histologia, embora se saiba que muitas dessas neoplasias tm celularidade mista. A diviso mais comum separa os teratomas benignos, as neoplasias seminomatosas e as neoplasias embrionrias ou no seminomatosas. Este ltimo grupo inclui linhagens diversas, como os teratomas malignos, teratocarcinomas, carcinomas embrionrios, coriocarcinomas e carcinomas do saco vitelino.
Tabela 4 - Tumores de linhagem germinativa - Teratomas benignos; - Neoplasias seminomatosas (AFP- e B-Hcg-); - Neoplasias no seminomatosas (embrionrias) (AFP+ e B-Hcg+).

cipalmente se associada radioterapia. O papel da cirurgia, nesses casos, no est bem denido. O grupo de doenas no seminomatosas une diversas linhagens com prognstico e tratamento semelhantes. Muitas vezes, so leses heterogneas, com mltiplas linhagens celulares, bastante invasivas, e com um espectro de marcadores (principalmente AFP) bastante elevado. Os tratamentos combinados, em que a quimioterapia e resseces so agressivas (tanto com intuito citorredutor quanto de ressecamento de massas residuais), mostram resultados melhores que as indicaes de tratamento isolado. Embora sejam menos radiossensveis que os seminomas, as leses no seminomatosas residuais ou irressecveis podem ser controladas com irradiao de alta dosagem.
Tabela 5 - Tratamentos sugeridos para tumores do mediastino anterior Tumor Teratoma Neoplasia seminomatosa Tratamento sugerido Resseco
CIRURGIA TORCICA

O quadro radiolgico nos exames convencionais caracteriza-se por alargamento mediastinal, na maioria das vezes inespecco. A TC permite identicar detalhes da intimidade da leso, sugestivos de linhagem histolgica, principalmente nos teratomas, que apresentam densidades diferentes, caractersticas de gordura, tecidos moles e cistos, alm de calcicaes, muitas vezes grosseiras. Suspeita-se de tumores de linhagem germinativa em todos os homens jovens portadores de massas mediastinais anteriores. Marcadores tumorais beta-HCG e alfa-fetoprotena (AFP) so importantes na avaliao primria de qualquer tumor mediastinal anterior e podem ser quase patognomnicos nas linhagens no seminomatosas. A DHL, mesmo sendo menos especca, tem valor prognstico e na avaliao da resposta ao tratamento. Embora no seja consenso, quando h aumento signicativo dos marcadores beta-HCG e AFP, a bipsia pode no ser necessria e o paciente pode ser tratado como portador de doena no seminomatosa. O tratamento e o prognstico dependem, fundamentalmente, da linhagem. Os teratomas maduros, quando adequadamente ressecados, so potencialmente curveis s com a resseco, no havendo indicao de tratamento complementar. Mesmo os teratomas imaturos, extremamente raros, respondem favoravelmente resseco cirrgica adequada, sendo discutvel a indicao de tratamento adjuvante. Os seminomas mediastinais primrios so raros, como as metstases de seminomas testiculares para o mediastino, mas, mesmo assim, a investigao testicular por USG mandatria. A bipsia deve ser ampla o suciente para determinar se no h celularidade mista, o que piora muito o prognstico. importante pesquisar doena a distncia, principalmente retroperitoneal. TC e mapeamento com glio so efetivos para localizar outras leses. O tratamento dos seminomas ainda causa controvrsias. Os seminomas histologicamente puros, sem outros elementos embrionrios, so altamente radiossensveis. Na doena disseminada, a quimioterapia eciente, prin-

Investigar outros stios. Quimioterapia ou radioterapia de acordo com a histologia

Neoplasia no semi- Quimioterapia neoadjuvante + cirurgia nomatosa

5. Outras massas mediastinais


A - Tireoide
Tecido tireoidiano neoplsico retroesternal pode corresponder continuidade de um bcio mergulhante ou ao desenvolvimento anormal de tecido tireoidiano intratorcico a diferena a nutrio vascular tecidual; nos bcios mergulhantes a vasculatura tem origem cervical, enquanto na tireoide ectpica mediastinal o tecido nutrido pelos vasos do mediastino. O diagnstico radioisotpico geralmente elimina a necessidade de bipsia, e a indicao cirrgica dessas leses segue a sequncia das doenas tireoidianas cervicais. Resseces marginais ou incompletas de neoplasias malignas desse tecido tireoidiano ectpico podem receber adjuvncia com iodo radioativo. Importante diferenciar e ter em mente o conceito de bcio mergulhante e tireoide intratorcica: a sua diferena est na irrigao sangunea, pois enquanto o bcio mergulhante uma continuao da tireoide que desce ao mediastino, a tireoide intratorcica nutrida por ramos intratorcicos, geralmente advindos da aorta.

B - Paratireoide
Adenomas de paratireoide podem estar presentes no mediastino anterior e geralmente se associam a alteraes do metabolismo do clcio. possvel que adenomas pequenos, difceis de localizar, provoquem distrbios graves no ciclo do clcio. A identicao intraoperatria dessas leses pode ser difcil e exigir uma explorao mediastinal extensa ou o uso de marcadores radioisotpicos para pesquisa intraoperatria.

225

CI RUR G I A TOR CICA

14
1. Introduo

CAPTULO

Tumores neurognicos do mediastino


Carlos Eduardo Levischi Jnior / Rodrigo Olvio Sabbion

3. Diagnstico
Os sintomas geralmente so atribudos compresso local sndrome da veia cava superior, disfagia ou dispneia; destruio ssea dor intensa ou fratura patolgica; ou ao envolvimento da medula espinhal por crescimento em ampulheta para dentro do canal medular com parestesias ou paralisias. Em adultos, a localizao mais frequente a regio de goteira costovertebral; so, na sua maioria, benignos e assintomticos. Em crianas, mesmo tumores benignos e pequenos cursam com sintomatologia, devido ao espao da caixa torcica ser proporcionalmente menor, sendo malignos em cerca de 60% dos casos. Os pacientes podem ainda apresentar sintomatologia relacionada liberao de catecolaminas pelos tumores, tal como no feocromocitoma que produz sintomas hipertensivos e gastrintestinais relacionados liberao dessas substncias na circulao.

Os tumores neurognicos do mediastino localizam-se primariamente no mediastino posterior, entretanto podem atingir tambm outras reas intratorcicas, mas com uma menor incidncia. Podem originar-se de qualquer estrutura neural contida no interior do trax, sendo classicados de acordo com a sua origem: derivados das bainhas dos nervos perifricos, originados dos sistemas nervosos simptico e parassimptico (raros). So derivados da crista embrionria de clulas neuroectodrmicas que originaro as bainhas nervosas, os gnglios espinhais e o componente simptico do sistema nervoso autnomo. Os tumores que crescem da bainha nervosa so o neurilemoma (schwannoma) e o neurobroma. Os originrios dos gnglios simpticos so o neuroblastoma, o ganglioneuroma e o ganglioneuroblastoma. Os originrios do paragnglio simptico so o feocromocitoma e o paraganglioma no funcionante. Existem ainda os tumores que crescem do componente neuroectodrmico perifrico, que em sua variante maligna conhecido como tumor de Askin, e os tumores neurognicos originrios de outros nervos torcicos, como do nervo frnico, vago ou intercostal aps a sua emergncia da goteira costovertebral. Em geral, esses tumores se localizam nas outras divises mediastinais. A incidncia dos tumores neurognicos do mediastino, quando comparada dos outros tumores mediastinais, de 15 a 25%. Nas crianas, essa incidncia maior, variando de 34 a 58% dos tumores mediastinais. A incidncia de leses malignas em adultos varia de 1 a 6%. Porm, nas crianas, a probabilidade de a leso ser maligna pode chegar a 60%.

A - Imagem
A radiograa de trax normalmente o exame que inicia a investigao, e na existncia de tumoraes pode, inclusive, demonstrar a poro mediastinal acometida, mas no revela detalhes importantes da leso como densidade, invaso do canal medular ou estruturas adjacentes. O exame contrastado do esfago pode auxiliar o diagnstico ao demonstrar compresso extrnseca ou mesmo invaso do lmen (substitudo pela tomograa).

2. Consideraes anatmicas
O mediastino possui tecido nervoso em todos os seus compartimentos, contudo h uma concentrao maior na regio da goteira costovertebral, no chamado compartimento posterior do mediastino, pois, nela, esto as razes nervosas.

Figura 1 - Imagem nodular em pice do hemitrax direito

226

TUMORES NEUROGNICOS DO MEDIASTINO

A tomograa computadorizada do trax o prximo passo na investigao. Com a TC possvel individualizar os rgos intratorcicos, podendo, ento, detectar sinais de invaso das estruturas adjacentes. Tambm obtm-se informaes sobre a consistncia e densidade de massas, alm da identicao de uido e microcalcicaes.

Como a maioria dos casos na populao adulta so tumores benignos, que cursam de forma assintomtica sem o comprometimento do estado geral, a bipsia pr-operatria no se faz necessria. J nas situaes de tumores invasivos com acometimento extenso de estruturas vasculares, traqueia, esfago ou coluna vertebral, a bipsia pr-operatria indispensvel para indicar teraputica neoadjuvante. Pode ser realizada com puno de agulha na ou videotoracoscopia.

4. Tipos tumorais
A - Neurilemomas (schwannomas)
So os mais comuns dos tumores neurognicos. Os neurilemomas originam-se das clulas do sinccio da bainha nervosa ou da clula de Schwann. So, na grande maioria dos casos, leses encapsuladas, slidas, e podem conter reas csticas. Apresentam crescimento lento e geralmente so assintomticas. Acometem principalmente adultos jovens, de ambos os sexos. Sua incidncia rara na infncia, e a degenerao maligna infrequente. Com o crescimento tumoral, possvel a invaso de estruturas contguas. Em aproximadamente 10% dos casos pode haver crescimento para dentro do forame intervertebral e atingir o canal medular, sendo denominado tumor em ampulheta. O tratamento dos neurilemomas consiste na resseco cirrgica. O acesso cavidade torcica pode ser por toracotomia ou videotoracoscopia. Nos casos de tumores em ampulheta com extenso para o canal medular, existe a necessidade de associao entre as especialidades de cirurgia torcica e neurocirurgia. Atualmente, tem-se usado cada vez mais a videotoracoscopia no tratamento das leses do mediastino posterior, assim como a utilizao de tticas operatrias com o uso do bisturi harmnico para minimizar as leses do tecido nervoso. Alm disso, so consideradas, nos dias atuais, as indicaes padro-ouro para a cirurgia robtica. As chances de recorrncia so baixas quando a resseco completa.

Figura 2 - TC demonstrando tumor em mediastino posterossuperior

A RNM indicada quando h necessidade de maior preciso na deteco de envolvimento do plexo nervoso, das vrtebras e do canal medular. Tambm se mostra como ferramenta no planejamento cirrgico ao revelar informaes importantes nos planos sagital e coronal.

Figura 3 - RNM demonstrando tumor em mediastino posterossuperior

A resseco cirrgica completa tida como a melhor opo teraputica quando sua realizao possvel.

B - Bipsia
Nos tumores invasivos com acometimento extenso de estruturas vasculares, traqueia, esfago ou coluna vertebral, a bipsia pr-operatria necessria para indicar o tratamento neoadjuvante.

Figura 4 - Aspecto tomogrco schwannoma

227

CIRURGIA TORCICA

CI RUR G I A TOR CICA


Esses tumores secretam neuropeptdios que podem auxiliar no diagnstico e no seguimento dos pacientes, como a enolase neurnio-especca (ENS) (anticorpos geralmente positivos para tecido neuroblstico, podendo ser encontrados em pacientes com doenas avanadas) e os gangliosdios GD2 (molcula lipdica liberada na corrente sangunea pelos tumores de origem neuroectodrmica), alm dos metablitos urinrios das catecolaminas. O cido vanilmandlico e o cido homovanlico so metablitos urinrios das catecolaminas secretadas pelos neuroblastomas. Podem-se encontrar esses marcadores urinrios elevados em at 90% dos portadores de neuroblastomas, porm nos tumores localizados no trax, tal achado diminui para 75%. Isso acontece pelo local da origem do tumor, pois, quando acomete a raiz posterior do gnglio, no h a produo de catecolaminas. Os sintomas esto presentes em at metade dos pacientes no momento do diagnstico, sendo os mais comuns insucincia respiratria, sintomas neurolgicos ou doena metasttica. A insucincia respiratria acontece principalmente nos pacientes menores de 1 ano. Os sintomas neurolgicos que podem ser encontrados so paresia ou paralisia relacionados compresso medular ou sndrome de Horner. O tratamento do neuroblastoma torcico baseia-se na completa resseco do tumor e na retirada dos linfonodos mediastinais para vericar o acometimento, que altera o estadiamento da leso. A partir do estadiamento, pode haver a necessidade de tratamento adjuvante.

Figura 5 - Aspecto cirrgico da leso

B - Neurobromas
Os neurobromas so tumores geralmente associados neurobromatose de von Recklinghausen, uma sndrome autossmica dominante, caracterizada por leses com pigmentao caf-com-leite na pele, neurobromas e ndulos de Lisch na ris. So responsveis por 25% dos tumores neurognicos em adultos, e sua incidncia rara em crianas (3%). So benignos e encapsulados, semelhantes ao neurilemoma, o que torna difcil o diagnstico diferencial se no h outros elementos da sndrome. Podem se originar dos nervos intercostais e atingir outros compartimentos do mediastino. O tratamento compreende a resseco cirrgica com margens livres.

E - Ganglioneuroma
Tem origem nos gnglios simpticos, sendo tumores neuroendcrinos bem diferenciados. o tumor mediastinal benigno mais encontrado em crianas. Em sua variante benigna, a resseco cirrgica curativa. Radiologicamente, uma massa grande com reas de calcicao, e dicilmente invadem o canal medular. Pode apresentar uma variedade maligna o ganglioneuroblastoma , um tumor intermedirio entre o ganglioneuroma e o neuroblastoma, cujo tratamento cirrgico, porm pode haver a necessidade de terapia adjuvante. O prognstico tido conforme a idade, pois quanto mais jovem melhor o prognstico, alm do grau de diferenciao e da presena de padro histolgico difuso. A sobrevida em 5 anos de 88% dos casos.

C - Neurilemoma maligno
A degenerao maligna do neurilemoma incomum, acometendo menos de 2% dos casos. A suspeita clnica feita quando existe uma leso de comportamento agressivo, inclusive com metstases para pulmo, fgado e ossos. tambm associado sndrome de von Recklinghausen e pode acometer at 4% dos portadores.

D - Neuroblastomas
O neuroblastoma um tumor que se origina dos neuroblastos primitivos, clulas que podem originar qualquer outra da linhagem nervosa. Geralmente, acometem o abdome, porm em 10% dos casos podem atingir o mediastino. Consiste no tumor mais comum na 1 infncia, principalmente nos menores de 2 anos, e uma pequena proporo atinge crianas maiores e adolescentes. Podem estar associados a vrias sndromes, dentre elas a doena de von Recklinghausen, neoplasias endcrinas mltiplas, doena de Hirschsprung, entre outras.

F - Paragangliomas
Os paragangliomas no funcionantes so tumores originados dos tecidos quimiorreceptores mais comumente encontrados nos glomus carotdeo ou aortopulmonar. Esses tumores so comumente encontrados incidentalmente na radiograa de trax e, na maioria, so assintomticos. Como queixas descritas, pode haver dor torcica ou sintomas relacionados compresso tumoral, como disfagia, dispneia e sndrome da veia cava superior.

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TUMORES NEUROGNICOS DO MEDIASTINO

O sexo masculino o mais acometido, principalmente na faixa etria dos 40 anos. A degenerao maligna do paraganglioma rara e atinge menos de 10% dos pacientes. Nesses casos, pode haver metstases, principalmente para pulmo, ossos, fgado, corao e rins. So tumores intensamente vascularizados, e a RNM ou a arteriograa (drenagem venosa acelerada um sinal frequente) na maioria das vezes revelam o diagnstico. O estudo cintilogrco com MIBG-131I somente diagnstico para os paragangliomas funcionantes. O tratamento do paraganglioma no funcionante a resseco cirrgica.

A manuteno de nveis pressricos elevados no ps-operatrio pode signicar a resseco incompleta do tumor ou metstase no diagnosticada. Novo rastreamento dever ser realizado com MIBG.

H - Neuroepitelioma ou tumor de Askin


O neuroepitelioma, ou tumor de Askin, desenvolve-se a partir dos tecidos neuroectodrmicos primitivos perifricos e pode acometer peristeo, osso ou tecidos moles da parede torcica. Sua incidncia predominantemente em crianas e adultos jovens. Consideramos que so tumores com origem nas clulas totipotenciais da crista neural, devido a uma translocao recproca t(11,22) (q24 q12) similar presente no tumor de Ewing. Clinicamente, a dor ou a tumorao na parede torcica so as queixas mais comuns. Em 25% dos pacientes, pode haver acometimento pulmonar devido invaso local. As metstases so principalmente para pulmo, ossos e medula ssea, e podem atingir at 20% dos pacientes no momento do diagnstico. Nos exames de imagem, caracterizam-se por massa paravertebral, no calcicada, associada a derrame pleural e destruio das costelas adjacentes. Deve ser realizado estadiamento do corpo inteiro com TC e cintilograa ssea ou PET-scan. Na suspeita de acometimento do SNC, est indicada a RNM. A resseco em bloco da leso o tratamento de escolha, associado quimioterapia e radioterapia adjuvantes. Estudos recentes demonstraram recidiva local em at 30% dos submetidos resseco completa em 3 anos. Nos casos avanados, a sobrevida com tratamento no atinge valores maiores que 20% em 5 anos.

G - Feocromocitoma
O feocromocitoma um tumor incomum que se desenvolve no paragnglio, que so grupamentos celulares associados ao sistema nervoso autnomo. A grande maioria dos feocromocitomas acontece na glndula suprarrenal. O acometimento mediastinal representa menos que 2% dos feocromocitomas e 0,3% dos tumores mediastinais (mediastino anterior, desenvolvendo a partir do paragnglio branquiomtrico e visceral). Esses tumores tambm so chamados paragangliomas funcionantes. A maioria dos pacientes apresenta sudorese, taquicardia e cefaleia, geralmente associadas s crises paroxsticas de hipertenso arterial. Mas, raramente, podem ocorrer sintomas relacionados compresso tumoral, como paralisia, sndrome de Horner, disfagia e dispneia. A pesquisa de feocromocitoma feita inicialmente pela medida dos metablitos das catecolaminas na urina, como cido vanilmandlico e metanefrina. Geralmente, essas substncias no esto presentes quando o feocromocitoma extra-adrenal devido ao metabolismo heptico. O exame indicado para a localizao dos paragangliomas funcionantes a cintilograa com metaiodobenzilguanidina (MIBG). A tomograa com emisso de psitrons e glicose marcada (FDG) tambm pode ser utilizada, mas a sensibilidade e a especicidade so menores do que a cintilograa MIBG. Estudos de imagem, como a TC e a RNM, so teis para o planejamento da resseco dos paragangliomas do mediastino posterior. O tratamento deve consistir, inicialmente, no controle dos sintomas, com bloqueio alfa-adrenrgico para as crises de hipertenso e beta-adrenrgico para a taquicardia. A volemia destes pacientes geralmente est abaixo dos nveis normais, assim podem ser necessrios grandes volumes no preparo anestsico destes pacientes. Com a estabilidade do paciente est indicada a resseco cirrgica. Aps a remoo do tumor, h uma diminuio abrupta dos nveis de catecolaminas, levando queda do tnus vascular e hipotenso arterial. Esse aspecto do perodo transoperatrio deve ser antecipado com a infuso de volume e drogas vasoativas e a monitorizao dos nveis glicmicos, pois h tendncia hipoglicemia.

Figura 6 - Tumor de Askin invadindo a parede

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CIRURGIA TORCICA

CI RUR G I A TOR CICA

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1. Introduo
A Miastenia Gravis (MG) um distrbio neuromuscular caracterizado por dcit motor e fatigabilidade da musculatura esqueltica. Consiste em uma doena crnica autoimune resultante da ao de anticorpos contra os receptores nicotnicos ps-sinpticos de acetilcolina na juno neuromuscular, o que resulta na diminuio das transmisses neuromusculares dos msculos e causa sintomatologia, que vo desde sintomas insidiosos at crises miastnicas (quando h comprometimento dos msculos respiratrios com consequente dispneia importante). Devido a esse fato, foi criada uma escala para qualicar os sintomas e quanticar a gravidade da doena, chamada escala de Osserman, que pontua a doena de acordo com a gravidade dos sintomas apresentados.
Tabela 1 - Escala da Osserman Classicao 0 1 2 3 4 Assintomtico. Sintomas oculares. Generalizada leve com lenta progresso, sem crises, responsiva s drogas. Generalizada moderada. Fulminante, aguda, com insucincia respiratria. Sintomas

CAPTULO

Miastenia gravis
Carlos Eduardo Levischi Jnior / Rodrigo Olvio Sabbion

A MG no rara, com prevalncia de 1/10.000, podendo acometer pessoas de qualquer grupo etrio, com picos de incidncia em mulheres entre 20 e 30 anos e em homens entre 50 e 60 anos. No paciente miastnico, a menor ecincia da transmisso neuromuscular, combinada com a exausto pr-sinptica normal, resulta na ativao de um nmero cada vez menor de bras musculares pelos sucessivos impulsos nervosos e da aumenta a fraqueza, ou fadiga miastnica. A musculatura esqueltica envolvida, classicamente, de acordo com distribuio mais comum, sendo esta a ptose palpebral, que, inclusive, o nico sintoma em 15% dos pacientes. O mecanismo pelo qual a resposta imune iniciada e mantida na MG ainda no bem esclarecido, mas o timo parece desempenhar um papel importante nesse processo. Sabe-se que o timo se mostra anormal em 75% dos pacientes, e 10% dos pacientes apresentam tumores associados (timomas).

2. Diagnstico
A - Clnico
O quadro principal de fraqueza e fatigabilidade muscular. A fraqueza aumenta durante o exerccio repetitivo e pode diminuir depois de um perodo de repouso ou de sono (aspecto utuante). Durante os primeiros anos de doena, podem ocorrer exacerbaes e remisses, dicultando, s vezes, o diagnstico e a possvel indicao de uma interveno cirrgica. A distribuio da fraqueza muscular tem um padro caracterstico. A musculatura extraocular, sobretudo das plpebras, geralmente a 1 a ser acometida, gerando um quadro de diplopia e ptose. A diculdade deglutio pode decorrer da fraqueza do palato, da lngua ou da faringe, dando origem regurgitao nasal ou aspirao de lquidos ou de alimentos. O dcit motor em membros muitas vezes proximal e pode ser assimtrico, com preservao dos reexos tendneos profundos.

Figura 1 - Sintomas oculares ao nal do dia

Ao exame fsico, as alteraes encontradas so limitadas ao sistema motor, sem perda de reexos ou alteraes na coordenao motora.

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MIASTENIA GRAVIS

Figura 2 - Juno neuromuscular normal

Figura 3 - Juno muscular com miastenia

B - Eletroneuromiograa
A estimulao nervosa repetitiva geralmente assegura a possibilidade diagnstica na MG. A anticolinesterase deve ser interrompida pelo menos 6 horas antes do exame. Nos miastnicos, h uma reduo rpida (decremento) de amplitude das respostas evocadas de mais de 10 a 15% em relao aos estmulos eltricos repetidos.

E - Tomograa de trax
Cerca de 75% dos pacientes miastnicos apresentam anormalidades no tecido tmico, sendo a mais comum a hiperplasia folicular linfoide. Porm, 10 a 20% apresentam associao a timomas, sendo por isso realizada, de rotina, a investigao de tumores mediastinais nesses indivduos.

C - Teste farmacolgico
O examinador deve focalizar 1 ou mais grupos musculares fracos e avaliar sua fora objetivamente (ex.: fraqueza dos msculos extraoculares). Por meio da administrao de anticolinestersicos (edrofnio, neostigmina), avalia-se a melhora denida em relao ao quadro inicial.

D - Testes imunolgicos
Os anticorpos antirreceptores de acetilcolina so detectados no soro de aproximadamente 80% dos miastnicos. No h relao entre o nvel srico de anticorpos e a gravidade da doena.

Figura 4 - Timoma na TC trax

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CIRURGIA TORCICA

CI RUR G I A TOR CICA


F - Avaliao tireoidiana
O hipertireoidismo pode ocorrer em 3 a 8% dos pacientes com MG e pode agravar a fraqueza miastnica.
- Pacientes com intolerncia a outras formas de tratamento (efeitos colaterais importantes corticoterapia crnica); - Pacientes com sintomas controlados dependentes de elevada dosagem de corticosteroides e mais de 1 ano de tratamento clnico.

3. Tratamento
A - Sintomtico
O uso de anticolinestersicos alivia os sintomas na maioria dos miastnicos. A piridostigmina oral o mais amplamente utilizado. Inicia-se com uma dose moderada de 60mg, 3 a 5x/dia, adaptando a dose s necessidades dos pacientes. So possveis efeitos colaterais diarreia, clica abdominal, salivao e nusea que podem limitar a dosagem diria.

4. Timectomia
Diversas tcnicas tm sido descritas para a realizao da timectomia. Porm, a resseco de todo tecido tmico, bem como em seus stios ectpicos, o tratamento de escolha com melhores resultados em relao remisso dos sintomas e menor dependncia de drogas imunossupressoras, podendo ser realizada resseco por esternotomia total, esternotomia parcial, videotoracoscopia ou mesmo cirurgia por meio de robtica.
Tabela 3 - Principais localizaes de timo ectpico e vias de abordagem cirrgica Locais de timo ectpico - Janela aortopulmonar: 6,9%; - Gordura peritmica: 6,9%; - Gordura pericardiofrnica direita: 5,2%; - Gordura pericardiofrnica esquerda: 3,5%; - Recesso aortocaval: 3,5%. Possveis formas de abordagem cirrgica - Transcervical (videoassistida ou no); - Transesternal (total ou parcial); - Videotoracoscopia (subxifoide, bilateral, direita ou esquerda); - Transcervical e esternal (timectomia mxima).

B - Etiolgico
a) Clnico O uso de esteroides e de imunossupressores ecaz em quase todos os pacientes com MG. Os glicocorticoides so mais amplamente utilizados (prednisona), e devem-se utilizar doses progressivas de acordo com a resposta clnica do tratamento. Em geral, tem-se uma resposta satisfatria dentro de alguns meses; algumas vezes, depois desse perodo, consegue-se diminuir a dose mnima diria ecaz para controlar os sintomas. Porm, poucos conseguem car sem a medicao, devendo-se assim atentar para os possveis efeitos colaterais do uso crnico dos glicocorticoides. Outros imunossupressores utilizados so a azatioprina, a ciclofosfamida e a ciclosporina. A plasmafrese ou a administrao de gamaglobulinas pode ser realizada em algumas situaes, como pacientes em crise miastnica aguda grave com importante insucincia respiratria, ou em preparo pr-operatrio para timectomia. b) Cirrgico Nos pacientes com timoma, deve-se realizar a resseco cirrgica sempre que possvel com esvaziamento de todo o tecido no espao pr-pericrdico. Nos casos mais avanados, deve-se associar radioterapia complementar, reservando a quimioterapia a casos selecionados de acordo com o grau de invaso a rgos adjacentes ou metstases a distncia. Nos pacientes sem evidncia clnica ou radiolgica de timoma, a timectomia pode ser indicada como alternativa de tratamento em situaes especcas, como:
Tabela 2 - Indicaes de timectomia - Formas clnicas generalizadas de difcil controle; - Evoluo rpida para sintomas generalizados; - Pacientes ps-pberes e idade <60 anos;

- Cuidados perioperatrios
O preparo pr-operatrio em se tratando de MG deve ser rigoroso, com o objetivo de deixar os pacientes o mais estvel possvel em relao aos sintomas motores. Para isso, em alguns casos de difcil controle com imunossupressores, so preparados com plasmafrese ou gamaglobulina dias antes da operao. Deve haver uma equipe treinada (cirurgies, anestesistas, intensivistas e neurologistas) com o intuito de minimizar ao mximo as chances de uma crise miastnica ou colinrgica no ps-operatrio. Com esse objetivo, algumas medidas so importantes, como: - Evitar o uso de benzodiazepnicos; - Evitar o uso de bloqueadores neuromusculares no intraoperatrio; - Reduzir de 30 a 50% os anticolinestersicos a partir do ps-operatrio imediato; - Manter a mesma dosagem de corticosteroide at, pelo menos, a 3 semana.

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1. Introduo
Para facilitar o estudo, seguem alguns algoritmos de conduta em alguns tpicos de cirurgia torcica. Levando em conta que condutas, de um modo geral, possuem particularidades em cada servio.
Importante: - Ndulo pulmonar solitrio: opacidade esfrica ou ovalada, de limites bem denidos 3cm no maior eixo, nica e sem linfonodomegalias hilares ou mediastinais; - Massa pulmonar: opacidade de limites bem denidos >3cm no maior eixo, nica; - Acometimento linfonodal clnico: linfonodos hilares ou mediastinais >1cm no seu menor eixo ou que sejam captantes PET-CT; - Comprometimento mediastinal em zona nica: acometimento linfonodal restrito a uma zona mediastinal; - Comprometimento mediastinal em zonas mltiplas: acometimento linfonodal de mais de uma zona mediastinal; - Comprometimento mediastinal extracapsular: acometimento linfonodal grosseiro no qual no se identica plano separando a linfonodomegalia das estruturas mediastinais; - Comprometimento mediastinal bulky: massa linfonodal grosseira por coalescncia de mltiplas linfonodomegalias adjacentes, podendo acometer mais de 1 zona.

CAPTULO

Algoritmos de conduta
Carlos Eduardo Levischi Jnior / Rodrigo Olvio Sabbion

NPS TC com risco moderado ou alto de ser neoplasia + paciente com alto risco cirrgico: bipsia pr-operatria (transtorcica por TC ou broncoscpica). NPS TC com risco moderado ou alto de ser neoplasia + paciente baixo ou moderado risco cirrgico: resseco cirrgica. Exames de estadiamento e pr-operatrios. - Cirurgia: Lobectomia pulmonar com linfadenectomia hilar e mediastinal. Resseces sublobares em situaes especiais: * Paciente sem reserva pulmonar para lobectomia; * Idosos 70 anos e NPS 2cm.

C - Massa pulmonar ressecvel (T2 e T3) sem diagnstico e PET-CT com mediastino normal

- Bipsia pr-operatria por broncoscopia ou transtor- Exames de estadiamento e pr-operatrios; - Cirurgia: lobectomia pulmonar com linfadenectomia
hilar e mediastinal. cica guiada por TC;

2. Algoritmos
A - Ndulo Pulmonar Solitrio (NPS) <1cm

D - Massa pulmonar ressecvel (T2 e T3) sem ou com diagnstico e PET-CT positivo no mediastino

- Geralmente incaracterstico. - Seguimento TC em 3 (ou 6) meses:


Aumento bipsia ou cirurgia; Estvel mantm seguimento; Diminuio alta. - Totalmente calcicado: alta.

- Conrmar diagnstico de CPNPC pelo mediastino:

EBUS; EUS; Mediastinoscopia. - Se o diagnstico de CNPC for conrmado, ser necessrio discutir quimioterapia/radioterapia neoadjuvantes.

B - Ndulo pulmonar solitrio 1cm sem diagnstico


NPS com baixo risco TC de ser neoplasia: seguimento TC em 3 meses.

E - Tumor do sulco superior (Pancoast) sem acometimento linfonodal mediastinal

- Bipsia (transtorcica por TC ou broncoscpica) e exames de estadiamento;

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CI RUR G I A TOR CICA - Radioterapia + quimioterapia neoadjuvantes; - Novos exames de estadiamento e pr-operatrios; - Estadiamento cirrgico do mediastino independente
da PET-CT; - N0 ou N1: resseco cirrgica; - N2 ou N3: tratamento oncolgico.

F - Tumores do mediastino anterior

- Exame para denio cirrgica: tomograa computa- Bipsia percutnea: a critrio clnico, principalmente
dorizada; quando a ressecabilidade duvidosa na avaliao dos exames de imagem ou nos casos suspeitos de doenas linfoproliferativas; - Acesso: esternotomia, toracotomia ou VATS dependendo do estudo de imagem.

G - Tumores do mediastino mdio

- Exame para denio de tratamento: tomograa com- Avaliao da necessidade de resseco (cistos) ou somente bipsia; - Acesso: discusso caso a caso da opo de videotoracoscopia, mediastinoscopia ou mtodos ecoendoscpicos. putadorizada;

H - Tumores do mediastino posterior


para denio de tratamento: tomograa computadorizada; - Ressonncia magntica: nos casos suspeitos de acometimento do forame intervertebral, corpo vertebral ou medula; - Bipsia percutnea: a critrio clnico, principalmente nas leses maiores, nas quais a ressecabilidade duvidosa; - Acesso: com base em achados tomogrcos, toracotomia ou videotoracoscopia. Sempre fazer o diagnstico da leso. No estadiamento, sempre pesquisar o maior deles, ou seja, se houver suspeita de leses metastticas, dar preferncia a elas para bipsia. O que manda na cirurgia o N.

- Exame

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