INTERCORRÊNCIA OBSTÉTRICA: DESLOCAMENTO ANORMAL DO CORDÃO

UMBILICAL NA GESTAÇÃO

Luana Gabrielly Rodrigues Silva¹

¹Centro Universitário Barão de Mauá

(luanagabrielly_97@hotmail.com)

Introdução: O prolapso do cordão umbilical (PCU) é uma disfunção obstétrica incomum, porém fatal, caso
não diagnosticado e tratado com urgência. A compressão sofrida pelo cordão promove hipoxia fetal, o que
pode ocasionar em lesões musculares e neurológicas severas. Alguns dos fatores de risco relacionam-se à
multiparidade, baixo peso fetal, e, em grande escala, iatrogenia obstétrica. Objetivo: Esta revisão busca
informar sobre a recorrência do PCU, destacando-se a etiologia, fisiopatologia, possíveis sequelas e
condutas para esse quadro clínico. Métodos: Realizou-se revisão da literatura, com levantamento
bibliográfico em bases de dados eletrônicas – NCBI e ScienceDirect – além do uso dos descritores
“emergência”, “prolapso do cordão umbilical”, “gravidez”. Dos 727 artigos selecionados para análise, 35
foram lidos na íntegra e utilizados critérios. Resultados: O PCU é dividido em prolapso aberto e oculto,
com ambos possuindo características, diagnósticos e abordagens diferentes, entretanto, ao que tange o
diagnóstico, a palpação do cordão e o monitoramento da frequência cardíaca (FC) fetal é consensual. A
vigilância da FC é primordial, pois é usada para medir os parâmetros do sofrimento fetal, o qual encontra-
se com o fluxo sanguíneo reduzido devido a obstrução dos vasos umbilicais, os quais são responsáveis pela
nutrição e oxigenação fetal. Uma das principais condutas para o PCU é a cesárea, que, em geral, não é
recomendada caso já esteja no meio do trabalho do parto. Métodos terapêuticos não cirúrgicos, como
manobras manuais, enchimento da bexiga, drogadição, podem ser empregados, contudo, devem ser
avaliados quanto a eficácia e ao sofrimento fetal e materno. Conclusão: Os dados explicitam a existência
de fatores de risco e de hipoxia neonatais associadas ao desenvolvimento do PCU, com possibilidades
terapêuticas já bem estabelecidas, as quais quanto mais cedo realizadas melhor o prognóstico fetal. Por isso,
o diagnóstico precoce e a abordagem médica rápida são imprescindíveis nos casos de PCU.
Palavras-chaves: Emergência. Prolapso do cordão umbilical. Gravidez.
Área temática: Urgência e emergência obstétrica.
INTRODUÇÃO

O prolapso do cordão umbilical (PCU) é uma emergência obstétrica pouco comum, porém pode
causar não apenas a mortalidade e morbidade fetal, mas também materna, dessa forma o diagnóstico e
decisões terapêuticas rápidas são fundamentais para o sucesso do procedimento (UYGUR et al., 2002).
Ademais, o PCU pode acontecer tanto no pré-natal ou no momento do parto (CARLIN; ALFIREVIC, 2011),
e é uma das principais causas de alta mortalidade fetal (SOHAEY, 1998), além de ser um dos efeitos
adversos mais comum da ruptura uterina, pois já que a cavidade está aberta, o cordão umbilical fica livre
para deslocar-se para fora. (CURRAN, 2003).

Quando o segmento baixo do útero não está alocado completamente na pelve, consequentemente,
não está devidamente acoplado ao feto (ANDREW, 2000), assim o cordão consegue deslocar-se pela
apresentação fetal, ainda mais se a membrana uterina estiver rompida. O líquido amniótico possui uma
pressão maior do que a pressão externa, então com o rompimento da membrana, ele vaza para fora com a
ajuda da gravidade, com o espaço entre o feto e a pelve, o líquido ao ir para fora puxa o cordão junto
causando o prolapso (HOLBROOK; PHELAN, 2013).

O sangue materno compõe a placenta em mais de 80%, dessa maneira, qualquer mudança nesse
fluxo proporciona efeitos no feto. Nessa perspectiva, ainda dentro do útero materno, o feto é um ser, que
para seu desenvolvimento necessita dos nutrientes adquiridos por meio da via placentária, aqui o conjunto
de uma veia e duas artérias, trazem, respectivamente, o sangue rico em oxigênio e rico em gás carbônico.
Quando em situações normais, esses vasos sanguíneos permanecem dilatados, caso haja alguma alteração
fetal ou materna — como lesões pulmonares ou cardíacas, embolia de líquido amniótico — tanto o fluxo
sanguíneo quanto o débito cardíaco fetal alteram-se, afetando o crescimento do feto e causando sofrimento
fetal (PHELAN, 1991). E embora a oxigenação materna tente suprir a falta de oxigenação fetal por
mecanismo de feedback negativo, esse mecanismo não é suficiente (JOHNSON; RIEHARDS, 1997).

A compressão no cordão ocasionada pelo PCU leva a redução do fluxo arterial umbilical, o que
proporciona o aumento do débito cardíaco fetal a fim de bombear mais sangue para vencer o aumento da
pressão colocada pela compressão, entretanto, com o passar do tempo, devido ao feedback, a frequência
cardíaca (FC) cai por não conseguir manter-se bombeando o sangue pela falta de oxigenação (HOLBROOK;
PHELAN, 2013). A veia umbilical em razão da sua propriedade de complacência é afetada antes e em maior
nível do que as artérias, provocando congestão na placenta e, eventual anemia no feto, devido à ausência de
retorno venoso. Além dos efeitos fisiológicos do feto, a compressão do cordão pode ocasionar em
hemorragia, trombose ou sua própria ruptura (BAERGEN, 2007).

E recém-nascidos que passaram pelo PCU possuem maior chance de nascerem com a escala de
Apgar baixo, aspiração de mecônio, disfunção cardiopulmonar e paralisias cerebrais (PAGAN et al., 2020).

OBJETIVO
 Realizar revisão da literatura avaliando a ocorrência de PCU, uma das ocorrências mais graves
relacionada a emergência obstétrica, e entender quais são os fatores de risco obstétricos intrínsecos e
extrínsecos, assim como as consequências para fetal e maternal e tratamentos imposto para essa alteração.

METODOLOGIA

O trabalho foi desenvolvido por meio de uma revisão de literatura internacional em artigos
científicos publicados em periódicos. A pesquisa dos artigos foi realizada nas seguintes bases de dados
bibliográficas: PUBMED - NCBI (National Library of Medicine), ScienceDirect por meio da ferramenta de
busca e software Mendeley, utilizando como descritor “emergência”, “prolapso do cordão umbilical”,
“gravidez”. Não houve definição dos anos de publicação dos artigos, porém limitou-se os descritores apenas
a língua inglesa e excluiu-se os relatos de caso. Após análise de título e resumo de 727 artigos encontrados,
com imposição dos critérios de inclusão e de exclusão, eliminação dos duplicados, foram incluídos 25
artigos, conforme Figura 1.

Figura 1. Fluxograma de Consort.

Fonte: autoria própria.

RESULTADOS/DISCUSSÃO

O PCU pode ser classificado em duas vertentes, sendo a primeira, o prolapso aberto, o qual é
definido quando acontece a descida por meio do colo do útero, passando a apresentação do feto. Em certos
casos, o cordão pode passar pelo colo, mas permanecer dentro do saco amniótico deslocado sob a vagina,
nessas situações isso pode ter o diagnóstico retardado, o qual é feito por meio da palpação visível da massa
por fora da vagina (AHMED; HAMDY, 2018), pois devido à presença das membranas, há uma difícil
visualização da vagina, sendo o ultrassom o padrão ouro para o diagnóstico. Contudo, mesmo que não haja
ruptura dessas membranas, o fato do colo do útero e a parte do feto estarem em contato, promove a
compressão do cordão umbilical durante o período de contrações. O prolapso aberto é considerado de
maior risco para o feto do que o oculto, especialmente, quando há ruptura das membranas e o cordão
umbilical sofre um prolapso para fora da vagina (WONG et al., 2021).

Nesse viés, o prolapso oculto é quando o cordão não ultrapassa a apresentação do feto e, embora
haja variáveis definições sobre isso, há um consenso acerca do cordão aqui não sofrer um prolapso para fora
da vagina. Entretanto, alguns profissionais preferem o uso da nomenclatura como apresentação do cordão
ao invés de cordão oculto, devido as divergências na clínica médica quanto a possibilidade do cordão
permanecer dentro da cérvix e sua palpação, uma vez que ele seria empurrado para o lado pela parede uterina
com ruptura ou não da membrana. E, assim como no outro, há contato entre o colo do útero e o feto,
resultando em compressão com possibilidade de sofrimento fetal (WONG et al., 2021). Por causa do difícil
diagnóstico gestantes com prolapso oculto geralmente passam por cesáreas, devido a bradicardia
inexplicada (HOLBROOK; PHELAN, 2013). O prolapso para fora é recolocado e coberto uma gaze estéril
com soro fisiológico (MAHER; HEAVEY, 2015) humificada e aquecida a fim de manter a hidratação e
amenizar a variação de temperatura para evitar o vasoespasmo (KOCHENOUR, 1991).

Acerca dos fatores de risco para o PCU, tem-se tantos fatores naturais quanto fatores iatrogênicos
(CARLIN; ALFIREVIC, 2011) — sendo esses, aproximadamente, metade dos casos. Sobre os fatores
naturais, gestantes multíparas, feto de peso inferior a 2500 gramas (HASEGAWA, 2018), feto masculino,
gemelaridade, prematuridade, apresentação fetal incorreta, cordão umbilical grande (BAERGEN,
2007) (SOHAEY, 1998) — maior que 75 cm ou com inserção lateral — (PAGAN et al., 2020), rompimento
espontâneo da membrana (MAHER; HEAVEY, 2015) estão entre os mais recorrentes, porém gestantes a
termo com fetos de peso normal e a anormalidade da apresentação cefálica são as principais causas dentre
os citados (HUANG et al., 2012). Aliás, prematuros e fetos de baixo peso tem o dobro de probabilidade de
falecerem decorrente do PCU do que fetos normais (AHMED; HAMDY, 2018).

Em relação aos fatores iatrogênicos, a ruptura artificial da bolsa, as manobras no feto, amniotomia
(MAHER; HEAVEY, 2015) e a colocação de cateter estão entre os observados (AHMED; HAMDY, 2018).
A amnioinfusão é usada como forma de prevenção ou de urgência quando há sofrimento fetal decorrente da
compressão do cordão, capaz de reduzir significativamente o número de cesáreas emergências. Entretanto,
há dados que mostram que essa técnica pode ser um fator de risco para o PCU, causando controvérsias entre
essas duas informações (ROBERTS et al., 1997).

Uma das associações mais comum na clínica ao PCU é realização da amniotomia, por isso, é
recomendado que se evite a ruptura da membrana se a gestante possuir fatores de risco para o prolapso, mas
caso seja necessário logo, o médico deve estar atento para realizar intervenção de urgência. Essa associação
existe devido ao surgimento de intenso fluxo de líquido, somada a pressão do feto contra o colo do útero e
a força das contrações (ANDREW, 2000). Caso a amniotomia não possa ser adiada, evita-se a ruptura
brusca, mas usa-se uma agulha fina para evitar lesão no tecido materno e fetal e a fim de controlar a ruptura
e a saída do líquido lentamente (HOLBROOK; PHELAN, 2013).

Além disso, o excesso de líquido amniótico e a placenta prévia — ambos movimentam o cordão, o
que pode facilitar seu deslocamento — (ANDREW, 2000), abortos prévios, a própria falta de
acompanhamento pré-natal a indução do parto e uso de outros aparelhos médicos, assim como o nó
verdadeiro no cordão umbilical também constituem outros fatores de risco. Porém existe uma interessante
relação de fator protetivo quando o cordão umbilical se encontra ao redor do pescoço do feto, acredita-se
que o fato do cordão estar encurtado reduz a probabilidade de ocorrência do prolapso (KAHANAA et al.,
2004).

Sobre o diagnóstico do PCU, é constituído pela palpação do cordão umbilical abaixo da apresentação
do feto (KAHANAA et al., 2004) e pela presença de FC anormal (AHMED; HAMDY, 2018). Palpar ou
auscultar a pulsação é importante, pois ela dirá qual o nível de urgência deve ser aplicado. Caso não haja
nenhum sinal, provavelmente, o feto já faleceu, assim evita-se o uso de intervenções desnecessárias. Se o
pulso ainda for palpável, mesmo que em alguma porção não haja nada, o feto deve estar vivo, logo, tenta-
se métodos de descompressão para restaurar a saúde do bebê (ANDREW, 2000). Concomitantemente a isso,
é obrigatória o monitoramento da FC fetal, pois é a referência nas abordagens do prolapso, uma vez que a
palpação do cordão pode ser imprecisa, provocando um achado inverídico, o qual pode atrasar um possível
quadro de ressuscitação ou estabilidade fetal (KATHERIAA; RICHA; LAKSHMINRUSIMHAB, 2019).
Devido ao acompanhamento do pré-natal e os ultrassons realizados regularmente, o PCU pode ser
diagnosticado precocemente (SOHAEY, 1998).

Diagnósticos diferenciais como massa vaginal e alterações materna que afetam a FC do feto devem
ser excluídas de imediato, tais como anomalias, hipotensão materna, deslocamento placentário e ruptura
uterina (AHMED; HAMDY, 2018). A exclusão da possibilidade do quadro de hipotensão materna é
fundamental, pois caso seja realizada a raquianestesia e haja rebaixamento da pressão, não se deve confundir
os efeitos do bloqueio com a patologia, visto que o diagnóstico errado poderia retardar um quadro de
gravidade (HOLBROOK; PHELAN, 2013).

À vista disso, o feto possui a possibilidade dele apresentar bradicardia, frequência cardíaca (FC)
desregulada ou permanecer normal. A FC desregulada está mais relacionada com a compressão do cordão
umbilical devido ao contato com uma parte do feto, o que pode levar a hipoxia, já a bradicardia é desde o
princípio um quadro mais grave também relacionada a compressão do cordão ou, ainda, com a constrição
do vaso sanguíneo devido ao prolapso do cordão (WONG et al., 2021) e ao vasoespasmo devido a diferença
de temperatura do colo e da vagina (HUANG et al., 2012). Atenta-se para a asfixia aguda, pois diferente da
hipoxia, na qual o sangue consegue ser distribuído mesmo que em menor quantidade mantendo as funções
neurológicas, a aguda promove a total falta de distribuição sanguínea no cérebro, área que necessita
primordialmente de oxigenação, desse modo, o organismo tenta priorizar o tronco cerebral, afetando,
primeiramente, o córtex cerebral e a substância branca (PAGAN et al., 2020), porém com o passar dos
minutos o tronco é afetado, ocasionando na morte fetal. priorizar (AHMED; HAMDY, 2018).

Como um dos desfechos do PCU, faz-se o parto de emergência, sendo a cesárea considerada —
apesar de ser a maioria dos casos —, quando os riscos materno e fetal são avaliados, uma vez que os riscos
de uma anestesia e intubação de urgência possuem impacto considerável para ambos, a exemplo, a anestesia
geral não é recomendada quando o feto se encontra em bradicardia, devido ao agravamento da hipoxia,
sendo a raquianestesia a primeira escolha por proporcionar menor risco materno (WONG et al., 2020). A
cesárea deve ser considerada quando há bradicardia fetal, desaceleração variável, alteração da FC e
rompimento da membrana (MAHER; HEAVEY, 2015), todavia o parto vaginal é utilizado quando o feto já
está morto ou quando é muito precoce para sobreviver (BARNETT, 1989), assim permite-se que ocorra o
trabalho de parto da forma que deveria ser ou induzido ao invés da realização da cesariana. (ANDREW,
2000), contudo, gestações prévias, e anomalias fetais são contraindicações para o parto imediato (AHMED;
HAMDY, 2018).

A tomada de decisão sobre o parto de emergência deve ser realizada, no máximo em 30 minutos
(WONG et al., 2020), após o diagnóstico do quadro, sempre com a FC fetal monitorada (ANDREW, 2000),
a fim de reduzir possíveis sequelas, como acidose fetal devido ao rebaixamento do pH sanguíneo arterial
decorrente do excesso de gás carbônico e falta de oxigênio (PHELAN, 1991), paralisia cerebral,
encefalopatia (PAGAN et al., 2020) — causando dificuldade respiratória, crises convulsivas, reflexos
anormais e hipotonia (AHMED; HAMDY, 2018) — e mortalidade (WONG et al., 2021). A exemplo,
observa-se que o pH retorna ao normal após 30 minutos do fim do PCU, mas as funções neurológicas não
haviam retornado ao normal mesmo após 60 minutos (PAGAN et al., 2020).

O monitoramento da FC fetal é indispensável, pois é possível que haja variação dessa frequência e
é preciso saber se está relacionada com a extensão da contração uterina ou se tem outro motivo aparente A
FC anormal pode ser ocasionada pela compressão por causa das contrações uterinas voltando ao normal
quando há o relaxamento da musculatura (WONG et al., 2020). A FC anormal pode ser ocasionada pela
compressão por causa das contrações uterinas voltando ao normal quando há o relaxamento da musculatura
(WONG et al., 2020). Durante a contração uterina, é possível que haja dois efeitos: a desacelerações precoce
e a tardia. Sendo assim, a desacelerações precoce provocam a redução da FC, provocando um quadro de
bradicardia leve, valores entre 100 a 120 batimentos por minuto — normal é entre 120 e 160 —, porém não
cai para menos que e não ultrapassa 90 segundos de duração. Aqui a compressão do cordão está relacionada
ao nervo vago que é estimulado. Nas desacelerações tardias, tem-se também uma bradicardia leve, a qual
permanece baixa devido as trocas entre os gases respiratórios do útero e da placenta, aqui já pode significar
sofrimento fetal. As desacelerações variáveis não possuem relação com as contrações e, tem-se um quadro
de bradicardia grave, valores abaixo de 100 batimentos por minuto, com sofrimento fetal agudo
(BARNETT, 1989).

Ainda, existe manobras para a amenização do prolapso do cordão umbilical que são realizadas
quando o parto de emergência requer algum tempo maior de preparação, elas possuem o objetivo de
descomprimir o cordão umbilical, podendo ser feitas a favor ou contra a gravidade, como elevação da pelve
ou enchimento da bexiga materna — inibição da atividade uterina) (CARLIN; ALFIREVIC, 2011). A
elevação manual da apresentação do feto é o método mais simples e rápido empregado para essas situações,
embora seja doloroso e trabalhoso tanto para a paciente quanto para o profissional e apresente riscos de
agravar a situação do prolapso, além de possíveis lesões no feto, como fratura craniana. A pressão é feita
por meio dos dedos ou da mão inteira do médico dentro da vagina elevando a apresentação do feto evitando
o contato com o cordão (HOLBROOK; PHELAN, 2013). A posição de Trendelenburg também é
desconfortável para a paciente, mas resulta em melhores resultados, uma vez que não tem chances de agravar
o deslocamento do cordão e, pode ser realizada com a ajuda de uma cama móvel ou travesseiros
improvisados, os quais irão alocar a paciente com uma angulação em que a parte inferior estará acima da
parte superior do corpo. (WONG et al., 2021)

O uso de agentes tocolíticos de curta ação, que são agonistas beta adrenérgicos e agem nas células
do miométrio impedindo as contrações, logo, provocando perda da força pela musculatura, o que além de
ajudar nas manobras manuais, reduz o tamanho do prolapso e, eventualmente, impede a ruptura da
membrana, sendo um resultado benéfico, entretanto, esse mesmo efeito pode provocar hemorragia, sendo
assim alvo de discussão quanto a sua utilização (WONG et al., 2021). Ademais, pode causar reações
cardiovasculares, pulmonares e hormonais, tais como edema pulmonar, hipertensão arterial, arritmias
cardíacas, hipocalemia, hiperglicemia, entre outros. Assim é contraindicado para gestantes que possuem
alguma doença cardíaca, pulmonar ou renal, igualmente, faz uso de corticoide, diabetes não controladas ou
problemas hepáticos (BARNETT, 1989). Em casos que é necessário o uso dos tocolíticos, mas há
contraindicações como a diabetes, doenças cardiopulmonares e infecção, usa-se o sulfato de magnésio como
alternativa, um antagonista de receptores de cálcio, que impede a contração da musculatura (ABBRESCIA;
SHERIDAN, 2003). Em geral, tocolíticos não são usados como primeira escolha, mas podem ser usados em
conjunto com outros métodos (PAGAN et al., 2020).

A bexiga cheia consegue desalocar a apresentação fetal movimentando-a e conseguindo

descomprimir o cordão (WONG et al., 2020), assim para o preenchimento usa-se 500 a 700 milímetros
(LIN, 2006) de solução salina — cloreto de sódio a 0,9% (MAHER; HEAVEY, 2015). Lesões na bexiga,
mesmo que leves, foram relatadas em gestantes que usaram esse método devido (PAGAN et al., 2020), o
enchimento é demorado e, caso seja necessário realizar uma cesárea, a bexiga deve estar vazia (WONG et
al., 2020), no entanto, durante esse é possível a realização da raquianestesia proporcionando uma cesárea
mais tranquila (HOLBROOK; PHELAN, 2013).
 A substituição do cordão umbilical não é mais utilizada, pois embora tenha dada certo em alguns
procedimentos, possui a eficácia baixa comparada com outros métodos agora utilizados (BARRETT, 1991),
além desse método permitir, mesmo quando a substituição é feita o mais alto possível da pelve, que ocorra
a formação de um novo prolapso (ANDREW, 2000).

CONCLUSÃO

O prolapso do cordão umbilical é uma emergência obstétrica potencialmente fatal para o feto, se não
diagnosticado e tratado de forma ágil. Nesse sentido, o desenvolvimento do prolapso do cordão é
relacionado aos fatores de risco, os quais possuem uma grande variedade, como baixo peso ao nascer,
prematuridade, multiparidade, apresentação fetal, tal como procedimentos invasivos prévios. O diagnóstico
deve ser feito de forma rápida e precisa, sendo realizado clinicamente ou com o auxílio do ultrassom, a fim
de iniciar a descompressão do cordão o mais precoce possível. Isso ocorre, pois a compressão é capaz de
interromper o processo respiratório do feto, provocando uma hipóxia, a qual pode ser fatal ou provocar
sequelas graves. Ademais, é necessário descartar hipóteses secundárias, logo, o monitoramento da
frequência cardíaca fetal é fundamental para que não haja desentendimento do que é fisiológico do
patológico. A descompressão pode ser feita por técnicas manuais, como elevação da pelve pela mão do
profissional ou a mudança de posição espontânea da mãe, uso de drogadição, enchimento da bexiga ou,
ainda, substituição do cordão umbilical. O prolapso do cordão umbilical, embora seja fatal, é recebido com
alta taxa de sucesso quando descoberto e administrado de forma diligente e clara.
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